Sfa 2008- Dr. Seijo

Síndrome febril agudo Diagnósticos diferenciales Zoonosis. FJ Muñiz

Síndrome febril agudo • Enfermedades autolimitadas • No supurativas, no granulomatosas, sin cronicidad • Evolución: restitución ad integrum o letalidad • Curso bifásico (concepto patogénico) • Espectro etiológico muy amplio

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Síndrome febril agudo Patogenia • Bacteriemia • Viremia • Parasitemia

IgG IgM

Fase prodrómica

Fase de estado

Respuesta Inmune Innata

Respuesta Inmune Adaptativa

. Reactantes de fase aguda:

. Serología. Complejos inmunes??

IFN, TNF ? . VSG Hemograma. . Hemocultivo o técnicas de biología molecular

. Química clínica

Día 7

. Técnicas de biología molecular Zoonosis. FJ Muñiz

Fase prodrómica

FASE PRODROMICA (de inicio, “gripal”)  HIPERTEMIA  MIALGIAS  CEFALEAS  NAUSEAS - VOMITOS  DOLOR ABDOMINAL  GASTROENTERITIS  ASTENIA  AUSENCIA DE AFECTACION DE VAS

Cronología clínica del síndrome febril agudo

Período de estado Trombocitopenia Extravasación plasmática Hemorragias Afección multiorgánica Zoonosis, lFJ Muñiz

Causas del síndrome febril agudo sin foco en Argentina

Etiología

Transmisión

Reservorios

Leptospirosis

L. interrogans

Humedad por piel y mucosas

Ratas, Canes Ganado, Silvestres

Dengue Fiebre amarilla Encefalitis

DEN 1,2,3,4 Virus FA San Luís, ON

Aedes aegypti Haemagogus, A aegypti Culex sp, Aedes sp

Humanos Monos amer y afric Equinos, Aves

SPH

Hantavirus

Aerosoles

Sigmodontinos

FHA

Arenavirus VJ

Aerosoles

Calomys

Rickettsiosis

R. Rickettsii R. parkeri

Amblyomma cajenense Amblyomma triste

Varios Sigmodontinos ?

Paludismo

Plasmodium sp

Anopheles sp

Humanos

Triquinosis

T spiralis

Alimentaria

Carnívoros

CMV

Herpes virus

Aerosoles, sexual etc

Humanos Zoonosis, FJ Muñiz

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Leptospirosis Dengue y fiebre amarilla Paludismo Fiebre hemorrágica Argentina (y Boliviana) SPH Rickettsiosis Triquinosis

LEPTOSPIROSIS

Leptospira biflexa Leptospira interrogans ballum, canicola, gripotyphosa, hardjo, hebdomadis, icterohaemorrhagiae, pomona, pyrogenes, tarassovi, wolffi Zoonosis. FJ Muñiz

Formas de transmisión de la leptospirosis

Reservorios

Orina

Medio Ambiente

Animal susceptible

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Leptospirosis: Patogenia

Bacteriemia

IgG IgM Fase prodrómica

Fase de estado Leptospiruria

Día 7 Zoonosis. FJ Muñiz

Leptospirosis manifestaciones clínicas Fase prodrómica

Período de estado

• Hipertermia • Mialgias • Cefalea • Dolor abdominal • Náuseas y vómitos • Diarrea!! • Astenia • Ausencia de “foco”

Ictericia Nefropatía Neumonía Meningitis, uveítis Hemorragias Miocarditis

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Zoonosis, FJ Muñiz

Zoonosis, FJ Muñiz

LEPTOSPIROSIS: FORMAS CLÍNICAS • Síndrome febril agudo: anictérico y sin progresar a otras manifestaciones (forma gripal, anictérica, síndrome de Weil, etc.) • Leptospirosis ictérica: con agresión a otros órganos (nefropatía, meningitis, neumonía atípica, hemorragias cutáneo mucosas y viscerales, miocarditis) • Hemorragia pulmonar Zoonosis, FJ Muñiz

Fase prodrómica

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Síndrome de Weil

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Colostasis intrahepática (Hígado de sepsis) Hígado: leve disociación trabecular, sin evidencias de necrosis hepatocelular con o sin signos de colostasis, infiltrado portal de linfocitos mononucleados y conservación de la placa limitante. Zoonosis. FJ Muñiz

Diagnóstico diferencial de la leptospirosis ictérica (Síndrome de Weil) • Hepatitis alcohólica aguda • Fiebre tifoidea • Brucelosis • Fiebre Q • FHSR por hantavirus • Hepatitis por virus EB y CMV • Tuberculosis • Paludismo por P. falciparum • Rickettsiosis: grupo tífico y de las fiebres manchadas • Hepatitis virales • Hepatitis en el lupus sistémico • Hepatitis autoinmune • Sepsis con puerta de entrada reconocida Zoonosis, FJ Muñiz

