Self Assesment.xlsx

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT STANDAR MPO 1

REKOMENDASI

YA V

Kebijakanpelayananfarmasilengkap Pedomanpengorganisasianfarmasi, masingstaf

strukturorganisaasi,

uraiantugasmasig-

V

DokumenImplementasi: Formularium rumahsakit& info obat di unitpelayanan Bukti review system manajemenobat

V V

STANDAR MPO 1.1 Pedomanpengorganisasianfarmasi (uraianjabatansupevisor) SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)

V V

DokumenImplementasi: Catatansupervise

V

MemilikiFormularium RS

V V

STANDAR MPO 2 Prosedurtentangpenangananbilaterjadiketidaktersediaanstokobat di RS Dokumenimplementasi : MOU denganpemasok FormulariumdanDaftarstokobat RS Bukti Rapt PFT dalammenyusunFormularium

V V V

STANDAR MPO 2.1 Kebijakanpengawasanpenggunaanobatdanpengamananobat SK pembentukan PFT Pedomanpelayananfarmasitentang : pengawasandandistribusiobat di RS

V V V

Dokumenimplementasi : Kriteriamenambahdanmengurangiobatdalamformularium Form usulanobatbaru

V V

Form monitoring penggunaanobatbarudan KTD Proses revisiformularium (minimal setahunsekali) danNotulenrapat

V

SPO bilapersediaanobat/stokkosong

V V

STANDAR MPO 2.2 SPO bilafarmasitutup/persediaanobatterkunci Dokumenimplementasi : BukucatatandanFormulirpermintaanobat/alkesbilastokkosong/tidaktersedia di RS

V

Pedomanpenyimpananobatlengkapuntukmasingmasing area penyimpanan

V

STANDAR MPO 3

Kebijakanpelabelanobatobatdanbahankimia yang digunakanmenyiapkanobat Kebijakanpelaporanobatdari unit Dokumenimplementasi : Formulirrekonsiliaiobat Laporannarkotik&psikotropik Buktipelabelanobatdanbahankimia yang digunakanmenyiapkanobat Dokumen/catataninspeksiberkala

V V V V

STANDAR MPO 3.1 Pedomanpelayanantentangpenyimpananproduknutrisi, radioaktifdanobat sample SPO penyimpananproduknutrisi,

V V

SPO penyimpananradioaktif SPO penyimpananobatsampel

STANDAR MPO 3.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah

Kebijakanpenyimpananobatemergensi, standarobatemergensi di masing-masing V unit.

V V

SPO penyimpananobatemergensi di masing-masing unit SPO penggantianobatemergensi yang rusakataukadaluarsa DokumenImplementasi: Catatan supervise/penggantianobatemergensi

STANDAR MPO 3.3 Kebijakanpengelolaanobatkadaluarsa

V V

Pedoman/prosedurpelayanantentangpenarikanobat, pengelolaanobatkadaluarsadanpemusnahanobat

V

Kebijakanpenarikanobat

DokumenImplementasi Beritaacarapemusnahanobat

V

Kebijakantentang : peresepan, pemesanan, penulisan

V V

STANDAR MPO 4 SPO bilareseptakterbaca/takjelas Dokumenimplementasi : RapatPanitiaFarmasidalammenyusun/mengmbangkanKebijakandan SPO

V

Pelatihanstafdalampenulisanresep, pemesananobat, pencatatanobat Formulirrekonsiliasiobat

V

Kebijakanpenulisanresepmemuat 9 elemen

V

STANDAR MPO 4.1 Dokumenimplementasi : Resepsesuaikebijakan

V

Kebijakanpenulisanresepumumsesuaiketentuanperundang-undangan

V

STANDAR MPO 4.2 Kebijakanbatasanpenulisanresepkhusus narkotika/psikotropika, dll) SK direkturtentangdaftarorangnya memesanobatdanalkes

(misalobatkemoterapi, yang

radioaktif,

berhakmenulisresep,

V

STANDAR MPO 4.3 SPO Penyertaanformulirpencatatanobatdalam status pasiensaatpasiendipindahkan/ dipulangkan Dokumenimplementasi : FormulirpencatatanpemberianobatmemuatnamaobatdandosissertamencakupInfor V masiobat (misal “bilaperlu”)

STANDAR MPO 5

Pedoman/ prosedurpelayanantentangpenyiapandanpenyaluranobatdanproduksteril DokumenImplementasi Sertifikatpelatihanteknik aseptic untukpetugasterkait

STANDAR MPO 5.1 Kebijakanttgkriteriainformasispesifikpasien dibutuhkanuntuktelaahresep/pemesanan

yang

SPO Penelaahanketepatanresepsebelumpemberian (minimal 7 elemen)

V V

SPO menghubungipetugasbilatulisanresep/pesanantakjelas/timbulpertanyaan

V

Panduantelaahinteraksiobat (bilabelummemilikisoft-ware drug interaction) Dokumenimplementasi : Ujikompetensipetugaspenelaahresep

V

Penetapansoftwarekomputeruntkinteraksiobatdanalergisertaketentuanuntukupdating Form telaahresep/pesananobatdanbuktitelaah

V

Kebijakanpenyalurandanpendistribusianobatseragam

V V

STANDAR MPO 5.2 Kebijakanpemberian label untukobat yang dikeluarkandariwadahasli Dokumenimplementasi : Buktipengecekankeakurasianpenyaluranobatdantepatwaktu Laporanindikatormutudanketepatanwaktupelayanan

V V

STANDAR MPO 6 Kebijakan yang menetapkanstaf yang berwenangmemberikanobat Pedomanpengorganisasian yang memuaturaianjabatan

V V

Dokumenimplementasi : STR dan SIP dari orang yang diberikewenanganmemberikanobat

V

Kebijakanwaktutunggupelayananobat

V

Pedoman/ dosisdanrutepemberian

V

STANDAR MPO 6.1 prosedurverifikasipesananobatberdasarkanjumlah,

STANDAR MPO 6.2 Kebijakanpelayananpengelolaanobat yang dibawapasienke RS, obatsampel

V

DokumenImplementasi Form Rekonsiliasiobat yang dibawapasien

V

STANDAR MPO 7 Panduanpatien safety dalam MPO yang menetapkan : Monitoring efekpengobatantermasukEfekobat yang tidakdiharapkan(adverse effect) Efekobat yang tidakdiharapkan(adverse effect) Dokumenimplementasi : Rekammedis

STANDAR MPO 7.1 Pedomanpengorganisasianpanitiakeselamatanpasien RS

V

SK panitiakeselamatanpasiensiapa IKP/medication error

yang

bertanggungjawabmelaporkan

Dokumenimplementasi : Laporan Medication siapaygbertanggungjawab)

Errordan

KNC

(tepatwaktu,sesuaiprosedur,

Laporan IKP Analisis (Root Cause Analisis)terhadap sampaikepadakperbaikan proses

medication

error

dan

KNC

V

TDK KETERANGAN SAH TTD(-), UTW TIDAK SAMA DENGAN KPS

LAPORAN TTD (-)

TTD (-) V

FORM MONITORING OBAT BARU (-)

ADA DI FARMASI

V KEBIJAKAN PENGGANTIAN STOK

DENGAN CATATAN DI TKP V

SUSU PARENTERAL TIDAK DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

STANDAR DALAM PROSES, SK TTD (-)

V

V

V LAMPIRAN BELUM LENGKAP

V

DITAMBAHKAN DALAM SPO LEMBAR TERAPI

SEDANG REVISI

TIDAK DILAKUKAN DI RS

V

V

BUKTI PENDELEGASIAN SEDANG PROSES DIBUAT

ADA YG BELUM LENGKAP

V

LEMBAR TERAPI DIREVISI

V

MINTA PMKP

V

V

MINTA PMKP

STD PMKP 1

EP 1

DOKUMEN Kebijakan perencanaan program PMKP Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)

2

Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik

3 4

PMKP 1.1

Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman 1 PMKP (PMKP 2) Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS 2. Program PMKP 3. Program PMKP terdiri dari minimal : ·         PPK dan clinical pathway ·          Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

4.

