Screening Approach For Glaucoma

Screening approach for glaucoma

อ.พญ.เพ็นนี สิงหะ

glaucoma หรือต้อหิน

คือ เป็ นโรคทีม ่ ี chronic neuropathy

โดยไม่ทราบสาเหตุทแ ี ่ ท้จริง โดยมีลักษณะจำาเพาะของการ เปลีย ่ นแปลงในตา ไปอย่างช้า ๆ cell

ทีเ่ ป็ นผลต่อเนือ ่ งจากการทำาลายของโรคทีเ่ ป็ น

และต่อเนือ ่ งโดยจะมีการตายของ retinal ganglion

และ Nerve

Fiber ซึง่ ทำาให้สูญเสียการมองเห็น หรือเกิด

scotoma ขึน ้ รวมทัง้ การเปลีย ่ นแปลงทีข ่ ัว ้ ประสาทตา (optic nerve head)

แต่เดิมเชือ ่ ว่า

pressure)

ความดันในลูกตาทีส ่ ูง

เป็ นสาเหตุทีท ่ ำาให้เกิดต้อหิน

กลุ่มทีม ่ ีความดันตาปกติ เช่นกัน

ในปั จจุบันพบว่า

และมีหลายทฤษฎีทีพ ่ ยายามจะอธิบาย oleprivation

หรือ

process

เช่น

ischemic

รองจากต้อกระจก

เพราะเป็ นสาเหตุของ และริดสีดวงตา

เกิดจากต้อหินมีประมาณ

ของ

60 ปี ขึน ้ ไป

ประมาณ

2.4 ล้านคนต่อไป

optic

nerve

จึงเป็ นปั ญหาใหญ่

ตาบอด

เป็ นอันดับ 3

โดยคาดว่ามีคนทีต ่ าบอด ที ่

6 ล้านกว่าคนทัว ่ โลก

มากกว่า

ร่วมด้วย

apoptosis,

ต้อหิน เป็ นโรคทีไ่ ม่มีอาการเป็ นส่วนใหญ่ ในแง่สาธารณสุข

คนบาง

ก็มีลักษณะการทำาลายทีเ่ ข้าได้กับต้อหิน

จึงคิดว่าน่าจะเป็ น multifunctional

neurotrophin

(intraocular

ในคนทีอ ่ ายุ

และอุบัติการณ์โดยเฉลีย ่ ของโรคต้อหิน

Intraocular pressure (IOP)

2

ความดันลูกตาปกติ 15 mmHg

อยู่ระหว่าง

9 - 21 mmHg

โดยเฉลีย ่

อย่างไรก็ตามมีการเปลีย ่ นแปลงขึน ้ ลงได้แปรตามเวลา

และในแต่ละบุคคล 21 mmHg

ในต้อหินมักมี

cut - off

แต่ไม่จำาเป็ นเสมอไปทีค ่ นทีม ่ ี ขึน ้ กับว่ามี

IOP

IOP

ทีม ่ ากกว่า

มากกว่า

mmHg

ต้องเป็ นต้อหินทุกคน

หรือไม่

โดยจัดอยู่ในกลุ่มทีเ่ รียกว่ามี glaucomatous

glaucomatous damage suspect

Glaucomatous damage ในคนทัว ่ ไป

physiologic

cup

21

ลักษณะของ optic disc จะมีรูปร่าง

oval มี

และล้อมรอบด้วย healthy neuroretinal rim

สี

ส้มชมพู ในโรคต้อหิน เมือ ่ มีการตายของ retinal ganglion cell ทำาให้มีการลดลงของ nerve optic

disc

คือการเกิด

excavation

cupping

และหน้าทีข ่ อง

สัญญาณภาพหรือแสง

fiber nerve

ดังนัน ้

การเปลีย ่ นแปลงที ่

ทีข ่ ยายใหญ่ขึน ้ หรือ fiber

จาก retinal

เหล่านี ้

disc

คือการนำา

ไปยังสมองที ่ visual cortex

เมือ ่ มีการทำาลายเกิดขึน ้ ทำาให้สูญเสียการ transmission นี ้ และมี visual field defect หรือ scotoma ขึน ้ functional

