Scleroza Multipla.doc

Scleroza multiplă lucrare diplomă 2019. PLANUL LUCRĂRII ARGUMENT PARTEA I I. II. III.

Generalităţi - definiție, clasificare, date epidemiologice Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologică Criterii de susținere a diagnosticului 1. Examenul clinic 2. Investigații paraclinice

IV. V.

Evoluție şi prognostic Tratament

1. Tratament profilactic 2. Tratament igieno-dietetic 3. Tratament medicamentos 4. Tratament ortopedico-chirurgical PARTEA a II-a TRATAMENT FIZICAL 1. Principiile și obiectivele tratamentului fizical 2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte) 3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte) 4. Tratamentul prin masaj a) descrierea anatomică a zonei afectate b) tehnica masajului c) efectele fiziologice ale masajului 5. Kinetoterapia-tehnici de mobilizare, programe de exerciții recuperatorii 6. Terapia ocupațională 1

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni balneoclimaterice indicate) ARGUMENT Scleroza multiplă este o afecțiune cronică inflamatoare autoimună a sistemului nervos central, cu caracter progresiv și care determină în timp acumularea deficitelor neurologice. Lucrarea „Recuperarea medicală în scleroza multiplă” evidențiază elemente despre etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul medicamentos și fizical al acestei afecțiuni. Pentru obținerea rezultatelor terapeutice și funcționale propuse este necesar ca programul de recuperare să reprezinte procesul care ajută pacientul să atingă și să mențină maximul potențial fizic, psihologic și vocațional, să fie centrat pe pacient, să dureaze toată viața, să fie adaptat stadiului afecțiunii și să abordeze fiecare aspect clinic al acesteia.

2

PARTEA I I. Generalităţi - definiție, clasificare, date epidemiologice Definiție. Scleroza multiplă este o afecțiune cronică inflamatoare autoimună a sistemului nervos central, cu caracter progresiv și care determină în timp acumularea deficitelor neurologice. Scleroza multiplă este o boala inflamatoare în care tecile izolatoare ale celulelor nervoase de la nivelul creierului și măduvei spinării sunt deteriorate. Scleroza multiplă mai este cunoscută sub numele de scleroză in plăci, scleroza diseminată sau leuconevreaxită. Denumirea de scleroză se referă la cicatricile, leziunile sau plăcile aflate în substanța albă a creierului și măduvei spinării. Afecțiunea a fost descrisă pentru prima oară în 1868 de către neurologul francez Jean-Marie Charcot. Clasificarea bolii se realizează în funcție de evoluția clinică și de variantele de diagnostic. După evoluția clinică, scleroza multiplă poate fi clasificată asfel:  Sindrom clinic izolat  Forma recurent-remisivă (caracterizată prin pusee clinice certe, cu recuperare clinică completă sau incompletă cu sechele)  Forma primar progresivă (caracterizată prin progresie continuă de la debut)  Forma secundar progresivă (caracterizată prin recuperare parțială după pusee și progresie continuă )  Forma progresivă cu recurențe (caracterizată prin progresie continuă de la debut, cu episoade de agravare a tabloului clinic, cu sau fară recuperare completă)  Forma fulminantă sau Marburg (se manifestă prin instalarea brutală a unor deficite neurologice importante, cu evoluție rapid progresivă )  Scleroza concentrică  Scleroza difuză (boala Schilder)  Neuromielita optică Devic 3

 Scleroza multiplă begnină (caracterizată prin pusee foarte rare, evoluție lungă și remisiune completă sau aproape completă a deficitelor neurologice) Din punct de vedere al variantelor diagnostice, scleroza multiplă poate fi:  Certă  Posibilă (tablou clinic sugestiv pentru diagnostic dar nu se întrunesc toate criteriile pentru diagnostic)  Absentă Date epidemiologice. Scleroza multiplă este cea mai frecventă afecțiune neurologică a adultului tânăr, debutând între 20-40 ani și fiind de 3 ori mai des întâlnită la femei decât la bărbati. Afecțiunea poate apărea însă oricând pe parcursul vieții , în 10% din cazuri debutează înainte de 18 ani. Din punct de vedere al dispunerii geografice, scleroza multiplă predomină în zonele temperate și este rară în zonele ecuatoriale variind de la 80 cazuri la 100.000 locuitori în nordul Europei și în America de Nord, la 1 caz la 100.000 locuitori in Africa Ecuatorială, Orientul Mijlociu. În Romania prevalența bolii este de aproximativ 35-40 la 100.000 locuitori. Există și o predispoziție etnică, fiind mai des întâlnită la populatia albă. II. Etiopatologie-cauze, mecanisme, anatomie patologică Cauzele bolii nu sunt pe deplin cunoscute, dar se presupune că declanșarea ei se produce prin acțiunea combinată a factorilor genetici, imunologici și de mediu. Deși scleroza multiplă nu este ereditară, pentru persoanele care au un părinte sau un frate cu această boala crește riscul de a o dezvolta, în cazul monozigoților cu 31%, iar în cazul mamei cu scleroza multiplă cu 3-4% pentru copil. De asemenea, factorii genetici cresc susceptibilitatea pacientului la factori externi. În favoarea componentei autoimune a bolii sunt următorii factori: asocierea cu anumite antigene de histocompatibilitate (HLA DR), agregarea familială a cazurilor și asocierea altor boli autoimune la pacienți sau rudele acestora. Factorii de mediu, pe un fond genetic susceptibil, acționează prin declanșarea unui răspuns imun. S-a dovedit faptul că persoanele născute în zone cu risc scăzut de a dezvolta boala, mutate în zone cu risc ridicat, capătă factorii de risc până la 15 ani. Dintre factorii de mediu implicați, cei infecțioși pot fi considerați declanșatori ai bolii. Cele mai periculoase infecții sunt cele care afectează sistemul

