Sach Mui Hong.pdf

QUAN HỆ GIỮA CHUYÊN KHOA TAI MŨI HỌNG VỚI CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC Võ Tấn * I. MỤC TIÊU HỌC TẬP Kiến thức 1. Liệt kê được triệu chứng ở cơ quan TMH của một số chuyên khoa khác. 2. Trình bày được triệu chứng của một số cơ quan khác liên quan đến TMH. Thực hành 1. Xác định được các triệu chứng, hội chứng của cơ quan TMH. 2. khám được và đúng để phát hiện các triệu chứng thường gặp ở cở quan TMH. 3. Đề xuất được các xét nghiệm cơ bản để phân biệt với bệnh của các cơ quan khác. Thái độ Bệnh Tai Mũi Họng liên quan mật thiết với một số chuyên khoa khác có thể là triệu chứng hoặc hội chứng của một bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử và khám lâm sàng kỹ để có thể chẩn đoán sớm đưa ra hướng điều trị thích hợp. II. NỘI DUNG CHÍNH 1. ĐẠI CƯƠNG Tai mũi họng thuộc ngũ quan. Chuyên khoa TMH nghiên cứu và điều trị bệnh của những giác quan giúp con người tiếp xúc và thay đổi với thế giới bên ngoài. Tai là cửa ngõ của hệ thống nghe và thăng bằng. mũi là lối vào của đường hô hấp. Họng là cửa ngõ của đường ăn. Tổn thương ở họng có thể gây hại cho đường tiêu hóa. Ngược lại những bệnh lý ở đường tiêu hóa đều có thể gây ảnh hưởng đến tai, mũi, họng. 2. QUAN HỆ VỚI NỘI KHOA Tai mũi họng có rất nhiều quan hệ qua lại mật thiết với nội khoa. Sau đây là những vấn đề thường gặp. 2.1 Chảy máu mũi - Ói ra máu Chảy máu mũi là những triệu chứng thường gặp trong những bệnh nội khoa như:Cao huyết áp, bệnh leucémie (leucose), bệnh sốt rét, bệnh vàng da chảy máu (leptospira) hemophilie… Nôn ra máu (Bác sĩ TMH thường được mời đến khi có bệnh nhân nôn ra máu) do vỡ tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 2.2. Ho, khạc ra máu Bệnh TMH cũng có thể làm cho bệnh nhân khạc ra máu: Thí dụ :Chảy máu mũi sau, dãn tĩnh mạch đáy lưỡi, viêm xoang… Bệnh Rendu-Osler (angiomatose hémorragique familiale) với những đám dãn mạch máu ở niêm mạc mũi và họng cũng làm cho bệnh nhân khạc ra máu.

-1-

2.3. Viêm phế quản mạn và ápxe phổi Dị vật (hột sa bô chê) nằm sâu trong phế quản gây viêm phế quản mạn hoặc ápxe phổi. 3.4. Lò viêm (Infection focale) Lò viêm là những ổ viêm mạn tính (chứa vi khẩn) như viêm amidan khe, viêm xoang, sâu răng… từ những ổ viêm này và thông qua cơ chế miễn dịch, dị ứng, bệnh sẽ tác hại vào khớp, vào thận gây ra thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp.Bác sĩ nội khoa sau khi điều trị thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc, viêm cầu thận cấp thường hay gửi bệnh nhân đến TMH để cắt amidan hay điều trị xoang, đề phòng tái phát (sau khi các bệnh nội khoa đã ỗn định). 2.5. Viêm họng, loét họng Những bệnh về máu như: tăng bạch cầu (leucemie) mất bạch cầu hạt (agranulocytose), tăng bạch cầu monocyt nhiễm khuẩn (mononucleocytose infectieuse) là những bệnh toàn thân, tuy rằng có viêm họng hay loét họng. Thiếu vitamin C cũng gây chảy máu lợi (nướu) 2.6. Loạn cảm họng Bệnh nhân có cảm giác nuốt cộm, nuốt vướng, nuốt rát, nuốt đau ở họng - miệng, họng - thanh quản. Bệnh nhân tự cho mình bị mắc xương, bị viêm họng hạt, Sự thật không phải như vậy. Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân thuộc TMH như viêm họng hạt quá phát hoặc teo, dài mỏm trâm…hoặc không thuộc TMH như: tăng acid dạ dày, trào dịch vị, mãn kinh, cơ địa co thắt, thiểu năng tuyến giáp… 2.7. Dị ứng Dị ứng thường khu trú ở mũi xoang gây viêm mũi, viêm xoang dị ứng.Một bệnh tích ở mũi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho viêm mũi dị úng xuất hiện ở cơ thể có cơ địa dị ứng tiềm tàng.Thí dụ: gai vách ngăn làm cho viêm mũi dị ứng, cho hen xuất hiện về mặt lâm sàng.Mổ vách ngăn có thể làm cho những biểu hiện lâm sàng của dị ứng giảm hoặc mất đi. 2.8. Nhức đầu Nhức đầu là một triệu chứng rất phổ biến và có liên quan đến nhiều chuyên khoa: nội, ngoại, mắt, RHM, thần kinh, nhiễm…Nhưng nguyên nhân thường gặp nhất nằm trong chuyên khoa TMH: viêm xoang. Bệnh viêm xoang thường hay dễ bị bỏ sót vì thể lâm sàng không điển hình, bệnh nhân đến với thầy thuốc một triệu chứng nhức đầu phải hỏi kỹ họ mới nhớ lại trước đó họ có đàm vướng họng hay khạc. 2.9.Chóng mặt Khi nói đến chóng mặt, người ta thường nghĩ đến nguyên nhân tai. Cái đó cũng đúng nhưng cần phải nghĩ đến nguyên nhân khác thuộc hệ nội khoa như: đường huyết, hạ huyết áp, rối loạn tiêu hóa ( gan, dạ dày), bệnh lý thần kinh trung ương ( tiểu não, hành não). 2.10. Sốt rét * Giáo sư – nguyên chủ nhiệm Bộ môn TMH - ĐHYDTPHCM

-2-

Có một bệnh TMH thường nhằm với sốt rét, đó là viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, một biến chứng của viêm tai xương chũm hồi viêm, gây nhiễm trùng huyết. bệnh nhân có những cơn sốt cao, dao động kèm theo rét run, toát mồ hôi. Nếu không được điều trị bằng kháng sinh thích hợp hoặc mổ xương chũm kịp thời thì bệnh nhân sẽ tử vong. 2.11. Thể địa Các thể địa nội khoa như béo phì, đái tháo đường, gút, sỏi thận, tạng bạch huyết (lymphatisma)…thường có kèm theo một số bệnh TMH như viêm họng quá sản, viêm mũi xoang mạn tính…người thầy thuốc TMH cần nhớ điểm này và thấy rõ vai trò của nội khoa trong những bệnh trên, tránh can thiệp phẩu thuật chưa cần thiết. 2.12. HIV-AIDS HIV-AIDS làm mất sức đề kháng của cơ thể. Siêu vi, vi khuẩn và nấm ở TMH thừa cơ phát triển ở miệng, họng, thực quản, xoang…gây ra u hoặc loét: sarcom Kaposi, loét họng, nấm thực quản. 3. QUAN HỆ VỚI NGOẠI KHOA Chuyên khoa TMH thuộc hệ ngoại và trước kia nó được coi như là một phân khoa của hệ ngoại. Hiện nay nó phát triển nhiều và trở thành một chuyên khoa riêng.Ngoài những phẫu đặc hiệu cho vùng TMH, chuyên khoa TMH còn tiến hành những phẫu thuật thuộc lĩnh vực cổ mặt. Chuyên khoa TMH giải quyết những bệnh ngoại khoa vùng cổ mặt như: ung thư thanh quản, ung thư hạ họng, ung thư sàn hàm, dò khe giáp lưỡi, dò khe mang, u thành bên họng, u cổ, bướu giáp, chấn thương cổ mặt… Chuyên khoa TMH giúp phẫu thuật lồng ngực trong việc soi chẩn đoán bệnh ở phế quản và soi hút đàm nhớt trong phế quản. Chuyên khoa TMH cần thiết cho cấp cứu ngoại khoa, ví dụ như trong chấn thương nặng vùng cổ gây khó thở ở thời bình cũng như trong chiến tranh. Ngược lại, chuyên khoa TMH cũng cần đến ngoại khoa trong những trường hợp sau: Mổ thực quản ngực, mở dạ dày, mổ phổi lấy dị vật không gắp ra được bằng đường tự nhiên. Trong một ápxe não do tai, khoa TMH cũng nhờ ngoại thần kinh can thiệp cũng như u thần kinh số VIII. 4. QUAN HỆ VỚI KHOA NHI Quan hệ giữa chuyên khoa TMH với khoa nhi nhiều và chặt chẽ đến nỗi một số nước, người ta đã thành lập khoa TMH nhi. 4.1 Amiđan và sùi vòm (VA:végétations adénoides) Amiđan và VA đóng vai trò quan trọng trong các bệnh của trẻ em. Hầu hết các bệnh viêm mũi, viêm xoang, viêm họng, viêm tai, viêm phế quản, viêm ruột đều có liên quan đến viêm Amiđan, VA. 4.2 KHÓ THỞ Khó thở nặng thường thấy ở trẻ em nhiều hơn người lớn : Khó thở dễ đưa đến tử vong nếu không được giải quyết kịp thời.

-3-

Nguyên nhân chính của khó thở ở trẻ em Việt Nam là di vật thanh- khí- phế quản, viêm thanh quản ( bạch hầu thanh quản, viêm thanh quản sởi) phù nề thanh quản, viêm khí quản tơ huyết ( trachéo- bronchite serofibrineuse), u mạch máu dưới thanh môn, apxe thành sau họng...Sự có mặt bác sĩ TMH sẽ giúp nhiều cho bác sĩ nhi khoa. 4.3 Viêm tai sào bào cấp ở hài nhi (Otoantrite aigeu) Điển nổi bật ở đây là thương tổn ở tai nhưng triệu chứng lại ở đường tiêu hóa, Em bé nôn ói, tiêu chảy mất nước.....và hay lấy bàn tay cào vào tai. Nếu ta soi tai có thể thấy màng nhĩ đỏ phồng hoặc thủng có khi cũng không thấy gì lạ. 4.4 Điếc- câm Hầu hết trẻ nhỏ bị câm là do điếc, vì trẻ không nghe được nên trẻ không bắt trước nói được. Điếc ở trẻ em có nhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân do thầy thuốc gây ra mà người nhà không hay biết : Điếc do streptomycine. Khi phát hiện điếc-câm thì gửi trẻ đến trường dạy điếc – câm càng sớm càng tốt. Ỏ đấy, em bé sẽ học nói, học viết và học nghề.Có nhiều phương pháp dạy trẻ hiểu lời nói và nói nhưng không có thuốc làm cho bệnh nhân tự nhiên nói được. 4.5 Các hội chứng phối hợp Một số bệnh mũi có thể phối hợp với nhiều bệnh lý khác tạo ra những hội chứng như là hội chứng Mounier-kuhn (viêm mũi xoang mạn có polype cộng với dãn phế quản), hội chứng kartagener (viêm mũi có polype đi kèm với dãn phế quản và đảo lộn phủ tạng). Một số bệnh nội khoa có thể có những hội chứng liên quan đến TMH như tiết nhầy đặc mucovicidose ở đường hô hấp làm cho bé bị khó thở, hoặc hội chứng Cogan (bệnh nhân bị điếc chóng mặt, đồng thời có viêm mạc, kẽ, có tổn thương ở tim). 5 QUAN HỆ VỚI KHOA SẢN Trẻ sơ sinh có thể có những dị dạng về TMH 5.1 Dị dạng không nguy hiểm đến tính mạng Tắc cửa mũi trước hoặc của mũi sau : Dị dạng này làm cho em bé phải thở bằng miệng. Lối thở này không phù hợp với hài nhi, nó làm cho em bé bú khó khăn. Sứt môi : đơn thuần chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sứt môi cộng với hở hàm ếch làm cho trẻ nhũ nhi bú khó khăn : Phải vắt sữa đổ vào miệng bé mới nuốt được. Hôi chứng Franchesti : Dị dạng tai ngoài, teo hàm dưới, mắt xếch, lưỡi to, răng mọc lộn xộn, thiểu năng trí tuệ. Những trẻ này có thể sống được tới lớn. 5.2. Dị dạng có nguy hiểm đến tính mạng Dò khí-thực quản :có lỗ thông giửa đường ăn và đường thở, mỗi lần trẻ sơ sinh bú thì sữa vào phế quản làm trẻ sặc sụa, nghẹt thở, tím tái. Bệnh nhi bị mất nước và viêm phế quản phổi. Nếu không được điều trị kịp thời trẻ sẽ bị tử vong. 6. QUAN HỆ VỚI RĂNG HÀM MẶT (RHM) RHM là láng giềng của TMH nên chúng có liên quan mật thiết với nhau. Sâu răng :có thể gây ra viêm xoang hàm. Ngược lại, viêm xoang có thể làm cho bệnh nhân đau răng mặc dù răng không sâu. U nang chân răng và u nang tăng sinh ( kyste dentifere) : ở xương hàm trên có thể xâm nhập vào xoang hàm, cho bệnh cảnh viêm

-4-

xoang. Đau dây thần kinh tam thoa do viêm xoang : có thể cho người ta nghĩ rằng đau răng đòi nhổ răng. Răng mọc lạc chỗ ở mũi, ở xoang : có thể gây trở ngại cho một số thủ thuật TMH như chọc xoang hàm, mổ vách ngăn. Hội chứng Costen : (đau khớp thái dương hàm) của RHM gây ra triệu chứng của TMH : nhức đầu, ù tai, nghe kém, chóng mặt. Lệch khớp răng cắn : cũng làm cho bệnh nhân nhức đầu ù tai. Bác sĩ TMH mổ ung thư xoang hàm trên thường nhờ bác sĩ RHM làm hàm giả cho bệnh nhân nhai. Trong chấn thương nặng ở mặt, bác sĩ TMH giải quyết các xoang kết hợp với bác sĩ RHM cố định xương bị gãy như xương hàm trên, xương gò má, xương hàm dưới. 7. QUAN HỆ VỚI MẮT Mắt có các xoang mặt bao quanh ba phía : Phía dưới, phía trong và phía trên,do đó mắt dễ bị ảnh hưởng của xoang. Viêm dây thần kinh thị giác sau nhãn cầu. Viêm xoang thường hay giảm thị lực ( mờ mắt). Nếu không điều trị kịp thời mắt sẽ bi mù nhưng soi đáy mắt không thấy gì lạ. Thương tổn chính ở đây là dây thần kinh số II sau nhãn cầu. Viêm ổ mắt và bộ phận phụ. Viêm xoang có thể viêm tấy xung quanh ổ mắt dẫn tới viêm tắc xoang tĩnh mạch xoang hang (sưng mí mắt phù nề kết mạc, dãn tĩnh mạch trán kiểu bạch tuộc, mất thị lực lồi nhãn cầu, mất vận động nhãn cầu), viêm màng não và tử vong. Viêm xoang sàng có thể xuất ngoại ở góc trong của mắt làm ta nhầm với viêm túi lệ. Ở trẻ nhỏ viêm xoang sàng luôn luôn phù nề hai mí mắt làm cho hai mí mắt sưng húp. Ngoài ra viêm xương chũm thể thai dương mỏm tiếp thường hay lam phù mọng mi mắt trên. 8. QUAN HỆ VỚI KHOA LÂY. Khoa lây và TMH thường liên quan lẫn nhau trong những trường hợp nặng như : Viêm màng não. Xoang cấp cũng như viêm tai xương chũm hồi viêm đều có thể gây viêm màng não nặng và cần có sự hợp tác của TMH và khoa lây mới cứu sống được bệnh nhân. Mở khí quản.những bệnh nhân uốn ván, viêm màng não, liệt hô hấp, thường gây ra khó thở nặng, cần phải mở khí quản, Ở trẻ em bị sởi, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt, thường hay bị khó thở nặng và bác sĩ TMH phải mở khí quản cho bệnh nhân này. Mặt khác những bệnh sởi, cúm, bạch hầu, tinh hồng nhiệt cũng có thể gây ra viêm tai giữa và bác sĩ TMH cũng phải điều trị những biến chứng này. 9. QUAN HỆ VỚI KHOA THẦN KINH Gồm nội thần kinh và ngoại thần kinh, Khoa TMH có nhiều quan hệ với khoa thần kinh. 9.1. Chóng mặt Thường có mặt trong u dây thần kinh VIII, trong bệnh xơ cứng rải rác ( slerose en plaques), trong bệnh suy động mạch cột sống thân nền (insuffisance vertébro bisilaire), trong bệnh rỗng hành não. 9.2 SUY NHƯỢC THẦN KINH Một số bệnh TMH được liệt vào nhóm suy nhược thần kinh (nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, ăn kém, giảm trí nhớ, không tập trung tư tưởng được, không lao động được) thường là bị viêm xoang sau (xoang sàng sau và xoang bướm). Nếu ta điều trị viêm xoang thì triệu chứng sẽ hết. 9.3. ÁPXE NÃO

-5-

Nói chung bác sĩ TMH chẩn đoán mổ ápxe đại não do tai, do xoang nhưng trong trường hợp có bệnh thần kinh trung ương khác kèm theo thì nhờ đến chuyên khoa ngoại thần kinh. 9.4. Đau nhức màng não sau viêm tai (Algic meningée otitique ) Đây là bệnh tích phù nề ở màng nhện, sau mổ viêm tai xương chũm hoặc khoét rộng đá chũm, bệnh làm cho bệnh nhân nhức đầu nhiều kéo dài không lao động được tuy rằng khô tai, hết viêm. 9.5. Bệnh horton (viêm động mạch thái dương nông-periartérite à cellules géante) Bệnh nhân đau vùng thái dương, da đỏ, bóng, nóng có mồ hôi. Dùng ngón tai đè lên động mạch thái dương nông bệnh nhân kêu đau. Bệnh diễn biến từng đợt, có lúc bớt, lúc tăng và có thể đưa đến mù mắt. 9.6. Đau dây thần kinh tam thoa Bệnh nhân bị đau đớn từng cơn rất ngắn, giống như điện giật ở trán, ở thái dương, ở má, ở lưỡi....nhất là khi nói hoặc khi ăn (lưỡi cử động chạm vào vùng “cò súng”). Bệnh nhân có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Nếu là nguyên phát thì bác sĩ thần kinh điều trị, nếu là thứ phát do xoang thì do bác sĩ TMH điều trị. 9.7. Tai biến mạch máu não và bệnh lý mạch máu não. Tai biến mạch máu não có thể xảy ra những triệu chứng liên quan đến TMH. Liệt dây IX, X, XI và có khi cả XII làm cho bệnh nhân nuốt khó, nuốt sặc, chảy nước miếng, nói giọng lơ lớ khó hiểu. Mất ngôn ngữ (aphasie) : Bệnh nhân câm hoặc nói được nhưng toàn là những từ không có nghĩa. Các bệnh liệt hành não thật ( do thương tổn nhân xám), liệt hành não giả (do nhũn não ở người già) có rối loạn tâm thần - thần kinh luôn có những triệu chứng khó nuốt, nuốt sặc, liệt màn hầu, liệt họng, liệt thanh quản. Những bệnh nhận này thường đi khám TMH vì nghĩ rằng mình bị bệnh ở họng nhưng thực sự là do thần kinh. 10. QUAN HỆ VỚI KHOA TÂM THẦN Một số bệnh tâm thần có thể cho những triệu chứng ở tai mũi họng, trong bệnh tâm thần hoan tưởng, bệnh nhân cho rằng mình bệnh ung thư họng nhất là khi thấy bạn bè hoặc người thân chết vì ung thư. Họ đến nhiều bác sĩ khám và làm các xét nghiệm không cần thiết. Tăng trương lực sau một ngày lao động cật lực hoặc trầm cảm sau thất bại làm ăn hoặc trong tình cảm có thể làm cho bệnh nhân nhức đầu giống như viêm xoang. Những xúc động mạnh, đột ngột hoặc hystéry có thể làm cho bệnh nhân mất tiếng (tiếng nói phì phào) hoặc câm (nói không ra tiếng). 11. QUAN HỆ VỚI KHOA DA LIỄU Một số bệnh da liễu có thể tấn công vào tai mũi họng 11.1. Bệnh phong Vành tai và tháp mũi thường bị vi trùng Hansen tấn công trong bệnh phong, người ta tìm vi trùng Hansen bằng cách lấy chất nhầy ở mũi, phết lên kính nhuộm màu và soi bằng kính hiển vi. 11.2. Giang mai

-6-

Giang mai thường tấn công vào tai trong gây viêm thần kinh mê nhĩ (syphilis neuro labyrinthique) hoặc viêm màng não dây thần kinh (meningo-névrite syphilitique) dẫn đến diếc tai trong. Giang mai bẩm sinh là một nguyên nhân thường gặp của điếc trẻ em. 11.3. Viêm mũi lậu Viêm mũi lậu ở trẻ sơ sinh hay đi đôi với viêm mắt lậu. Nguyên nhân là do vi trùng lậu ở âm đạo của mẹ xâm nhập vào mũi và mắt khi sinh. Bệnh này nay đã giảm. 11.4 Chàm (eczema) Ở trẻ nhỏ, viêm tai giữa chảy mủ thường hay gây ra chàm ở mặt. Chàm chỉ có thể khỏi khi điều trị hết mủ ở tai. 11.5 Các bệnh ngoài da khác Các bệnh hiếm thấy như bệnh pemphigus (nổi bong bóng nước ở da, ở niêm mạc mắt, miệng , họng, thực quản...), bệnh Duhring-Brocq (viêm da nổi bóng nước nhỏ, đa dạng giống Herpes, khá đau và diễn tiến từng đợt) cũng có thể đau và loét ở miệng, họng. 12. QUAN HỆ VỚI KHOA LAO- BỆNH PHỔI Chuyên khoa TMH là một cộng tác viên đắc lực của chuyên khoa lao trong vấn đề nội soi khí-phế-quản, làm sáng tỏ bệnh lý khí-phế-quản. 12.1. Viêm thanh quản lao Viêm thanh quản lao phản ánh rất trung thực sự diễn tiến của lao phổi. Thí dụ một bệnh nhân đang bị lao phổi phải đến khám vì khàn tiếng, soi thanh quản cho thấy dây thanh trái có hình ảnh loét lao, chúng ta có thể khẳng định bệnh lao đã lan sang phổi trái. Phim X quang phổi xác định việc này. 12.2. Dãn phế quản Trong bệnh nhân dãn phế quản kinh điển thể ướt các triệu chứng lâm sàng và X quang giúp bác sĩ chẩn đoán dễ dàng. Nhưng ở thể khô, bệnh nhân không khạc ra đàm mà chỉ khạc ra máu thì chẩn đoán sẽ khó khăn. Soi phế quản và chụp phế quản có bơm thuốc cản quang lipiodol sẽ giúp bác sĩ tìm ra căn bệnh. Soi phế quản còn giúp bác sĩ hút mủ, dẫn lưu ápxe phổi. 12.3. Lao phổi giả Viêm xoang mạn tính có thể cho những triệu chứng lâm sàng giống như lao phổi: Ho khạc ra máu, sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy xanh....Nhưng xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường. BK đàm âm tính, IDR âm tính, tốc độ lắng máu bình thường, phổi bình thường. Nhưng nếu chụp X quang tư thế Blondeau và Hirtz chúng ta sẽ thấy xoang bị mờ thường là xoang sàng. 12.4. Lao phế quản Trong lao phế quản bệnh nhân ho và khạc ra vi trùng koch nhưng trên phim nhu mô phổi sáng bình thường, không thấy hình ảnh lao. Nếu TMH soi phế quản thì sẽ thấy những vết loét đặc hiệu ở niêm mạc phế quản và sinh thiết sẽ xác định là tổn thương lao. Hiện nay khoa phổi học đã tự soi và chụp phế quản thay cho chuyên khoa TMH. 13. QUAN HỆ VỚI KHOA VỆ SINH CÔNG NGHIỆP

-7-

Chuyên khoa TMH kết hợp với bộ môn và phòng vệ sinh công nghiệp nghiên cứu các vấn đề sau đây: 13.1. Chống tiếng ồn Những máy nổ , máy dệt, máy nghiền nát đá, máy tán đinh rivê....phát ra nhũng tiếng ồn rất to (trên 100 decibel) có thể gây điếc nghề nghiệp cho công nhân. Ngoài ra sự rung động của máy cũng có thể tác động đến tai. 13.2. Chống bụi Ở nhà máy ximăng, lò vôi, mỏ than, mỏ crom, nhà máy supe phosphat, nhà máy lông vũ... công nhân làm việc trong môi trường nhiều bụi. Những bụi này chứa chất hóa hoc độc hại hoặc vi khuẩn tác hại vào mũi, vào họng và phổi. 13.3. Chống hơi độc Các nhà máy hóa chất thường tiết ra hơi độc, nhất là các nhà máy cũ, hệ thống an toàn không tốt. Nồng độ khí độc vượt quá mức qui định và gây ra tổn thương ở mũi họng, hoặc sâu hơn ở phổi gan thận... Hơi độc thường là: CO, HCL, SO,.... 13.4. Những chất thải công nghiệp Các chất thải như khói, bụi, nước thải tuy không tác hại trực tiếp đến công nhân trong nhà máy nhưng có ảnh hưởng rất lớn đến môi trường xung quanh. Một khu công nghiệp hiện đại phải có bộ phận xử lý chất thải, không khí hoặc xả nước ra sông rạch. 13.5. Những thay đổi lớn và đột ngột về áp lực Thay đổi áp lực đối với thợ lặn hoặc áp lực không khí với phi công tác hại đến tai (ù tai) và có khi nguy hiểm đến tính mạng (gây tắc mạch khí) của đương sự. Đối với những nhà thám hiểm đại dương hoặc du hành vũ trụ, kỹ thuật hiện đại đã giải quyết được vấn đề này. Nhưng trong hoạt động sản xuất thủ công, người thợ lặn chưa có phương tiện bảo vệ hoặc chưa áp dụng những qui tắc giảm áp nên tai nạn vẫn còn. Trên đây là sơ lược những quan hệ của chuyên khoa TMH với 12 chuyên khoa lâm sàng. Chúng tôi không đề cập đến các khoa cận lâm sàng như chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT scan, MRI...), vi trùng học, sinh hóa học, giải phẩu học bệnh...vì cho rằng sự quan hệ các chuyên khoa đó là dĩ nhiên, là tất yếu. KẾT LUẬN Chuyên khoa TMH có liên quan chặt chẽ với các chuyên khoa lâm sàng khác. Nhiều khi thương tổn không ở tai, không ở mũi, không ở họng nhưng triệu chứng lại nằm ở tai, mũi, họng. Ngược lại cũng không hiếm trường hợp thương tổn thuộc TMH nhưng triệu chứng lại nằm ở cơ quan khác. Người bác sĩ bất kể thuộc chuyên khoa nào, kể cả TMH đều cần biết rõ những đặc điểm nói trên để tránh cho bệnh nhân đi lòng vòng, từ chuyên khoa này đến chuyên khoa kia. Cần phải tìm ra căn bệnh và điều trị tận gốc, điều trị nhanh và ít tốn kém. Đó chính là “lương y như từ mẫu.”

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi : Câu 1. Triệu chứng chảy máu mũi gặp nhiều nhất trong bệnh:

-8-

a. Bệnh leucose. b. Sốt rét. c. Cao huyết áp. d. Leptospira. Câu 2. Bệnh sau đây không phải ảnh hưởng bởi “lò viêm”: a. Viêm vi cầu thận. b. Viêm nội tâm mạc. c. Viêm bàng quang. d. Viêm khớp. Câu 3. Loạn cảm họng có nhiều nguyên nhân, có một số nguyên nhân không thuộc cơ quan TMH là a. Trào ngược dịch dạ dày. b. Viêm xoang sau. c. Dài mỏm trâm. d. Viêm họng mạn tính. Câu 4. Chuyên khoa TMH triệu chứng nhức đầu gặp nhiều trong bệnh a. Viêm tai giữa. b. Viêm xoang. c. K vòm giai đoạn cuối. d. Vận mạch Câu 5. Hội chứng chóng mặt thường gặp trong các bệnh sau (ngoại trừ) a. Hạ huyết áp. b. Bệnh lý thần kinh trung ương. c. Viêm xoang. d. Viêm tai xương chũm. Câu 6. Bệnh sau đây dễ chẩn đoán lầm với bệnh sốt rét: a. Viêm tắc xoang tĩnh mạch bên. b. Viêm tai xương chũm cấp. c. Viêm tấy quanh amidan. d. Ápxe amidan. Câu7. HIV/AIDS biểu hiện thương tổn thường gặp nhất tại cơ quan TMH là a. Sarca Kaposi. b. Loét họng, miệng.

-9-

c. Nấm họng, miệng. d. Nấm thanh quản, thực quản. Câu8. khó thở ở trẻ em do nguyên nhân TMH gặp nhiều nhất trong bệnh a. Dị vật thanh-khí-phế quản. b. Viêm thanh quản cấp. c. Ápxe thành sau họng. d. Mềm sụn thanh quản.

- 10 -

VIEÂM AMIÑAN

I. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP: Kieán thöùc: 1. Moâ taû ñöôïc hình thaùi, caáu truùc, chuùc naêng cuûa amiñan khaåu caùi. 2. Neâu ra nhöõng nguyeân nhaân, yeáu toá thuaän lôïi cuûa vieâm amiñan caáp. 3. Trình baøy caùc trieäu chöùng cuûa vieâm amiñan. 4. Neâu ra caùc chæ ñònh vaø choáng chæ ñònh caét amiñan. 5. Trình baøy caùc bieán chưùng cuûa vieâm amiñan, tuyeân truyeàn phoøng beänh, döï phoøng caùc bieán chưùng. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn sö,û beänh söû cuûa beänh vieâm amiñan 2. Xaùc ñònh ñöôïc caùc daáu hieäu toaøn thaân vaø taïi choã cuûa vieâm amiñan caáp vaø maïn tính. 3. Chaån ñoaùn ñöôïc caùc bieán chöùng cuûa vieâm amiñan. 4. Chaån ñoaùn ñöôïc vieâm amiñan caáp vaø maïn tính. 5. Ñeà xuaát caùc tröôøng hôïp caét amiñan, keâ toa ñieàu trò vieâm amiñan caáp. 6. Giaûi thích ñeå beänh nhaân vaø ngöôøi nhaø tuaân thuû chæ ñònh ñieåu trò. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh vieâm amiñan laø moät beänh thöôøng gaëp ôû moïi löùa tuoåi, coù theå gaây ra nhieàu bieán chöùng nguy hieåm. II. Néi dung chÝnh: 1. Tình hình beänh vieâm amiñan hieän nay: - Beänh vieâm amiñan ñaõ ñöôïc nghieân cöùu töø raát laâu, laø moät beänh raát hay gaëp trong caùc beänh veà Tai Muõi Hoïng. Theo WHO (Toå chöùc y teá theá giôùi) tyû leä vieâm amiñan trong coäng ñoàng raát cao: Ñoâng Nam AÙ khoaûng 15% ñeán 30%, gaëp nhieàu ôû khoaûng tuoåi töø 3-7 tuoåi; Chaâu AÙ-27%; Phaùp :25%, Tieäp Khaéc :12%; Chaâu Myõ: 28%. ÔÛ nöôùc ta theo moät soá taùc giaû thì khoaûng 30%. - Qua khaûo saùt tình hình caét amiñan taïi Beänh vieän tai muõi hoïng Caàn Thô naêm 2004 thì phaãu thuaät caét amiñan chieám 34,12% trong soá caùc phaãu thuaät veà tai muõi hoïng. Tyû leä caùc beänh veà amiñan – hoïng chieám 29,68%. Cuøng vôùi söï phaùt trieån kinh teá, ñoâ thò hoùa laø söï oâ nhieãm moâi tröôøng naëng neà, beänh ñöôøng hoâ haáp treân coù chieàu höôùng gia taêng. - Nhöõng vaán ñeà veà söùc khoûe bò aûnh höôûng bôûi vieâm amiñan vaø vieâm V.A, laø moät trong nhöõng thaùch thöùc lôùn ñoái vôùi chuyeân ngaønh tai muõi hoïng. Nhöõng than phieàn veà ñau hoïng, soát vaët daây döa, nhieãm khuaån ñöôøng hoâ haáp treân, beänh tai giöõa chieám tyû leä lôùn nhaát trong soá nhöõng beänh nhaân ñeán caùc cô sôû chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu. Thôøi gian gaàn ñaày taàn xuaát cuûa phaãu thuaät naøy giaûm ñi raát nhieàu. Tuy nhieân noù vaãn coøn laø moät trong nhöõng phaãu thuaät phoå bieán nhaát ñöôïc thöïc hieän ôû treû em Hoa Kyø. Vaøo naêm 1959: 1,4 trieäu ca, naêm 1987: 260000 ca, ñöùng haøng thöù 24 trong caùc chæ ñònh nhaäp vieän. ÔÛ Anh, caét amiñan chieám 25% soá phaãu thuaät tai muõi hoïng. 2. Phoâi thai hoïc cuûa amiñan: - Daáu hieäu baét ñaàu thaønh laäp cuûa amiñan; töùc amiñan khaåu caùi coù töø raát sôùm. Trong 3 tuaàn leã ñaàu, ñóa thai ñaõ daày leân. Phaàn töông öùng cuûa neáp ñaàu tieân ñöôïc taïo ra vaø beà

- 11 -

maët bò loàng vaøo taïo neân oå mieäng nguyeân thuûy. Vuøng hoïng ñöôïc taïo thaønh nhö moät tuùi thöøa daïng oáng cuûa noäi bì. Maøng ngaên caùch oå mieäng vaø haàu bò phaù vôõ, taïo neân söï thoâng thöông giöõa khoang mieäng nguyeân thuûy vaø hoïng. - Söï phaùt trieån cuûa amiñan khaåu caùi coù theå ñöôïc phaùt hieän ôû nhöõng nghieân cöùu phoâi thai trong suoát 14 tuaàn ñaàu cuûa thai kyø. Khi nhöõng teá baøo ñôn nhaân xaâm laán vaøo nieâm maïc cuûa hoá amiñan, söï taäp trung cuûa trung moâ sau ñoù bieät hoùa thaønh moâ lymphoâ amiñan vaøo tuaàn thöù 16. Nhöõng caáu truùc noát baét ñaàu hình thaønh vôùi söï aán vaøo cuûa bieåu moâ beà maët, ñeå hình thaønh khe amiñan. Tam caù nguyeät thöù 3, caùc toå chöùc nang lymphoâ ñöôïc ghi nhaän, caùc trung taâm maàm chöùc naêng coù theå thieáu cho ñeán khi sinh vaø xuaát hieän sau ñoù. 3. Giaûi phaãu hoïc cuûa amiñan : 3.1. Khoang mieäng: giôùi haïn töø moâi ñeán truï tröôùc amiñan, phaàn treân laø khaåu caùi cöùng vaø meàm, phía döôùi laø saøn mieäng. Truï amiñan, ñaùy löôõi taïo neân eo hoïng- mieäng. ÔÛ ñaùy löôõi coù moät khoái moâ lymphoâ goïi laø amiñan löôõi. 3.2. Hoïng: hoïng laø ngaõ tö ñöôøng hoâ haáp vaø ñöôøng tieâu hoùa, coù caáu truùc laø moät oáng cô maïc ñi töø neàn soï ñeán ngang sau bôø suïn nhaãn, ngay möùc ñoát soáng coå 6. ÔÛ ñaây hoïng thoâng vaøo mieäng thöïc quaûn. Laàn löôït töø phía tröôùc ra phía sau coù: loã muõi, khoang mieäng vaø thanh quaûn thoâng vôùi oáng hoïng. Do vaäy, oáng hoïng ñöôïc chia ra 3 phaàn: hoïng muõi, hoïng mieäng, hoïng thanh quaûn. 3.3. Hoïng mieäng: traûi roäng theo bình dieän ngang, eo sau: cuï theå laø truï sau amiñan, tieáp ñeán laø ñaùy löôõi vaø bôø treân cuûa thanh thieät töông öùng vôùi treân ñoát soáng coå C2 - C3. Hai beân laø hai khoái toå chöùc baïch huyeát (amiñan khaåu caùi 2 beân). 2 4

1. truï tröôùc amiñan. 5 3 2. thaønh sau hoïng. 6 3. haïnh nhaân khaåu caùi (amiñan). 1 4. khaåu caùi cöùng. 5. löôõi gaø. 6. ñaùy löôõi. Hình 2.1: giaûi phaãu khoang hoïng mieäng.(nguoàn N.Q.Quyeàn [5]) 3.4. Voøng baïch huyeát hoïng Waldeyer: Töø thaäp nieân 40 nhôø nhöõng hieåu bieát môùi veà chöùc naêng mieãn dòch cuûa amiñan vaø VA, ngöôøi ta ñaõ coù caùi nhìn tích cöïc hôn, toaøn dieän hôn veà vai troø cuûa chuùng. Tröôùc ñaây, coù thôøi kyø ngöôøi ta coi chuùng laø thòt dö, thòt thöøa. Tuy hình thaùi vaø caáu truùc khaùc nhau, nhöng caû 6 amiñan ñöôïc xeáp trong voøng baïch huyeát Waldeyer. - 1 amiñan voøm ( Amygdale de Luschka,VA voøm). - 2 amiñan voøi (Amygdale de Gerlach (VA voøi)). - 2 amiñan khaåu caùi ( Amygdale palatine).

- 12 -

- 1 amiñan löôõi ( Amygdale lingale de Frankel ). Caùc amiñan naøy naèm trong vuøng hoïng muõi (rhino – pharynx) vaø moät phaàn hoïngmieäng (oropharynx). Treân moät maët phaúng nghieâng höôùng leân treân, ra tröôùc, theo hình voøng ñai ñoù laø voøng Waldeyer.

Hình2. 2: voøng baïch huyeát Waldeyer.(nguoàn N.H.Khoâi [4])

3.5. Amiñan khaåu caùi: Amiñan khaåu caùi laø moät toå chöùc baïch huyeát hình baàu duïc, naèm trong moät hoá cuûa hoïng goïi laø hoá haïnh nhaân. Haïnh nhaân khaåu caùi coù kích thöôùc khoaûng 20mm chieàu daøi, daøy 12mm, roäng 15mm, coù 2 cöïc treân vaø döôùi, 2 bôø tröôùc vaø sau, 2 maët trong vaø ngoaøi. Maët trong phuû moät lôùp nieâm maïc coù 10 ñeán 30 loõm haïnh nhaân, ñaùy coù nhieàu hoác. Maët ngoaøi dính vaøo thaønh beân haàu bôûi 1 bao xô lieân tuïc noái nieâm maïc neàn haàu vaø tieáp xuùc vôùi cô khít haàu treân. Bao amiñan laø moät thaønh phaàn ñaëc bieät cuûa caân maøn haàu, bao phuû beà maët amiñan vaø lan vaøo trong, hình thaønh vaùch daãn ñöôøng maïch maùu vaø thaàn kinh. Amiñan thì khoâng nhö vaäy, vì noù ñöôïc taùch deã daøng ra khoûi thaønh beân hoïng vaø khoûi lôùp moâ lieân keát loûng leûo. Ñoäng maïch caáp maùu cho amiñan khaåu caùi ñaàu tieân ñi vaøo cöïc döôùi, sau ñoù cho nhöõng nhaùnh ñi leân cöïc treân. Coù 3 nhaùnh ñieån hình ôû cöïc döôùi: nhaùnh ñoäng maïch löng löôõi tröôùc, ñoäng maïch khaåu caùi leân sau, nhaùnh amiñan cuûa ñoäng maïch maët. ÔÛ cöïc treân, ñoäng maïch haàu leân ñi vaøo phía sau; ñoäng maïch khaåu caùi nhoû ñi vaøo phía tröôùc; nhaùnh ñoäng maïch cuûa amiñan laø lôùn nhaát, tónh maïch daãn maùu qua amiñan vaøo bao. Ñaùm roáùi daãn löu vaøo tónh maïch löôõi vaø tónh maïch haàu, sau ñoù ñoå vaøo tónh maïch caûnh trong. Thaàn kinh chi phoái cho vuøng amiñan, thoâng qua nhöõng nhaùnh amiñan cuûa thaàn kinh löôõi haàu; vuøng cöïc döôùi amiñan vaø nhöõng nhaùnh xuoáng cuûa thaàn kinh khaåu caùi; thoâng qua haïch böôùm khaåu caùi.

- 13 -

9. ÑM haøm trong. 10. ÑM caûnh ngoaøi. 11. ÑM caûnh ngoaøi. 12. ÑM hoïng leân. 13. ÑM löôõi. 14. ÑM maët. 15. ÑM khaåu caùi leân. 16. ÑM khaåu caùi xuoáng. Hình 2.3: maïch maùu amiñan. .(nguoàn N.Q.Quyeàn [5]) 4. Chöùc naêng mieãn dòch cuûa amiñan: Tröôùc theá kyû 20, khi chöa bieát roõ chöùc naêng cuûa toå chöùc amiñan ôû vuøng hoïng, ngöôøi ta coi ñoù laø “thòt thöøa”, chæ thaáy maët tieâu cöïc. Amiñan laø “oå vieâm nhieãm” neân ñaõ bò caét boû haøng loaït gaây tieâu phí vaø laøm giaûm söùc ñeà khaùng cuûa treû. Cô cheá mieãn dòch cuûa amiñan vaø VA laø moät cô cheá phöùc taïp. VA vaø amiñan laø moät söï thoáng nhaát, chuùng lieân quan trong mieãn dòch taïi choã vaø theo doõi laâu daøi caû trong heä thoáng mieãn dòch cuûa cô theå. Nhieãm khuaån maïn tính ôû amiñan vaø VA coù theå gaây haäu quûa saûn sinh khaùng theå taïi choã, moät söï taêng tyû leä teá baøo T vaø B. Coù söï gia taêng noàng ñoä globulin mieãn dòch trong huyeát thanh. Noàng ñoä globulin mieãn dòch naøy seõ trôû veà bình thöôøng sau caét amiñan hoaëc naïo V.A. Ngöôïc laïi, ñoái vôùi caùc tuyeán lymphoâ , amiñan khoâng coù tuyeán höôùng taâm, do vaäy bieåu moâ chuyeân bieät cuûa chuùng ñoùng moät vai troø quan troïng trong vieäc saûn xuaát vaø bieåu hieän phaûn öùng vôùi khaùng nguyeân. Amiñan vaø VA ñöôïc höôùng vaøo moät quùa trình hình thaønh khaùng theå. Moät löôïng nhoû khaùng theå ñöôïc vaän chuyeån qua caùc vi loã ôû bieåu moâ, khe chuyeân bieät bôûi caùc teá baøo ñuoâi gai (dendritic; caùc teá baøo saûn xuaát khaùng theå). Amiñan vaø VA chæ neân ñöôïc laáy boû ñi khi beänh caûnh laâm saøng ñöôïc xaùc ñònh roõ raøng, nhaát laø ôû treû em. 5. Vi sinh hoïc cuûa amiñan: Môùi sanh, chöa uoáng gì thì hoïng hoaøn toaøn voâ truøng. Sau khi cho em beù buù cöõ ñaàu tieân môùi coù vi khuaån trong hoïng. Amiñan khoâng bò vieâm cuõng chöùa moät soá vi khuaån gram (-), gram (+), soá löôïng gram (+) bao giôø cuõng nhieàu hôn. Trong amiñan ta coøn tìm thaáy naám, vi khuaån kî khí vaø caû sieâu vi truøng. Trong tình traïng beänh lyù, vi khuaån gaây haïi trong amiñan thöôøng laø pheá caàu, tuï caàu, lieân caàu, H. Influenzae. Vi khuaån kî khí vaø sieâu vi truøng laø nhöõng taùc nhaân ñaùng keå trong vieâm amiñan. 6. Nguyeân nhaân vaø caùc yeáu toá thuaän lôïi cuûa vieâm amiñan: 6.1. Vieâm nhieãm: - Do bò caûm laïnh: Nhöõng vi khuaån saün coù ôû Muõi Hoïng trôû thaønh gaây beänh.

- 14 -

- Caùc beänh truyeàn nhieãm do vi khuaån hoaëc sieâu vi: cuùm, sôûi, ho gaø … 6.2. Do cô ñòa: Do coù söï roái loaïn veà noäi tieát chöùc naêng ñieàu hoøa toå chöùc taân baøo, do ñoù toå chöùc taân baøo phaùt trieån raát maïnh vaø toûa lan ôû hoïng (Voøng Waldeyer), nhieàu haïch nhaát laø ôû coå. Vaø toå chöùc taân baøo naøy quùa phaùt raát deã bò nhieãm khuaån. 6.3. Do ñaëc ñieåm caáu truùc cuûa amiñan: Coù nhieàu khe, keõ, hoác, ngaùch; laø nôi cö truù, aån naùu vaø phaùt trieån cuûa vi khuaån. maët khaùc amiñan naèm ôû vò trí ngaõ tö ñöôøng aên vaø ñöôøg thôû laø cöûa ngoõ xaâm nhaäp cuûa vi khuaån vaøo cô theå vaø do nhieãm khuaån töø caùc boä phaän keá caän lan tôùi nhö raêng, mieäng, muõi, xoang… 6.4. Caùc yeáu toá thuaän lôïi: - Moâi tröôøng bò oâ nhieãm, khoùi thuoác laù, caùc hoùa chaát,… - Söùc ñeà khaùng cô theå yeáu, sau ñôït nhieãm sieâu vi, sau phaãu thuaät,… - Thay ñoåi thôøi tieát, giao muøa,… 7. Trieäu chöùng cuûa vieâm amiñan: 7.1. Vieâm amiñan caáp: Amiñan khaåu caùi coù theå bò xung huyeát, xuaát tieát. Beänh thöôøng gaëp ôû treû lôùn vaø ngöôøi lôùn, do vi khuaån hoaëc sieâu vi khuaån gaây neân. Thöôøng xuaát hieän ôû thôøi kyø xaâm laán cuûa nhieàu beänh vieâm nhieãm vì vaäy coù nhieàu ngöôøi coi amiñan laø “cöûa vaøo” cuûa moät soá vi khuaån hay sieâu vi kuaån nhö vieâm khôùp caáp, baïi lieät, vieâm naõo- maøng naõo… 7.1.1. Trieäu chöùng toaøn thaân: xuaát hieän ñoät ngoät vôùi caûm giaùc ôùn laïnh hoaëc laïnh run, soát 38o- 39o C. treû em coù theå soát cao hôn, co giaät. Ngöôøi meät moûi, nhöùc ñaàu, chaùn aên, taùo boùn, tieåu ít,… 7.1.2. Trieäu chöùng cô naêng: Caûm giaùc khoâ, raùt, noùng ôû trong hoïng, nhaát laø thaønh beân hoïng, ôû vò trí cuûa amiñan khaåu caùi. Sau ñoù vaøi giôø ñau lan vaø khu truù thaønh sau hoïng. Ñau nhoùi leân tai, ñau taêng leân khi nuoát vaø ho. Ôû treû em coù theå keøm theo vieâm VA, vieâm muõi, amiñan to, khoø kheø, khoù thôû nhaát laø veà ñeâm, coù theå ngaùy khi nguû, beänh nhaân noùi gioïng muõi. Vieâm nhieãm coù theå lan xuoáng thanh quaûn, khí quaûn gaây neân ho töøng côn ñau töùc ngöïc, coù ñaøm nhaày, khaøn tieáng. 7.1.3. Trieäu chöùng thöïc theå: Tình traïng nhieãm truøng taïi choã: löôõi traéng, mieäng khoâ, nieâm maïc hoïng ñoû, amiñan söng vaø ñoû. Amiñan coù theå to saùt nhau, laøm heïp khoang hoïng, coù söï phì ñaïi vaø sung huyeát ñoû toå chöùc lymphoâ thaønh sau hoïng. Coù theå thaáy 2 amiñan söng to vaø ñoû coù nhöõng chaám muû traéng ôû mieäng caùc hoác, caùc khe, daàn daàn bieán thaønh moät lôùp muû traéng phuû treân maët amiñan, noù khoâng dính vaøo amiñan deã chuøi saïch khoâng chaûy maùu. Ñeå loä nieâm maïc amiñan ñoû vaø nguyeân veïn: ñoù laø theå vieâm amiñan muû do vi khuaån gaây neân (lieân caàu, tuï caàu,…). 7.1.4. Caän laâm saøng: Neáu do nhieãm khuaån thì coâng thöùc baïch caàu taêng cao (>10000), nhieàu ña nhaân trung tính (>75%). 7.2. Vieâm amiñan maïn tính: 7.2.1. Nguyeân nhaân: Amiñan vieâm caáp tính khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng caùch seõ bò taùi phaùt nhieàu laàn vaø trôû thaønh vieâm amiñan maïn tính. Beänh naøy gaây quùa phaùt theå tích

- 15 -

amiñan vì moâ amiñan quùa saûn hoaëc hoác bò ngheõn vì xô hoùa. Vi khuaån gaây beänh gioáng nhö trong vieâm amiñan caáp tính, thöôøng gaëp laø Streptococcus ß hemolytic group A. 7.2.2. Trieäu chöùng toaøn thaân: thöôøng laø caùc em chaäm lôùn, xanh yeáu, choùng meät moûi, hay haâm haáp veà chieàu. 7.2.3. Trieäu chöùng cô naêng: + Ñau hoïng, nuoát khoù thöôøng coù trong ñôït vieâm caáp cuûa vieâm amiñan maïn tính. + Caùc trieäu chöùng do amiñan quùa phaùt gaây taéc ngheõn: nguû ngaùy, kieåu thôû baát thöôøng (khòt muõi, caûm giaùc khoù thôû) vaø nguû khoâng yeân giaác. Ñoâi khi beänh nhaân ho khan töøng côn veà ñeâm vaø hoâi mieäng. + Khoù thôû xuaát hieän khi amiñan thaät to vaø xaûy ra luùc naèm nguû. 7.2.4. Trieäu chöùng thöïc theå: Khaùm hoïng thaáy hai amiñan coù theå tích lôùn hôn bình thöôøng. Coù tröôøng hôïp theå tích hai amiñan nhoû hôn bình thöôøng nhöng beà maët amiñan loài loõm khoâng ñeàu. Coù theå thaáy muû öù ñoïng ôû caùc hoác. Sau khi gaây teâ coù theå naën muû baèng hai caây ñeø löôõi, muû phoøi ra töø caùc hoác. Truï amiñan cuõng bò vieâm ñoû. Xung huyeát maøu hoàng xaãm truï tröôùc amiñan laø daáu hieäu ñaùng tin caäy. Vieâm amiñan ôû moät beân hoaëc quùa phaùt theå tích ôû moät beân phaûi nghó ñeán u aùc tính ôû amiñan. 7.2.5. Phaân loaïi ñoä lôùn amiñan: BRODSKY vaø PIZZUTO ñaõ ñeà caäp ñeán phaân loaïi chaån hoùa veà kích thöôùc amiñan, phaân loaïi naøy döïa vaøo tyû leä phaàn traêm chieám choã cuûa 2 amiñan so vôùi khoaûng caùch giöõa 2 bôø trong cuûa truï tröôùc. + Ñoä 0: Hai amiñan trong hoá amiñan. + Ñoä 1: Hai amiñan < 25% so vôùi khoaûng caùch giöõa 2 bôø trong cuûa truï tröôùc. + Ñoä 2: Hai amiñan chieám > 25% vaø < 50% so vôùi khoaûng caùch giöõa 2 bôø trong cuûa truï tröôùc. + Ñoä 3: Hai amiñan chieám > 50% vaø < 75% so vôùi khoaûng caùch giöõa 2 bôø trong cuûa truï tröôùc. + Ñoä 4: Hai amiñan chieám > 75% so vôùi khoaûng caùch giöõa 2 bôø trong cuûa truï tröôùc. 7.3. Caùc theå laâm saøng: 7.3.1. Vieâm amiñan quùa phaùt: Amiñan to, meàm, coù cuoáng, ít khe, khoâng coù muû, thöôøng keøm theo VA. Em beù thöôøng xuyeân bò chaûy muõi, ngaït muõi, vieâm tai xuaát tieát, nhöng khoâng coù vieâm hoïng caáp. 7.3.2. Vieâm amiñan hoác muû: Vieâm amiñan caáp taùi dieãn nhieàu laàn (vieâm caáp taùi hoài) ñöa ñeán tình traïng caùc hoác amiñan trôû thaønh oå nhieãm khuaån maïn tính. Treân beà maët amiñan coù nhöõng oå vi aùp xe thaät söï. Trong caùc hoác amiñan coù chöùa caùc chaát gioáng baõ ñaäu. 7.3.3. Vieâm amiñan xô teo: Vieâm amiñan taùi dieãn nhieàu laàn thöôøng keøm theo söï xô hoùa (xô dính) phaùt trieån. Caùc nang lymphoââ giaûm theå tích vaø soá löôïng. Amiñan khoâng coøn chöùc naêng mieãn dòch. 7.3.4. Vieâm amiñan keøm theo loø vieâm: Sau moät ñôït vieâm hoïng, em beù thöôøng bò vieâm khôùp, vieâm thaän. 7.4. Bieán chöùng cuûa vieâm amiñan:

- 16 -

Caùc bieán chöùng cuûa vieâm amiñan maïn tính gaây ra cuõng gioáng nhö caùc bieán chöùng cuûa vieâm amiñan caáp tính. Caùc bieán chöùng coù theå gaëp laø: - Vieâm thanh- khí- pheá quaûn. - Vieâm taáy quanh amiñan: ôû treû em bieán chöùng naày ít gaëp hôn ôû ngöôøi lôùn. - AÙp xe amiñan: bieán chöùng ít xaûy ra. - Thaáp khôùp, thaáp tim, vieâm vi caàu thaän: caùc bieán chöùng naøy do GABHS gaây ra. - Roái loaïn tieâu hoùa: do nuoát muû vaø chaát baõ ñaäu töø amiñan rôi vaøo ñöôøng tieâu hoùa laøm treû deã bò roái loaïn tieâu hoùa (thöôøng tieâu chaûy). 8. Ñieàu trò vieâm amiñan: 8.1. Ñieàu trò vieâm amiñan caáp: + Naèm nghæ ngôi, aên nheï, uoáng nhieàu nöôùc. + Giaûm ñau, haï soát: Aspirin, Paracetamol, khaùng sinh chæ neân duøng cho nhöõng tröôøng hôïp naëng hoaëc coù bieán chöùng hoaëc coù tieàn söû vieâm khôùp, vieâm vi caàu thaän, vieâm noäi taâm maïc hoaëc nghi ngôø nhieãm lieân caàu khuaån tieâu huyeát beta nhoùm A (GABHS). + Nhoû muõi baèng nöôùc muoái sinh lyù (treû em) hoaëc thuoác co maïch muõi (treû lôùn, ngöôøi lôùn). + Veä sinh raêng mieäng, xuùc hoïng baèng nöôùc muoái. 8.2. Ñieàu trò vieâm amiñan maïn tính: 8.2.1. Chæ ñònh caét amiñan: + Nhöõng beänh nhaân coù vieâm nhieãm amiñan hoaëc vieâm VA vôùi 3 laàn hoaëc hôn/naêm maëc duø ñaõ ñieàu trò noäi khoa thích hôïp. + Söï phì ñaïi (quùa phaùt) gaây ra leäch khôùp caén do söï cheøn eùp vaø co keùo heä thoáng cô nhai, cô caén; aûnh höôûng baát lôïi ñeán söï phaùt trieån vuøng soï maët, ñöôïc xaùc ñònh bôûi nha só chuyeân chænh hình raêng- haøm- maët. + Söï quùa phaùt amiñan gaây ra taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân (chöùng ngöøng thôû luùc nguû), chöùng khoù nuoát naëng (traàm troïng), caùc roái loaïn giaác nguû hay nhöõng bieán chöùng tim phoåi. + AÙp xe quanh amiñan khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa vaø ñaõ ñöôïc daãn löu tröôùc ñoù. + Coù hôi thôû hoâi dai daúng do vieâm amiñan maïn tính khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò noäi khoa. + Vieâm amiñan maïn tính hay vieâm amiñan caáp tính taùi hoài coù lieân quan vôùi tình traïng mang maàm beänh (nhieãm) lieân caàu khuaån vaø khoâng ñaùp öùng vôùi nhöõng khaùng sinh khaùng β - Lactamase. + Phì ñaïi amiñan moät beân nghi ngôø khoái u. + Vieâm tai giöõa muû taùi phaùt hay vieâm tai giöõa thanh dòch (chæ ñôn thuaàn naïo VA, neáu keøm theo caét amiñan, thì döïa treân moät trong nhöõng chæ ñònh treân). 8.2.2. Choáng chæ ñònh caét amiñan: + Giang mai.