loss

นัน ่ เอง

ซึง่ เป็ น

นอกจากนี ้ scotoma

หย่อม ๆ โดยทีผ ่ ู้ป่วยเองมักไม่ค่อยสังเกต ทำาให้

field

defect

เป็ นมากขึน ้

ทีเ่ กิดขึน ้ นีม ้ ักเป็ น

และการดำาเนินโรคจะ

และขยายใหญ่ขึน ้

จนเข้า

ระยะท้ายของโรคและทำาให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยเรือ ่ งตามัว ลักษณะของ -

acquired

generalized

glaucomatous enlargement

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

cupping of

approach

the cup for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

3

-

Focal

enlargement

-

large

vertical

-

Asymmetry

-

Splinter

-

Nasal

of

of

notching

of

rim

cupping optic

cup

hemorrhage displacement

of

vessel

บางครัง้ ไม่สามารถตัดสินใจได้ หรืออย่ใู นเกณฑ์กำา ้ กึง่ visual field ร่วมด้วย หรือรอดู

ให้ดู

progression ได้

การตรวจ screening 1. Tonometry

เป็ นการวัดความดันลูกตา Goldmann ด้วย

applanation

bi - prism

ซึง่ มีหลายวิธี

tonometer

เป็ นแท่งพลาสติก

แตะสัมผัสบน cornea

เนือ ่ งจากขัน ้ ตอนยุ่งยาก

วิธีทีน ่ ิยมใช้

ทัง้ เครือ ่ งมือ

แนะนำาให้ใช้

Schiotz

แต่มีข้อจำากัด คือ

ปั จจัยอืน ่ ๆ ปกติ

แต่

และวิธีการวัดไม่เหมาะกับ

และการคัดกรองผู้ป่วยจำานวนมาก

แพง

ประกอบ

และอ่านค่าทีจ ่ ัดได้

แพทย์ทัว ่ ไป

tonometer

คือ

ซึง่ ง่าย

ดังนัน ้

รวดเร็ว

ค่าทีว ่ ัดได้จะไม่แม่นยำาเท่า

จึง

และราคาไม่ เนือ ่ งจากมี

ทีเ่ ข้ามามีผลต่อค่าความดันลูกตาให้สูงหรือตำ่ากว่า

กว่าความเป็ นจริง

2. Optic

nerve

head

การตรวจ optic indirect

examination

disc

ophthalmoscope

มีหลายวิธีเช่นกัน คือ สำาหรับการตรวจคัดกรอง

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

direct

และ

แนะนำาให้

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

4

ใช้ direct

ophthalmoscope

โดยไม่ต้องขยายม่านตา

ซึง่ สามารถดูผ่าน small

pupil

แต่จะไม่ให้ภาพทีม ่ ี stereoscopic

ได้

view

และอาจจะมองไม่ชัดในคนอายุมากทีม ่ ีต้อกระจกร่วมด้วย 3. Visual

field

Perimetry การทำาลาย

คือการตรวจ

หรือ

visual

visual

function

ความสำาคัญทัง้ ในแง่การวินิจฉัย วัดลานสายตา 3.1

มี 2 วิธี

Manual

field loss

และ

ทีจ ่ ะเป็ นตัวบ่งชีว้ ่ามี มากน้อยเพียงใด มี

ติดตามการรักษา

วิธีการ

คือ

kinetic

perimetry

เช่น

Goldmann

perimetry

โดยการใช้แสงทีม ่ ีขนาด และความเข้มแสงต่าง ๆ กัน จาก

periphery

มายัง

central

และบันทึกลานสายตาที ่

มองเห็น เหมาะในผู้ป่วยทีม ่ ี poor สามารถ

concentration

ยังจำาเป็ นต้องมี

vision

และไม่

ได้เป็ นเวลานาน นอกจากนี ้

ผ้ท ู ดสอบทีช ่ ำานาญ

ถ้าต้องการวัด

ให้แม่นยำา 3.2

Automatic

Static

perimetry

เป็ นการวัดทีใ่ ช้ computer

เป็ นตัวหลักในการควบคุม

แต่ใช้เวลาทดสอบค่อนข้างนาน

ประมาณ

15 - 20 นาที

เป็ นการตรวจทีบ ่ อกถึง

sensitivity

ของ

retina

highly

quantitative

ดีกว่า

kinetic

แต่ละจุด

มากกว่า

perimetry

วิธก ี ารนีจ ้ ะให้

และช่วยในการวิเคราะห์ได้

รวมทัง้

early

detection

ใน

ผู้ป่วยทีเ่ ริม ่ เป็ น หรือมีการเปลีย ่ นแปลงไม่มาก Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