Hepatitis alcohólica aguda

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CMV

• Bazo palpable • Linfomonocitosis Zoonosis FJ Muñiz

• VSG normal

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TRIQUINOSIS

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Leptospirosis: nefropatía

• Nefritis intersticial • Daño tubular: desde mínimas lesiones a necrosis tubular aguda • Significativas alteraciones de las mitocondrias. • Escasa repercusión glomerular

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Meningitis por leptospirosis LCR claro

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Etiologías más frecuentes de la meningitis virales  Enterovirus  Arbovirus  Virus de la Parotiditis  Coriomeningitis linfocitaria  Herpes virus  VIH

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Encefalitis de San Luis Flaviviridae

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Ecología del virus de San Luis en Argentina Ciclo silvestre Cepas: virulentas

Ciclo urbano

Vector: Culex sp

Vector: Culex pipiens y C.

Reservorios: pájaros,

quinquefasciatus (periurbano)

aves domésticas, roedores y caballos (53 a 77% seroprev.)

Reservorios vertebrados: • Gorrión (poco competente) • Palomas , aves de corral

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Provincias con evidencias de circulación de virus San Luis Buenos Aires Chaco (68%) Córdoba (2/03 un caso clínico) Corrientes Entre Ríos Mendoza Misiones Río Negro (10%) Santa Fe Salta (15 a 20%) Santiago del Estero Tucumán Zoonosis FJ Muñiz

Córdoba 2005: Encefalitis de San Luis • En Agosto de 2005 la provincia de Córdoba informó un brote de 468 casos de meningoencefalitis. • VSL fue aislado en 55 casos ocurridos en la ciudad de Córdoba y Gran Córdoba. 10 fallecieron. Los adultos mayores fueron los más afectados.

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Encefalitis del Oeste del Nilo (WN) Flaviviridae

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Virus del Nilo Occidental

Nueva York 1999

California 2003

Sur de Europa Eurasia Medio Oriente Uganda 1937 Oceanía

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• En 2003 se produjeron 2866 casos confirmados por laboratorio de enfermedad neurológica • 264 pacientes (9,2%) fallecieron • Epizootias en aves y equinos • Más de 80 especies de aves afectadas • Dispersión a través de aves migratorias • Más de 20 especies de mosquitos infectados • Culex spp es el vector más importante • En seis años (1990-2004) 15 mil estadounidenses fueron infectados conZoonosis FJ Muñiz este virus y más de 650 personas murieron

Circulación del Virus del Oeste del Nilo (WN) y San Luis en Argentina 2005-6 Fuente: INEVH 2005

• Seroprevalencia

en 1269 equinos para flavivirus >60% (La mayoría ESL)

2006

• en 3 caballos Aves positivas para WN

aislamiento de VWN

• 1 caso humano Zoonosis FJ Muñiz

Neumonía por leptospirosis

Neumonía leve

Hemorragia pulmonar

Neumonía grave

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• Intensa hemorragia intraalveolar. • Discreto infiltrado intersticial linfomonocitario.

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Cronología de la hemorragia pulmonar por leptospirosis

Fase prodrómica

Neumonía bilateral

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Diagnóstico diferencial de la neumonía por leptospirosis • Síndrome pulmonar por hantavirus • Neumonía con repercusión sistémica por M. pneumoniae • Psitacosis • Fiebre Q • Neumonía en la influenza • Estafilococia pulmonar • Legionelosis • Tuberculosis • Triquinosis • Neumonía por Y. pestis • Infiltrados pulmonares en las colagenopatías y vasculitis Zoonosis, FJ Muñiz

SCPH cronología clínica Fase prodrómica

Período de estado

FASE PRODROMICA (GRIPAL)  HIPERTEMIA  MIALGIAS  NAUSEAS - VOMITOS  DOLOR ABDOMINAL  CEFALEAS  ASTENIA  AUSENCIA DE AFECTACION DE VAS

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Neumonía bilateral de la comunidad precedida de fase prodrómica (leucocitosis y/o neutrofilia y/o inmunocitos) y trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

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Cuadro diferencial entre SCPH y Hemorragia pulmonar por leptospirosis Material respiratorio

Hct

VSG

Hemograma

SCPH

Plasma

Alto

Normal o elevación moderada

Buscar inmunocitos

Leptospirosis (Hemorragia pulmonar)

Sangre

Bajo

Alta

Leucocitosis con neutrofilia

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Fiebres hemorrágicas

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Diagnóstico diferencial de las fiebres hemorrágicas en Latinoamérica Enfermedades Infecciosas Meningococcemia Infección gonocócica diseminada Dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas Dengue hemorrágico Fiebre amarilla Fiebre hemorrágica con síndrome renal por hantavirus Fiebre hemorrágica por Arenavirus Infección por CMV o por EB Fiebres Manchadas por rickettsias. Síndrome del shock tóxico

