Segundo Formato
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Segundo Formato as PDF for free.
More details
- Words: 1,215
- Pages: 4
Formato de Casos Sospechosos de Influenza A(H1N1) FOLIO SINOLAVE
FOLIO:
I Identificación del Caso
NUEVO
Apellido Paterno
Apellido Materno Buscar paciente
X
RECAIDA
REFERIDO
Nombre
DATOS DE NACIMIENTO. Afiliación o Expediente
R.F.C.
Fecha de Nacimiento
C.U.R.P.
Estado día
mes
Jurisdicción
año
Municipio
Edad
Ocupacion
Sexo
UMF
Trabajador IMSS RESíDENCIA ACTUAL
Calle y Número
NO
Colonia
Jurisdicción
Municipio
ECATEPEC
Codigo Postal
Estado Localidad
ECATEPEC
0
Telefono
Entre calle
Y calle
II Identificación de la Unidad Buscar en catalogo HGR 196
Nombre de la Unidad Clave
Estado
15170330190
Municipio
Clues
ECATEPEC
Jurisdicción
15
ECATEPEC
SAN AGUSTIN
Localidad
Fecha de Notificación
IMSS
Institucion
Fecha de inicio de estudio
Fecha de Terminación de Estudio día
mes
mes
año
año
III Datos Clínicos Fecha de inicio de la fiebre
Fecha de inicio de signos y síntomas día
El caso ameritó hospitalización
Sí
día
mes año
No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
No
Fecha en caso de hospitalización día Fiebre >= 39° Cefalea Ataque al estado general Tos Odinofagia Dolor abdominal Rinorrea hialina Rinorrea purulenta Inicio subito Postración Escalofrio Leucocitosís Disfonia Fiebre < 39°
mes
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
año No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
Mialgias Sí Artralgias Sí Lumbalgia Sí Conjuntivitis Sí Congestión nasal Sí Diarrea Sí Dolor torácico Sí Disnea Sí Polipnea Sí Cianosís Sí Leucopenia Sí Irritabilidad en < 5 años Sí Coriza Sí Otros (especifique) Sí
IV. Antecedentes Epidemiológicos
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
PALPITACIONES
¿Tuvo contacto con otros casos símilares 2 semanas previas? Fecha de contacto día mes año Lugar de Contacto
Sí
NO
Dirección de contacto ¿Recibió vacuna contra la influenza?
Sí
Presenta alguna enfermedad de las siguientes: Diabetes Sí No EPOC Sí No Asma Sí No Inmunosupresíón Sí No Tabaquismo Sí No VIH/SIDA Sí No Otra:
No
Se ignora
Fecha dia
Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora
mes
año
SI
NO
SE IGNORA
SI
NO
SE IGNORA
Embarazada Semanas gestacion
Está
lactando
Durante las 2 semanas previas al inicio de síntomas tuvo contacto con: Aves de corral Sí No Se ignora Otras aves Sí No Se ignora Cerdos Sí No Se ignora Otro animal Durante la semana previa al inicio de los síntomas. ¿realizó algún viaje?
Sí
No
Se ignora
¿país donde viajó?
¿
cuando salio de
¿ciudad donde viajó?
¿
cuando regre so?
aquí
V Tratamiento Antimicrobianos Antivirales
Sí Sí
No No
Amantidina Rimantidina Oseltamivir Zanamivir
Se ignora Se ignora
Sí Sí Sí Sí
No No No No
Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora
OTRO Ventilación asístida con intubación Ventilación asístida sín intubación Intubación traqueal
Sí Sí Sí
No No No
Se ignora Se ignora Se ignora
V Laboratorio FECHA DE TOMA día mes año
TIPO DE MUESTRA
Diagnóstico Final
VI Evolución Fecha de estatus
Estatus de Egreso día
mes
Mejoria
Alta voluntaria
Referencia
Defuncion
año
Causa Basíca
CIE-10
día Confirmado
Fecha clasificación mes año
Descartado
Folio del Certificado de defunción
Nombre y cargo de quien realizó el estudio
DR. LUIS FLORES ALCANTARA.