+ Lao tieán trieån.

- 17 -

+ Caùc roái loaïn veà ñoâng maùu, beänh öa chaûy maùu (Heùmogeùnie vaø Heùmophylie). + Beänh tim chöa oån. + Ñang trong tình traïng nhieãm truøng caáp tính hoaëc nhieãm sieâu vi, ñang coù dòch: sôûi, cuùm, soát baïi lieät,… 9. Phoøng beänh: - Naâng cao theå traïng, söùc ñeà khaùng cuûa cô theå vaø cô ñòa baèng caùch reøn luyeän thaân theå, aên uoáng ñieàu ñoä. Traùnh nhöõng chaát kích thích: uoáng röôïu, huùt thuoác laù, traùnh nhieãm laïnh. Döõ aám cho treû khi trôøi laïnh hoaëc thôøi tieát thay ñoåi. - Veä sinh moâi tröôøng soáng, veä sinh raêng mieäng, muõi hoïng. chuù yù caùc beänh dòch nhö: sôûi, cuùm, ho gaø, baïi lieät,… - Xöû trí kòp thôøi vaø ñuùng caùch nhöõng tröôøng hôïp vieâm Amiñan caáp. Traùnh ñeå bieán chöùng, caàn caét sôùm khi coù chæ ñònh hoaëc ñaõ coù bieán chöùng (khi ñieàu trò bieán chöùng oån ñònh). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nguyeãn Ñình Baûng(1998), “V.A vaø amiñan” , Baøi giaûng tai muõi hoïng, Boä moân tai muõi hoïng tröôøng ñaïi hoïc Y Döôïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, Trang 32-82. 2. Huyønh Khaéc Cöôøng, “Vieâm hoïng”, Thoâng tin caäp nhaät, Hoäi nghò Tai muõi hoïng toaøn quoác, Caàn Thô, 30/ 05/ 2003. 3. Nguyeãn Höõu Khoâi, “Vai troø mieãn dòch vaø phaãu thuaät caét amiñan”, Hoäi nghò Tai muõi hoïng toaøn quoác, Caàn Thô 30-31/ 05/ 2003. 4. Nguyeãn Höõu Khoâi(2005), “VAvaø Amiñan”, Nhaø xuaát baûn Y hoïc. 5. Nguyeãn Quang Quyeàn, “ Haàu”, Baøi giaûng giaûi phaãu hoïc, Nhaø xuaát baûn y hoïc, Taäp 1, (1993), Trang 361-372. 6. Nhan Tröøng Sôn, “Moät vaøi quan nieäm môùi veà vieâm amiñan vaø V.A ôû treû em”, Hoäi nghò Tai muõi hoïng toaøn quoác, Caàn Thô 30/ 05/ 2003. 7. Nhan Tröøng Sôn, “Moät vaøi quan nieäm môùi veà vieâm amiñan vaø V.A ôû treû em”, Hoäi nghò Tai muõi hoïng toaøn quoác, Caàn Thô 30/ 05/ 2003. 8. Nhan Tröøng Sôn, ”Vieâm amiñan”, Taøi lieäu tai muõi hoïng nhi, Taäp 1, (1995), Trang 61-77. 9. Voõ Taán, “Vieâm hoïng maïn tính”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc, TP. Hoà Chí Minh, (1989), Taäp 1, Trang 231-266. 10. Traàn Minh Toû, “Vieâm amiñan”, Baøi giaûng tai muõi hoïng, Boä moân tai muõi hoïng, Tröôøng ñaïi hoïc Y Döôïc Thaønh Phoá Hoà Chí Minh, (1998), Trang 84. 11. BRODSKY L(1998), “Tonsils and adenoid disorders in recurrent therapy in ORL and HNS”, Mosby, p 414-418.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi :

Caâu 1: Daáu hieäu thöôøng gaëp nhaát trong vieâm taáy amiñan laø A . nuoát ñau. B . khít haøm. C. ñau tai. D. khoù thôû.

- 18 -

Caâu 2: Daáu hieäu thöôøng gaëp vaø töông ñoái ñaëc hieäu cuûa vieâm taáy quanh amiñan laø A. ñau tai. B. nuoát ñau. C. khít haøm. D. chaûy nhieàu nöôùc mieáng. Caâu 3: Thôøi kyø baøo thai, nhu moâ amiñan ñöôïc thaønh laäp vaøo thaùng thöù A. 3. B. 4. C. 5. D. 6. Caâu 4: Chöùc naêng mieãn dòch cuûa amiñan phaùt trieån maïnh töø A. > 1 tuoåi. B. > 2 tuoåi. C. > 3 tuoåi. D. > 4 tuoåi. Caâu 5: Voøng baïch huyeát amiñan bao goàm caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. Lushka. B. Gerlach. C. Payer. D. Palatine. Caâu 6: Treû em bò vieâm amiñan maïn tính, tuoåi chæ ñònh caét amiñan thích hôïp laø A. 6. B. 9. C. treân 12. D. treân 15. Caâu 7: So vôùi caùc beänh tai muõi hoïng ôû Vieät Nam, vieâm amiñan chieám khoaûng A. 10 - 15%. B. 15 - 20%. C. 20 - 25%. D. 25 - 30%. Caâu 8: Vi khuaån thöôøng gaëp trong vieâm amiñan caáp, ngoaïi tröø A. K. pneumoniae. B. H. influenzae. C. lieân caàu tieâu huyeát beâta nhoùm A. D. S.aureus.

- 19 -

VIEÂM V.A (veùgeùtations adenoides)

I. MUÏC TIEÂU: Kieán thöùc: 1. Trình baøy ñöôïc vò trí, thaønh phaàn voøng baïch huyeát Waldeyer. 2. Keå ra 4 trieäu chöùng cô naêng, 4 trieäu chöùng thöïc theå cuûa vieâm V.A. 3. Neâu ra 2 bieán chöùng chính cuûa vieâm V.A. 4. Chæ ra 2 chæ ñònh ñieàu trò cuûa vieâm V.A. 5. Trình baøy 4 bieän phaùp döï phoøng vaø chaêm soùc taïi nhaø ñoái vôùi treû bò vieâm V.A. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû cuûa vieâm V.A. 2. Phaùt hieän ñöôïc caùc daáu hieäu taïi choã vaø toaøn thaân cuûa vieâm V.A. 3. Chaån ñoaùn ñöôïc vieâm v.a caáp vaø vieâm V.A maïn tính. 4. Chaån ñoaùn ñöôïc caùc bieán chöùng cuûa vieâm V.A. 5. Chæ ñònh ñieàu trò vieâm V.A caáp tính vaø chæ ñònh naïo V.A. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh laø moät beänh thöôøng gaëp ôû treû nhoû, coù theå gaây ra nhieàu bieán chöùng neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng hoaëc ñieàu trò khoâng trieät ñeå. II. NOÄI DUNG: 1. Nhaéc laïi giaûi phaãu – sinh lyù voøng baïch huyeát Waldeyer: 1.1. Phoâi thai hoïc: Vaøo tuaàn leã thöù 3 cuûa thai kyø, ñóa thai (embryonic disk) trôû neân daày hôn. Nôi ñaây loõm vaøo ñeå thaønh laäp hoá khaåu caùi ñaàu tieân, töø ñaây hoïng ñöôïc thaønh laäp veà sau. Vaøo tuaàn leã thöù 4, 5 khe mang laàn löôït xuaát hieän ñeå taïo ra voøi nhó, sau ñoù thaønh laäp amñan löôõi vaø amiñan hoïng. Tôùi tuaàn leã thöù 5 caùc moâ taân baøo cuûa suøi voøm môùi xuaát hieän. Beà maët cuûa nang taân baøo naøy ñöôïc phuû moät lôùp bieåu moâ truï giaû taàng. V.A ñöôïc phaùt trieån ñaày ñuû vaøo thaùng thöù 7. Caùc moâ taân baøo naøy phaùt trieån theo caû chieàu roäng vaø caû chieàu saâu ñeå thaønh laäp caùc hoác, ñoù laø hình aûnh ñieån hình cuûa V.A. caùc tuyeán nhaày cuûa V.A laàn löôït ñöôïc hình thaønh. Moâ V.A ñöôïc raát nhieàu maïch maùu ñeán nuoâi. Sau khi sinh V.A lôùn nhanh trong 3 naêm ñaàu sau ñoù phaùt trieån chaäm laïi vaø thoùai hoùa ôû tuoåi daâî thì. Tuy nhieân, hieän nay nhôø noäi soi ngöôøi ta phaùt hieän khaù nhieàu V.A coøn toàn taïi ôû caû thanh nieân, lôùn tuoåi. 1.2. Giaûi phaãu hoïc (xem baøi vieâm amiñan) 1.3. Mieãn dòch hoïc: V.a laø moät phaàn cuûa heä thoáng mieãn dòch thöù phaùt. Chuùng naèm ôû ñöôøng hoâ haáp vaø tieâu hoùa, nôi maø khaùng nguyeân töø thöùc aên vaø khoâng khí ñi vaøo. Nhöõng caáu truùc cuûa V.A khoâng coù haïch baïch huyeát, chính vì theá khaùng nguyeân muoán ñi vaøo nhöõng neáp cuûa V.A ñöôïc vaän chuyeån qua moät lôùp bieåu moâ. Caáu truùc mieãn dòch cuûa V.A ñöôïc chia laøm 4 phaàn: bieåu moâ nang löôùi, vuøng tuùi ngoaøi, vuøng voû cuûa nang baïch huyeát, trung taâm maàm cuûa nang baïch huyeát. Khi khaùng nguyeân ñöôïc vaän chuyeån qua lôùp bieåu moâ vaø ñöôïc teá baøo T giuùp ñôõ nhaän dieän. Khi ñuû löôïng khaùng nguyeân seõ kích thích teá baøo B ôû

- 20 -

vuøng maàm cuûa nang baïch huyeát bieät hoùa vaø saûn xuaát khaùng theå. V.A coù vai troø mieãn dòch raát sôùm, maïnh töø 1-3 tuoåi, tieát IgA vaø coù theå caû IgE. 1.4. Vi khuaån hoïc: Coù nhieàu taùc nhaân gaây beänh coù theå gaây nhieãm truøng amiñan vaø V.A, nhöõng vi khuaån naøy bao goàm caû caùc vi khuaån thöôøng truù ôû haàu hoïng trôû neân gaây beänh vaø caû nhöõng vi khuaån ôû ngoaøi vaøo. Nhoùm lieân caàu tieâu huyeát β nhoùm A gaây beänh nhieàu nhaát, vaø coù lieân quan ñeán thaáp tim, thaáp khôùp vaø vieâm vi caàu thaän. Tuy nhieân hieän nay ngöôøi ta nhaän thaáy coù nhieàu loaïi vi khuaån gaây beänh vieâm V.A vaø vieâm amiñan (ña nhieãm khuaån). Theo hieäp hoäi phaãu thuaät tai muõi hoïng vaø coå maët cuûa Bailey. 1.4.1. Vi khuaån ƒ Aùi khí: (aerobic) - Nhoùm lieân caàu tieâu huyeát β nhoùm A. - Nhoùm B, C, G streptococci. - Heamophilus influenzae (type β vaø non-typeable). - Streptococcus pneumoniae. - Moraxella catarrhalis. - Staphylococcus aureus. - Mycobacteria species ƒ Kî khí (anerobic) - Bacteroides species. - Peptococcus species. - Peptostreptococcus species. 2.4.2. Virus - Epstein – barr. - Influenzae A vaø B. - Respiratory syncytial. Caùc vi khuaån Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae,... Coù theå saûn xuaát ra men β-lactamase. 1.5. Dòch teã hoïc: - Tuoåi: thöôøng bò töø 3-6 tuoåi. - Khoâng coù söï khaùc bieät veà giôùi. - Thöôøng xaûy ra ôû nhöõng nôi aåm thaáp, moâi tröôøng khoâng ñöôïc trong laønh; buïi baëm; khoùi; nguoàn nöôùc bò oâ nhieãm. Treû suy dinh döôõng seõ bò nhieàu hôn. Maët khaùc chính vieâm V.A taùi phaùt nhieàu laàn laïi laø ñieàu kieän vaø nguyeân nhaân khieán cho treû deã bò suy dinh döôõng. Chöa coù thoáng keâ naøo cuï theå, nhöng ngöôøi ta thaáy treû ôû noâng thoân gaëp nhieàu hôn ôû thaønh thò: do trình ñoä vaên hoùa cuûa cha meï thaáp, ñoâng con, ít quan taâm tôùi con caùi,... - Muøa: gaëp nhieàu vaøo muøa möa, muøa laïnh hoaëc giao muøa. 2. Nguyeân nhaân cuûa vieâm V.A: 2.1. Caáu truùc giaûi phaãu:

- 21 -

- V.A ôû ngaõ tö ñöôøng aên vaø ñöôøng thôû. V.A ñöôïc caáu taïo bôûi nhieàu khe vaø hoác. Laø nôi truù aån vaø phaùt trieån cuûa vi khuaån. Ngoaøi ra coøn laø nôi xaâm nhaäp cuûa yeáu toá beân ngoaøi, do vieâm nhieãm cuûa caùc cô quan laân caän lan tôùi: raêng, mieäng, muõi xoang. 1 2 3 5 4 Hình 3.1: voøng Waldeyer.(nguoàn V. Taán [4])

Hình 3.2: giaûi phaãu vaø lieân quan cuûa V.A. (nguoàn V. Taán [4])

Voøng Waldeyer goàm coù: 1. Moät VA voøm. 1. Cuoán muõi treân. 2. Hai amiñan voøi. 2. Voøi nhó. 3. Hai amiñan khaåu caùi. 3. VA voøm. 4. Moät amiñan ñaùy löôõi. 4. Hoïng. a. Khaåu caùi meàm. 5. Khaåu caùi cöùng. b. Löôõi gaø. c. Thaønh sau hoïng. d. Löôõi. 2.2. Beänh thích öùng (de l’adaptation): Töø 6 thaùng tuoåi, treû phaûi töï taïo ra söùc ñeà khaùng choáng laïi caùc beänh nhieãm khuaån. Muoán theá cô theå phaûi coù söï tieáp xuùc vôùi vi khuaån. V.a vaø amiñan sinh ra chính laø ñeå ñaùp öùng nhu caàu ñoù. Do ôû vò trí ôû ngaõ tö ñöôøng aên vaø ñöôøng thôû, vi khuaån vaø caùc dò nguyeân theo khoâng khí thôû vaø thöùc aên qua hoïng, seõ tieáp xuùc vôùi V.A vaø amiñan. V.A chaáp nhaän söï kích nhieãm ban ñaàu töø aáy. Nhôø theá taïo ra söùc ñeà khaùng ban ñaàu cho cô theå. Ngöôøi ta goïi ñaây laø beänh thích öùng.qua caùc nghieân cöùu, ngöôøi ta thaáy raèng, treû naøo cuõng caàn phaûi qua töø 80 ñeán 100 laàn nhieãm khuaån (thöôøng laø sieâu vi hoaëc vi khuaån thoâng thöôøng), môùi taïo ñuû khaùng theå. Chính vì theá neáu khoâng bò nhieãm khuaån naëng thì khoâng neân can thieäp ngoaïi khoa. 2.3. Do sieâu vi truøng: 2.4. Do vi khuaån: 2.4.1. Aùi khí: 2.4.2. Kî khí: 3. Beänh hoïc: 3.4. Quaù phaùt moâ taân baøo: vuøng vieâm raát phoå bieán ôû treû em tröôùc tuoåi daäy thì. Nguyeân nhaân cuûa söï phaùt trieån chöa ñöôïc bieát roõ, nhöng coù theå do nhieãm truøng taùi phaùt nhieàu laàn, hoaëc coù theå do phaûn xaï, theå taïng. Quaù phaùt cuûa V.A coù theå gaây taéc ngheõn voøi nhó, töø ñoù ñöa ñeán vieâm tai giöõa. V.A quaù phaùt coù theå cheøn eùp cöûa muõi sau, taéc caùc

- 22 -

loã thoâng muõi xoang, gaây vieâm xoang. Ñoàng thôøi, khi bò vieâm xoang, nhaát laø vieâm xoang sau, muû ñoå ra thaønh sau hoïng coù theå laøm vieâm V.A, töø ñoù laøm quaù phaùt V.A. dò öùng cuõng coù theå laøm V.A taêng theå tích. 3.1.1. Laâm saøng cuûa V.A: quaù phaùt thay ñoåi. Tuyø theo tuoåi vaø theo moät soá ñieàu kieän toång quaùt khaùc; nhaát laø kích thöôùc cuûa voøm. Vôùi moät voøm haàu heïp, V.A gaây nhieàu trieäu chöùng vaø nhieàu bieán chöùng ñaùng keå. Coøn voøm haàu roäng thì caùc trieäu chöùng treân töông ñoái lu môø. 3.1.2. Trieäu chöùng: chuû yeáu cuûa V.A quaù phaùt laø ngheït muõi. Beù phaûi thôû baèng mieäng vaø keøm theo nguû ngaùy. Chaûy muõi cuõng laø trieäu chöùng thöôøng gaëp. Luùc ñaàu nöôùc muõi trong, nhaày, veà sau ñuïc, chöùng toû coù nhieãm truøng keøm theo. Ngheït muõi keùo daøi, em beù phaûi thôû baèng mieäng thöôøng xuyeân, choùp muõi nhoû hôn bình thöôøng, cung raêng treân phaùt trieån keùm, raêng haøm treân moïc lôûm chôûm, ñoù laø “boä maët V.A”. noùi gioïng muõi kín, em beù raát deã bò nhöùc ñaàu, vieâm ñöôøng hoâ haáp treân. Ngoaøi ra coù theå bò roái loaïn tieâu hoùa, chaûy maùu cam; nhaát laø trong luùc nguû. 3.1.3. Chaån ñoaùn: quaù phaùt V.A khoâng khoù, coù theå soi giaùn tieáp baèng göông hoaëc sôø voøm. Tuy nhieân, phaûi tuaân thuû ñuùng kyõ thuaät, voâ truøng. Hieän nay ñoái vôùi treû lôùn hôn, hôïp taùc toát coù theå duøng oáng noäi soi phaùt hieän deã daøng V.A. 3.1.4.Bieán chöùng: neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò seõ daãn ñeán haäu quaû cuûa nhieãm truøng vaø tình traïng thieáu oxy maïn tính. Khi V.A ñaõ bò nhieãm truøng, vi khuaån seõ truù nguï ôû caùc khe hoác v.a gaây vieâm xoang, vieâm tai giöõa, vieâm hoïng, vieâm pheá quaûn, roái loaïn tieâu hoùa, suy dinh döôõng, thieáu oâxy keùo daøi gaây khoù nguû, hay giaät mình, chaäm phaùt trieån veà trí tueä, hoïc keùm,... 3.5. Vieâm V.A caáp: 3.2.1. Trieäu chöùng: - Vieâm V.A caáp thöôøng bò vieâm chung vôùi hoïng, vi khuaån gaây beänh thöôøng laø gr (+). Tyû leä lieân caàu tieâu huyeát β nhoùm a gaëp nhieàu. Em beù bò soát cao, choùng maët, ôùn laïnh, nhöùc ñaàu, ñau nhöùc mình maåy. Ngheït muõi thöôøng xuyeân keøm chaûy nöôùc muõi trong veà sau coù boäi nhieãm dòch chaûy ra ñuïc. - Khaùm hoïng ñoû, xung huyeát, moâi khoâ, löôõi dô. V.A phuø neà to, xung huyeát ñoû, coù theå cheøn eùp vaøo loa voøi nhó gaây vieâm tai giöõa thanh dòch, vieâm tai giöõa muû, chaûy muû tai, nghe keùm, uø tai. V.A to cheøn eùp vaøo cöûa muõi sau gaây vieâm xoang, vieâm muõi caáp. Coù muû dính vaøo thaønh sau hoïng, haïch coå noåi. 3.2.1. Ñieàu trò: Gioáng nhö tröôøng hôïp vieâm amiñan caáp. Cho em beù uoáng nhieàu nöôùc, nghæ ngôi, veä sinh raêng mieäng, giaûm ñau, haï soát. Cho beù aên nheï, deã tieâu hoùa nhöng phaûi ñuû chaát. Duøng thuoác co maïch ñeå choáng ngheït muõi: epheùdrin 1%, argyrol 1%, nhöng caån thaän khi duøng cho treû nhoû. Nhöõng tröôøng hôïp naëng hoaëc nghi ngôø coù nhieãm khuaån, coù bieán chöùng caàn cho khaùng sinh toaøn thaân, naâng cao theå traïng. Coù theå phaûi duøng khaùng histamine, nhoû muõi baèng nöôùc muoái sinh lyù voâ truøng cho keát quaû toát. Khaùng sinh thöôøng duøng laø β lactamase. Neáu khoâng coù bieán chöùng, beänh seõ lui trong thôøi gian ngaén.

- 23 -

3.6. Vieâm V.A maïn: Vieâm v.a caáp neáu khoâng ñieàu trò ñuùng caùch hoaëc kòp thôøi seõ trôû thaønh maïn tính. Beänh coù theå ñi keøm vôùi vieâm muõi xoang maïn tính. V.A coù theå seõ to daàn trong quaù trình vieâm laøm taéc cöûa muõi sau vaø voøi nhó. Trôû thaønh loø vieâm (Focal infection). Nheãm truøng coù theå do vi khuaån hoaëc sieâu vi truøng. Caàn soi voøm hoaëc noäi soi voøm ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø naïo V.A khi coù chæ ñònh. 4. Bieán chöùng: 4.4. Bieán chöùng taïi choã (loø vieâm): - Vieâm muõi – vieâm xoang. - Vieâm tai giöõa thanh dòch→ vieâm tai giöõa muû, thuûng nhó→ nghe keùm. - Aùp xe thaønh sau hoïng. 4.5. Bieán chöùng xa: - Vieâm thaän, vieâm khôùp. - Vieâm khí, pheá quaûn. 4.6. Bieán chöùng toaøn thaân: - Roái loaïn tieâu hoùa. - Suy dinh döôõng. - Boä maët V.A. 5. Chæ ñònh naïo V.A: theo Hieäp Hoäi Tai Muõi Hoïng Hoa Kyø (2000). - ≥ 4 ñôït chaûy muõi muû taùi phaùt trong 1 naêm ôû treû döôùi 12 tuoåi. - Trieäu chöùng vieâm v.a keùo daøi sau 2 ñôït ñieàu trò baèng khaùng sinh, moãi ñôït khaùng sinh ít nhaát laø 2 tuaàn vaø chæ söû duïng khaùng sinh choáng laïi β-lactamase. - Roái loaïn giaác nguû vôùi söï taéc ngheõn ñöôøng muõi ít nhaát laø 3 thaùng. - Noùi gioïng muõi. - Vieâm tai giöõa thanh dòch treân 3 thaùng. - Roái loaïn söï taêng tröôûng veà mieäng vôùi maët, raêng moïc leäch ñöôïc xaùc ñònh bôûi baùc só raêng haøm maët. - Bieán chöùng tim phoåi, quaù phaùt taâm thaát phaûi coù lieân quan vôùi ñöôøng hoâ haáp treân. - Vieâm tai giöõa thanh dich > 4 tuoåi. Choáng chæ ñònh: - Nhieãm truøng muõi hoïng caáp tính. - Roái loaïn ñoâng maùu. - Beänh tim maïch chöa oån ñònh. - Ñang coù dòch: baïi lieät, sôûi, cuùm, soát xuaát huyeát. - Lao sô nhieãm. - Cheû voøm haàu. 6. Döï phoøng vaø chaêm soùc taïi nhaø vieâm V.A: - Traùnh suy dinh döôõng. - Giaùo duïc baø meï veà chaêm soùc treû, cheá ñoä aên uoáng thích hôïp, caàn quan taâm tôùi treû khi thôøi tieát thay ñoåi.

- 24 -

- Phoøng ngöøa vieâm V.A laø bieän phaùp haøng ñaàu, hieäu quaû cao hôn, traùnh ñöôïc bieán chöùng cho treû, treû phaùt trieån khoeû maïnh (coù theå tuyeân truyeàn qua: saùch, baùo, tranh coå ñoäng, truyeàn hình, truyeàn thanh, radio,...) - Veä sinh moâi tröôøng soáng, thoùang maùt, veä sinh caù nhaân cho treû, röûa saïch tay, khoâng queät muõi baèng tay. Höôùng daãn caùch lau muõi, xì muõi, huùt muõi, nhoû thuoác muõi, röûa muõi. - Caàn naïo V.A sôùm khi coù chæ ñònh. IV.TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nguyeãn Ñình Baûng(2000), “Vieâm V.A”, Baøi giaûng tai muõi hoïng, Boä moân Tai Muõi Hoïng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 2. Nhan Tröøng Sôn, “Vieâm V.A”, Taøi lieäu tai muõi hoïng nhi, Beänh vieän nhi ñoàng I. TP.HCM, 07/1992. 3. Nhan Tröøng Sôn, “Moät vaøi quan nieäm môùi veà vieâm amiñan vaø V.A ôû treû em”, Hoäi nghò Tai Muõi Hoïng toaøn quoác, Caàn Thô, 30/ 05 - 01/ 06-2003. 4. Voõ Taán(1998), “Vieâm V.A”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc, TP.HCM, Taäp 1. 5. HOWARD WA, The Tonsil And Adenoid Problem, Pediatric Otolaryngology 2nd Ed 1972:1093.

Câu hỏi lượng giá cuối bài Caâu 1: Thôøi kyø baøo thai, moâ taân baøo cuûa suøi voøm xuaát hieän ñaàu tieân vaøo tuaàn leã thöù A. 3. B. 4. C. 5. D. 6. Caâu 2: V.A phaùt trieån maïnh vaøo khoaûng tuoåi A. 3 naêm ñaàu, sau ñoù phaùt trieån chaäm laïi, thoaùi hoaù ôû tuoåi daäy thì. B. 3-6 tuoåi, thoaùi hoaù khi lôùn. C. ñeán tuoåi daäy thì, sau ñoù thoaùi hoaù. D. 1-3 tuoåi, ñeán tuoåi tröôûng thaønh thì thoaùi hoaù. Caâu 3: Vò trí cuûa V.A ôû A. voøm khaåu caùi. B. cöûa muõi sau. C. thaønh sau treân voøm. D. thaønh beân cuûa voøm. Caâu 4: V.A coøn ñöôïc goïi laø amiñan A. Gerlach. B. Palatine. C. Lingle de Frankel. D. Luschka.

- 25 -

Caâu 5: Khaùng vieâm xaâm nhaäp vaøo moâ V.A qua ñöôøng A. baïch huyeát. B. bieåu moâ beà maët. C. ñöôøng maùu. D. taát caû caùc ñöôøng treân. Caâu 6: Khaùng theå V.A Saûn xuaát ra chuû yeáu laø A. IgG. B. IgA. C. IgM. D. IgE. Caâu 7: Teá baøo mieãn dòch B cuûa V.A naèm ôû vuøng A. bieåu moâ nang löôùi. B. trung taâm maàm. C. voû cuûa nang baïch huyeát. D. vuøng tuùi ngaùch. Caâu 8: Vi khuaån aùi khí gaây vieâm V.A caáp thöôøng gaëp nhaát laø A. Lieân caàu tieâu huyeát β nhoùm A. B. H. Influenzae. C. M.Catarrhalis. D. S. aureus.

- 26 -

VIEÂM MUÕI

I. MUÏC TIEÂU: Kieán thöùc: 1. Trình baøy caùc trieäu chöùng chuû yeáu cuûa vieâm muõi caáp, maïn. 2. Trình baøy dieãn tieán cuûa vieâm muõi caáp, maïn. 3. Keå ra caùc nguyeân nhaân cuûa vieâm muõi caáp, maïn. 4. Keå ra ñöôïc caùc nguyeân taéc ñieàu trò noäi khoa chuû yeáu cuûa vieâm muõi caáp, maïn. 5. Döï phoøng chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu vieâm muõi ôû y teá cô sôû. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû cuûa vieâm muõi caáp, maïn. 2. Phaùt hieän ñöôïc tình traïng baát thöôøng cuûa nieâm maïc muõi, khe muõi, dòch trong muõi. 3. Chaån ñoaùn ñònh höôùng vieâm muõi. 4. Chæ ñònh ñieàu trò, giaûi thích cho ngöôøi nhaø vaø beänh nhaân ñieàu trò theo ñuùng phaùc ñoà. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh vieâm muõi caáp do nhieàu nguyeân nhaân gaây ra, ñieàu trò khoâng ñuùng hoaëc khoâng trieät ñeå seõ trôû thaønh maïn tính. II. NOÄI DUNG: 1. Giaûi phaãu, sinh lyù muõi: 1.1. Giaûi phaãu muõi: 1.1.1. Thaùp muõi: muõi gioáng nhö moät caùi thaùp roãng ñöùng ôû giöõa maët, goàm coù phaàn cöùng vaø phaàn meàm. - Phaàn cöùng: coù xöông vaø suïn (suïn tam giaùc, suïn caùnh, suïn töù giaùc). - Phaàn meàm: coù da, toå chöùc lieân keát vaø cô. 1.1.2. Hoá muõi: laø 2 oáng deït naèm song song vôùi nhau ôû giöõa maët. Hai oáng caùch nhau bôûi vaùch ngaên; loã tröôùc hình tam giaùc goïi laø cöûa muõi tröôùc, loã sau hình traùi xoan goïi laø cöûa muõi sau. - Noùc muõi goàm coù xöông chính muõi, maûnh ñöùng xöông saøng vaø xöông laù mía. Saøn hoá muõi goàm moûm ngang cuûa xöông khaåu caùi, moûm khaåu caùi cuûa xöông haøm treân, ôû giöõa hoác muõi laø vaùch ngaên, chia hoác muõi laøm hai. - Moãi beân muõi coù 3 cuoán muõi, cuoán döôùi, cuoán giöõa vaø cuoán treân. döôùi moãi cuoán laø moät caùi ngaùch goïi laø khe muõi. Coù 3 khe muõi: khe döôùi, khe giöõa vaø khe treân. - Khe treân coù loã thoâng vôùi teá baøo saøng sau vaø xoang böôùm. Khe giöõa coù loã thoâng cuûa xoang haøm, xoang traùn vaø caùc teá baøo saøng tröôùc. - Nieâm maïc muõi ñöôïc bao phuû bôûi moät lôùp nieâm maïc cuûa ñöôøng hoâ haáp treân coù teá baøo truï coù loâng chuyeån, coù tuyeán nhaày. Phaàn treân cuûa löng cuoán giöõa trôû leân laø vuøng khöùu giaùc. Nieâm maïc cuûa cuoán treân khoâng coù toå chöùc cöông nhöng chöùa caùc teá baøo khöùu giaùc. Töø buïng cuoán giöõa trôû xuoáng goïi laø vuøng hoâ haáp. nieâm maïc vuøng naøy coù nhieàu tuyeán thanh dòch, tuyeán tieát nhaày. - Maïch maùu: (xem trong baøi chaûy maùu muõi).

- 27 -

- Thaàn kinh: + Daây thaàn kinh caûm giaùc: thuoäc veà daây thaàn kinh tam thoa. + Daây thaàn kinh khöùu giaùc: baét nguoàn töø caùc teá baøo khöùu giaùc Schiiltz ôû khe khöùu giaùc. 1.1.3. Xoang maët: Muõi lieân heä chaët cheõ vôùi xoang. Xoang laø nhöõng hoác roãng naèm trong khoái xöông maët vaø xöông soï. Coù 2 nhoùm xoang: + Nhoùm xoang tröôùc: xoang haøm, xoang traùn vaø xoang saøng tröôùc. + Nhoùm xoang sau: xoang saøng sau, xoang böôùm. Caùc xoang coù taùc duïng laøm nheï bôùt khoái xöông maët, coù aûnh höôûng ñeán tieáng noùi. 1.1.4. Lieân heä cuûa muõi xoang ñoái vôùi caùc cô quan laân caän: - Tai: baèng voøi Eustachi, loã voøi nhó naøm ôû thaønh beân cuûa voøi nhó ñoïng, sau ñuoâi cuoán döôùi. - Hoá maét: lieân heä vôùi hoá maét baèng oáng leä tî. OÁng naøy noái lieàn khe döôùi cuûa muõi vôùi tuùi leä cuûa maét. Xoang saøng caùch oå maét bôûi moät xoang moûng goïi laø xöông giaáy. Cho neân vieâm xoang saøng coù theå aûnh höôûng ñeán maét: vieâm thò thaàn kinh haäu nhaõn caàu. - Lieân heä vôùi soï: qua xoang saøng , maûnh saøng vaø xoang traùn. Thaønh sau cuûa xoang traùn quan heä tröïc tieáp vôùi maøng naõo. -Lieân heä vôùi raêng: chaân cuûa caùc raêng 4, 5, 6 haøm treân coù theå ñeán saùt ñaùy hoaëc chui haún vaøo xoang haøm. 1.2. Sô löôïc sinh lyù muõi: a. caét ñöùng ngang qua hoá muõi. b. nieâm maïc hoâ haáp. 1. cuoáng giöõa; 2. loã thoâng xoang haøm; 3. vaùch ngaên; 4. cuoán döôùi; 5. lôùp maøng nhaày; 6. bieåu moâ hoâ haáp loâng chuyeån; 7. teá baøo Becher 8. tuyeán nhaày nieâm maïc. Hình 4.1: hình aûnh moâ hoïc cuûa nieâm maïc muõi.(nguoàn

N.Ñ.Baûng[1]) 1.2.1. Chöùc naêng hoâ haáp: - Luoàng khoâng khí hít vaøo seõ ñi doïc theo cuoán döôùi vaø khe giöõa ñeán voøm hoïng. Moät phaàn nhoû khoâng khí khu khöùu giaùc ñeå taùc ñoäng vaøo teá baøo khöùu giaùc, khoâng khí ñi qua muõi seõ ñöôïc loïc saïch, söôûi aám, taêng ñoä aåm. Buïi, vi khuaån, nhöõng dò vaät nhoû bò chaën laïi ôû tieàn ñình muïi bôûi loâng muõi. Loâng chuyeån seõ ñaåy caùc chaát nhaày coù chöùa vi khuaån, buïi coøn soùt laïi vaøo cöûa muõi sau rôi vaøo hoïng ñöôïc nuoát hoaëc khaïc ra ngoaøi. Khi muõi bò taéc , khoâng khí khoâng ñöôïc thanh loïc ñi thaúng vaøo phoåi gaây vieâm pheá quaûn, vieâm phoåi. 1.2.2. Chöùc naêng khöùu giaùc: coù hai thuyeát ñöôïc ñöa ra: - Thuyeát hoaù hoïc: keát hôïp vôùi chaát tieát nhaày ñeå kích thích caùc teá baøo khöùu giaùc. - Thuyeát lyù hoïc vaø phaân töû: moãi muøi vò kích thích moät caùch ñaëc hieäu caùc teá baøo giaùc quan baèng caùc taàn soá rung ñoäng rieâng. Ngheït muõi seõ aûnh höôûng ñeán khöùu giaùc.

- 28 -

1.2.3. Chöùc naêng phaùt aâm: - Phaùt ra nhöõng aâm gioïng muõi. - Tieáp nhaän nhöõng rung ñoäng cuûa khoâng khí trong khi phaùt aâm bieán noù thaønh nhöõng phaûn xaï muõi – aâm thanh chuû trì söï phoái hôïp caùc cô hoïng vaø thanh quaûn. Muõi tham gia vaøo vieäc taïo aâm saéc, ñoä vang rieâng bieät cuûa töøng ngöôøi. Khi bò ngheït muõi seõ coù gioïng muõi. 2. Dòch teã hoïc: - Vieâm muõi laø moät beänh thöôøng gaëp trong caùc beänh veà tai muõi hoïng. ÔÛ caùc nôi khí haäu nhieät ñôùi nhö Vieät Nam beänh vieâm muõi laïi caøng khaù phoå bieán. Trong soá caùc beänh nhaân ñeán khaùm, khaùm taïi Beänh Vieän Tai Muõi Hoïng Caàn Thô thì beänh muõi xoang chieám töø 45-50%. Coù theå gaëp moïi löùa tuoåi nhöng gaëp nhieàu nhaát 7-8 tuoåi. ÔÛ caùc nöôùc ñang phaùt trieån, vôùi söï buøng noå veà daân soá , cuøng vôùi söï phaùt trieån veà kinh teá laø söï oâ nhieãm moâi tröôøng traàm troïng. Tæ leä maéc beänh bình quaân trong daân soá laø 10-20%, ôû treû em thöôøng xuaát hieän 3-4 laàn trong naêm, nhaát laø khi thôøi tieát thay ñoåi; giao muøa, trôøi laïnh, suy nhöôïc cô theå, giaûm söùc ñeà khaùng. Coù theå do tieáp xuùc tröïc tieáp nhö treû em ôû caùc tröôøng maãu giaùo, caáp moät. Ngöôøi lôùn bò vieâm muõi maïn tính laø chuû yeáu. Thaønh thò nhieàu hôn noâng thoân, khoâng coù söï khaùc bieät veà giôùi tính. 3. Nguyeân nhaân: 3.1. Vieâm muõi caáp:70-80% laø do sieâu vi truøng, heä thoáng baûo veä taïi choã tieát ra, IgA dòch tieát, laø phaûn öùng vieâm cuûa nieâm maïc muõi ñoái vôùi nhöõng taùc nhaân gaây beänh khoâng ñaëc hieäu hoaëc tröôùc moät kích thích. Trong nhaân daân thöôøng goïi laø caûm. Coù hôn 100 loaïi virus ñaõ ñöôïc phaân laäp gaây vieâm muõi. Thöôøng laây lan thaønh dòch hoaëc xuaát hieän khi coù yeáu toá laøm giaûm söùc ñeà khaùng cuûa cô theå. 3.2. Do vi khuaån: thöôøng do vi khuaån boäi nhieãm. Ôû treû em ñoàng haønh vôùi tình traïng nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp treân, thöôøng coù 4 loaïi vi khuaån gaây beänh chuû yeáu: pheá caàu, lieân caàu, Haemophilus influenzae, tuï caàu. 3.3. Dò öùng: Dò öùng laø moät beänh toaøn thaân nhöng bieåu hieän taïi choã: da, nieâm maïc muõi, xoang, ñöôøng hoâ haáp treân, … ôû treû em nguyeân nhaân dò öùng gaây vieâm muõi caáp chieám 10%, ngöôøi lôùn: 10-20%. Coù nhieàu loaïi dò nguyeân khaùc nhau coù theå laø protein laï, chaát trô, buïi coâng nghieäp, muøi vò, loâng thuù, phaán hoa … coù theå gaëp nhieàu caû caùc nöôùc phaùt trieån. 3.4. Hoaù hoïc: Do nhöõng hoaù chaát laøm kích thích nieâm maïc muõi. 3.5. Chaán thöông: laøm toån thöông nieâm maïc, maùu tuï, öù ñoäng caùc dòch xuaát tieát, taéc caùc loã thoâng muõi xoang, boäi nhieãm vi khuaån. 3.6. Yeáu toá taïi choã: vieâm VA, vieâm amiñan, veïo vaùch ngaên, quaù phaùt caùc cuoán muõi … 3.7. Yeáu toá toaøn thaân: Söùc ñeà khaùng cô theå yeáu; suy dinh döôõng, lao löïc, thöùc khuya, duøng röôïu bia, thuoác laù quaù ñoä… 4. Trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm muõi: 4.1 Vieâm muõi caáp: 4.1.1 Toaøn thaân: Soát nheï, ñau nhöùc mình maåy, meät moûi, keùm aên, nhöùc ñaàu.

- 29 -

4.1.2 Cô naêng: -Ngheït muõi:phaûi haù mieäng ñeå thôû, khoâ raùt hoïng, coù theå caû hai beân, cô theå thay ñoåi hoaëc ngheït hoaøn toaøn. - Chaûy muõi: chaát dòch muõi luùc ñaàu trong, loaõng veà sau ñuïc gioáng nhö muû nhaày, maøu vaøng hoaëc xanh lôït, chaát muõi laøm khoen uùa khaên tay. - Nguû keùm: do caûn trôû hoâ haáp, thieáu oxy, roái loaïn luoàng khoâng khí vaøo phoåi. - Chaûy maùu muõi: ít gaëp. 4.1.3. Thöïc theå: Khaùm muõi tröôùc baèng ñeøn Clar hoaëc soi muõi sau. Nhöõng nôi coù ñieàu kieän coù theå duøng oáng noäi soi meàm hoaëc cöùng giuùp ích raát nhieàu trong chaån ñoaùn, ñaùnh giaù thöông toån, huùt dòch muõi ôû caùc khe, loã thoâng muõi xoang, laáy muû ñuùng vò trí caáy vaø laøm khaùng sinh ñoà. Khaùm thaáy nieâm maïc muõi xung huyeát ñoû saäm, phuø neà, xuaát tieát. 4.1.4. Dieãn bieán: Khoaûng 3- 4 ngaøy beänh nhaân bôùt xì muõi, chaát muõi bôùt vaøng vaø thoâi chaûy haún. muõi thôû laïi thoâng nhö cuõ, trôû laïi hoaøn toaøn sau moät tuaàn. Nhieãm khuaån thöù phaùt coù theå xaûy ra: xuaát tieát nhaày trôû neân vaøng xanh, caùc trieäu chöùng roái loaïn chöùc naêng thoaùi lui chaäm, moät soá ít beänh nhaân coù theå coù bieán chöùng: - Vieâm xoang haøm caáp: beänh nhaân xì muõi vaøng hoaëc ñaëc xanh ngaøy caøng nhieàu, keøm theo nhöùc ñaàu. - Vieâm thanh khí pheá quaûn: khaøn tieáng, ho, khaïc ñaøm. - Vieâm tai giöõa caáp: ñau tai, chaûy dòch ôû tai. 4.1.5. Moät soá theå laâm saøng cuûa vieâm muõi caáp: - Vieâm muõi do virus cuùm: daáu hieäu toaøn thaân naëng neà hôn, khôûi phaùt ñoät ngoät, soát cao, ñau nhöùc mình maåy. Quaù trình vieâm loâng lan traøn nhanh xuoáng nieâm maïc hoïng, thanh quaûn vaø ñöôøng hoâ haáp döôùi. - Vieâm muõi do sôûi: vieâm muõi coù theå laø daáu hieäu ñaàu tieân cuûa beänh sôûi, muõi xuaát tieát coù theå coù laãn maùu hoàng. Keát maïc maéc ñoû, phuø neà, keøm ho vaø khaøn tieáng, ñoâi khi coù khoù thôû nheï, tieáp theo laø phaùt ban kieåu sôûi. - Vieâm muõi do baïch haàu: thöôøng xaûy ra ôû treû nhuõ nhi vaø treû nhoû. Muõi xuaát tieát laãn maùu hoàng vaø nhaày muû. giaû maïc ôû cöûa muõi tröôùc, vieâm muõi ñôn thuaàn hoaëc keát hôïp vôùi baïch haàu hoïng, thanh quaûn, treû khoù thôû vaø bieåu hieän tình traïng nhieãm ñoäc. - Vieâm muõi caáp do laäu caàu ôû treû sô sinh: xuaát hieän vaøo ngaøy thöù 3- 4 sau sinh: hoá muõi bò söng, chaûy nöôùc vaøng, ngheït muõi hoaøn toaøn laøm beù buù khoâng ñöôïc, moâi bò söng neà keå caû mi maét vaø keát maïc. - Vieâm muõi caáp ôû treû nhuõ nhi: laø theå beänh naëng ôû nhuõ nhi ví ngheït muõi hoaøn toaøn laøm cho beù buù khoù khaên. Coù theå soát cao 400 C, co giaät, tình traïng nhieãm ñoäc, coù theå co thaét thanh quaûn vieâm lan roäng ñeán keát maïc, tai giöõa vaø pheá quaûn. 4.2. Vieâm muõi maïn tính: 4.2.1. Nguyeân nhaân: Do ñieàu trò vieâm muõi caáp khoâng ñuùng, khoâng tích cöïc, keùo daøi daây döa. Ngoaøi ra coù theå do moät soá nguyeân nhaân taïi choã: veïo vaùch ngaên, VA,… hoaëc moät soá beänh toaøn thaân khaùc. 4.2.2. Trieäu chöùng:

- 30 -

- Giai ñoaïn xung huyeát: ngheït muõi nhieàu vaøo ban ñeâm, xuaát tieát ít. Ôû giai ñoaïn naøy raát ít soå muõi vaø coù theå keùo daøi töø vaøi thaùng ñeán haøng naêm. Khaùm muõi: cuoán muõi döôùi xung huyeát, phình to, ñaët epheùdin coøn co hoài toát, saøn vaø khe muõi saïch. - Giai ñoaïn xuaát tieát: chaûy muõi nhieàu, nhaày trong hoaëc nhaày muû (vaøng, xanh), ngöûi keùm. Khaùm muõi: nieâm maïc muõi phuø neà, nhôït nhôït, ñaët epheùdrin co hoài chaäm. - Giai ñoaïn quaù phaùt: quaù saûn nieâm maïc, coán muõi döôùi quaù phaùt to, saàn suøi, ñaët thuoác co maïch khoâng co, ngheït muõi lieân tuïc. 4.3. Vieâm muõi dò öùng, vieâm muõi vaän maïch: laø 2 beänh coù nhieàu trieäu chöùng gioáng nhau, nhöng nguyeân nhaân beänh sinh vaø ñieàu trò khaùc nhau. 4.3.1. Vieâm muõi dò öùng: Dò nguyeân xaâm nhaäp vaøo ñöôøng hoâ haáp gaây phaûn öùng dò öùng ôû nieâm maïc muõi. Ngoaøi ra coù theå xaûy ra ôû keát maïc, nieâm maïc hoïng thanh quaûn vaø ñöôøng hoâ haáp döôùi. - Trieäu chöùng: bieåu hieän baèng côn nhaûy muõi, ngöùa muõi, ngheït muõi, giaûm khöùu giaùc. Nhöùc ñaàu nheï, meät moûi, nöôùc muõi nhaày trong, keát maïc ñoû xung huyeát, coù theå boäi nhieãm keøm theo. Trong côn dò öùng, soi muõi thaáy nieâm maïc phuø neà, xuaát tieát, nhôït nhaït. Qua ñôït dò öùng nieâm maïc trôû laïi bình thöôøng. - Caùc hình thaùi laâm saøng: + Vieâm muõi dò öùng theo muøa: theo chu kyø trong naêm. + Vieâm muõi dò öùng quanh naêm: thöôøng gaëp nhaát trong caùc theå vieâm muõi dò öùng. + Nhieãm truøng vaø dò öùng: virus vaø dò öùng coù theå coi laø dò nguyeân. - Chaån ñoaùn: + Laâm saøng: gôïi yù. + Xeùt nghieäm teá baøo hoïc dòch muõi: coù maët döôõng baøo (mastocyte), baïch caàu öa kieàm. + Ñònh löôïng IgE trong huyeát thanh. + Nghieäm phaùp da. + Nghieäm phaùp kích thích muõi. - Ñieàu trò: + Ñieàu trò nguyeân nhaân: giaûi maãn caûm ñaëc hieäu ñoái vôùi dò nguyeân gaây beänh. + Ñieàu trò trieäu chöùng: . Khaùng histamin H1. . Taïi choã: thuoác co maïch, corticoide, khí dung. . Khaùng sinh: neáu boäi nhieãm. 4.3.2. Vieâm muõi vaän maïch: - Bieåu hieän laâm saøng: gaàn gioáng vieâm maïc dò öùng quanh naêm. Do söï cöông nôû nieâm maïc cuøng luùc, beänh lieân quan ñeán söï baát thöôøng cuûa heä thaàn kinh thöïc vaät trong muõi.

- 31 -

- Tròeâu chöùng cô naêng: ngheït muõi vaø chaûy muõi, xuaát tieát nhaày. - Trieäu chöùng thöïc theå: khoâng coù söï thay ñoåi roõ reät. - Ñieàu trò: + Baûo toàn: loaïi boû caùc yeáu toá kích thích, thuoác khaùng histamin, roû thuoác co maïch khi khoâng coù choáng chæ ñònh. Duøng corticoide lieàu thaáp vaø trong thôøi gian ngaén, thuoác coù taùc duïng leân haï thaàn kinh thöïc vaät, an thaàn. + Phaãu thuaät: Khi ñieàu trò noäi khoa thaát baïi. . Laáy boû gai vaùch ngaên, maøo hoaëc daày chaân vaùch ngaên. . Caét boû moät phaàn cuoán döôùi phìø ñaïi. 5. Moät soá theå laâm saøng cuûa vieâm muõi maïn tính: 5.1: Vieâm muõi teo (tró muõi OZENE): Nieâm maïc bò teo vaø hoá muõi coù nhieàu vaåy thoái. 5.1.1: Trieäu chöùng: beänh xaûy ra chuû yeáu ôû phuï nöõ, baét ñaàu töø tuoåi daäy thì. - Hoác muõi coù nhieàu vaåy vaøng xanh, naâu. - Hoác muõi roäng do nieâm maïc bò teo, caùc cuoán muõi teo ñeùt, thöôøng coù caûm giaùc bò ngheït muõi. - Khöùu giaùc giaûm hoaëc maát. - Vaåy coù theå lan xuoáng hoïng, thanh khí quaûn. 5.1.2. Nguyeân nhaân vaø beänh sinh: chöa roõ raøng, coù söï thoaùi hoaù caùc tuyeán nhaày nieâm maïc vaø caùc sôïi thaàn kinh caûm giaùc, bieåu moâ loaïn saûn gai, heä thoáng töï loïc saïch cuûa loâng chuyeån bò hö haïi. Nieâm maïc teo, coù theå thöù phaùt sau chaán thöông hoaëc sau phaãu thuaät laáy ñi nhieâu toå chöùc muõi. 5.1.3. Ñieàu trò: - Röûa muõi baèng nöôùc aám, nöôùc muoái pha loaõng, laáy heát chaát vaåy. - Vitamin A toaøn thaân. - Duøng khaùng sinh khi coù boäi nhieãm, roû khaùng sinh taïi choã. - Phaãu thuaät laøm heïp goác muõi baèng suïn maøo chaäu, môõ, silicon nhöng keát quaû khoâng cao. 5.2. Dò vaät muõi boû queân: thöôøng gaëp ôû treû nhoû, chôi nghòch nheùt dò vaät vaøo muõi: naép vieát, traùi chuøm ruoät, haït ñaäu phoäng, haït me,… Treû nhoû bò chaûy muõi thoái moät beân, ngheït muõi moät beân phaûi nghi ngôø dò vaät muõi boû queân. Neân ñöa ñeán khaùm tai muõi hoïng. 5.3. Vieâm muõi do thuoác: do söû duïng thuoác co maïch keùo daøi, laøm thoaùi hoaù caùc teá baøo truï caùc loâng chuyeån sô xaùc. Bieåu hieän: beänh caûm giaùc ngheït muõi thöôøng xuyeân, ñau raùt ôû trong muõi, chaûy nhieàu nöôùc muõi, raát khoù ñieàu trò, coù theå roû nöôùc muoái sinh lyù hoaëc xoâng corticoide. 5.4. Lao muõi: vieâm muõi maïn tính do tröïc khuaån Koch coù 3 theå hay gaëp: - Theå loeùt. - Theå u lao. - Lupus: xuaát hieän caùc toån thöôn haït ñoû, khoâng ñau. da bò khoâ, thaâm nhieãm, coù nhöõng ñieåm söøng hoaù vaø nhöõng maûng thaâm haït.