4

nervos central, mai ales cele cu virusul herpetic, virusul Epstein-Barr sau Clamydia pneumoniae. Un alt factor de mediu care poate contribui la inducerea bolii este expunerea scăzută la radiațiile ultraviolete, ceea ce determină scăderea vitaminei D sintetizată la nivelul tegumentului, deficitul de vitamina D fiind asociat cu risc crescut. Mecanisme. Boala are caracter neurodegenerativ și se manifestă prin demielinizare progresivă, deficit de remielinizare, modificări axonale, pierdere neuronală și glioză. Mecanismul patogenic presupune apariția focarelor inflamatoare minore la nivelul venulelor postcapilare, într-un context infecțios intercurent. Bariera hemato-encefalică suferă tulburări de permeabilitate ceea ce va determina accesul limfocitelor către substanța albă nevraxială. Mecanismul autoimun îndreptat împotriva proteinei mielinei (teacă sau strat de fosfolipide ce învelește axonii neuronilor, având rol electroizolant proctector) este mediat de limfocitele T și declanșat de factori externi incomplet elucidați. Procesul de deliminizare determină scăderea vitezei de conducere nervoasă, blocarea transmiterii impulsurilor cu frecventă ridicată sau blocarea totală a conducerii. Anatonomie patologică. Din punct de vedere morfopatologic, în scleroza multiplă se întâlnesc următoarele fenomene:  inflamație  demielinizare focală  astroglioza reacțională (creștere anormală a numărului de astrocite-celule de dimensiuni mari care controlează mediul chimic din jurul neuronilor și furnizează energia de care au nevoie pentru a funcționa si comunica, respectiv modificarea moleculară și morfologică cu formarea unor cicatrici)  degenerescență axonală (cauza majoră a invalidității progresive și ireversibile)  degenerescență oligodendrocitară (oligodendrocitele sunt celule de suport a sistemului nervos și formatoare de mielină)  remielinizarea (concomitentă cu demielinizarea din fază acută, diminuă pe parcursul evoluției bolii ). Baza fiziopatologică a puseelor clinice de scleroză multiplă este reprezentată de procesul de demielinizare (cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor nervoase afectate) și suferința neuronală axonală și glială (oligodendrocitară ) în grade variate.

5

Demelinizarea determină leziuni localizate oriunde la nivelul substanței albe a sistemului nervos central și a fibrelor mielinizate care tranversează substanța cenușie, în diferite stadii de evoluție, ce pot coexista cu focare de remielinizare imcompletă, disfuncțională, având stadiul final de cicatrice astroglială (de unde provine termenul mai vechi de scleroză în plăci sau cel actual de scleroză multiplă) . III. Criterii de susținere a diagnosticului 1. Examenul clinic 2. Investigații paraclinice 1. Examenul clinic. Manifestările clinice din scleroza multiplă cuprind semne și simptome primare, secundare și tertiare, putând fi grupate în anomalii senzitive, motorii, vizuale, cerebeloase, ale funcțiilor trunchiului cerebral, alte anomalii. Semnele și simptomele primare sunt reprezentate de:  Tulburări senzitive (parestezii, amorțeli, dureri)  Nevrita optică retrobulbară (diplopie, afectarea acuității vizuale, strabism divergent )  Hipertonie piramidală cu spasticitate, clonus, spasme flexoare și extensoare  Deficit motor cu scăderea forței musculare, a controlului motor  Tulburări de coordonare, ataxie  Tremor  Tulburări de echilibru, vertij  Tulburări cognitive (scăderea capacității de gândire, concentrare, memorare)  Afectarea dispoziției afective (depresia, euforia)  Tulburări de vorbire  Tulburări sexuale  Fatigabilitatea (lipsa de energie fizică și/sau psihică percepută în mod subiectiv de pacient și care limitează realizarea activităților obișnuite)  Durerea de intensitate diferită, caracter de arsură sau presiune, localizată în mai multe regiuni ale corpului  Intoleranța la căldură (creșterea temperaturii corpului scade și mai mult conducerea impulsului nervos) 6

Semnele și simptomele secundare sunt reprezentate de:  Scăderea nivelului de antrenament general și cardiac, scăderea rezistenței la efort  Redoare articulară  Contracturi și retracturi musculare  Leziuni tegumentare  Infecții urinare  Litiază renală și vezicală  Insuficiență respiratorie  Osteoporoză  Hipotomie musculară, atrofie musculară de neutilizare  Tromboflebită Semnele și simptomele terțiare constau în scăderea activităților zilnice bazale și instrumentale, scăderea participării la viața de familie și viața socială. 2. Investigații paraclinice Tabloul biologic nu are elemente înalt specifice pentru scleroza multiplă, orice anomalie la nivelul biochimic, hematologic sau urinar sugerând alte diagnostice cu posibile manifestări neurologice (boala lyme, boli de colagen, anomalii ereditare, tulburări metabolice și endocrine, etc). RMN (rezonanța magnetică nucleară) identifică focarele inflamatoare active și plăcile simptomatice sși asimptomatice de la nivelul substanței albe, numărul plăcilor, localizarea leziunilor, starea axonilor, permite analiza diseminării în timp și spațiu a leziunilor, evaluarea severității bolii, a gradului de activitate și progresie a acesteia. Examenul lichidului cefalorahidian este modificat în peste 90% din cazuri și prezintă niveluri ridicate ale imunoglobulinelor, proteinelor și celulelor monocitare, raportul între imunoglobulinele G din lichidul cefalorahidian și imunoglobulinele G și albunina din ser fiind mai mare de 0,7. Potențialele evocate măsoară viteza de conducere nervoasă și sunt utile în confirmarea disemnării în spatiu a accestora, prelungirea latențelor de conducere a impulsului nervos, reprezintă dovada prezenței cicatricilor de-a lungul nervului. IV. Evoluție și prognostic Caracteristicile clinice cu valoare prognostică semnificativă nu pot prezice cu exacitate evoluția sclerozei multiple. Pentru aprecierea prognosticului evolutiv

7

este obligatoriu evaluarea gradului de invaliditate a pacientului conform corului EDSS (Expanded Disability Status Scale) cu următoarele nivele:  Fără deficite sau dizabilitate  Minime deficite/dizabilitate  Deficite/dizabilitate moderate  Deficite/dizabilitate severe  Capacitatea de mers restricționată la 100-200 m  Necesitatea permanentă de asistență uni/bilaterală pentru mers  Dependent de fotoliul rulant, dar poate efectua toate activitățile de autoîngrijire  Limitat la pat /fotoliu rulant, poate efectua unele dintre activitățile de îngrijire  Imobilizat la pat, complet dependent Există indentificați factori favorabili și nefavorabili ai prognosticului afecțiunii. Factorii de prognostic favorabil sunt: debut la vârstă tânără, sex feminin, RMN normal la prezentare, remisiune completă după primul puseu, pusee rare, deficite neurologice minore la 2 și 4 ani de la debut, interval lung între pusee. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: debut la vârstă înaintată, sex masculin, multe leziuni evidențiate la examinarea prin rezonanță magnetică, recuperare minimă după primul puseu, pusee dese, interval scurt până la al doilea puseu, deficite instalate devreme. V. Tratament 1. Tratament profilactic. Deoarece etiologia bolii nu este pe deplin elucidată, nici măsuri de profilaxie absolută nu au fost identificate. Totuși fiind cunoscut faptul că scăderea vitaminei D crește riscul de a dezvolta boala, expunerea adecvată la radiațiile ultraviolete ar putea fi benefică. Tratatea promptă a infecțiilor ar scădea riscul perturbării sistemului imunitar. 2. Tratamentul igieno-dietetic impune alimentație bogată în vitamine și minerale, hidratate corespunzătoare, evitarea expunerii la frig, umezeală, curenți de aer, soare, căldură excesivă, în timpul puseelor se recomandă repausul la pat. 3. Tratamentul medicamentos cuprinde medicația care modifică evoluția bolii (imunomodulatoare, imunosupresare), medicație care controlează puseul bolii și medicație simptomatică . Tratamentul imunomodulator opreste evoluția leziunilor acute, scurtează durata puseelor, lungește durata intervalului liber dintre pusee și limitează 8