VII Estudio de Contactos y Expuestos al mismo Riesgo NOMBRE
** I= Intradomiciliario, E= Extradomiciliario
PARENTESCO
Meses y dias solo en menores de 1 año
EDAD AÑOS MESES DÍAS
SEXO M F
CONTACTO** I E
CASO Sí NO
Formato de Casos Sospechosos de Influenza A(H1N1) FOLIO SINOLAVE
FOLIO:
I Identificación del Caso
NUEVO
Apellido Paterno
Apellido Materno Buscar paciente
X
RECAIDA
REFERIDO
Nombre
DATOS DE NACIMIENTO. Afiliación o Expediente
R.F.C.
Fecha de Nacimiento
C.U.R.P.
Estado día
mes
Jurisdicción
año
Municipio
Edad
Ocupacion
Sexo
UMF
Trabajador IMSS RESíDENCIA ACTUAL
Calle y Número
NO
Colonia
Jurisdicción
Municipio
Codigo Postal
Telefono
Entre calle
Estado Localidad
Y calle
II Identificación de la Unidad Buscar en catalogo HGR 196
Nombre de la Unidad Clave
Estado
15170330190
Municipio
Clues
ECATEPEC
Jurisdicción
15
ECATEPEC
SAN AGUSTIN
Localidad
Fecha de Notificación
IMSS
Institucion
Fecha de inicio de estudio
Fecha de Terminación de Estudio día
mes
mes
año
año
III Datos Clínicos Fecha de inicio de la fiebre
Fecha de inicio de signos y síntomas día
El caso ameritó hospitalización
Sí
día
mes año
No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
No
Fecha en caso de hospitalización día Fiebre >= 39° Cefalea Ataque al estado general Tos Odinofagia Dolor abdominal Rinorrea hialina Rinorrea purulenta Inicio subito Postración Escalofrio Leucocitosís Disfonia Fiebre < 39°
mes
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
año No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
Mialgias Sí Artralgias Sí Lumbalgia Sí Conjuntivitis Sí Congestión nasal Sí Diarrea Sí Dolor torácico Sí Disnea Sí Polipnea Sí Cianosís Sí Leucopenia Sí Irritabilidad en < 5 años Sí Coriza Sí Otros (especifique) Sí
IV. Antecedentes Epidemiológicos
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
PALPITACIONES
¿Tuvo contacto con otros casos símilares 2 semanas previas? Fecha de contacto día mes año Lugar de Contacto
Sí
NO
Dirección de contacto ¿Recibió vacuna contra la influenza?
Sí
Presenta alguna enfermedad de las siguientes: Diabetes Sí No EPOC Sí No Asma Sí No Inmunosupresíón Sí No Tabaquismo Sí No VIH/SIDA Sí No Otra:
No
Se ignora
Fecha dia
Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora
mes
año
SI
NO
SE IGNORA
SI
NO
SE IGNORA
Embarazada Semanas gestacion
Está
lactando
Durante las 2 semanas previas al inicio de síntomas tuvo contacto con: Aves de corral Sí No Se ignora Otras aves Sí No Se ignora Cerdos Sí No Se ignora Otro animal Durante la semana previa al inicio de los síntomas. ¿realizó algún viaje?
Sí
No
Se ignora
¿país donde viajó?
¿
cuando salio de
¿ciudad donde viajó?
¿
cuando regre so?
aquí
V Tratamiento Antimicrobianos Antivirales
Sí Sí
No No
Amantidina Rimantidina Oseltamivir Zanamivir
Se ignora Se ignora
Sí Sí Sí Sí
No No No No
Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora
OTRO Ventilación asístida con intubación Ventilación asístida sín intubación Intubación traqueal
Sí Sí Sí
No No No
Se ignora Se ignora Se ignora
V Laboratorio FECHA DE TOMA día mes año
TIPO DE MUESTRA
Diagnóstico Final
VI Evolución Fecha de estatus
Estatus de Egreso día
mes
Mejoria
Alta voluntaria
Referencia
Defuncion
año
Causa Basíca
CIE-10
día Confirmado
Fecha clasificación mes año
Descartado
Folio del Certificado de defunción
Nombre y cargo de quien realizó el estudio
DAVID A. CABRERA GAYTAN.
VII Estudio de Contactos y Expuestos al mismo Riesgo NOMBRE
** I= Intradomiciliario, E= Extradomiciliario
PARENTESCO
Meses y dias solo en menores de 1 año
EDAD AÑOS MESES DÍAS
SEXO M F
CONTACTO** I E
CASO Sí NO
FOLIO:
I Identificación del Caso
NUEVO
Apellido Paterno
Apellido Materno Buscar paciente
X
RECAIDA
REFERIDO
Nombre
DATOS DE NACIMIENTO. Afiliación o Expediente
R.F.C.