- 32 -

5.5. Phong muõi: muõi laø cöûa vaøo töï nhieân cuûa tröïc khuaån HANSEN. Khôûi ñaàu baèng soå muõi keùo daøi, teo nieâm maïc, vaåy vaø xuaát tieát. Veà sau thaâm nhieãm vaø choùp muõi coù hình muõi sö töû. 5.6. Giang mai muõi: thöôøng thaáy ôû giai ñoaïn III, ngheït muõi coù xu höôùng taêng daàn, chaûy muõi muû nhaày thoái. Hình theå ngoaøi cuûa thaùp muõi bò bieán daïng, sau ñoù laø hoaïi töû, maát chaát vaø ñöa ñeán xeïp muõi. 6. Döï phoøng beänh vieâm muõi: - Veä sinh moâi tröôøng, ñieàu kieän soáng, ñieàu kieän laøm vieäc. - Ñieàu trò toát vieâm muõi caáp, naâng cao theå traïng, söùc ñeà khaùng cuûa cô theå. - Giöõ aám cho treû, tieâm chuûng ñeàu ñaën cho treû. - Chaêm soùc muõi, röûa muõi, veä sinh muõi, khoâng duïi muõi, moùc muõi, ngoaùy muõi, nheùt dò vaät vaøo muõi,… - Caùch ly caùc yeáu toá gaây dò öùng. - Thaän troïng khi söû duïng khaùng sinh. - Ñieàu trò trieät ñeå, traùnh daây döa, ñeà phoøng bieán chöùng. - Ñieàu trò caùc yeáu toá cuïc boä, laø ñieàu kieän laøm cho beänh phaùt trieån naëng theâm: moå vaùch ngaên, naïo VA, caét amiñan,… IV.TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nguyeãn Ñình Baûng(1990), “Vieâm muõi dò öùng”, Nhaø xuaát baûn y hoïc TP. HCM. 2. Nguyễn Hữu Dũng (2007), “Viêm mũi xoang”, Bài giảng lâm sàng TMH, NXB Y học TPHCM, trang 143-151. 3. Nguyeãn Höõu Khoâi(2002), “Vieâm muõi caáp vaø maïn tính”, Baøi Giaûng Tai Muõi Hoïng, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM. 4. Voõ Taán(1998), “Vieâm muõi caáp vaø maïn tính”, Tai Muõi Hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc TP. HCM. 5. Pierre Bonfils (1996), “Rhinites Chroniques”, Pathologie ORL, et Cervico – Fasciale, Ellipses, 57-63.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi Caâu 1: Teá baøo khöùu giaùc Schiiltz naèm ôû A. khe döôùi. B. khe giöõa. C. khe treân. D. löng ñuoâi cuoán giöõa. Caâu 2: Vieâm muõi caáp tính, thöôøng gaëp nhaát ôû löùa tuoåi A. döôí 5 tuoåi. B. 6 - 10. C. 11 - 15. D. ngöôøi lôùn, huùt thuoác laù nhieàu. Caâu 3: ÔÛ caùc tænh phía nam, thôøi gian thöôøng vieâm muõi caáp laø

- 33 -

A. thaùng 1. B. thaùng 6. C. thaùng 12. D. giao muøa. Caâu 4: Nguyeân nhaân thöôøng gaây vieâm muõi caáp laø A. sieâu vi truøng. B. dò öùng. C. vi khuaån. D. caùc hoaù chaát kích thích. Caâu 5: ÔÛ treû em döôí 5 tuoåi, yeáu toá taïi choã deã gaây vieâm muõi caáp laø do A. veïo vaùch ngaên. B. vieâm VA. C. vieâm amiñan. D. dò taät muõi. Caâu 6: Vieâm muõi ôû treû coù caùc trieäu chöùng cô naêng chuû yeáu sau, ngoaïi tröø A. ngheït muõi. B. chaûy muõi nhaày, traéng. C. chaûy muõi muû baõ ñaäu. D. chaûy muõi nhaày, xanh. Caâu 7: Vieâm muõi caáp ôû treû em döôí 5 tuoåi coù caùc trieäu chöùng thöïc theå sau, ngoaïi tröø A. nieâm maïc muõi xung huyeát, ñoû. B. saøn muõi vaø khe muõi ñoïng nhieàu dòch xuaát tieát. C. cuoán döôí thoaùi hoaù. D. cöûa muõi sau ñoïng nhieàu dòch nhaày. Caâu 8: Daáu hieäu laâm saøng chöùng toû vieâm muõi caáp bò boäi nhieãm laø A. nieâm maïc ñoû, xung huyeát. B. nhieàu xuaát tieát nhaày. C. chaûy muõi vaøng, xanh. D. ngheït muõi nhieàu.

- 34 -

VIEÂM HOÏNG

I. MUÏC TIEÂU : Kieán thöùc: Sau khi hoïc xong baøi naøy sinh vieân trình baøy ñöôïc: 1. Toùm taét giaûi phaãu- sinh lyù hoïng. 2. Nguyeân nhaân vieâm hoïng ñoû caáp, vieâm hoïng maõn tính, vieâm hoïng baïch haàu. 3. Trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm hoïng. 4. Bieán chöùng caùc theå vieâm hoïng. 5. Nguyeân taéc vaø phöûông phaùp ñieàu trò vieâm hoïng. 6. Caùch ñieàu trò vieâm hoïng. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû cuûa beänh vieâm hoïng. 2. Phaùt hieän ñöôïc hoäi chöùng nhieãm truøng, nhieãm ñoäc. 3. Ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng taïi choã cuûa vieâm hoïng. 4. Chæ ñònh ñöôïc caùc xeùt nghieäm caàn thieát. 5. Chaån ñoaùn ñöôïc caùc loaïi vieâm hoïng. 6. Chaån ñoaùn ñöôïc caùc bieán chöùng taïi choã vaø toaøn thaân. 7. Tuyeân truyeàn phoøng choáng beänh vieâm hoïng. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh vieâm hoïng laø moät beänh thöôøng gaëp, khoâng nguy hieåm nhöng aûnh höûôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng. II. NOÄI DUNG: 1. Nhaéc laïi giaûi phaãu hoïng: - Hoïng laø ngaõ tö ñöôøng aên vaø ñöôøng thôû, laø cöûa ngoõ xaâm nhaäp cuûa caùc yeáu toá gaây beänh : sieâu vi, vi khuaån, hoaëc caùc yeáu toá ngoaïi lai khaùc. - Hoïng laø moät oáng cô noái töø voøm hoïng ñeán mieäng thöïc quaûn, tieáp giaùp ôû döôùi – tröôùc vôùi thanh quaûn, thöïc quaûn ôû phía sau ñöôïc chia laøm 3 phaàn : hoïng muõi, hoïng mieäng vaø haï hoïng. - Hoïng ñöôïc bao phuû bôûi nieâm maïc daïng bieåu bì nhieàu taàng coù caùc teá baøo gai. Trong lôùp ñeäm coù nhieàu tuyeán nhaøy vaø nang lymphoâ, nôi taäp trung nhieàu ôû nôi ngöôøi ta goïi laø thaønh sau hoïng vaø chuùng coøn ñöôïc taäp trung thaønh vuøng goïi laø voøng baïch huyeát Waldeyer.

Söï phaân chia haàu: - I: haàu muõi. - II: haàu hoïng. - III: haï hoïng.

Hình 5.1: phaân chia haàu - hoïng.(nguoàn H.K.Cöôøng[1]

- 35 -

- Hoïng mieäng : ranh giôùi töø bôø döôùi maøn haàu ñeán bôø treân xöông moùng, cao 5cm, ngang 5cm, saâu 4cm ôû ngöôøi lôùn. Maët tröôùc laø eo hoïng coù maøn haàu, amiñan khaåu caùi vaø ñaùy löôõi, 2 beân coù truï cuûa amiñan khaåu caùi, 2 loa voøi nhó. Lieân quan : - Thaønh beân cuûa hoïng mieäng tieáp giaùp vôùi khoaûng haøm hoïng vaø chia laøm 2 khoang nhoû : tröôùc treân vaø sau treân. - Ngoaøi ra thaønh beân hoïng mieäng coøn lieân heä vôùi ñoäng maïch caûnh ngoaø (ñoäng maïch: giaùp, löôõi, maët); ñoäng maïch caûnh trong vaø tónh maïch caûnh trong. 2. Sinh lyù hoïng: Hoïng coù vai troø quan troïng khaùc nhau trong vaán ñeà nuoát, thôû, phaùt aâm, nghe. 2.1. Nuoát: Ñoäng taùc nuoát goàm 2 thì: - Thì mieäng : löôõi ñaåy thöùc aên vaø eo hoïng, thì 2 : thöùc aên ñi qua hoïng ñeå vaøo thöïc quaûn. Khi thöùc aên vaøo ñeán eo hoïng, cô haøm moùng (mylo-hyoidien) co laïi vaø keùo löôõi leân phía treân. Ñaåy daàn thöùc aên qua eo hoïng vaøo hoïng – mieäng. Laäp töùc hoïng – mieäng vaø hoïng – thanh quaûn ñöôïc keùo leân ñeå höùng thöùc aên. Caùc cô khít hoïng giöõa vaø döôùi boùp laïi vaø ñaåy thöùc aên xuoáng mieäng thöïc quaûn, mieäng thöïc quaûn môû ra höùng thöùc aên. - Thì thöù 2 cuûa ñoäng taùc nuoát laø 1 phaûn xaï do haønh naõo ñieàu khieån. Traùi laïi thì thöù nhaát phuï thuoäc vaøo yù muoán vaø ñöôïc ñieàu khieån bôûi voû naõo. 2.2. Thôû: - Hoïng chæ laø moät caùi oáng ñeå cho khoâng khí ñi qua, khi chuùng ta hít vaøo hoaëc thôû ra baèng muõi thì maøn haàu seõ buoâng thaúng xuoáng vaø môû loái cho khoâng khí ñi qua. - Khi chuùng ta haù mieäng, thôû maïnh maøn haàu seõ bò keùo leân vaø ngaên caùch hoïng muõi, laøm cho khoâng khí ñi ñaèng mieäng. 2.3. Phaùt aâm: Hoïng ñoùng vai troø nhö moät thuøng coäng höôûng trong phaùt aâm. Noù seõ thay ñoåi hình daùng vaø kích thöôùc tuyø theo aâm thanh phaùt ra cuøng vôùi mieäng vaø muõi, hoïng coù nhieäm vuï bieán nhöõng aâm thanh thoâ sô do thanh quaûn phaùt ra thaønh nhöõng tieáng noùi roõ raøng coù cöôøng ñoä vaø aâm ñieäu. 2.4. Nghe: Voøi nhó (Eustachi) noái lieàn hoïng muõi vôùi hoøm nhó, bình thöôøng aùp löïc khoâng khí beân ngoaøi vaø trong hoøm nhó baèng nhau. Söï thaêng baèng naøy raát caàn thieát cho söï rung ñoäng cuûa maøng nhó. Loa voøi nhó coù theå môû ra hoaëc ñoùng vaøo nhôø caùc cô bao maøn haàu. Khi nguû cöù 5 phuùt loa voøi nhó môû ra 1 laàn. Khi chuùng ta nuoát nöôùc boït, khi ngaùp thì voøi nhó cuõng seõ môû ra, nhôø vaäy giöõ ñöôïc thaêng baèng aùp löïc laøm cho tai nghe roõ. 3. Nguyeân nhaân vaø dòch teã hoïc : 3.1. Vieâm hoïng: laø moät beänh phoå bieán treân theá giôùi ôû vuøng oân ñôùi, vieâm hoïng phoå bieán vaøo muøa laïnh (vaø ñaàu muøa xuaân). ÔÛ nöôùc ta thöôøng gaëp khi giao muøa trôøi laïnh hoaëc khi söùc ñeà khaùng cuûa cô theå giaûm suùt. Vieâm hoïng caáp tính laø moät trong nhöõng than phieàn thöôøng gaëp nhaát taïi caùc phoøng maïch tai muõi hoïng vaø chaêm soùc söùc khoeû

- 36 -

ban ñaàu caên baûn (phoøng khaùm ña khoa, chuyeân khoa hay nhi khoa). Öôùc tính coù treân 15 trieäu beänh nhaân ñeán khaùm beänh vì ñau hoïng haøng naêm taïi Myõ. Ñoái vôùi nhi khoa, vieâm hoïng ñöùng haøng thöù 3 vaø lyù do keâ toa khaùng sinh thöôøng gaëp ñöùng haøng thöù 2. Coù theå gaëp ôû moïi löùa tuoåi, nôi cö nguï, thaønh phaàn xuaát thaân. Khoâng coù söï khaùc nhau giöõa noâng thoân vaø thaønh thò. Tuy nhieân, coù nhöõng ñieàu kieän thuaän lôïi laøm cho beänh phaùt trieån : lôùp hoïc, maãu giaùo, oâ nhieãm moâi tröôøng, oâ nhieãm nguoàn nöôùc…. 3.2. Coù nhieàu loaïi vi khuaån gaây vieâm hoïng: nhö 1 bieåu hieän ñôn leû hay 1 phaàn cuûa nhöõng beänh caûnh chung khaùc. Trieäu chöùng ñau coå hoïng, soát, nhöùc mình maåy gaây phieàn haø cho beänh nhaân. Nhöng beänh thöôøng laønh tính vaø töï khoûi tröø moät soá ít tröôøng hôïp nghieâm troïng nhö baïch haàu. Khoaûng 90% vieâm hoïng ôû ngöôøi lôùn vaø 60 – 75% treû em laø do virus gaây neân. Streptococcus tieâu huyeát beâta nhoùm A (group A streptococcus hemolytic = GABHS) laø vi khuaån thöôøng gaây vieâm hoïng caáp chieám 15 – 30% tröôøng hôïp ôû treû em vaø 5 – 10% ôû ngöôøi lôùn. Vieâm hoïng do GABHS laø 1 roái loaïn khaù thöôøng gaëp ôû treû em töø 5 -15 tuoåi. Thöôøng ñi keøm vôùi vieâm amiñan vaø viem V.A caáp, ngoaøi GABHS ra coøn do vi khuaån khaùc nhö : pheá caàu, Hemophylus Influenzae, Moraxella Catarrhalis, tuï caàu. 3.3. Sinh beänh hoïc: - Vieâm hoïng do virus : Virus taán coâng nieâm maïc teá baøo muõi haàu vaø sinh saûn nhaân leân trong caùc teá baøo, gaây toån thöông cho cô theå chuû. - Vieâm hoïng do vi khuaån : + GABHS sinh muû: truyeàn töø ngöôøi sang ngöôøi; caùc vi khuaån taán coâng teá baøo bieåu moâ nieâm maïc thoâng qua protein M vaø F. Caùc saûn phaåm cuûa teá baøo vaø ngoaïi baøo giuùp ñôõ cho söï xaâm nhaäp vaø goùp phaàn vaøo caùc bieåu hieän beänh, sau ñoù laây nhieãm sang caùc vuøng khaùc coù theå xaûy ra nhöng ngaøy nay raát hieám. Nhöng toån thöông khoâng sinh muû haäu soát thaáp khôùp vaø vieâm caàu thaän vaãn xaûy ra sau khi bò vieâm hoïng do Streptococus. + Corynebacterium diphtheria: loaïi vi khuaån naøy khoâng coù tính xaâm laán maïnh vaø ôû nieâm maïc ñöôøng hoâ haáp treân. Chæ coù corynebacterium diphteria sinh lysine cho theå thöïc khuaån mang gien ñoäc môùi gaây beänh baïch haàu. Beänh truyeàn töø ngöôøi naøy sang ngöôøi khaùc qua caùc haït dòch tieát nhoû vaøo nhöõng thaùng laïnh trong naêm. Ngöôøi laønh mang beänh, beänh nhaân ñang phuïc hoài hay uû beänh laø nhöõng nguoàn laây nhieãm. Toån thöông hoïng do ñoäc toá Baïch haàu laøm cheát caùc teá baøo nieâm maïc do ADP – ribosylating elingatin factor II. Ñoäc toá coøn gaây toån thöông tim vaø thaàn kinh. + Chlamydia pneumonia: chieám 5% tröôøng hôïp, trieäu chöùng khôûi phaùt baùn caáp vaø vieâm hoïng laø phoå bieán. Beänh thöôøng coù 2 giai ñoaïn, vieâm hoïng heát roài ñeán vieâm pheá quaûn vaø vieâm phoåi môùi phaùt trieån chieám tyû leä 10% nguyeân nhaân gaây vieâm phoåi taïi Myõ. 4. Vieâm hoïng caáp tính: Vieâm hoïng caáp tính laø tình traïng vieâm caáp tính nieâm maïc cuûa hoïng, bao goàm caùc lôùp nieâm baøo, tuyeán nhaøy, nang lymphoâ. Nguyeân nhaân cuûa vieâm hoïng khaù phöùc taïp,

- 37 -

vaán ñeà phaân loaïi vieâm hoïng gaëp nhieàu khoù khaên. Trong baøi naøy chuùng ta chæ ñeà caäp ñeán 1 soá theå vieâm hoïng thoâng thöôøng hay gaëp, caàn chaån ñoaùn chính xaùc ñeå ñieàu trò thích hôïp coù hieäu quaû. 4.1. Vieâm hoïng ñoû thoâng thöôøng: Baûng 1 : Trieäu chöùng laâm saøng vaø dòch teã coù ích trong chaån ñoaùn vieâm hoïng. - Yeáu toá gôïi yù taùc nhaân do GABHS: + Khôûi phaùt ñoät ngoät. + Soát. + Nhöùc ñaàu. + Buoàn noân, noân, ñau hoïng. + Vieâm hoïng vaø amiñan. + Maûng xuaát tieát. + Haïch coå tröôùc meàm vaø to leân. + Beänh nhaân töø 5 – 15 tuoåi, bieåu hieän vaøo muøa laïnh. + Tröôùc ñoù coù tieáp xuùc nguoàn laây. - Yeáu toá gôïi yù taùc nhaân do virus: + Vieâm keát maïc. + Chaûy nöôùc muõi. + Ho. + Tieâu chaûy. Nguyeân nhaân chuû yeáu laø do virus. Moät soá maãu beänh phaåm tìm ñöôïc vi khuaån laø do boäi nhieãm. Beänh thöôøng hay laây coù yeáu toá muøa vaø dòch. 4.1.1. Trieäu chöùng: - Beänh khôûi phaùt ñoät ngoät, ôùn laïnh, nhöùc ñaàu, soát cao, ñau nhöùc mình maåy keøm ñau raùt hoïng, nuoát ñau, tieáng noùi bò khaøn. - Khaùm hoïng : toaøn boä nieâm maïc hoïng ñoû : maøn haàu, amiñan, truï tröôùc, truï sau, thaønh sau hoïng. Treân maët amiñan coù chaát nhaøy trong. - Beänh keùo daøi 3 – 4 ngaøy, sau ñoù nhieät ñoä vaø caùc trieäu chöùng cô naêng giaûm nhanh, neáu khoâng coù boäi nhieãm vaø bieán chöùng. 4.1.2. Theå laâm saøng: Tuyø theo loaïi virus hay vi khuaån boäi nhieãm maø trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm hoïng ñoû khaùc nhau: - Vieâm hoïng cuùm: coù töøng ñôït dòch, vôùi trieäu chöùng raàm roä : soát cao, nhöùc ñaàu, ñau caùc cô, xung huyeát ñoû thaønh hoïng. - Vieâm hoïng ñoû do virus APC (Adenoidal pharyngeal conjunvalvirus) ôû treû em khôûi phaùt baèng trieäu chöùng chaûy nöôùc muõi nhaøy trong, haét hôi, ngheït muõi, hoïng ñoû, vieâm maøng tieáp hôïp, noåi vaø ñau haïch coå. Beänh thöôøng ruùt lui trong vaøi ngaøy, coù theå coù bieán chöùng vieâm tai giöõa. - Vieâm hoïng ñoû do vi khuaån: thöôøng do lieân caàu tieâu huyeát Beâta nhoùm A (GABHS), coù theå gaây thaáp khôùp, haïch thöôøng söng to, baïch caàu trong maùu taêng.

- 38 -

- Vieâm hoïng muõi ôû treû em : do vieâm khu truù ôû V.A, beù soát cao, coù theå co giaät, ngheït muõi, chaûy muõi, haïch coå söng, beänh thöôøng keùo daøi, neáu khoâng ñieàu trò toát seõ trôû thaønh maïn tính. 4.1.3. Ñieàu trò vaø phoøng beänh: - Ñieàu trò trieäu chöùng laø chuû yeáu, giaûm ñau, haï soát baèng Paracetamol, uoáng nhieàu nöôùc, veä sinh raêng mieäng, xuùc hoïng mieäng baèng nöôùc muoái pha loaõng. Thoâng muõi baèng nöôùc muoái sinh lyù voâ truøng, Argyrol 1%, aên uoáng ñuû chaát, deã tieâu hoaù, giaøu naêng löôïng. - Neáu coù boäi nhieãm hoaëc coù bieán chöùng caàn söû duïng khaùng sinh thích hôïp : Penicilline uoáng, Erythromycine, Amoxicilline, Ceclor, Zinnat, Augmentine… - Beänh hay laây, caàn caùch ly beänh nhaân khoâng duøng chung cheùn ñóa, ly uoáng nöôùc, khaên maët… Chæ ñònh naïo V.A hoaëc caét amiñan khi coù chæ ñònh. 4.2.. Vieâm hoïng giaû maïc traéng thoâng thöôøng: (angine eùrytheùmato-pallaceùe). Nguyeân nhaân thöôøng do vi khuaån : hay gaëp nhaát laø do lieân caàu, pheá caàu, tuï caàu, Haemophylus Influenzae…. Beänh coù theå xuaát hieän baát cöù luùc naøo, thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn vaø treû lôùn. 4.2.1. Trieäu chöùng: - Khôûi phaùt ñoät ngoät: ôùn laïnh, ñau nhöùc mình maåy, nhöùc ñaàu, soát, ñau raùt hoïng. Moãi laàn nuoát coù theå ñau nhoùi leân tai – khaøn tieáng. - Khaùm hoïng: 2 amiñan söng to, ñoû töôi, 1 lôùp giaû maïc bao phuû mieäng khe, lôùp giaû maïc naøy ñaàu tieân maøu traéng kem veà sau trôû neân vaøng xaùm, chæ khu truù ôû amiñan. Khi gôõ lôùp giaû maïc naøy thì khoâng chaûy maùu, deã vôõ vaø tan trong nöôùc, caàn phaân bieät vôùi giaû maïc do baïch haàu. - Truï tröôùc, truï sau, maøn haàu xung huyeát ñoû, caùc toå chöùc thaønh sau hoïng ñoû, xung huyeát, coù theå coù giaû maïc traéng. Haïch sau goùc haøm luoân bò söng vaø ñau, baïch caàu taêng cao > 10.000. Beänh seõ khoûi sau vaøi ngaøy, khaùng sinh coù theå ruùt ngaén thôøi gian dieãn bieán cuûa beänh. 4.2.2. Bieán chöùng: - Do lieân caàu: vieâm khôùp, vieâm caàu thaän, vieâm noäi taâm maïc caàn phaùt hieän sôùm ñeå ñieàu trò kòp thôøi, tìm khaùng theå vi khuaån lieân caàu trong huyeát thanh. Hieän nay coù nhöõng phöông phaùp phaùt hieän nhanh trong vaøi phuùt, giuùp cho vieäc ñieàu trò khaùng sinh thích hôïp (Rapid Strep Test). - Do caùc loaïi vi khuaån khaùc: vieâm taáy quanh amiñan, vieâm tai giöõa, vieâm thanh quaûn, vieâm haïch. 4.2.3. Chaån ñoaùn phaân bieät: - Baïch haàu: giaû maïc dính vaøo nieâm maïc khi gôõ ra thì chaûy maùu, giaû maïc moïc laïi nhanh choùng, lan ra caùc truï vaø maøn haàu, khoâng tan trong nöôùc, caàn pheát hoïng, caáy vi khuaån vaø laøm khaùng sinh ñoà. - Beänh taêng baïch caàu ñôn nhaân (mononucleose): haïch to, moûi meät nhieàu, vieâm hoïng traéng hoaëc loeùt hoïng. Trong maùu teá baøo ñôn nhaân chieám ña soá.

- 39 -

4.2.4. Ñieàu trò: - Duøng thuoác khaùng sinh thích hôïp seõ ruùt lui sau 24 giôø, ñoái vôùi lieân caàu söû duïng penicilline laø toát nhaát, coù theå duøng Amoxicilline, Erythromycine, Cephalosporine theá heä thöù 2, 3, caàn ñieàu trò 7 ngaøy. - Giaûm ñau, haï soát: Aspirine pH8, Paracetamol, Efferalgan, khaùng Histamin. - Ñieàu trò taïi choã: xuùc hoïng – mieäng baèng nöôùc muoái pha loaõng, veä sinh raêng mieäng… - Sau khi oån ñònh caàn caét amiñan neáu coù chæ ñònh. 4.3. Vieâm hoïng baïch haàu: Beänh coù theå gaëp ôû moïi löùa tuoåi nhöng töø 2 – 7 tuoåi gaëp nhieàu nhaát, treû em ñaõ ñöôïc tieâm phoøng baïch haàu cuõng coù theå bò laïi nhöng thöôøng laø nheï, vi khuaån gaây beänh laø vi khuaån Klebs-Loeffler. 4.3.1. Trieäu chöùng: coù 2 theå chính : theå thoâng thöôøng vaø theå ñoäc tính. * Baïch haàu thoâng thöôøng: - Khôûi phaùt aâm thaàm, meät, bieáng aên, ngheït muõi, raùt hoïng, soát 38- 38,5 ñoä C, maïch nhanh, da maët xanh nhôït. Khaùm hoïng: nieâm maïc ñoû, sau 24h thaáy giaû xuaát hieän ôû amiñan daàn daàn noù lan roäng tôùi caùc truï, löôõi gaø, maøn haàu coù theå lan ñeán voøm muõi hoïng. - Giaû maïc maøu traéng ngaø hoaëc xaùm tro, baùm vaøo nieâm maïc khi gôõ ra thì röôùm maùu, deã taùi phaùt, khoâng tan trong nöôùc, coù nhieàu vi khuaån baïch haàu trong giaû maïc. Beänh baïch haàu thoâng thöôøng neáu ñöôïc ñieàu trò beänh seõ khoûi sau 5, 6 ngaøy giaû maïc nhoû daàn vaø xung huyeát. Neáu khoâng ñieàu trò beänh cuõng coù theå töï khoûi nhöng thöôøng hay lan roäng ra, dieãn bieán keùo daøi vaø ñeå laïi moät soá bieán chöùng : khoù thôû, bít maøn haàu, vieâm cô tim, beänh coù theå taùi phaùt hoaëc chuyeån sang theå aùc tính. * Baïch haàu aùc tính: - Beänh khôûi phaùt moät caùch oà aït, ñoät ngoät, nhieät ñoä taêng cao, meät laû, da maët taùi xanh. Ñau hoïng, nuoát raát ñau, coù theå coù phaùt ban ngoaøi da. - Nieâm maïc hoïng ñoû röïc, sau ñoù giaû maïc xuaát hieän maøu naâu, daøy, coù muøi thoái. Nieâm maïc xung quanh ñoû röïc, deã chaûy maùu. Ngoaøi ra coù theå keøm theo ngheït muõi, chaûy muõi ñuïc, loaõng hoâi. Coå söng to vaø baïnh ra do vieâm haïch vaø vieâm xung quanh haïch. - Trieäu chöùng toaøn thaân: raát xaáu, tình traïng nhieãm truøng nhieãm ñoäc, maët xanh, maét coù quaàng, löôõi vaø moâi khoâ, ñau, caùnh muõi phaäp phoàng, nhieät ñoä taêng cao 40 ñoä C hoaëc thaáp xuoáng döôùi 37 ñoä C, maïch nhanh yeáu nhoû, huyeát aùp haï, thöôøng töû vong sau 1 tuaàn do toån thöông gan, thaän, tim… 4.3.2. Bieán chöùng: - Bieán chöùng do toån thöông lan roäng: + Vieâm thanh quaûn baïch haàu do baïch haàu lan roäng töø hoïng xuoáng thanh quaûn; gaây ra khaøn tieáng, maát tieáng, khoù thôû. Ñaây laø khoù thôû thanh quaûn ñieån hình. + Pheá quaûn pheá vieâm : khoù thôû kieåu phoåi, khoø kheø, khoâng coù tieáng rít, co keùo, nhòp thôû nhanh, phaäp phoàng caùnh muõi, coù ran ôû phoåi.

- 40 -

+ Baïch haàu ôû muõi : khaù phoå bieán, coù giaû maïc ôû cöûa muõi tröôùc, xuaát tieát, deã laây. + Baïch haàu ôû oáng tai: hieám gaëp, coù giaû maïc ôû oáng tai. - Bieán chöùng do nhieãm ñoäc: + Vieâm cô tim : thöôøng gaëp ôû caùc theå baïch haàu. + Vieâm thöôïng thaän : thöôøng gaëp, laø nguyeân nhaân gaây cheát ñoät ngoät trong theå baïch haàu aùc tính. - Bieán chöùng thaàn kinh: + Lieät maøn haàu. + Lieät hoïng. + Lieät caùc cô vaän nhaõn. + Lieät caùc chi. 4.3.3. Chaån ñoaùn phaân bieät: - Beänh taêng baïch caàu ñôn nhaân. - Baïch caàu caáp. - Vieâm hoïng Vincent. - Vieâm hoïng do vi khuaån, chaán thöông… 4.3.4. Ñieàu trò: - Ñieàu trò beänh baïch haàu: + Duøng huyeát thanh choáng baïch haàu (coù theå gaây ra soác). + Duøng khaùng sinh : Penicilline, Tetraciline, Doxyciline. Neáu laø theå aùc tính phaûi taêng lieàu löôïng huyeát thanh 50.000 ñôn vò cho treû lôùn. Ngoaøi ra coù theå duøng theâm : vitamin C, truyeàn dòch öu tröông, corticoides, khaùng histamin, an thaàn. - Ñieàu trò bieán chöùng: + Vieâm thanh quaûn baïch haàu : môû khí quaûn caáp cöùu, thôû oxy. + Trôï tim maïch, vitamin nhoùm B. - Ñieàu trò ngöôøi mang truøng: + Peniciline chích. + Erythromycine, khaùng sinh Cephalosporin theá heä 2, 3. 4.4. Vieâm hoïng Vincent: Vieâm hoïng Vincent naèm trong nhoùm vieâm hoïng loeùt do vi truøng thoi vaø vi truøng xoaén gaây ra. Nhöõng vi truøng naøy chæ gaây beänh khi naøo cô theå bò suy giaûm söùc ñeà khaùng. Nguyeân nhaân khôûi phaùt thöôøng do saâu raêng, vieâm bao raêng khoân, taïo ra söï roái loaïn dinh döôõng ôû nieâm maïc hoïng. 4.4.1. Trieäu chöùng: Beänh thöôøng gaëp ôû nhöõng ngöôøi treû khôûi phaùt aâm thaàm. Beänh nhaân ñeán khaùm vì thaáy trong ngöôøi meät moûi, raùt hoïng, nuoát ñau 1 beân. Coù veát traéng ñuïc treân beà maët amiñan beân ñau Veát traéng ngaøy caøng lôùn ra taïo thaønh moät lôùp giaû maïc daøy, traéng ñuïc, deã vôõ, hôi thôû coù muøi hoâi, chaûy nöôùc mieáng nhieàu, vaøi böõa sau giaû maïc ruïng ñi, ñeå laïi

- 41 -

1 veát loeùt noâng, ñaùy maøu xaùm hoaïi thö. Coù haïch to vöøa ñau cuøng beân, trieäu chöùng cô naêng chuû yeáu laø nuoát ñau. 4.4.2. Dieãn bieán: Dieãn bieán toát ñoái vôùi ngöôøi khoûe coù söùc ñeà khaùng, sau 1 tuaàn veát loeùt seõ heát daàn, haïch coå heát ñau sau ñoù. Trieäu chöùng suy nhöôïc cô theå keùo daøi 1 thôøi gian sau khi beänh tích ôû hoïng ñaõ laønh. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi theå traïng yeáu; beänh seõ keùo daøi hôn vaø coù theå lan ra löôõi- mieäng, beänh coù theå taùi phaùt nhieàu laàn. 4.4.3. Ñieàu trò vaø phoøng beänh: - Taïi choã : xuùc hoïng, boâi thuoác. - Toaøn thaân : khaùng sinh, naâng cao söùc ñeà khaùng cuûa cô theå. - Phoøng beänh : chöõa saâu raêng, raêng beänh, caét amiñan, caùch ly ñoái vôùi nhöõng ngöôøi bò beänh. 5. Vieâm hoïng maïn tính: 5.1. Nguyeân nhaân vaø dòch teã hoïc: Vieâm hoïng maïn tính laø moät beänh raát thöôøng gaëp, nam gaëp nhieàu hôn nöõ. Tuyø theo tuoåi taùc maø vieâm hoïng maïn tính coù caùc theå khaùc nhau: - Ñoái vôùi treû em: thöôøng bò vieâm hoïng nang (pharyngite folliculaire) vôùi nhöõng haït loån nhoån ôû thaønh sau hoïng. - Thieáu nieân vaø lôùn tuoåi thöôøng hay bò vieâm hoïng long tieát vaø vieâm hoïng quaù phaùt. - Ngöôøi cao tuoåi hay bò vieâm hoïng teo. - Huùt thuoác laù, uoáng röôïu, aên uoáng nhieàu chaát kích thích laø ñieàøu kieän thuaän lôïi cho vieâm hoïng maïn tính. Vieâm hoïng maïn tính coù nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau: - Vieâm muõi, vieâm xoang gaây taéc muõi, phaûi thôû baèng mieäng, muõi chaûy dòch xuoáng thaønh sau hoïng. - Do moâi tröôøng: hít phaûi khoâng khí coù nhieàu buïi höõu cô, voâ cô, hôi noùng khoâ, hôi hoaù chaát. - Do beänh dò öùng, beänh gout, traøo ngöôïc daï daøy- thöïc quaûn, vieâm ñaïi traøng, vieâm gan. 5.2. Trieäu chöùng: 5.2.1. Toaøn thaân: thöôøng ngheøo naøn, khoâng soát, khoâng coù tính chaát gì ñaëc bieät, nhöng thöôøng laø coù nhöõng ñôït taùi phaùt vieâm hoïng caáp tính nhaát laø khi thôøi tieát thay ñoåi : trôøi laïnh, thay ñoåi thôøi tieát, cuùm, uoáng nhieàu röôïu bia, huùt thuoác laù quaù ñoä, söùc ñeà khaùng cuûa cô theå giaûm…Ñöôïc bieåu hieän baèng ñau raùt hoïng, meät moûi. 5.2.2. Cô naêng: coù caûm giaùc ngöùa, vöôùng ôû trong hoïng hoaëc khoâ raùt, noùng ôû hoïng thöôøng phaûi taèng haéng vaø khaïc nhoå lieân tuïc, ra ít chaát ñaøm nhaøy. Beänh coù khi coù caûm giaùc nhö coù vaät caém ôû trong hoïng hoaëc thôû huït hôi, khoù chiïu, coù vaät gì ngaên ngang hoïng. 5.2.3. Thöïc theå: tuøy theo giai ñoaïn tieán trieån; chia laøm 4 loaïi: - Vieâm hoïng maïn tính xung huyeát ñôn thuaàn: nieâm maïc hoïng ñoû noåi nhieàu tia maïch maùu.

- 42 -

- Vieâm hoïng maïn tính xuaát tieát: thaønh sau hoïng coù taêng xuaát tieát nhaøy trong, hôi dính, dòch chaûy töø voøm xuoáng haï hoïng, coù theå maát ñi khi beänh nhaân nuoát. Nieâm maïc hoïng cuõng ñoû, noåi nhieàu tia maïch maùu. - Vieâm hoïng maïn tính quaù phaùt: nieâm maïc hoïng ñoû vaø daøy leân, toå chöùc baïch huyeát phaùt trieån maïnh, quaù phaùt thaønh töøng ñaùm nhoû to khoâng ñeàu, maøu hoàng hoaëc ñoû saäm. Coù khi taäp trung thaønh töøng daõy goà leân ôû phía sau vaø doïc theo truï sau cuûa amiñan troâng gioáng nhö truï sau thöù 2 goïi laø “truï giaû” . Theå naøy daân gian goïi laø vieâm hoïng haït. - Vieâm hoïng teo: nieâm maïc hoïng tieâu daàn, nhöõng tuyeán nhaøy döôùi nieâm cuõng teo ñi laøm cho nieâm maïc hoïng töø ñoû saäm bieán thaønh maøu hoàng roài nhôït nhaït, khoâ vaø ñoïng nhöõng vaûy maûng vaøng. Nieâm maïc hoïng trôû neân moûng, caùc truï sau cuõng teo ñi laøm cho hoïng trôû neân roäng hôn. Loaïi naøy thöôøng laø vieâm hoïng do ngheà nghieäp, tuoåi giaø hoaëc ôû nhöõng ngöôøi tró muõi. 5.3. Ñieàu trò: 5.3.1. Ñieàu trò nguyeân nhaân: - Giaûi quyeát oå vieâm nhieãm ôû muõi xoang nhaát laø caùc xoang sau, amiñan. Giaûi quyeát söï löu thoâng cuûa muõi : xeùn vaùch ngaên döôùi nieâm maïc, chænh hình cuoán quaù phaùt, thoâng xoang böôùm hoaëc moå xoang döôùi noäi soi. - Neáu khoâng coù beänh tích ôû muõi xoang caàn laøm caùc xeùt nghieäm veà maùu ñeå phaùt hieän caùc beänh veà khôùp, gan, thaän…, haïn cheá uoáng röôïu, huùt thuoác. 5.3.2. Ñieàu trò taïi choã: - Roû muõi baèng nöôùc muoái sinh lyù ñaúng tröông hoaëc thuoác co maïch. - Röûa muõi. - Khí dung muõi, khí dung hoïng. - Xuùc hoïng – veä sinh raêng mieäng. - Ñoái vôùi giai ñoaïn quaù phaùt: coù theå ñoát caùc toå chöùc lymphoâ quaù phaùt ôû thaønh sau hoïng, truï sau amiñan baèng dao ñieän ñôn cöïc hoaëc cao taàn löôõng cöïc. Coù theå chaám nitrat baïc 10%, ñoái vôùi vieâm hoïng teo : boâi hoïng, xuùc mieäng baèng caùc thuoác : loaïi coù iod loaõng, thuoác daàu, nöôùc khoaùng. 5.3.3. Ñieàu trò toaøn thaân: - Thay ñoåi thoaùi quen xaáu. - Veä sinh moâi tröôøng, nguoàn nöôùc. - Naâng cao toång traïng, ñieàu trò caùc beänh noäi khoa : goutte, ñaùi thaùo ñöôøng… - Uoáng vitamin C, A, D. - Taäp theå duïc, soáng laønh maïnh. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Huyønh Khaéc Cöôøng(2003), “Vieâm hoïng”, Thoâng tin caäp nhaät, Hoäi nghò Tai muõi hoïng toaøn quoác, Caàn Thô. 2. Traàn Vieät Hoàng, Huyønh Khaéc Cöôøng, Traàn Cao Khoaùt(2003), Phaùt hieän sôùm nhieãm lieân caàu khuaån tan huyeát Beâta nhoùm A baèng “Rapid Strep Test”; Hoäi nghò khoa hoïc kyõ thuaät TMH toaøn quoác, Caàn Thô.

- 43 -

3. Nguyeãn Trung Kieân(2004), “Sinh lyù nuoát”, Baøi giaûng block tieâu hoùa, Boä moân Sinh lyù, Ñai hoïc Y Döôïc Caàn Thô. 4. Voõ Taán(1998), “Vieâm hoïng”, Tai Muõi Hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn Y hoïc TPHCM, Taäp I. 5. Ñaëng Thanh(1999), “Vieâm hoïng caáp vaø maïn tính”, Baøi giaûng TMH, Ñaïi hoïc Y khoa Hueá.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1 : Vieâm hoïng do vi khuaån coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø A. luoân luoân laø loaïi ban ñoû coù giaû maïc traéng. B. thöôøng gaëp nhaát laø do lieân caàu. C. caàn phaûi ñieàu trò baèng khaùng sinh. D. luoân luoân laø nguoàn goác cuûa caùc bieán chöùng möng muû. Caâu 2 : Vai troø quan troïng nhaát cuûa hoïng laø A. thôû. B. nuoát. C. phaùt aâm. D. nghe. Caâu 3 : Vieâm hoïng coù theå gaëp ôû A. treû döôí 5 tuoåi. B. treû 6 – 10 tuoåi. C. treû lôùn vaø ngöôøi lôùn. D. moïi löùa tuoåi. Caâu 4 : Trieäu chöùng chuû yeáu cuûa vieâm hoïng caáp laø A. nhöùc ñaàu. B. ñau hoïng. C. soát. D. ñau nhöùc caùc cô. Caâu 5 : Vieâm hoïng do GABHS hay gaëp ôû löùa tuoåi A. 1 – 5. B. 6- 10. C. 11 – 15. D. > 15. Caâu 6 : Nguyeân do chuû yeáu cuûa vieâm hoïng caáp laø A. lieân caàu tieâu huyeát β nhoùm A. B. H. influenzae. C. pheá caàu. D. sieâu vi truøng. Caâu 7 : Vieâm hoïng ñoû thoâng thöôøng coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø A. do sieâu vi truøng. B. coù yeáu toá muøa vaø dòch.

- 44 -

C. vi khuaån laø do boäi nhieãm. D. do lieân caàu laø chuû yeáu. Caâu 8 : Vieâm hoïng ñoû thoâng thöôøng coù caùc trieäu chöùng sau, ngoaïi tröø A. nieâm maïc hoïng ñoû. B. giaû maïc ôû hoïng traéng dai. C. beà maët cuûa amiñan coù nhaøy trong. D. caùc maïch maùu ôû thaønh sau hoïng xung huyeát noåi roõ.

- 45 -

VIÊM XOANG I. MỤC TIÊU HỌC TẬP: Kiến thức: 1. Trình bày các triệu chứng chủ yếu của viêm xoang. 2. Trình bày diễn biến của viêm xoang cấp và mạn tính. 3. Kể ra được các nguyên nhân của viêm xoang cấp và mạn tính. 4. Nêu ra được các triệu chứng của viêm xoang. 5. Nêu dự phòng, chăm sóc sức khoẻ ban đầu của viêm xoang ở y tế cơ sở. Thực hành: 1. Khai thác được tiền sử, bệnh sử của viêm xoang. 2. Phát hiện được tình trạng bất thường của niêm mạc mũi xoang, khe mũi và dịch trong mũi. 3. Xác định được các điểm đau tương ứng vùng xoang bị viêm. 4. Đề nghị tư thế chụp Xquang thích hợp, đọc được một số hình ảnh bất thường điển hình. 5. Chẩn đoán định hướng và các thể lâm sàng cả viêm xoang cấp và mạn tính. 6. Chỉ định điều trị: giải thích người nhà và bệnh nhân theo đúng phác đồ. Thái độ: xác định viêm xoang cấp và mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra, điều trị không đúng hoặc không triệt để viêm xoang cấp sẽ trở thành mạn tính. II. NỘI DUNG CHÍNH: 1. Một số vấn đề đại cương về xoang: 1.1. Sơ lược giải phẫu - sinh lý xoang: (xem bài viêm mũi). - Các xoang là các hốc rỗng nằm trong khối xương mặt, bao quanh hốc mũi và thông với mũi bởi các lỗ thông mũi xoang. - Niêm mạc của xoang được cấu trúc bởi niêm mạc đường hô hấp trên là những tế bào trụ có lông chuyển, nhiều tuyến tiết nhầy. - Các xoang được chia làm 2 nhóm dựa vào tính chất giải phẫu học và bệnh học. - Các xoang trước: gồm có xoang hàm, xoang trán và nhóm các tế bào xoàng trước, được dẫn lưu vào mũi qua khe giữa. - Các xoang sau: gồm xoang bướm, các tế bào sàng sau: chúng đổ vào khe mũi trên và thành sau họng. a. mặt phẳng trán. b. mặt phẳng dọc giữa.

1. xoang trán. 2. xoang sàng. 3. lỗ thông xoang hàm. 4. xoang hàm. 5. xoang sàng.

Hình 6.1: giải phẫu các xoang cạnh mũi.(nguồn N.Q.Quyền [4])

1.2. Phôi thai học: - Xoang sàng: có từ tháng thứ 6 của thời kỳ bào thai, tiếp tục phát triển đến tháng thứ 6 xoang sàng được biểu hiện trên Xquang từ 1 tuổi. - Xoang trán: từ 6 tuổi mới thấy mầm xoang trán, 9 tuổi thấy được hình ảnh xoang trán trên Xquang, đến 21 tuổi thì ngưng phát triển.

- 46 -

- Xoang hàm: có từ thời kỳ bào thai, đến 3 tháng mới thấy hình dạng đầu tiên của xoang hàm, 6 tuổi thì ngưng phát triển. 1.3. Dịch tễ học: - Có ước tính khoảng 5% dân số bị viêm xoang mạn tính. Viêm xoang gặp nhiều nhất ở độ tuổi lao động tuỳ theo từng thời kỳ, bệnh chiếm từ 16 - 50%. - Thành phố gặp nhiều hơn nông thôn. - Thường là viêm đa xoang, viêm xoang hàm kết hợp với viêm xoang sàng. - Liên quan nhiều đến khí hậu ẩm thấp, ô nhiễm về môi trường và nguồn nước. với sự gia tăng về dân số, sự phát triển về kinh tế, quá trình đô thị hoá, bệnh viêm xoang có chiều hướng gia tăng. 1.4. Các thể lâm sàng thường gặp: 1.4.1. Theo diễn tiến: - Viêm xoang cấp. - Viêm xoang mạn tính. 1.4.2. Theo vị trí giải phẫu: - Viêm 1 xoang riêng biệt: viêm xoang hàm, viêm xoang trán,… - Viêm nhiều xoang: viêm liên xoang, viêm đa xoang: viêm xoang trước, viêm xoang sau, viêm tất cả các xoang. 1.4.3. Theo lứa tuổi: - Viêm xoang trẻ em. - Viêm xoang người lớn. 2. Nguyên nhân: có nhiều nguyên nhân về các yếu tố thuận lợi gây viêm xoang. sau đây là những nguyên nhân thường gặp: 2.1. Siêu vi trùng: 2.2. Vi khuẩn: cầu khuẩn, H. Influenzae, M. Catarrhalis, trực khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí, nấm. 2.3. Dị ứng: có nhiều dị nguyên gây bệnh, trong thực tế có khi nhiều trường hợp không xác định được dị nguyên. 2.4. Hoá học: do tiếp xúc các loại hoá chất thường xuyên trong nhà máy, phòng thí nghiệm, cơ sở sản xuất … kích thích niêm mạc mũi xoang. 2.5. Chấn thương: làm vỡ các mặt xoang, xương rời hoặc dị vật đâm vào lòng xoang, rách niêm mạc xoang, máu tụ trong xoang. 2.6. Các yếu tố tại chỗ: vẹo vách ngăn, hẹp lỗ mũi bẩm sinh hoặc mắc phải, các khối u trong mũi, dị vật mũi làm mũi bội nhiễm ngược dòng, bít tắc các lỗ thông mũi xoang, xoang quá hẹp hoặc quá rộng. 2.7. Các yếu tố toàn thân: suy nhược cơ thể, rối loạn chuyển hoá: P, Ca, bệnh nội tiết, bệnh đái tháo đường, lao, thận, khớp, dị ứng … 3. Viêm xoang cấp: Viêm xoang thường gặp là viêm xoang trước, viêm xoang sau ít xảy ra, có thể viêm một xoang hoặc nhiều xoang. 3.1. Dấu hiệu toàn thân: Ít xảy ra một cách đột ngột với các triệu chứng rầm rộ của nhiễm trùng cấp. Thường chỉ là mệt mỏi, đau nhức mình mẩy, gai gai sốt. 3.2. Dấu hiệu cơ năng: - Đau nhức: tuỳ theo vị trí tương ứng với xoang bị viêm. Thường có cảm giác nặng đầu, nhức vùng má, nách, quanh ổ mắt hoặc mỏi cổ. Thường hay nhức vào buổi sáng, những

- 47 -

cơn đau có giờ giấc. Ngoài cơn đau bệnh nhân không chỉ có cảm giác nặng đầu. viêm xoang sau thường nhức đầu vùng chẩm, gáy, cảm giác căng ổ mắt, nhìn chóng mỏi mắt. - Chảy mũi: tuỳ theo loại nhiễm khuẩn và thời gian bị bệnh có thể là dịch xuất tiết trong hoặc lẫn máu hồng, hoặc nhầy mủ vàng tanh. - Nghẹt mũi: do các cuốn mũi bị xung huyết, phù nề, thường không thường xuyên, nhiều vào ban đêm, đôi khi có giảm khứu. 3.3. Dấu hiệu thực thể: - Ấn vào các xoang tương ứng bệnh nhân sẽ đau. + Điểm đau hố nanh: viêm xoang hàm. + Điểm Grunwald: ở trong và trên hố mắt - viêm xoang sàng. + Điểm Edwing: đầu trong chân mày - viêm xoang trán. - Các điểm đau Valleix (1, 2, 3) thuộc dây tam thoa. 1. điểm cằm. 2. điểm dưới hố mắt của xoang hàm. 3. điểm trên hố mắt của xoang trán. 4. điểm Grunwald ở xương lệ của xoang sàng trước. 5. điểm trên hố mắt của xoang trán. 6. điểm đau ở bờ thành trước của xoang trán. 7. điểm đau đầu lông mày của xoang Hình trán. 6.2: các điểm đau của viêm xoang.(nguồn V.Tấn [5]) - Soi mũi trước: các cuốn mũi sưng to và sung huyết đỏ. Sau khi đặt Cocain, Ephedrin niêm mạc mũi sẽ co lại, có thể thấy mủ ở khe giữa. lau chìu hoặc hút sạch sau vài phút mủ sẽ xuất hiện trở lại. - Cận lâm sàng: + Xquang: Blondeau: thấy được hình xoang hàm, xoang trán bị mờ, có thể thấy dịch trong xoang hoặc dầy niêm mạc của xoang. Hirtz: cho thấy hình ảnh của xoang sàng và xoang bướm bị mờ. + Nội soi: giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán: duàng ống nội soi cứng hoặc mềm có thể thấy được niêm mạc mũi, các cuốn mũi, vách ngăn, khe trên, các lỗ thông mũi xoang. nếu là viêm xoang trước cấp ta thấy rõ dịch hoặc mủ từ khe giữa chảy ra. Nếu là viêm xoang sau có thể thấy dịch hoặc mủ chảy ra từ khe trên hoặc cửa mũi sau và thành sau họng. 3.4. Điều trị: 3.4.1. Nội khoa: là chủ yếu. - Kháng viêm, giảm đau, hạ sốt nếu sốt cao. - Kháng sinh: toàn thân, lựa chọn kháng sinh thích hợp, đúng liều, đủ thời gian. 3.4.2. Tại chỗ: làm co mũi chống nghẹt bằng cách rỏ, phun hoặc tẩm mèche có thuốc vào khe giữa, tạo điều kiện cho dẫn lưu dịch trong xoang tốt. có thể cho xông hơi nước ấm, khí dung các loại thuốc có tinh dầu thơm, kháng viêm và kháng sinh … 4. Viêm xoang trẻ em: Tỉ lệ viêm xoang mạn tính ở trẻ em là: 19,8% trong các bệnh về tai mũi họng. Do đặc điểm cơ thể học và phản ứng viêm khác người lớn, viêm xoang trẻ em có những thể lâm sàng đặc biệt.

- 48 -

4.1. Đặc điểm viêm xoang trẻ em: 4.1.1. Có 3 đặc điểm chính: - Xoang phát triển và tình trạng viêm xoang tuỳ theo tuổi. - Niêm mạc của xoang rất lỏng lẻo, chứa nhiều lymphocyte và rất nhiều tuyến nhầy nên dễ phù nề hơn là viêm mủ. - Thành xương rất yếu nên tình trạng nhiễm trùng dễ lan toả hơn những chỗ khác. 4.1.2. Có 4 đặc trưng phụ: - Trẻ em viêm xoang cấp nhiều hơn viêm xoang mạn tính. - Không có viêm xoang hàm do răng. - Dễ bị viêm xoang sàng, đã bị viêm thì dễ bị tái phát. - Bị viêm mạn tính thì chẩn đoán rất khó. 4.2. Viêm xoang sàng cấp ở trẻ nhỏ: Đặc biệt là trẻ nhũ nhi, biểu hiện bằng sốt cao, hoại tử hoặc áp - xe, phù mi mắt dưới, sưng góc mũi mắt, chảy mủ mũi. Điều trị bằng kháng sinh đáp ứng tốt nhưng khi đã thành ổ mủ cần mổ thoát lưu mủ. 4.3. Cốt tuỷ viêm xoang hàm trên ở trẻ nhũ nhi: Biểu hiện lâm sàng là ngẹt mũi, chảy mũi và sưng nề vùng xương hàm trên. Bé trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, hoại tử xương có thể đưa đến tử vong. Điều trị chủ yếu là kháng sinh liều cao, hồi sức, mổ dẫn lưu mủ, lấy mô hoại tử. 5. Viêm xoang mạn tính: Viêm xoang cấp điều trị không triệt để hoặc kịp thời sẽ dẫn đến viêm xoang mạn tính. tổn thương niêm mạc nặng nề hơn, các lỗ thông mũi xoang dẫn lưu kém, hoặc do rối loạn cơ học cấu trúc mỏng manh của niêm mạc đường hô hấp. 5.1. Nguyên nhân: 5.1.1. Nguyên nhân tại chỗ: - Do mũi: viêm mũi mạn tính (dị ứng, phù nề hay nhiễm khuẩn). - Do răng: nhiễm trùng răng không được phát hiện sớm (50% các trường hợp viêm xoang mạn tính một bên có nguồn gốc do răng). - Yếu tố cơ học: là vấn đề cơ bản, những vẹo vách ngăn phần cao làm hẹp các lỗ thông qua khe giữa gây phù nề, dãn mạch. - Do nghề nghiệp: hít phải các loại bụi công nghiệp, hoá chất lâu ngày. 5.1.2. Nguyên nhân toàn thân: Cơ địa giảm miễn dịch, dị ứng, lao lực … 5.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: 5.2.1. Viêm xoang trước mạn tính: - Triệu chứng cơ năng: + Thường không rầm rộ mà biểu hiện âm thầm, chủ yếu bệnh nhân có cảm giác nặng đầu tương ứng với vùng xoang bị viêm nhưng đôi khi có nghẹt cả 2 bên không đồng đều. + Giảm khứu hoặc mắc khứu không hoàn toàn: đây có thể là lý do khởi đầu làm cho bệnh nhân phải đến khám bệnh. + Chảy mũi: có thể dịch mũi chảy ra nhiều hơn trong đợt cấp, dịch mũi thường đục, có màu vàng hoặc xanh, tanh, hôi nếu có bội nhiễm. - Triệu chứng thực thể: + Khi khám mũi trước: thấy mủ một bên hoặc cả 2 bên đọng ở sàn mũi hoặc khe mũi (khe mũi giữa). Các cuốn mũi có thể mất trơn láng có những dây mủ dính vào nối từ cuộn này đến cuộn kia hoặc nối vách ngăn. Niêm mạc cuốn phù nề có thể quá phát (cuốn dưới)

- 49 -

quan sát kỹ khe giữa với độ tập trung ánh sáng tốt có thể thấy được sự phì đại của cuốn giữa, phì đại niêm mạc xoang hoặc có polýp. + Soi mũi sau: thấy có mủ đọng ở đuôi cuốn dưới. + Sờ nắn: có thể đau nhẹ các điểm bờ trênvà bờ dưới ổ mắt. - Triệu chứng toàn thân: Không có triệu chứng nào đặc hiệu, có thể có những dấu hiệu ở xa của những cơ quan khác như tiêu hoá (do nuốt mủ), cơ quan hô hấp bởi viêm thanh khí phế quản, có thể kết hợp của viêm họng hoặc các triệu chứng viêm amiđan mạn tính. - Cận lâm sàng: Xquang: chủ yếu chụp tư thế Blondeau: thấy được hình ảnh niêm mạc của xoang hàm bị mờ, hoặc mờ vùng xoang bị viêm. - Các dạng lâm sàng: + Viêm xoang hàm: là thể điển hình của viêm nhóm xoang trước. + Viêm xoang sàng trước: đặc trưng bởi hình ảnh polýp ở vùng khe giữa. Mờ hoặc mất vách liên bào trên Xquang. + Viêm xoang trán: triệu chứng khu trú ở xoang sàng trước và xoang trán tương ứng với các dấu hiệu trên phim Xquang trước sau. + Viêm xoang hàm thể bã đậu: thường có nguồn gốc từ răng (răng 1.5, 1.6, 1.7, 2.5, 2.6, 2.7). Mủ rất thối, cần rửa xoang hàm, kháng sinh chống kỵ khí và cần phải nhổ hoặc trị răng bệnh. + Thể biến đổi niêm mạc thoái hoá polýp. + Thể dày niêm mạc xoang. + Thể tắc xoang.