degradarea neurologică. Se utilizează interferon beta (Betaferon), glatiramer acetat (copaxoane). Tratamentul imunosupresiv se utilizează în cazul eșecului celui imunomodulator, el scade frecvența puseelor, invaliditatea clinică, ameliorează aspectul leziunilor. Se folosesc: Mitoxantrona (Novantrone), Azatioprina, Metotrexat, Ciclofosfamida. Ttratamentul episoadelor de activitate se realizează cu glucocorticoizi, în doze mari, prin administrare intravenoasă. Corticoterapia scade durata puseului, dar nu previne recurențele și nu este utilă între pusee sau în forme progresive. Tratamentul simptomatic se adresează semnelor și simptomelor ce alcătuiesc tabloul clinic, în măsura în care un asfel de tratament există. Se pot administra antialgice, antidepresive, antivertiginoase, laxative, etc. 4. Tratamentul ortopedico-chirurgical se adresează prevenirii, respectiv corectării unor posturi vicioase cu retracturi tendinoase consecutive spasticitătii severe, rebele la tratament medicamentos sau neglijate terapeutic . Pentru prevenirea instalării pozițiilor vicioase se utilizează diverse tipuri de orteze.

9

PARTEA a II-a TRATAMENT FIZICAL 1. Principiile și obiectivele tratamentului fizical Tratamentul fizical este necesar în tratamentul și managementul persoanelor cu afecțiuni neurologice ce pot determina dizabilități. Conceptul de recuperare medicală are la baza ideea refacerii potențialului maxim posibil fizic, psihologic, social, profesional și educațional, în concordanță cu starea clinico-funcțională a bolii. Obiectivele tratamentului fizical în scleroza multiplă sunt:  Prevenirea complicațiilor  Combaterea spasticității  Cresterea mobilității  Combaterea ataxiei  Ameliorarea echilibrului, controlului motor, coordonării  Ameliorarea/recuperarea mersului  Creșterea gradului de independență funcțională  Ameliorarea condițiilor psihologice  Creșterea calității vieții  Reinserția familială, socială și profesionalaă Pentru obținerea rezultatelor funcționale propuse este necesar ca programul de recuperare să reprezinte procesul care ajută pacientul să atingă și să mențină maximul potențial fizic, psihologic și vocațional, să fie centrat pe pacient, să dureaze toată viața, să fie adaptat stadiului afecțiunii și să abordeze fiecare aspect clinic al acesteia. 2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnică, efecte) Hidroterapia reprezintă aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi și diferite stări de agregare, ca și unele tehnici strâns legate de aceasta. Termoterapia este o metodă de tratament nespecific care utilizează ca agent terapeutic factorul termic, vehiculat de apă, lumină, aer, parafină, nămol, nisip. 10

Efectele de bază ale termoterapiei sunt:  analgezia  hiperemia  scăderea contracturii musculare  creșterea elasticității țesutului conjunctiv Efectele aplicării factorului termic la nivelul întregului corp sunt:  îmbunătățirea randamentului structurilor aparatului mioartrokinetic prin creșterea eficienței contracției musculare, creșterea elasticității fibrelor musculare și a colagenului, creșterea debitului circulator  acțiune vasoactivă superficială și în profunzime  acțiune analgetică, atât direct prin scăderea sensibilității și excitabilității fusurilor neuromusculare, cât și indirect prin ameliorarea circulației, rezorbția inflamației, efect decontracturant și antispastic Efectele aplicării locale (pe zone limitate) ale factorului termic sunt:  decontracturante, miorelaxante, antispastice  analgetice  vasculoactive  antiinflamatoare, resorbtive Se pot folosi cele enumerate mai jos cu precizarea că temperatura apei trebuie să fie cu câteva grade mai mică decât în procedurile clasice deoarece pacientul prezintă intoleranță la căldură. Baia kinetoterapeutică. Este o baie caldă la care se asociază mişcări în toate articulaţiile bolnavului. Tehnica de aplicare: baia kineto se efectuează într-o cadă în formă de treflă (250 l) care se umple 3 / 4 cu apă la temperatura de 36 - 37° C. Bolnavul este ajutat să se aşeze în cadă şi timp de 5 min, este lăsat liniştit să se obişnuiască cu ambianţa. După aceea tehnicianul execută sub apă, la toate articulaţiile pacientului, în mod pasiv, toate mişcările posibile, în timp de 5 min, începând de la articulaţiile interfalangiene, articulaţiile metatarso-falangiene, articulaţia gleznei, articulaţia genunchiului, articulaţia şoldului, coloana lombară, articulațiile membrului superior. Efecte. Modul de acţiune este realizat prin factorul termic şi mecanic. Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede. Duşul subacval constă în aplicarea unui duş la presiune mare (1-8 atmosfere), la o temperatură a apei cu 1-3˚ mai ridicată decât apa din baie sau la aceeaşi temperatură. Duşul subacval are o instalaţie specială. Tehnica de aplicare. Se umple bazinul cu apă la temperatura de 37-38˚, lăsându-se un spațiu de câțiva cm de la marginea superioară pentru a se evita 11