·         Insiden Keselamatan Pasien ·         Risiko Manajemen Klinis -> FMEA Program PMKP koordinasi dng yang lain : ·         Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1) ·          Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

PMKP 1.2

5 1.

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI Program PMKP SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas à Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

2.

SK Penetapan prioritas yang diperbaiki à bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas untuk dibuatkan PPK dan clinical pathway

3.

SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas

Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa dijadikan satu di pedoman Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator PMKP 1.3. buku 1. PMKP mutu/SPM RS PMKP 1.4.

2. 1.

Software untuk analisa data Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

2.

Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)

PMKP 1.5

3. 1.

Dokumen pelaksanaan komunikasi à termasuk SKP Program diklat PMKP à para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite PMKP/Mutu RS CV nara sumber diklat PMKP

PMKP 2

2. 3. 1.

Bukti diklat PMKP à undangan, daftar hadir, materi Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb : ·         Pendahuluan ·         Latar belakang ·         Tujuan ·         Pengertian ·         Kebijakan ·         Pengorganisasian ·         Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP) ·         Metode ·         Pencatatan dan Pelaporan ·         Monitoring dan Evaluasi ·         Penutup Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga dijadikan satu

PMKP 2.1

PMKP 3

PMKP 3.1

2.

Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan

3.

Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

4. 1. 2.

Laporan program PMKP 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis

3.

Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinisà di RM

4.

Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinisà varian berkurang

1

Program PMKP à lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

2

Program PMKP à lihat rincian kegiatan à pengukuran indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

3

Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS à lihat di buku pedoman PMKP

1.

Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD

2.

5 indikator dari JCI

PMKP 3.2

PMKP 3.3

PMKP 4

PMKP 4.1.

PMKP 4.2

PMKP 5

PMKP 5.1

PMKP 6

PMKP 7

3.

Dasar pemilihan indikatorà sains dan bukti à lihat profil indikator

4.

Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

5. 6. 1.

Profil indikator Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL(lihat di PMKP 4) Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1 indikator

2.

Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à lihat profil indikator

3.

Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

4. 5. 1. 2. 3. 1.

Profil indikator Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4) Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP Program PMKP à lihat kegiatan à indikator SKP Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL(lihat di PMKP 4)

2. 3. 4. 1. 2.

·   SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data ·   Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL CV petugas pengumpul dan analisa data Hasil analisis data dengan metoda statistik Laporan hasil analisis Lihat profil indikator Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1.

Hasil analisis berdasarkan trend RS Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain Hasil analisis yang dibandingkan dng standar Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh) Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik

2. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh) Definisi operasional sentinel Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA Hasil analisis RCA RTL dari RCA Hasil analisis KTD yang ada peningkatan Hasil analisis reaksi transfus Hasil analisis reaksi obat Hasil analisis kesalahan obat Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.

PMKP 8.

PMKP 9.

PMKP 10.

PMKP 11

7. 1. 2. 3. 4. 1.

Hasil analisis kegiatan lainnya. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC) Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC SPO pencatatan dan pelaporan Hasil analisis dan tindak lanjut Program PMKP Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP

2.

Hasil perbaikan di area prioritas à lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4

3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.

Laporan perbaikan yang sudah dilakukan Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3) Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data. Hasil PDSA/PDCA Hasil PDSA/PDCA Laporan PMKP à capaian indikator mutu Hasil PDSA/PDCA Laporan kegiatan Manajemen Risiko Klinis à hasil Risk Asesment FMEA RTL dari FMEA

Y

T

v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v

v v v

v

v v v v v

v v v v v v v v v

v v

v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

REKOMENDASI

tamb notulen lain-lain

media utk sosialisasi yang digunakan (-)

pelatihan karyawan baru (+), pelatihan struktural (-) lihat notulen rapat struktural

cetak tabel profil indikator

cetak profil indikator yang dipilih

kebijakan (+), SPO (-)

kebijakan (+), SPO (-)

perbaiki format

masih tahun 2014

program (+), data masih tahun 2014 buat FMEA th 2015

STAD TKP 1

TKP 1.1

TKP 1.2

TKP 1.3

TKP 1.4

TKP 1.5

DOKUMEN ·  Pengorganisasian rumah sakit ·  Hospital Bylaws ·  SK pengangkatan pejabat RS ·  Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS

Y V V V V

·  Ketentuan penilaian kinerja RS ·  Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS

V

§ HBL RS memuat ketentuan -          Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit

V

-          Siapa yang melakukan review berkala -          Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.

V V

§ SK Misi rumah sakit oleh pemilik § Dokumen review berkala § SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik ·       HBL memuat ketentuan : -        Siapa yang meneyetujui rencana tahunan -        Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur

V V

V V V

·       SK pemilik ttg renstra & RKA ·       SK pendelegasian kewenangan ·       Hospital By Laws ·      Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit

V V V

·       HBL memuat ketentuan : ·       Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit

V

·       Yang mengalokasikan sumber daya

V V

·       Dokumen penilaian kinerja ·      Laporan bulanan & rapat evaluasi ·        Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ·       Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

V

V

-        Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

·      RKA ·       HBL memuat ketentuan : ·       Yang menetapkan Direktur rumah sakit ·       Evaluasi kinerja Direktur ·       SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya

T

V

V V V V V

V V

Catatan : HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan direktur RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5 TKP 2

·        Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung ·        Uraian tugas Direktur ·        Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung ·        Dokumen usulan kebijakan ke pemilik ·        Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal

V V V V V

·       Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS TKP 3

TKP 3.1

·       SK pengangkatan para pimpinan RS ·       Dokumen bukti proses penetapan misi RS ·      Bukti pelaksanaan rapat koordinasi §  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg dibutuhkan

V V V V

§  Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya

V

V

§  Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulanperkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet, §  Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan TKP 3.2

TKP 3.2.1

TKP 3.3

§  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit

V

§  Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,

V

§ Renstra § Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti § Rapat koordinasi dan laporan bulanan §  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai

V V V V

§  Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS

V

§  Daftar alat dan obat standar (formularium RS) §  Daftar mutasi alat dan obat. §  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis

V

§  Kebijakan mengakhiri kontrak §  Bukti kontrak §  Dokumen kontrak manajerial §  Dokumen kontrak klinis §  Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan TKP 3.3.1

V

V

V V V V

§  Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu §  Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak

V

V

V

V

V

§  Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan manajerial TKP 3.3.2

§  SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk

V

§  Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS

V

§  Daftar dokter kerja sama §  Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri §  Dokumen kredensial §   Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent TKP 3.4

TKP 3.5

TKP 4 TKP 5

TKP 5.1

V

V V

V V V V

§  Hasil monitoring §  Program diklat mutu utk para pimpinan RS §  Bukti pelatihan manajemen mutu §  Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain §  Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)

V

§  Ketentuan RS tentang penerimaan staf §  Program pelatihan seluruh unit §  Program retensi pegawai §  Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)

V V V V

§  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)

V

§  Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan(regulasi agar dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)

V

§  Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung §  Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan

V V

§  Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan §  Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi §  Pola ketenagaan di setiap unit kerja §   Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan. TKP 5.1.1

TKP 5.2

§  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll §  Rapat rutin §  Rapat koordinasi §  Regulasi RS tentang standar fasilitas