Enfermedades no infecciosas Púrpura trombocitopénica idiopática Púrpura trombótica trombocitopénica Poliarteritis nudosa Vasculitis por hipersensibilidad (Schönlein-Henoch, etc.) Lupus eritematoso sistémico Enfermedad oncohematológica Zoonosis, FJ Muñiz

MENINGOCOCEMIA

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Dengue y dengue hemorrágico

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Yacuiba S. Mazza Tartagal Aguaray Orán Pichsnal

Clorinda

Foz do Iguacu

Encarnación

Situación del dengue en la frontera norte de

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Yacuiba S. Mazza Tartagal

1998 DEN 2 2002 DEN 1 2003: DEN 1, 2 y 3 2004: DEN 3 2006: DEN 2

Aguaray Orán Pichanal

Ing. Juárez: 60% 2004 DEN 3

Clorinda

Foz do Iguacu

Encarnación

Circulación del virus dengue en el NOA Zoonosis FJ Muñiz

Diciembre 1999 mayo 2000 • Paraguay cientos de miles de casos • Misiones 158 casos • Formosa 181 casos 100 % dengue clásico

DEN 1

Circulación del virus dengue en el NEA

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Paraguay enero- junio 2006 1200 casos

DEN 3

Puerto Iguazú 2006 90 casos DEN 3 (9 x 100 mil)

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DENGUE EN PARAGUAY 2007 • DEN

3

• CIENTOS DE MILES DE CASOS • DH 18 CASOS (12-06 A 15-04-07)

DENGUE EN EL NEA 2007 • DEN

3

• Pequeño brote no cuantificado • No se comunicaron casos de DH Zoonosis FJ Muñiz

Fiebre dengue Zoonosis. FJ Muñiz

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Fiebre dengue Dolor retroorbitario Artralgias Exantema con prurito. Prurito Leucopenia, linfomonocitosis VSG baja Zoonosis. FJ Muñiz

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DH: SIGNOS DE ALARMA

 Hemorragias  Dolor abdominal persistente e intenso  Somnolencia, irritabilidad, convulsiones  Hepatomegalia brusca  Extravasación plasmática

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D H. Signos clínicos de extravasación plasmática  Hidrotórax (en general derecho)  Edema intersticial pulmonar a SDRA  Ascitis  Edema de la pared vesicular  Edema retroperitoneal  Signos de hipovolemia

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Sangrados cutáneos y de mucosas

Zoonosis.FJFJMuñiz Muñiz Zoonosis.

Hemorragia digestiva

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Hemorragia subaracnoidea

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DH: necrosis centrolobulillar

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Extravasación en pulmón

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Extravasación en peritoneo: ascitis

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CID como evento final

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Fiebre amarilla en Sur América País

1985-1995 Casos

1998

1996 - 2000

Muertos (%) Casos Muertos (%)

Bolivia Brasil Colombia Ecuador Perú Venezuela Guyana F

424 202 55 45 1431 2 0

319 (75) 88 (43) 47 (85) 29 (64) 914 (63) 1 (50) 0

219 193 16 47 353 16 1

140 (63) 93 (48) 10 (62) 16 (34) 137 (38) 5 (31) 1 (100)

Totales

2159

1398 (64)

845

403 (47)

Junio 2001 Monos (Alouatta caraya) con fiebre amarilla en Río Grande do Sul. Igual observación en 2003 Zoonosis FJ Muñiz

Por cada sintomático hay entre 5 a 20 infecciones inaparentes

Fase prodrómica Fiebre, cefalea, mialgias, dolor lumbosacro, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hiperemia conjuntival, bradicardia relativa, quebrantamiento general.

Período de estado Ictericia (necrosis hepatocelular) Nefropatía Hemorragias Manifestaciones neurológicas Shock.

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Fiebre amarilla

Fiebre hemorrágica Argentina Arenavirus. Virus Junín

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SANTA FE

Distribución de las fiebres hemorrágicas por arenavirus en Latinoamérica

1958 - 1962 1963 - 1969 1970 - 1974 1975 - 1979 1979 - 1984 Zoonosis, FJ Muñiz

Rickettsiosis en Argentina

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Tifus endémico ?

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Rickettsiosis autóctonas

Fiebre manchada por R rickettsii

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A cajennense

A neumanni

A parvum

A. triste

Principales especies de Amblyomma de importancia médica en Argentina Zoonosis FJ Muñiz

Manifestaciones clínicas • • • •

Fiebre indiferenciada Fiebre sin manchas Fiebre manchada Forma fulminante, con fallo multisistémico, habitualmente no manchada

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Rickettsiosis autóctonas

Fiebre manchada por R parkeri

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Rickettsiosis autóctonas

Fiebre manchada por R rickettsii

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Fiebre manchada (fotografía del Dr. Favio Crudo y col.) Zoonosis, FJ Muñiz

Gentileza del Dr C. Paddock (CDC)

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