revărsarea apei peste margini. Bolnavul este invitat să se așeze în baie cu fața în jos. Furtunul la care s-a anexat diuza sită sau punctiformă este introdus în apă cu mâna dreaptă spre peretele interior al bazinului. Se deschide comutatorul, se reglează presiunea 1-2-3-4 etc. atmosfere prin manevrarea la dreapta sau stânga a robinetului care se găsește sub cadranul manometrului de presiune. Se apucă dușul cu ambele mâini, se dirijează oblic de jos in sus pe tegument, cu o înclinație de aproximativ 35˚, iar la nivelul articulațiilor se dirijează vertical. Diuza se ține sub apă la o distanță de 20-30 de cm de bolnav. Se proiectează coloana de apă pe partea posterioară a membrului inferior stâng in regiunea lombară, face câteva mișcări transversale între omoplați, se aduce prin apă în afara bolnavului până la nivelul membrului inferior drept, unde se aplică aceeași tehnică, ca și mai sus, apoi membrele superioare. Coloana de apă este dirijată oblic pe tegument cu excepția articulațiilor, unde mișcările se fac circular. Durata totală a dușului subacval este de 5-15 minute. Mod de acțiune. Dușul subcval își bazează acțiunea pe factorul termic și factorului mecanic foarte intens (presiunea utilizată nu s-ar putea suporta în aer). Oncțiunile (ungerile) cu nămol Tehnică. Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare, până i se încălzește pielea, apoi se unge cu nămol proaspăt complet sau parțial. Se expune din nou la soare timp de 20-60 de minute, până când nămolul începe să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresă rece pe frunte, iar capul va fi apărat de soare cu o pălărie sau o umbrelă. După aceasta va face o scurtă baie în lac sau în mare, se va șterge, se va îmbrăca și se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră. Efecte. Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac și reacției vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism. 3. Tratamentul prin electroterapie (tehnică, efecte) Electroterapia este partea fizioterapiei care studiază utilizarea acţiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. Curenții de joasă frecvență Electrostimularea prin curenți de joasă frecvență poate încuraja activitatea musculară, poate oferi un impuls senzitiv care să întărească imaginea membrului respectiv, poate amplifica recrutarea musculară și poate suplimenta feedback-ul asupra posturii în ortostatism sau asupra distribuției greutății.

12

Electrostimularea musculaturii striate normoinervate și hipotone se bazează pe acțiunea de excitare a impulsurilor electrice asupra structurilor excitabile (țesut muscular, fibre nervoase). Se realizează printr-o descărcare electrică a membranelor celulare numită depolarizare și pe modificarea sarcinii electrice la nivel membranar. Sunt folosite, în general, următoarele forme de curent: curenţi dreptunghiulari/rectangulari mici și trenurile de impulsuri, curenţi modulaţi de lungă perioadă, curenţi faradici, curenţi neofaradici. Au frecvenţa de 30 Hz, durata unui impuls este de 1 ms, a trenurilor de impulsuri de 5 sec, pauza dintre impulsuri 5 ms, iar cea dintre trenurile de impulsuri de 10 sec, durata totală a stimulării este de 20-30 minute. Principalul efect al acestei proceduri este cel excitomotor, iar consecutiv electrogimnasticii poate fi activată și circulația, prin pompa musculară favorizând întoarcerea venoasă. Electrostimularea periferică Huffschmidt, cu curenți rectangulari, pentru reducerea spasticității se bazează pe stimularea sincronă, dar defazată (cu 100-300 milisecunde) a musculaturii agonistă-antagonistă, unii spastici, ceilalti hipotoni. Curenții de medie frecvență sunt curenți alternativi sinusoidali, cu frecvența de 3-10 kHz, având efecte analgetice, decontracturante, vasculotrofice, rezorbtive. Ca formă particulară de aplicare a curenților de medie frecvență este interferența în profunzimea țesuturilor a doi curenți sinusoidali de medie frecvență. Tehnica. Aplicarea curenților de medie frecvență se realizează prin intermediul a 2 electrozi, iar în cazul curenților interferențiali prin intermediul a 4 electrozi clasici, dispuși în diagonală și fixați cu benzi elastice sau de cauciuc. Efectele excitomotorii pentru musculatura antagonistă celei spastice se obțin utilizând frecvențele constante de 1-10 Hz, iar frecvențele variabile în intervalul 010 Hz. Curenții de înaltă frecvență reprezintă unde electromagnetice cu frecvență mai mare de 300 KHz (pragul lui Nernst). Deși căldura încetinește activitatea nervoasă, aplicarea undelor scurte nu ar fi contraindicată deoarece nu crește foarte mult temperatura corpului. Tehnică. Aplicarea undelor scurte se realizează în câmp condensator (prin intermediul unor electrozi rigizi-plăci metalice rotunde izolate într-o capsulă de sticlă denumiți electrozi Schliephake sau material plastic ori prin intermediul unor electrozi flexibili din cauciuc înveliți în pânză albă) sau în câmp inductor, modalitate prin care energia se transmite printr-un cablu de inducție (electrozi de tip solenoid, diplodă sau monodă). Aplicarea în câmp condensator se realizează prin introducerea zonei de tratat direct în câmpul rezonator, între cele 2 plăci ale 13

armăturilor condensatorului. Aplicarea în câmp inductor foloseşte electrozi flexibili ce pot fi aplicați direct pe regiunea de tratat. Efecte. Undele scurte au acțiune calorică de profunzime fără a produce leziuni cutanate, din aceasta rezultând efecte hiperemizante, analgetice, miorelaxante, de activare a metabolismului. Ultrasunetele reprezintă vibrații mecanice pendulare cu frecvența 500-3000 kHz, inducând efect caloric, dar și excitație vibratorie ce acționează asupra proprioceptorilor, în special de la nivelul tendoanelor și mușchilor.. În scleroza multiplă există tendința de retractură musculo-tendinoasa, motiv pentru care se aplică aceasta procedură. Tehnică. Aplicarea ultrasunetelor se poate realiza în câmp continuu sau discontinuu (cu impulsuri), prin cuplaj direct (folosind o substanța de contact), prin ultrasonoforeză (substanțe medicamentoase, care augmentează efectul terapeutic, înglobate în soluția de contact), prin cuplaj indirect (prin intermediul apei). Se utilizează dozaje între 0,4-0,8 W/cm pătrați, durata între 3-10 minute. Cel mai frecvent se foloșeste tehnica prin cuplaj direct direct (folosind ulei, gel, vaselina) se efectuează prin ”plimbarea” circular sau linear a capului emițător fără a se apasa prea tare și cu viteză foarte mică, capul traductorului trebuie să fie mereu în contact perfect cu tegumentul, poziționat vertical și să evite proeminențele osoase sau regiunile bine vascularizate. Efecte sunt analgetice, miorelaxante, hiperemiante, antiinflamatoare, fibrolitice 4. Tratamentul prin masaj a) descrierea anatomică a zonei afectate b) tehnica masajului c) efecte fiziologice ale masajului a) descrierea anatomică a zonei afectate Masajul în scleroza multiplă se efectuează în general la nivelul membrelor, dar cu precauții în selectarea tipurilor de manevre pentru a nu accentua spasticitatea. Membrul superior cuprinde, ca parte osoasă, humerusul, radiusul, ulna/cubitus, oasele carpiene (în număr de 8, dispuse pe 2 rânduri), oasele metacarpiene (5) și falagele (în total 14, 2 pentru degetul mare (police), 3 pentru degete 2-5). Articulațiile membrului superior sunt: scapulo-humerală (gleno-humerală), humero-ulnară, humero-radială, radio-ulnară proximală, radio-ulnară distală, radio14