V

V V V

V

V

V

V

V V V

TKP 5.3

TKP 5.4

TKP 5.5

TKP 6

TKP 6.1

TKP 6.2

§  Regulasi RS tentang standar ketenagaan §  Regulasi standar ruangan n  Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja

V

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan kualifikasi staf nya à regulasi agar dimasukkan ke ped pengorganisasiani

V

§  Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi §  Program Orientasidi setiap unit kerja/instalasi § Program PMKP unit kerja/instalasi § Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu § Analisis terhadap capaian indikator mutu § Tindak lanjut atas hasil analisis § Penilaian kinerja staf. § SK Komite/Panitia etika RS § Program kerja Panitia Etika RS § Hak Pasien § Kode etik RS § Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya § Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS § Dokumen Inform consent § SK tarif RS § SPO penagihan § Rincian tagihan kepada pasien § Manajemen komplain ·     Etika rumah sakit ·     SK Panitia Etik Rumah Sakit ·     SK Komite Medik § Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit § Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin § Panduan/Pedoman dilema etik klinis § Panduan/pedoman dilema etik manajemen § Notulen rapat § Laporan insiden

V

V

V V V V

V V

V V V V V V V V V

V V

V V

V V

V V V V V V

KET

PENGESAHAN (+) SK (-)

LIHAT PMKP LIHAT PMKP

SK BROSUR

PERALATAN HABIS PAKAI (-)

DAFTAR ALAT

KOMITE MUTU BELUM IKUT OBAT (-), MEDIS (-)

MINTA AP,PP, APK

KPS (BELUM LENGKAP)

PMKP PMKP

PMKP KPS KPS KPS KPS KPS

KPS

MPO (SK PENGESAHAN -)

KPS (SK -)

STANDAR MINIMAL RS

SK (-)

KPS (BELUM LENGKAP) PEDOMAN PENGORGANISASIAN PMKP PMKP PMKP PMKP KPS

STD MFK 1

MFK 2

MFK 3

MFK 3.1

MFK 4

DOKUMEN

Y

§ Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas § Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll § Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes § Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. § Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS

V V V V V

§ Program MFK RS atau rencana induk MFK § Bukti pelaksanaan kegiatan § Bukti evaluasi/update program/rencana induk

V

·   Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS ·   Sertifikasi kompetensi ·   Laporan kerja § Program monitoring manajemen risiko § Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan § RTL dari hasil monitoring § Identifiaksi risiko § Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

V V V V

§ Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik § Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK § SPO identifikasi pengunjung § Laporan kejadian cedera § Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi § Monitoring kepatuhan unit independen § Hasil pemeriksaan fasilitas MFK 4.1 § Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan § Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. MFK 4.2 Anggaran untuk perbaikan dan ijin2

V V V V V

·     Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)

V

·     Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya. ·     Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

V

§ Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS § MSDS § Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya § MoU dengan penyewa lahan RS

V V

MFK 5

MFK 6

V

·    Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal) ·    Disaster plan ·    Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK ·    Pelatihan kewaspadaam disaster

V

V

MFK 6.1.

MFK 7

V

§ Program dissater § Posttest § Sertifikasi

V

·      Regulasi tentang penanggulangan kebakaran ·      Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§  Program K3 §  Laporan kegiatan §  Sertifikasi §  MoU dengan penyewa lahan RS MFK 7.1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi MFK 7.2 ·           Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

V V V

·           Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman ·           Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam ·           Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi MFK 7.3 Regulasi tentang larangan merokok MFK 8

MFK 8.1

MFK 8.2 MFK 9 MFK 9.1

MFK 9.2

MFK 10

MFK 10.1

·       Rencana Kerja dan Anggaran alat medis ·       Daftar inventaris peralatan medis ·       Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis ·       Bukti ujicoba alat ·       Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat ·       Regulasi tentang pemeliharaan alat ·       Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat ·       Hasil pemeliharaan dan kalibrasi ·      Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS ·      Bukti penarikan produk/alat Dokumen (-)

V V V V V V V V V V

·      Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. ·      Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum

V

·      Daftar sumber alternatif listrik atau air minum §  Daftar sumber alternatif air minum dan listrik §  Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik §  Data hasil ujicoba

V V

·      Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci

V

·      Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS

V

·      Hasil pemeriksaan ·      Bukti pemeliharaan ·      Bukti ujicoba §  Pengadaan air bersih §  Pemantauan air bersih

V

V V

MFK 10.2 MFK 11

MFK 11.1

§  Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti ·      Rencana Kerja dan Anggaran ·      Program manajemen fasilitas dan keselamatan ·      Daftar hadir ·      Pre/ post test ·      Sertifikasi Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan V kedaruratan

V

·      Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti

V

·      Program pelatihan ·      Sertifikasi ·      Program pelatihan MFK ·      Pre/post test ·      Sertifikasi

V

MFK 11.2

MFK 11.3

T

KETERANGAN

TINDAK LANJUT (-) SK PANITIA K3 (-)

V V V V V V V

PIC UTK MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

V PEDOMAN (+)YANG LAIN BELUM ADA

SPO (+) TTD (-), PELAKSAAN (-)

V

SPO (+) TTD (-), PELAKSAAN (-) MINTA KPS ICRA MINTA PPI

V

LIMBAH PEDOMAN (+) SK (-) ; B3 SPO (+) KEBIJAKAN (-) ; APD PEDOMAN (+) SK(+)

V

V V V V

HVA (-) BELUM LENGKAP (EKSTERNAL)

V V V V V V V

V V

REKAP SEMUA ANGGARAN ALAT MEDIS

HANYA UNTUK ALAT BARU

V SK (-)

V V

SK(-) BELUM LENGKAP V V BELUM SAH

V V V V V

V V V V

REKOMENDASI

YA

STANDAR KPS 1 Regulasi RS: Polaketenagaan RS

V V

Pedomanpengorganisasianrumahsakitdan unit kerja

V

Kebijakan/Panduan/SPO penerimaanstaf Dokumen: SK pengangkatanstaf

V

Peraturan Internal StafMedis Dokumen: Buktievaluasikinerja

V

Bukti proses penerimaanstafdanevaluasiberkelanjutan Buktievaluasistaf non klinis

V

STANDAR KPS 1.1 STANDAR KPS 2

V

STANDAR KPS 3

V

STANDAR KPS 4

STANDAR KPS 5 File kepegawaian STANDAR KPS 6 Polaketenagaanrumahsakit Proses penetapanpolaketenagaan

V V

Administrasiterkait proses kepegawaiandalammutasistafrumahsakit

V

STANDAR KPS 6.1 Buktievaluasi /revisipolaketenagaan STANDAR KPS 7 Orientasiumumrumahsakit Orientasikhususpadamasing-masing unit kerja

V V

Program diklat Dokumen: Buktipelaksanaanpelatihan Sertifikatpelatihan

V

STANDAR KPS 8

V V

STANDAR KPS 8.1 Daftarstaf yang di identifikasiharusdilatihBasic Life Support Buktipelaksanaanpelatihan SertifikatpelatihanBasic Life Support Refreshing PelatihanBasic Life Supporttiapduatahun STANDAR KPS 8.2

V

Program diklat RS kerjasertaalokasiwaktu diklatuntukstaf Buktipelaksanaanpelatihan Sertifikatpelatihan

dan

Unit

V V V

STANDAR KPS 8.3 SK clinical instructor Buktipelaksanaandiklatdansertifikatpelatihan

V V

STANDAR KPS 8.4 SPO penanganstafygterpaparpenyakitinfeksiusterkait programPPI Dokumen : Program kerja K3 RS Program pelayanankesehatanstaf Program vaksinasidanimunisasi

