Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini.docx

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Usia : Alamat : Atas pasien Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa 1. Sudah mengetahui bahwa kondisi pasien kemungkinan memerlukan ruat perawatan intensif 2. Sudah mengetahui bahwa kondisi pasien bisa mendadak memburuk dan meiliki resiko meninggal di jalan 3. Sudah mengetahui semua biaya yang ada di rumah sakit rujukan. Surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dalam kondisi sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sukorejo, …………………………………. Saksi

Dokter

Yang membuat pernyataan,