Sarafo.docx

PRESENTASI KASUS CERVICAL SYNDROME Disusun Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr. Tjitrowardojo Purworejo

Diajukan kepada : dr. Murgyanto, Sp. S

Disusun oleh: Sofian Palupi 20174011188

SMF SARAF RSUD TJITROWARDOJO PURWOREJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disahkan presentasi kasus dengan judul:

CERVICAL SYNDROME

Disusun oleh: Sofian Palupi 20174011188

Telah disetujui oleh pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Saraf

Pada Tanggal:

Juni 2018

dr. Murgyanto, Sp. S

BAB I STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. M

Alamat

: Payak, RT 01/01, Ngombol

Usia

: 77 tahun

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan Terakhir

: SD

Status

: Menikah

Agama

: Islam

B. ANAMNESIS a) Keluhan Utama Nyeri leher sebelah kiri., terasa panas, tidak menjalar. Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-)

b) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dirawat inap di RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo karena keluhan perut perih dan nyeri dibagian leher, awalnya pasien berobat ke departemen penyakit dalam, setelah dua hari dirawat, keluhan perut pasien membaik namun nyeri dibagian leher semakin hebat. Pasien dikonsulkan ke departemen saraf. Pasien merasakan nyeri pada bagian leher sebelah kiri, dengan sensasi rasa panas, tidak menjalar, terasa sepanjang hari, tidak membaik saat istiahat maupun memijit lembut bagian otot leher. Pasien sudah merasakan kelehuan nyeri di leher semenjak bulan februari 2018 setelah pasien terkilir dibagian leher ketika menyangga bambu. Saat ini, pasien tidak mengalami kelemahan anggota gerak maupun sensasi kesemutan, namun pasien pernah mengalami sensasi kesemutan dan kesulitan menekuk lengan kiri karena rasa nyeri pada saat pertama kali keluhan muncul pada bulan Februari 2018. Ini adalah kali ke-empat pasien dirawat inap di rumah sakit dengan keluhan nyeri leher, pasien mengatakan nyeri akan kembali timbul setelah beberapa hari pulang dari rumah sakit namun dengan intensitas ringan.

Saat intensitas memberat, pasien akan datang ke Puskesmas atau rumah sakit. Pasien telah melakukan fisioterapi satu bulan terakhir, namun pasien menolak menggunakan collarneck yang diberikan oleh rumah sakit karena pasien merasakan nyeri dan kaku dileher makin terasa saat mengenakan collarneck. Saat ini nyeri yang dialami pasien masih cukup berat hingga membuat pasien sulit tidur.

c) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Riwayat DM, stroke, dan penyakit jantung disangkal.

d) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien memiliki keluarga dengan penyakit hipertensi dan DM.

e) Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat ke dokter saraf dan dirawat inap sebanyak 3 kali dengan keluhan serupa. Pasien tidak rutin kontrol ke poli saraf dan menolak menggunakan collarneck. Pasien telah melakukan fisioterapi sejak bulan Mei 2018.

f) Riwayat Psikososial Pasien tinggal berdua bersama istrinya, pasien tidak memiliki anak karena masalah infertilitas. Pasien bekerja sebagai petani dan sering mengangkat beban berat di bahu seperti gabah ataupun bambu, kondisi ekonomi pasien termasuk golongan menengah kebawah. Istri pasien mengatakan pasien termasuk orang yang mudah cemas dan takut pada kondisi kesehatannya. Pasien sulit diajak kontrol rutin.

C. RANGKUMAN ANAMNESIS Seorang laki-laki usia 77 tahun dirawat inap di RSUD dr. Tjitrowardojo Purworejo dengan keluhan utama nyeri leher dan perut terasa perih. Keluhan perut perih telah teratasi setelah 2 hari diterapi oleh departemen penyakit dalam, namun nyeri leher tidak kunjung reda. Pasien merasakan nyeri pada bagian leher sebelah kiri, dengan sensasi rasa panas, tidak menjalar ke lengan, terasa sepanjang hari, tidak membaik saat istiahat maupun memijit lembut bagian otot leher. Ini adalah kali ke-4 pasien dirawat inap sejak pertama kali merasakan nyeri leher menjalar hingga ke lengan pada bulan februari 2018 akibat terkilir saat mengangkat beban di bahu. Pasien telah melakukan fisioterapi satu bulan terakhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK 