Hình 6.3: xoang hàm bị viêm một bên (Blondeau).(nguồn N.H.Khôi[3]) 5.2.2. Viêm xoang sau mạn tính: Thường gặp nhất là viêm xoang sàng sau kết hợp với viêm xoang bướm, có thể đồng thời với viêm xoang trước gọi là viêm đa xoang. - Triệu chứng cơ năng: thường không có dấu hiệu nào rõ ràng, bệnh nhân đến khám bệnh vì nhiều dấu hiệu khác nhau, trước đây đã được điều trị nhiều lần ở nhiều chuyân khoa như: nhãn khoa, thần kinh, hô hấp, cột sống… + Triệu chứng về mũi: nghẹt mũi nhẹ, cảm giác tiết dịch hoặc vương vướng ở sau họng, phải khịt mũi luôn. + Đau: là triệu chứng thường gặp nhưng mơ hồ khó xác định kiểu đau cố định. Nhức đầu âm ỉ liên tục ở giữa đầu, xung quanh hốc mắt, hai thái dương, góc trong chân mày, mỏi cổ lan ra 2 bên vai. + Triệu chứng về mắt: có thể đây là dấu hiệu duy nhất làm bệnh nhân đến khám bệnh, do thị lực bị giảm 2 bên hoặc 2 bên. Thường do viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. + Triệu chứng nội sọ: khi có biến chứng nội sọ. + Triệu chứng xa: quá trình diễn biến của bệnh luôn giữ vai tró quan trọng trong nhiễm trùng toàn thân: tiêu hoá, hô hấp … - Triệu chứng thực thể:

- 50 -

Soi mũi giữa hoặc soi mũi sau có thể thấy dịch đọng ở khe khứu, cửa mũi sau hoặc có những dải mủ chảy xuống ở thành sau họng nhưng đa số các trường hợp triệu chứng rất nghèo nàn. - Cận lâm sàng: + Xquang: tư thế Hirtz hoặc chụp cắt lớp: mờ toàn bộ các xoang sau, giảm hình ảnh các vách liên bào xoang sàng sau. Nhờ chụp cắt lớp có thể giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật, tình trạng viêm, dị dạng (sa màng não …). + Nội soi: hình ảnh tình trạng khe trên, sàn mũi, lỗ thông xoang bướm, vòm, cửa mũi sau qua nội soi có thể lấy mủ, dịch làm kháng sinh đồ. - Các thể lâm sàng: nhiều thể khác nhau. + Phì đại niêm mạc mũi nhưng ít gặp hơn so với nhóm xoang trước. + Có thể dẫn đến loạn sản. + Viêm quanh xoang: đôi khi ẫn đến các rối loạn nội sọ trầm trọng: nhức đầu rối loạn về mắt, viêm thần kinh thị giác, viêm màng nhện, giao thoa thị giác. 5.2.3. Nguyên tắc điều trị viêm xoang mạn tính: * Loại bỏ những nguyên nhân hiển nhiên: nhổ răng bệnh, lấy bỏ polýp mũi làm cản trở hô hấp, xén hoặc chỉnh hình vách ngăn. * Điều trị bảo tồn: tại chỗ và toàn thân. - Rỏ hoặc đặt vào khe mũi giữa thuốc co mạch, giúp cho sự dẫn lưu dịch từ xoang ra dễ dàng. Tuy nhiên khi sử dụng thuốc co mạch cần đúng chỉ định, không được dùng quá 10 giây. - Thuốc kháng viêm corticoides, kháng sinh tại chỗ bằng cách phun hoặc khí dung. - Kháng sinh toàn thân thích hợp. - Chọc rửa xoang hàm, khoan thông rửa xoang trán. - Hút mủ và đưa thuốc vào xoang theo phương pháp chuyển dịch (Proëtz). - Điều trị hỗ trợ nhằm giúp phục hồi niêm mạc của xoang, thuốc tăng miễn dịch, chống dị ứng, tiêu nhầy, phục hồi hoạt động lông chuyển. * Phẫu thuật: Chỉ được tiến hành sau khi điều trị bảo tồn tích cực mà không hiệu quả. - Sau phẫu thuật cần tiếp tục củng cố bằng nội khoa. - mổ xoang nội soi chức năng. - Mổ tiệt căn, kinh điển: Caldwell luc, Delima … 6. Biến chứng của viêm xoang: 6.1. Hô hấp: Viêm phế quản, viêm phổi có thể chẩn đoán lầm là lao phổi. Có thể là thể giả lao của viêm xoang do mủ chảy từ mũi xuống phế quản. 6.2. Viêm họng mạn tính: Mủ từ xoang chảy xuống họng đồng thời do người bệnh phải thường xuyên thở bằng họng (vì bị nghẹt mũi). 6.3. Nhức đầu: thường làm cho bệnh nhân khó chịu do nhiều nguyên nhân: tắc lỗ thông xoang, vẹo vách ngăn phần cao. Có thể kèm theo rối loạn vận mạch, rối loạn xuất tiết như chảy nước mắt, nước mũi, có thể đau co giật từng cơn vùng hàm trên. 6.4. Viêm thần kinh thị hậu nhãn cầu: Biểu hiện: cảm giác nặng đầu, mờ mắt, thị lực giảm nhanh. 6.5. Viêm tấy ổ mắt - áp xe mi mắt - viêm túi lệ: Ổ mắt bị các xoang bao vây ở phái trong, phía dưới và phái trên. Các xương ngăn cách các xoang và ổ mắt rất mỏng nên những viêm nhiễm ở xoang thường tràn lan sang mắt.

- 51 -

6.5.1. Viêm tấy ổ mắt: viêm mủ ở tổ chức mỡ trong ổ mắt. Bệnh nhân đau nhói trong ổ mắt, lan lên đầu. Mi mắt sưng to, màng tiếp hợp bị phù nề, đỏ bầm và phình ra ngoài mi mắt, nhãn cầu lồi và không còn di động, thị lực giảm sút nhanh, đồng tử giãn, mất cảm giác giác mạc. 6.5.2. Áp xe mi mắt: là biến chứng của viêm xoang hồi viêm, áp xe có thể lưu trú ở mi trên (xoang trán, xoang sàng) hay ở mi dưới (xoang hàm) mi mắt bị sưng to, nóng, đỏ và đau. Nhãn cầu di động bình thường. 6.5.3. Viêm túi lệ: xương túi lệ vừa mỏng, vừa có lỗ thông tới xoang sàng, nên túi lệ dễ bị viêm khi nhóm xoang trước bị viêm. Ngoài ra viêm răng, viêm xoang hàm cũng có thể gây ra viêm túi lệ. 6.6. Viêm cốt tuỷ: Do viêm tắc mạch máu ở xoang trán, sọ, bệnh tích bắt đầu từ xương trán và dần dần lan rộng ra các xương khác của sọ (xương thái dương, xương đỉnh …) bệnh nhân bị đau nhức ở một điểm của xương trán, vài ngày sau chỗ đó sưng lên và hình thành áp - xe. Rạch túi mủ thấy xương bị bộc lộ màu xám, dễ chảy máu. 6.7. Viêm màng não: có thể xuất hiện một cách tự phát hay sau phẫu thuật. Bên cạnh thể viêm màng não điển hình còn có thể viêm màng nhện gây ra những triệu chứng nặng nề: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, mờ mắt, mất cảm giác giác mạc. 6.8. Viêm tắc tĩnh mạch hang: bệnh bắt đầu một cách ồ ạt: sốt 400 - 410 C, nhiệt độ dao động, có lạnh run, nhức đầu kèm theo cứng gáy. Màng tiếp hợp bị phù nề và đỏ bầm, nhãn cầu lồi ra trước và kém di động. Các tĩnh mạch ở mi mắt và trán bị dãn. Bệnh thường lan ra 2 bên mắt, triệu chứng nặng. Tuy nhiên những biến chứng nặng nề ít gặp. Do mạng lưới y tế ngày càng phát triển, dân trí ngày càng được nâng cao và nhiều loại kháng sinh ra đời, dễ mua. 7. Dự phòng viêm xoang: - Cấp 0: tránh nhiễm trùng đường hô hấp trên, loại bỏ dị nguyên gây dị ứng, bảo hộ lao động, vệ sinh môi trường, an toàn lao động giao thông. - Cấp 1: + Loại bỏ những nguyên nhân gây viêm xoang. + Nạo VA, cắt amiđan, vẹo vách ngăn, cuốn mũi quá phát, nhổ răng sâu. - Cấp 2: + Điều trị đúng và tích cực viêm xoang cấp. theo dõi điều trị, chăm sóc mũi, chống nghẹt mũi, lấy mủ làm kháng sinh đồ. + Phát hiện và điều trị sớm các triệu chứng. - Cấp 3: phục hồi chức năng, thẩm mỹ, do bệnh viêm xoang và biến chứng của nó gây ra. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Nguyễn Đình Bảng(1990), “Viêm mũi dị ứng”, Nhà xuất bản y học TP. HCM 2. Phạm Kiên Hữu (2008), “Viêm mũi xoang”, Nhan Trừng Sơn, Tai Mũi Họng, NXB Y học TPHCM, trang 101-116. 3. Nguyễn Hữu Khôi, “Viêm mũi xoang cấp và mạn tính”, Bài giảng tai mũi họng, Bộ môn tai mũi họng trường ĐHYD TP. HCM, 1998: 199 - 275. 4. Nguyễn Quang Quyền(1998), “Giải phẫu các xoang cạnh mũi”, Nhà xuất bản y học, Giải phẫu học tập I. 5. Võ Tấn(1998), “Viêm xoang cấp và mạn tính”, Tai mũi họng thực hành, Nhà xuất bản y học TP. HCM, tập II.

- 52 -

Câu hỏi lượng giá cuối bài

Caâu 1: Nhoùm xoang tröôùc bao goàm caùc xoang sau, ngoaïi tröø A. haøm. B. böôùm. C. traùn. D. saøng tröôùc. Caâu 2: Thôøi kyø baøo thai xuaát hieän xoang saøng töø thaùng thöù A. 4. B. 5. C. 6. D. 7. Caâu 3: Löùa tuoåi theå hieän roõ hình aûnh xoang traùn treân Xquang laø thaùng thöù A. 7. B. 8. C. 9. D. 10. Caâu 4: Vieâm xoang maïn tính thöôøng gaëp nhaát ôû löùa tuoåi A. 5 -10. B. 11-15. C. treû lôùn vaø ngöôøi lôùn. D. ngöôøi lôùn tuoåi. Caâu 5: Trong chaán thöông xoang, nguyeân nhaân thöôøng gaây vieâm xoang haøm laø A. vôõ maët tröôùc xoang haøm. B. raùch nieâm maïc xoang. C. Dò vaät trong xoang. D. maùu tuï trong xoang. Caâu 6: Trong vieâm xoang tröôùc caáp nhöùc ñaàu thöôøng gaëp ôû caùc vò trí sau, ngoaïi tröø A. naëng maët vuøng xoang bò vieâm. B. quanh oå maét. C. vuøng chaåm. D. 2 beân thaùi döông. Caâu 7: Trong vieâm xoang traùn ñieåm ñau thöôøng ôû A. hoá nanh. B. goùc trong cung maøy. C. goùc trong hoác maét. D. quanh hoác maét. Caâu 8: Vieâm xoang caáp, ñieàu trò bao goàm caùc bieän phaùp sau, ngoaïi tröø A. khaùng vieâm. B. khaùng sinh. C. khaùng histamin. D. choïc röûa xoang ñeå thoaùt löu muû.

- 53 -

VIÊM TAI GIỮA CẤP I. MỤC TIÊU HỌC TẬP: Kiến thức: 1. Trình bày các đặc điểm dịch tễ viêm tai giữa cấp trẻ em. 2. Nêu ra 2 nguyên nhân chủ yếu và các yếu tố thuận lợi của viêm tai giữa. 3. Nêu ra được 2 triệu chứng tại chổ, 4 dấu hiệu toàn thân, hình ảnh màng nhĩ trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em. 4. Kể ra được 8 biến chứng của viêm tai giữa cấp. 5. Trình bày 3 nguyên tắc điều trị và dự phòng viêm tai giữa cấp ở trẻ em. Thực hành: 1. Khai thác bệnh sử, tiền sử của bệnh viêm tai giữa cấp (thông qua mẹ). 2. Xác định được các dấu hiệu nhiễm trùng mũi họng cấp. 3. Xác định được các điểm đau ở tai. 4. Đánh giá tính chất mủ tai. 5. Phát hiện được dấu hiệu nghe kém. 6. Chẩn đoán được viêm tai giữa cấp. 7. Chẩn đoán định hướng được các biến chứng của viêm tai xương chũm. 8. Thực hiện được làm thuốc tai. 9. Quyết định chuyển chuyên khoa khi có biến chứng. Thái độ: Xác định viêm tai giữa cấp là một cấp cứu tai mũi họng ở trẻ em, cần điều trị đúng và kịp thời. II. NỘI DUNG CHÍNH: 1. Giải phẫu tai ngoài – tai giữa và xương chũm: 1.1. Tai ngoài: gồm có vành tai và ống tai ngoài: 1.1.1. Vành tai: là 1 cái loa bằng sụn, bên ngoài có da bao bọc. Vành tai có những chỗ lồi lõm, có tác dụng hứng âm thanh từ mọi phía. 1.1.2. Ống tai ngoài: là một ống tịt, bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng nhĩ. ống có 2 đoạn: đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương. Thiết diện ngang của ống tai hình bầu dục, dẹp theo chiều trước sau. Có 4 thành: thành trước, thành sau, thành trên và thành dưới; liên quan với 1 số cơ quan xung quanh về bệnh học: sự nhai, tuyến mang tai, dây thần kinh số VII. 1.2. Tai giữa: (đọc kỹ trong bài biến chứng nội sọ do tai). 1.2.1. Hòm nhĩ: là 1 thấu kính mặt lõm, có các tiểu cốt (xương con). Chia làm 2 tầng: tầng trên gọi là thượng nhĩ (attique) chứa các tiểu cốt, tầng dưới gọi là trung nhĩ (atrium) là 1 hang rỗng, thông trực tiếp với vòi nhĩ. Hòm nhĩ có 6 mặt: mặt ngoài, mặt trong, mặt sau, mặt trước, mặt trên, mặt dưới. Các tiểu cốt gồm: xương búa, xương đe, xương bàn đạp. 1.2.2. Vòi nhĩ Eustachi: là 1 cái ống dài 35 mm, có 2 đoạn: đoạn sau bằng xương, đoạn trước bằng sụn (2/3 chiều dài). Vòi nhĩ đi từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ trong ra ngoài. Nhiều nang lymphô tập trung xung quanh loa vòi nhĩ. 1.3. Xương chũm: là 1 khối xương hình nón cụt, nền lên trên, đỉnh xuống dưới, có 5 mặt: mặt trên, mặt trước, mặt trong, mặt dưới, mặt ngoài. 2. Sinh lý nghe: sinh lý truyền âm. 2.1. Tai ngoài: - Loa tai: thu nhận và định hướng nguồn âm thanh.

- 54 -

- Ống tai ngoài: dẫn truyền sóng âm thanh đến màng nhĩ. - Màng nhĩ: chuyển âm thanh từ dạng sóng âm sang sóng cơ học (rung đông). Do đó, được xem như máy cộng hưởng. Màng nhĩ hình phễu làm biên độ rung nhỏ nhưng lực rung lớn. 2.2. Tai giữa: - Chuyển các rung động từ màng nhĩ đến tai trong. - Vòi Eustachi: làm giảm chênh lệch áp lực giữa tai ngoài (môi trường) và tai trong. Do đó, màng nhĩ dễ rung hơn. - Chuỗi xương con: hoạt đông như 1 hệ thống đòn bẩy làm tăng thanh áp (áp lực âm thanh) lên 1,3 lần. - Diện tích màng nhĩ lớn hơn nhiều so với nền xương bàn đạp (55 mm2/ 3,2 mm2). Do đó, thanh áp tác động lên cửa sổ bầu dục gấp 22 lần thanh áp tác động lên màng nhĩ làm khuếch đại rung động. - Phản xạ nhĩ: khi có tiếng động lớn, cơ căng màng nhĩ và cơ bàn đạp co lại để làm giảm sự dẫn truyền âm thanh. Do vậy, phản xạ nhĩ có nhiệm vụ bảo vệ màng nhĩ và màng của cửa sổ bầu dục không bị rung quá mức. - Ngoài ra, sóng âm thanh còn được truyền đến tai trong bằng 2 con đường: + Qua không khí (air conduction). + Qua xương (bone conduction): có khả năng dẫn truyền âm thanh nhưng chỉ ở 1 mức độ nhất định. Do vậy, đường dẫn truyền này chỉ có ý nghĩa khi tiếng động rất lớn hay khi sử dụng âm thoa (tuning fork). 3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 3.1. Sinh lý bệnh-giải phẩu bệnh: - Viêm tai giữa cấp có tình trạng phù nề, sung huyết mạch máu, thâm nhiễm của bạch cầu đa nhân vào tổ chức đệm của niêm mạc hòm nhĩ và khí bào chũm, biểu mô có thể bị loét tạo thành mô hạt làm nhiễm trùng tiếp diễn, tắc nghẽn sự dẫn lưu, thông khí và ăn mòn xương do tác dụng của các men. - Do bị tổn thương viêm nhiễm, giảm các tế bào trụ có lông chuyển, góp phần trong dịch có nhiều chất lạ gây độc cho niêm mạc. - Có sự phân hoá các tế bào, hình thành các tế bào lymphô, làm cho các tế bào lymphô tăng nhiều, dịch hòm nhĩ ngày càng dầy đặc. - Các tế bào lymphô tiết ra Immonoglobuline, IgA, IgA25. Với sự hiện diện của nó có lợi cho viêm tai giữa thanh dịch không nhiễm trùng hơn, duy trì dịch này làn cho bệnh kéo dài, dai dẳng. - Viêm tai giữa cấp quan trọng nhất là rối loạn chức năng vòi Eustachi. Có thể kể nhiều yếu tố thuận lợi khác như nhiễm khuẩn niêm mạc hòm nhĩ-vòi nhĩ-vòm họng, dị ứng, rối loạn hoạt động lông chuyển, rối loạn cơ năng màn hầu phụ trách đóng mở vòi nhĩ. Một số hoá chất trung gian cũng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của viêm tai giữa cấp như: Leucotrienes, Prostaglandins, dẫn xuất Acid Arachidonic… 3.2. Vi sinh học: Vi khuẩn gây viêm tai giữa cấp theo thứ tự hay gặp là: - Streptococcus pneumoniae. - Haemophilus influenzae. - Steptococcus nhóm A. - Moraxella cartarrhalis. - Staphylococcus spp.

- 55 -

Ở trẻ sơ sinh 6 tuần tuổi, 20% viêm tai giữa cấp do trực khuẩn gram(-) như Eschericia coli, Klebsiella và Pseudomonas. Tuy nhiên, phế cầu và Haemophilus influenzae vẫn là vi khuẩn gây bệnh hàng đầu. 3.3. Miễn dịch: Hầu hết trẻ em viêm tai giữa cấp đều có hệ thống miễn dịch bình thường. Tuy nhiên, nếu có tình trạng nhiễm trùng nặng nề hoặc có sự kết hợp với viêm xoang tái diễn, viêm phế quản hay bệnh đường tiêu hoá thì phải nghi ngờ có sự rối loạn miễn dịch, thường là khiếm khuyết IgG, IgA, thiếu hệ thống bổ thể, thiếu bạch cầu hạt, thiếu lymphô T, chậm trưởng thành tế bào lymphô B. 3.4. Dị ứng: Vai trò của dị ứng đã được biết tới từ lâu, nhưng đến nay vẫn còn đang bàn cãi, niêm mạc của hòm nhĩ có sự hiện diện của dưỡng bào và nhiều bệnh nhân đồng thời mắc cả bệnh dị ứng mũi-xoang hay suyễn phế quản. Có thể dị ứng đóng 1 vai trò trung gian gây bệnh hoặc tạo cơ hội cho bệnh viêm tai giữa cấp tiếp tục phát triển. Tuy nhiên, không phát hiện được các tế bào ái toan hay IgE vào trong dịch tai giữa, và bệnh nhân viêm tai giữa tái phát cũng không cải thiện gì nhiều sau điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu. 3.5. Các yếu tố nguy cơ: - Hở hàm ếch: lưỡi gà chẻ đôi (90% trẻ hở hàm ếch < 2 tuổi có tiết dịch hòm nhĩ). - Dị dạng xương sọ mặt, đặc biệt ở 1/3 giữa mặt, có thể kể đến các hôi chứng Treacher Collins (loạn sản xương ở xương hàm dưới và mặt), Down… - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải như thiếu IgG, AIDS, do dùng các loại thuốc như corticosteroid, kháng ung thư…Nhiều trẻ em không có khả năng sản sinh kháng thể đối với 1 số type phế cầu khuẩn hoặc Haemophilus Influenzae. - Đặt ống mũi-khí quản hay đặt ống thông dạ dày lâu ngày có thể làm phù nề vòm họng và lỗ vòi nhĩ, cũng như sự tắc nghẽn mũi do nguyên nhân khác như viêm V.A cấp, viêm xoang, vẹo vách ngăn, u ở vòm họng… 4. Dịch tễ học: - Viêm tai giữa cấp là một bệnh hay gặp ở trẻ em. Việc điều trị đòi hỏi phải kịp thời và đúng nguyên tắc. Phát hiện trễ và điều trị không đúng sẽ gây ra nhiều biến chứng. Đặc biệt là giảm thính lực, ảnh hưởng đến sự phát triển về trí tuệ của trẻ em. Người ta coi bệnh viêm tai giữa cấp ở trẻ em là 1 bệnh xã hội, bệnh liên quan đến nhiều yếu tố. - Tuổi mắc bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, gặp nhiều từ 6 tháng đến 2 tuổi. - Theo 1 số tác giả trong nước và nước ngoài: 55-71% trẻ em bị 1 lần viêm tai giữa trong 2 năm đầu. - Liên quan đến chức năng và giải phẩu vòi nhĩ chưa hoàn chỉnh, không được bảo vệ bởi kháng thể của người mẹ nên dễ bị nhiễm khuẩn. - Yếu tố dân tộc: da màu dễ bị hơn da trắng. - Giới tính: 50-70% là nam. - Di truyền: không có sự khác biệt rõ ràng. - Yếu tố xã hội-kinh tế: gặp nhiều ở trẻ trong gia đình nghèo, vệ sinh kém, nguồn nước bị ô nhiễm, trình độ văn hoá thấp. - Thời tiết: thường gặp vào mùa lạnh, lúc giao mùa. 5. Viêm tai giữa cấp xuất tiết dịch thấm: Viêm tai giữa cấp xuất tiết dịch thấm có đặc điểm là màng nhĩ bị sung huyết và trong hòm nhĩ có dịch thấm. Dịch thấm là 1 chất lỏng, trong, không có tế bào viêm. Do nguyên nhân cơ học gây ra, có 3 nhóm nguyên nhân:

- 56 -

- U ở vòm mũi họng, phù nề loa vòi nhĩ làm tắc sự thông khí của tai giữa. Không khí trong hòm nhĩ tiêu dần, áp lực không khí ở tai ngoài cao hơn áp lực trong hòm nhĩ. Sự mất thăng bằng này gây ra sung huyết và xuất tiết ở niêm mạc. - Sự mất thăng bằng này còn được thấy ở những phi công lao từ trên cao xuống thấp hoặc ở những người thợ lặn làm trong các buồng khí nén dưới biển, sông, những hành khách đi máy bay. - Dị ứng cũng có thể gây giãn mao mạch và gây ứ dịch thấm ở tai giữa. Dịch thấm này là vô trùng. 5.1. Triệu chứng: 5.1.1. Triệu chứng cơ năng: - Khi thay đổi áp lực áp lực đột ngột, cảm giác tai bị căng hoặc đau nhói. Nửa giờ sau cảm giác đau mất đi, chỉ còn cảm giác đầy tai. - Ngoài ra, có thể kèm theo ù tai, giảm thính lực nhẹ. Điếc giảm khi nuốt nước miếng hoặc xì mũi. Bệnh nhân điếc kiểu dẫn truyền, 1 số ít trường hợp có chóng mặt. 5.1.2. Triệu chứng thực thể: - Màng nhĩ màu hồng, dọc theo cán búa thấy có mạch máu đỏ chạy dài từ trên xuống. - Một số bệnh nhân có mức nước hơi ngang tầm với mấu nhĩ hoặc có những bong bóng không khí rải rác ở mặt trong của màng nhĩ. - Màng nhĩ bị lõm vào trong với 3 dấu hiệu: + Cán búa có xu hướng nằm ngang. + Mấu ngằn xương búa nhô ra ngoài. + Tam giác sáng thu hẹp lại, có khi mất hẳn. 5.2. Diễn biến: Nếu được điều trị bệnh sẽ khỏi trong vòng 3-7 ngày. nếu không điều trị, bệnh có thể kéo dài và trở thành viêm tai giữa xuất tiết mạn tính. Bệnh hay tái phát và sự tái phát ảnh hưởng đến thính lực. 5.3. Điều trị và phòng bệnh: - Đưa không khí vào hòm nhĩ bằng cách bơm thông vòi nhĩ bằng sonde d’Itard. Có thể bơm vào vòi nhĩ Hydrocortisone acetate, hoặc alpha chymotrypsine. - Dùng kháng Histamine, chống xuất tiết. - Giải quyết nguyên nhân những khối u ở vòm mũi họng. - Không nên đi máy bay hoặc lặn xuống nước sâu khi bị xổ mũi, nghẹt mũi. - Nên nuốt nước miếng hoặc làm nghiệm pháp Valsava khi bắt đầu có triệu chứng lùng bùng, nghe kém ở tai. 6. Viêm tai giữa cấp sung huyết: Còn được gọi là viêm tai giữa xuất tiết dịch rỉ, cũng là 1 loại viêm tai giữa cấp tính không mủ. Bệnh này ít khi được phát hiện vì triệu chứng nghèo nàn và thường bị các bệnh viêm đường hô hấp trên che mờ. Nguyên nhân chính của bệnh là do viêm vòm-mũihọng. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng trẻ em dễ mắc hơn người lớn vì viêm mũi, viêm V.A lan vào vòi Eustachi làm tắc vòi nhĩ, gây ra xuất tiết hòm nhĩ và tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển. Sự nhiễm khuẩn thường không đưa đến mưng mủ mà thường dừng lại ở giai đoạn rỉ dịch. Ở người lớn, viêm tai giữa xuất tiết dịch rỉ có thể thấy trong viêm mũi cấp (cảm cúm) hoặc viêm xoang cấp. 6.1. Triệu chứng:

- 57 -

- Đau tai là triệu chứng chính và duy nhất. Thỉnh thoảng, đau nhói trong chốc lát ở trong tai, đau sâu trong ống tai, có thể lan xuống hàm dưới giống như đau răng. Về sau triệu chứng đau giảm dần nhưng dễ tái diễn. Triệu chứng ù tai, giảm thính lực không có hoặc rất ít làm cho bệnh nhân không chú ý. - Toàn trạng nói chung tốt phụ thuộc vào diễn tiến của viêm V.A, viêm mũi, viêm xoang… - Triệu chứng thực thể: kín đáo. Màng nhĩ hồng hơn bình thường, mạch máu bị giãn đỏ dọc theo cán búa. Màng nhĩ bị lõm vào trong nhưng không rõ rệt. Trong hòm nhĩ có dịch nhưng không nhìn thấy mức nước vì số lượng dịch ít. Dịch này là dịch rỉ có tính chất viêm (Rivalta dương tính). Bệnh diễn tiến trong thời gian ngắn rồi khỏi. Mỗi lần bệnh nhân bị viêm mũi, viêm V.A thì hiện tượng đau xuất hiện trở lại. 1 số trường hợp có thể trở thành viêm tai giữa mủ. 6.2. Điều trị: - Đối với người lớn có thể dùng Aspirin, kháng viêm, chống phù nề. Chủ yếu phải điều trị triệt để viêm mũi xoang, viêm V.A… rỏ thông mũi, kháng Histamine, xông mũi. Sau 7-10 ngày tình trạng viêm nhiễm đã ổn định, nếu tai bị ù hoặc cảm giác nặng ở trong tai chúng ta có thể sớm thông vòi nhĩ qua mũi. - Vấn đề quan trọng nhất là phải điều trị nguyên nhân gây bệnh, đề phòng những đợt tái phát: đối với trẻ em cần nạo V.A, đối với người lớn cần điều trị viêm xoang, mổ vẹo vách ngăn, cắt đuôi cuốn quá phát… 7. Viêm tai giữa cấp tính mủ do vi khuẩn: 7.1. Nguyên nhân: - Tai giữa thông với vùng vòm miệng qua vòi Eustachi. Thường gặp bệnh này ở trẻ nhỏ hơn người lớn, do đặc điểm cấu tạo của vòi nhĩ ở trẻ nhỏ ngắn, hở và nằm ngang. - Khi có 1 hiện tượng viêm nhiễm vùng vòm mũi họng, hoặc do chướng ngại vòi nhĩ bởi V.A quá phát, hay khối u lành tính ở vùng vòm (u xơ…) sẽ làm cản trở thông khí vào vòi nhĩ. Sự kém thông khí đưa đến tình trạng sung huyết niêm mạc, tạo đều kiện cho tình trạng viêm nhiễm. Như trong phần sinh lý bệnh đã đề cập, sự giảm áp suất tai giữa do rối loạn chức năng vòi nhĩ không chỉ cản trở sự dẫn lưu vào tai giữa về phía họng mà còn tạo thuận lợi cho các dịch mủ đi vào tai giữa. - Do chấn thương ống tai ngoài hoặc chấn thương hòm nhĩ, làm trầy sướt niêm mạc, tụ máu, hoặc đưa vi khuẩn từ ngoài vào trực tiếp hoặc bởi dị vật. - Do viêm nhiễm, có thể do bệnh nhiễm khuẩn toàn thân, sởi, cúm…Vi khuẩn thường hay gặp: + Streptococcus pneumoniae : 25%. + Haemophilus influenzae : 20-25%. + Moraxella catarrhalis : 10-20%. + Streptococcus pyogenes : 2%. + Staphylococcus aureus : 20%. + Các loại khác : 20%. 7.2. Lâm sàng: 7.2.1. Triệu chứng: - Triệu chứng gợi ý: xảy ra cùng lúc với viêm mũi họng: trẻ sốt cao, chảy mũi, nghẹt mũi.

- 58 -

- Đau tai có thể xảy ra đột ngột, với tính chất ít nhiều dữ dội. Đôi khi bệnh nhân đến với triệu chứng chính là chảy mủ tai. - Khám tai có thể gặp 1 số dạng điển hình khác nhau. 7.2.2. Màng nhĩ chưa vỡ: - Triệu chứng cơ năng: + Đau tai mỗi ngày một tăng, đau nhiều, đau sâu ở trong tai, đau theo nhịp đập của mạch, đau có thể lan ra sau tai, đau vùng thái dương hoặc xương hàm (giống đau răng). + Điếc là triệu chứng quan trọng, thường xuyên có. Điếc theo kiểu dẫn truyền, bệnh nhân nghe giọng trầm khó khăn. + Ù tai, cảm giác đầy tai. - Triệu chứng thực thể: + Toàn bộ màng nhĩ nề đỏ, hơi tím, phồng lên, không thấy tam giác sáng, không thấy cán búa hoặc mấu ngắn xương búa. + Màu sắc của màng nhĩ hòa lẫn với màu sắc da của ống tai. + Màng nhĩ có thể phồng lên, nhất là vùng sau trên. + Đối với người già: màng nhĩ không đỏ mà trắng lợt, có nhiều mạch máu nhỏ chạy dọc theo cán xương búa như nan hoa xe đạp. + Nhiệt độ bệnh nhân có thể tăng cao, trẻ nhỏ có thể lên cơn co giật, vật vã. Chích rạch màng nhĩ để dẫn lưu mủ là cần thiết. Sau khi chích rạch các triệu chứng trên sẽ giảm. 7.2.3. Màng nhĩ vỡ: - Triệu chứng cơ năng: + Bệnh nhân không còn đau tai, nhiệt độ trở lại bình thường, bệnh nhân ăn ngủ được. + Nếu để màng nhĩ tự vỡ vào ngày thứ 3, 4 thì sự lành của màng nhĩ sẽ không tốt. Cần chủ động để rạch thoát lưu mủ màng nhĩ. - Triệu chứng thực thể: + Ống tai đầy mủ, không có mùi, lúc đầu mủ loãng, vàng nhạt, về sau mủ đặc quánh vàng hoặc xanh, nặng mùi. + Khi khám màng nhĩ cần hút và lau chùi ống tai sạch mủ, cần làm nhẹ nhàng và không được làm chảy máu, sang chấn thêm. + Dùng đèn soi tai hoặc ống nội soi có thể thấy được lỗ thủng ở các vị trí khác nhau. Bề dày đỏ, nham nhở, kích thước lỗ thủng to nhỏ khác nhau (nếu lỗ thủng nhỏ, dẫn lưu kém, mủ vẫn còn ứ đọng, bệnh nhân vẫn còn đau nhức, sốt, màng nhĩ vẫn phồng). + Nếu mủ được dẫn lưu tốt, các triệu chứng sốt và đau nhức sẽ chấm dứt. + Có một số trường hợp viêm tai giữa cấp khi khám màng nhĩ thấy màng nhĩ tự tiêu hủy toàn bộ, lỗ thủng sát khung nhĩ, thường gặp trong các trường hợp viêm tai giữa cấp do cúm, sởi hoặc bạch hầu. + Diễn tiến của bệnh tùy thuộc vào sức đề kháng của trẻ, bệnh tích ở tai giữa nhiều hay ít (nếu sức đề kháng của người bệnh tốt, dùng kháng sinh đúng liều, đúng loại thì bệnh hết hẳn vào tuấn lễ thứ 3). Khi đó bệnh nhân nghe rõ trở lại, lỗ thủng được hàn kín, mấu ngắn và các xương búa sẽ rõ dần. Nếu dẫn lưu không tốt bệnh sẽ kéo dài và gây biến chứng. 7.3. Điều trị: - Khai thông lỗ thủng, rỏ thuốc Ephédine co mạch mũi, hút sạch các chất nhầy ở trong mũi.

- 59 -

- Chủ động rạch màng nhĩ nếu màng nhĩ chưa vỡ (có chỉ định). Thường vị trí rạch ở vị trí ¼ sau dưới. - Đường rạch phải dẫn lưu tốt, hút sạch mủ và làm thuốc tai hàng ngày. - Kháng sinh toàn thân, thích hợp, thời gian dùng ít nhất một tuần lễ, cho đến khi dấu hiệu nhiễm trùng không còn nữa. Tốt nhất nên lấy mủ làm kháng sinh đồ, thường 80% do vi khuẩn ái khí, có thể dùng Amoxycilline 40mg/kg/ngày, chia làm 2-3 lần. Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm kháng sinh Penicilline có thể dùng Bactrim phối hợp với kháng sinh nhóm Macrolid. 8. Phân loại: Ngoài 3 thể viêm tai giữa cấp trên, người ta còn chia ra nhiều thể lâm sàng khác căn cứ vào lỗ thủng màng nhĩ , tính chất dịch trong màng nhĩ, thời gian diễn tiến của bệnh. 8.1. Viêm tai giữa xuất tiết, màng nhĩ kín: - Viêm tai giữa cấp thanh dịch. - Viêm tai giữa cấp mủ. - Viêm tai giữa bán cấp thanh dịch. - Viêm tai giữa bán cấp mủ nhầy. 8.2. Viêm tai giữa cấp, màng nhĩ thủng: - Có chảy tai mủ nhầy. - Không có chảy tai. - Viêm tai giữa bán cấp có chảy tai không mủ, nhầy, thanh dịch. - Viêm tai giữa bán cấp không có chảy tai. 9. Thuốc kháng sinh và sử dụng thuốc tại chỗ đối với bệnh tai: (Xem kỹ trong bài sử dụng thuốc tại chỗ trong tai mũi họng). 9.1. Một số loại thuốc kháng sinh thông thường: 9.2. Một số loại thuốc độc đối với tai trong: 9.3. Một số loại thuốc rỏ tai thông thường: 10. Tiến triển và biến chứng: - Viêm tai giữa cấp không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và ảnh hưởng đến chức năng của tai. - Viêm tai giữa cấp, màng nhĩ thủng: trẻ càng nhỏ thì thủng càng nhanh và thường gặp, vị trí thủng thường ở ¼ trên sau, lúc đầu dịch trong, sau đó đục, có mủ. Lúc đẩu loãng, không hôi, từ từ đặc, có mủ. Cần phải lau sạch ống tai khi khám. - Viêm tai giữa cấp tái phát: màng nhĩ bình thường giữa 2 khoảng thời gian. - Dạng hoại tử: gặp ở sởi, tinh hồng nhiệt: màng nhĩ thủng rộng, các xương con hoại tử. - Viêm xương chũm trẻ em. - Viêm màng nhĩ. - Viêm não-màng não. - Nhiễm trùng huyết. 11. Dự phòng viêm tai giữa: - Điều trị triệt để nhiễm trùng vùng mũi họng: viêm V.A, viêm amiđan, viêm họng…chỉ cách hỉ mũi thường xuyên, lau rửa mũi, vệ sinh môi trường sống, sạch sẽ, thoáng mát, chống suy dinh dưỡng, sinh đẻ có kế hoạch, tiêm phòng, vệ sinh nhà trẻ, mẫu giáo. - Nạo V.A, cắt amiđan khi có chỉ định. - Chích rạch màng nhĩ, đặt Diabolo kịp thời.

- 60 -

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Huỳnh Khắc Cường, Phạm Kiên Hữu(2002), “Viêm tai giữa và Cholestatome”, Bài giảng tai mũi họng, Đại học Y-Dược TPHCM. 2. Nguyễn Thế Huy(1995), “Viêm tai giữa cấp”, Cấp cứu tai mũi họng và phẩu thuật cổ mặt nhi, Bệnh viện nhi đồng I-TPHCM. 3. Nguyễn Trung Kiên(2004), “Sinh lý thính giác”, Bài giảng sinh lý, trường Đại học Y-Dược Cần Thơ. 4. Nhan Trường Sơn(1992), “Viêm tai giữa cấp”, Tài liệu tai mũi họng nhi, Bệnh viện nhi đồng I-TPHCM. 5. Võ Tấn(1998), “Viêm tai giữa cấp”, Tai mũi họng thực hành, Nhà xuất bản y học TPHCM, tập II. 6. John D Donaldson, “Middle ear, acute otitis media”, Medical Treatment, Emedicine, May 4 2002.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1: Hoøm nhó goàm caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. thaáu kính coù 6 maët. B. thaáu kính maët loài. C. 3 xöông con (tieåu coát). D. 2 taàng : attique vaø atrium. Caâu 2: OÁng tai ngoaøi coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø A. maøng nhó ôû taän cuøng. B. oáng tai suïn vaø oáng tai xöông. C. baàu ñuïc, deïp theo chieàu treân - döôí. D. beänh tích oáng tai ngoaøi coù theå aûnh höôûng ñeán daây thaàn kinh VII. Caâu 3: Xöông chuõm laø moät khoái xöông hình noùn cuït bao goàm caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. ñænh xuoáng döôùi. B. neàn leân treân. C. maët tröôùc– sau. D. maët trong – maët ngoaøi. Caâu 4: Chöùc naêng daãn truyeàn aâm thanh bao goàm caùc taùc duïng sau, ngoaïi tröø A. chuyeån aâm thanh töø daïng soùng aâm sang soùng cô hoïc. B. hoaït ñoäng nhö laø moät maùy coäng höôûng. C. bieân ñoä rung nhoû nhöng löïc rung lôùn. D. Daãn truyeàn aâm thanh theo cô cheá ñoøn baåy. Caâu 5: Ñieän tích maøng nhó lôùn hôn ñieän tích neàn xöông baøn daïp A. 55 mm2 / 3,2 mm2. B. 50 mm2 / 3,2 mm2. C. 55 mm 2 / 3,0 mm2. D. 50mm2 / 3,0 mm2 . Caâu 6: Phaûn xaï nhó laøm maøng cöûa soå baàu ñuïc khoâng bò rung quaù möùc laø do, ngoaïi tröø

- 61 -

A. cô caêng maøng nhó co laïi. B. cô baøn ñaïp maøng nhó co laïi. C. laøm giaûm daàn truyeàn aâm thanh. D. truøng caùc cô caêng. Caâu 7: Trong vieâm tai giöõa caáp ta coù theå thaáy ñöôïc caùc daáu hieäu thöïc theå sau, ngoaïi tröø A. nieâm maïc phuø neà. B. toå chöùc ñeäm thaâm nhieãm baïch caàu ña nhaân. C. caùc maïch maùu sung huyeát. D. bieåu moâ coù theå bò loeùt taïo thaønh moâ haït. Caâu 8: Ñaëc ñieåm giaûi phaãu beänh cuûa hoøm nhó trong vieâm tai giöõa caáp laø A. giaûm caùc teá baøo truï coù loâng chuyeån. B. phaân hoaù caùc teá baøo. C. taêng caùc teá baøo limphoâ. D. taát caû caùc ñaëc ñieåm treân.

- 62 -

VIEÂM TAI GIÖÕA MAÏN TÍNH

I. MUÏC TIEÂU: Kieán thöùc: 1. Trình baøy khaùi nieäm toång quaùt veà vieâm tai giöõa maïn tính. 2. Trình baøy 3 trieäu chöùng cô naêng vaø 2 trieäu chöùng thöïc theå. 3. Trình baøy 3 giai ñoaïn tieán trieån cuûa vieâm tai giöõa maïn tính muû. 4. Keå ra caùc nguyeân taéc ñieàu trò vaø döï phoøng vieâm tai giöõa maïn tính muû. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû cuûa vieâm tai giöõa maïn tính. 2. Ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng maøng nhó, tính chaát nhaày, muû. 3. Chaån ñoaùn ñöôïc caùc bieán chöùng. 4. Chæ ñònh ñieàu trò, keâ toa. 5. thöïc hieän ñöôïc thuû thuaät laøm thuoác tai. 6. Quyeát ñònh chuyeån tuyeán chuyeân khoa kòp thôøi. 7. Thuyeát phuïc gia ñình vaø beänh nhaân tuaân thuû phaùc ñoà ñieàu trò. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh ñaây laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát gaây giaûm thính löïc vaø coù theå gaây bieán chöùng nguy hieåm. II. NOÄI DUNG CHÍNH: 1. Giaûi phaãu tai ngoaøi- tai giöõa- xöông chuõm (ñoïc laïi baøi sinh lyù nghe, Block da vaø caùc giaùc quan). 2. Sinh lyù truyeàn aâm (ñoïc laïi trong baøi vieâm tai giöõa caáp). 3. Thuoác khaùng sinh vaø moät soá thuoác roû tai taïi choã: (ñoïc trong baøi söû duïng thuoác taïi choå trong Tai Muõi Hoïng). 4. Nguyeân nhaân, cô cheá beänh sinh: Vieâm tai giöõa caáp laø moät quaù trình vieâm xaûy ra trong 3 tuaàn leã ñaàu. Vieâm tai giöõa maïn khi quaù trình vieâm xaûy ra sau 3 thaùng. Beänh tích khoâng chæ khu truù ôû nieâm maïc cuûa hoøm nhó maø coøn lan roäng ñeán xöông chuõm. 4.1. Söï thích öùng nieâm maïc: 4.2. Vieâm nhieãm toån thöông caùc teá baøo truï coù loâng chuyeån: 4.3. Teá baøo phaân hoùa, taêng sinh teá baøo lymphoâ: 4.4. Taêng tieát Immunoglobuline: 5. Phaân loaïi vieâm tai giöõa maïn tính: Caên cöù vaøo tình traïng cuûa maøng nhó, tính chaát dòch trong hoøm nhó ngöôøi ta chia ra laøm nhieàu theå vieâm tai giöõa maïn tính khaùc: 5.1. Vieâm tai giöõa khoâng xuaát tieát, maøng nhó khoâng thuûng. 5.2. Vieâm tai giöõa xuaát tieát, maøng nhó kín. 5.3. Vieâm tai giöõa maïn tính coù thuûng maøng nhó. + Coù chaûy tai: muû, nhaày, thanh dòch. + Khoâng coù chaûy tai. Trong khuoân khoå baøi naøy chuùng ta chæ ñeà caäp ñeán vieâm tai giöõa maïn tính muû. 6. Moät soá vaán ñeà toång quaùt vaø dòch teã hoïc cuûa vieâm tai giöõa maïn tính muû:

- 63 -

- Vieâm tai giöõa maïn tính ñöôïc duøng ñeå chæ moïi quaù trình vieâm cuûa tai giöõa; dieãn ra vaø keùo daøi nhieàu tuaàn leã. - Vieâm tai giöõa caáp ñieàu trò khoâng ñuùng seõ ñöa ñeán vieâm tai giöõa maïn tính muû. Laø nguyeân nhaân chuû yeáu gaây giaûm thính löïc, nhaát laø ôû treû. - Vieâm tai giöõa maïn tính thöôøng khoâng naëng, ít gaây bieán chöùng. Ñaëc ñieåm noåi baät laø chaûy muû tai vaø ñieác, neáu ñöôïc ñieàu trò tích cöïc thì keát quaû toát. Nhöng moät soá khaùc khoâng töï khoûi maø coù theå ñöa ñeán nhöõng bieán chöùng ñe doaï tính maïng beänh nhaân. Bieán chöùng noäi soï, thaàn kinh. Nhöõng theå vieâm tai giöõa maïn tính deã ñöa ñeán bieán chöùng laø vieâm tai giöõa maïn tính coù cholesteatome. Ñoái vôùi theå naøy caàn phaûi phaãu thuaät ñeå traùnh taùi phaùt vaø bieán chöùng. - Vaán ñeà sinh lyù beänh cuûa vieâm tai giöõa chöa thaät roõ raøng, coù nhieàu khaùi nieäm khaùc nhau, nhöng coù nhöõng quan ñieåm chung: quaù trình vieâm deã boäc phaùt laø do taéc ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân, roái loaïn chöùc naêng voøi nhó, roái loaïn mieãn dòch, cô ñòa dò öùng. - Quaù trình vieâm nhieãm thöôøng phoái hôïp vôùi nhieàu loaïi vi khuaån gram(+) vaø gram(-). Neân keát quaû ñieàu trò khoâng cao do caùch söû duïng khaùng sinh toaøn thaân khoâng ñuùng. - Dòch teã hoïc: + Theo beänh vieän nhi ñoàng I, TPHCM, 1995: trong ñieàu tra cô baûn dòch teã hoïc caét ngang; Vieâm tai giöõa maïn tính chieám tæ leä 7,1% trong caùc beänh veà Tai Muõi Hoïng, 1 ñeán 2 tuoåi chieám tæ leä cao nhaát, 22% bò vieâm tai giöõa xuaát tieát. + Khoâng coù söï khaùc bieät veà giôùi. + Muøa möa nhieàu hôn muøa khoâ. + Khoâng coù söï khaùc bieät giöõa noâng thoân vaø thaønh thò. + Xuaát hieän nhieàu ôû nhöõng gia ñình ñoâng con, oâ nhieãm moâi tröôøng, oâ nhieãm nguoàn nöôùc, vieâm VA maïn tính, suy dinh döôõng. 7. Vieâm tai giöõa maïn tính muû: - Vieâm tai giöõa maïn tính muû laø beänh thöôøng gaëp ôû moïi löùa tuoåi, beänh tích thöôøng keøm theo beänh tích xöông chuõm; cho neân coøn ñöôïc goïi laø vieâm tai giöõa xöông chuõm maïn tính. 7.1. Nguyeân nhaân: - Vieâm tai giöõa maïn tính muû coù theå do vieâm tai giöõa caáp muû khoâng ñöôïc ñieàu trò toát chuyeån thaønh. Beänh coù theå bieán thaønh maïn tính do söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân giaûm suùt, lao, ñaùi thaùo ñöôøng. - Dieãn tieán cuûa beänh tuøy thuoäc vaøo ñoäc löïc cuûa vi khuaån, tình traïng thoâng baøo cuûa xöông chuõm, söùc ñeà khaùng cuûa cô theå. 7.2. Giaûi phaãu beänh: - Beänh thöôøng khu truù ôû thöôïng nhó vaø saøo baøo. Moät soá ít tröôøng hôïp coù theå lan ñeán phaàn döôùi cuûa hoøm nhó. - Nieâm maïc: saàn suøi, nhieàu nuï haït hoaëc coù caû polype. Lôùp bieåu moâ phuû beân ngoaøi thöôøng bò maát, döôùi nieâm maïc, suøi laø xöông vieâm.

- 64 -

- Cholesteatome: laø moät khoái meàm traéng, gioáng nhö baõ ñaäu goàm coù nhöõng teá baøo bieåu moâ laãn vôùi môõ vaø cholesteatine. Khoái u naøy ñöôïc bao boïc bôûi moät lôùp môõ dính saùt vaøo laáp toå chöùc lieân keát moûng coù chöùa men collagenase; coù khaû naêng tieâu xöông. Cholesteatome ngaøy caøng to daàn vaø coù khaû naêng aên moøn xöông xung quanh. Loaïi coù toån thöông cholesteatome seõ coù nhieàu nguy cô bieán chöùng noäi soï. 7.3. Trieäu chöùng: 7.3.1. Trieäu chöùng cô naêng: - Chaûy muû tai: laø trieäu chöùng quan troïng nhaát, coù tính chaát: + Muû ñaëc saùnh hoaëc loaõng. + Maøu vaøng hoaëc xaùm xanh, coù khi coù laãn maùu baàm. + Thoái, khaúm, chuøi heát muû vaãn coøn muøi hoâi (do coù söï tieâu xöông hoaëc coù söï hieän dieän cuûa vi khuaån kî khí). + Trong muõi coù nhieàu loaïi vi khuaån sinh muû, cô theå coù caû kî khí, naám. - Ñieác tai: + Thính löïc coù theå bò nhieàu hay ít tuøy theo vò trí cuûa beänh tích: Ñieác nhieàu neáu loã thuûng ôû vuøng sau treân, ñieác ngaøy caøng taêng khi beänh keùo daøi. Luùc ñaàu ñieác theo kieåu daãn truyeàn (ñieác tai giöõa) veà sau ñieác hoãn hôïp (coù söï tham gia cuûa tai trong). + Ñieác thöôøng coù keøm theo uø tai. - Ñau tai: vieâm tai maïn tính thöôøng khoâng ñau tai. Beänh nhaân chæ coù caûm giaùc naëng hoaëc noùng tai. Nhöng neáu hoài vieâm thì beänh nhaân seõ keâu ñau. 7.3.2. Trieäu chöùng thöïc theå: - Muû: Coù hai ñaëc ñieåm: + Muû tan trong nöôùc vaø laéng xuoáng ñaùy coác sau vaøi 3 phuùt, khaùc haún vôùi tieát nhaày; chaát naøy khoâng tan trong nöôùc. + Thöôøng coù nhöõng maûnh oùng gioáng nhö xaø cöø noåi treân maët nöôùc. - Loã thuûng: + Neáu laø loã thuûy roäng chuùng ta coù theå thaáy deã daøng sau khi chuøi saïch muû hoaëc röûa tai. neáu loã thuûng nhoû, caùc maøng khoâ che phuû, thöôøng khoù xaùc ñònh nhaát laø loã thuûng Srapnell hoaëc ôû goùc sau treân. Loã thuûng thöôøng ñôn ñoäc hay ôû goùc treân vaø sau. Bôø loã thuûng roõ reät, coù khi ñaõ thaønh seïo hay ngoaëm vaøo khung nhó. Trong tröôøng hôïp hoài vieâm thì bôø loã thuûng coù theå bò phuø neà hoaëc lôûm chôûm, coù haït ñoû. + Ñaùy hoøm nhó, coù theå nhaün hoaëc saàn suøi, coù choã loä caû xöông. + Qua loã thuûng coù theå thaáy ñöôïc cholesteatome traéng, maáp meù trong hoøm nhó. - Ñoâi khi polype to che caû oáng tai laøm cho muû khoâng thoaùt ra ñöôïc. ÔÛ nhöõng cô sôû chuyeân khoa caàn khaùm tai baèng kính hieån vi hoaëc noäi soi ñeå ñaùnh giaù beänh tích ñöôïc roõ raøng. 7.3.3. Xquang: + Chuïp tö theá Schiiller: seõ cho nhöõng hình aûnh khaùc nhau, tuøy theo töøng tröôøng hôïp: vieâm tai giöõa maïn tính ñôn thuaàn, xöông chuõm coù veû bình thöôøng hoaëc xoáp, keùm thoâng baøo. Trong vieâm tai xöông chuõm maïn tính, môø ñaëc caùc teá baøo xöông

- 65 -

chuõm, vaùch teá baøo bò môø, coù theå thaáy hình aûnh cholesteatome: moät hoác maát xöông, xen laãn nhöõng vuøng taân taïo xöông, vaø nhöõng ñaùm lôø môø. + Chuïp tö theá Schauseù III: thaáy beänh tích ôû tai giöõa: vieâm tieåu coát, vieâm saøo ñaïo, vieâm thöôïng nhó, … 7.4. Dieãn bieán: beänh seõ dieãn bieán moät trong 3 höôùng sau ñaây: - Beänh töï khoûi, khaû naêng naøy raát hieám vaø chæ thaáy ôû nhöõng tröôøng hôïp khoâng coù beänh tích xöông chuõm vaø ñöôïc daãn löu toát. - Beänh tieán trieån aâm thaàm, keùo daøi, khoâng gaây ra bieán chöùng. - Gaây ra nhöõng bieán chöùng nguy hieåm moät caùch ñoät ngoät sau ñôït hoài vieâm, khaû naêng naøy thöôøng hay gaëp. 8. Caùc theå laâm saøng: 8.1. Xeáp theo ñaëc ñieåm cuûa loã thuûng: 8.1.1. Thuûng maøng Shrapnell: coù theå laø thuûng nhoû, loã thuûng khoâng aên thoâng vôùi hoøm nhó, muû ít. Coù tröôøng hôïp loã thuûng to toaøn boä maøng chuøng, moät phaàn cuûa töôøng thöôïng nhó bò phaù huyû do cholesteatome. Thính löïc bò giaûm nhieàu, coù theå coù nhieàu loã thuûng. 8.1.2. Thuûng tröôùc treân: loã thuûng nhoû ôû ngay döôùi daây chaèng nhó buùa tröôùc vaø ngoaëm vaøo khung. 8.1.3. Thuûng sau treân: Loã thuûng ôû goùc sau treân cuûa maøng nhó, ngay döôùi daây chaèng nhó buùa sau vaø coù ngoaëm vaøo khung nhó. Beänh nhaân bò ñieác nhieàu, thöôøng bò vieâm thöôïng nhó. 8.1.4. Thuûng gaàn heát maøng nhó: loã thuûng hình quaû ñaäu, bao vaây xung quanh caùn buùa. Khung nhó bò boäc loä ôû phía sau treân. Ñaùy hoøm nhó coù theå coù suøi. 8.1.5. Loã thuûng ôû trung taâm: Loã thuûng ôû döôùi roán nhó hoaëc tröôùc hay sau roán nhó, khoâng chaïm ñeán xöông. Coù theå loã thuûng nhoû nhöng beänh tích beân trong coù theå nhieàu. 8.2. Vieâm tai giöõa coù cholesteatome: Vieâm tai giöõa maïn tính coù cholesteatome thöôøng hay ôû xöông thaùi döông vaø xöông chuõm. 8.2.1. Cholesteatome nguyeân phaùt: ñöôïc moâ taû nhö toå chöùc bieåu moâ phoâi thai coøn toàn dö, khoâng coù tình traïng thuûng nhó hay nhieãm truøng tai giöõa. Cholesteatome nguyeân phaùt thöôøng ñöôïc phaùt hieän vaøo khoaûng 4- 5 tuoåi, nam gaáp 3 laàn nöõ. 8.2.2. Cholesteatome maéc phaûi: ñöôïc chia laøm 2 nhoùm nhoû: - Cholesteatome thöù phaùt maéc phaûi. - Cholesteatome nguyeân phaùt maéc phaûi hay cholesteatome do tuùi co loõm. 8.2.3. Beänh sinh: * Cholesteatome maéc phaûi thöù phaùt: - Thuyeát veà söï caáy bieåu moâ laùt: thöôøng do thaày thuoác giaùn tieáp gaây neân sau caùc phaãu thuaät trong hoøm nhó, do dò vaät, do chaán thöông, taïo ñieàu kieän cho bieåu moâ laùt di chuyeån vaøo trong hoøm nhó.