V

V

STANDAR KPS 9 Penetapandanpengumumanstafmedis yang dapatmelakukanasuhan pasiensecaramandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file kredensialdan unit pelayanan)

Proses dan data kredensialing Verifikasiijasahdan STR darisumberaslinya

V V

SK Sub Komitekredensial Dokumen RS: Bukti proses rekredensial

V

STANDAR KPS 9.1

PenetapanSuratPenugasanKlinik (SPK) dg RincianKewenanganKlinik (RKK) olehdirektur

V V

STANDAR KPS 10 Buktiperpanjangan SPK dg RKK Kebijakandan proses pemberiansuratpenugasanklinisdenganrinciankewenanganklin ispadapenugasanpertamadanpenugasanulang V Pedomankeputusanuntukpenugasanulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) STANDAR KPS 11 SPO PelayananKedokteran Program kerjaKomiteMedik Dokumen: Buktipelaksanaanevaluasipelayananstafmediksesuai SPO pelayananKedokteran STANDAR KPS 12

V

Panduankredensialstafkeperawatan Dokumen: File kepegawaiandan file kredensialstafkeperawatan

V

SuratPenugasanKerjaKlinisPerawat

V

V

STANDAR KPS 13

STANDAR KPS 14 Buktiketerlibatanstafkeperawatandalamkegiatanpeningkatanm uturumahsakit Review kinerjastafkeperawatan V STANDAR KPS 15 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensialstaftenagakesehatan Dokumen: Bukti proses kredensial Berkaskepegawaian

V V

STANDAR KPS 16 DokumenSuratPenugasanKerjaKlinis STANDAR KPS 17 Buktipartisipasidalamkegiatanpeningkatanmutu RS Review stafbilaadaindikasiterkaittemuanpadaupayapeningkatanmutu RS

V

TDK

KET SK (+)

V

V

V V V

BELUM SAH

V V V

BELUM LENGKAP TTD

BELUM LENGKAP TTD BELUM LENGKAP TTD

V

V V V V

BELUM SEMUA

BELUM SEMUA

V

PMKP

KEBIJAKAN (-) BELUM LENGKAP

SPO KEPERAWATAN (+), MEDIS (-), PENUNJANG (-)

V

PMKP

V

PMKP

EP APK1

APK 1.1

DOKUMEN Regulasi RS :

Y

§ Kebijakan/ panduan/ prosedurskriningpasien Dokumen:

V

·    Rekammedis Regulasi RS :

V

§ Kebijakan/ panduan/ prosedurpendaftaranpasienrawatjalandanpenerimaanpasie nrawatinap

V

V § Prosedurpenahananpasienuntukobservasi Prosedurpenangananpasienbilatidaktersediatempattidurpada V unit yang dituju APK 1.1.1

Regulasi RS : § Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE § Kriteria transfer/rujukan Dokumenimplemntasi :

V V V

APK 1.1.2

§ Rekammedis Sertifikasipelatihan TRIAGE Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurskriningpasienmenetapkankebutuhanpelayanannya (preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)

APK 1.1.3

Regulasi RS : § Kebijakan/ panduanpenundaanpelayananataupengobatan

APK 1.2

§ Prosedurpemberianinformasi Dokumenimplementasi : Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ panduankomunikasi yang efektifdalampemberianedukasidaninformasi

V V V V

§ Prosedurpemberianinformasitentang : o  pelayanan yang dianjurkan o  hasilpelayanan yang diharapkan o  perkiraanbiaya Dokumenimplementasi : APK 1.3

§ rekammedis , website/ brosur/ leaflet Regulasi RS :

V V

§  kebijakan RS dalammengidentifikasihambatandalampopulasip asiennya

V

§  Prosedurmengatasi, membatasi, mengurangihambatan

V

Dokumenimplementasi Data cakupan RS

APK 1.4

Regulasi RS :

APK 2

§  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien §  Kriteriamasuk&keluarpelayananintensif Dokumenimplementasi : Proses penyusunankriteria Rekammedis Sertifikasipelatihan transfer Regulasi RS : Kontinuitaspelayanan

APK 2.1

APK 3

V V

V

§  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien §  Kriteria transfer Dokumenimplementasi : Rekammedis V Regulasi RS :Staf yang kompeten Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien V Panduan/Prosedurkoordinasipelayanan, ttgpelayanan DPJP, V UTW Medical staff bylaws Dokumenimplementasi : RekamMedis Regulasi RS : Pemulanganpasien

V V

§  Kebijakan/ panduan/ prosedurpemulanganpasien, termasukcuti

APK 3.1

§  Discharge Planning List Dokumenimplementasi : RekamMedis Regulasi RS :

APK 3.2

§  Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan §  Kriteriarujukanke RS lain Dokumenimplementasi : Rekammedis MoUdngkomunitaspelayanansekitar Regulasi RS :

V

V V V V V

§  Kebijakan yang menetapkanbahwa resume asuhanpasiendibuatoleh DPJP sebelumpasienpulangdarirumahsakit

APK 3.2.1

Dokumenimplementasi : Rekammedis Regulasi RS : §  Kebijakan yang menetapkan resume pasienberisi : a. Alasanmasukrumahsakit. b. Penemuankelainanfisikdanlainnya yang penting.

V V

V

V

c. Prosedur diagnosis danpengobatan yang telahdilakukan. d. Pemberianmedikamentosadanpemberia nobatwaktupulang.

APK 3.4

e. Status/kondisipasienwaktupulang. f. Instruksi follow-up / tindaklanjut. Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja Prosedurpembuatan resume pdpelayanan RJ Format dan Isi Resume pelayanan RJ Dokumenimpementasi : rekammedis Regulasi RS : Instruksipasien&keluarganya

APK 3.5

§  Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien Dokumenimpementasi : rekammedis Regulasi RS :

APK 3.3

V

V V

§  Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan APK 4

V

Dokumenimpementasi : rekammedis Regulasi RS : §  Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan

V

Dokumenimplementasi :

APK 4.1

§  MoU rujukan §  Rekam medis Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu

V V V

§  Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien Dokumenimplementasi :

V

§  Daftar RS dengan pelayanannya §  MoU rujukan APK 4.2

Regulasi RS :

APK 4.3

§  Regulasi tentang transfer inter hospital Dokumenimplementasi : Rekam medis Regulasi RS :

V

V

§  Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk pendamping, UTW-nya APK 4.4 APK 5

Dokumentasiimplementasi : Rekam medis Dokumenimplementasi : Rekam medis Regulasi RS : Transportasi §  Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan Dokumenimplementasi : §  Bukti pemeliharaan transportasi §  MoU

V V V

T

V V

BELUM LENGKAP

V V

V

V V

V

CASE MANAJER (-)

MINTA KPS/ TKP

KRITERIA PULANG( -) V

MINTA TKP

V

BUAT KEBIJAKAN

V V V PEDOMAN (+)

V

MASIH PULANG PAKSA

V

V

V

V V

PEDOMAN

Std AP.1

DOKUMEN Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:

Y

T

V

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangAsesmenInformasiPasienRawatJalandanRawatInap

Dokumen:

V

·    Hasilasesmenpadarekammedis AP.1.1

Acuan: ·     PMK 269/Menkes/Per/III/2008

V

V

·     KMK tentangstandarprofesi V

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis, tentangasesmenpasien, kredensialing, pemberiankewenangan Dokumen: ·     Asesmenpasienrawatinap ·     Asesmenpasienrawatjalan AP.1.2

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:

V V V V

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis, tentangAsesmenPasien Dokumen: ·   Rekammedisrawatjalan