Keadaan Umum : Compos Mentis, E4V5M6, Baik



Tanda Vital



o Tekanan Darah

: 145 / 90 mmHg

o Nadi

: 88 x / menit

o Suhu

: 36,5o C

o RR

: 20 x / menit

Status Generalis o Kepala

: Normocephal

o Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

o Telinga

: Dalam batas normal

o Hidung

: Dalam batas normal

o Mulut

: Dalam batas normal

o Leher

: Pembesaran limfonodi (-), tiroid (-), massa (-)

o Thorax  Inspeksi

: Pergerakan dada simetris, retraksi dada (-)

 Palpasi

: Vocal fremitus simetris

 Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

 Auskultasi

: Vesikuler kedua lapang paru, ronkhi (-), wheezing (-)

o Jantung  Inspeksi

: ictus cordis tidak nampak

 Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

 Perkusi

: Sonor, tidak terdapat tanda cardiomegali

 Auskultasi

: Tidak ditemukan bising jantung, suara S1-S2 reguler

o Abdomen

:

 Inspeksi

: Jejas (-) acites (-)

 Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), acites (-)

 Perkusi

: Timpani disemua lapang abdomen

 Auskultasi

: Bising usus (+) dalam batas normal

o Ekstremitas Atas

:

: Akral hangat

Bawah : Akral hangat

o Status Mental



 Sikap

: kooperatif

 Bicara

: spontan, relevan

 Perilaku

: normoaktif

 Mood

: eutimik, cemas

 Afek

: apropiate

 Pikiran

: realistic

 Orientasi

: baik

 Memori

: baik, tidak terganggu

Status Neurologis o Pemeriksaan Pupil  Diameter

: 3mm/3mm, isokor

 Refleks cahaya langsung

: +/+

 Refleks cahaya tidak langsung

: +/+

o Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal  Kaku kuduk

: Negatif

 Lasegue

: Negatif

 Kernig’s sign : Tidak dilakukan  Brudzinski I

: Tidak dilakukan

 Brudzinski II : Tidak dilakukan  Brudzinski III : Tidak dilakukan  Brudzinski IV : Tidak dilakukan o Nervus Cranialis  N. I Olfaktorius Daya penghidu

: Dalam batas normal

 N. II Optikus Visus

: Tidak dilakukan

Lapang pandang : Dalam batas normal  N. III Okulomotorius Refleks cahaya langsung

: +/+

Refleks cahaya tidak langsung

: +/+

Bentuk pupil

: Bulat, isokor

Ptosis

: -/-

Strabsmus

: -/-

Gerak bola mata

: Normal

 N. IV Troklearis Strabismus

: -/-

Gerak bola mata

: -/-

 N. V Trigeminus Menggigit

: Normal

Membuka mulut

: Dalam batas normal

Sensibilitas wajah

: Normal

Gerakan mengunyah

: Normal

Refleks bersin

: Tidak dilakukan

Refleks Masseter

: Tidak dilakukan

Refleks zygomaticum

: Tidak dilakukan

Refleks kornea

: Normal

 N. VI Abdusens Gerak bola mata lateral

: Dalam batas normal

Nystagmus

: -/-

 N. VII Facialis Refleks glabella

: Tidak dilakukan

Mengerutkan dahi

: Dalam batas normal

Bersiul

: Tidak dilakukan

Mengedip

: Dalam batas normal

Meringis

: Dalam batas normal

Menutup mata

: Dalam batas normal

Mengangkat alis

: Dalam batas normal

Tic facialis

: (-)

Menggembungkan pipi

: Dalam batas normal

 N. VIII Vestibulocochlearis Tes berbisik

: +/+

Tes Rinne

: Tidak dilakukan

Tes Weber

: Tidak dilakukan

Tes Schwabach

: Tidak dilakukan

 N. IX Glossopharyngeus Refleks muntah

: Tidak dilakukan

Refleks tersedak

: Tidak dilakukan

Suara sengau

: (-)