Fecha de Nacimiento
C.U.R.P.
Estado día
mes
Jurisdicción
año
Municipio
Edad
Ocupacion
Sexo
UMF
Trabajador IMSS RESíDENCIA ACTUAL
Calle y Número
NO
Colonia
Jurisdicción
Municipio
ECATEPEC
Codigo Postal
Estado Localidad
ECATEPEC
0
Telefono
Entre calle
Y calle
II Identificación de la Unidad Buscar en catalogo HGR 196
Nombre de la Unidad Clave
Estado
15170330190
Municipio
Clues
ECATEPEC
Jurisdicción
15
ECATEPEC
SAN AGUSTIN
Localidad
Fecha de Notificación
IMSS
Institucion
Fecha de inicio de estudio
Fecha de Terminación de Estudio día
mes
mes
año
año
III Datos Clínicos Fecha de inicio de la fiebre
Fecha de inicio de signos y síntomas día
El caso ameritó hospitalización
Sí
día
mes año
No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
No
Fecha en caso de hospitalización día Fiebre >= 39° Cefalea Ataque al estado general Tos Odinofagia Dolor abdominal Rinorrea hialina Rinorrea purulenta Inicio subito Postración Escalofrio Leucocitosís Disfonia Fiebre < 39°
mes
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
año No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
Mialgias Sí Artralgias Sí Lumbalgia Sí Conjuntivitis Sí Congestión nasal Sí Diarrea Sí Dolor torácico Sí Disnea Sí Polipnea Sí Cianosís Sí Leucopenia Sí Irritabilidad en < 5 años Sí Coriza Sí Otros (especifique) Sí
IV. Antecedentes Epidemiológicos
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
PALPITACIONES
¿Tuvo contacto con otros casos símilares 2 semanas previas? Fecha de contacto día mes año Lugar de Contacto
Sí
NO
Dirección de contacto ¿Recibió vacuna contra la influenza?
Sí
Presenta alguna enfermedad de las siguientes: Diabetes Sí No EPOC Sí No Asma Sí No Inmunosupresíón Sí No Tabaquismo Sí No VIH/SIDA Sí No Otra:
No
Se ignora
Fecha dia
Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora
mes
año
SI
NO
SE IGNORA
SI
NO
SE IGNORA
Embarazada Semanas gestacion
Está
lactando
Durante las 2 semanas previas al inicio de síntomas tuvo contacto con: Aves de corral Sí No Se ignora Otras aves Sí No Se ignora Cerdos Sí No Se ignora Otro animal Durante la semana previa al inicio de los síntomas. ¿realizó algún viaje?
Sí
No
Se ignora
¿país donde viajó?
¿
cuando salio de
¿ciudad donde viajó?
¿
cuando regre so?
aquí
V Tratamiento Antimicrobianos Antivirales
Sí Sí
No No
Amantidina Rimantidina Oseltamivir Zanamivir
Se ignora Se ignora
Sí Sí Sí Sí
No No No No
Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora
OTRO Ventilación asístida con intubación Ventilación asístida sín intubación Intubación traqueal
Sí Sí Sí
No No No
Se ignora Se ignora Se ignora
V Laboratorio FECHA DE TOMA día mes año
TIPO DE MUESTRA
Diagnóstico Final
VI Evolución Fecha de estatus
Estatus de Egreso día
mes
Mejoria
Alta voluntaria
Referencia
Defuncion
año
Causa Basíca
CIE-10
día Confirmado
Fecha clasificación mes año
Descartado
Folio del Certificado de defunción
Nombre y cargo de quien realizó el estudio
DR. LUIS FLORES ALCANTARA.
VII Estudio de Contactos y Expuestos al mismo Riesgo NOMBRE
** I= Intradomiciliario, E= Extradomiciliario
PARENTESCO
Meses y dias solo en menores de 1 año
EDAD AÑOS MESES DÍAS
SEXO M F
CONTACTO** I E
CASO Sí NO
Formato de Casos Sospechosos de Influenza A(H1N1) FOLIO SINOLAVE
FOLIO:
I Identificación del Caso
NUEVO
Apellido Paterno
Apellido Materno Buscar paciente
X
RECAIDA
REFERIDO
Nombre
DATOS DE NACIMIENTO. Afiliación o Expediente
R.F.C.