carpiane, carpo-metacarpiene, metacrpo-fanagiene, interfalangiene proximale și distale, respectiv interfalangiana a policelui, Muşchii centurii scapulare sunt deltoid, supraspinos, intraspinos, rotundul mic, rotundul mare şi subscapularul. Muşchii braţului sunt muşchii regiunii anterioare (biceps brahial, coracobrahial şi brahial) și muşchii regiunii posterioare sunt (triceps, brahial, anconeu). Muşchii antebraţului se împart în muşchii regiunii anterioare (rotund pronator, flexor radial al carpului, palmarul lung şi flexor ulnar al carpului, flexor superficial degete, flexor profund al degetelor şi lung flexor al policelui, pătrat pronator), muşchii regiunii laterale (brahioradialul, lung extensor radial al carpului, scurt extensor radial al carpului, muschiul supinator) şi muşchii regiunii posterioare (extensor ulnar al carpului, extensor degete şi extensor deget mic, lung abductor police, scurt extensor police, lung extensor police, extensor al indexului) Muşchii mâinii se împart în muşchii eminenţei tenare (scurt abductor police, scurt flexor police, opozant police, adductor police), muşchii regiunii mijlocii (lombricali şi interosoşi) şi muşchii eminenţei hipotenare (palmarul scurt, scurt flexor al degetului mic, adductor al degetului mic, opozant al degetului mic. Inervaţia este asigurata de nervul scapular, micul axilar, nervul circumflex, nervul musculocutanat, ramurile nervului subscapular, nervul radial, mervul median, cubital. Vascularizaţia este asigurată de artera cervicală profundă, artera toracică superioară, artera subscapulară, artera humerală, artera brahială, artera radială, artera interosoasă comună, artera digitală comună. Membrul inferior este alcatuit din regiunea coapsei, gambei, piciorului, la nivelul sau se gasesc femurul rotula, tibia, peroneu/fibula, oasele tarsiene (7), metarsiene (5) si falange (14), respectiv articulatiile coxo-femurala, femuro-tibiala, femuro-patelara, tibio-peroniera superioara, tibio-peroniera inferioara, tibiotarsiana, intertarsiene, tarso-metatarsiene, metatarso-falangiene, interfalangiene. Articulaţia șoldului este formată între capul femural și cavitatea acetabulară a coxalului. În regiunea coapsei se găsește osul femur. Mușchii din regiunea anterioară a coapsei sunt mușchiul croitor și mușchiul cvadriceps, iar în regiunea posterioară sunt mușchii biceps femural, semitendinos și semimembranos. În regiunea medială mușchii sunt dispuși pe 3 planuri: planul I este format din mușchii pectineu, adductor lung și gracilis; planul II este format de mușchiul adductor scurt, iar planul III este reprezentat de mușchiul adductor mare.

15

Genunchiul este o articulație în realizarea căreia participă următoarele oase: femurul, tibia, peroneul şi rotula. Gamba conține tibia şi peroneul, iar la nivelul piciorului se găsesc 7 oase tarsiene, 5 oase metarsiene și 14 falange. Mușchii gambei sunt reprezentați anterior de tibial anterior, extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor, în regiunea laterală de peronierul lung și scurt, iar în regiunea posterioară de triceps sural (în planul superficial, constituit din solear și gemeni, se continuă cu tendonul lui Achille), respectiv de popliteu, tibial posterior, flexor lung al degetelor (în plan profund). Mușchii piciorului sunt reprezentați pe fața dorsală de extensorul scurt al degetelor, extensorul scurt al halucelui, iar pe partea plantară de mușchii abductor și adductor haluce, mușchiul flexor scurt al degetelor (în regiunea medială), mușchii abductor și flexor scurt al degetului V (în regiunea laterală), respectiv mușchii pătrat plantar, flexor scurt al degetelor, lombricali și interosoși (în regiunea mijlocie). b) tehnica masajului Tehnica masajului membrului superior Masajul umărului: Masajul umărului se execută la bolnavul aşezat. Toate formele de masaj sunt aplicabile la regiunea deltoidiană: netezire, apăsare, petrisaj, frământare, vibraţii, fricţiune. Se începe totdeauna cu netezirea întregii regiuni, apoi a fiecărui muşchi în parte, cu palma mâinii, muşchiul supraspinos, subspinos, urmată de frământarea acestor muşchi, cu două degete (stoarcere) sub formă de geluire, cu rădăcina mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. Se trece apoi la framântarea şi netezirea muşchiului pectoral cu 2 degete (stoarcere) sau prin geluire, urmată de batere, ca şi la muşchiul omoplatului. Regiunea deltoidiană este mai întâi netezită, apoi se trece la frământare. Cel mai frecvent se aplică petrisajul, care interesează nu numai partea cărnoasă a muşchiului, ci şi ţesutul celular subdeltoidian. Petrisajul se face mai mult sub formă de stoarcere transversală. Se poate face şi prin geluire. De asemenea masajul regiunii deltoidiene profunde poate să îmbrace forma unei mişcări de roată de moară. Cu palma se execută mişcări circulare sau în spirală, sprijinindu-se cu putere pe proeminenţa umărului. Palma maseurului şi tegumentul umărului bolnavului sunt întinse, unite şi solidare şi de aceea, faţa profundă a dermului masat este aceea care activează în planurile profunde. Baterea se face cu dosul mâinii sau cu partea cubitală a degetelor. O altă formă de masaj aplicată la umăr este fricţiunea scapulohumerală, acromioclaviculară şi în articulaţia pe care o face omoplatul cu grilajul costal, pe care alunecă. Fricţiunea se aplică la prima şi cea mai importantă articulaţie, cea 16