Daya kecap

: Tidak dilakukan

 N. X Vagus Bersuara

: Dalam batas normal

Menelan

: Dalam batas normal

 N. XI Accessorius





Memalingkan kepala

: Dalam batas normal

Kekuatan bahu

: Dalam batas normal

Sikap bahu

: Simetris

N. XII Hypoglossus Artikulasi

: Dalam batas normal

Deviasi lidah

: (-)

Tremor lidah

: (-)

Kekuatan lidah

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan Motorik

K

5 5

5 5

G

B B

B B

RF



Sensibilitas

: dalam batas normal



Fungsi Vegetatif

: dalam batas normal



Tonus otot

: dalam batas normal



Clonus

:-/-



Provokasi nyeri

: Valsava (+)

+2 +2 +2 +2

RP

-

-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Lab Darah Rutin Otomatis Pemeriksaan



Nilai rujukan



Hb



12,9 (L)



13,2-17,2



Leukosit



1,4



0,0-10,6



Hematokrit



37 (L)



40-80



Eritrosit



4.5



4,40-5,90



Trombosit



286



150-400



Netrofil



67,10



50-70



Monosit



7,90



2-8



Basophil



0,50



0-1



Eisonofil



3,70



2-4

Lab Kimia Klinik Pemeriksaan



Hasil

Hasil

Nilai rujukan



GDS



98



74-106



Ureum



27,4



10-60



Creatinin



1,27 (H)



0,61-1,10



SGOT



28



0-50



SGPT



15



0-50

Radiologi Vertebra cervical 4 posisi Kesan: Spondylosis C IV, V dan VI Axial kompresi corpus vertebra cervival dan penyempitan DIV C IV, V dan VI

F. RESUME PEMERIKSAAN Kesadaran

: Compos Mentis E4V5M6

Kepala

: Pupil isokor 3/3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

Leher

: Meninngeal sign (-), nyeri saat digerakan (+), ROM: Bebas

Jantung

: dalam batas normal

Paru

: dalam batas normal

Nn Cranialis

: dalam batas normal

Ekstermitas

: kekuatan dan gerakan dalam batas normal

Sensibilitas

: dalam batas normal

Vegetatif

: dalam batas normal

Tes provkasi nyeri

: Valsava test (+)

Laboraturium

: relatif baik

Ro Vetebra Cervical : Spondylosis Vertebra Cervical IV, V dan VI

G. DIAGNOSA Diagnosis klinis

: Cervical Syndrome

Diagnosis topis

: Vertebra Cervical IV, V, dan VI

Diagnosis etiologis

: Spondylosis Vertebra Cervical

H. TERAPI a) Farmakologis 

Meticobalamin 2 x 500 mg



Proneuron 2 x 1



Amiptriptilin 2 x 12,5 mg

b) Non-Farmakologis 

Pemakaian Collar Neck



Fisioterapi



Edukasi

BAB II KAJIAN PUSTAKA A. DEFINISI Nyeri leher adalah nyeri yang dirasakan pada bagian atas tulang belakang. Ini merupakan tanda bahwa sendi, otot, atau bagian lain dari leher terluka, tegang, atau tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Nyeri leher adalah masalah yang umum ditemukan. Menurut Douglass dan Bope (2004) nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks antara otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri primer lain (bahu, sendi temporo mandibular, kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus servikalis dan sendinya. Diferensial diagnosis dari nyeri leher sangat luas. Sebagian besar gejala bersumber dari biomekanik, seperti nyeri leher aksial, whiplash-associated disorder (WAD), dan radikulopati. Suatu akar saraf mungkin diiritasi atau dikompresi oleh: 1. Penonjolan tulang atau osteofit yang tumbuh keluar melalui jalur saraf, 2. Penonjolan bagian dari diskus yang terletak di depan saraf, 3. Herniasi nukleus pulposus melalui bagian luar annulus, 4. Fraktur atau cedera yang menyebabkan fragmen tulang mempersempit atau menekan saluran saraf. 