- 66 -

- Lyù thuyeát veà söï quaù saûn bieåu moâ laùt: söï bieán ñoåi veà caáu truùc töø bieåu moâ laùt taàng thaønh bieåu moâ laùt taàng söøng hoaù thöù phaùt sau vieâm tai giöõa maïn tính hay vieâm tai giöõa taùi phaùt. - Lyù thueát veà söï xaâm laán: Do bieåu moâ laùt töø ngoaøi di chuyeån vaøo trong hoøm nhó qua rìa loã thuûng thöôïng nhó. Thuyeát naøy thöôøng ñöôïc coâng nhaän roäng raõi nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp loã thuûng maøng nhó ôû goùc sau treân. * Cholesteatome maéc phaûi nguyeân phaùt: - Lyù thueát veà söï loàng vaøo trong cuûa maøng nhó: vieâm tai giöõa thanh dòch treû sô sinh keùo daøi seõ daãn ñeán tình traïng xô hoùa vaø taêng sinh lôùp döôùi nieâm maïc laøm ngheõn thöôïng nhó vaø taïo aùp löïc aâm trong hoøm nhó. Taïo ñieàu kieän hình thaønh tuùi co loõm ôû phaàn maøng chuøng. - Lyù thueát veà söï taêng saûn teá baøo ñaùy: söï phaùt trieån cuûa nhöõng teá baøo Prickle vaøo lôùp döôùi bieåu moâ qua nhöõng nôi maøng ñaùy bò giaùn ñoaïn laø nguyeân nhaân cuûa nhieãm truøng. Ñieàu naøy giaûi thích ñöôïc cholesteatome hieän dieän trong khi maøng chuøng bình thöôøng. Söï di chuyeån bieåu moâ chæ coù ôû tai, khi coù tuùi co loõm, söï di chuyeån naøy bò roái loaïn daãn ñeán söï tích tuï keratin. Ôû giai ñoaïn naøy coøn coù söï hieän dieän cuûa men gaây ra tieâu xöông. - Lyù thuyeát veà söï xaâm laán: (ñaõ ñöôïc neâu ôû treân). 9. Bieán chöùng: vieâm tai giöõa maïn tính muû coù theå gaây ra nhöõng bieán chöùng cuïc boä vaø bieán chöùng xa: 9.1. Bieán chöùng cuïc boä: - Vieâm xöông ôû töôøng daây VII, töôøng thöôïng nhó, tieåu coát. - Polype bòt kín oáng tai ngoaøi. - Cholesteatome. 9.2. Bieán chöùng xa: chuû yeáu laø bieán chöùng noäi soï: - Aùp- xe ngoaøi maøng cöùng. - Aùp- xe ñaïi naõo. - Aùp- xe tieåu naõo. - Vieâm taéc tónh maïch beân. - Vieâm meâ nhó. - Vieâm maøng naõo. - Lieät daây thaàn kinh maët. 10. Ñieàu trò vaø phoøng ngöøa: 10.1. Ñieàu trò baûo toàn: aùp duïng cho tröôøng hôïp vieâm tai giöõa maïn tính muû khoâng coù cholesteatome, khoâng coù bieán chöùng. - Röûa tai, laøm thuoác tai haøng ngaøy baèng nöôùc muoái sinh lyù voâ truøng, aám khoaûng 0 37 C. Tröôùc khi (laøm thuoác tai) caàn chuøi tai baèng goøn, hoaëc röûa baèng nöôùc oâxy giaø pha loaõng. Duøng oáng huùt huùt saïch hoaëc tröôùc khi roû thuoác caàn lau khoâ baèng goøn khoâ. Coù theå roû caùc loaïi khaùng sinh vaøo tai, tuy nhieân nhöõng loaïi thuoác naøy khoâng laøm ñoäc vôùi oác tai, khoâng ñöôïc raéc boät khaùng sinh vaøo tai, nhaát laø trong nhöõng tröôøng hôïp maøng nhó thuûng roäng. Coù theå röûa tai baèng dung dòch acid acetic loaõng (giaám thanh).

- 67 -

- Duøng khaùng sinh toaøn thaân thích hôïp, keát hôïp vôùi caùc loaïi khaùng sinh dieät vi khuaån kî khí. 10.2. Ñieàu trò phaãu thuaät: Trong nhöõng tröôøng hôïp beänh tích xöông chuõm nhieàu, nghi coù cholesteatome, maøng nhó thuûng. Nghi ngôø coù bieán chöùng hoaëc ñe doaï bieán chöùng (bieán chöùng noäi soï). Muïc ñích cuûa ñieàu trò phaãu thuaät: - Giaûi quyeát beänh tích xöông chuõm, laáy heát cholesteatome keå caû voû bao maøng Matrice. Sau moå caàn daãn löu toát, laøm tai khoâ, caûi thieän thính löïc. - Phuïc hoài veà giaûi phaãu, ñeå phuïc hoài laïi chöùc naêng daãn truyeàn aâm thanh: ñoùng kín maøng nhó, gôõ dính, xô ôû chuoãi xöông con, chænh hình xöông con,… Ñeå giaûi quyeát trieät ñeå beänh tích, khoâng boû soùt thöông toån hoaëc khoâng gaây ra nhöõng thöông toån trong quaù trình phaãu thuaät (toån thöông daây thaàn kinh soá VII) caàn ñöôïc tieán haønh döôùi kính hieån vi, coù theå keát hôïp vôùi noäi soi trong phaãu thuaät. Tuøy theo beänh tích, tình traïng cuûa beänh choïn phöông phaùp phaãu thuaät thích hôïp cho töøng beänh nhaân. Caàn caên cöù vaøo nhöõng yeáu toá sau: 10.2.1. Yeáu toá taïi choå: - Coù doø meâ nhó. - Möùc ñoä lan roäng cuûa beänh tích. - Chöùc naêng voøi nhó. - Söï phaùt trieån cuûa caùc thoâng baøo xöông chuõm. - Ñieác tai trong caû 2 beân. 10.2.2. Yeáu toá toaøn thaân: - Tình traïng söùc khoûe toång quaùt cuûa beänh nhaân. - Ngheà nghieäp. - Söï hôïp taùc cuûa beänh nhaân. 10.2.3. Khaû naêng cuûa phaãu thuaät vieân vaø phöông tieän: (kính hieån vi, duïng cuï vi phaãu trong phaãu thuaät tai). bao goàm caùc phaãu thuaät sau: - Kyõ thuaät kín: saøo baøo thöôïng nhó, saøo baøo thöôïng nhó + vaù nhó… - Kyõ thuaät hôû: + Khoeùt roäng ñaù chuõm baùn phaàn (vaãn coøn giöõ laïi khung tai giöõa). + Khoeùt roäng ñaù chuõm toaøn phaàn (xoùa khung tai giöõa, bít luoân loã voøi nhó). 10.3. Phoøng ngöøa vaø chaêm soùc tai taïi nhaø: - Ñieàu trò toát caùc beänh nhieãm truøng muõi hoïng: vieâm VA, vieâm amiñan. Naïo VA kòp thôøi khi coù chæ ñònh, chaêm soùc muõi hoïng toát khi ñoåi muøa, trôøi laïnh. - Ñieàu trò tích cöïc vieâm tai giöõa caáp- chích raïch maøng nhó chuû ñoäng ñeå thoaùt löu muû. - Chæ duøng goøn saïch lau tai, khoâng thoåi boät baát cöù thuoác gì vaøo tai nhaát laø thuoác nam. - Chaûy muû tai, keøm theo nhöùc tai phaûi ñöôïc khaùm taïi moät cô sôû y teá. - Khoâng ñeå nöôùc vaøo tai, khaùm tai ñònh kyø. - Caàn thaän troïng vôùi caùc loaïi thuoác nhoû tai aûnh höôûng ñeán oác tai.

- 68 -

- Ngaên ngöøa phaùt trieån thaønh cholesteatome ñoái vôùi vieâm tai giöõa suïp loõm: + Ñaët oáng diabolo sôùm. + neáu tuùi co loõm khoâng phoàng leân sau ñaët oáng diabolo caàn xaùc ñònh möùc ñoä vaø ñoä saâu cuûa tuùi co loõm. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Huyønh Khaéc Cöôøng, Phaïm Kieân Höõu(2000), “Vieâm tai giöõa vaø cholesteatome”, Baøi giaûng Tai Muõi Hoïng, Ñaïi hoïc y döôïc TP. HCM. 2. Voõ Taán(1998), “Vieâm tai giöõa maïn tính”, Tai Muõi Hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc TP. HCM, taäp 2. 3. “Vieâm tai giöõa maïn tính”(2004), Tai Muõi Hoïng thöïc haønh, Baøi giaûng Tai Muõi Hoïng, Tröôøng Ñaïi Hoïc y Haø Noäi, Nhaø xuaát baûn y hoïc haø Noäi. 4. Byrons. Bailey(1993), “Head and neck surgery”, volume II. 5. Pierre Bonfils(1996), “Pathologie ORL et cervico facial”, Page 170- 173.

Câu hỏi lượng giá cuối bài Caâu 1: Vieâm tai giöõa maïn tính coù caùc theå sau, ngoaïi tröø A. maïn tính xuaát tieát, maøng nhó thuûng. B. khoâng xuaát tieát, maøng nhó khoâng thuûng. C. xuaát tieát, maøng nhó kín. D. maïn tính, maøng nhó thuûng. Caâu 2: Trong vieâm tai giöõa maïn tính coù maøng nhó thuûng, phaân loaïi döïa vaøo tính chaát sau cuûa dòch hoøm nhó, ngoaïi tröø A. muû. B. nhaày. C. thanh dòch. D. dòch hoàng. Caâu 3: Ñöôïc goïi laø vieâm tai giöõa maïn tính khi quaù trình vieâm nhieãm töø A. < 3 tuaàn. B. 4 - 7 tuaàn. C. 8 - 11 tuaàn. D. ≥12 tuaàn. Caâu 4: Beänh tích trong vieâm tai giöõa theå deã gaây aùp xe naõo nhaát laø A. xuaát tieát. B. maïn tính muû coù cholesteatoma. C. maïn tính muû. D. thanh dòch. Caâu 5: Tæ leä vieâm tai giöõa maïn tính so vôùi caùc beänh tai muõi hoïng noùi chung thöôøng laø A. 7%. B. 9%. C. 12%. D. D-15%.

- 69 -

Caâu 6: Muû thoái, khaém trong vieâm tai giöõa maïn tính muû thöôøng laø do A. vieâm maïn tính. B. vieâm xöông, tieâu xöông. C. cholesteatoma. D. ña nhieãm khuaån. Caâu 7: Ñieãn tieán cuûa beänh vieâm tai giöõa maïn tính muû thöôøng phuï thuoäc vaøo caùc yeáu toá sau, ngoaïi tröø A. ñoäc löïc cuûa vi khuaån. B. tình traïng thoâng baøo cuûa xöông chuõm. C. söùc ñeà khaùng cuûa cô theå. D. tuoåi maéc beänh. Caâu 8: Cholesteatoma coù caùc tính chaát sau, ngoaïi tröø A. moät khoái chaéc maøu traéng ñuïc. B. gioáng nhö chaát baõ daäu. C. coù chaát Cholesterin. D. coù tính chaát tieâu xöông.

- 70 -

NGHE KÉM I./ MỤC TIÊU HỌC TẬP: Kiến thức: 1. Trình bày được cách khám một bệnh nhân nghe kém. 2. Trình bày được các nguyên nhân nghe kém ở người lớn. 3. Trình bày được các nguyên nhân nghe kém ở trẻ em. Thực hành: 1. Phân loại được mức độ nghe kém. 2. Khám được và đúng một bệnh nhân nghe kém. 3. Xác định được nguyên nhân nghe kém. Thái độ: Nghe kém là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, ảnh hưởng nhiều đến học tập, phát triển trí tuệ nhất là ở trẻ em. Nghe kém có thể phòng ngừa được. II./ NỘI DUNG CHÍNH: 1. Đại cương: 1.1. Định nghĩa: - Nghe kém được định nghĩa là sự giảm sút sức nghe trên 20db (decibel) xảy ra ở một hoặc nhiều tần số. Nghe kém không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, một dấu hiệu giảm sút khả năng nghe. - Nghe kém khá thường gặp và có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào và làm cho việc giao tiếp khó khăn. Tai là bộ phận thính giác ngoại biên được chia làm ba phần về mặt giải phẫu và nghe kém có thể do một hay nhiều phần này. Nghe kém còn có thể do tổn thương ở hệ thần kinh trung ương bao gồm dây VIII, đường dẫn truyền thính giác và các nhân ở thân não và đại não.

Hình 9.1: Sơ đồ cấu tạo tai, bộ máy thính giác ngoại biên(nguồn N.Q.Quyền [4]) 1.2. Phân loại nghe kém: Chia làm 3 loại nghe kém. 1.2.1. Nghe kém dẫn truyền: Xảy ra do sự gián đoạn dẫn truyền âm thanh từ tai ngoài đến cửa sổ bầu dục.

- 71 -

1.2.2. Nghe kém tiếp nhận: Xảy ra do bất thường từ sau cửa sổ bầu dục lên vỏ não thính giác. 1.2.3. Nghe kém hỗn hợp: Là loại nghe kém vừa dẫn truyền vừa tiếp nhận. 1.3. Mức độ nghe kém: Dựa trên số db mất sức nghe ở đường khí tính trung bình cho ba tần số 500, 1000, 2000Hz, nghe kém được chia thành 5 mức độ gọi là độ I – V. - Độ I: Nghe kém nhẹ, mất sức nghe 20db – 40db. - Độ II: Nghe kém vừa: 41db – 55db. - Độ III: Nghe kém nặng vừa: 56db – 70db. - Độ IV: Nghe kém nặng: 71db – 90db. - Độ V: Nghe kém rất nặng > 90db (còn gọi là điếc sâu). 2. Khám bệnh nhân nghe kém: Thường có ba lý do bệnh nhân đến khám: - Đến khám vì nghe kém. - Đến khám vì bệnh tai và phát hiện nghe kém. - Do tình cờ phát hiện khi kiểm tra một cách hệ thống. 2.1. Hỏi bệnh: - Nghe kém bắt đầu khi nào? - Đột ngột hay tăng dần? - Nghe kém một hay hai tai? - Có ù tai, nặng tai, choáng váng, chảy tai hay đau tai? - Trong gia đình có ai bị nghe kém không? - Nghề nghiệp của bệnh nhân, mức tiếng ồn ở nơi làm việc? - Có tiền sử đột quỵ, tiểu đường hay bệnh tim? - Đang dùng thuốc gì? Có điều trị kháng sinh, lợi tiểu, Salicylate, hóa trị liệu…? 2.2. Khám: Bao gồm nhiều thao tác từ đơn giản đến phức tạp tùy theo nguyên nhân nghe kém. 2.2.1. Khám lâm sàng: - Nhìn, sờ vành tai và mô quanh tai. - Soi tai tìm ráy tai, dị vật, bất thường da ống tai, độ di động, màu sắc, bề mặt giải phẫu màng nhĩ. Lưu ý đánh giá chính xác màng nhĩ và sự thông khí tai giữa. 2.2.2. Đo sức nghe: ‘ Bằng tiếng nói: Thường bằng tiếng nói của chính thầy thuốc khám bệnh. - Khi khám cần phải tôn trọng một số qui tắc sau: + Khám trong phòng yên tĩnh. + Người bệnh đứng gần tường, tai hướng về phía thầy thuốc, không nhìn miệng thầy thuốc. + Thầy thuốc ở bên cạnh bệnh nhân để cho luồng âm thanh dội thẳng góc vào màng nhĩ người bệnh. + Tai đối diện phải được bịt kín. + Nên bắt đầu bằng tai nghe rõ trước rồi mới đến tai điếc. - 72 -

-Tiếng nói thầm: + Thầy thuốc đứng cách bệnh nhân 6 mét và bảo bệnh nhân nhắc lại những lời họ nghe được. Dùng hơi thừa trong phổi để phát âm, tức là phải thở ra gần hết hơi mới phát âm từ thử. + Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc bước tới một bước rồi hỏi lại cho đến khi bệnh nhân lặp lại đúng từ thử, tính khoảng cách theo cm từ chân thầy thuốc đến chân bệnh nhân. + Tai bình thường có thể nghe được tiếng nói thầm cách 5m. - Tiếng nói to: Dùng cho những trường hợp điếc nặng. Tai bình thường nghe tiếng nói to cách 50m. Đánh giá thính lực bằng khoảng cách giữa chân thầy thuốc và chân bệnh nhân. ‘ Bằng âm thoa: Dùng âm thoa 512Hz (512 chu kỳ/giây) để bước đầu phân biệt nghe kém dẫn truyền hay tiếp nhận. Khi khám, ta đập âm thoa vào đầu gối hay cùi bàn tay. Trong thực tế cần làm tối thiểu hai nghiệm pháp: Weber và Rinne, cho ta định hướng nhanh thể loại nghe kém dẫn truyền hay tiếp nhận. - Weber: So sánh cốt đạo hai bên. - Rinne: So sánh thời gian khí đạo và cốt đạo. + Bình thường: Thời gian khí đạo là 30 giây, thời gian cốt đạo là 20 giây, do đó: thời gian khí đạo/ thời gian cốt đạo = 30/20 > 1. + Khi tỉ số lớn hơn 1 gọi là dương tính. + Điếc tai trong: Rinne dương tính. + Điếc tai giữa: Rinne âm tính. 2.3. Các xét nghiệm thính học: 2.3.1. Đo sức nghe đơn âm: Thính lực đồ đơn âm giúp định lượng mất sức nghe theo db cho từng tần số và xác định thể loại nghe kém, đó là xét nghiệm thính học cần thiết và cơ bản nhất cho tất cả các bệnh nhân nghe kém.

- 73 -

TẦN SỐ (HZ)

CƯỜNG ĐỘ (DB)

Hình 9.2: Nghe kém dẫn truyền độ I (nguồn N.N.Liễn [3])

Hình 9.3: Nghe kém tiếp nhận độ III(nguồn N.N.Liễn [3])

- 74 -

Hình 9.4: Nghe kém hỗn hợp độ II(nguồn N.N.Liễn [3]) 2.3.2. Đo nhĩ lượng đồ: Đo nhĩ lượng đồ là xét nghiệm khách quan dùng để đo sự di động hay độ đàn hồi của màng nhĩ và hệ thống tai giữa. Một cái nút được đặt giữa bộ phận dò và ống tai ngoài. Áp lực không khí được điều khiển trong khoảng không giới hạn giữa bộ phận dò, ống tai ngoài và màng nhĩ. Kết quả của đo nhĩ lượng thể hiện bằng đồ thị áp lực khí/độ đàn hồi gọi là nhĩ lượng đồ. Độ đàn hồi của màng nhĩ lớn nhất khi áp lực khí hai bên màng nhĩ bằng nhau. Áp lực đỉnh của nhĩ lượng đồ bằng với áp lực khí tai giữa của bệnh nhân. Biên độ áp lực tai giữa bình thường từ 0 đến 150mmH2O và biểu hiện chức năng tai vòi bình thường. Áp lực tai giữa âm hơn 150mmH2O cho thấy chức năng vòi nhĩ kém. 2.3.3. Đo điện thính giác thân não (Auditory Brain_stem Reponse audiometry ABR): - Là phương pháp đo sức nghe khách quan, lợi ích trong xác định các tổn thương sau ốc tai và tầm soát những sang thương ảnh hưởng đến đường dẫn truyền thần kinh thính giác như: u thần kinh VIII, u góc cầu tiểu não, tổn thương nhân thính giác ở thân não… - Biểu hiện là một sóng có 5 đỉnh sóng có thời gian tiềm tàng ý nghĩa riêng biệt. Một đỉnh sóng tương ứng với một vị trí trên đường dẫn truyền thần kinh. Mỗi đỉnh sóng này đại diện cho một cấu trúc giải phẫu của đường thính giác. Một khối u sẽ làm chậm vòng thần kinh và làm trì hoãn sóng ở vị trí tổn thương. - Cũng có thể sử dụng điện thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe. Giảm biên độ âm thanh click kích thích, đỉnh sóng sẽ dần biến mất. Nó cũng hữu ích trong đánh giá sức nghe ở trẻ sơ sinh và phát hiện các trường hợp giả vờ điếc. 2.4. Hình ảnh học: - Xquang cổ điển tư thế Schuller được chỉ định cho trường hợp viêm tai giữa. - Xquang cổ điển tư thế Stenvers được chỉ định cho trường hợp nghi ngờ u dây VIII với dấu hiệu dãn rộng ống tai trong. - 75 -

- CT và MRI được lựa chọn cho trường hợp u dây thần kinh VIII. 3. Tìm nguyên nhân nghe kém ở người lớn: Trình tự sau đây giúp cho tìm nguyên nhân từ đơn giản đến phức tạp. 3.1. Nghe kém một bên do bất thường ở ống tai ngoài: 3.1.1. Nút ráy tai: Có thể gây nghe kém đột ngột xảy ra khi cố tình móc lấy ra hoặc sau hụp lặn và tắm để nước ngấm vào làm trương nở cục ráy tai. Dị vật đặc biệt là cục bông nhỏ có thể gây nghe kém. 3.1.2. Bệnh ống tai ngoài: - Viêm ống tai ngoài do nhiễm khuẩn hoặc do nấm. - Eczema da ống tai bội nhiễm. - Chồi xương, u ống tai ngoài. - Epithelioma ống tai ngoài, thường là ung thư tế bào đáy hoặc u tuyến, nằm ở 2/3 trong ống tai dễ gây nghe kém. 3.2. Nghe kém một bên kèm theo thủng nhĩ và chảy tai: 3.2.1. Thủng nhĩ tai khô: Nghe kém thường là di chứng của viêm tai giữa đã ổn định, có thể do tiêu hủy xương con, xơ dính trong hòm nhĩ. 3.2.2. Thủng nhĩ kèm chảy tai: Những đợt viêm tai giữa mạn tiến triển xuất hiện chảy tai và nghe kém. Đặc biệt thể viêm tai giữa cholesteatoma thường nghe kém nặng do tổn thương chuỗi xương con. Lao tai tuy ít gặp nhưng cần cảnh giác ở trường hợp chảy tai dai dẳng không đáp ứng điều trị nội khoa, biểu hiện hoại tử màng nhĩ hoặc nhiều lỗ thủng và có thể kèm theo liệt mặt ngoại biên. Ung thư hòm nhĩ rất hiếm gặp gây nghe kém và chảy tai lẫn máu. 3.3. Nghe kém một bên không thủng nhĩ nhưng có biến đổi màng nhĩ: 3.3.1. Viêm màng nhĩ do cúm thường gây nên nghe kém truyền âm kèm theo bóng nước lẫn máu hồng ở màng nhĩ. 3.3.2. Viêm tai giữa cấp xung huyết, viêm tai vòi, viêm tai giữa tiết dịch xảy ra ở người lớn (tuy ít gặp). Màng nhĩ bị phồng lên hoặc co lõm tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh. 3.4. Nghe kém do chấn thương tai và chấn thương sọ não: 3.4.1. Do ngoáy tai bất cẩn, có trường hợp bị đâm vào tai hoặc chọc que vào tai. 3.4.2. Do vỡ xương đá có thể kèm theo các dấu hiệu sau: - Ù tai. - Nghe kém. - Chóng mặt. - Chảy máu tai. - Chảy dịch não tủy qua tai. - Liệt mặt ngoại biên. 3.4.3. Do áp lực mạnh tác động vào tai như: Tát tai, đá bóng đập vào tai hoặc vụ nổ lớn tạo nên áp lực mạnh có thể gây vỡ màng nhĩ, chấn động mê đạo, chóng mặt và nghe kém dẫn truyền nặng hoặc kèm theo nghe kém tiếp nhận.

- 76 -

Chấn thương áp lực có thê gây nên do tăng áp lực ở phía ngoài màng nhĩ mà vòi nhĩ không điều chỉnh được. Nghe kém xảy ra do lặn sâu hoặc đi máy bay. Các dấu hiệu đi kèm có thể gặp là ù tai, chóng mặt… 3.4.4. Do chấn thương âm thanh cấp tính xảy ra trong trường hợp bắn súng hoặc nghe âm thanh cường độ cao và đột ngột. 3.5. Nghe kém một bên nặng dần lên: 3.5.1. Trường hợp nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp không có thủng nhĩ: Bệnh xốp xơ tai nghe kém dẫn truyền tăng dần có thể kèm theo ù tai, soi tai màng nhĩ bình thường có thể thấy bớt hồng và ống tai xương dãn rộng, nhĩ đồ bình thường hoặc type A đỉnh thấp, mất phản xạ âm thính… 3.5.2. Trường hợp nghe kém tiếp nhận nặng dần: - U dây thần kinh VIII: U bao dây thần kinh thính giác xuất phát từ ống tai trong phát triển ra phía góc cầu tiểu não. Có thể nhiều năm không có triệu chứng lâm sàng và các biểu hiện lâm sàng rất khác nhau tùy theo sự phát triển và chèn ép của khối u. + Đo điện thính giác thân não thấy tăng khoảng cách giữa các sóng so với bên lành. + X quang cổ điển tư thế Stenvers có thể phát hiện dãn rộng ống tai trong bên phía có u. + CT và MRI giúp chẩn đoán xác định bệnh và kích thước khối u để có chỉ định điều trị phù hợp. - Các tổn thương ở đường thính giác trung ương thường có thể gặp tổn thương ở hành-cầu não. 3.6. Nghe kém một bên kèm theo chóng mặt: Thường gặp nhất là bệnh Menière với tam chứng: ù tai-chóng mặt-nghe kém và không có chảy tai, không thủng nhĩ và bệnh xảy ra đột ngột. 3.7. Nghe kém xảy ra ở hai tai: 3.7.1. Viêm màng não mủ. 3.7.2. Giang mai. 3.7.3. Virus: Virus quai bị đôi khi gây nghe kém hai tai. Một số virus hướng thần kinh gây điếc tiếp nhận hai tai. 3.7.4. Thuốc: Một số thuốc gây độc cho tai trong như kháng sinh Aminoglycosides (Streptomycine, Gentamycine), Salicylates, thuốc lợi tiểu (Furosemide…). Ngoài ra thuốc nhỏ tai không đúng chỉ định hoặc không rõ nguồn gốc có thể gây ra điếc không hồi phục cho trường hợp thủng nhĩ. 3.8. Điếc nghề nghiệp: Xảy ra cho những người làm việc trong môi trường ồn cường độ cao (≥80db) trong nhiều năm. Nghe kém diễn ra từ từ và tăng dần lên theo thời gian làm việc trong tiếng ồn. Dấu hiệu điển hình trên thính lực đồ đơn âm là lõm thính khởi đầu ở 4000Hz (chỉ mất sức nghe ở TS 4000Hz), về sau xuất hiện lõm thính trong giải tần số 2000-4000Hz. 3.9. Lão thính: - 77 -

Lão thính thường bắt đầu từ tuổi 50, tuy nhiên có thể xảy ra sớm hơn. Mất sức nghe khởi đầu ở tần số cao 2000-4000Hz. 4. Tìm nguyên nhân nghe kém ở trẻ em: Nghe kém ở trẻ em cần phát hiện và can thiệp sớm vì liên quan đến sự hình thành và phát triển ngôn ngữ và được phân chia thành hai nhóm: - Nghe kém xảy ra sớm trước giai đoạn tập nói, có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. - Nghe kém xảy ra trong giai đoạn tập nói và hình thành ngôn ngữ. 4.1. Khám trẻ nhỏ phát hiện sớm nghe kém: 4.1.1. Khám lâm sàng TMH: Kiểm tra vành tai, ống tai, soi màng nhĩ và khám mũi họng để phát hiện dị tật bẩm sinh hoặc tình trạng viêm nhiễm. 4.1.2. Khám sức nghe đơn giản để phát hiện sớm: ‘ Ở trẻ sơ sinh: Tìm các phản xạ gây nên bởi các tiếng động mạnh. Đáp ứng của bé xảy ra khi bé ở trong tình trạng yên tĩnh và không ngủ sâu. Thường dùng dụng cụ tạo âm cường độ cao để gây ra phản xạ ốc tai-mi mắt ở cháu có sức nghe bình thường. Nếu phản xạ ốc tai mi mắt mà không xuất hiện lúc đó mới tiếp tục các thử nghiệm khác. ‘ Ở trẻ từ 6-18 tháng tuổi: Trước một kích thích âm cường độ lớn và đột ngột cháu bé nghe được sẽ xuất hiện một số phản xạ: - Phản xạ ốc tai-mi mắt: Xuất hiện chớp mắt. - Phản xạ ốc tai-cử động: Xuất hiện co tay chân, ưỡn mình. - Phản xạ định hướng: Quay đầu theo hướng có tiếng động. ‘ Ở trẻ sau 18 tháng tuổi: Có các thử nghiệm đòi hỏi cháu đáp ứng và hợp tác chủ động: - Thử nghiệm Suzuki khêu gợi sự định hướng và tìm kiếm của cháu trước kích thích âm thanh. Cho cháu ngồi thoải mái trên hai đầu gối mẹ giữa hai loa phóng thanh có nối với máy đo sức nghe (audiometer). Cho chiếu lên màn ảnh một tấm film dương bản (diapositive) 2 giây sau khi phát ra một âm thanh và dần dần cháu nhận ra rằng sau mỗi tín hiệu âm sẽ xuất hiện một hình ảnh trên màn hình. Và như thế cháu sẽ quay về phía màn hình khi âm thanh xuất hiện. - Peep-Show được dùng cho trẻ ≥ 3 tuổi theo nguyên lý những hình ảnh sống động (ví dụ đoàn tàu hỏa) sẽ xuất hiện khi có tín hiệu âm. 4.1.3. Đo âm ốc tai (Otoacoustic emission – OAE): - Sự phát âm xảy ra trong ốc tai có thể một cách tự phát hoặc do đáp ứng một kích thích thính giác cường độ yếu hoặc trung bình và được truyền ra ngoài qua chuỗi xương con-màng nhĩ đến ống tai ngoài và có thể thu nhận được bằng các phương tiện kỹ thuật hiện đại. Người ta thấy sự phát âm ốc tai tự phát (spontanous OAE) có thể không xuất hiện ở 30-50% tai bình thường, nhưng âm ốc tai khêu gợi (evoked OAE) đo được ở hầu hết (98%) tai bình thường. Vì vậy âm ốc tai khêu gợi được sử dụng để tầm soát tình trạng bình thường của ốc tai. - Lợi ích lâm sàng chủ yếu của đo âm ốc tai khêu gợi là phát hiện điếc ở trẻ sơ sinh, một thử nghiệm không có hại, không đòi hỏi buồng đo đặc biệt và chỉ kéo dài một phút.

- 78 -

- Trong thực hành khi xuất hiện âm ốc tai khêu gợi có nghĩa là cháu bé không có bệnh lý điếc nặng và điếc sâu. - Khi âm ốc tai không xuất hiện lúc này cần làm các thử nghiệm thính giác đầy đủ và phức tạp hơn. 4.2. Nguyên nhân thường gặp gây nghe kém ở trẻ nhỏ: Nghe kém ở trẻ em được chia thành ba nhóm nguyên nhân: - Nhóm tổn thương có trước lúc sinh (trong bụng mẹ). - Nhóm tổn thương lúc sinh. - Nhóm tổn thương sau lúc sinh. 4.2.1. Nhóm nghe kém do tổn thương trước lúc sinh: - Điếc di truyền do rối loạn nhiễm sắc thể. - Bệnh lý xảy ra cho bào thai như nhiễm trùng virus (rubeola, cúm…), toxoplasma hoặc các tác nhân lý hóa. - Nghe kém chủ yếu là loại tiếp nhận. 4.2.2. Nhóm nghe kém do tổn thương lúc sinh: - Chủ yếu là nghe kém tiếp nhận do các tổn thương liên quan đến cuộc sinh đẻ làm chảy máu ốc tai hoặc màng não. Thiếu oxy tai trong đưa đến hư hại ốc tai. - Điếc do vàng da nhân (ứ đọng bilirubin trong nhân dây VIII). - Sinh non cũng là yếu tố nguy cơ do thiếu oxy và vàng da. 4.2.3. Nhóm nghe kém do tổn thương xảy ra sau sinh, trong quá trình cháu lớn lên và phát triển. - Nguyên nhân hàng đầu là nhiễm khuẩn: Các loại viêm tai giữa. - Nhiễm độc không phải là ít gặp, đặc biệt là sử dụng kháng sinh. - Chấn thương cơ học và âm thanh có thể làm tổn hại ốc tai của trẻ em giống như ở người lớn. KẾT LUẬN: Nghe kém ở trẻ em cần phát hiện sớm để can thiệp kịp thời, hạn chế những mặt tiêu cực do nghe kém. Có nhiều nguyên nhân gây nghe kém, mỗi một nguyên nhân có phương cách điều trị khác nhau nhằm hạn chế tối thiểu giảm sức nghe. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1- Nguyen Van Lem, Truong Minh Ky (2006) “Audiophonologie” Paculté de Mefdecine de Paris et Besancon. 2- Nguyễn Hữu Khôi (2008) “Các phương pháp thăm dò chức năng thính giác” Các phương pháp thăm dò chức năng TMH, Bộ môn TMH, ĐHYD TP Hồ Chí Minh. 3- Ngô Ngọc Liễn (2008) “Đo sức nghe bằng đơn âm tại ngưỡng” Nhan Trừng Sơn, Tai Mũi Họng tập I, Nhà xuất bản y học – TPHCM. 4- Nguyễn Quang Quyền (1996) “Cơ quan tiền đình ốc tai”, Bài giảng giải phẫu học tập I, Nhà xuất bản y học - TPHCM. 5- Võ Tấn (2002) “Nghe kém và điếc đột ngột”, Tai mũi họng thực hành tập II, Nhà xuất bản y học - Hà Nội.

- 79 -

Câu hỏi lượng giá cuối bài Câu 1: Được coi là nghe kém khi sức nghe giảm sút: a. 10 db b. 20 db c. 30db d. 40db Câu 2: Nghe kém nặng khi sức nghe giảm sút: a. 40 db b. 60 db c. 80 db d. 100 db Câu 3: Nghe kém dẫn truyền thường là do (chọn câu sai): a. Viêm ống tai ngoài. b. Viêm tai giữa. c. Sũng nước mê nhĩ. d. Xốp xơ tai. Câu 4: Khi đo sức nghe bằng lời nói cần phải đảm bảo một số quy tắc sau (ngoại trừ): a. Khám trong phòng yên tĩnh. b. Bệnh nhân phải đứng đối diện với thầy thuốc. c. Tai đối diện phải được bịt kín. d. Khám tai nghe rõ trước rồi mới đến tai điếc. Câu 5: Tai bình thường có thể nghe được tiếng nói thầm ở khoảng cách: a. 3 m b. 4 m c. 5 m d. 6 m Câu 6: Tai bình thường có thể nghe được tiếng nói to ở khoảng cách: a. 40 m b. 50 m c. 60 m d. 70 m Câu 7: Nghiệm pháp Weber là dùng âm thoa so sánh thời gian: a. Cốt đạo 2 bên. b. Khí đạo và cốt đạo 1 bên. c. Khí đạo 2 bên. d. Bình thường Weber nghe rõ bên tai lành. Câu 8: Bình thường thời gian cốt đạo là: a. 10 giây b. 20 giây c. 30 giây d. 40 giây

- 80 -

VIEÂM THANH QUAÛN

I. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP: Kieán thöùc: 1. Trình baøy ñöôïc taàm quan troïng, taàn xuaát maéc beänh cuûa vieâm thanh quaûn caáp. 2. Trình baøy caùc daáu hieäu ñieån hình cuûa vieâm thanh quaûn haï thanh quaûn moân vaø vieâm thanh quản thöôïng thanh moân. 3. Chaån ñoaùn phaân bieät vieâm thanh quaûn haï thanh moân. 4. Trình baøy phaùc ñoà ñieàu trò vieâm thanh quaûn caáp taïi y teá cô sôû. 5. Trình baøy caùc phöông phaùp döï phoøng vaø chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu cuûa vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû, xaùc ñònh caùc daáu hieäu cuûa vieâm thanh quaûn. 2. Xaùc ñònh ñöôïc caùc trieäu chöùng nhieãm khuaån vaø hoäi chöùng khoù thôû thanh quaûn. 3. Chaån ñoaùn phaân bieät caùc bieåu hieän beänh lyù ôû muõi vaø phoåi. 4. Chaån ñoaùn xaùc ñònh vieâm thanh quaûn caáp vaø vieâm thanh quaûn maïn tính. 5. Keâ ñôn vaø ñieàu trò vieâm thanh quaûn caáp. 6. Caáp cöùu ñöôïc khoù thôû thanh quaûn ôû cô sôû vaø coù quyeát ñònh chuyeån tuyeát treân kòp thôøi. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh vieâm thanh quaûn coù nhieàu theå laâm saøng, ñieàu trò khoâng ñuùng coù theå aûnh höôûng ñeán tieáng noùi hoaëc ung thö hoaù. II. NOÄI DUNG CHÍNH: (Lyù thuyeát) 1. Giaûi phaãu vaø sinh lyù thanh quaûn: (xem baøi khoù thôû thanh quaûn). 2. Caùc yeáu toá dòch teã vaø nguyeân nhaân gaây vieâm thanh quaûn: Vieâm thanh quaûn laø moät beänh thöôøng gaëp, laâm saøng phong phuù, beänh coù theå gaëp ôû moïi löùa tuoåi. Vieâm thanh quaûn caáp gaëp nhieàu ôû treû em, laø nguyeân nhaân chính gaây khoù thôû do ngheõn ñöôøng hoâ haáp treân. Beänh seõ trôû neân traàm troïng neáu khoâng ñöôïc xöû trí kòp thôøi vaø thích hôïp. 2.1. Theo Beänh Vieän nhi ñoàng I- TPHCM: vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em nam gaáp ñoâi nöõ: nam 68%, nöõ 32%. Tuoåi hay gaëp: < 1 tuoåi: 22%; 1 ñeán 5 tuoåi: 74%; 5 ñeán 10 tuoåi: 4%. Nhö vaäy treû döôùi 5 tuoåi vieâm thanh quaûn caáp coù tyû leä raát cao: 96%. - Thaùng thöôøng gaëp trong naêm: 6, 7, 8 vaø 11, 12, 1, giao muøa, muøa laïnh. - Ñaây laø caáp cöùu ñaày bi kòch cho treû em. - Beänh xuaát hieän ñoät ngoät, coù theå cuøng vôùi trieäu chöùng cuûa vieâm ñöôøng hoâ haáp treân caáp. - Beänh thöôøng do sieâu vi truøng, vi khuaån hoaëc do nhieãm khuaån ñaëc hieäu. 2.2. Vieâm thanh quaûn haï thanh moân: xaûy ra nhieàu nhaát (gaáp 50 laàn so vôùi vieâm thanh quaûn thöôïng thanh moân). + Beù trai > 2 laàn beù gaùi. + Tuoåi töø 1 ñeán 3. + Muøa: laïnh, giao muøa. + Beänh sinh: sieâu vi truøng gaëp nhieàu nhaát: Para-influenzae type 1, 3. Paramyxovirus, Adeùnovirus,…

- 81 -

2.3. Vieâm thanh quaûn thöôïng thanh moân: Beänh thöôøng raát naëng, neáu xöû trí khoâng toát seõ ñöa ñeán töû vong. + Beù trai > beù gaùi. + Tuoåi: 7 thaùng ñeán 7 tuoåi. + Thöôøng do vi khuaån Haemophylus Influenzae. Caû 2 theå treân thöôøng gaëp ôû nhöõng beù bò suy dinh döôõng, ñieàu kieän ôû chaät choäi, thieáu söï quan taâm chaêm soùc cuûa cha meï. Giöõa noâng thoân vaø thaønh thò khoâng coù söï khaùc bieät. 3. Vieâm thanh quaûn caáp: Beänh tích chuû yeáu cuûa vieâm thanh quaûn laø vieâm nieâm maïc, quaù trình vieâm coù theå khu truù ôû nieâm maïc hoaëc lan xuoáng lôùp döôùi, töø toån thöông phuø neà, xung huyeát, loeùt nieâm maïc, ñeán vieâm cô, hoaïi töû suïn, … do ñoù beänh vieâm thanh quaûn caáp coù theå bieåu hieän döôùi nhieàu hình thöùc khaùc. 3.1. Vieâm thanh quaûn caáp ôû ngöôøi lôùn: Chuùng ta chæ ñeà caäp ñeán nhöõng theå laâm saøng thöôøng gaëp nhö: vieâm thanh quaûn xuaát tieát, vieâm thanh quaûn haï thanh moân, vieâm thanh thieät. 3.1.1. Vieâm thanh quaûn caáp xuaát tieát thoâng thöôøng: Beänh thöôøng hay gaëp veà muøa laïnh, hay thôøi tieát thay ñoûi ñoät ngoät. Quaù trình vieâm thöôøng lan xuoáng nhöng khoâng saâu: thöôøng thì beänh tích ñi töø muõi xuoáng thanh quaûn hoaëc ngöôïc laïi beänh tích ñi töø thanh quaûn leân muõi vaø xuoáng khí quaûn. + Nam giôùi deã maéc beänh hôn nöõ giôùi vì coù nhieàu ñieàu kieän thuaän lôïi cho beänh phaùt sinh nhö: huùt thuoác laù, uoáng röôïu, laøm vieäc ôû nôi nhieàu buïi baëm, thôøi tieát khaéc nghieät. + Nguyeân nhaân cuûa beänh laø do virus. + Trieäu chöùng: Beänh khôûi phaùt ñoät ngoät baèng caûm giaùc khoâ hoïng, nuoát raùt. Tieáng noùi maát trong, trôû neân khaøn vaø coù khi maát haún, coù theå keøm theo ho, luùc ñaàu ho khan, veà sau ho coù ñaøm traéng trong. Neáu coù vieâm khí quaûn keøm theo thì ñôøm seõ nhieàu hôn hoaëc coù maøu xanh hoaëc maøu vaøng. + Trieäu chöùng toaøn thaân: ngheøo naøn, khoâng ñieån hình: ôùn laïnh, nhöùc mình maåy. + Trieäu chöùng thöïc theå: * Nieâm maïc sung huyeát: daây thanh, tieàn ñình trôû neân hoàng hoaëc ñoû. * Xuaát tieát taêng: tieát nhaày ñoïng ôû meùp sau, ôû daây thanh. Khi phaùt aâm daây thanh kheùp khoâng kín. Sau 3, 4 ngaøy caùc trieäu chöùng treân bò maát ñi, tieáng noùi thöôøng phuïc hoài chaäm. + Chaån ñoaùn phaân bieät: Vieâm thanh quaûn xuaát tieát do lao: beänh naøy thöôøng thoùai trieån keùo daøi vaø khoâng ñoái xöùng, moät daây thanh coù theå daày vaø ñoû trong thôøi gian haøng thaùng. + Ñieàu trò: Cöû noùi, giöõ aám, khí dung muõi hoaëc hoïng vôùi Menthol, choáng ho, choáng vieâm, coù theå phaûi duøng corticoid baèng ñöôøng toaøn thaân. Trong nhöõng tröôøng naëng: Hydrocortisol 100 mg tieâm tónh maïch chaäm hoaëc Depersolone 30 mg/ ngaøy duøng töø 1 – 2 oáng tieâm baép. 3.1.2. Vieâm thanh quaûn haï thanh moân: coøn goïi laø vieâm thanh quaûn cuùm do virus cuùm hoaëc do virus phoái hôïp vôùi vi khuaån thoâng thöôøng. Beänh tích thöôøng lan tôùi khí quaûn.

- 82 -

+ Trieäu chöùng: Hình thaùi laâm saøng raát phong phuù, thay ñoåi tuøy theo loaïi vi khuaån, vi khuaån phoái hôïp, tuøy söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân vaø tuøy theo töøng giai ñoaïn. * Theå xuaát tieát: gioáng nhö vieâm thanh quaûn xuaát tieát thoâng thöôøng, nhöng quaù trình vieâm xaûy ra trong ñôït coù dòch, soát vaø meät moûi keùo daøi, baùn lieät thanh quaûn phuïc hoài chaäm. Coù theå phaùt hieän nhöõng ñieåm chaûy maùu döôùi thanh maïc. * Theå phuø neà: theå naøy thöôøng keá tieáp theå treân. Phuø neà khu truù ôû thanh thieät vaø ôû maët sau suïn pheãu, nieâm maïc bò caêng ñoû maát boùng. Neáu khoâng coù tieàn söû cuùm thöôøng ta coù theå nhaàm laãn vôùi lao thanh quaûn. Beänh nhaân nuoát raát ñau, ñoâi khi coù khoù thôû, gioïng noùi khoâng bò thay ñoåi vì daây thanh khoâng bò phuø neà. * Theå loeùt: trieäu chöùng cuõng nhö trong theå xuaát tieát nhöng khi soi thanh quaûn thaáy coù nhöõng veát loeùt noâng, bôø ñoû, ñaùy xaùm, suïn pheãu vaø neïp pheãu thanh thieät phuø neà. * Theå vieâm taáy: + Trieäu chöùng toaøn thaân naëng: soát cao, maïch nhanh, veû maët nhieãm truøng. + Trieäu chöùng cô naêng: khoù nuoát, ñau hoïng, nhoùi beân tai, tieáng noùi khaøn ñaëc hoaëc maát haún, khoù thôû kieåu thanh quaûn. + Trieäu chöùng thöïc theå: vuøng tröôùc thanh quaûn bò söng vaø aán ñau. sau khi heát vieâm beänh hay ñeå laïi di chöùng seïo heïp thanh quaûn. * Theå hoaïi töû: maøng suïn bò vieâm vaø suïn bò hoaïi töû. Caùc toå chöùc lieân keát loûng leûo ôû vuøng coå bò vieâm taáy cöùng hoaëc vieâm taáy muû. Thanh quaûn bò söng to vaø giaû maïc che phuû. Beänh nhaân noùi khoù khaên, thôû meät nhoïc vaø khoù nuoát. + Trieäu chöùng toaøn thaân raát sôùm: nhieät ñoä cao, tình traïng nhieãm truøng, nhieãm ñoäc. Tieân löôïng raát sôùm, beänh nhaân thöôøng töû vong vì pheá quaûn pheá vieâm, truïy maïch,… + Chaån ñoaùn phaân bieät: - Lao thanh quaûn theå thaâm nhieãm: nieâm maïc ôû thanh thieät vaø suïn pheãu thì caêng phoàng, mao maïch ôû haøm eách - maøn haàu thì nhôït nhaït. - Vieâm khôùp nhaãn - pheãu do thaáp khôùp: coù tieàn söû thaáp khôùp. - Phuø neà thanh quaûn: khoù thôû laø chuû yeáu. - Giang mai thanh quaûn: beänh tích khu truù ôû thanh thieät, suïn pheãu, hay baêng thanh thaát: khoù thôû, BW döông tính. + Tieân löôïng: coù theå vieâm thanh quaûn cuùm khaùc tuøy theo beänh tích vaø theå beänh. Theå xuaát tieát tieân löôïng toát. Theå vieâm taáy, theå hoaïi töû thì tieân löôïng xaáu. + Ñieàu trò: - Ñoái vôùi theå nheï, chuùng ta ñieàu trò gioáng nhö vieâm thanh quaûn caáp xuaát tieát: xoâng hoïng baèng caùc loaïi tinh daàu thôm, corticoide, nöôùc muoái sinh lyù. Tröôøng hôïp vieâm taáy phaûi duøng khaùng sinh, khaùng vieâm lieàu cao. - Neáu coù aùp- xe phaûi chích thaùo muû, hoaïi töû suïn phaûi moå ñeå laáy suïn cheát ra. 3.1.3. Vieâm thanh thieät phuø neà: Thanh thieät raát deã bò chaán thöông do dò vaät, do chaát boûng. Nieâm maïc maët tröôùc cuûa thanh thieät khoâng baùm chaët vaøo suïn, do ñoù maët naøy deã bò phuø neà.

- 83 -

+ Trieäu chöùng: Beänh nhaân coù caûm giaùc bò vöôùng ôû hoïng, ñoâi khi nuoát ñau nhoùi leân tai. Soi hoïng thaáy thanh thieät söng moïng maøu hoàng hoaëc maøu ñoû che kín gaàn heát tieàn ñình, chæ coøn moät loã nhoû ôû giöõa gaàn meùp sau . + Ñieàu trò: khaùng vieâm lieàu cao choáng phuø neà baèng ñöôøng toaøn thaân hoaëc taïi choã (khí dung). 3.2. Vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em: ÔÛ treû em, ngöôøi ta thaáy vieâm thanh quaûn xuaát tieát, cuõng nhö ôû ngöôøi lôùn vôùi trieäu chöùng chính laø khaøn tieáng vaø ho. Beänh dieãn tieán toát sau 4 ñeán 5 ngaøy, em beù heát chaûy muõi, heát ho vaø heát khaøn tieáng. Ñieàu trò theå naøy khoâng coù gì ñaëc bieät nhö thoâng muõi baèng Argyrol- ephedrin 1%, nöôùc muoái sinh lyù (raát toát vôùi treû em). Khí dung vôùi tinh daàu thôm (Eucalyptin: ñoái vôùi treû lôùn). Coù theå duøng khaùng sinh neáu coù vieâm pheá quaûn, vieâm phoåi, thöôøng duøng khaùng sinh nhoùm Beta lactam. Beân caïnh theå thoâng thöôøng treân coøn coù nhöõng loaïi vieâm thanh quaûn caáp chuùng ta caàn phaûi chuù yù vì noù coù nhöõng ñaëc tính khaùc haún vôùi vieâm thanh quaûn ôû ngöôøi lôùn: vieâm thanh quaûn rít, vieâm thanh quaûn haï thanh moân, vieâm thanh khí pheá quaûn do vi khuaån, vieâm thanh quaûn do baïch haàu, vieâm thanh quaûn sôûi,…

Hình 10.1: hình aûnh thanh quaûn phuø neà.(nguoàn N.T.Sôn[1]) 3.2.1. Vieâm thanh quaûn rít: Vieâm thanh quaûn rít coøn goïi laø beänh baïch haàu giaû hieäu. Ñaây laø moät beänh chæ thaáy ôû treû em, côn khoù thôû chæ xaûy ra vaøo ban ñeâm. Nguyeân nhaân laø do cô ñòa co thaét, vieâm nhieãm ñöôøng hoâ haáp treân (vieâm VA, vieâm muõi,…). + Trieäu chöùng: ÔÛ em beù töø 2 ñeán 6 tuoåi: vaøi ngaøy gaàn ñoù beù bò soå muõi, ngheït muõi, ho nheï. Ñoät nhieân beù keâu khoùc, beù giaõy duïa, ngheït thôû, maét trôïn, maët baàm tím, ho oâng oång. Ñaây laø beänh caûnh cuûa khoù thôû thanh quaûn ñieån hình: tieáng thôû rít, co keùo caùc cô hoâ haáp phuï, khoù thôû thì hít vaøo, khoù thôû chaäm, coù theå coù khaøn tieáng. Côn khoù thôû kòch phaùt ngaén, trong vaøi phuùt sau ñoù heát daàn. Ñoä moät vaøi giôø sau ñoù, côn khoù thôû ruùt lui vaø beù nguû yeân thôû ñeàu ñaën trôû laïi, maët hoàng haøo. Saùng hoâm sau beù laïi chôi ñuøa bình thöôøng. Côn khoù thôû ñoät ngoät veà ñeâm coù theå taùi dieãn moät ñeán 2 laàn nöõa trong nhöõng ñeâm sau nhöng ñeàu keát thuùc toát. Nhöõng trieäu chöùng treân ngöôøi thaày thuoác ít ñöôïc chöùng kieán, thöôøng do ngöôøi nhaø keå laïi. Khaùm hoïng chæ thaáy hoïng ñoû nheï, vuøng döôùi thanh moân coù theå phuø neà. Soi voøm muõi hoïng thaáy VA.