5

การวัด

visual

field

ในต้อหินมักตรวจเพียง

จากจุด fixation ก็เพียงพอแล้ว

24° - 30°

ความแม่นยำาของการตรวจขึน ้ กับ

ระยะเวลาทีต ่ รวจ แต่ก็ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยทุกราย ลักษณะของ

glaucoma

ลักษณะที ่ specific

visual

คือเป็ นตาม

field

defect

nerve fiber

ค่อนข้างจะมี

bundle

defect

ได้แก่ -

Paracentral

scotoma

-

Arcuate

-

Nasal

-

Altitudinal

scotoma

-

Temporal

wedge

scotoma step

แต่จะแปรผลยาก

ถ้ามีโรคอืน ่ ๆ ร่วมด้วย

เช่น ต้อกระจก,

maculopathy Classification

การแบ่งประเภทของต้อหิน

เป็ น primary primany

โรคทางตา

และ

secondary

glaucoma

หรือ

มีหลายแบบ โดย

หมายถึง

systemic

ต้อหินทีไ่ ม่มีส่วนเกีย ่ วข้องกับ

disorders

ต้านทานทีเ่ พิม ่ ขึน ้ ของ aqueous

ส่วนใหญ่มักแบ่ง

อืน ่ ๆ

outflow

ทีท ่ ำาให้เกิดความ

มักเป็ นทัง้ สองตา

และ

ถ่ายทอดในครอบครัว secondary

glaucoma

เกีย ่ วข้องกับ ocular หรือ systemic

diseases ทำาให้มีการลดลงของ aqueous Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

outflow

approach

จึงมักพบในตา

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

6

ข้างเดียว

และ

familial

พบไม่บ่อย

glaucoma,

Lens - induced

glaucoma,

Neovascular

เช่น

glaucoma,

Traumatic

Inflammatory

glaucoma

นอกจากนีย ้ งั มี Congenital glaucoma ในเด็กแรกเกิดทีเ่ ป็ น โรคทีพ ่ บไม่บ่อย เนือ ่ งจากไม่ทราบ pathophysiologic จริง

จึงแบ่งในแง่การรักษา

คือ open - angle

cause

และ

ทีแ ่ ท้

closure

angle Primary open angle glaucoma (POAG) เป็ นกลุ่มใหญ่ทีส ่ ุดของโรคต้อหิน

ประชากรทัว ่ ไป

พบได้ 1 - 2%

เนือ ่ งจากไม่มีอาการนำา

ใน

จึงมาพบแพทย์ในระยะ

ท้ายโรค การคัดกรองจึงมีบทบาทสำาคัญในการป้ องกันการตาบอด และให้การรักษาในระยะต้น การตรวจคัดกรอง risk

factors 1.

จึงเน้นในกลุ่มทีม ่ ี

คือ

high

2. old

IOP

สำาคัญทีส ่ ุด

age

3. race - black 4. positive

family

นอกจากนีย ้ งั มี

risk

เช่น

diabetes,

myopia,

history

factors

อืน ่ ๆ

แต่ยงั ไม่สรุปแน่ชัด

migraine

Primary angle closure glaucoma (PACG)

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

7

ได้รับการศึกษาสนใจน้อยมาก

เมือ ่ เทียบกับ

POAG อุบต ั ิ

การณ์ทีแ ่ น่นอนไม่มี

และแตกต่างกันไปตามเชือ ้ ชาติ

คน

Asian

Eskimo Risk

และ

พบบ่อยใน

factors 1. Race 2.

Sex

3.

อายุ

ผ้ห ู ญิง

ได้แก่ relative

anterior

เช่น

Mechanism

chamber

บริเวณ

periphery

ไปด้านหน้า

เช่น

Hyperopia,

pupillary

aqueous

block

จาก pupil

Subtype

block

posterior

และปิ ดมุมบริเวณ

1.