Definisi Spondilosis Servikalis Tulang belakang berisi sekumpulan saraf yang memberikan kekuatan dan sensasi pada lengan dan kaki, dan memberikan kontrol usus serta kandung kemih. Seiring dengan bertambahnya usia, diskus intervertebralis menjadi kurang lunak dan mulai kehilangan kadar air. Hal ini dapat menyebabkan penonjolan bagian keras diskus ke kanalis spinal. Tulang dan ligamen dari sendi tulang belakang menebal dan bertambah besar. Biasanya disebut juga sebagai spondilosis servikal atau stenosis servikal. Dapat terjadi sangat lambat atau sangat cepat. Perubahan ini menyebabkan penyempitan dari kanalis spinalis dan menjepit serabut dan akar saraf. Spondilosis terdiri atas 3 tipe sindrom yaitu: servikal radikulopati (sindrom tipe I), servikal mielopati (sindrom tipe II), dan axial joint pain (sindrom tipe III). Servikal radikulopati adalah sindrom dengan manifestasi klinis nyeri leher dengan nyeri yang menjalar di ekstermitas atas, kelemahan, atau mati rasa. Servikal mielopati adalah manifestasi yang dihasilkan dari penurunan ruang yang tersedia dari kanalis servikalis medulla spinalis. Sejumlah faktor yang berkontribusi terhadap tekanan ekstrinsik, termasuk diameter dari

korda spinalis, osteofit, penonjolan diskus, perubahan dinamik dari diameter kanal, serta vaskularisasi. Nyeri leher aksial (Axial Neck Pain) dikenal juga sebagai uncomplicated neck pain dan ketegangan ligamen leher. Merupakan interaksi yang kompleks antara ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan tidur, posisi duduk di depan komputer, stres, kelelahan kronis, adaptasi postural dari sumber nyeri lain (bahu, sendi temporomandibular,dan kranioservikal), atau perubahan degeneratif dari diskus servikal atau sendi.

B. EPIDEMIOLOGI Data berbasis populasi dari Rochester, Minnesota, menunjukkan bahwa servikal radikulopati memiliki tingkat kejadian tahunan 107,3 per 100.000 untuk laki-laki dan 63,5 per 100.000 untuk perempuan dengan puncaknya pada usia 50 sampai dengan 54 tahun. Riwayat dari kerja fisik atau trauma mendahulu timbulnya gejala hanya pada 15% kasus. Sebuah studi dari Sisilia melaporkan prevalensi sekitar 3,5 kasus per 1000 penduduk. Sekitar 26% dari 561 pasien dengan servikal radikulopati menjalani operasi dalam waktu 3 bulan. Kekambuhan yang didefinisikan sebagai munculnya gejala setelah interval bebas gejala minimal 6 bulan terjadi pada sekitar 32% pasien. Pada 90% pasien memiliki temuan normal atau hanya sedikit kelemahan karena radikulopati servikal. Nyeri leher aksial karena spondilosis adalah penyebab paling umum dari nyeri leher dan mempunyai angka kesembuhan yang tinggi. Dalam suatu studi, setelah 3 bulan perawatan non-operatif, 70% penderita mendapatkan kesembuhan, dengan catatan, terapi yang dilakukan tepat sasaran dan paripurna.

C. ETIOLOGI Penonjolan tulang atau osteofit yang tumbuh keluar melalui jalur saraf. Penonjolan bagian dari diskus yang terletak di depan saraf. Herniasi nukleus pulposus melalui bagian luar annulus. Faktur yang menyebabkan fragmen tulang mempersempit atau menekan saraf

D. PATOFISIOLOGI Mekanisme yang mendasari nyeri radikuler cervical syndrome karena spondylosis masih kurang dipahami. Kompresi akar saraf tidak selalu menyebabkan rasa sakit kecuali ganglion akar dorsal juga ikut terkompresi. Hipoksia dari akar saraf dan ganglion dorsal dapat memperburuk keadaan kompresi. Bukti terakhir menunjukkan bahwa mediator inflamasi

termasuk matriks metalloproteinase, prostaglandin E2, interleukin-6, dan nirit oksida yang dirilis oleh herniasi diskus intervertebralis servikalis berperan dalam timbulnya nyeri