scapulohumerală, care este o enartroză ce uneşte capul humeral cu cavitatea glenoidă a scapulei prin intermediul unei capsule în formă de manşon care se inserează în cadrul cavităţii glenoide şi pe gâtul omoplatului, iar în jos, pe gâtul chirurgical al humerusului, la aproximativ 2 centimetrii sub capul humeral. Fricţiunea se începe anterior, bolnavul stând cu braţul, de partea articulaţiei masate, la spate. Se execută fricţiuni orizontale, verticale şi circulare ale scapulei. Se continuă apoi cu partea posterioară, în care scop bolnavul ţine mâna pe umărul din partea opusă. Urmează partea inferioară a capsulei, prin spaţiul axilar. Bolnavul îşi aşează mâna pe mâna maseurului, care pătrunde cu ambele police în axilă, cu celelalte degete prinzând circular umărul. Fricţiunea se continuă în şantul bicipital, printre cele două porţiuni ale deltoidului. Bolnavul lasă să atârne liber braţul, iar maseurul pătrunde printre cele 2 porţiuni ale deltoidului în şanţul bicipital, unde insistă cu fricţiuni şi eventual vibraţii. După executarea manevrelor de masaj la umăr se trece la mişcări active şi pasive în articulaţia umărului masat, mişcări care se execută în toate sensurile: flexieextensie, abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă, dacă este nevoie cu ajutorul maseurului. Masajul braţului. Se începe cu netezirea, executată cu o mână, împingând toată masa musculară a tricepsului, degetul mare alunecând prin şanţul bicipital extern, în timp ce mâna cealaltă a maseurului fixează, în uşoară flexie, antebraţul pe braţ. Urmează netezirea, în acelaşi fel a regiunii anterioare bicipitale. Netezirea poate să fie combinată cu vibraţia. Se continuă apoi cu frământatul, care se execută în aceeaşi ordine. Se fac mişcări de netezire, executându-se mişcări de compresiuni şi decompresiuni succesive, de jos în sus. O tehnică care poate fi aplicată la braţ este masajul ascendent bimanual, care se execută cu ambele mâini aplicate una pe regiunea brahială anterioară (mâna dreaptă), înconjurând braţul cu policele insinuat în şanţurile interstiţiale dintre fasciculele musculare. Ambele mâini exercită simultan presiuni şi fricţiuni ascendente, de la cot la umăr. O altă practică de masaj a braţului este mângăluirea, care constă în îmbrăţişarea maselor musculare între cele 2 palme deschise, cu degetele întinse. Se execută mişcări de rulare, fiecare mână descriind o mişcare în sens invers faţă de cealaltă. Maselor musculare le sunt imprimate mişcări de rotaţie în jurul braţului, care determină o activare a circulaţiei. Se poate aplica şi baterea, fie cu partea cubitală a degetelor, fie cu palma, fie cu dosul palmei. Masajul cotului. Masajul cotului se face mai ales în regiunea paraolecraniană. Se începe cu masajul de introducere, care constă în netezirea regiunii cubitale şi a tricepsului. Se face apoi frământarea regiunii descrise, compresiuni cu ambele police în spaţiul paraolecranian. Urmeză fricţiunea capsulei, la început posterior, cu unul sau două degete spre interiorul capsulei, 17

concomitent cu vibraţia. Apoi, cu ambele police, se continuă fricţiunea spre epicondil şi epitrohlee. Pentru fricţiunea capsulei anterior, maseurul face fricţiunea antebraţului pe braţ şi supinaţia antebraţului (care pătrunde cu ambele police în plica cotului, printre tendoane şi va fricţiona capsula). După aceste manevre de masaj se fac mişcări pasive şi active ale circulaţiei cotului, flexie şi extensie, precum şi pronaţie şi supinaţie a mâinii, cu antebraţul în flexie. Masajul antebraţului. Masajul antebraţului înepe cu netezirea părţii anterioare, care se poate face cu o singură mână, cu policele, celelalte degete alunecând pe partea posterioară sau cu ambele mâini, efleuraj bimanual. Se procedează cu multă blândeţe, de jos în sus, de la pumn şi plica cotului. Se continuă cu netezirea feţei posterioare a extensorilor, cu o singură mână. Netezirea se poate face şi concomitent pe ambele feţe ale antebraţului, cu ambele mâini. După netezire se trece la frământat: la început cu grupul flexorilor, prin presiuni exercitate cu o mână sau cu ambele mâini dispuse în inel, prin mişcări ascendente. Se fac şi mişcări de stoarcere, de sus în jos, pe partea radială, alunecând spre epicondil. Frământarea regiunii posterioare a ambelor antebraţe se face prin presiuni ascendente, cu o mână. Pe antebraţ, atunci când volumul muscular este mare, se poate aplica petrisajul cu două mâini. În plus, la antebraţ se pot aplica bateri uşoare, cu partea cubitală a degetelor şi vibraţii. Masajul pumnului. Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful tendoanelor, de jos în sus. Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea cu degetul mare, urmat de fricţiunea articulaţiei radiocarpiene. Masajul degetelor. Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete, între police şi indexul maseurului; apoi continuând cu presiuni, frământare, eventual sub formă de mângăluire, fricţiuni pe articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene. Totdeauna masajul se execută de la vârful degetelor către rădăcina lor. Masajul regiunii dorsale a mâinii se începe cu netezirea, începând de la articulaţia metacarpofalangiană si continuând în sus. Se continuă cu frământarea musculaturii tenare şi hipotenare, prin stoarcere între police şi indexul maseurului. Se trece la masarea spaţiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni în ambele direcţii. Masajul palmei se adresează celor 3 regiuni ale ei: eminenţa tenară, eminenţa hipotenară şi bureletul digitopalmar. Masajul eminenţei tenare, formată din muşchii care se inseră pe prima falangă a policelui, se face de către maseur prin presiuni cu degetul mare. Eminenţa hipotenară, formată din 4 muşchi (palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor şi opozantul) se masează ca şi eminenţa tenară. Se poate aplica şi petrisajul prin ciupire. Regiunea mijlocie a 18

