Scheda Preiscrizione

Sito web: www.coopintermezzo.webs.com Blog: www.cooperativaintemezzo.blogspot.com e-mail: [email protected]

(compilare tutto in stampatello!)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………… ….. Data di nascita …………..……… Residente in ………………………….………………… Prov. ……… ……. Via/Piazza …………………………………………………………………………...… N° …… CAP ………… Codice Fiscale……………………………………………………………………………………………………… Tel. …………………….……… Cell. ……….……..………………… Email …..……………………………… Sito web/Blog ………………………………………………………..…………………………………………… con la sottoscrizione del presente modello, debitamente compilato, prenota la propria iscrizione al Laboratorio denominato “Alla ricerca del nostro ISO nell’armonia del gruppo” che si svolgerà presso l’Istituto San Vincenzo giorno _______ dalle ore 15.00 alle ore 18.00. Si impegna a versare l’importo di € 15,00 (quindici/00) prima dell’avvio del Laboratorio presso il punto segreteria.

Data_______________ …

Firma ……………………………………………………

Consenso al trattamento dei dati personali Ai sensi della legge 196/03, il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali in relazione ai soli fini istituzionali e di promozione della Cooperativa inTErMEzzo. Autorizzo ad effettuare fotografie e/o riprese video che avranno un uso non lucrativo e fini prettamente divulgativi o promozionali della Cooperativa inTErMEzzo SI NO

Data_______________ …

Firma ……………………………………………………

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Attenzione! Questo modello va stampato, compilato e spedito via fax al n. 0965.797507 o scansionato ed inviato via mail a [email protected] entro il giorno precedente al laboratorio scelto. Si raccomanda la puntualità e un abbigliamento comodo.