Fecha de Nacimiento
C.U.R.P.
Estado día
mes
Jurisdicción
año
Municipio
Edad
Ocupacion
Sexo
UMF
Trabajador IMSS RESíDENCIA ACTUAL
Calle y Número
NO
Colonia
Jurisdicción
Municipio
Codigo Postal
Telefono
Entre calle
Estado Localidad
Y calle
II Identificación de la Unidad Buscar en catalogo HGR 196
Nombre de la Unidad Clave
Estado
15170330190
Municipio
Clues
ECATEPEC
Jurisdicción
15
ECATEPEC
SAN AGUSTIN
Localidad
Fecha de Notificación
IMSS
Institucion
Fecha de inicio de estudio
Fecha de Terminación de Estudio día
mes
mes
año
año
III Datos Clínicos Fecha de inicio de la fiebre
Fecha de inicio de signos y síntomas día
El caso ameritó hospitalización
Sí
día
mes año
No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
No
Fecha en caso de hospitalización día Fiebre >= 39° Cefalea Ataque al estado general Tos Odinofagia Dolor abdominal Rinorrea hialina Rinorrea purulenta Inicio subito Postración Escalofrio Leucocitosís Disfonia Fiebre < 39°
mes
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
año No No No No No No No No No No No No No No
Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
Mialgias Sí Artralgias Sí Lumbalgia Sí Conjuntivitis Sí Congestión nasal Sí Diarrea Sí Dolor torácico Sí Disnea Sí Polipnea Sí Cianosís Sí Leucopenia Sí Irritabilidad en < 5 años Sí Coriza Sí Otros (especifique) Sí
IV. Antecedentes Epidemiológicos
ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora ignora
PALPITACIONES
¿Tuvo contacto con otros casos símilares 2 semanas previas? Fecha de contacto día mes año Lugar de Contacto
Sí
NO
Dirección de contacto ¿Recibió vacuna contra la influenza?
Sí
Presenta alguna enfermedad de las siguientes: Diabetes Sí No EPOC Sí No Asma Sí No Inmunosupresíón Sí No Tabaquismo Sí No VIH/SIDA Sí No Otra:
No
Se ignora
Fecha dia
Se Se Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora ignora ignora
mes
año
SI
NO
SE IGNORA
SI
NO
SE IGNORA
Embarazada Semanas gestacion
Está
lactando
Durante las 2 semanas previas al inicio de síntomas tuvo contacto con: Aves de corral Sí No Se ignora Otras aves Sí No Se ignora Cerdos Sí No Se ignora Otro animal Durante la semana previa al inicio de los síntomas. ¿realizó algún viaje?
Sí
No
Se ignora
¿país donde viajó?
¿
cuando salio de
¿ciudad donde viajó?
¿
cuando regre so?
aquí
V Tratamiento Antimicrobianos Antivirales
Sí Sí
No No
Amantidina Rimantidina Oseltamivir Zanamivir
Se ignora Se ignora
Sí Sí Sí Sí
No No No No
Se Se Se Se
ignora ignora ignora ignora
OTRO Ventilación asístida con intubación Ventilación asístida sín intubación Intubación traqueal
Sí Sí Sí
No No No
Se ignora Se ignora Se ignora
V Laboratorio FECHA DE TOMA día mes año
TIPO DE MUESTRA
Diagnóstico Final
VI Evolución Fecha de estatus
Estatus de Egreso día
mes
Mejoria
Alta voluntaria
Referencia
Defuncion
año
Causa Basíca
CIE-10
día Confirmado
Fecha clasificación mes año
Descartado
Folio del Certificado de defunción
Nombre y cargo de quien realizó el estudio
DAVID A. CABRERA GAYTAN.
VII Estudio de Contactos y Expuestos al mismo Riesgo NOMBRE
** I= Intradomiciliario, E= Extradomiciliario
PARENTESCO
Meses y dias solo en menores de 1 año
EDAD AÑOS MESES DÍAS
SEXO M F
CONTACTO** I E
CASO Sí NO
Related Documents
Segundo Formato
June 2020 3
Formato Calificaciones Segundo
June 2020 1
Segundo
July 2020 18
Segundo
November 2019 59
Segundo
August 2019 68