V

V

·   Rekammedisrawatinap AP.1.3

Acuan: UU 29 2004 tentangPraktikKedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:

V

V V

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis, tentangAsesmenPasien Dokumen: ·   Rekammedisrawatjalan ·   Rekammedisrawatinap AP.1.3.1

Acuan:

V V V

PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS:

V

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis, tentangAsesmenPasien Dokumen: ·   Rekammedisgawatdarurat AP.1.4

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangAsesmenPasien Dokumen: Rekammedis

AP.1.4.1

Dokumen: Rekammedis

AP.1.5

Dokumen: Rekammedis

AP.1.5.1

Dokumen: Rekammedis

AP.1.6

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmen

V

V

V V V V V V

Dokumen: ·   Hasilasesmen di rekammedis ·   Buktikonsultasi AP.1.7

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmennyeri Dokumen: ·   Hasilasesmendantindaklanjutnya di rekammedis ·   Buktikonsultasi

AP.1.8

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmentambahan Dokumen:

V V

V

V V

V

·   Hasilasesmendantindaklanjutnya di rekammedis AP.1.9

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmenpasien terminal Dokumen: ·   Hasilasesmendantindaklanjutnya di rekammedis

AP.1.10

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmenpasien Dokumen:

V

V

V

TDD

V

·   Hasilasesmenkhususdantindaklanjutnya di rekammedis V

AP.1.11

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangrencanapemulanganpasien V

Dokumen: ·   Hasilidentifikasidanrencanapemulangan di rekammedis AP.2

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmenpasien Dokumen: Rekammedis

AP.3

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentangasesmenpasien, kredensialing, pemberiankewenangan Dokumen: Rekammedis

AP.4

Dokumen: Rekammedis

AP.4.1

Dokumen: Rekammedis

V

V V

V V V V

KET

MINTA KPS

Std PP.1

PP.2

DOKUMEN Regulasi RS : § Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentangasuhanpasien yang seragam di seluruhrumahsakit § Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalampelayanan Regulasi RS : § Kebijakan, Panduan, Prosedurmengenaipengintegrasiandankoordinasi aktivitasasuhanpasien Dokumenimplementasi : § Pengkajiandokter, perawatdanpraktisikesehatanlainnyadalamrekam medis :a.l. CatatanTerintegrasi.

PP.2.1

PP.2.2

RegulasiPemberianasuhanpasien Dokumenimplemetasi : PenjabarandgnpolaSOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan )di rekammedis

Y

V V

V V

V V

V Regulasi RS : §  Kebijakan yang menetapkantentang : o  Pemberianasuhanpasien; V o   Permintaanpemeriksaandiagnostikimajin gdanpemeriksaanlaboratoriumklinikterm asukindikasiklinis/ rasional; o  Tiappengecualian di pelayanankhususseperti IGD dan Unit PelayananIntesif; o  Kompetensi/kewenangan PPK ygmenuliskanperintah; o   dilokasimanaperintahtersebutdicatatdala mrekammedispasien, a.l. CatatanTerintegrasi

PP.2.3 PP.2.4

T

V Dokumenimplementasi : V § Rekammedis V § Formulirpermintaanpemeriksaan Dokumenimplementasi : Rekammedis V Regulasi RS : §   PanduanKomunikasipemberianinformasidaneduk asi yang efektif V V §  SPO pemberianinformasi V §  Formulirpemberianinformasi

V

V V

PP.3

PP.3.1

PP.3.2

PP.3.3

PP.3.4

Regulasi RS : §  Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayananpasienrisikotinggi §  Kebijakan/ panduan/ prosedurpemberianpelayananrisikotinggi Dokumenimplementasi : §  Daftarpasiendanpelayananygberisikotinggi §  Sertifikasipelatihan PPK Regulasi RS : §  Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayananpasiengawatdarurat Dokumenimplementasi : §  Rekammedis Regulasi RS : §  Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayananresusitasi Dokumenimplementasi : §  Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ panduan/ prosedurpenanganan, penggunaan, danpemberiandarahdankomponendarah. Dokumenimplementasi : § Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasientahap terminal § Kebijakan/ panduan/ prosedurpelayananpasiendenganalat bantu hidup

PP.3.5

PP.3.6

PP.3.7

Dokumenimplementasi : § Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasiendenganpenyakitmenul ar § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasienimmuno-suppressed Dokumenimplementasi : § Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasiendialisis Dokumenimplementasi : § Rekammedis Regulasi RS :

V V

V

V V

V V

V V

V

V

TDD

TDD

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasiendenganalatpengikat (restraint)

PP.3.8

PP.3.9

PP.4

PP.4.1

PP.5

PP.6

PP.7

V Dokumenimplementasi : § Rekammedis V Regulasi RS : § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasienrentan, lanjutusia, anakanakdenganketergantunganbantuandanrisikokek erasan. V Dokumenimplementasi : V § Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasienkemoterapi TDD Regulasi RS : §  Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayanangizi V V §  SPO pemberianedukasi §  Formulirpemberianedukasi V Dokumenimplementasi : Daftar menu makananpasienrawatinap V Pengkajian status gizidalamrekammedis v Regulasi RS : V §  Kebijakan/ Pedomanpelayanangizi V §  Prosedurpenyiapanmakanan §  Prosedurpenyimpananmakanan V V §  Prosedurpenyaluranmakanan Dokumenimplementasi : Laporan proses/kegiatan Jadwalpemberianmakanan V Regulasi RS : §  Kebijakan/ Panduanpelayanangizi V §  Prosedurperencanaanterapinutrisi V §  Prosedurpemberianterapinutrisi §  Prosedurmemonitorterapinutrisi V Dokumenimplementasi : Pengkajian status gizidalamrekammedis V Regulasi RS : §  Kebijakan/ panduan/ prosedurmanajemennyeri V Dokumenimplementasi : Pengkajiannyeridalamrekammedis V §  Dokumenpelatihan Regulasi RS :

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasientahap terminal yang memuat : o  memastikanbahwagejalagejalanyaakandilakukanasesmendandikel olasecaratepat.

V

V

o   memastikanbahwapasiendenganpenyaki t terminal V dilayanidenganhormatdanrespek. o   melakukanasesmenkeadaanpasienseseri ngmungkinsesuaikebutuhanuntukmengi dentifikasigejala-gejala. V o   merencanakanpendekatanpreventifdant erapeutikdalammengelolagejala-gejala. V o  menyampaikanisu yang sensitifsepertiautopsidandonasi organ

PP.7.1

o  menghormatinilai yang dianutpasien, agama danpreferensibudaya V o   mengikutsertakanpasiendankeluarganya dalamsemuaaspekpelayanan; V o  memberiresponpadamasalahmasalahpsikologis, emosional, spiritual danbudayadaripasiendankeluarganya. V o   mendidikstaftentangpengelolaangejala- V gejala. Dokumenimplementasi : o  Rekammedis Regulasi RS : § Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasientahap terminal yang memuat : V o  memastikanbahwagejalagejalanyaakandilakukanasesmendandikel olasecaratepat. V o   memastikanbahwapasiendenganpenyaki t terminal V dilayanidenganhormatdanrespek. o   melakukanasesmenkeadaanpasienseseri ngmungkinsesuaikebutuhanuntukmengi dentifikasigejala-gejala. V

o   merencanakanpendekatanpreventifdant erapeutikdalammengelolagejala-gejala. o  menyampaikanisu yang sensitifsepertiautopsidandonasi organ

V V

o  menghormatinilai yang dianutpasien, agama danpreferensibudaya V o   mengikutsertakanpasiendankeluarganya dalamsemuaaspekpelayanan; V o  memberiresponpadamasalahmasalahpsikologis, emosional, spiritual danbudayadaripasiendankeluarganya. V o   mendidikstaftentangpengelolaangejala- V gejala. Dokumenimplementasi : o  Rekammedis