mâinii, datorită aponefrozei puternice a palmei, face dificil masajul. Se aplică aici neteziri mai energice şi frământare prin apăsări puternice şi mobilizări ale tendoanelor. Tehnica masajului membrului inferior Masajul regiunii fesiere. Masajul regiunii va consta din netezire si presiuni efectuate cu pulpa degetelor unite, urmat de un masaj vibrator insistent, mai ales în plica fesieră, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulaţiei coxofemurale este foarte dificil datorită musculaturii masive care înconjoară articulaţia. Accesul la capsula articulară este posibil numai prin 2 puncte: la nivelul inserţiei muşchiului croitor, pe partea sa, pătrunde prin apăsare şi execută mişcări vibratorii; în trohanter şi tuberozitatea ischiatică, unde se pătrunde punând bolnavul să flecteze genunchiul şi să facă abducţia coapsei. Aici se poate executa masajul vibrator sau chiar baterea. După executarea masajului în aceste 2 puncte se execută mişcări pasive şi active în articulaţie: flexie şi extensie a coapsei pe bazin, o abducţie şi adducţie a coapsei, circumducţie şi rotaţie. Masajul coapsei. Masajul coapsei se începe cu presiunea şi netezirea bimanuală, mai întâi pe faţa anterioară şi apoi pe faţa externă, bolnavul stând în decubit dorsal, apoi pe feţele posterioră și internă, bolnavul fiind în decubit ventral. Se execută aceste mişcări, de netezire cu policele, pe faţa anterioară, iar cu celelalte patru degete pe faţa posterioară a coapsei, începând din dreptul genunchiului, în sus pe baza coapsei. Urmează frământatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate formele (presiune, cu o mână sau cu ambele mâini, petrisaj, torsiunea musculaturii). La coapsă se aplică mângăluirea şi se fac bateri energice, mai ales la cei obezi, în regiunea laterală a coapsei, pe tensorul fasciei lata, de sus în jos. Masajul articulaţiei genunchiului. Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele mâini, cu degetele în regiunea poplitee, în timp ce pulpa degetelor mari masează regiunea pararotuliană. Se începe netezirea cu un singur deget, mai întâi fundul de sac superior, apoi pe lângă rotula spre marginea internă, fricţionăm spaţiul articular, porţiunea externă din nou până la spaţiul popliteu. Masajul se încheie cu netezirea, urmată de mişcări active şi pasive, flexie şi extensie, apoi pronaţie şi supinaţie. Masajul gambei. Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor şi extensorul comun al halucelui, la care se face mai întâi netezirea cu o mână (degetul mare), marginea anterioară a tibiei şi pe celelalte margini externe ale gambei. Netezirea se face de jos în sus, sub formă de pieptene, cu partea dorsală a falangelor, după care urmează frământarea cu toate formele ei. Grupul peronierilor se masează cu o mână, ca şi grupul anterior, numai că poziţia 19

este cea laterală, cu policele care alunecă pe musculatura interioară, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete fiind pe musculatura posterioară. După netezire se execută petrisajul şi apoi mângăluirea. Masajul articulaţiei gleznei. Masajul articulaţiei gleznei se începe cu netezirea, care se poate executa cu ambele mâini, urmată de presiunea pe regiunea perimaleolară, apoi fricţiunea articulaţiei tibiotarsiene. Fricţiunea se începe la tendonul lui Achile, sub maleola externă, apoi pe faţa dorsală si din nou către tendonul lui Achile, sub maleola internă. După masaj se execută mişcări active şi pasive de flexie dorsală şi apoi plantară a piciorului pe gambă, apoi pronaţie, supinaţie şi circumducţie. Masajul piciorului propriu-zis. Pentru masajul piciorului cea mai indicată poziţie este aceea de decubit dorsal cu genunchii flectaţi. Se începe cu netezirea degetelor de jos în sus, urmată de presiuni şi frământări. Se insistă la haluce, la articulaţia metatarsofalangiană. Se trece apoi la masajul feţei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmat de o uşoară frământare a fiecărei teci tendinoase în parte, prin mişcări lente laterale ale tendoanelor. Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace în combaterea durerilor acestor regiuni. Masajul plantei se efectuează prin netezire, fricţiune, în caz de aderenţe şi mai ales baterea, cu partea cubitală a mâinii, cu pumnul sau cu partea dorsală a degetelor. c) efectele fiziologice ale masajului Masajul este o prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului, prin acţiuni manuale sau mecanice, în scop fiziologic sau curativo - profilactic. Subiectul masat nu cheltuieşte energie şi nu i se cere o participare activă la efectuarea lui. Efectele fiziologice locale:  Acţiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular  Acţiunea hiperemiantă-îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă prin înroşirea şi încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul  Acţiunea înlăturării lichidelor interstiţiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbţie în regiunea masată  Acţiunile directe, mecanice-influenţează ţesuturile subcutanate conjunctive, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge  Îmbunătăţeşte proprietăţile funcţionale ale muşchilor (excitabilitatea, conductibilitate, contractibilitatea) Efectele fiziologice generale:  Stimularea funcţiilor aparatului circulator - îmbunătăţeşte circulaţia venoasă, creşte cantitatea de hemoglobină din sânge, a numărului de leucocite şi hematii  Stimularea funcţiilor aparatului respirator - uşurează schimburile de gaze 20

 Creşterea metabolismului bazal 5. Kinetoterapia-tehnici de mobilizare, programe de exerciții recuperatorii Programul de kinetoterapia aduce beneficii ca: amelioararea fatigabilității periferice, ameliorarea rezistentei la efort, favorizarea mecanismelor de refacere, creșterea rezistenței musculare, creșterea funcționalității. Obiectivele kinetoterapiei sunt:  Inducerea activității motorii voluntare  Ameliorarea feed-back-ului senzorial  Inhibarea schemelor motorii nedorite  Ameliorarea coordonării  Prevenirea și tratarea redorilor articulare și retracturilor musculare  Amelioarea tulburărilor cerebeloase Inducerea activității motorii voluntare se realizează prin: tehnici de promovare a tonusului și activității motorii: reflexul de întindere, mobilizări pasivo-active asociate elementelor de facilitare (periaj, vibrație, atingerea cu gheață a tegumentului din zona musculară respectivă), tehnici de facilitare motorie (inversarea lentă, contracții repetate, secvențialitatea pentru întărire), mobilizări în cadrul schemelor Kabat unirirecționale pentru inducția pozitivă de la musculatura încă indemnă, contracții contralaterale, reflexe labirintice și ale poziției capului, izometrie, mobilizări active cu rezistență. Ameliorarea feedback-ului senzorial se realizeaza utilizarea feed-back-ului cu semnalizare acustică și vizuală. Inhibarea schemelor motorii nedrite se face ținând seama de faptul că la pacientul cu scleroza multiplă efortul muscular și mișcările active solicitante trebuie evitate pentru a nu iradia excitația spre alți mușchi ai unei scheme de mișcare similare sau contralaterale, ceea ce ar induce incoordonare, mișcări nedorite, agravarea deficitului funcțional. Diminuarea spasticității prin tehnicile Bobath. Amelioarea coordonării se face prin exerciții libere fără efort, pe schemele dorite, repetate, dar să nu se ajungă la oboseala musculară. Prevenirea/tratarea redorilor și retracturilor musculare se realizează poziționare preventivă (posturări), mobilizări pasive lente, mobilizări active. Ameliorarea ataxiei se realizează prin concentrarea pacientului doar asupra mișcării efectuate, iar informația senzorială asupra acesteia trebuie să fie maximă (se execută în fața oglinzii-feedback senzorial, se va poziționa o greutate de ½-1 si