- 84 -

+ Chaån ñoaùn: Döïa vaøo tính chaát cuûa côn khoù thôû, hoaøn caûnh xuaát hieän, toaøn traïng cuûa beù noùi chung toát. Caàn phaân bieät vôùi: - Baïch haàu: trieäu chöùng khoù thôû xuaát hieän moät caùch töø töø, keùo daøi suoát ngaøy ñeâm, tieáng noùi theàu thaøo hoaëc maát haún. - Dò vaät ñöôøng hoâ haáp: coù hoäi chöùng xaâm nhaäp, beänh nhaân khoù thôû caû ngaøy laãn ñeâm. + Ñieàu trò: cho em beù ngoài daäy, chöôøm nöôùc noùng vaøo tröôùc coå, uoáng phenergan siroâ töø 1 ñeán 3 ml. Ngoaøi côn khoù thôû: choáng ngheït muõi, vieâm muõi baèng nhoû Argyrol 3% vaøo muõi, cho uoáng theâm can- xi. + Phoøng beänh: Naïo VA. 3.2.2. Vieâm thanh quaûn haï thanh moân: (VTQHTM). * Laâm saøng: thöôøng xaûy ra trong hoaëc sau moät vieâm nhieãm vuøng muõi hoïng, luùc ñaàu xaûy ra vaøo ban ñeâm vaø taêng daàn. a. Daáu hieäu ñieån hình: khoù thôû thanh quaûn bao goàm 3 daáu hieäu chính: + Khoù thôû chaäm thì hít vaøo. + Co keùo hoá treân xöông öùc, lieân söôøn, thöôïng ñoøn. + Khoø kheø, coù theå nghe ñöôïc tieáng rít. - Caùc daáu hieäu phuï: + Khaøn tieáng. + Ho khaøn nhö “choù suûa”. + Toaøn thaân vaãn coøn soát, soát vöøa phaûi (380- 38,50 C) ñöùa beù vaãn chôi, noâ ñuøa. + Khoâng khoù nuoát. Khaùm hoïng thaáy nieâm maïc phuø neà chöùng toû coù vieâm muõi hoïng keøm theo. + Khoâng coù haïch coå. + Nghe phoåi khoâng coù rale beänh lyù, coù theå nghe ñöôïc tieáng rít töø thanh quaûn truyeàn xuoáng. b. Daáu hieäu khoâng ñieån hình: Nhöõng daáu hieäu treân coù theå giaûm vì ñöùa beù bò suy kieät, khoù thôû thì hít vaøo vaø coù theå keøm theo vôùi moät khoù thôû ra maïnh, meät nhoïc. Ñöùa beù coù theå khoù thôû 2 thì, soát cao hoaëc khoâng soát. Vôùi nhöõng daáu hieäu khoâng ñieån hình nhö vaäy cho pheùp chuùng ta thöïc hieän caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng ñeå loaïi tröø nhö: Xquang tim phoåi, Xquang thanh quaûn ôû 2 tö theá thaúng vaø nghieâng. Coù theå thaáy roõ moät vieâm thanh quaûn haï thanh moân trong thì thôû ra. c. Chaån ñoaùn phaân bieät: + Dò vaät thanh quaûn: raát deã daøng neáu tröôùc ñoù coù moät hoäi chöùng xaâm nhaäp. Neáu khoâng thì chuùng ta phaûi nghi ngôø moät dò vaät thanh quaûn khi coù moät khoù thôû thanh quaûn vaø beänh nhaân khoâng coù soát caàn phaûi soi thanh quaûn tröïc tieáp ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn vaø laáy dò vaät. Vieäc laøm coù theå seõ laøm cho khoù thôû thanh quaûn naëng theâm, neân phaûi phoøng

- 85 -

ngöøa baèng caùch chaån bò saün saøng boä ñaët noäi khí quaûn, boä môû khí quaûn neáu caàn thì xöû trí ngay. + Baïch haàu thanh quaûn: phaûi nghó ñeán baïch haàu thanh quaûn, ñoái vôùi treû em khoâng ñöôïc chích ngöøa, vôùi moät khoù thôû thanh quaûn, gioïng noùi yeáu, ho yeáu. Hoïng coù giaû maïc, coù theå laáy giaû maïc soi töôi tìm vi truøng baïch haàu (Bacille de Klebs Loffler). + Phuø neà thanh quaûn khoâng nhieãm truøng: - Phuø neà sau chaán thöông thanh quaûn ngoaøi ñi keøm vôùi tuï maùu vaø traøn khí döôùi da muoän ôû vuøng coå, neáu khoù thôû naëng thì phaûi môû khí quaûn. - Phuø neà thanh quaûn do saëc nhöõng chaát noùng hoaëc uoáng phaûi nhöõng chaát aên moøn (acid, bazô) thì phaûi ñieàu trò ngay baèng corticoide. - Phuø neà thanh quaûn do soác phaûn veä (dò öùng, do coân truøng chích) thì raát naëng vì tieán trieån raát nhanh caàn phaûi ñieàu trò ngay baèng Adrenaline 0,1 ñeán 0,3 ml Adrenaline tieâm döôùi da neáu caàn thieát thì phaûi môû khí quaûn. * Höôùng ñieàu trò: Ñöùng tröôùc moät khoù thôû thanh quaûn, chuùng ta caàn ñieàu trò moät caùch coù heä thoáng taát caû caùc tröôøng hôïp. Ñieàu trò trò ban ñaàu coù theå theo phaùc ñoà sau: - Tieâm baép moät lieàu corticoide taùc duïng nhanh (Dexamethasone 0,2- 0,4 mg/ kg/ moãi laàn tieâm sau ñoù chôø ñôïi nöûa giôø. - Neáu côn khoù thôû giaûm daàn thì ñieàu trò corticoide baèng ñöôøng uoáng lieân tuïc trong 5 ngaøy, haï soát baèng Paracetamol 10 mg/ kg/ 24 h vaø tieáp tuïc ñieàu trò beänh vieâm nhieãm vuøng muõi hoïng. - Neáu côn khoù thôû vaãn dai daúng, khoâng giaûm ta coù theå tieâm laïi moät laàn nöõa lieàu löôïng nhö treân, tieâm baép. Neáu vaãn thaát baïi ta coù theå chuyeån beänh nhaân leân tuyeán treân. * Ñoái vôùi vieâm thanh quaûn haï thanh moân traàm troïng: khoâng ñöôïc caûi thieän döôùi taùc duïng cuûa corticoide caàn ñöa ngay vaøo beänh vieän coù ñuû ñieàu kieän hoài söùc toát hôn. Ñaët noäi khí quaûn laø phöông phaùp löïa choïn trong tình huoáng naøy hoaëc phaûi môû khí quaûn. * Ñoái vôùi vieâm thanh quaûn haï thanh moân taùi phaùt: Caàn phaûi soi thanh quaûn tröïc tieáp ñeå loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc. 3.2.3. Vieâm thanh quaûn thöôïng thanh moân: (VTQTTM). * Laâm saøng: - Caùc daáu hieäu ñieån hình: Khôûi ñaàu döõ doäi vaø thöôøng xaûy ra vaøo ban ñeâm. + Khoù thôû thanh quaûn. + Nhöõng daáu hieäu keøm theo cho pheùp chaån ñoaùn nhanh laø moät vieâm thanh quaûn thöôïng thanh moân (vieâm thanh thieät) nhö ñöùa treû ôû tö theá nghieâng veà phía tröôùc, mieäng haù ra, khoâng chòu naèm. Tranh thuû ñeå thôû, lo aâu, vaät vaõ, khoù nuoát, taêng tieát nöôùc boït, löôõi leø ra, gioïng noùi khoâng khaøn nhöng coù gioïng nhö ngaäm hoät thò. + Daáu hieäu toaøn thaân thaân thì ñaùng lo ngaïi: nhieãm truøng traàm troïng; nhieät ñoä taêng cao 400 C. + Haïch coå noåi.

- 86 -

Khi ñaõ chaån ñoaùn xaùc ñònh laø vieâm thanh thieät caáp thì chuùng ta caàn phaûi khaùm hoïng, khoâng chuïp Xquang, thaäm chí khoâng caàn phaûi thöû maùu vì coù theå gaây ra raát nguy hieåm – chaäm ñieàu trò coù theå gaây töû vong. - Daáu hieäu khoâng ñieån hình: Coù söï nghi ngôø giöõa 2 theå beänh vieâm thanh thieät vaø vieâm thanh quaûn haï thanh moân chuùng ta, neân ñieàu trò thöû baèng corticoide, neáu khoâng hieäu quaû thì chuùng ta coù theå nghi ngôø laø vieâm thanh quaûn haï thanh moân. * Höôùng ñieàu trò: -Taát caû vieâm thanh thieät caáp hoaëc ñaët noäi khí quaûn hoaëc môû khí quaûn caáp cöùu. Sau ñoù beänh nhaân ñeán khoa Tai Muõi Hoïng ñeå coù ñieàu kieän chaêm soùc toát nhaát. -Taïi beänh vieän: ñaët noäi khí quaûn hoaëc môû khí quaûn phaûi duy trì trong 3 ngaøy. Sau ñoù soi thanh quan ñeå xem möùc ñoä phuø neà cuûa thanh thieät. Neáu toát; coù theå ruùt oáng. Caàn thieát phaûi söû duïng khaùng sinh thích hôïp : Amoxicillin 50- 100 mg/ kg/ ngaøy. Neáu naêng hôn thì duøng Cefotaxime 50 mg/ kg/ ngaøy. - Corticoide luoân luoân khoâng hieäu quaû trong tröôøng hôïp naøy. 3.2.4. Vieâm thanh quaûn, khí - pheá - quaûn do vi truøng: - Daáu hieäu laâm saøng: + Khoù thôû thanh quaûn nhöng caû hai thì. + Dieãn tieán ñaùng lo ngaïi vì noù ñeà khaùng vôùi ñieàu trò. + Phuø neà thanh quaûn nhöng thanh thieät bình thöôøng. + Bò taéc ngheõn khí pheá quaûn, caûn trôû hoâ haáp do coù nhieàu muû vaø ñoâi khí coù maøng giaû. + Daáu hieäu toaøn thaân raát naëng neà : nhieãm truøng traàm troïng, soát cao ôùn laïnh, suy nhöôïc, thôû meät nhoïc, moâi tím. - Chaån ñoaùn phaân bieät: + Vieâm thanh quaûn haï thanh moân. + Vieâm thanh thieät. + Baïch haàu thanh quaûn : pheát hoïng soi töôi. - Höôùng ñieàu trò : Caàn thieát phaûi ñaët noäi khí quaûn, khaùng sinh lieàu cao vaø ñieàu trò tích cöïc ngay töø ñaàu. Baûng 10.1 chaån ñoaùn phaân bieät vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em: Tính chaát Hình thaùi khôûi ñaàu Soát Gioïng noùi Ho

Vieâm thanh quaûn haï thanh moân Dieãn tieán chaäm Soát nheï Khaøn Khaøn

Tuoåi

< 3tuoåi

- 87 -

Vieâm thanh thieät

Vieâm thanh khí pheá quaûn do VT Nhanh Baát thöôøng Soát cao Soát cao Gioïng ngaäm hoät thò Khaøn Khoâng Ho khaøn vaø coù ñaøm ñaëc 2 ˆ 6 tuoåi 1 thaùng ˆ 6 tuoåi

Tình traïng toaøn thaân Roái loaïn nuoát Taùc nhaân gaây beänh Khoù thôû thanh quaûn

Baûo toàn Khoâng Virus (para – influenzae) Coù

Bieán ñoåi xaáu Coù Haemophilus Influenzae Coù

Bieán ñoåi xaáu Khoâng Staphylococcus Streptococcus Coù ñoâi khi khoù thôû 2 thì

4. Vieâm thanh quaûn maïn tính: Vieâm thanh quaûn maïn tính, trieäu chöùng cô naêng chuû yeáu laø khaøn tieáng keùo daøi, khoâng coù xu höôùng töï khoûi vaø phuï thuoäc vaøo quaù trình vieâm thoâng thöôøng, khoâng ñaëc hieäu: 4.1. Nguyeân nhaân: 4.1.1. Do phaùt aâm: nhöõng ngöôøi laøm ngheà ca só, dieãn vieân, giaùo vieân,… thöôøng deã bò vieâm thanh quaûn do thanh quaûn phaûi laøm vieäc quaù söùc, hoaëc phaùt aâm khoâng phuø hôïp vôùi aâm vöïc cuûa mình. 4.1.2. Do ñöôøng hoâ haáp: do hít phaûi nhöõng hôi hoùa chaát, buïi kích thích, vieâm muõi, vieâm xoang maïn tính. Duøng röôïu vaø huùt thuoác laù quaù möùc cuõng ñöôïc coi laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa vieâm thanh quaûn maïn tính. 4.1.3. Do cô ñòa: Nhöõng ngöôøi bò beänh Gout, ñaùi thaùo ñöôøng, albumin nieäu, beùo phì,… cuõng deã bò vieâm hoïng maïn tính hôn ngöôøi thöôøng do nhöõng roái loaïn dinh döôõng. Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù tính chaát gia ñình. 4.2. Toån thöông giaûi phaãu beänh: - Trong giai ñoaïn ñaàu: nieâm maïc bò xung huyeát, caùc teá baøo truï maát loâng chuyeån vaø bieán daïng thaønh teá baøo deït. - Giai ñoaïn 2: bieåu moâ thoùai hoùa, bieåu moâ trôû neân deït ôû nôi bò che kín vaø daày ôû nhöõng nôi bình thöôøng coù bieåu moâ laùt. - Coù nhieàu loaïi vieâm thanh quaûn maïn tính nhöng coù moät trieäu chöùng chung laø khaøn tieáng. Khaøn tieáng coù nhieàu möùc ñoä khaùc nhau töø khaøn nheï ñeán khaøn ñaëc, coù theå khaøn tieáng töøng côn hoaëc khaøn tieáng lieân tuïc. Beân caïnh trieäu chöùng khaøn tieáng coøn coù trieäu chöùng thöïc theå vaø coù moät soá trieäu chöùng phuï. Caùc trieäu chöùng giuùp chuùng ta phaân loaïi caùc beänh vieâm thanh quaûn maïn tính vôùi nhau. 4.3. Vieâm thanh quaûn maïn tính xuaát tieát thoâng thöôøng: laø haäu quaû cuûa vieâm thanh quaûn caáp tính taùi phaùt nhieàu laàn, cöù moãi ñôït vieâm caáp thì tieáng noùi caøng khaøn theâm, thöôøng gaëp ôû nhöõng ngöôøi vieâm muõi - xoang maïn tính, ca só. - Trieäu chöùng cô naêng: tieáng noùi khoâng ñöôïc trong, phaûi coá gaéng nhieàu môùi noùi to ñöôïc, choùng meät, veà sau tieáng noùi khaøn, bò reø vaø yeáu ôùt. Caùc trieäu chöùng naøy khoâng thöôøng xuyeân, coù luùc phaùt aâm bình thöøông. Ngoaøi ra beänh nhaân coøn coù caûm giaùc khoâ, raùt, ngöùa ôû thanh quaûn. - Trieäu chöùng thöïc theå: tieát nhaày, nhaày thöôøng ñoïng laïi ôû moät ñieåm coá ñònh, ôû choã noái lieàn moät phaàn ba tröôùc vôùi phaàn ba giöõa cuûa daây thanh. Khi ho thì cuïc tieát nhaày seõ ruïng ñi.

- 88 -

+ Möùc ñoä nheï: nieâm maïc daây thanh bò xung huyeát ñoû, maïch maùu döôùi nieâm maïc bò daõn thaønh nhöõng tia ñoû. + Möùc ñoä naëng: daây thanh quaù saûn, nieâm maïc hoàng, maát boùng. Baêng thanh thaát cuõng quaù phaùt to, che kín daây thanh khi phaùt aâm. Caùc cô caêng hoaëc cô kheùp thöôøng bò baùn lieät. - Dieãn bieán: beänh keùo daøi laâu, coù luùc taêng luùc giaûm. - Ñieàu trò: + Ñieàu trò nguyeân nhaân: giaûi quyeát nhöõng oå vieâm nhieãm ôû muõi xoang, hoïng, traùnh tieáp xuùc vôùi hoùa chaát cay, noàng, bò kích thích, nghæ ngôi haïn cheá phaùt aâm,… + Ñieàu trò taïi choã: 4.4. Vieâm thanh quaûn quaù phaùt: Coù söï quaù phaùt cuûa bieåu moâ vaø lôùp ñeäm döôùi nieâm maïc. teá baøo truï coù loâng chuyeån thaønh teá baøo laùt nhieàu lôùp. Coù 4 loaïi beänh tích khaùc nhau: - Vieâm daây thanh daày toaû lan: hay gaëp, moät hoaëc hai daây thanh bò quaù phaùt. Toaøn boä, bieán daïng troøn nhö soûi, thöøông maøu ñoû, di ñoäng toát. - Vieâm thanh quaûn daày töøng khoaûng: daây thanh daày neân hoàng nhaït, coù nhöõng noát saàn ñoû. Bôø daây thanh bieán thaønh moät ñöôøng ngoaèn ngoeøo. - Vieâm thanh quaûn daày ñoaïn sau: caùc noát saàn ñoái dieän nhau vaø chaïm vaøo nhau taïo ra loeùt. - Daày da neáp lieân pheãu. 2 daây thanh coù veû bình thöôøng nhöng khoâng ñoùng kín ñöôïc. 4.5. Baïch saûn thanh quaûn: (Papiloâm söøng hoùa). Do söï quaù saûn cuûa caùc gai nhuù ñöôïc moät lôùp nieâm maïc söøng hoùa che phuû. Beänh naøy ñöôïc coi nhö moät ung thö tieàm taøng vaø ñöôïc xöû trí baèng phaãu thuaät. 4.6. Vieâm thanh quaûn teo: 4.7. Vieâm thanh quaûn haï hanh moân maïn tính: 4.8. Vieâm thanh quaûn maïn tính ôû treû em: Thöôøng gaëp ôû treû em töø 5 ->10 tuoåi coù nhieàu loaïi khaùc. 5. Caùc phöông phaùp döï phoøng vaø CSSKBÑ cuûa vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em: - Ñieàu trò toát caùc beänh muõi hoïng : vieâm VA, vieâm hoïng, vieâm muõi - xoang. - Caûi thieän moâi tröôøng soáng : nguoàn nöôùc, nhaø ôû, dinh döôõng. - Quan taâm tôùi treû nhaát laø khi thôøi tieát thay ñoåi: giöõ aám, chuù yù khi coù dòch caûm cuùm, nhieãm sieâu vi nhaát laø ôû caùc nhaø treûû maãu giaùo. - Sinh ñeû coù keá hoaïch, caûi thieän ñôøi soáng, duøng vaccin ñuû vaø ñuùng lieàu. - Phaùt hieän sôùm ôû cô sôû, ñöa ñeán beänh vieän kòp thôøi. - Chaêm soùc oáng noäi khí quaûn, oáng môû khí quaûn toát ñeå traùnh bieán chöùng. - Tuyeân truyeàn giaùo duïc, baûo veä söùc khoeû baø meï vaø treû em. - Ñieàu trò kòp thôøi vaø trieät ñeå caùc tröôøng hôïp vieâm thanh quaûn caáp. - Traùnh tieáp xuùc vôùi caùc hoùa chaát, buïi kích thích, khoâng söû duïng röôïu bia, boû huùt thuoác laù. - Caùc tröôøng hôïp nghi ngôø caùc khoái u aùc tính caàn phaûi sinh thieát laøm giaûi phaãu beänh.

- 89 -

- Khaøn tieáng treân 2 tuaàn phaûi soi thanh quaûn tröïc tieáp hoaëc noäi soi haï hoïng thanh quaûn. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nhan Tröôøng Sôn(1995), “Vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em”, Caáp cöùu muõi hoïng vaø phaãu thuaät coå maët nhi khoa. 2. Voõ Taán(1998), “Vieâm thanh quaûn”, Tai Muõi Hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc TPHCM, taäp III. 3. Nguyeãn Tö The(1999)á, “Vieâm thanh quaûn”, Baøi giaûng tai Muõi Hoïng, Boä moân Tai Muõi Hoïng, Ñaïi Hoïc Y Khoa Hueá. 4. Robin S., Rheims D., Geolfray B., Manach Y., Nancy P.(1996), Intubation ou Tracheùotomie dans Les Laryngites sous glottiques seùveøres. Ann Otolaryngol, 100: 39-42.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi Caâu 1: Löùa tuoåi hay gaëp vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em laø A. döôùi 1. B. 1 - 5. C. 6 - 10. D. 11 - 15. Caâu 2: Vieâm thanh quaûn caáp gaëp nhieàu nhaát vaøo muøa A. xuaân. B. heø. C. thu. D. ñoâng. Caâu 3: Nguyeân nhaân chuû yeáu gaây vieâm thanh quaûn caáp ôû treû em laø A. S. pneumococcus. B. Haemophilus. C. lieân caàu tan huyeát beâta nhoùm A (GABHS). D. sieâu vi truøng. Caâu 4: Vieâm thanh quaûn haï thanh moân coù caùc ñieåm ñaëc tröng sau, ngoaïi tröø A. beù trai nhieàu gaáp 2 laàn beù gaùi. B. tuoåi thöôøng gaëp töø 1 - 3 tuoåi. C. gaëp nhieàu vaøo muøa laïnh. D. thöôøng do H. Influenzae. Caâu 5: Trong caùc theå laâm saøng vieâm thanh quaûn sau, theå naëng nhaát coù theå gaây töû vong cho treû laø A. xuaát tieát thoâng thöôøng. B. vò trí haï thanh moân. C. thöôïng thanh moân. D. rít.

- 90 -

Caâu 6: Trong caùc theå vieâm thanh quaûn döôùi daây, theå coøn coù teân beänh baïch haàu giaû hieäu laø A. theå rít. B. xuaát tieát. C. thöôïng thanh moân. D. haï thanh moân. Caâu 7: Phöông phaùp ñieàu trò ñuùng nhaát trong vieâm thanh quaûn rít ôû treû em laø A. ñieàu trò trieät ñeå vieâm muõi hoïng caáp. B. duøng khaùng sinh khi coù boäi nhieãm. C. naâng cao theå troïng cho treû. D. naïo VA khi coù chæ ñònh. Caâu 8: Vieâm thanh quaûn haï thanh moân, theå laâm saøng coù tieân löôïng naëng laø A. xuaát tieát. B. phuø neà. C. vieâm taáy. D. loeùt.

- 91 -

UNG THÖ VOØM HOÏNG

I. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP:

Kieán thöùc: 1. Keå ra 3 ñaëc ñieåm cuûa ung thö voøm. 2. Trình baøy caùc trieäu chöùng cuûa ung thö voøm. 3. Keå ra caùc vò trí cuûa u voøm thöôøng xuaát phaùt. 4. Dieãn giaûi moái lieân quan giöõa ung thö voøm vaø nhieãm EBV. 5. Trình baøy phaùc ñoà ñieàu trò thích hôïp. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû cuûa ung thö voøm. 2. Xaùc ñònh caùc daáu hieäu möôïn cuûa ung thö voøm. 3. Quyeát ñònh chuyeån tuyeán chuyeân khoa kòp thôøi. 4. Tuyeân truyeàn giaùo duïc phaùt hieän beänh sôùm. Thaùi ñoä: Chaån ñoaùn sôùm vaø kòp thôøi; thôøi gian soáng cuûa beänh nhaân seõ keùo daøi. II. NOÄI DUNG CHÍNH: 1. Nhaéc laïi giaûi phaãu voøm hoïng:

Hình 11.1: caùc giôùi haïn cuûa haàu muõi vaø lieân quan.(nguoàn N.Ñ.Baûng[1])

Voøm hoïng (rhinopharynx/ nasopharynx) laø moät khung roãng hình hoäp chöõ nhaät, naèm ôû phaàn treân cuûa hoïng. Coù 5 maët: + Thaønh sau treân: tieáp giaùp vôùi neàn soï (thaân xöông böôùm). Taïi ñaây coù V.A voøm (veùgeùtations adeùnoides). + Thaønh beân: laø thaønh meàm, tieáp giaùp vôùi caùc maïch maùu, thaàn kinh lôùn beân coå, phía sau coù choã loõm vaøo laø hoá rosenmüller, ra tröôùc laø cuû voøi vaø mieäng loã voøi eustachian, thoâng leân tai. Ñaây laø nôi thöôøng khôûi phaùt ung thö voøm (thöôøng laø loaïi thaâm nhieãm, nhaát laø ôû ngöôøi treû; UNCT: undifferenciated nasopharyngeal carcinoma type), quanh mieäng voøi coù moâ lymphoâ hình suøi laø V.A voøi.

- 92 -

+ Thaønh tröôùc: laø cöûa muõi sau (baét ñaàu töø bôø tröôùc loã voøi vaø taát caû caùc bôø cöûa muõi sau). + Thaønh döôùi: laø maët phaúng aûo, naèm ngang qua maët löng maøn haàu. 2. Sinh lyù beänh hoïc ung thö voøm: 2.1 . Moái lieân heä giöõa epstein-barr virus vôùi UTVH: EBV thuoäc nhoùm virus herpes coù loõi ADN xoaén keùp, coù lieân quan gaàn vôùi moät soá khoái u aùc tính ôû ngöôøi trong ñoù coù UTVH, ñaëc bieät vôùi ung thö bieåu moâ khoâng bieät hoùa (UNCT). Ngöôøi ta xem EBV nhö laø moät yeáu toá phaùt sinh vaø phaùt trieån cuûa ung thö voøm hoïng. Old vaø coäng söï, 1965 laø ngöôøi ñaàu tieân ñeà caäp ñeán cho raèng EBV coù theå lieân quan ñeán ung thö voøm hoïng. Caùc loaïi khaùng theå choáng EBV, caû IgA vaø IgG ôû huyeát thanh beänh nhaân UTVH cao hôn 8-10 laàn nhöõng beänh nhaân ung thö khaùc ôû ngöôøi khoeû veà laâm saøng. Nhöõng khaùng theå choáng khaùng nguyeân EBV vaø VCA (khaùng nguyeân voû virus), (EA khaùng nguyeân sôùm), vaø EBNA (khaùng nguyeân nhaân). Thöû nghieäm ñôn giaûn IgA/VCA ñaõ ñöôïc söû duïng roäng raõi, thöôøng quy ôû moät soá nöôùc trong ñoù coù vieät nam. Keát quaû cuûa xeùt nghieäm ñaõ cho thaáy tyû leä ung thö voøm hoïng ôû nhöõng caù theå coù IgA/ VCA döông tính cao gaáp haøng traêm laàn nhöõng caù theå aâm tính vôùi IgA/VCA. Xeùt nghieäm naøy coù giaù trò duøng ñeå phaùt hieän nhöõng caù theå coù nguy cô cao vôùi UTVH. Khi IgA/ VCA taêng cao, döï baùo coù theå xuaát hieän ung thö voøm hoïng sau vaøi naêm vaø lieân quan ñeán söï naëng leân cuûa beänh vaø taùi phaùt. 2.1. Caùc yeáu toá nguy cô khaùc: - AÛnh höôûng cuûa moâi tröôøng: Huùt thuoác laù, khoùi buïi coâng nghieäp, taäp quaùn sinh hoaït. Allidrissi H.C nghieân cöùu 65 beänh nhaân ung thö ñaàu coå trong ñoù coù 43.1% laø UTVH thì soá ngöôøi huùt thuoác laù naëng chieám tyû leä 41.5%; tyû leä nhöõng ngöôøi nhai thuoác laù sôïi vaø aên nhieàu gia vò laø 26.2%. Nhöõng ngöôøi laøm vieäc ôû xöôûng traùng nicken, xöôûng goã, nhaø maùy deät thì tyû leä cao trong nhöõng ngöôøi UTVH. - AÛnh höôûng cuûa thöùc aên: Moät soá chaát coù tieàm naêng sinh ung trong thöùc aên: phuï gia cho vaøo trong thöùc aên: nitrosamine. Chaát naøy ñöôïc hình thaønh sau khi duøng nitrite ñeå baûo quaûn thöùc aên. Caù muoái ôû quaûng ñoâng laø moät loaïi thöùc aên phoå bieán cuûa ngöôøi hoa ôû mieàn nam trung quoác coù chöùa nhieàu nitrosamine. Caùc nöôùc ñoâng nam aù, nhöõng ñòa phöông vuøng bieån hay aên thöùc aên caù phôi khoâ, nhaát laø nhöõng loaïi caù khoâ khoâng ñöôïc naéng, thöôøng coù nhieàu naám moác. Moät soá loaïi hoùa chaát coù khaû naêng gaây ñoäc haïi treân ADN ôû vò trí ñaëc bieät; gaây bieán ñoåi trong teá baøo, bieán chuyeån thaønh aùc tính veà sau. - Yeáu toá gia ñình: 1971, HO H.C coù moät nhaän xeùt coù yù nghóa laø yeáu toá gia ñình cuûa nhöõng ngöôøi cuøng huyeát thoáng coù khaû naêng cuøng maéc ung thö voøm nhieàu hôn nhöõng loaïi ung thö khaùc.

- 93 -

Nhöõng ngöôøi trong gia ñình mang cuøng moät soá gen coù khuynh höôùng deã maéc ung thö thì seõ maéc cao hôn nhöõng gia ñình khoâng cuøng gen. - Yeáu toá beân trong cô theå: Cho tôùi nay chöa coù chöùng cöù thuyeát phuïc cho raèng utvh coù lieân quan ñeán nhöõng yeáu toá beân trong nhö thay ñoåi noäi tieát, vieâm nhieãm maïn tính ñöôøng hoâ haáp treân hoaëc vieâm muõi do vaän maïch,... Ngaønh di truyeàn hoïc ñaõ tìm thaáy 30 gen noäi sinh. Nhöõng gen naøy trong cô theå con ngöôøi ngoaøi thôøi kyø phoâi ôû traïng thaùi ñoùng laïi vaø naèm nguû. Nhöng khi coù moät taùc nhaân kích thích naøo ñoù: yeáu toá vaät lyù, hoùa chaát,...gaây thöông toån bieán dò adn, gen sinh ung thöùc daäy sinh saûn teá baøo voâ toå chöùc vaø gaây ung thö. 3. Dòch teã hoïc ung thö voøm hoïng: 3.1. Treân theá giôùi: - ÔÛ chaâu aâu UTVH ít gaëp. Nhöõng thoáng keâ khaùc cho thaáy beänh chieám tyû leä döôùi 1% trong toång soá caùc loaïi ung thö toaøn thaân vaø chæ chieám 2% trong caùc loaïi ung thö cuûa ñöôøng hoâ haáp vaø tieâu hoùa treân. - Alidriss, H.C, baùo caùo veà tình hình ung thö ñaàu coå ôû aû raäp seâ uùt cho thaáy ung thö voøm hoïng chieám ñaïi ña soá: 43.1%. - Ôû myõ hieám gaëp ung thö voøm hoïng. - Nhöõng ngöôøi da traéng: chaâu aâu, chaâu myõ, chaâu uùc tyû leä maéc haøng naêm chæ chieám 0.25% so vôùi ung thö toaøn cô theå. - Ngöôøi Trung Quoác chieám tyû leä cao nhaát so vôùi caùc daân toäc khaùc. UTVH chieám tyû leä 18% trong toång soá caùc loaïi u aùc tính (digby K.H). Ngöôøi trung hoa UTVH cao gaáp 40 laàn so vôùi ngöôøi anh; chuû yeáu gaëp ôû mieàn nam Trung Quoác (Quaûng Ñoâng). 92-99% loaïi ung thö naøy laø ung thö bieåu moâ gai (sqamous epithelioma) keùm hoaëc khoâng bieät hoùa. - Ñoâng Nam Aù tyû leä maéc trung bình ít hôn ngöôøi hoa nhöng nhieàu hôn ngöôøi Aán Ñoä. 3.2. Tình hình ung thö voøm ôû Vieät Nam: - Ôû nöôùc ta UTVH ñöùng haøng ñaàu trong caùc loaïi ung thö TMH vaø ñaàu maët coå; ñöùng haøng thöù 7 trong caùc loaïi ung thö toaøn thaân (7.1%). Ung thö voøm hoïng gaëp nhieàu ôû nam giôùi so vôùi nöõ giôùi (tyû leä nam/nöõ: 3/1). Tuoåi thöôøng gaëp töø 40 - 60. - 1988, qua ñieàu tra ôû 22 beänh vieän ôû phía Baéc, ñaõ ñieàu trò cho 1428 tröôøng hôïp utvh, cho thaáy nam giôùi chieám 6.7%, ñöùng haøng thöù 2 sau ung thö phoåi, daï daøy, gan. Nöõ chieám 3.8%, ñöùng haøng thöù 9 sau ung thö vuù, daï daøy, ñaïi traøng, gan, coå töû cung, buoàng tröùng , maùu,... - 75% soá beänh nhaân ñeán khaùm coù toån thöông ôû voøm, cho neân phaàn lôùn ñeán muoän, tieân löôïng naëng. Khoâng thaáy coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà ngheà nghieäp, ñòa phöông sinh soáng: qua moät soá thoáng keâ cho thaáy coù söï gia taêng ôû nhöõng vuøng xaûy ra chieán tranh tröôùc ñaây: söû duïng thuoác khai quang, kho ñaïn döôïc, baõi mìn. Tuy nhieân caàn coù söï khaûo saùt vôùi quy moâ lôùn vaø toaøn dieän hôn. 4. Ñaëc ñieåm ung thö voøm ôû Vieät Nam:

- 94 -

Trong caùc ung thö ñöôøng hoâ haáp treân, ung thö voøm (NPC) laø loaïi ung thö ñaùng ngaïi nhaát vì caùc ñaëc ñieåm sau: 4.1. Beänh ñöôïc chaån ñoaùn muoän: (80% ñaõ ôû giai ñoaïn II vaø III) vì caùc khoái u naèm trong saâu, khoù quan saùt tröïc tieáp. Khi phaùt hieän ñöôïc khoái u ñaõ lôùn, xaâm laán roäng, tieân löôïng xaáu. 4.2. Bieåu hieän ra ngoaøi baèng caùc daáu hieäu möôïn: (symptomatologie d’emprunt), vì theá deã laøm sai laïc höôùng chaån ñoaùn ngay töø ñaàu. 4.3. U nguyeân phaùt ôû voøm, tieán trieån aâm thaàm, kín ñaùo: nhieàu khi u ñaõ xaâm laán vaøo neàn soï maø beänh tích ôû voøm vaãn chöa phaùt hieän ñöôïc duø ñaõ thaêm khaùm laâm saøng baèng noäi soi. Beänh thöôøng coù daáu hieäu ban ñaàu cuûa caùc cô quan khaùc tuyø theo höôùng xaâm laán cuûa caùc khoái u: muõi, maét, tai, thaàn kinh, haïch. 5. Trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng: Raát thay ñoåi, tuyø theo töøng beänh nhaân, tuyø theo töøng vò trí u voøm, höôùng xaâm laán vaø möùc ñoä xaâm laán cuûa khoái u maø bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau (döôùi daïng nhöõng trieäu chöùng ôû nhöõng cô quan laân caän maø khoái u lan tôùi: trieäu chöùng möôïn). 5.1. Trieäu chöùng tai: Neáu khoái u xuaát phaùt töø thaønh beân hoïng, ngay gôø loa voøi thì trieäu chöùng xuaát hieän sôùm. Neáu khoâng, trieäu chöùng naøy xuaát hieän muoän, chæ khi naøo khoái u cheøn eùp vaøo gôø loa voøi môùi xuaát hieän trieäu chöùng uø tai. Trieäu chöùng chaûy tai laãn maùu, suøi ôû tai xuaát hieän muoän. Theo thoáng keâ cuûa perch treân 1400 beänh nhaân thì trieäu chöùng khôûi ñaàu cuûa hoäi chöùng tai laø 20%. Beänh nhaân coù theå uø tai, nghe keùm, ñau nhoùi leân tai, khoái u thöôøng ôû daïng thaâm nhieãm döôùi nieâm maïc, daïng carcinoma khoâng bieät hoùa (UNCT). 5.2. Trieäu chöùng muõi: Gaëp treân 70% nhöõng ngöôøi UTVH coù trieäu chöùng veà muõi. Thöôøng gaëp nhaát laø xì ra maùu laãn dòch nhaày, xuaát tieát ñuïc. Tính chaát cuûa maùu lôø lôø nhö maùu caù. Coù theå chaûy maùu ñoû töôi, coù daây, soá löôïng thöôøng ít vaø thöôøng chaûy ôû moät beân muõi, ña soá thöôøng töï caàm, nhöng taùi dieãn nhieàu laàn. Ngheït muõi ngaøy caøng taêng daàn, coù khi chaûy maùu caû hai beân muõi, khaïc ra maùu, nhaát laø khi khoái u ôû giai ñoaïn muoän. 5.3. Trieäu chöùng maét: Khoái u voøm xaâm laán vaøo haäu nhaõn caàu, thöôøng gaây leù trong do cheøn eùp vaøo daây VI (vaän nhaõn ngoaøi), khoái u ñaåy nhaõn caàu ra tröôùc gaây loài maét, ngoaøi ra beänh nhaân coù theå bò suïp mi. 5.4. Trieäu chöùng haïch: Trong UTVH di caên haïch laø chuû yeáu. Haïch coù tính chaát chaéc, khoâng ñau, maët goà gheà, thöôøng dính vaøo moät khoái. Haïch thöôøng xuaát hieän raát sôùm, coù khi chöa thaáy khoái u ôû voøm. Vò trí haïch UTVH thöôøng ôû bôø sau cuûa thaân sau cô nhò thaân, haïch sau goùc haøm (nhoùm coå cao); 70% UTVH coù haïch ôû vò trí naøy. Haïch coù theå ôû moät beân hoaëc hai beân, coøn di ñoäng hay ñaõ coá ñònh.

- 95 -

1. Nhoùm I: nhoùm döôùi haøm, döôùi caèm. 2. Nhoùm II: Nhoùm döôùi nhò thaân. 3. Nhoùm III: Nhoùm treân moùng. 4. Nhoùm IV: Nhoùm tónh maïch döôùi. 5. Nhoùm V: Nhoùm treân ñoøn. 6. Nhoùm VI: Nhoùm tröôùc noäi taïng.

2 1 6

5 3 4

Hình 11.2: caùc nhoùm haïch vuøng coå.(nguoàn V.Taán [4])

5.5. Trieäu chöùng thaàn kinh (xaâm laán vaøo neàn soï): Laø hoäi chöùng thöôøng xuaát hieän sôùm vaø hay gaëp nhaát, vôùi tính chaát ñau aâm æ moät beân ñaàu cuøng beân vôùi beân beänh. Tuyø theo khoái u cheøn eùp daây thaàn kinh maø seõ coù trieäu chöùng lieät do daây thaàn kinh ñoù chi phoái. Caùc daây thaàn kinh deã bò toån thöông nhaát laø daây thaàn kinh soá V, III, IV, VI vaø IX. Khi ñaõ coù toån thöông thaàn kinh soï thì chöùng toû khoái u ñaõ lan roäng ñeán neàn soï. - Hoäi chöùng khe böôùm: Gaây lieät caùc cô vaän nhaõn (III, VI) vaø nhaùnh maét cuûa daây thaàn kinh tam thoa (V1). - Hoäi chöùng böôùm ñaù: Lieät caùc daây thaàn kinh II, III, IV, V, VI. - Hoäi chöùng loã raùch sau: Lieät thaàn kinh IX, X, XI. - Hoäi chöùng loài caàu tröôùc: Lieät daây thaàn kinh XII. - Hoäi chöùng lieät thaàn kinh IX, X, XI, XII: - Hoäi chöùng lieät thaàn kinh IX, X, XI, XII vaø giao caûm: - Hoäi chöùng lieät toaøn theå 12 daây thaàn kinh soï naõo vaø lieät giao caûm: 5.5.1. Caùc phöông tieän caän laâm saøng chaån ñoaùn UTVH: - Xquang: chuïp tö theá Blondeau, Hirtz, soï nghieâng. - CT Scan: caàn chuïp khi khoái u ñaõ xaâm laán vaøo neàn soï; vöøa giuùp chaån ñoaùn, xaùc ñònh roõ höôùng vaø möùc ñoä xaâm laán, vöøa giuùp cho ñieàu trò, xaùc ñònh ñöôïc vò trí cuûa khoái u, kích thöôùc cuûa khoái u, giuùp phaân boá lieàu löôïng tia cho chính xaùc hôn. - Xeùt nghieäm maùu: ngoaøi caùc xeùt nghieäm thoâng thöôøng, giuùp cho ngöôøi thaày thuoác ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng dinh döôõng vaø möùc ñoä nhieãm khuaån,... Haøm löôïng khaùng theå khaùng EBV, xaùc ñònh type HLA. Thöôøng thì ôû theå ung thö khoâng bieät hoùa, haøm löôïng IgG (VCA, EA, EBNA) taêng cao. - Noäi soi voøm: quan saùt vaø ñaùnh giaù chính xaùc u voøm qua noäi soi oáng cöùng hoaëc oáng meàm qua ñöôøng muõi.

- 96 -

Lôïi ích cuûa noäi soi: - Nhìn tröïc tieáp baèng maét thöôøng, coù ñoä phoùng ñaïi to, qua ñoù chuïp aûnh hoaëc ghi hình laïi. - Qua noäi soi sinh thieát chính xaùc voøm thöû teá baøo hoïc. Thöôøng gaëp laø loaïi ung thö bieåu moâ, trong ñoù laø ung thö bieåu moâ khoâng bieät hoùa (UNCT), coøn laïi laø sarcoma (lymphoâ vaø reticulosarcoma). Ôû treû em, u voøm thöôøng ôû daïng suøi, ngheït muõi, haïch coå coù sôùm, keát dính. 6. Chaån ñoaùn: Caàn phaûi xaùc ñònh moät chaån ñoaùn ñaày ñuû, bao goàm caùc chi tieát: - Vò trí cuûa khoái u ôû voøm. - Hình thaùi ñaïi theå. - Giaûi phaãu beänh. - Ñöôøng xaâm laán. - Xeáp loaïi TNM. - Xeáp theo giai ñoaïn. 6.1. Xeáp loaïi theo TNM (UICC: union international contre le cancer): Baûng 11.1 Xeáp loaïi theo TNM T N M + 0: chöa xaùc ñònh ñöôïc u + 0: chöa phaùt hieän + 0: chöa thaáy di caên nguyeân phaùt ôû voøm. haïch di caên vuøng. xa. + 1: u coøn khu truù ôû moät + 1: haïch moät beân coå, + 1: ñaõ phaùt hieän vuøng giaûi phaãu (khi ñaõ ñöôïc xaùc coøn di ñoäng. ñöôïc di caên xa. ñònh döông tính qua sinh thieát) + 2: haïch beân ñoái dieän + 2: u ñaõ lan ra 2 vuøng giaûi coøn di ñoäng hay haïch caû phaãu. 2 beân. + 3: u ñaõ xaâm laán vaøo muõi + 3: haïch ñaõ coá ñònh. hoaëc xuoáng hoïng mieäng. + 4: u xaâm laán vaøo neàn soï hoaëc laøm toån thöông caùc daây thaàn kinh soï. 6.2. Xeáp loaïi theo giai ñoaïn: I. Giai ñoaïn I: T1 N0 M0 II. Giai ñoaïn II: T2 N0 M0 III. Giai ñoaïn III: T3 N0 M0 IV. Giai ñoaïn IV: T4 N0,N1 M0 Baát kyø T naøo N2, N3 M0 Baát kyø T naøo Baát kyø N M1 7. Ñieàu trò: 90% UTVH laø loaïi ung thö bieåu moâ, haàu heát laø unct, nhaïy caûm vôùi tia vaø hoùa trò. - Xaï trò: + 65-70 grays vaøo 2 xaï tröôøng: vaøo u nguyeân phaùt, haïch coå cao.

- 97 -

+ 50 grays vaøo vuøng nhoùm haïch coå giöõa vaø döôùi (neáu chöa sôø thaáy haïch). - Hoùa trò: xu höôùng hieän nay laø phoái hôïp vôùi xaï trò. Laøm 3 ñôït, cöù 3 tuaàn laøm laïi moät laàn. Ngaøy 1: Epiadriamine 70 mgr/m2 TM. Bleùomycine 15 mgr/m2 TM. Ngaøy 2: Bleùomycine 12 mgr/m2 TM trong 24 giôø. - Phaãu thuaät: Chæ laáy boû haïch coå cao, neáu 6 tuaàn sau khi chaïy tia ñuû lieàu maø haïch vaãn chöa tan (coøn sôø thaáy ñöôïc). Nguyeân nhaân sinh beänh cuûa u voøm, neáu ñöôïc xaùc ñònh laø do EBV, moät caùch chaéc chaén, thì trong töông lai vieäc ñieàu trò baéng mieãn dòch laø lyù töôûng. 8. Tieân löôïng: Neáu ñöôïc phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò ñuùng caùch thì tieân löôïng cuûa UTVH laø khaû quan. Vì phaàn lôùn UTVH laø carcinoma khoâng bieät hoùa, raát nhaïy caûm vôùi tia vaø hoùa trò, do ñoù tyû leä soáng quaù 5 naêm laø cao hôn nhieàu so vôùi caùc loaïi ung thö khaùc. Tuy nhieân trong thöïc teá beänh nhaân UTVH ôû Vieät Nam ñeán vôùi ngöôøi thaày thuoác chuyeân khoa TMH thöôøng ôû giai ñoaïn III, IV; cho neân döï haäu thöôøng xaáu. 9. Döï phoøng: Caàn phaûi theo doõi saùt vaø khaùm caån thaän nhöõng beänh nhaân coù caùc daáu hieäu sau: - Vieâm tai giöaõ thanh dòch (ngöôøi lôùn tuoåi), ñieàu trò muõi khoâng khoûi. - Ngheït muõi keùo daøi moät beân hoaëc hai beân, keøm chaûy dòch nhaày maùu caù. - Nhöùc ñaàu, duøng thuoác giaûm ñau khoâng bôùt. - Coù haïch coå sau goùc haøm khoâng ñau. - Lieät cô vaän nhaõn (III), hoaëc leù trong (VI). Töø khoùa: hoá Rosenmuller, UNCT, VCA: viral capsid antigen, EA: early antigen, EBNA: epstein barr nuclear antigen. LÖÔÏNG GIAÙ CUOÁI BAØI HOÏC: - Caâu hoûi MCQ, ñuùng/ sai, caâu hoûi ngaén. - Nghieân cöùu tröôøng hôïp. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nguyeãn Ñình Baûng(1997), “Ung thö voøm hoïng”, Baøi giaûng TMH, Boä moân TMH Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 2. Voõ Hieáu Bình(2000), “Ung thö voøm hoïng”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi. 3. Taï Vaên Caùt(2003), “Nghieân cöùu giaù trò caùc thöû nghieäm IgA/VCA vaø teá baøo troùc voøm hoïng trong phaùt hieän sôùm ung thö voøm hoïng”, Luaän aùn chuyeân khoa caáp II, Chuyeân nghaønh TMH, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 4. Voõ Taán(1999), “Ung thö voøm hoïng”, Tai Muõi Hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc, taäp I, TP.HCM.

- 98 -

5. CLAYMAN G L, JOHNSON L J, MORRISON W (2001), the role of neck dissection after chemoradiotherapy fof oropharyngeal cancer with advanced nodal disease. Arch otolaryngol, surg, 127, 135-139.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1: Nôi thöôøng xuaát phaùt cuûa ung thö voøm theå UNCT laø thaønh A. treân-sau. B. beân. C. tröôùc. D. döôí. Caâu 2: Thaønh cuûa voøm laø maët phaúng aûo, naèm ngang qua maët löng maøn haàu laø ôû A. treân-sau. B. beân. C. tröôùc. D. döôí. Caâu 3: Leù trong thöôøng laø do khoái u xaâm laán A. thaønh treân-sau. B. ra tröôùc. C. höôùng tröôùc treân. D. neàn soï. Caâu 4: Haïch thöôøng xuaát hieän trong ung thö voøm laø nhoùm A. coå cao. B. sau goùc haøm. C. coå giöõa. D. coå sau. Caâu 5: Ung thö voøm ôû Vieät Nam ñöùng haøng thöù A. 5. B. 6. C. 7. D. 8. Caâu 6: Khaùng theå khaùng - EBV thöôøng taêng cao trong ung thö voøm theå bieåu moâ teá baøo vaåy A. bieät hoaù cao. B. bieät hoaù vöøa. C. khoâng bieät hoaù. D. theå sarcoma. Caâu 7: Treân theá giôùi, ung thö voøm gaëp nhieàu nhaát ôû vuøng A. ñoâng nam aù. B. nam trung quoác. C. baéc aù. D. quaûng Ñoâng Trung Quoác. Caâu 8: Ung thö bieåu moâ bieät hoaù keùm ôû voøm coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø

- 99 -

A. B. C. D.

theå ít gaëp. beänh tích thaâm nhieãm laø chuû yeáu. hieän ñieän, ñoàng thôøi vôùi hieäu giaù khaùng theå EBV cao. chuùng raát nhaïy vôùi tia.

- 100 -

UNG THÖ THANH QUAÛN

I- MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP: Kieán thöùc: 1. Trình baøy vò trí cuûa ung thö thanh quaûn trong TMH vaø beänh hoïc ung thö chung, caùc yeáu toá thuaän lôïi cuûa ung thö thanh quaûn. 2. Trình baøy caùc trieäu chöùng cuûa 4 giai ñoaïn ung thö thanh quaûn. 3. Chaån ñoaùn, chaån ñoaùn phaân bieät ung thö thanh quaûn. 4. Neâu ra ñöôïc phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp, phaùt hieän sôùm ung thö thanh quaûn vaø döï phoøng. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc tieàn söû, beänh söû cuûa ung thö thanh quaûn. 2. Xaùc ñònh thanh quaûn treân moâ hình vaø hình veõ. 3. Xaùc ñònh caùc trieäu chöùng chuû yeáu cuûa caùc theå laâm saøng. 4. Quyeát ñònh chuyeån tuyeán treân kòp thôøi. 5. Tuyeân truyeàn giaùo duïc phaùt hieän sôùm ung thö. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh ung thö thanh quaûn laø loaïi ung thö thöôøng gaëp, ñöùng haøng thöù 2 sau ung thö voøm, tieân löôïng toát neáu chaån ñoaùn sôùm vaø phaãu thuaät sôùm. II-NOÄI DUNG CHÍNH: 1. Nhaéc laïi giaûi phaãu: Thanh quaûn caáu taïo phöùc taïp, goàm: caùc suïn, cô vaø daây chaèng. Beân ngoaøi noù gioáng nhö moät hoäp suïn tam giaùc môû ra sau, treân thoâng vôùi haï hoïng, phía döôùi thoâng vôùi khí quaûn. Beân trong thanh quaûn laø caùc khoang roãng, thoâng vôùi nhau töø treân xuoáng döôùi theo hình oáng, thaønh khoâng ñeàu, ñöôïc loùt bôûi nieâm maïc ñöôøng thôû. Thanh quaûn ñöôïc chia laøm 3 taàng: taàng giöõa ñi qua 2 daây thanh goïi laø taàng thanh moân. Taàng treân goàm: thanh thaát morgagni, baêng thanh thaát laø taàng treân thanh moân (coøn goi laø khoang tieàn ñình thanh quaûn). Vuøng döôùi daây thanh tôùi ngang bôø döôùi suïn nhaãn laø vuøng döôùi thanh moân. Nôi naøy, moâ döôùi nieâm maïc raát nhaõo, neân deã bò phuø neà, nhaát laø treû em. 1 2

1. Khe tröôùc. 7 3 2. Baêng thanh thaát. 4 6 3. Daây thanh. 4. Suïn thanh quaûn. 5. Mieäng thöïc quaûn. 5 6. Neáp pheãu thanh thieäHình t. 12.1: soi thanh quaûn giaùn tieáp.(nguoàn N.T.T.Phöôïng [2]) 7. Neáp hoïng thanh thieät. Veà moâ hoïc: ung thö thanh quaûn thöôøng gaëp nhaát laø ung thö bieåu moâ khoâng bieät hoùa (teá baøo ñaùy), hoaëc gaëp nhieàu hôn caû laø loaïi ít bieät hoùa (teá baøo gai). Lôùp phuû ngoaøi cuûa u coù theå laø suøi hoaëc thaâm nhieãm laøm daày nieâm maïc, hoaëc loeùt ñaùy goà gheà, nham nhôû.