Acute

2.

Intermittent

glaucoma มายัง

iris

Anterior

บริเวณ

trabecular โดยไม่มี

meshwork pupillary

segment

คือ

(อ่านใน red eye)

blurred IOP

closure

diameter

มีการขัดขวางการ

chamber

ทำาให้มีการดัน

PACG

corneal

หมายถึง

ใน posterior

ของ

small

angle - closure

เช่นกันทีม ่ ี angle tumor

3 - 4 เท่า

chamber

ส่วนใหญ่ใน

ไหลของ

แต่มีบางกรณี

ผู้ชาย

55 ปี



4. shallow อืน ่ ๆ

บ่อยกว่า

สูง

หรือ

vision

subacute

halo,

mild

เป็ นภาวะทีม ่ ีอาการ pain

จากการทีม ่ ี

แต่อาการเหล่านีห ้ ายไปเอง

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

โดยมี IOP

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

8

ทีป ่ กติในระหว่างทีไ่ ม่มีอาการ กับอาการของ chronic

3.

migraine

headache

อาจเกิดขึน ้ ตามหลัง

ไม่มีอาการเลยก็ได้

acute

attack

หรือ

คล้ายใน POAG คือความดัน

ลูกตาสูงขึน ้ อย่างช้า ๆ

,มีการ

cupping และ visual field POAG โดยการดู

ดังนัน ้ บางครัง้ สับสน

progression

loss

ของ

สามารถแยกจาก

gonioscopic

exam

การรักษา เนือ ่ งจาก factors

ทีส ่ ำาคัญทีร่ ักษาได้

คือ IOP

ควบคุมให้อยู่ในเกณฑ์ทต ี ่ ำ่าทีส ่ ดการ damage และ

preserve

vision

จึงต้อง

ต่อตาให้น้อยทีส ่ ุด

ทีเ่ หลืออยู่ไปตลอดชีวิต

การรักษาแบ่งเป็ น 1.

Medical

therapy

เป็ นการรักษาหลักในต้อหิน และ

สามารถควบคุม หลายกลุ่ม

IOP

1

st

line

ocular

drug side

antagonist น้อย

betoptic,

ในผู้ป่วยทีม ่ ี heart 1.2

หรือ

 -

เป็ นยาทีล ่ ดการสร้าง

effect

เช่น Timolol, asthma,

ยาทีใ่ ช้มี

ดังนี ้

- adrenergic

1.1 β

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้

failure

Adrenergic

agent

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

levobutanol

block,

heart

และผู้ป่วย

Screening

blocker

aqueous

มี

tolerate

ได้ดี

ต้องระวังการใช้

bradycardia,

approach

เป็ น

เบาหวาน,

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

9

มีทัง้ ทีเ่ ป็ น selective 

และ

และ

receptors



non

selective

กระตุ้น

ยาในกลุ่มนี ้ เช่น epinephrin,

clonidine, brimonidine ยาออกฤทธิโ์ ดยลดการสร้าง aqueous และเพิม ่ outflow blocker 1.3

มักใช้ร่วมกันกับ

-



ระวังการใช้ในผู้ป่วยทีม ่ ีความดันโลหิตสูง

carbonic

anhydrase

ได้แก่ Acetazolamide, มีทงั ้ รูปแบบกิน พบในตา,

ไต

inhibitor

Dorzolamide,

และหยอด

ออกฤทธิโ์ ดยลดการสร้าง

acidosis

methazolamide

เป็ น enzyme

ที ่

มีฤทธิเ์ ป็ น diuretic

aqueous

ในรูปกิน มี

เช่น hypokalemia, ค่อนข้างดี

CAI

และเม็ดเลือดแดง

ในผู้ป่วยทีแ ่ พ้ sulfa

(CAI)