21

½ kg –feedback poprioceptiv); tonifierea musculaturii stabilizatoare (stabilizare ritmică, izometrie alternantă), exerciții Frenkel. Exercițiile Frenkel preprezintă programul de elecție pentru amelioarea ataxiei, ele se efectuează din decubit, șezând, ortostatism și se repetă de mai multe ori. Exercitiul 1: decubit dorsal, se efectuează flexia-extensia șoldurilor și genunchilor, abducția-adducția coapsei cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins. Exercitiul 2: decubit dorsal, se efectuează flexia genunchiului, apoi se așează călcâiul pe o anumită zonă de pe membrul inferor opus (pe gambă, pe rotulă), se schimbă apoi zonele, călâaiul așezâdu-se când pe una, când pe alta. Exercitiul 3: decubit dorsal, se efectuează flexia-extensia unui membru inferior, în timp ce membrul opus efectuează abducția-adducția; după mai multe repetări, se va executa și cu ochii închiși. Exercitiul 4: din șezând, se încearcă așezarea călcâiului în mână kinetoterapeutului, care schimbă mereu poziția. Exercitiul 5: din șezând, cu piciorul pe sol, se deseneazăa conturul piciorului pe sol, fără a depăși limitele conturului. Exercitiul 6: în ortostatism, se așează picioarele unul înaintea altuia, pe aceeași linie, apoi se merge în acest mod pe o linie in zig-zag. Exercitiul 7: mers cu plasarea fiecărui picior pe niște semne trasate pe podea. 6. Terapia ocupațională Pacientul cu scleroza multiplă pierde capacitatea de a face față cerințelor fizice cotidiene ale vieții altfel decât cu prețul unui efort fizic si psihic crescând. Terapia ocupațională este o formă de tratament care foloseşte activităţi şi metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfăşura activităţi necesare vieţii individului, de a compensa disfuncţii şi de a diminua deficienţe fizice. Terapia ocupațională se realizează prin 3 modalităţi:  Prin adaptarea activităţii individului  Prin adaptarea mediului înconjurător la deficitul funcţional al pacientului  Adaptarea modului de realizare a unei sarcini cu scop lucrativ. În aplicarea terapiei oupaționale există două tipuri:  terapia ocupațională specifică ce se adresează direct deficitului funcțional, urmărind ca prin ocupația respectivă pacientul să poată să se spele, să se hrănească etc.

22

 terapia ocupațională nespecifică, globală ce se adresează prin diverse ocupații întregului organism, ca un tot, pentru a-l educa să participe la limitarea consecințelor deficitului funcțional. În cadrul terapiei ocupaționale se recomandă folosirea de orteze și/sau dispozitive auxiliare de mers (bastoane, cadre, bare, scaun cu rotile), ustensile adaptate, obiecte mai ușoare, deschizătoare de conserve, computer screen readers, dispozitive de facilitarea a comunicării/vorbirii, ochelari speciali.

7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nămoluri, stațiuni balneoclimaterice indicate) Tratamentul balneologic se realizează în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor neurologice, unde asocierea factorilor naturali este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, se va contribui la maximizarea potențialului funcțional. Factorii naturali de cură sunt reprezentați de ape minerale, nămoluri, bioclimat. Tipuri de ape minerale :  Ape cloruro-sodice (Slănic Moldova, Sovata)  Ape termale oligominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)  Ape carbogazoase (Covasna, Tușnad, Vatra Dornei)  Ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)  Ape sărate iodurate (Bazna)  Ape sulfuroase sărate (Călimănești, Căciulata, Govora)  Ape sulfuroase termale (Herculane) Nămolurile terapeutice (peloidele) se formează în condiții naturale, reprezentând amestecuri heterogene de substanțe organice și minerale, în stare de agregare și forme structurale variate. Pot fi sapropelice (din lacuri continentale, substanțele organice reprezintă peste 10 % în nămolul uscat), minerale (substanțele organice sunt sub 10 %, se formează în lacuri continentale sau lacuri formate pe masive de sare) sau de turbă (formate în zone mlăștinoase, conținutul de substanțe organice este peste 10 %). Terapia cu nămol acționează prin trei factori cunoscuți: termici, fizici (mecanici) și chimici. Se utilizează nămol sapropelic (Techirghiol), nămol de lacuri sărate (Amara, Slănic Prahova, Sovata), nămol de turbă (Vatra Dornei, Borsec, Felix), nămol silicos și iodat (Govora). Stațiuni balneo-climaterice recomandate: Băile Herculane, Vatra Dornei, Tușnad, Covasna, Sovata, Buziaș, Slănic Moldova, Băile Felix. 23

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Compendiu de reumatologie – Eugen Popescu, Editura Tehnică, 2002 Tratat de medicină internă – Radu Păun, Editura Medicală, 1999 Tratat de medicină internă – Leonida Gherasim, 1995 Principiile medicinii interne – Harrison, Editura Teora, 2001 Tratat de neurologie – Constantin C. Arseni, Editura Medicală, 1979 Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală – Kiss Iaroslav, Editura Medicală, 2007 Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Sbenghe Tudor, Editura Medicală, 1987 Recuperare medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor – Sbenghe Tudor, Editura Medicală, 1981 Kineziologie, ştiinţa mişcării – Sbenghe Tudor, Editura Medicală, 2002 Balneofizioterapie - Dinculescu Traian, Editura Medicală, 1963 Electroterapie – Andrei Rădulescu, Editura Medicală, 2005 Patologia aparatului locomotor, vol. I – Dinu M. Antonescu, Editura Medicală, 2005 Patologia aparatului locomotor, vol. II - Dinu M. Antonescu, Editura Medicală, 2005 Tehnica masajului terapeutic – Diaconu Anghel, Editura Medicală, 2008 Esenţialul în reumatologie – Ruxandra Ionescu, Editura Medicală Amaltea, 2006 Ghidurile de diagnostic şi tratament în neurologie – Ovidiu Băjenaru, Editura Medicală Amaltea, 2012

24