- 101 -

Raát ít khi laø u lieân keát (sarcoma), hoaëc sarcoma sôïi hoaëc lympho-sarcoma aùc tính (khoâng thuoäc loaïi hodgkin) hay reticulo sarcoma, sarcoma suïn. 2. Sinh lyù beänh hoïc ung thö, nguyeân taéc ñieàu trò ung thö: (ñoïc laïi trong phaàn ung thö hoïc laâm saøng) 3.Thuoác choáng ung thö: (ñoïc laïi trong phaàn ung thö hoïc laâm saøng) 4. Dòch teã hoïc laâm saøng ung thö thanh quaûn: Ung thö thanh quaûn hieän nay gaëp nhieàu ôû nöôùc ta: xeáp haøng thöù 2 sau ung thö voøm, trong caùc ung thö vuøng ñaàu maët coå. Ñöùng haøng thöù 9 (3%) trong caùc loaïi ung thö cuûa toaøn cô theå. Beänh gaëp nhieàu ôû nam giôùi (80%), thöôøng vaøo löùa tuoåi 40 ñeán 60. Röôïu vaø thuoác laø laø nhöõng yeáu toá nguy cô. Tuy ôû nöôùc ta, vaán ñeà naøy coøn chöa roõ raøng, song qua thoáng keâ ôû nhieàu nöôùc baéc aâu vaø myõ, tyû leä ung thö thanh quaûn ôû nhöõng ngöôøi nghieän röôïu vaø thuoác laù taêng hôn nhieàu so vôùi ngöôøi bình thöôøng. Ung thö ôû vuøng treân thanh moân gaëp nhieàu nhaát, roài ñeán ung thö thanh quaûn, hieám gaëp hôn laø ung thö döôùi thanh moân nguyeân phaùt. Tieân löôïng ung thö thanh quaûn raát khaû quan. Neáu ñöôïc phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò ñuùng caùch, tyû leä soáng treân 5 naêm tôùi 67%. Nhöng trong thöïc teá nhöõng beänh nhaân vaøo vieän trong tình traïng khoù thôû thanh quaûn, chöùng toû khoái u ñaõ lôùn vaø xaâm laán vaøo thanh moân. Töùc laø ung thö thöôøng ôû giai ñoaïn 3, giai ñoaïn 4, ngoaøi khaû naêng phaãu thuaät cho neân tieân löôïng raát xaáu. 5. Trieäu chöùng laâm saøng: Trieäu chöùng cuûa ung thö thanh quaûn thöôøng bieåu hieän theo vò trí, theå loaïi, möùc ñoä xaâm laán, giai ñoaïn tieán trieån, thôøi gian phaùt sinh, tuoåi maéc beänh vaø toång traïng, söùc ñeà khaùng cuûa ngöôøi beänh. 5.1. Ung thö daây thanh: 5.1.1. Daáu hieäu cô naêng: Khaøn tieáng: laø daáu hieäu coù sôùm nhaát cuûa ung thö daây thanh hoaëc meùp tröôùc. Khôûi ñaàu chæ laø khaøn tieáng thoùang qua, töøng luùc, beänh nhaân khoâng ñeå yù tôùi, sau ñoù khaøn tieáng trôû neân thöôøng xuyeân hôn vaø ngaøy caøng taêng. Trieäu chöùng khaøn tieáng thöôøng laø daáu hieäu duy nhaát, coù khi keùo daøi haøng thaùng. Gioïng noùi trôû neân thoâ, cöùng (khaùc vôùi khaøn tieáng reø reø, öôùt cuûa vieâm thanh quaûn do daây thanh bò phuø neà). Khoù thôû: vôùi caùc loaïi ung thö ôû taàng treân thanh moân, ôû vuøng döôùi thanh moân hay ôû vuøng bôø thanh quaûn, khaøn tieáng ñeán chaäm hôn. Khoù thôû laø daáu hieäu sôùm. Ñoái vôùi ung thö daây thanh khi khoái u ñaõ to vöôït qua ranh giôùi giaûi phaãu cuûa daây thanh seõ xaâm laán vaøo thanh moân laøm thanh moân bò heïp laïi. Daáu hieäu khoù thôû coù theå laø lyù do laøm beänh nhaân vaøo vieän. Luùc ñaàu nheï, töøng luùc roài thöôøng xuyeân hôn, taêng daàn ngaøy caøng naëng. Coù tröôøng hôïp beänh nhaân vaøo vieän trong tình traïng khoù thôû ñoä 2, ñoä 3, phaûi tieán haønh môû khí quaûn ngay. Nuoát ñau: trieäu chöùng nuoát ñau trong ung thö daây thanh thöôøng xuaát hieän muoän, giai ñoaïn cuoái, khoái u ñaõ lôùn vaø xaâm laán vaøo haï hoïng. Nuoát ñau laø daáu hieäu coù sôùm cuûa caùc khoái u ôû bôø thanh thieät, neïp pheãu thanh thieät. 5.1.2. Daáu hieäu thöïc theå:

- 102 -

Khaùm beân ngoaøi: luùc ban ñaàu, khoâng coù bieåu hieän gì ñaëc bieät. Da vuøng coå, hình theå, kích thöôùc, suïn giaùp vaãn bình thöôøng, sôø naén thaáy di ñoäng, tieáng loïc coïc thanh quaûn coät soáng coøn. Caàn khaùm kyõ ñeå phaùt hieän haïch coå. Khi khoái u ñaõ lôùn, xaâm laán ra ngoaøi, laøm hoaïi töû suïn giaùp, thaâm nhieãm da vuøng coå, thaáy suïn giaùp bieán daïng. Khaùm thanh quaûn: taïi phoøng khaùm caàn duøng ñeøn clar chænh ñoä saùng taäp trung. Duøng göông soi thanh quaûn ñöôïc hô noùng döôùi ngoïn löûa ñeøn coàn. Keùo löôõi beänh nhaân ra tröôùc, ñöa göông soi vaøo hoïng quan saùt, chuùng ta coù theå phaùt hieän ñöôïc thöông toån vaø ñaùnh giaù böôùc ñaàu. Nhöõng cô sôû coù oáng noäi soi chuùng ta coù theå duøng noäi soi oáng meàm hoaëc oáng cöùng 900, 700 ñeå soi, caàn chuïp hình ghi laïi hình aûnh. Ñaùnh giaù möùc ñoä xaâm laán cuûa khoái u, söï di ñoäng cuûa daây thanh vaø suïn pheãu. Muoán quan saùt kyõ hôn vaø laøm sinh thieát caàn phaûi soi thanh quaûn tröïc tieáp.

Hình 12.2: K moät phaàn daây thanh.

Hình 12.3: K toaøn boä daây thanh.(nguoàn Ñ.Thanh[4])

5.1.3. Xquang: Trong giai ñoaïn coøn sôùm, Xquang khoâng goùp ích ñöôïc nhieàu trong chaån ñoaùn. Chæ khi naøo khoái u ñaõ xaâm laán roäng, nhaát laø xaâm laán vaøo suïn giaùp, caùc hình aûnh toån thöông treân Xquang môùi bieåu hieän roõ. Coù theå chuïp CT Scan: giuùp xaùc ñònh vò trí vaø höôùng xaâm laán cuûa khoái u. 5.2. Ung thö thanh quaûn - haï hoïng: Ñieån hình laø ung thö xoang leâ, thanh thieät vaø neïp pheãu thanh thieät. 5.2.1. Trieäu chöùng cô naêng: Beänh baét ñaàu vôùi caùc roái loaïn veà nuoát, nuoát khoù xuaát hieän sôùm vaø taêng daàn. Luùc ñaàu caûm giaùc vöôùng hoïng, veà sau nuoát vöôùng, caûm giaùc ngaên ôû hoïng ngaøy caøng taêng, veà sau keøm theo nuoát ñau. Moãi laàn nuoát coù theå ñau nhoùi leân tai. Khi khoái u lan roäng vaøo thanh quaûn, beänh nhaân coù theå bò khaøn tieáng hoaëc khoù thôû. 5.2.2. Trieäu chöùng thöïc theå: Soi thanh quaûn tröïc tieáp hoaëc giaùn tieáp hoaëc döôùi oáng noäi soi qua maøn hình. Giai ñoaïn ñaàu thaáy xoang leâ öù ñoïng ít dòch vaø nöôùc mieâáng, thaáy ñöôïc toå chöùc ung thö. Giai ñoaïn muoän u lan roäng ra toaøn boä xoang leâ, haï hoïng vaø lan vaøo thanh quaûn. Khoái u coù theå lan roäng ra phía ngoaøi thaâm nhieãm vaøo caùnh suïn giaùp vaø da vuøng coå. Haïch coå thöôøng xuaát hieän sôùm, töø giai ñoaïn ñaàu cuûa beänh. Haïch thöôøng ôû vò trí caûnh giöõa ngang taàm xöông moùng. Haïch to daàn leân, cöùng, coá ñònh. 5.2.3. Trieäu chöùng toaøn thaân:

- 103 -

Theå traïng suy kieät daàn do aên uoáng keùm, thieáu oxy keùo daøi hoaëc nhieãm ñoäc bôûi ung thö. 6. Caùc theå laâm saøng: Tuyø theo vò trí cuûa ung thö maø chia ra caùc theå laâm saøng khaùc nhau. 6.1. Ung thö daây thanh: Raát giôùi haïn, chæ coù daáu hieäu khaøn tieáng. Höôùng xaâm laán coù theå ra tröôùc hoaëc ra sau, leân treân vaø xuoáng döôùi daây thanh. Thöôøng laø ung thö bieåu moâ. Khi coøn khu truù ôû daây thanh thì khoâng coù haïch coå. Di caên haïch thöôøng ra tröôùc maøng nhaãn giaùp. 6.2. Ung thö vuøng treân thanh moân: Thanh thaát morgagni vaø baêng thanh thaát: thoaït ñaàu khoâng bò khaøn tieáng. Khi ung thö baét ñaàu laøm heïp ñöôøng thôû, thì daáu hieäu ñaàu tieân laø khoù thôû. Chæ khi naøo lan xuoáng döôùi vaø xaâm nhieãm vaøo daây thanh hoaëc coá ñònh daây thanh môùi gaây khaøn tieáng. Khi xaâm laán leân bôø thanh quaûn hay vaøo haï hoïng môùi gaây nuoát ñau. Vuøng naøy heä thoáng haïch raát phong phuù, vì vaäy haïch coå thöôøng coù sôùm. Ung thö coù theå lan ra tröôùc, qua thanh thieät, khoang tröôùc thanh thieät, phaù vôõ suïn giaùp, xaâm laán ra ngoaøi da. Noù coù theå lan ra phía sau, vaøo vuøng lieân pheãu, xaâm nhieãm qua thaønh thanh quaûn, vaøo xoang leâ. 6.3. Ung thö vuøng döôùi thanh moân: Phaùt trieån aâm thaàm, khi khoái u ñaõ lôùn môùi bieåu hieän khoù thôû. Noù coù theå lan leân daây thanh, luùc naøy môùi gaây khaøn tieáng. Hoaëc lan vaøo meùp tröôùc, hoaëc xaâm laán xuoáng döôùi vaøo khí quaûn. Ung thö ôû vò trí naøy thöôøng tieân löôïng xaáu nhöng tyû leä ít gaëp hôn (5%). 6.4. Ung thö thanh thieät: Daáu hieäu nuoát ñau laø chính. Thöôøng coù xu höôùng lan ra meùp tröôùc vaøo khoang tröôùc thanh thieät hoaëc khoang sau moùng, ñaùy löôõi, hay xuoáng döôùi vaøo meùp tröôùc. Neáu u phaùt trieån sang hai beân vaøo neáp hoïng-thanh thieät, seõ gaây nuoát ñau. Thöôøng haïch coå coù sôùm.

7. Tieán trieån: Duø khoái ung thö xuaát phaùt töø vò trí naøo, thì ung thö cuõng seõ tieán tôùi luùc bít taéc loøng thanh quaûn gaây ngheït thôû. Di caên ñi xa, ngöôøi beänh suy kieät daàn roài töû vong. Moät ung thö noäi thanh quaûn ñieån hình seõ dieãn tieán qua 4 giai ñoaïn neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò: ƒ Giai ñoaïn khôûi ñaàu: khaøn tieáng laø daáu hieäu chuû yeáu vaø coù sôùm. ƒ Giai ñoaïn khoù thôû: khoái u xaâm laán roäng, laøm heïp loøng thanh quaûn. ƒ Giai ñoaïn khoù nuoát: khoái u xaâm laán vaøo haï hoïng-neïp pheáu thanh thieät. ƒ Giai ñoaïn cuoái: suy kieät, di caên lan roäng toaøn thaân, töû vong. 8. Chaån ñoaùn: Caàn phaùt hieän sôùm ñeå phaãu thuaät kòp thôøi, tieân löôïng raát toát. Vieäc chaån ñoaùn caàn döïa vaøo: 8.1. Trieäu chöùng laâm saøng: Tuyø theo töøng vò trí khoái u xuaát phaùt ban ñaàu maø coù caùc daáu hieäu cô naêng ban ñaàu coù sôùm: khaøn tieáng – khoù thôû – nuoát ñau – haïch coå. Caàn khai thaùc kyõ beänh söû ñeå naém roõ quaù trình dieãn tieán cuûa beänh. 8.2. Chuïp Xquang – CT Scan: xaùc ñònh söï xaâm laán vaø di caên. 8.3. Soi thanh quaûn tröïc tieáp vaø noäi soi:

- 104 -

Moâ taû, ñaùnh giaù sang thöông, ñaùnh giaù söï coá ñònh cuûa 2 daây thanh, suïn pheãu. Ñoä heïp cuûa loøng thanh moân. Quan saùt söï xaâm laán xuoáng döôùi thanh moân,... Qua soi thanh quaûn, baám sinh thieát vaø laøm giaûi phaãu beänh lyù. Caàn baám sinh thieát ñuùng vò trí, laáy ôû rìa nôi gaàn moâ laønh. Tröôøng hôïp giaûi phaãu beänh traû lôøi laø aâm tính nhöng caùc daáu hieäu cô naêng vaãn coøn, caàn phaûi laøm laïi laàn nöõa hoaëc gôûi beänh phaåm ñeán nhöõng phoøng xeùt nghieäm coù uy tín. Khi caàn phaûi phaãu thuaät laøm sinh thieát töùc thì. Khi ñaõ coù caùc keát quaû caän laâm saøng, caùc döõ lieäu veà khaùm laâm saøng vaø khai thaùc beänh söû, ngöôøi thaày thuoác phaûi ghi nhaän chaån ñoaùn, theo caùc chi tieát sau: ƒ Vò trí khoái u (theo caùc vuøng giaûi phaãu). ƒ Kích thöôùc khoái u. ƒ Hình thaùi ñaïi theå (suøi, thaâm nhieãm, loeùt,...). ƒ Söï di ñoäng cuûa 2 daây thanh (suïn pheãu) khi phaùt aâm vaø thôû. ƒ Caùc haïch ôû vuøng (N) coå vaø haïch di caên xa (M). ƒ Keát quûa giaûi phaåu beänh. ƒ Xeáp loaïi theo TNM. 8.4. Phaân loaïi ung thö thanh quaûn theo TNM: 8.4.1. Theo vò trí vaø möùc ñoä xaâm laán cuûa khoái U (T: tumor) ƒ Ung thö ôû taàng treân thanh moân. T1 U giôùi haïn ôû moät vuøng, thanh quaûn coøn di ñoäng bình thöôøng. T2 U ñaõ xaâm laán sang vuøng khaùc, thanh quaûn coøn di ñoäng bình thöôøng. U ñaõ lan roäng trong loøng thanh quaûn. Ñaõ xaâm laán ra maët sau suïn nhaãn – T3 pheãu vaøo thaønh trong xoang leâ, hoaëc khoang giaùp moùng – thanh thieät. U ñaõ xaâm laán vaøo suïn giaùp, caùc phaàn meàm tröôùc thanh quaûn hoaëc lan vaøo T4 haï hoïng. ƒ Ung thö taàng thanh moân. T1 U giôùi haïn ôû moät daây thanh, daây thanh coøn di ñoäng bình thöôøng. U lan xuoáng döôùi thanh moân hoaëc treân thanh moân, thanh quaûn di ñoäng T2 keùm. T3 U ñaõ lan roäng nhöng coøn trong loøng thanh quaûn (thanh quaûn ñaõ bò coá ñònh) T4 U ñaõ xaâm laán vaøo suïn giaùp, vöôït ra ngoaøi thanh quaûn. ƒ Ung thö ôû taàng döôùi thanh moân. T1 U khu truù ôû taàng döôùi thanh moân. U ñaõ lan leân daây thanh, daây thanh coøn di ñoäng bình thöôøng hoaëc ñaõ bò haïn T2 cheá. T3 U ñaõ lan roäng nhöng coøn (thanh quaûn ñaõ coá ñònh). T4 U ñaõ xaâm laán vaøo suïn nhaãn hoaëc suïn giaùp hoaëc vöôït ra ngoaøi thanh quaûn. 8.4.2. Phaân loaïi theo haïch di caên vuøng (N:nodes) N0 Khoâng sôø thaáy haïch. N1 Haïch ñoäc nhaát ôû moät beân coå, coù ñöôøng kính baèng hoaëc döôùi 3 cm. Haïch to > 3 cm vaø < 6 cm. N2 N2a Moät haïch ôû moät beân coå.

- 105 -

N2b Nhieàu haïch ôû moät beân coå. Haïch ôû caû hai beân hoaëc ñoái beân. N2c N3 Haïch to > 6 cm. Haïch moät beân. N3a N3b Haïch hai beân. N3c Haïch ñoái beân. 8.4.3. Phaân loaïi theo haïch di caên xa (M: metastasis) M0 Khoâng thaáy haïch di caên xa (töø hoá döôùi ñoøn trôû xuoáng). M1 Ñaõ sôø naén thaáy haïch di caên xa, moät hoaëc nhieàu nôi (naùch, beïn,...) 9. Chaån ñoaùn phaân bieät: 9.1. Lao thanh quaûn: 9.2. Papiloma thanh quaûn: 9.3. Polype thanh quaûn: 9.4. Vieâm thanh quaûn maïn tính: 9.5. Naám thanh quaûn: 9.6. Caùc haït daây thanh: 10. Nguyeân taéc ñieàu trò: 10.1. Ung thö khu truù ôû taàng thanh moân: Daây thanh chöa bò coá ñònh, neân caét boû moät phaàn thanh quaûn hoaëc xaï trò khu truù vaøo daây thanh. Beänh tích môùi ôû T1 thì tieân löôïng raát toát. 10.2. Ung thö taàng thanh moân hoaëc treân thanh moân vaø ñaõ coá ñònh nöûa thanh quaûn: Caàn caét boû thanh quaûn toaøn phaàn vaø naïo veùt haïch coå 2 beân. Caàn xaï trò sau moå. Khi ñaõ coù chæ ñònh caét thanh quaûn toaøn phaàn, neáu ngöôøi beänh töø choái moå neân duøng hoùa trò, u coù theå nhoû laïi nhöng khoâng heát hoaøn toaøn. Caàn moå laáy haïch. 10.3. Neáu ôû tình huoáng trung gian: Neân caét boû thanh quaûn moät phaàn, treân hoaëc döôùi thanh moân theo chieàu ngang; taát nhieân vieäc caân nhaéc naøy phaûi do moät thaày thuoác TMH coù kinh nghieäm thöïc hieän. Sau khi moå neân hoùa trò boå sung. 10.4. Caàn naâng cao söùc ñeà khaùng cuûa cô theå, choáng nhieãm truøng, boäi nhieãm: (vieâm phoåi, vieâm pheá quaûn,...). 11. Phoøng beänh: 11.1. Haïn cheá trieät ñeå caùc yeáu toá nguy cô: boû röôïu, thuoác laù. 11.2. Taêng cöôøng giaùo duïc söùc khoûe trong coäng ñoàng: ñeå moïi ngöôøi coù yù thöùc töï baûo veä söùc khoûe cuûa mình vaø baûo veä söùc khoûe cho ngöôøi khaùc nhö: chaáp haønh toát caùc quy taéc phoøng hoä lao ñoäng, khoâng gaây oâ nhieãm moâi tröôøng nhö huùt thuoác laù nôi coâng coäng, söû duïng caùc phöông tieän nhieàu buïi, khoùi ñoäc… 11.3. Toå chöùc toát maïng löôùi y teá cô sôû: coù chuyeân moân ñeå phaùt hieän sôùm beänh, kòp thôøi chuyeån veà tuyeán treân ñieàu trò. Tuyeân truyeàn kieán thöùc cho ngöôøi daân caùc daáu hieäu sôùm cuûa ung thö thanh quaûn treân caùc phöông tieän thoâng tin ñaïi chuùng: baùo, ñaøi, tv, aùp phích tuyeân truyeàn, poster,...

- 106 -

11.4. Trang bò ñaày ñuû caùc phöông tieän chaån ñoaùn hieän ñaïi: ñoä chính xaùc cao ôû caùc y teá tuyeán tænh, aùp duïng xaï trò, hoùa trò lieäu, mieãn dòch trò lieäu trong vieäc chaån ñoaùn ung thö caùc loaïi. 11.5. Caàn quaûn lyù toát beänh nhaân ñaõ vaø ñang ñöôïc ñieàu trò: baèng caùch khaùm ñònh kyø, soå theo doõi. Ñaëc bieät caàn quan taâm ñeán phuïc hoài chöùc naêng hoâ haáp vaø chöùc naêng phaùt aâm cho beänh nhaân, taïo ñieàu kieän cho beänh nhaân hoaø nhaäp vôùi coäng ñoàng. IV.TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nguyeãn Ñình Baûng(1997), “Ung thö thanh quaûn”, Baøi giaûng TMH, Boä moân TMH Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 2. Nguyeãn Thò Thanh Phöôïng(2004), “Giaûi phaãu hoïng – thanh quaûn”, Baøi giaûng block hoâ haáp, tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc Caàn Thô. 3. Voõ Taán(1998), “Ung thö haï hoïng thanh quaûn”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc, TP.HCM, t3,1998. 4. Ñaëng Thanh, “Ung thö thanh quaûn vaø haï hoïng”, Giaùo trình giaûng daïy boä moân TMH Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Khoa Hueá, 1999.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1: ÔÛ Vieät Nam hieän nay, ung thö thanh quaûn ñöùng haøng thöù A. 6. B. 7. C. 8. D. 9. Caâu 2: Taàng treân thanh moân bao goàm caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. hai daây thanh. B. thanh thaát Morgagni. C. baêng thanh thaát. D. neïp pheãu thanh thieät. Caâu 3: Veà moâ hoïc, loaïi ung thö thanh quaûn gaëp nhieàu nhaát laø A. bieåu moâ khoâng bieät hoaù (teá baøo ñaùy). B. bieåu moâ bieät hoaù vöøa (teá baøo gai). C. loaïi u moâ lieân keát. D. voõng löôùi noäi moâ. Caâu 4: ÔÛ treû em, vuøng thanh quaûn, nieâm maïc raát nhaõo, neân deã bò phuø neà, nhaát laø A. baêng thanh thaát. B. thanh thaát Morgagni. C. vuøng döôùi daây thanh. D. daây thanh. Caâu 5: Ung thö thanh quaûn coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø A. gaëp nhieàu nhaát trong ung thö TMH. B. nam maéc nhieàu hôn nöõ.

- 107 -

C. thöôøng laø ung thö bieåu moâ. D. thöôøng gaëp ôû khoaûng tuoåi > 60. Caâu 6: Trong caùch xeáp loaïi haïch N2 cuûa ung thö thanh quaûn öùng vôùi tính chaát haïch coå A. nhieàu, coù ôû cuøng beân ñi ñoäng. B. beân ñoái ñieän. C. cuøng beân, ñöôøng kính 2 cm. D. cuøng beân, ñöôøng kính 4 cm. Caâu 7: Khaøn tieáng laø daáu hieäu sôùm nhaát cuûa ung thö thanh quaûn taàng A. daây thanh. B. treân thanh moân. C. giöõa thanh quaûn. D. haï thanh moân. Caâu 8: Khoù thôû laø daáu hieäu sôùm cuûa ung thö thanh quaûn ôû vò trí A. treân thanh moân. B. giöõa thanh moân. C. döôùi thanh moân. D. thanh thieät.

- 108 -

CHAÛY MAÙU MUÕI

I. MUÏC TIEÂU BAØI GIAÛNG : Muïc tieâu: 1. Trình baøy ñöôïc dòch teã hoïc cuûa chaûy maùu muõi. 2. Moâ taû ñöôïc ñaëc ñieåm giaûi phaãu cuûa hoác muõi. 3. Trình baøy ñöôïc caùc nguyeân nhaân cuûa chaûy maùu muõi. 4. Ñaùnh giaù ñöôïc caùc möùc ñoä cuûa chaûy maùu muõi. 5. Trình baøy ñöôïc caùc böôùc caáp cöùu chaûy maùu muõi ôû y teá cô sôû vaø moät soá phöông phaùp ñieàu trò chaûy maùu muõi hieän nay. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc beänh söû, hoaøn caûnh, thôøi gian, vò trí, soá löôïng chaûy maùu muõi. 2. Xaùc ñònh ñöôïc chaûy maùu muõi tröôùc vaø chaûy maùu muõi sau, chaån ñoaùn xaùc ñònh chaûy maùu muõi. 3. Xaùc ñònh ñöôïc caùc möùc ñoä chaûy maùu muõi. 4. Quyeát ñònh ñöa ra moät soá xeùt nghieäm phuø hôïp. 5. Thöïc hieän ñöôïc caùc phöông phaùp caàm maùu taïi choã. 6. Ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng chaûy maùu ñeå chuyeån tuyeán treân kòp thôøi sau khi sô cöùu ban ñaàu. Thaùi ñoä: 1. Xaùc ñònh chaûy maùu muõi laø moät caáp cöùu thöôøng gaëp nhaát trong Tai Muõi Hoïng, laø trieäu chöùng cuûa nhieàu beänh. 2. Quyeát ñònh ñuùng vaø kòp thôøi chuyeån tuyeán treân. II. NOÄI DUNG: Ñaïi cöông: Chaûy maùu muõi laø caáp cöùu tai muõi hoïng thöôøng gaëp. Coù raát nhieàu nguyeân nhaân gaây chaûy maùu muõi taïi choã cuõng nhö toaøn thaân. Ña soá caùc tröôøng hôïp chaûy maùu muõi laø laønh tính vaø deã daøng ñöôïc chöõa khoûi hoaëc taïi nhaø hoaëc ôû cô sôû y teá. Coøn moät soá ít caùc tröôøng hôïp ñoøi hoûi caàn ñeán baùc só chuyeân khoa tai muõi hoïng vaø ñoâi khi raát khoù khaên. Vì vaäy, söï hieåu bieát caën keõ veà caáu truùc giaûi phaãu soï maët vaø ñaëc bieät laø caáu truùc cuûa hoác muõi cuõng nhö nhöõng beänh lyù, toån thöông cuûa vuøng hoác muõi vaø nhöõng vuøng phuï caän laø ñieàu caàn thieát ñeå coù ñöôïc giaûi phaùp toái öu cho töøng tröôøng hôïp cuï theå. Ngaøy nay, vôùi söï ra ñôøi cuûa caùc kyõ thuaät môùi giuùp chuùng ta coù theå tieáp caän saâu hôn vaø xaùc ñònh vò trí toån thöông chính xaùc hôn cuõng nhö coù ñöôïc nhieàu söï choïn löïa giaûi phaùp ñieàu trò hôn nhöng cuõng ñoøi hoûi söï hieåu bieát ñaày ñuû hôn veà giaûi phaãu, sinh lyù vaø beänh lyù cuûa vuøng hoác muõi vaø soï maët. 1. Dòch teã hoïc: Chaûy maùu muõi laø moät xuaát huyeát thöôøng gaëp nhaát ôû vuøng ñaàu maët coå. Theo thaêm doø söùc khoûe cuûa AUS treân 6672 ngöôøi lôùn töø naêm 1972 cho thaáy coù töø 7% - 14% bò chaûy maùu muõi. Moät ñieàu tra khaùc ôû Scandinaria treân 410 ngöôøi töø 1974 thì coù tôùi 60% bò chaûy maùu muõi ít nhaát 1 laàn trong ñôøi. Trong soá ñoù coù 6% caàn ñeán chaêm soùc y teá.

- 109 -

ÔÛ Vieät Nam chöa coù moät nghieân cöùu naøo veà vaán ñeà naøy nhöng nhöõng keát quaû ñieàu tra treân cuõng phaàn naøo cho chuùng ta thaáy ñöôïc tình traïng chung cuûa beänh lyù naøy. Tyû leä chaûy maùu muõi ôû nam vaø nöõ cuõng coù söï khaùc bieät, ñoái vôùi nam laø 15% vaø nöõ laø 9%. Moät ñieàu tra treân 1724 ngöôøi bò chaûy maùu muõi ôû Phaàn Lan töø naêm 1974 cho thaáy nam laø 54% vaø nöõ laø 48%, trong ñoù 71% soá naøy treân 50 tuoåi. Ngöôøi ta cuõng thaáy raèng chaûy maùu muõi thöôøng xaûy ra töø thaùng 9 – 4 hôn laø töø thaùng 5 – 8 khi maø thôøi tieát laïnh vaø khoâ hanh. Cuoäc nghieân cöùu gaàn ñaây ôû trung taây Myõ cho thaáy tyû leä chaûy maùu muõi laø 56% töø thaùng 11 – 3 so vôùi 44% töø thaùng 4 – 9. Cao HA tröôùc ñaây ñöôïc xem laø tieàn caên quan troïng cuûa chaûy maùu muõi tuy nhieân moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây ñaõ cho thaáy ñieàu ngöôïc laïi. Maëc duø cao HA coù aûnh höôûng ñeán khaû naêng taùi phaùt cuûa chaûy maùu muõi hay sau phaãu thuaät. 2. Sô löôïc veà ñaëc ñieåm giaûi phaãu cuûa muõi: Muõi vôùi chöùc naêng laøm aám, laøm aåm vaø laøm saïch khoâng khí, do ñoù muõi coù moät caáu truùc khaù ñaëc bieät : vôùi lôùp nieâm maïc goàm caùc teá baøo truï coù loâng chuyeån vaø caùc teá baøo cheá tieát nhaày. Caùc teá baøo naøy coù nhieäm vuï taïo moät lôùp nhaày, coù chöùc naêng nhö moät taám baûo veä nieâm maïc muõi; choáng khoâ vaø maát chöùc naêng cuûa loâng chuyeån, coäng vôùi moät heä thoáng mao maïch phong phuù naèm ôû lôùp döôùi nieâm coù caáu truùc hình boùng, hình xoaên ngoaèn ngeøo. Caáu taïo cuûa caùc ñaùm roái xoaên muõi gioáng nhö caùc taïng cöông, noù chòu söï kieåm soaùt cuûa thaàn kinh phoù giao caûm. Noù seõ doàn maùu ñeán vaø tröông nôû nhanh choùng, khi coù söï kích thích cô hoïc, nhieät ñoä, taâm lyù, hoùa hoïc… Ñieàu trò chaûy maùu muõi seõ trôû neân deã daøng vaø chính xaùc, chæ khi naøo chuùng ta naém vöõng caùc maïch maùu lieân quan cuõng nhö heä thoáng thoâng noái cuûa chuùng. Muõi ñöôïc caáp maùu bôûi caû hai heä thoáng: ñoäng maïch caûnh trong vaø ñoäng maïch caûnh ngoaøi. Trong ñoù ñoäng maïch caûnh ngoaøi laø nguoàn cung caáp maùu chính. Ñoäng maïch caûnh trong coù hai nhaùnh taän ñeán muõi laø ñoäng maïch saøng tröôùc vaø ñoäng maïch saøng sau; laø hai nhaùnh beân cuûa ñoäng maïch maét thuoäc ñoäng maïch caûnh trong. Nhaùnh saøng tröôùc lôùn hôn nhaùnh saøng sau. Hai nhaùnh naøy ñi töø hoác maét xuyeân qua oáng ñoäng maïch saøng tröôùc vaø oáng ñoäng maïch saøng, sau ngang möùc maûnh saøng vaøo hoác muõi. Ôû ñaây chuùng chia thaønh caùc nhaùnh trong vaø ngoaøi. Caùc nhaùnh trong caáp maùu cho phaàn treân vaùch ngaên vaø vuøng Little. Caùc nhaùnh ngoaøi caáp maùu cho phaàn treân vaø giöõa cuûa cuoán muõi. Ñoäng maïch caûnh trong Thò thaàn kinh

Ñoäng maïch maét Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø sau

Traàn oå maét (ñaõ caét) Hình 13.1: Ñoäng maïch saøng tröôùc vaø ñoäng maïch saøng sau (Epitaxis. Head & Neck Surgery).[4]

- 110 -

Ñoäng maïch caûnh ngoaøi caáp maùu cho muõi thoâng qua hai nhaùnh taän laø ñoäng maïch haøm treân vaø ñoäng maïch maët. + Ñoäng maïch maët : Töø ñoäng maïch maët cho nhaùnh ñoäng maïch moâi treân vaø nhaùnh naøy laïi cho nhaùnh ñoäng maïch muõi. + Ñoäng maïch haøm treân : Ñi qua hoá thaùi döông, sau ñoù chui vaøo loã böôùm khaåu caùi vaø cho ra nhieàu nhaùnh, trong ñoù coù 4 nhaùnh lieân quan tröïc tieáp ñeán vaán ñeà chaûy maùu muõi, ñoù laø: * Ñoäng maïch khaåu caùi xuoáng : Cho nhieàu nhaùnh beân; trong ñoù coù ñoäng maïch lôùn nhaát laø ñoäng maïch khaåu caùi lôùn, ñi trong oáng khaåu caùi lôùn, sau ñoù ñi trong nieâm maïc phía ngoaøi cuûa voøm khaåu caùi cöùng roài gaëp ñoäng maïch khaåu caùi lôùn beân ñoái dieän, ôû ñöôøng giöõa ñeå ñi leân caáp maùu cho vaùch ngaên vaø neàn muõi qua loã raêng cöûa giöõa. * Ñoäng maïch haàu : Cho caùc nhaùnh noái vôùi ñoäng maïch muõi sau taïo thaønh ñaùm roái tî – haàu Woodruff. * Ñoäng maïch muõi sau : Laø moät trong hai nhaùnh taän cuûa ñoäng maïch haøm treân sau khi ñi qua loã böôùm – khaåu caùi. Noù caáp maùu cho thaønh ngoaøi muõi vaø nieâm maïc khöùu. Phía treân noái vôùi ñoäng maïch saøng, phía döôùi goùp phaàn vôùi ñoäng maïch haàu taïo thaønh ñaùm roái Woodruff. * Ñoäng maïch böôùm – khaåu caùi : Caáp maùu cho nieâm maïc cuûa vaùch muõi vaø vuøng noái phía tröôùc- döôùi cuûa vaùch muõi qua ñoäng maïch khaåu caùi lôùn vaø cuøng ñoäng maïch saøng tröôùc, caùc nhaùnh muõi cuûa ñoäng maïch maët hình thaønh ñaùm roái Kiessellbach hay vuøng Little. Ñoäng maïch saøng tröôùc

Ñoäng maïch böôùm Ñoäng maïch haøm Ñoäng maïch caûnh Ñoäng maïch khaåu caùi xuoáng

Ñoäng maïch caûnh ngoaøi

Ñoäng maïch khaåu caùi Hình 13.2: Ñoäng maïch böôùm khaåu caùi. (Todd Rothenhaus, MD Epitaxis. EMedicine 2003).

- 111 -

Noùi toùm laïi, giaûi phaãu maïch maùu vuøng muõi raát phöùc taïp, nhieàu dò daïng vaø vôùi voâ soá heä thoáng thoâng noái tieàn ñoäng maïch. Ñieàu ñoù giaûi thích phaàn naøo nhöõng thaát baïi trong ñieàu trò vaø tình traïng taùi phaùt muoän. Do ñoù, naém vöõng veà giaûi phaãu hoïc maïch maùu laø ñieàu toái caàn thieát ñeå nhaän ñònh vaø ñieàu trò beänh lyù chaûy maùu muõi toát.

3. Sô löôïc veà sinh lyù ñoâng vaø caàm maùu:

Trong beänh lyù chaûy maùu muõi thì roái loaïn ñoâng maùu khoâng phaûi laø nguyeân nhaân duy nhaát nhöng roái loaïn ñoâng maùu laïi raát quan troïng, noù aûnh höôûng quyeát ñònh ñeán quaù trình ñieàu trò vaø phoøng ngöøa taùi phaùt. Do ñoù, ngoaøi kieán thöùc vöõng chaéc veà maët giaûi phaãu hoïc thì nhöõng hieåu bieát veà sinh lyù ñoâng vaø caàm maùu, caùc roái loaïn ñoâng vaø caàm maùu laø khoâng thöøa ñeå chuùng ta coù moät thaùi ñoä ñuùng ñaén vaø toaøn dieän khi ñöùng tröôùc moät tröôøng hôïp chaûy maùu muõi. Quaù trình ñoâng vaø caàm maùu laø moät quaù trình phuï thuoäc vaøo 3 yeáu toá chính : thaønh maïch, tieåu caàu vaø caùc yeáu toá ñoâng maùu huyeát töông.Ba yeáu toá naøy tham gia vaøo caùc thôøi kyø cuûa quaù trình ñoâng maùu. Baát kyø moät roái loaïn naøo thuoäc 3 yeáu toá naøy ñeàu aûnh höôûng ít nhieàu ñeán quaù trình ñoâng vaø caàm maùu. Maïch maùu ñöôïc caáu taïo bôûi 3 lôùp vôùi lôùp noäi maïch ñoùng moät vai troø quan troïng trong ñieàu hoaø caàm maùu sô khôûi qua caùn caân Prostaglandin. Thôøi kyø ñoâng maùu keá tieáp laø quaù trình taïo ra cuïc tieåu caàu bít kín thaønh maïch, do tieåu caàu coù moät heä thoáng keát dính raát phöùc taïp (trong ñoù caùc yeáu toá GP Ib, GP IIb vaø GP IIIb ñoùng vai troø chính trong hieän töôïng keát dính). Sau ñoù, nhôø heä Actin – myosin cuïc tieåu caàu co laïi chaéc chaén hôn. Tieáp theo thôøi kyø ñoâng maùu sô khôûi laø giai ñoaïn cuûa ñoâng maùu huyeát töông, vôùi söï tham gia cuûa caùc yeáu toá ñoâng maùu; qua 2 con ñöôøng ñoâng maùu, laø noäi sinh vaø ngoaïi sinh maø keát thuùc baèng vieäc taïo ra moät phöùc heä men goïi laø Prothrombinaza , giuùp bieán Prothrombin thaønh thrombin vaø chaát naøy seõ bieán fibrinogen thaønh fibrin. 4. Caùc nguyeân nhaân thöôøng gaây chaûy maùu muõi: Haàu heát (khoaûng 90% - 95%) chaûy maùu muõi laø chaûy maùu muõi tröôùc. Ña soá laø do ngoaùy muõi, nhieät ñoä, ñoä aåm thaáp hay do thöôøng xuyeân duøng thuoác xòt thoâng muõi. Neáu chæ chaûy maùu muõi moät laàn, nheï vaø khoâng coù tieàn söû ñöôïc theo doõi thì chuùng ta chöa theå coù ñöôïc moät nhaän xeùt toaøn dieän. Traùi laïi, moät chaûy maùu muõi naëng vaø taùi phaùt caàn theo doõi ñeå loaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân sau. 4.1. Taïi muõi: 4.1.1. Dò vaät muõi: a . Caùc haït thöïc vaät hay caùc vaät theå troøn nhoû: - Thöôøng gaëp ôû treû em < 7 tuoåi vaø ngöôøi trí tueä chaäm phaùt trieån. - Dò vaät ñeå laâu (>5 ngaøy ) : gaây loeùt nieâm maïc laøm chaûy maùu. - Ñaëc ñieåm cuûa chaûy maùu : thöôøng laø moät beân, soá löôïng ít, lôø lôø laãn vôùi nhaày ñuïc, muøi hoâi. - Soi cöûa muõi tröôùc seõ thaáy dò vaät. b. Caùc sinh vaät soáng : Ñæa, vaét ,…. - Gaëp ôû caû ngöôøi lôùn vaø treû em do taém soâng, uoáng nöôùc soâng suoái.

- 112 -

- Ñaëc ñieåm chaûy maùu : coù theå moät beân hay hai beân, thænh thoaûng coù maùu ñoû töôi chaûy ra. - Soi gaép dò vaät ra môùi heát chaûy maùu. 4.1.2. Khoái u muõi: a. Laønh tính: - U maïch maùu: U nhoû , maët saàn suøi, maøu tím xaäm, thöôøng ôû vaùch ngaên, ñuïng vaøo deã chaûy maùu vaø thöôøng laø moät beân. - U xô voøm muõi hoïng: + Thöôøng gaëp ôû tuoåi thieáu nieân, beù trai. + Chaûy maùu taùi phaùt nhieàu laàn,soá löôïng lôùn, ít khi töï caàm. b. Aùc tính: - Ung thö saøng haøm: + Gaëp ôû ngöôøi giaø. + Ngheït muõi, nhöùc ñaàu, maát ngöûi. + Ñaëc ñieåm chaûy maùu : chaûy maùu ít, töï caàm, thöôøng chaûy maùu ít laãn muõi nhaày moät beân. - Ung thö voøm: + Thöôøng gaëp ôû nam > 40 tuoåi. + Ñaëc ñieåm : chaûy maùu töï phaùt ,chaûy khoâng nhieàu, ñoû töôi, töï caàm, taùi ñi taùi laïi keøm theo nhöùc ñaàu, uø tai, nghe keùm , coù khi leù maét, ñoâi khi coù haïch goùc haøm, khoâng ñau. 4.1.3. Chaán thöông muõi: - Chaán thöông thaùp muõi: - Gaõy suïn vaùch ngaên: Thöôøng gaây raùch nieâm maïc, chaûy maùu nhieàu, caàn saép laïi suïn vaø nheùt meøche coá ñònh. Thöôøng gaëp trong theå thao hoaëc tai naïn lao ñoäng, aåu ñaû... - Gaõy xöông chính muõi: Thöôøng do va ñaäp maïnh vaøo phaàn treân thaùp muõi. + Coù theå chaûy nhieàu maùu do toån thöông ñoäng maïch saøng tröôùc. + Caàn xem xeùt xem coù toån thöông phoái hôïp khoâng nhö : gaãy xöông goø maù, vôõ xoang traùn, gaõy xöông haøm treân (Lerfort I, II, III), ñaëc bieät laø xem coù bò vôõ maûnh saøng, gaây chaûy dòch naõo tuyû khoâng. - Vôõ xöông haøm treân theo kieåu Lerfort I, II, III: Neáu coù chaûy maùu muõi caàn nheùt meøche caàm maùu tröôùc khi chuyeån chuyeân khoa RHM. - Sau phaãu thuaät Tai Muõi Hoïng: + Tuyø theo tröôøng hôïp maø coù caùch xöû trí phuø hôïp. + Thöôøng gaëp trong haäu phaãu cuûa : ñoát cuoán muõi, caét cuoán, naïo saøng baèng ñöôøng muõi,… 4.2. Caùc beänh toaøn thaân: 4.2.1. Beänh nhieãm truøng hoaëc kyù sinh truøng: Cuùm, thöông haøn, SXH, soát vaøng da do xoaén truøng,… 4.2.2. Caùc beänh veà maùu:

- 113 -

+ Baïch caàu caáp (Leucose). + Beänh daõn mao maïch Osler – Weber – Rendu : ñaây laø beänh veà caáu truùc maïch maùu vaø laø nguyeân nhaân thöôøng gaây chaûy maùu muõi. + Hemophilie. + Xô gan. + Beänh von Willebrand (vWD) : laø söï baát thöôøng veà caàm maùu thoâng duïng nhaát, coù lieân quan ñeán chaûy maùu muõi. 4.2.3. Beänh tim maïch: + Cao huyeát aùp (HA): moät soá taùc giaû cho raèng cao HA khoâng phaûi laø nguy cô quan troïng trong chaûy maùu muõi tröôùc, nhöng noù coù theå daãn ñeán chaûy maùu muõi sau hoaëc xuaát huyeát laïi sau khi ñieàu trò hay phaãu thuaät. + Xô vöõa ñoäng maïch. 4.2.4. Moät soá nguyeân nhaân toaøn thaân khaùc: + Thieáu hay thöøa dinh döôõng ñeàu coù theå daãn ñeán chaûy maùu muõi. + Uoáng röôïu nhieàu vaø thieáu dinh döôõng gaây thieáu Vitamin vaø giaûm toång hôïp caùc yeáu toá ñoâng maùu. 4.3. Chaûy maùu muõi voâ caên: Coù theå laø trieäu chöùng cuûa nhöõng beänh ôû xa; nhöng chöa xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân, do ñoù ñieàu trò chuû yeáu laø caàm maùu taïm thôøi. - Chaûy maùu muõi voâ caên ôû thanh nieân: + Chaûy ít, töï caàm, taùi dieãn vaø töï khoûi khi ñeán tuoåi tröôûng thaønh. + Coù theå do roái loaïn noäi tieát. - Chaûy maùu muõi ôû nhöõng ngöôøi laøm vieäc ngoaøi naéng hoaëc thôï loø: + Do roái loaïn trung taâm ñieàu hoaø thaân nhieät → soát cao → daõn mao maïch→ chaûy maùu. + Do ñoù khi laøm vieäc ngoaøi naéng neân coù noùn vaø coù vaûi che gaùy. 5. Ñaùnh giaù möùc ñoä chaûy maùu muõi: Nhöõng beänh nhaân bò chaûy maùu nghieâm troïng khoâng caàm ñöôïc hay lieäu phaùp ban ñaàu khoâng coù taùc duïng caàn phaûi ñeán baùc só chuyeân khoa tai muõi hoïng. Möùc ñoä, vò trí vaø nguyeân nhaân chaûy maùu muõi cuõng nhö tình traïng laâm saøng cuûa beänh nhaân yeâu caàu lieàu löôïng vaø loaïi phöông phaùp ñieàu trò ban ñaàu thích hôïp. Vì vaäy vieäc ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng thöïc taïi cuõng nhö khaû naêng dieãn tieán cuûa beänh laø ñieàu baét buoäc ñoái vôùi caùc baùc só ôû y teá tuyeán cô sôû hay ôû taïi caùc phoøng caáp cöùu. Moïi sai laàm ñeàu coù theå phaûi traû giaù baèng tính maïng cuûa beänh nhaân. Coù nhieàu tranh caõi trong vaán ñeà ñaùnh giaù tình traïng ban ñaàu cuûa beänh nhaân vaø vaán ñeà phaân loaïi möùc ñoä cuûa tình traïng chaûy maùu muõi cuõng nhö tieân löôïng beänh. Coù raát nhieàu yeáu toá lieân quan ñeán vaán naøy vaø vieäc ñöa ra keát luaän cuoái cuøng mang raát nhieàu tính chaát chuû quan. Vì vaäy, kinh nghieäm vaø moät voán kieán thöùc toaøn dieän vaø saâu saéc laø phöông tieän duy nhaát ñeå coù ñöôïc nhöõng keát luaän ñuùng ñaén. Baûng 13.1: Löôïng maùu vaø dòch bò maát döïa treân bieåu hieän ban ñaàu cuûa beänh nhaân: Möùc ñoä maát maùu Loaïi I Loaïi II Loaïi III Loaïi IV

- 114 -

Caùc daáu hieäu Löôïng maùu maát (ml) Löôïng maùu maát (% BV) Nhòp maïch Huyeát aùp Aùp xuaát thaønh maïch(mmHg) Nhòp thôû Löôïng nöôùc tieåu(ml/giôø) CNS/tình traïng taâm thaàn

≤ 750 ≤ 15% < 100 Bình thöôøng Bt hay taêng 14 – 20 > 30 Hôi lo laéng

750 – 1.500 15% – 30% 100 – 120 Bình thöôøng Giaûm

1.500 – 2.000 30% – 40% 120 – 140 Giaûm

≥ 2.000

Giaûm

Giaûm

20 – 30 20 – 30 Lo laéng nheï

30 – 40 5 – 15 Lo laéng

> 35 Boû qua ñöôïc Roái loaïn vaø Hoân meâ hay nguû lòm

≥ 40% > 140 Giaûm

6. Xöû trí chaûy maùu muõi: 6.1. Xaùc ñònh vò trí chaûy maùu: Vieäc ñaàu tieân vaø cuõng laø vieäc khoù khaên nhaát laø xaùc ñònh vò trí chaûy maùu muõi. Taïi sao laïi phaûi coá gaéng tìm ra choã chaûy maùu trong khi coù theå ñaët gaïc hay balloon ôû moät choã baát kì trong vuøng ñoù? Maëc duø ñeå xaùc ñònh ñöôïc vò trí chaûy maùu, ñoøi hoûi baùc só tai muõi hoïng phaûi kieân nhaãn vaø thaønh thuïc hôn, nhöng nhôø vaäy laïi coù theå aùp duïng lieäu phaùp ñònh khu. Lieäu phaùp ñònh khu, ví duï nhö cauterization, pack mini thaám ñöôïc hay khoâng thaám coù theå laøm beänh nhaân ít ñau hôn, tæ leä thaát baïi thaáp hôn, coù theå aùp duïng cho beänh nhaân ngoaïi truù vaø thu ngaén thôøi gian naèm vieän. Ña soá beänh nhaân bò chaûy maùu muõi tröôùc vaø sau ñeán gaëp baùc só chuyeân khoa tai muõi hoïng ñeàu coù tình traïng chaûy maùu ñaõ oån ñònh. Chaûy maùu muõi tröôùc thöôøng xaûy ra ôû vuøng Little vaø coù nguoàn goác töø tónh maïch. Chaûy maùu muõi sau chuû yeáu ôû vuøng vaùch muõi sau vaø tieáp theo thöôøng laø thaønh muõi sau ngoaøi lieân tuïc vôùi ñaùm roái muõi-tî haàu Woodruff coù nguoàn goác töø ñoäng maïch. Ñaëc bieät laø vò trí chaûy maùu muõi sau thöôøng ôû vaùch muõi sau hôn laø thaønh muõi ngoaøi. Ngaøy nay caùc baùc só tai muõi hoïng ñöôïc hoã trôï raát nhieàu caùc phöông tieän kyõ thuaät. Do ñoù vieäc xaùc ñònh ñöôïc vò trí chaûy maùu muõi raát deã daøng vôùi clothing baûo veä vaø baûo veä maét. Coù theå xaùc ñònh ñöôïc vò trí chaûy maùu muõi tröôùc baèng caùch khaùm vôùi nguoàn saùng baèng ñeøn soi, göông, speculum muõi, keïp bayonet, huùt muõi Frazier, thieát bò Yankauer ñeå laáy caùc cuïc maùu ñoâng trong oå mieäng. Vò trí chaûy maùu muõi sau caøng khoù phaùt hieän. Coù theå hoã trôï xaùc ñònh vò trí chaûy maùu baèng caùch uoáng hay xòt hay pledget thuoác co maïch taïi choã (oxymetazoline hydrochloride 0.05%, phenylephrine hydrochloride 0.25%, hay cocaine 4%). Nhöng thuoác coù theå laøm ngöng chaûy maùu tröôùc khi xaùc ñònh ñöôc vò trí chaûy maùu. Coù theå giaûm caûm giaùc khoù chòu trong muõi baèng lidocaine hay cocaine 4%. Neáu nhöõng caùch naøy khoâng theå caàm maùu vaø vò trí chaûy maùu vaãn chöa phaùt hieän ñöôïc thì coù theå tieâm döôùi da (1% lidocaine vôùi 1:100000 qua moät caây kim 25-gauge 1.5 inch vaø kim spinal) quanh vuøng nghi ngôø chaûy maùu coù theå laøm

- 115 -

chaäm hay ngöng chaûy maùu ñeå quan saùt. Neáu chaûy maùu hôi veà phía sau thì duøng oáng noäi soi 30o ñeå taêng nhanh quaù trình ñònh vò. Neáu khoâng coù theå duøng otoscope tieâu chaån vôùi speculum tai lôùn nhaát hieän coù ñeå coù ñoä saùng vaø ñoä phoùng ñaïi maø khoâng theå ñaït ñöôïc vôùi ñeøn soi. Neáu khoâng thaáy chaûy maùu nöõa thì cuõng neân coá gaéng tìm ra maïch maùu bò toån thöông baèng caùch chaø nheï vuøng chaûy maùu baèng applicator quaán boâng. 6.2. Xöû trí chaûy maùu muõi: 6.2.1. Nguyeân taéc: Coù raát nhieàu phaùc ñoà ñeå xöû trí moät tröôøng hôïp chaûy maùu muõi. Tuy nhieân caùc phaùc ñoà naøy chæ mang tính chaát töông ñoái vaø chæ duøng ñöôïc cho moät chaûy maùu muõi ñôn thuaàn. Vieäc xöû trí moät chaûy maùu muõi toát ñeán möùc ñoä naøo phuï thuoäc vaøo raát nhieàu yeáu toá. Ngaøy nay coù raát nhieàu phöông phaùp ñieàu trò khaùc nhau ñeå xöû trí moät chaûy maùu muõi. Vaø vieäc löïa choïn phöông phaùp naøo laø tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä, nguyeân nhaân vaø tình traïng hieän taïi cuûa beänh nhaân cuøng vôùi caùc trang thieát bò hieän coù. Caùc phaùc ñoà ñieàu trò chaûy maùu muõi thöôøng ñöôïc aùp duïng ôû caùc tuyeán chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu . Sau ñoù beänh nhaân thöôøng ñöôïc gôûi ñeán tuyeán chuyeân khoa khi tình traïng chaûy maùu muõi khoù kieåm soaùt hay ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh nguyeân nhaân. Chaûy maùu muõi gaây maát maùu hieám gaëp nhöng ñe doïa tính maïng. Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng bò chaán thöông naëng giöõa maët gaây beå ñoäng maïch haøm treân thöôøng keøm theo caùc chaán thöông heä thoáng khaùc. Nhöõng beänh nhaân naøy caàn ñöôïc thaåm ñònh ngay, kieåm soaùt ñöôøng hoâ haáp vaø caàm maùu baèng caùch boå sung dòch vaø maùu. Neáu nghi ngôø laø bò thieáu maùu löu thoâng thì ñaàu tieân caàn phaûi boài hoaøn maùu ngay. Löôïng maùu caàn buø tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä naëng nheï cuûa tình traïng chaûy maùu maø vieäc ñaùnh giaù ñaõ ñöôïc noùi ñeán ôû phaàn treân. 6.2.2. Moät soá phöông phaùp ñieàu trò chaûy maùu muõi hieän nay: Thoâng thöôøng caùc phöông phaùp naøy ñoøi hoûi nhieàu trang thieát bò hieän ñaïi cuõng nhö trình ñoä chuyeân moân cao do ñoù ña soá ñöôïc aùp duïng ôû caùc tuyeán chuyeân khoa vaø caùc tröôøng hôïp chaûy maùu muõi khoù ñieàu trò. - Ñoát baèng nitrat baïc: Noù ñaëc bieät höõu duïng khi ñoát beà maët ôû vaùch muõi tröôùc. Ñoát maïch vaø vuøng laân caän trong baùn kính 2-3 mm seõ coù theå ngöng caùc maïch noái caáp maùu cho noù. - Ñoát ñieän: Sau khi ñoá baèng nitrat baïc, beänh nhaân vaãn coù theå tieáp tuïc bò chaûy maùu hay chaûy maùu laïi. Coù theå xöû lyù tình huoáng naøy baèng caùch cheøn gaïc hay ñoát ñieän. Laøm ñoâng maùu baèng ñieän xuyeân saâu hôn vaø phaù huûy nhieàu moâ hôn nitrat baïc. Coù theå ñoát ñieän ñôn cöïc hay löôõng cöïc. Ñoát ñieän löôõng cöïc phaù huûy ít moâ hôn so vôùi caùch ñoát ñôn cöïc.