KET

MINTA KPS

BELUM ADA YANG MEMINTA

MINTA KPS

KELUARGA MEMBAWA MAKANAN (-)

Std AP.5

DOKUMEN Y Acuan: PedomanPraktikLaboratoriumKesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 V Regulasi RS:

Y

·         Kebijakan/Pedoman/SPO pelayananlaboratorium

AP.5.1

·         Program laboratorium Dokumen: Sertifikatmutu MoUdenganlaboratoriumdiluarrumahsakit Acuan:

V

·     KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentangStandarKesehatandanKeselamatanKerja di RumahSakit

V

·   Kebijakan/Pedoman/SPO pelayananlaboratorium ·   Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD ·   Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS ·   Program laboratorium Dokumen: Pelaksanaanpelatihan Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentangstandarprofesiahlitehnologilaboratoriumkesehatan Regulasi RS:

AP.5.3

AP.5.3.1

V V

·     KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentangPedomanManajemenKesehatandanKeselamatanKe rja (K3) di RumahSakit

·     PedomanPraktikLaboratoriumKesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS:

AP.5.2

V V

·   Pedomanpengorganisasianlaboratorium (polaketenagaan) Dokumen: Sertifikatkompetensi Regulasi RS: Program mutupelayananlaboratorium Dokumen: Laporankerja Regulasi RS: Program mutupelayananlaboratorium Dokumen:

V V V V V V

V

V V V V V

AP.5.4

Laporankerja Acuan:

V

·      PedomanOperasionaldanPemeliharaanPeralatanKesehatan , Depkes, 2001

AP.5.5

AP.5.6 AP.5.7 AP.5.8 AP.5.9

AP.5.9.1 AP.5.10

AP.5.11

Dokumen: Bukti proses pengelolaanperalatan Buktipemeliharaanberkala Buktikalibrasi Regulasi RS: Pedomanpelayananfarmasi (tentangpengelolaanreagensia) Dokumen: Daftarreagensia Laporanstokdan proses pengadaanreagensia Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayananlaboratorium Dokumen: Hasilpemeriksaanlaboratorium Dokumen: SK PenunjukanBuktipelaksanaan Regulasi RS: Program mutulaboratorium Dokumen: Buktipelaksanaan program Dokumen: Bukti PME laboratorium Dokumen: ·     SK penunjukanbesertauraiantugasnya ·     Laporantentangpelaksanaankontrolmutu ·     MoUdenganlaboratoriumluar/lain Dokumen: Penetapandokterspesialis di rumahsakit

V V V v

V V V V V V V V V V V V V

KET

TAMB KEBIJAKAN ON CALL, KRITERIA KERJASAMA LAB BELUM SAH

TIDAK LENGKAP

TIDAK LENGKAP

Std AP.6

DOKUMEN Acuan: KMK 1014/Menkes/SK/XII/2008 tentangStandarPelayananRadiologiDiagnostik di SaranaPelayananKesehatan Regulasi RS:

Y

V

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayananradiologi AP.6.1

Dokumen: MoUdenganpelayananradiologi di luarrumahsakit

AP.6.2

Regulasi RS : § Kebijakan/ § Program Dokumenimplementasi :

V

V V V

§ Rekammedis AP.6.3

Sertifikasipelatihan Regulasi RS: ·     Pedomanpengorganisasian

v

·     SK penunjukan AP.6.4

Dokumen: ·     Hasilpemeriksaanradiologi ·     Evaluasiketepatanwaktu

AP.6.5

Regulasi RS: Program unit radiologi Dokumen: Hasil monitoring danevaluasi

AP.6.6

Dokumen: ·     Daftarperbekalanfarmasiuntukpelayananradiologi

V

·     Hasil monitoring danevaluasi AP.6.7

Regulasi RS: ·     SK Kepala unit radiologi

V

·     SK penanggungjawabadministrasipelayananradiologi ·     Pedoman/SPO pelayananradiologi ·     Program unit radiologi, termasukkegiatanmutu ·     Hasilevaluasi AP.6.8

Dokumen: Buktipelaksanaankegiatanmutu

AP.6.9

Dokumen: ·     SK penunjukanbesertauraiantugasnya ·     Laporantentangpelaksanaankontrolmutu ·     MoUdengan unit radiologiluar/lain

AP.6.10

Dokumen: SK penugasanklinis

V V V V V V V V V

T

KET

PENANGANAN TUMPAHANB3 (-), KEBOCORAN RADIASI (+)

V

V V V V V

V

SK DR. SP RAD (-), SK KARU (+)

MINTA KPS

BELUM LENGKAP

Std PAB.1

PAB.2 PAB.3

PAB.4

PAB.5

PAB.5.1

PAB.5.2 PAB.5.3

PAB.6

PAB.7 PAB.7.1

DOKUMEN Regulasitentangpelayanananestesi di RS Dokumen : §  Daftarsumberanestesiariluar RS berdasarkanrekomendasidirektur Regulasipelayanananestesi Regulasipelayanananestesi Dokumen : §  Suratkompetensi §  Asesmenprasedasidalamrekammedispasien §  Hasilpemantauanpasienselamasedasi §  Kriteriauntukpemulihandarisedasi Regulasipelayanananestesi Dokumen : §   Buktipencatatanasesmenpraanestesidanprainduksidla mrekammedis Regulasipelayanananestesi Dokumen : §   Buktipencatatanperencanaanpelayanananeatesidalam rekammedis

Y V

T

V V V V V V V V

V

V Regulasipeesetujuantindakankedokteran Dokumen : §  Materiedukasi V §  Formulirpersetujuan/ penolakantindakan Dokumen : §  Rekammedispasien V Dokumen : §  Buktihasilpemantauan status fisiologispasienselamapemberiananestesidalamrekam medis V Dokumen : §  Hasilpemantauanselama di ruangpemulihandalamrekammedis V §  Kriteriapemindahanpasiendari unit pascaanestesi V Dokumen : §  Asesmenpraoperasidalamrekammedis Acuan : Manual KonsilKedokteran Indonesia tentangpersetujuantindakankedokteran

V

V v

V

v

PAB.7.1

Regulasitentangkomunikasi yang efektifdalampemberianedukasidaninformasi

PAB.7.2 PAB.7.3

PAB.7.4

Dokumen : §  Formuir informed consent V §  Formulirpersetujuan/ penolakantindakankedokteran V Dokumen : V §  Laporanoperasidalamrekammedispasien Dokumen : §  Buktipemantauan status fisiologispasienselamapembedahandalamrekammedis Dokumen : §  Buktirencanaasuhanpascabedahdalamrekammedis

V

V

V

KET

KEBIJAKAN (-)

FORM PENOLAKAN YANG BARU (-)

STD MKI 1

DOKUMEN Regulasi RS:

Y

T

·   Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS V ·   Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS ·   RKA Rumah Sakit ·   Program kerja unit kerja/PKRS

MKI2

Dokumen: Data populasi pasien RS Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS Regulasi RS: ·  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

V V V

V V

V V

·   Program kerja unit kerja/PKRS Dokumen/bukti informasi:

MKI 3

·  Brosur, leaflet dsb. ·  Website Dan lain-lain Regulasi RS: ·  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

MKI 4

V

Regulasi RS: ·  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

MKI 5

V V

V

·  Ketentuan tentang rapat

V

Dokumentasi rapat/pertemuan Surat Edaran Pengumuman Regulasi RS:

V V V

·  SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)