เช่นกัน side

effect

เนือ ่ งจากลด

และใช้ได้กับทุกรูปแบบของ

ห้ามใช้ มาก

IOP

ได้

glaucoma

จึง

เป็ นตัวสำาคัญในการรักษาต้อหินฉุกเฉิน 1.4

Prostaglandin

analog

เป็ นกลุ่ม eicosanoid Travaprost outflow 1.5

ลด

honorees

เป็ นกลุ่ม PGF2α IOP

Cholinergic

ได้ดี

เช่น latanoprost,

เพิม ่ uveoscleral

แต่ราคาแพง

agents

เป็ นตัวทีอ ่ อกฤทธิค ์ ล้าย acetylcholine outflow

ผ่านทาง

Trabecular

โดยเพิม ่

meshwork

ในการลด

IOP Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

10

pilocarpine closure

เป็ นยาทีเ่ ก่าแก่ทีส ่ ุด มักใช้ใน angle -

glaucoma

แต่เนือ ่ งจากข้อเสียหลายอย่าง

ไม่เป็ นทีน ่ ิยมในปั จจุบัน

เช่น miosis,

accommodation ในคนอายุน้อย,

brow

จึง

ache,

myopia

inflammation 1.6

Osmotic

agents

มักใช้ในกรณีทต ี ่ ้องการลด IOP รวดเร็ว หรือ emergency การ

คือ

2.

เช่น acute

ดึงนำา ้ ออกจากตา

เช่น glycerol,

manitol,

ทีส ่ ูงมาก

คลืน ่ ไส้อาเจียน, confusion,

congestive

failure,

headache

Laser

Therapy

2.1

Laser

attack

เข้าสู่เส้นเลือด

ผลข้างเคียงสูง

pulmonary edema,

และ หลัก ยาทีใ่ ช้

เช่น heart

ทีป ่ ฏิบต ั ิบ่อย ๆ คือ

Iridotomy

เป็ นการป้ องกัน pupillary

block

โดยใช้ Nd - Yag

เจาะรู ที ่ peripheral

2.2

Transcleral

การใช้ laser สร้าง 3. Filtering

ciliary

เป็ นการถาวร

body

ทีม ่ ีหน้าที ่

ใช้วธ ิ ีนีเ้ มือ ่ รักษาด้วย

ไม่ได้ผลแล้ว

Surgery

Trabeculectomy ผ่าน

iris

cyclophotocoagulation

ไปทำาลาย

aqueous

วิธีอืน ่ ๆ

laser

ใน angle - closure

sclera

คือ

การผ่าตัดทีท ่ ำา

เพือ ่ ให้ drain

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

artificial

aqueous approach

opening

ออกมายัง

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

11

subconjunctival เช่น

สรุป

Mitomyan,

bleb S

อาจใช้ร่วมกับ FU หรือ

shunt

antifibrotic

agent

devises

อืน ่ ๆ

ต้อหินเป็ นโรคทีย ่ ังไม่ทราบสาเหตุแน่นอน หรือเป็ น

multifactorial treatment ดังนัน ้

process

และในขณะนี ้ ยังไม่มี specific

ทีจ ่ ะป้ องกันการเกิดโรคนีไ้ ด้

การ screening

จึงมีบทบาททีจ ่ ำาเป็ นเพือ ่ ให้

และให้การรักษาตัง้ แต่ระยะต้น แนะนำาให้มีการตรวจตาทุก

ไป

หรือ

1 - 2 ปี

การวินิจฉัย

เพือ ่ ป้ องกันการสูญเสียสายตา

คือ

ทุก

หรือรักษาให้หายขาดได้

3 - 5 ปี

ในคนทีอ ่ ายุ 40 ปี ขึน ้

ในคนทีอ ่ ายุมากกว่า

50 ปี

หรือมี

ปั จจัยเสีย ่ ง

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

The end

เอกสารอ้างอิง

1. Basic and Clinical Science course, Glaucoma section 10. San Francisco : American Academy of

Ophthalmology ;

2000, 5 - 104.

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)

12

2.

Flanmer

Pache

M,

Schneider

Glaucoma : A guide

for

patients.

Hogrefe 3. Parrish

J, & II

Huber RK

Current Medicine

P, 2

nd

Publishers ; 2003,

et

al

:

ed.

Seattle :

15 - 193.

ed : Atlas of Ophthalmology. Philadelphia : inc. ; 2000, 177 - 220.

Block : Ambulatory care : Sheet เรือ ่ ง

Screening

approach

for glaucoma :

27 ต.ค 46 (แก้ไขใหม่)