Sikb.docx

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Di Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

BREBES

( SIK ) Bidan

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

: Siti Nurfaijah

Tempat, Tanggal Lahir

: Tegal, 08 Juli 1985

Lulusan

: D III Kebidanan

Tahun Lulus

: 2007

Nomor SIP / STR

: 14 02 522 17-1384833

Tempat Bekerja

: Puskesmas Paguyangan

Alamat Rumah

: Ds. Cipetung Rt 01/01, Kec. Paguyangan, Kab. Brebes

Anggota Organisasi Profesi :IBI No. KTA

: 11.19.0909

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ) sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Brebes No. 18 Tahun 2001 tentang Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Brebes. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Foto copy Ijazah yang dilegalisir; Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ); Surat Persetujuan Atasan; Surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap peraturan perundang – undangan yang berlaku; Foto copy STR; Foto copy KTP; Surat Keterangan Sehat; Surat pernyataan bermaterai dari Dinas Kesehatan; Surat pernyataan bermaterai dari PC IBI Kabupaten Brebes; Rekomendasi dari Ketua Ranting; Pas Foto berwarna seragam IBI ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan dapat terkabul dan atas terkabulnya permohonan ini saya haturkan terima kasih.

Brebes, 6 November 2017 Yang memohon,

Siti Nurfaijah

IKATAN BIDAN INDONESIA IBI CABANG BREBES RANTING PAGUYANGAN Jl. Raya Paguyangan Kec. Paguyangan Kab. Brebes 52276

SURAT REKOMENDASI NO ........../ .........../ ..........

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: Hj. Rumsih, Amd. Keb

Jabatan

: Ketua IBI Ranting Paguyangan, Cabang Brebes

Menerangkan bahwa : Nama

: Siti Nurfaijah, Amd. Keb

Tempat / Tanggal Lahir

: Tegal, 08 juli 1985

Pendidikan

: AKBID YLPP PURWOKERTO Tahun 2007

Alamat Tinggal

: Cipetung Rt 01/I Kec. Paguyangan Kab. Brebes

Telah menjadi anggota IBI Ranting Paguyangan sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan oleh IBI Cabang Brebes. Ikatan Bidan Indonesia Ranting Paguyangan Ketua,

Hj. RUMSIH, Amd. Keb

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Nomor : Lampian : Hal : Surat Persetujuan Izin Praktek Perorangan

Kepada Yth : Sdr. SITI NURFAIJAH, Amd. Keb di Tempat

Berdasarkan surat tanggal 6 November 2017 perihal permohonan rekomendasi / surat keterangan sebagai persyaratan permohonan izin praktek swasta perorangan dengan data – data sebagai berikut :

1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Lulusan 4. Alamat

: SITI NURFAIJAH, Amd. Keb : TEGAL, 08 JULI 1985 : D III KEBIDANAN / AKBID YLPP PURWOKERTO TAHUN 2007 : DS. CIPETUNG, RT 01 R W 01, KEC. PAGUYANGAN, KAB. BREBES

Dengan ini kami pada prinsipnya tidak keberatan atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan izin praktek perorangan bidan tersebut diatas dengan ketentuan selama melaksanakan pelayanan kesehatan mematuhi peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian rekomendasi / surat keterangan kami buat untuk diperlakukan seperlunya.

Brebes, 6 November 2017 Kepala Puskesmas Paguyangan

Drg. ROZIKIN, SH NIP. 19641106 199312 1 003

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: SITI NURFAIJAH, Amd. Keb

2. Tempat tanggal lahir 3. Pendidikan / Lulusan

: TEGAL, 08 JULI 1985 : D III KEBIDANAN / AKBID YLPP PURWOKERTO Tahun 2007 : DS. CIPETUNG, RT 01 RW 01, KEC. PAGUYANGAN KAB. BREBES

4. Alamat

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup mematuhi dan mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam menjalankan Praktek Bidan Swasta Perorangan sesuai dengan tugas dan wewenang bidan (sesuai dengan KepMenKes RI Nomor : 900 / MenKes / SK / VII / 2002). Apabila selama menjalankan Praktek Bidan Swasta Perorangan ternyata saya tidak mematuhi dan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka saya bersedia menanggung dan menerima segala bentuk tindakan sanksi yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 6 November 2017 Yang membuat pernyataan MATERAI Rp. 6000

SITI NURFAIJAH, Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: SITI NURFAIJAH, Amd. Keb

Tempat tanggal lahir

: TEGAL, 08 JULI 1985

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Pendidikan

: D III KEBIDANAN

Alamat

: DS. CIPETUNG, RT 01 RW 01, KEC. PAGUYANGAN, KAB. BREBES

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Akan melaksanakan persalinan 4 tangan dengan melibatkan Bidan yang mempunyai kompetensi & telah memperoleh Rekomendasi dari profesi 2. Akan melaksanakan IMD pada persalinan dengan bayi normal 3. Akan melaksanakan Konseling Laktasi / ASI Eksklusif 4. Saat ini dan seterusnya saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja sama dengan susu Formula semua Brands. ( untuk susu Formula bagi bayi ) 5. Bersedia tunduk dan patuh dengan aturan yang ada di Dinas Kesehatan Kab. Brebes Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Brebes, 6 November 2017 Yang membuat pernyataan MATERAI Rp. 6000

SITI NURFAIJAH, Amd. Keb

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PC. IBI KAB.BREBES

Yang bertandatangan dibawah ini: Nama

: SITI NURFAIJAH, Amd. Keb

Tempat tanggal lahir

: TEGAL, 08 JULI 1985

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Pendidikan

: D III KEBIDANAN

Alamat

: DS. CIPETUNG, RT 01 RW 01, KEC. PAGUYANGAN, KAB. BREBES

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Akan Loyal terhadap Organisasi antara lain: a. Bersedia Mematuhi tata tertib yang diberlakukan oleh Ranting dan PC.IBI Kab.Brebes b. Akan selalu Mengikuti Semua kegiatan yang diadakan oleh Ranting dan PC.IBI Kab. Brebes c. Bersedia Membayar semua Iuran 2. Saat ini dan seterusnya akan mengambil obat melalui Apotik IBI 3. Akan melakukan Praktek Bidan sesui dengan kewenangannya 4. Sudah Pengalaman kerja sebagai Bidan selama 2 ( dua ) tahun dan dinyatakan kompeten dibidangnya.(Bidan Baru )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mendapatkan sanksi.

Brebes, 6 November 2017 Yang membuat pernyataan MATERAI Rp. 6000

SITI NURFAIJAH, Amd. Keb