V

·  Ketentuan tentang rapat MKI 6

Dokumentasi rapat/pertemuan Regulasi RS: Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien

V

V

MKI 7

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi V Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan

V

V

Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis MKI 8

MKI 9 MKI 10

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit Regulasi RS: ·   Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya ·   Dokumen permintaan informasi

MKI 11

V V

V

V V

Evaluasi pelaksanaannya Regulasi RS:

V

·   Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data ·   Dokumen permintaan informasi Dokumentasi pelaksanaan MKI 12

MKI 13

MKI 14

V V V

Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis V Regulasi RS:

·  Kode diagnosis ·  Kode prosedur/ tindakan ·  Definisi yang digunakan ·  Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku

V V V V V V

Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data MKI 15 MKI 16

V V

Dokumentasi rapat Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: V

MKI 17 MKI 18

·   Kehilangan dan kerusakan Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis Dokumen bukti pelatihan Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: ·   Pengembangan dan perubahan regulasi ·   Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS ·   Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)

MKI 19

MKI 19.1 MKI 19.1.1 MKI 19.2

V

V V V

Regulasi RS: Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM) V Dokumen rekam medis V Dokumen rekam medis Regulasi RS: V ·  Kebijakan Pelayanan Rekam Medis ·  Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS V

MKI 19.3

Dokumen rekam medis Dokumen rekam medis

MKI 19.4

Regulasi RS:

V

V

V V

·   Panduan upaya peningkatan mutu RS ·    Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis V

V

Dokumen: ·   Dokumen pelaksanaan review Dokumen pelaksanaan program mutu MKI 20

·  SPO Pelayanan Kedokteran

V

Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS MKI 20.1 MKI 20.2 MKI 21

V ·  Dokumen data Dokumen pelaporan data Struktur organisasi RS

V TDD V

KET

PEDOMAN PENGORGANISASIAN (-)

KETERSEDIAAN KURANG, BROSUR TERBARU (-)

TIDAK ADA ISI TTG KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA, MINTA PPK/ HPK

SUMBER ALTERNATIF BELUM DIKELOLA DENGAN BAIK

TIDAK ADA ISI TTG YANG DIMINTA DI MKI 3

TIDAK ADA ISI TTG YG DIMINTA DI MKI 4 MINTA DI TKP MINTA DI TKP

MINTA TKP TENTANG RAPAT

KEBIJAKAN TTG PRAKTISI KESEHATAN YANG PUNYA AKSES KE RM PASIEN

ADA DI BPPRM

BPPRM HAL 14,15

BELUM DIMONITOR BELUM DIMONITOR BELUM DIMONITOR BELUM DIMONITOR BELUM DIMONITOR

BPPRM HAL 51,52

BELUM LENGKAP

BPRM HAL 60

NO HPK1

STD/EP 1 2 1.1

DOKUMEN Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian bukti dlm RM ttg identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

3

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3

Kebijakan RS tentan gupaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

4

1.4

1.5

2

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Dokumenimplementasi : § Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan § Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: § Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

2.1.1

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: § Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi

YA v

v

v

TDK

2.2

2.3

2.4

2.5

3

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan §    Dokumen: Formulir penolakan pengobatan § Panduan penolakan resusitasi (DNR) § SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi § Panduan manajemen nyeri § SPO asesmen nyeri §  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri § Panduan pelayananpasientahap terminal § SPO pelayananpasientahap terminal Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis § Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga § SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

4

5

·         Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan ·   Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien ·         Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien

6

§ Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran § Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumeninformed consent

6.1

·         Formulirpersetujuan/ penolakan § Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukrencanapengo batan § Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP Dokumenrekammedis § Penetapan DPJP §  Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananole h DPJP

6.2

§  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran

§   Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindak ankedokteran 6.3

6.4

·     Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) ·   Dokumen: ·   Formulirpersetujuanumum § Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent § Dokumen: Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran

6.4.1

·   Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent ·          Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut

7.

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukmendapatkan hasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen: § Formulirpemberianinformasi Formulirpersetujuanmengikutipenelitian 7.1

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial §  Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial

8

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis Dokumen: §  Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlib atandalampenelitianklinis § Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9

§ SK Komite /panitiaetikpenelitian § Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian § Program kerjakomiteetikpenelitian § Buktipengawasanpenelitian

10

§ Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ §   Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyu mbang organ tubuhdanjaringantubuhlainnya

11

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ Dokumen: § Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi §   BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)

KETERANGAN 1. formulir tindakan medis tidak ada 2. persetujuan tindakan medis dan penolakan tindakan medis

SKOR 5

1. Form sudah ada, tetapi belum ada yang baru 0

NOTULEN PELATIHAN HPK BELUM SIAP

0

*

STD PPI 1

PPI 2.

EP 1. 2. 3. 1.

DOKUMEN

Y

SK Penetapan IPCN/ICN CV IPCN/ICN Uraian tugas IPCN/ICN Komite PPI dan Tim PPI

V v V V

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

V

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI à notulen rapat dng V anggota

PPI 3

2. 3. 4. 5. 6. 1.

Ada dokter sbg anggota Komite PPI Ada perawat sbg anggota Komite PPI Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI Ada house keeping sbg anggota Komite PPI Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

V V V V V

•        Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae)à 2011 •       Pedoman surveilans infeksi

V

•       Pedoman manajerial PPI

V

•       Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

V

•       Pedoman PPI di ICU •       Manajemen linen RS

V

•       Pedoman Sanitasi RS

V

•       Pedoman hand hygiene WHO •       Pedoman PPI utk Tb Program PPI à sesuai Iptek terkini

PPI 4

V

2. 3.

V Program PPI à sesuai pedoman praktik yg diakui Program PPI à sesuai peraturan perundangan yg berlaku V

4. 1. 2.

Program PPI à sesuai standar sanitasi RS IPCN & IPCLN cukup Anggaran untuk PPI à diklat, APD, desinfektan

V V

PPI 5

PPI 5.1

PPI 6

3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1.

Sistem manajemen Data (on-line atau manual) Program PPI untuk pasien Program PPI untuk tenaga kesehatan Program PPI, ada kegiatan surveilance Program PPI, ada investigasi outbreak Program PPI sesuai pedoman Kemkes Sasaran di program terukur (indikator nya jelas) Program sesuai dng kondisi RS

2.

Program PPI, lihat sasaran program merupakan sasaran program

3.

Program PPI, lihat sasaran program à area pengunjung merupakan sasaran program

1.

Kebijakan surveilance di RS Kebijakan penanganan KLB Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

V V V V V V V

Program PPI, lihat sasaran program à area pelayanan merupakan sasaran program à area staf

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, V VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

PPI 7

2. 3. 4. 1. 2.

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB Hasil surveilance, evaluasi/analisis RTL hasil analisis data surveilance ICRA setahun sekali Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV ·       Strategi penurunan risiko pemberian terapi cairan & obat IV

(risk

V V V

manajemen)

·      SPO praktik menyuntik yg aman ·      SPO praktik untuk lumbal punksi

PPI 7.1

3.

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum, pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

1. 2. 3.

Panduan Sterilisasi RS Panduan Sterilisasi RS Panduan manajemen laundry dan linen

TDD

V

PPI 7.1.1

4.

Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

1. 2.

Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa Kebijakan peralatan single use yang di reuse

V

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di reuse 3. 4. 1.

Bukti kegiatan/laporan Hasil monitoring/audit oleh IPCN Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2.

Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

PPI 7.3

3. 1.

Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI V Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan V jarum

PPI 7.4

2. 3. 1.

MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator V Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan V bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

2.

Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian

PPI 7.2

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan PPI 7.5 PPI 8.

1. 2. 1.