E. MANIFESTASI KLINIS Cervical syndrome karena spondilosis tidak selalu menimbulkan gejala, jika gejala muncul biasanya dikarenakan adanya radikulopati atau meilopati. Sekitar setengah dari pasien dengan spondilosis servikalis mengalami nyeri di leher atau lengan. Sebagian besar mempunyai keluhan disfungsi lengan dan kaki. Gejala termasuk kelemahan lengan, kekakuan tangan, seperti tidak mampu memegang kancing kemeja, membuka gagang pintu dan toples. Gejala kelemahan kaki, seperti kesulitan berjalan, sering jatuh. Urgensi saat kencing juga merupakan keluhan yang umumnya dirasakan. Dalam beberapa kasus, inkontinensia uri dan alvi dapat terjadi. Tanda pertama sering timbul adalah peningkatan refleks lutut dan tendo achiles

F. DIAGNOSIS Tentunya dimulai dari anamnesis kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dengan beberapa tes. Pada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan:

Peningkatan refleks lutut dan achiles (hiperrefleks) atau kadang-kadang ditemukan penurunan refleks pada lengan. Perubahan gaya berjalan seperti kehilangan keseimbangan Hilangnya sensitivitas pada tangan atau kaki Dapat ditemukan adanya klonus Refleks Babinsky dan Hoffman dapat positif Rentang gerak atau fleksibilitas leher menurun.

Pemeriksaan X-ray servikal tidak memberikan cukup informasi untuk stenosis tetapi mungkin mengesampingkan kondisi lain. Magnetic Resonance Imaging (MRI) sering digunakan untuk diagnosis. MRI memberikan gambaran yang sangat rinci dan menunjukkan bagian kanalis spinalis yang menjepit saraf. CT-scan dapat memberikan informasi jelas tentang invasi tulang dari kanalis dan dapat dikombinasikan dengan kontras yang disuntikkan di sekitar saraf tulang belakang (mielografi). Elektromiografi (EMG) dan Nerve Conduction Velocity (NCV) dapat membantu dalam masalah saraf perifer seperti terjepitnya saraf di leher atau lengan yang dapat menyebabkan gejala mielopati. Somatosensory Evoked

Potentials (SSEP) dapat menunjukkan perlambatan sinyal menuju ke otak yang mengindikasikan adanya kompresi medulla spinalis.

G. PENATALAKSANAAN Pada kasus spondilosis ringan, dapat diatasi dengan terapi non-operatif. Namun, pada kasus dengan kelemahan, nyeri hebat atau ketidakmampuan berjalan, pembedahan biasanya direkomendasikan. Terapi non-operatif dapat terdiri dari terapi non-medikamentosa dan medikamentosa. Sebuah terapi fisik dan olahraga biasanya dimulai dengan peregangan untuk mengembalikan fleksibilitas otot leher, tubuh, lengan atau kaki. Obat-obatan pada cervical syndrome bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, kejang otot dan gejala lainnya. Pemberian NSAID untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi. NSAID seperti aspirin, ibuprofen, naproxen, dan vitamin neuroprotector sangat dianjurkan untuk diberikan. Efek samping NSAID seperti gangguan perut dan perdarahan harus dimonitor. Kortikosteroid sebagai antiinflamasi yang kuat dapat digunakan 1) Terapi Non-Farmakologik a) Edukasi Pasien dan keluarga diberikan pemahaman tentang gejala dan proses pengobatan, pasien diminta untuk mengurangi aktifitas yang beresiko memperberat cedera pada leher b) Terapi Rehabilitasi Rehabilitasi medik bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah bertambah beratnya gejala atau penurunan fungsi. Penggunaan Collar neck sangat direkomendasikan sebagai bagian dari terapi rehabilitatif

H. PROGNOSIS Prognosis dari cervical syndrome karena spondilosis adalah Dubia ad Bonam, jika tidak terdapat kelemahan anggota gerak ataupun deficit fungsi dari inervasi tulang belakang, namun keluhan nyeri biasanya akan tetap muncul secara periodik.