ICRA untuk renovasi/demolisi Pelaksanaan ICRA Kebijakan kewaspadaan isolasi

V

•       Kebersihan tangan

V

•       Penggunaan APD

V

•       Peralatan perawatan pasien •       Pengendalian lingkungan •        Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan V linen •       Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

PPI 9

PPI 10

•       Penempatan pasien.

V

•       Hygiene respirasi/etika batuk

V

•       Praktik menyuntik yang aman

V

•       Isolasi dengan dugaan emerging disease

V

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

V

2.

Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed

V

3.

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 1.

SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius. Kebijakan APD di setiap unit kerja Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN Kebijakan dan prosedur cuci tangan Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN Buku hand hygiene WHO Program PMKP

V V

V

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

PPI 10.1

PPI 10.2 PPI 10.3 PPI 10.4

PPI 10.5

PPI 10.6

2. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 1.

Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI

2.

Hasil analisis dengan membandingkan standar à lihat V PMKP 4.2

1. 2. 3. 1. 2.

Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4 Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4 Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4 Laporan PPI ke kemkes Feed back laporan dari Kemkes

Hasil analisis data surveilance à PPI 6 Hasil analisis data surveilance à PPI 6 Hasil analisis data surveilance à PPI 6 Kegiatan surveilance dan profil indikator Hasil analisis data surveilance à PPI 6 RTL dari hasil analisis data surveilance à PPI 6 RTL dari hasil analisis data surveilance à PPI 6 Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. à lihat PMKP 4.2

V V V V V V V

V

PPI 11

1.

Program PPI à lihat PPI 5

2.

Laporan kegiatan Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan

3.

Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan

4.

Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI Laporan pelaksanaan kegiatan

5.

Program edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan

REKOMENDASI

T masukkan CV, sertifikat

V

2010 SK PENETAPAN 2008 SK PENETAPAN 2009 SK PENETAPAN V 2004, SK PENETAPAN 2002, SK PENETAPAN V V

PARUH WAKTU V

MANUAL

V V V V V V V V BLUM LENGKAP V SPO KLB (-)

V V V

V

V

V V pedoman pengorganisasian

V V

V

V V V V

V TIDAK LENGKAP

V V V V

V V

V

V V V V V V

V V

V

V V V V

V V V V V V V

V V V

STD PPK 1

DOKUMEN ·   Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan  informasi/PKRS

Y

T

V

·   Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja  tersebut/PKRS ·   RKA Rumah Sakit

V V

Program kerja unit kerja/PKRS PPK 2

V

Regulasi RS: ·      Kebijakan/Panduan/SPO Panduan  Pemberian  Informasi & Edukasi yang memuat :                                                                  a. keyakinan dan nilai-nilai pasien  dan keluarga b. kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa  yang digunakan c. hambatan emosional dan motivasi d. keterbatasan fisik dan kognitif e. kesediaan pasien untuk menerima informasi

V

a.    Langkah awal asesmen pasien & keluarga

V

b.    Cara penyampaian informasi & edukasi yang  efektif

V

c.     Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga  menerima dan memahami pendidikan yang  diberikan.

V

Kebijakan/Panduan/SPO  persetujuan  tindakan  kedokteran V (informed consent) PPK 2.1 Regulasi RS: ·   Kebijakan/Pedoman/SPO  Pelayanan Rekam Medis  yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) Kebijakan/Panduan/SPO  Panduan    Pemberian  Informasi  & V Edukasi PPK 3

Kebijakan/Panduan/SPO  Panduan    Pemberian  Informasi  & V Edukasi

V

PPK 4

Kebijakan/Panduan/SPO  Panduan    Pemberian  Informasi  & V Edukasi Materi edukasi

PPK 5

v

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan  Pemberian Informasi &  Edukasi

v

Materi edukasi PPK 6

V

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan  Pemberian Informasi &  Edukasi

V

Dokumen: ·   Materi edukasi kolaboratif

V

·   Sertifikat kompetensi

V

Bukti pemberian edukasi

V

KETERANGAN TIDAK SAH BELUM SAH, PEDOMAN PENGORGANISASIAN (-)

PEDOMAN (+), KEBIJAKAN (-)

SPO (+), KEBIJAKAN (-)

(OBAT , PERALATAN, DIET, MANAJEMEN NYERI (SOP -), REHABILITASI), KEBIJAKAN (+)

(NUTRISI +)

SPO (+), KEBIJAKAN (+)

SERTIFIKAT KOMPETENSI UTK MENDIDIK

NO

STD/EP 1 SKP 1

2 SKP 2

3 SKP 3

DOKUMEN § Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien § SPO pemasangan gelang identifikasi § SPO identifikasisebelummemberikanobat, darah/produkdarah, mengambildarah/specimen lainnya, pemberianpemberianpengobatandantindakan/prosed ur.

v

§  SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

v

§ Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat v yang high alert minimal mencakupidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpananobat high alert

5 SKP 5

6 SKP 6

v v v

v § Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedahuntukuntuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental § SPO penandaanlokasioperasi § Dokumen:Surgery safety Check listdi laksanakandandicatat di rekammedispasienoperasi

TIDAK

v

§  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

§ Daftar obat-obatan high alert § DaftarObat LASA/NORUM § Daftarelektrolitkonsentrat 4 SKP 4

YA v v

v v

·         Kebijakan / Panduan Hand hygiene ·         SPO Cucitangan ·         SPO lima momencucitangan §  DokumenImplementasi: §  Indikator infeksi yang terkait pelayanankesehatan

v v v

§ Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cucitangan

v

v

§ Kebijakan / Panduan/SPO asesmendanasesmenulangrisikopasienjatuh

v

§ Kebijakanlangkah – langkahpencegahanrisikopasienjatuh

v

SPO pemasangangelangrisikojatuh

v

DokumenImplementasi: Form monitoring danevaluasihasilpengurangancederaakibatjatuh

v

KETERANGAN

ditambahkan di SPO identifikasi

cek ulang isinya

revisi

belum sah

pedoman who hand hygiene (-)

lihat ulang kebijakan, SPO (+)

STD SMDGs 1

DOKUMEN § SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK § Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a.        Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus b.       Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit c.        Rawat Gabung Ibu dan Bayi d.       Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif e.       Perawatan Metode Kangguru pada BBLR f.         Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi g.        Pelaksanaan Rujukan

Y V

T

V V V V V V V

Program : § Rencana Strategi § Rencana Kerja & Anggaran § Program Unit Kerja terkait § Pelatihan Tim PONEK

v v v v

Dokumen implementasi : a.   Laporan kegiatan b.   Sertifikasi pelatihan PONEK c.   MoU Rujukan dengan RS Rujukan Notulen rapat SMDGs 2

§ SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS § Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit b. Pelaksanaan Rujukan Program : § Rencana Strategi § Rencana Kerja & Anggaran § Pelatihan Tim HIV AIDS § Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : a.     Laporan kegiatan b.     Sertifikasi pelatihan HIV AIDS c.     MoU Rujukan dengan RS Rujukan

SMDGs 3

Acuan: § 

V V V V

§ SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB

V

§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a.        Pelayanan TB dengan Strategi DOTS b.       Pelaksanaan Rujukan

V V

Program : § Rencana Strategi § Rencana Kerja & Anggaran § Pelatihan Tim DOTS

V V V

Dokumen implementasi : a.     Laporan kegiatan b.     Sertifikasi pelatihan DOTS c.     MoU Rujukan dengan RS Rujukan

V V V

KETERANGAN

BAYI YG TIDAK DIRAWAT GABUNG BELUM ADA KEBIJAKAN

BELUM SAH

MASUK DI LAB DAN POLI 2008