- 116 -

- Quang ñoâng baèng laser: - Cheøn muõi tröôùc vaø muõi sau:

Hình 13.3. Maët caét doïc giöõa cho thaáy kyõ thuaät nheùt meøche muõi tröôùc coå ñieån(nguoàn Beiley.B.J[4])

Gaïc cheøn muõi tröôùc coù theå goàm baêng gaïc truyeàn thoáng, gaïc thun laøm saün hay balloon. Cheøn muõi tröôùc coå ñieån goàm gaïc petrolatum coù daàu khaùng khuaån cheøn chaët töøng lôùp ñeán xoaên muõi, sau khi ñaõ thoâng muõi vaø gaây teâ taïi choã. Gaây teâ taïi choã khoâng nhöõng giuùp beänh nhaân thoaûi maùi hôn coøn giaûm nguy cô taét thôû ñoät ngoät, giaûm hoaït ñoäng tim, haï huyeát aùp do laøm ngöng phaûn xaï muõi-lang thang. Thaùo cheøn muõi sau 2 ñeán 4 ngaøy. Nhieàu loaïi vaät lieäu cheøn muõi môùi vôùi ñoä hydrat hoùa cao hôn giuùp cho caû baùc só vaø beänh nhaân deã daøng hôn trong thao taùc. Loaïi vaät lieäu huùt nöôùc maïnh vaø neùn naøy thöôøng laøm töø hydroxylated polyvinyl (Merocel), alcol polyvinyl (Expandacell, Rhino Rocket).

Hình 13.4: Maët caét doïc giöõa cho thaáy kyõ thuaät nheùt meøche muõi sau. A. luoàn qua muõi baèng moät catheter cao su sao cho coù theå quan saùt ñöôïc ôû haàu hoïng. B. buoäc moät ñaàu cuûa meøche muõi sau vaøo daàu cuûa catheter vaø keùo ngöôïc trôû veà loã muõi tröôùc. C. tieán haønh nheùt meøche muõi tröôùc. D. buoäc chaët ñaàu coøn laïi cuûa meøche muõi sau vaøo moät cuoän gaïc meàm. (nguoàn Beiley.B.J[4])

- 117 -

- Balloon pack: Ngaøy nay coù raát nhieàu loaïi balloon pack ña daïng. Moät nhöôïc ñieåm raát lôùn cuûa balloon laø noù cuõng gioáng nhö pack muõi tröôùc vaø sau khoâng cheøn eùp ñuùng ngay vò trí chaûy maùu. Neáu balloon gaây nheøn eùp quaù maïnh, vaøo trong hay ra ngoaøi; coù theå huûy caùc teá baøo caùnh vaø coät muõi taïi choã. - Tieâm vaøo oáng khaåu caùi lôùn: Tieâm gaây teâ nha khoa vaøo loã/ oáng khaåu caùi lôùn, ñeå khoáng cheá chaûy maùu muõi sau coù lieân quan ñeán ñoäng maïch böôùm khaåu. Tieâm 1% lidocaine hay nöôùc voâ truøng. - Xöû lyù vi theå: Phöông phaùp naøy ra ñôøi vaø phaùt trieån nhôø vaøo söï phaùt trieån cuûa kyõ thuaät noäi soi muõi xoang. Caùch xöû lyù vi theå chaûy maùu muõi sau cho pheùp ñònh vò chính xaùc ñieåm chaûy maùu vaø quan saùt ñöôïc quaù trình tieâm, ñoát, chieáu laser vaø packing so vôùi kyõ thuaät packing ‘muø’ vaø coù theå xöû lyù moät soá beänh nhaân caàn gaây teâ taïi choã maø khoâng phaûi vaøo phoøng moå. Ngoaøi ra coøn coù theå thu heïp vuøng ñieàu trò so vôùi packing gaïc hay balloon keát quaû laø beänh nhaân caûm thaáy thoaûi maùi hôn. Nhöôïc ñieåm cuûa caùch naøy laø yeâu caàu trình ñoä chuyeân moân cao hôn so vôùi packing muõi, phí toån vaø khaû naêng cung caáp thieát bò haïn cheá ôû khoa caáp cöùu, nôi tieáp caùc beänh nhaân vaø nhu caàu chuyeån beänh nhaân vaøo phoøng moå do tình traïng khoâng oån ñònh cuûa beänh nhaân vaø vì thieáu duïng cuï taïi khoa. - Thaét ñoäng maïch haøm treân: (baèng con ñöoøng qua hoá nanh hay qua mieäng). Vaán ñeà naøy chæ ñöa ra sau khi xöû lyù thoâng thöôøng thaát baïi 72 giôø hoaëc cho nhöõng beänh nhaân ñaõ truyeàn maùu treân 3 ñôn vò hoaëc nhöõng beänh nhaân coù hematocrit thaáp döôùi 30%. - Thaét ñoäng maïch böôùm khaåu (transantral hay baèng endoscopic): - Thaét ñoäng maïch saøng tröôùc vaø sau: - Thaét ñoäng maïch caûnh ngoaøi: - Taùi taïo phuïc hình: Taùi taïo phuïc hình chæ aùp duïng cho beänh nhaân bò chaûy maùu muõi naëng vaø taùi phaùt nhöng cuõng coù theå duøng cho caùc beänh nhaân bò loeùt vaùch ngaên kinh nieân hay thuûng vaùch muõi, beänh nhaân WD, beänh nhaân ñaõ töøng phaãu thuaät caét böôùu hay taùi taïo nieâm maïc muõi khi bò maát nieâm maïc. - Septodermoplasty: - Flap taïi choã vaø vi maïch: - Chaën maïch: Aùp duïng toát cho nhöõng beänh nhaân bò nguy hieåm khi gaây teâ do tình traïng tim maïch khoâng oån ñònh. Nhöõng beänh nhaân bò chaûy maùu ñoäng maïch saøng khoâng theå chaën ñöôïc, bò sô cöùng ñoäng maïch naëng, haïn cheá möùc tieáp caän cuûa oáng angio vaø beänh nhaân ôû nhöõng trung taâm khoâng coù chuïp X- quang neân ñöôïc thaét ñoäng maïch. - Duøng döôïc lieäu: Treân ñaây laø moät soá phöông phaùp ñieàu trò hieän nay. Tuøy vaøo töøng tröôøng hôïp cuï theå chuùng ta aùp duïng ñeå coù ñöôïc hieäu quaû toát nhaát.

- 118 -

7. Döï phoøng chaûy maùu muõi: Ña soá caùc tröôøng hôïp chaûy maùu muõi coù theå ngaên ngöøa ñöôïc neáu chuùng ta kieåm soaùt toát caùc vaán ñeà sau ñaây: - Ña soá caùc tröôøng hôïp chaûy maùu muõi do ngoaùy muõi hay moùc muõi xaûy ra ôû treû em. Chuùng ta raát khoù ngaên chaën nhöng coù theå caûi thieän phaàn naøo baèng caùch giaùo duïc caùc beù ôû tröôøng cuõng nhö caùc baäc cha meï treân caùc phöông tieän thoâng tin ñaïi chuùng. - Caùc tröôøng hôïp chaûy maùu muõi chaán thöông do theå thao hay taïi naïn giao thoâng chæ coù theå haïn cheá ñöôïc baèng caùch naâng cao nhaän thöùc cuûa ngöôøi daân trong an toaøn giao thoâng cuõng nhö coù theå haïn cheá baèng caùc bieän phaùp baûo hoä khi chôi theå thao. - Maùy ñieàu hoaø nhieät ñoä vaø ñoä aåm neáu coù seõ raát toát trong ñieàu kieän khí haäu noùng, khoâ. Tuy nhieân khoâng phaûi ôû ñaâu chuùng ta cuõng thöïc hieän ñöôïc ñieàu naøy. Nhöng vieäc söû duïng caùc thuoác môõ khaùng sinh boâi leân vuøng ñieåm maïch Kiessellbach cuõng laø moät bieän phaùp toát trong ñieàu kieän khí haäu noùng khoâ. - Caùc vaán ñeà lieân quan ñeán vieäc söû duïng caùc chaát choáng ñoâng nhö aspirin, warfarin (ví duï: aên nhaàm thuoác chuoät ôû treû em),...hoaëc vieäc laïm duïng thuoác chæ coù theå caûi thieän ñöôïc baèng caùch giaùo duïc, tuyeân truyeàn thoâng caùc caùc chöông trình baûo veä söùc khoeû ôû ñòa phöông cuõng nhö tuyeân truyeàn keøm theo khi tieán haønh caùc coâng taùc khaùc. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO : 1. Nguyeãn Ñình Baûng(1998), “Chaûy maùu muõi”, Noäi truù tai muõi hoïng, nhaø xuaát baûn Y hoïc, trang19-32. 2. Nguyeãn Ñình Baûng(1993), “Taäp tranh giaûi phaãu tai muõi hoïng”, nhaø xuaát baûn Y hoïc. 3. Huyønh Khaéc Cöôøng(2002), “Beänh lyù chaûy maùu muõi”, Caäp nhaät tai muõi hoïng 2002, Boä moân tai muõi hoïng tröôøng ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM. 4. Bailey, B.J. ‘’Head & Neck Surgery – Otolaryngology’’, Philidelphia, PA: J.B. Lippincott Co., 2001 5. Lund V.J. ‘’A treatment algorithm for the managemenbt of epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia’’, American Journal of Rhinology, 13(4):319-22, 1999. 6. Navarro, J.A.C. ‘’The Nasal Cavity and Paranasal Sinuses’’, Springer-Verlag. Berlin. 2001. 7. Perry M. Santos, and Michael Leo Lepoer, “Epistaxis”, Head and Neck Surgery – Otolaryngology, Second Edition : Volume One. Lippincott – Raven publisher.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi Caâu 1: Chöùc naêng chuû yeáu nhaát cuûa muõi laø A. laøm aåm khoâng khí. B. laøm aám khoâng khí. C. laøm saïch khoâng khí tröôùc khi vaøo phoåi. D. ngöûi muøi. Caâu 2: Muõi ñöôïc cung caáp maùu chuû yeáu bôûi ñoäng maïch

- 119 -

A. haøm treân. B. khaåu caùi xuoáng. C. haàu. D. böôùm khaåu caùi. Caâu 3: Ñoäng maïch böôùm khaåu caùi xuaát phaùt töø ñoäng maïch A. haøm treân. B. maët. C. caûnh ngoaøi. D. caûnh trong. Caâu 4: Ñaùm roái Kisselback ñöôïc hình thaønh bôûi ñoäng maïch A. khaåu caùi xuoáng. B. haàu. C. caùc nhaùnh muõi cuûa ñoäng maïch maët. D. ñoäng maïch böôùm khaåu caùi. Caâu 5: Caùc yeáu toá sau tham gia vaøo quaù trình ñoâng maùu bao goàm, ngoaïi tröø A. thaønh maïch. B. tieåu caàu. C. caùc yeáu toá ñoâng maùu huyeát töông. D. baïch caàu. Caâu 6: Lôùp cuûa maïch maùu ñoùng vai troø quan troïng trong ñieàu hoaø caàm maùu sô khôûi laø lôùp A. ngoaøi. B. giöõa. C. noäi maïch. D. thanh maïc. Caâu 7: Chaûy maùu muõi tröôùc chieám tæ leä A. 60%-65%. B. 70%-75%. C. 80%-85%. D. 90%-95%. Caâu 8: Chaûy maùu muõi do dò vaät thöôøng coù caùc ñaëc ñieåm sau, ngoaïi tröø A. thöôøng gaëp ôû treû döôùi 7 tuoåi. B. deã laàm vôùi vieâm xoang. C. thöôøng chaûy moät beân, soá löôïng ít, laãn nhaày ñuïc, coù muøi hoâi. D. dò vaät thöôøng ñeå laâu ôû trong muõi.

- 120 -

MỞ KHÍ QUẢN I. MỤC TIÊU HỌC TẬP: Kiến thức: sau khi học bài này sinh viên trình bày được : 1. 5 ý nghĩa, mục đích của mở khí quản. 2. Chỉ định mở khí quản. 3. 3 biến chứng thường gặp trong mở khí quản. 4. 7 biến chứng thường gặp sau khi mở khí quản. 5. Chăm sóc bệnh nhân sau khi mở khí quản. 6. Dự phòng biến chứng và thái độ xử trí các biến chứng đó. Thực hành: 1. Xác định được khó thở thanh quản độ II. 2. Xác định được các biến chứng trong và sau khi mở khí quản. 3. Xác định được vị trí mở khí quản. 4. Chọn lựa ống Canuyn thích hợp. 5. Thực hiện đúng hút đàm nhớt qua ống canuyn. 6. Xử lý được các biến chứng của mở khí quản. Thái độ: mở khí quản là một thủ thuật cấp cứu hô hấp quan trọng, khó thở thanh quản là chỉ định chính và kinh điển của mở khí quản. II. NỘI DUNG: A. Đại cương: 1. Định nghĩa: - Mở khí quản tức là tạo ra ở khí quản một con đường tắt cho không khí ra vào phổi mà không phải đi qua đường hô hấp trên (thanh quản, họng, mũi). - Mở khí quản là một thủ thuật cấp cứu, có rất lâu từ thời cổ đại. Trước đây mở khí quản chỉ áp dụng trong trường hợp khó thở do thanh quản và mũi họng; càng về sau thủ này càng cải tiến về dụng cụ và kỹ thụât, tránh được biến chứng do ống mở khí quản gây ra: sẹo hẹp thanh môn, phù nề thanh môn, khó rút ống… Trước đây, người ta chủ yếu làm thủ thuật rạch màng nhẫn giáp. Phẫu thuật này chỉ có tác dụng cấp cứu tạm thời, không để ống Canuyn Krishaber lâu được. - Mở khí quản ở trẻ em khó hơn ở người lớn vì khí quản trẻ em nhỏ so với cơ thể; còn một vấn đề quan trọng ở trẻ em là vô cảm như thế nào trong lúc mở khí quản cấp cứu. - Đây là một thủ thuật cấp cứu quan trọng đối với một người thầy thuốc đa khoa tuyến huyện. Vấn đề cấp cứu hô hấp là ưu tiên hàng đầu. Giải quyết tình trạng khó thở xong, ta có thể yên tâm chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế tuyến trên. Ngày nay, mở khí quản được áp dụng rộng rãi trong tất cả các chuyên khoa. 2. Ý nghĩa, mục đích của mở khí quản: - Nhằm tăng cường trao đổi oxy giữa không khí và máu: tình trạng tắc nghẽn sẽ làm giảm thông khí, do đó quá trình trao đổi oxy và máu ở phế nang sẽ giảm. - Bảo vệ trung tâm hô hấp do tình trạng thiếu oxy. - Giảm khoảng chết: là khoảng không khí ra vào không cần thiết ở đường hô hấp trên trong tình trạng đang giảm thông khí. Khi mở khí quản, ta sẽ làm tăng thêm được 50% khối lượng không khí cần được trao đổi. - Giảm ứ trệ máu tĩnh mạch trở về tim phải: khi có tình trạng khó thở, có sự ứ trệ máu tĩnh mạch, từ đó sẽ xuất hiện hàng loạt các rối loạn về thông khí, chuyển hóa, ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp.

- 121 -

- Phòng ngừa thức ăn, dịch dạ dày vào phổi, chăm sóc hút đàm, nhớt, tránh ứ đọng: trong những trường hợp bệnh nhân hôn mê, do chấn thương hoặc tiến hành những phẫu thuật ở vùng hàm mặt, đầu mặt cổ mà tiên lượng những phẫu thuật này sẽ kéo dài và chảy máu nhiều thì ta nên mở khí quản trước khi tiến hành phẫu thuật. Một bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não sau 24 giờ thì phải mở khí quản. Khi bệnh nhân hôn mê, các phản xạ ho, nuốt sẽ mất. Mặt khác, có sự tăng tiết đàm, dãi; vì vậy để tránh thức ăn từ dạ dày trào ngược vào phổi và để tránh tắc nghẽn do ứ đọng, ta cần thiết phải mở khí quản. Qua đó, chúng ta hút đàm nhớt được dễ dàng. - Trong bài này chúng ta chỉ đi sâu nghiên cứu về chỉ định, biến chứng và chăm sóc bệnh nhân mở khí quản. Kỹ thuật mở, sinh viên sẽ được học ở phần huấn luyện kỹ năng – Block hô hấp hoặc trong chương trình phẫu thuật thực hành. 3. Khai thác được tiền sử và bệnh sử, hòan cảnh xuất hiện tình trạng của bệnh, ghi nhận những ý chính giúp ích cho chẩn đoán và điều trị, thầy thuốc phải xác định mở khí quản là một thủ thuật cấp cứu hô hấp quan trọng. B. Chỉ định mở khí quản: khó thở thanh quản là chỉ định kinh điển và là chỉ định chính của ở khí quản. 1. Nhắc lại một số đặc điểm của khó thở thanh quản: khó thở thanh quản là một tình trạng hẹp thanh môn. Có nhiều nguyên nhân gây ra hẹp lòng thanh môn, có những nguyên nhân xảy đến một cách đột ngột, có nguyên nhân làm cho lòng thanh môn hẹp từ từ. 1.1. Triệu chứng chính của khó thở thanh quản: + Khó thở chậm. + Thì hít vào. + Có tiếng rít thanh quản. Triệu chứng phụ: + Co lõm hõm thượng ức, thượng đòn. + Có thể khàn tiếng. + Tím tái, kích thích, li bì… 1.2. Cần phân biệt với: khó thở khí quản, kích thích, vật vã, hốt hoảng. 1.3. Nguyên nhân của khó thở thanh quản: * Khó thở thanh quản do viêm nhiễm: - Viêm thanh quản thông thường: hay gặp vào mùa lạnh, thường do virus. - Viêm thanh quản đặc hiệu: + Do cúm. + Do sởi. + Do bạch hầu: thường thứ phát sau bạch hầu họng. + Do lao: thường thứ phát sau lao phổi hay gặp ở người lớn. * Khó thở thanh quản do dị vật đường thở: + Hay gặp ở trẻ nhỏ, 75% trẻ dưới 4 tuổi. + Có hội chứng xâm nhập, triệu chứng ở thanh quản. * Khó thở thanh quản do liệt: + Liệt dây thần kinh quặt ngược do u, phẫu thuật, siêu vi… + Liệt cơ mở thanh quản. * Khó thở thanh quản do các tật bẩm sinh: mềm sụn thanh quản bẩm sinh. 2. Xác định vị trí mở khí quản:

- 122 -

- Mở khí quản cao: trên eo tuyến giáp, tương ứng với đốt khí quản I và II. Ở vị trí này dễ làm, ít chảy máu, do đó người ta hay dùng lối mở này cho những trường hợp thật cấp cứu, cần phải làm nhanh, nhưng bất lợi là hay gây ra phù nề hạ thanh môn, làm khó rút ống Canuyn. - Mở khí quản trung bình: tương ứng với đố khí quản III, IV, (ngay eo tuyến giáp). + Thuận lợi: không gây ra phản ứng phù nề ở hạ thanh môn. + Bất lợi: phải cắt đôi eo tuyến giáp, chảy máu nhiều. - Mở khí quản thấp: ở dưới eo tuyến giáp, tương ứng với đốt khí quản thứ V, VI (trên hố thượng ức). + Thuận lợi: không có phản ứng hạ thanh môn, dễ phẫu thuật thanh quản về sau. + Bất lợi: khí quản ở sâu, khó tìm, dễ chảy máu do đám rối tĩnh mạch ở trước khí quản. C. Xác định các biến chứng của mở khí quản: 1. Biến chứng trong khi mở khí quản và cách phòng ngừa biến chứng: 1.1. Chảy máu: do tình trạng khó thở làm máu về tim phải khó khăn, ứ máu, chủ yếu là máu tĩnh mạch. Thường không đáng ngại, việc cầm máu tùy thuộc vào tình trạng khó thở, có thể mở trước, cầm máu sau hoặc vừa mở vừa cầm máu. Một nguyên tắc cần phải nhớ là tới thì rạch khí quản không được để máu chảy vào trong lòng khí quản. 1.2. Ngưng tim, ngưng thở: đây là một biến chứng cũng rất hay gặp, nhất là đối với trẻ em, đến với tình trạng suy kiệt, thiếu dưỡng khí trầm trọng. Muốn mở dễ thì người thầy thuốc phải để cho bệnh nhân ngửa cổ tối đa, sẽ gây khó thở hơn. Mặt khác, động tác gây tê, mở ở vùng trước cổ sẽ gây phản xạ co thắt. 1.3. Làm tổn thương các cơ quan xung quanh: 1.3.1. Làm đứt các mạch máu lớn ở vùng cổ: động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh. Đây là những mạch máu gần tim nên áp lực rất lớn, nếu bị tổn thương sẽ chảy máu dữ dội, không kẹp kịp thời bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị tử vong do mất máu. 1.3.2. Tổn thương thực quản: thực quản ở phía sau bên trái của khí quản, giải quyết những tổn thương thực quản tức thì rất khó khăn vì miệng nối ở những vùng này rất dễ xì, bục, khó lành. 1.3.3. Thần kinh: thần kinh quặt ngược dễ bị tổn thương – Sau khi rút ống Canuyn, bệnh nhân sẽ khó thở trở lại, không phát âm được. Việc giải quyết hậu quả này rất khó khăn và phức tạp. Đề phòng: bao giờ cũng phải tiến hành phẫu thuật đúng ngay đường giữa. Trong quá trình bóc tách, tìm khí quản khó khăn , không nên cố gắng lôi kéo nhiều mà nên buông banh ra, bóc tách lại từ đầu, ngay đường giữa. Phải cố định khí quản bằng ngón tay trỏ bên tay nghịch. 2. Biến chứng sau khi mở khí quản: 2.1. Chảy máu: thường không đáng ngại, nếu chảy máu nhiều thì cắt mối chỉ soie ngoài da xem xét kẹp cột mạch máu chảy. 2.2. Tràn khí dưới da: khí được thoát ra từ lòng khí quản. Đầu tiên phải đánh giá diện tích tràn khí nhiều hay ít, cần phải cắt mối chỉ ngoài da. Nếu vẫn còn tràn khí, thì dùng kim lớn số 13, 16 đâm dưới da vùng tràn khí và lưu kim trong nhiều giờ. Nếu vẫn không có kết quả thì cần thay ống Canuyn lớn hơn. Dự phòng: chọn ống đúng kích cỡ, lỗ rạch khí quản không quá lớn. 2.3. Nhiễm trùng: là biến chứng hay gặp, vì chúng ta tiến hành thủ thuật trong điều kiện cấp cứu, hơn nữa không khí không được thanh lọc bởi niêm mạc mũi xoang.

- 123 -

2.3.1. Tại chỗ: nhiễm trùng vết mổ, cần phải thay băng hàng ngày. 2.3.2. Toàn thân: viêm phế quản, viêm phổi: do sự ứ đọng, tăng tiết đờm dãi. 2.3.3. Dự phòng: sau 24 giờ phải thay rửa nòng trong của ống Canuyn, hút đờm nhớt thường xuyên để tránh ứ đọng, dùng kháng sinh mạnh, toàn thân ngay từ đầu, rút ống sớm ra khi đã giải quyết nguyên nhân khó thở. 2.4. Nghẹt ống: là biến chứng thường gặp, thường do cục đàm khô, quánh làm bít tắc ống Canuyn hoặc bít tắc ống khí phế quản. Dự phòng: nhỏ nước muối sinh lý vô trùng, những loại thuốc làm tan sợi huyết (alpha chymotrypsin), hút đàm, nhớt thường xuyên. 2.5. Tuột ống Canuyn: Một em bé đang thở thông qua Canuyn đột nhiên khó thở dữ dội, tím tái, dãy dụa và có thể khóc thành tiếng, coi chừng sút ống. Xử trí: phải đặt ngay lại. Dự phòng: kiểm tra dây cột, cố định Cauyn. 2.6. Hội chứng “quen ống”: đây là một biến chứng thường xảy ra ở trẻ em hoặc những trường hợp như để ống Caunyn lâu ngày. Biểu hiện tình trạng khó thở khi rút ống, mặt dù đã giải quyết tình trạng tắc nghẽn ở phái trên, do bệnh nhân “quen” thở với tình trạng có ống Canuyn. Dự phòng: bịt thử ống trước khi rút, rút ống sau khi đã giải quyết nguyên nhân nhất là đối với trẻ em. Nên mở ở vị trí trung bình, vị trí thấp. 2.7. Sẹo hẹp: đây là biến chứng lâu dài của mở khí quản. Do đặt ống Canuyn tạo thành những vết loét ở ngay chỗ đặt ống, gây nhiễm trùng và thành sẹo về lâu dài gây hẹp thanh quản và khí quản. Việc giải quyết sẹo hẹp là những thủ thuật rất phức tạp và khó khăn. Dự phòng: chống nhiễm trùng tại chỗ, mở khí quản đúng kỹ thuật, rút ống sớm. D. Chăm sóc bệnh nhân sau khi mở khí quản: 1. Làm ẩm và làm ấm khống khí: - Bệnh nhân phải được ở trong phòng sạch sẽ, thoáng mát, đủ ánh sáng, tạo đủ độ ẩm hoặc nhỏ nước vào miệng Canuyn hoặc miếng gạc đậy Canuyn bằng nước muối sinh lý vô trùng. Có thể pha loãng với dung dịch kháng sinh dùng tại chỗ, hoặc các loại tan sợi huyết (alpha-chymotrypsin), cứ mỗi ½ giờ đến 1 giờ nhỏ một lần, một lần tối đa không được quá 2 ml. - Ở những nơi khí hậu lạnh: có thể nấu những nồi nước xông những lá cây có tinh dầu thơm: sả, chanh, bưởi, bạch đàn,…có tác dụng làm tăng độ ẩm và làm ấm không khí trong phòng. Tinh dầu thơm có tác dụng sát trùng nhẹ, làm bệnh nhân dễ chịu. - Trời nóng nực: không được để quạt ngay miệng ống mở khí quản. - Không được dùng những loại thuốc làm khô đàm: kháng histamin. 2. Chống nhiễm trùng: - Rửa ống trong thường xuyên – thay rửa hàng ngày. Dùng kháng sinh toàn thân ngay từ đầu – thay băng ngoài. - Tránh ứ đọng: hút đàm nhớt thường xuyên. - Rút ống sớm. - Trong quá trình phẫu thuật phải đảm bảo điều kiện vô trùng tối đa. 3. Hút đàm nhớt: Phải có dụng cụ hút (máy hút hoặc bơm tiêm 100 ml và ống cao su để sẵn bên cạnh). Hút đàm nhớt là biện pháp chăm sóc bệnh nhân quan trọng nhất sau khi mở khí

- 124 -

quản. Cứ ½ giờ, 1 giờ hút một lần và thường kết hợp với nhỏ nước. Cần hút đúng phương pháp. 4. Bồi hoàn đủ nước, điện giải, dinh dưỡng: Cung cấp thức ăn dễ tiêu hóa, giàu năng lượng, nhiều sinh tố. Có thể cho ăn bằng nhiều đường: sonde dạ dày, đường tĩnh mạch… - Đây là công việc rất quan trọng, chúng ta thường ít để ý làm tăng sức đề kháng của cơ thể bệnh nhân, chống lại sự nhiễm trùng, giúp khả năng lành vết thương mau, chất xuất tiết không bị đặc quánh. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Nguyễn Đình Bảng(1992), “Mở khí quản”, Nội trú TMH, ĐHYD TP. HCM. 2. Lương Sĩ Cần, Phạm Khánh Hòa,Trần Lệ Thủy(1986), “Dị vật đường thở”, Cấp cứu TMH, Nhà xuất bản y học Hà Nội. 3. Nhan Trường Sơn(1995), “Mở khí quản”, Cấp cứu TMH và phẫu thuật cổ mặt, Bệnh viện nhi đồng I TP. HCM. 4. Võ Tấn(1993), “Dị vật đường thở”, Tai mũi họng thực hành, Tập III, Nhà xuất bản y học TP. HCM. 5. Lâm Huyền Trân (2007), “Khó thở thanh quản và chăm sóc sau mở khí quản”, Nguyễn Hữu Khôi, Bài giảng lâm sàng TMH, NXB Y học TPHCM, trang 161-171. 6. Morgan C E, “Tracheotomy”, Medicine Juornal, June 12 2002, N3-V6.

Câu hỏi lượng giá cuối bài Câu 1: Vị trí mở khí quản trung bình ứng với liên đốt khí quản. A. 1-2. B. 2-3. C. 3-4. D. 4-5. Câu 2: Sau khi mở khí quản, biến chứng thường gặp nhất là A. Nhiễm trùng. B. Tuột ống. C. Nghẹt ống. D. Tràn khí dưới da. Câu 3: Sau khi mở khí quản, có tràn khí dưới da, việc cần làm ngay là A. Dẫn lưu khí bằng đâm kim dưới da vùng có tràn khí. B. Cắt chỉ ngoài da làm hở da. C. Thay ống canule khác lớn hơn. D. Khâu ép vết mổ thành 1 lớp. Câu 4: Để dự phòng biến chứng nghẹt ống sau khi mở khí quản cần phải A. Nhỏ nước muối sinh lý vô trùng thường xuyên. B. Chống nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. C. Không được dùng thuốc kháng Histamin. D. Hút đàm nhớt thường xuyên. Câu 5: Mục đích quan trọng nhất của mở khí quản là A. Khai thông đường thở, tái lập quá trình hô hấp. B. Làm giảm khoảng chết. C. Chống rối loạn thăng bằng kiềm toan. D. Hút đàm nhớt được dễ dàng.

- 125 -

Câu 6: Sau khi mở khí quản, giảm khoảng chết, khối lượng không khí được trao đổi tăng lên A. 40%. C. 60% B. 50%. D. 70%

- 126 -

I. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP:

DÒ VAÄT ÑÖÔØNG AÊN

Kieán thöùc: 1. Trình baøy ñöôïc dòch teã hoïc cuûa dò vaät ñöôøng aên. 2. Trình baøy daáu hieäu Xquang cuûa dò vaät ñöôøng aên. 3. Lieät keâ 4 loaïi dò vaät thöïc quaûn thöôøng gaëp. 4. Neâu ra ñöïôc 4 bieán chöùng cuûa dò vaät thöïc quaûn. 5. Trình baøy caùc nguyeân taéc ñieàu trò cuûa dò vaät ñöôøng aên. 6. Tuyeân truyeàn, giaùo duïc, döï phoøng dò vaät ñöôøng aên. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc beänh söû: caùc bieåu hieän sau hoùc xöông, hoùc caùi gì, töø bao giôø, ñau ôû ñaâu, ñaõ xöû trí gì,... 2. Khaùm ñöôïc hoïng, coå vaø phoåi. 3. Chæ ñònh ñuùng caùc tö theá Xquang vaø ñoïc ñöôïc keát quaû. 4. Ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng chung cuûa beänh nhaân, caùc bieán chöùng ñeå coù quyeát ñònh ñieàu trò phuø hôïp. 5. Höôùng daãn beänh nhaân vaø ngöôøi nhaø phoøng traùnh dò vaät ñöôøng aên taïi coäng ñoàng vaø ôû taïi cô sôû. Thaùi ñoä:Xaùc ñònh dò vaät ñöôøng aên laø moät caáp cöùu trong tai muõi hoïng, neáu xöû trí khoâng ñuùng, khoâng kòp thôøi coù theå gaây bieán chöùng, töû vong. II. NOÄI DUNG CHÍNH: 1. Sô löôïc giaûi phaãu vuøng hoïng vaø thöïc quaûn: 1.1. Giaûi phaãu vuøng hoïng: Hoïng coù taàm quan troïng ñaëc bieät vaø noù laø ngaõ tö cuûa ñöôøng aên vaø ñöôøng hoâ haáp. Hoïng laø moät caùi oáng baèng cô vaø maøng ñi töø moûm neàn xuoáng taän ngang ñoát soáng coå VI: noù noái lieàn mieäng vôùi thanh quaûn vaø thöïc quaûn. Hoïng ñöôïc chia laøm 3 phaàn: hoïng muõi, hoïng mieäng vaø hoïng thanh quaûn (haï hoïng). Nieâm maïc hoïng thuoäc loaïi teá baøo gai vôùi bieåu bì nhieàu taàng. Trong lôùp ñeäm coù nhieàu tuyeán nhaày vaø nang lymphoâ. Caùc toå chöùc lymphoâ phaùt trieån nhieàu ôû eo hoïng hình thaønh voøng lymphoâ goïi laø voøng baïch huyeát waldeyer goàm coù: amiñan khaåu caùi, amiñan voøi, amiñan löôõi vaø V.A, sau hoïng laø lôùp cô tröôùc coät soáng. Giöõa thaønh hoïng vaø lôùp cô naøy coù moät lôùp toå chöùc loûng leûo goïi laø khoaûng Henkeù. Khi bò vieâm ôû vuøng hoïng hoaëc thöïc quaûn thì khoaûng Henkeù naøy daày leân. Nhöõng dò vaät maéc ôû vuøng hoïng thöôøng laø nhöõng dò vaät nhoû, daøi (xöông caù) ñaâm vaøo truï, amiñan, thaønh beân hoïng,... Voøm hoïng ñöôïc nuoâi döôõng bôûi ñoäng maïch hoïng leân (nhaùnh cuûa ñoäng maïch caûnh ngoaøi) vaø ñoäng maïch chaân böôùm khaåu caùi, ñoäng maïch khaåu caùi leân (nhaùnh cuûa ñoäng maïch haøm treân). Thaàn kinh coù thaàn kinh caûm giaùc: daây soá X (maøn haàu, thaønh sau hoïng), daây IX (neàn löôõi, phaàn döôùi cuûa amiñan), daây soá V (maøn haàu, khaåu caùi cöùng) vaø thaàn kinh vaän ñoäng: bao goàm ñaùm roái quanh hoïng.

- 127 -

1.2. Caùc choã heïp cuûa thöïc quaûn: - Mieäng thöïc quaûn: caùch cung raêng treân 15 cm. - Pheá quaûn goác traùi: caùch cung raêng treân 23 cm. - Eo ñoäng maïch chuû: caùch cung raêng treân 24-25 cm. - Eo cô hoaønh. - Taâm vò.

Hình 15.1: caùc choå heïp ở thöïc quaûn.(nguoàn L.V.Lôïi[3]) Nhöõng dò vaät nhoû coù theå xuoáng thöïc quaûn vaø döøng laïi ôû nhöõng choã heïp töï nhieân. 2. Sinh lyù nuoát: Ñoäng taùc nuoát goàm coù 2 thì: thì thöù nhaát laø thì mieäng (töùc laø löôõi ñaåy thöùc aên vaøo eo hoïng); thì thöù 2 laø thöùc aên ñi qua hoïng ñeå vaøo thöïc quaûn, laø thì ñaëc hieäu cuûa hoïng. Khi thöùc aên ñi qua ngaõ tö ñöôøng aên vaø ñöôøng thôû thì caùc ngaõ ñöôøng khoâng caàn thieát ñeàu ñöôïc bòt laïi: - Ñöôøng mieäng bò ñoùng do löôõi nhoâ leân ñeán taän haøm eách. - Ñöôøng muõi bò ñoùng vì maøn haàu ñöôïc keùo leân treân vaø 2 truï sau kheùp laïi. - Ñöôøng thanh quaûn cuõng bò ñoùng vì thanh thieät ñaäy thanh quaûn laïi. Thì thöù 2 cuûa ñoäng taùc nuoát laø moät phaûn xaï do haønh naõo ñieàu khieån, traùi laïi thì thöù nhaát chuùng ta coù theå döøng laïi ñöôïc vì noù phuï thuoäc vaøo yù muoán vaø chòu söï ñieàu khieån cuûa voû naõo. 3. Dòch teã hoïc cuûa dò vaät ñöôøng aên: Dò vaät ñöôøng aên maø chuû yeáu laø dò vaät thöïc quaûn laø moät caáp cöùu tai muõi hoïng thöôøng gaëp. Gaëp ôû moïi löùa tuoåi nhöng ngöôøi lôùn nhieàu hôn. Coù theå xaûy ra quanh naêm tuyø theo töøng vuøng laõnh thoå, ñòa phöông, coù theå gaëp nhieàu ôû nhöõng thaùng coù nhieàu leã hoäi, tieäc tuøng. Baûn chaát dò vaät cuõng raát phong phuù. Theo toång keát cuûa beänh vieän Tai Muõi Hoïng TP.Hoà Chí Minh: trong thôøi gian 5 naêm töø 1991-1995, ñaõ tieán haønh soi thöïc quaûn 1724 beänh nhaân ñeán vì nghi maéc dò vaät vaø ñaõ gaép ñöôïc 768 dò vaät. Trong ñoù: nam: 44.6%, nöõ: 68.8%. 70% ñeán ngay trong ngaøy thöù 1 hoaëc ngaøy thöù 2. 30% ñeán töø ngaøy thöù 3 trôû ñi. Baûn chaát dò vaät: xöông caù: 33.8%, xöông gaø: 16.8%, xöông vòt: 10.3%, xöông heo: 7.4%. Caùc loaïi khaùc: 31.7% (raêng giaû, haït sapoâcheââ, voû vieân thuoác,...). Vò trí dò vaät: mieäng thöïc quaûn: 26.7%, thöïc quaûn coå: 54%, thöïc quaûn ngöïc: 18.6%, taâm vò: 0.7%. Theo toång keát cuûa beänh vieän TMH Caàn Thô töø 12/1998 ñeán 11/2000: treû lôùn vaø ngöôøi lôùn: 55.61%. Nhöõng tröôøng hôïp nhaäp vieän vì bieán chöùng: treân 60 tuoåi vaø döôùi 10 tuoåi: 51.39%. Nam 54.39%, nöõ: 45.61%. Dò vaät chuû yeáu laø xöông caù: 57.69%, xöông vòt 25%, xöông gaø: 18.75%, 9 cas maéc haït traùi caây trong ñoù 7/9 laø haït sapoâcheââ . 45.50% dò vaät maéc ôû truï amiñan hoaëc thaønh beân hoïng. Mieäng thöïc quaûn: 43.47%. Beänh nhaân ñeán

- 128 -

tröôùc 12 giôø: 39.62%. Trong nhöõng naêm gaàn ñaây tyû leä bieán chöùng ít gaëp hôn do coâng taùc tuyeân truyeàn roäng raõi, khaùng sinh ngaøy caøng nhieàu vaø ña daïng. Taàn xuaát cuûa dò vaät ñöôøng aên gaëp nhieàu hôn dò vaät ñöôøng thôû. Coù theå gaëp ôû moïi giôùi, ngheà nghieäp khaùc nhau. 4. Dò vaät hoïng: 4.1. Nguyeân nhaân: Dò vaät hoïng thöôøng xaûy ra trong sinh hoaït vì ñöôøng vaøo laø ñöôøng mieäng. Ña soá laø do dò vaät nhoû vaø nhoïn: maûnh xöông, ñaàu caù, ñaàu taêm,... Xaûy ra ôû ngöôøi lôùn do voâ yù nuoát phaûi vaø caém laïi ôû hoïng. Ôû treû em thöôøng laø do ñoà chôi. Trong thôøi chieán coù theå do maûnh hoûa khí xuyeân qua muõi-mieäng-coå ñi vaøo hoïng. 4.2. Vò trí: - Ña soá vöôùng laïi ôû hoïng vôùi nhöõng dò vaät nhoû, daøi, saéc...caém vaøo truï, amiñan, thaønh hoïng, ñaùy löôõi, raõnh löôõi amiñan. - Moät soá ít coù theå ñi leân voøm (caù roâ soáng). - Moät soá khaù nhieàu dò vaät maéc ôû haï hoïng, ñaùy xoang leâ nhö: ñoà chôi, ñoàng xu, haøm raêng giaû, baùnh ít,... 4.3. Trieäu chöùng: 4.3.1. Dò vaät ôû hoïng mieäng: Beänh nhaân thöôøng nuoát ñau, keøm caûm giaùc luoân vöôùng ôû hoïng. Khaùm soi hoïng tröïc tieáp hoaëc giaùn tieáp qua göông thanh quaûn coù theå thaáy ñöôïc dò vaät. Neáu ôû noâng coù theå duøng keïp laáy ra. 4.3.2. Dò vaät ôû voøm hoïng: Ñöôïc coi nhö dò vaät muõi nhöng ôû saâu. Beänh nhaân bò chaûy muõi moät beân. Soi muõi sau thaáy ñöôïc dò vaät dính vaøo cöûa muõi sau hoaëc loa voøi nhó. Xöû trí nhö laø moät dò vaät muõi. 4.3.3. Dò vaät haï hoïng – thanh quaûn: Thöôøng laø dò vaät lôùn; ôû treû em coù theå laø ñoà chôi, kim, keïp. Ôû ngöôøi lôùn coù theå laø cuïc xöông laãn thòt, haøm raêng giaû,...ngöôøi beänh coù theå nuoát ñau vaø nuoát vöôùng, mieäng chaûy nhieàu nöôùc mieáng, gioïng noùi bò bít taéc laïi. Dò vaät ôû vò trí naøy thöôøng gaây bieán chöùng nguy hieåm vaø neáu chaäm giaûi quyeát coù theå bò vieâm thanh quaûn caáp, naëng hôn seõ gaây vieâm taáy muû vuøng quanh hoïng vaø coå, vôùi coå söng taáy, maùng caûnh ñoùng baùnh, ñoû, ñau. Beänh nhaân bò khoù thôû, khoù nuoát, soát cao, coù hoäi chöùng nhieãm truøng naëng, coù theå töû vong. 4.4. Xöû trí caáp cöùu: - Neáu dò vaät töông ñoái nhoû, khoâng caém saâu vaøo thaønh hoïng: caàn soi haï hoïng thanh quaûn tröïc tieáp vaø laáy dò vaät ra baèng keïp. - Neáu dò vaät to, coù gai nhoïn caém chaët cöùng vaøo thaønh hoïng (haøm raêng giaû) thì phaûi caàn phaãu thuaät môû hoïng phía sau suïn giaùp ñeå laáy ra. 5. Dò vaät thöïc quaûn: Tuyø theo baûn chaát cuûa dò vaät maø caùc beänh tích ôû thöïc quaûn seõ khaùc nhau. Ngoaøi ra coøn tuyø theo beänh nhaân ñeán sôùm hay muoän maø beänh caûnh laâm saøng seõ khaùc nhau. Thöôøng gaëp nhaát laø nhöõng xöông nhö xöông gaø, xöông vòt, xöông caù coù caïnh nhoïn, saéc

- 129 -

gaây beänh tích, baét ñaàu laø söôùt nieâm maïc, aùp xe döôùi nieâm maïc, aùp xe quanh thöïc quaûn vaø moät soá bieán chöùng nguy hieåm khaùc. 5.1. Giai ñoaïn ñaàu: Trieäu chöùng taéc ngheõn laø chính. Ngay sau khi nuoát phaûi maûnh xöông, beänh nhaân coù caûm giaùc nuoát khoù ôû trong hoïng, nuoát ñau. Beänh nhaân thöôøng khaïc nhoå, tìm caùch toáng dò vaät ra, phaûi ngöøng böõa aên. Coù ngöôøi coá gaéng nuoát cuïc côm to hoaëc nöôùc canh ñeå mong dò vaät troâi xuoáng. 5.2. Giai ñoaïn 2: (giai ñoaïn vieâm nhieãm nieân maïc sau 24 giôø). Nieâm maïc thöïc quaûn bò vieâm sau moät veát xöôùc hoaëc moät veát thuûng do dò vaät gaây ra. Quaù trình vieâm nhieãm coù theå gaây aùp xe döôùi nieâm maïc thöïc quaûn. Caùc trieäu chöùng vieâm nhieãm xuaát hieän sau 24 giôø. - Daáu hieäu toaøn thaân: soát cao 38.50C - 390C , veû maët nhieãm truøng. - Daáu hieäu cô naêng: nuoát raát ñau, khoâng aên uoáng ñöôïc gì, hoaëc chæ uoáng ñöôïc nöôùc. Beänh nhaân chaûy nhieàu nöôùc mieáng, hôi thôû coù muøi hoâi. - Daáu hieäu thöïc theå: nhìn vaøo coå thaáy coå söng, beänh nhaân raát ñau. Tieáng loïc coïc thanh quaûn coät soáng maát (do thaønh thöïc quaûn daày leân). Thöû maùu thaáy coâng thöùc maùu, baïch caàu ña nhaân trung tính taêng cao. 5.3. Giai ñoaïn 3: giai ñoaïn nhieãm truøng. Coù tuùi vieâm ngoaøi thöïc quaûn. Neáu dò vaät khoâng ñöôïc ñieàu trò thì quaù trình vieâm seõ gaây thaønh vieâm taáy quanh thöïc quaûn, tieáp theo laø gaây aùp xe caïnh coå. - Daáu hieäu toaøn thaân: beänh nhaân trong tình traïng nhieãm truøng naëng, maát nöôùc, soát cao, ngöôøi gaày nhanh. - Daáu hieäu cô naêng: beänh nhaân than nuoát ñau, khoâng aên vaø uoáng ñöôïc, caûm giaùc nhieàu ñaøm vöôùng ôû hoïng. Khoái aùp xe to coù theå cheøn eùp vaøo thanh quaûn, khí quaûn laøm beänh nhaân khoù thôû. Beänh nhaân noùi khoù, cöû ñoäng coå khoù khaên khi cuùi, ngöûa vaø khi quay coå. - Daáu hieäu thöïc theå: quan saùt thaáy coå moät beân söng ñoû -söôïng cöùng khi ñeán muoän, toaøn coå söng to. 5.4. Giai ñoaïn coù bieán chöùng: - Dò vaät ñöôøng aên khoâng ñöôïc soi gaép ra sôùm, khoâng ñöôïc ñieàu trò tích cöïc vaø kòp thôøi raát deã coù bieán chöùng nguy hieåm, aûnh höôûng ñeán tính maïng. Ban ñaàu chæ laø nieâm maïc thöïc quaûn bò vieâm, aùp xe döôùi nieâm maïc. Dò vaät laøm thuûng thöïc quaûn gaây vieâm taáy toå chöùc lieân keát, roài daàn daàn ñeán aùp xe quanh thöïc quaûn. Dò vaät coù theå laøm thuûng caùc maïch maùu vuøng coå (maïch caûnh) gaây chaûy maùu oà aït beänh nhaân seõ töû vong do maát maùu. - Dò vaät laøm thuûng thöïc quaûn, nguy hieåm nhaát laø thöïc quaûn ngöïc, laøm cho muû traøn vaøo trung thaát, laøm vieâm trung thaát, coù theå gaây traøn muû maøng phoåi, traøn muû maøng tim, tieân löôïng cuõng raát xaáu. Moät soá tröôøng hôïp tình traïng nhieãm truøng ñöôïc khoáng cheá nhöng seõ gaây ra doø phoåi - thöïc quaûn, doø khí - pheá quaûn - phoåi. 6. Chaån ñoaùn dò vaät thöïc quaûn:

- 130 -

Ña soá caùc tröôøng hôïp dò vaät thöïc quaûn ñöôïc chaån ñoaùn töông ñoái deã daøng, tuy nhieân tuyø vaøo tính chaát cuûa dò vaät, beänh nhaân ñeán sôùm hay muoän maø caùc daáu hieäu naëng nheï khaùc nhau. Veäc chaån ñoaùn caàn döïa vaøo: - Trieäu chöùng toaøn thaân: neáu beänh nhaân ñeán sôùm, trieäu chöùng toaøn thaân khoâng coù gì ñaëc bieät. Neáu ñeán muoän: coù hoäi chöùng nhieãm truøng vaø daáu hieäu taïi choã. - Trieäu chöùng cô naêng: nuoát khoù, nuoát ñau, khoâng nuoát ñöôïc. - Trieäu chöùng thöïc theå: daáu hieäu maát loïc coïc thanh quaûn coät soáng. Maùng caûnh vaø coå söng. - Trieäu chöùng Xquang: chuïp Xquang ôû tö theá coå thaúng vaø nghieâng. Treân phim coù theå thaáy hình aûnh caûn quang cuûa dò vaät: xöông caù, xöông gaø, vaät kim loaïi,... Khi dò vaät ôû thöïc quaûn coå, coù vieâm taáy thöïc quaûn seõ thaáy khoaûng Henkeù daày leân, coät soáng coå maát ñoä cong sinh lyù veà phía tröôùc. Neáu beänh nhaân ñeán muoän coù theå thaáy hình aûnh oå aùp xe thöïc quaûn vôùi hình aûnh möùc nöôùc, möùc hôi. Ngoaøi chuïp Xquang thöïc quaûn coå, caàn chuïp loàng ngöïc neáu nghi ngôø dò vaät ôû ñoaïn thöïc quaûn ngöïc hoaëc nghi ngôø coù bieán chöùng phoåi, trung thaát. Coù theå thaáy hình aûnh traøn khí, traøn dòch maøng phoåi, traøn khí trung thaát, vieâm trung thaát hoaëc thaáy ñöôïc trung thaát bò co keùo. Caàn chuù yù ñeán nhöõng ngöôøi thöôøng hay bò maéc di vaät nhaát laø ôû nhöõng ngöôøi 50-60 tuoåi. Thaäm chí dò vaät laø nhöõng mieáng thòt, rau, ñaõ ñöôïc soi gaép dò vaät ra, thôøi gian sau bò maéc laïi. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp naøy caàn nghi ngôø ung thö thöïc quaûn, ngöôøi thaày thuoác caàn phaûi soi thöïc quaûn kieåm tra sau khi laáy dò vaät ñeå ñaùnh giaù thöông toån. 7. Xöû trí: Taát caû caùc tröôøng hôïp maéc dò vaät thöïc quaûn khi ñaõ ñöôïc xaùc ñònh hoaëc nghi ngôø caàn phaûi soi thöïc quaûn laáy dò vaät vaø kieåm tra. - Ôû treû em: chæ ñònh soi thöïc quaûn döôùi gaây meâ vôùi oáng soi cöùng chevalier-jackson coù nguoàn saùng laø aùnh saùng laïnh (Wolf-stors). - Ôû ngöôøi lôùn: cuõng söû duïng oáng soi thöïc quaûn döôùi gaây teâ hoaëc gaây meâ tuyø tröôøng hôïp. - Vieâm taáy quanh thöïc quaûn, coù aùp xe thì phaûi raïch caïnh coå ñeå daãn löu ra ngoaøi, neáu thaáy dò vaät thì laáy ra ngay, neáu chöa thaáy dò vaät ôû hoá moå thì caàn keát hôïp soi ñöôøng töï nhieân baèng oáng cöùng ñeå laáy dò vaät ra. - Aùp xe caïnh coå: môû trung thaát ñeå daãn löu, thöôøng keát hôïp vôùi chuyeân khoa phaãu thuaät loàng ngöïc ñeå xöû trí. - Vieâm muû maøng phoåi: choïc maøng phoåi ñeå ruùt muû vaø daãn löu kín. Coù theå bôm dung dòch khaùng sinh ñeå röûa muû maøng phoåi. Ñoàng thôøi sau phaãu thuaät caàn phaûi hoài söùc toát cho beänh nhaân, khaùng sinh thích hôïp, lieàu cao duøng baèng ñöôøng chích baép hoaëc ñöôøng tónh maïch, keát hôïp vôùi khaùng sinh ñieàu trò vi khuaån kî khí: Cephalosporin theá heä thöù III, IV keát hôïp vôùi Metronidazol. Nuoâi aên baèng ñaët sonde daï daøy hoaëc môû thoâng daï daøy, boài hoaøn ñaày ñuû nöôùc vaø ñieän giaûi. 8. Phoøng beänh:

- 131 -

- Dò vaät thöïc quaûn laø moät caáp cöùu raát hay gaëp ôû Vieät Nam, deã töû vong neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò kòp thôøi. - Caàn tuyeân truyeàn, phoå bieán roäng raõi söï nguy hieåm cuûa dò vaät ñöôøng aên. Khi bò dò vaät ñöôøng aên khoâng neân töï chöõa baèng caùch cho nuoát theâm thöùc aên ñeå coá gaéng laøm troâi dò vaät ñi hoaëc thoïc ngoùn tay vaøo hoïng ñeå oùi dò vaät ra, laøm nhö vaäy coù theå laøm naëng theâm toån thöông. Khoâng neân chöõa meïo maø caàn ñeán y teá cô sôû ngay ñeå ñöôïc höôùng daãn. - Troâng nom beù caån thaän, traùnh khoâng cho ñöa vaøo mieäng nhöõng dò vaät nhö ñoàng xu, huy hieäu, naép vieát,... - Cheá bieán thöùc aên cho treû vaø ngöôøi giaø phuø hôïp, caàn gôõ thòt ra khoûi xöông, khoâng neân chaët thòt gaø, vòt thaønh nhöõng mieáng nhoû. - Khi aên caàn nhai kyõ, traùnh cöôøi ñuøa hoaëc noùi chuyeän trong khi nhai nhaát laø trong khi uoáng röôïu. - Caàn keát hôïp vôùi chuyeân khoa RHM trong vieäc quaûn lyù, haønh ngheà raêng giaû. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Nguyeãn Vaên Ñöùc(1998), “Dò vaät thöïc quaûn”, Baøi giaûng TMH, Boä moân TMH Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. HCM. 2. Phaïm Khaùnh Hoa(2002)ø, “Dò vaät thöïc quaûn”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi. 3. Leâ Vaên Lôïi(2001), “Dò vaät ñöôøng aên”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi, 406. 4. “Giaûi phaãu thöïc quaûn”(2001), Baøi giaûng heä tieâu hoaù, Ñaïi Hoïc Y Döôïc Caàn Thô. 5. Voõ Taán(1993), “Dò vaät thöïc quaûn”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, Nhaø xuaát baûn y hoïc TP.HCM, Trang 201. 6. GREGOGY P CONNERS(2002), “Pediatric Foreign Body Ingestion”, Emedicine Journal, Vol3 – No7.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1: Maët sau hoïng mieäng töông öùng vôùi ñoát soáng coå thöù A. 2. B. 3. C. 4. D. 5. Caâu 2: Maët tröôùc eo hoïng ñöôïc bao vaây bôûi nhöõng boä phaän sau, ngoaïi tröø A. maøn haàu B. amiñan khaåu caùi. C. neàn löôõi. D. voøm khaåu caùi cöùng. Caâu 3: Khoaûng sau traâm hay khoaûng caùch sau vaø döôùi mang tai bao goàm caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. ñoäng maïch caûnh trong.

- 132 -

B. tónh maïch caûnh trong. C. thaàn kinh giao caûm. D. thaàn kinh soï soá VII. Caâu 4: Töø xöông moùng ñeán suïn nhaãn, thaønh beân hoïng lieân heä vôùi caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. ñoäng maïch caûnh goác. B. tónh maïch caûnh trong. C. daây thaàn kinh X. D. tónh maïch chuû treân. Caâu 5: Khi thöùc aên töø hoïng mieäng xuoáng mieäng thöïc quaûn, caùc cô vaän ñoäng ñoàng thôøi, ngoaïi tröø A. mieäng thöïc quaûn môû ra ñoùn thöùc aên. B. maøn haàu keùo leân treân vaø hai truï kheùp laïi. C. thanh quaûn môû ra. D. ñöôøng mieäng bò bít laïi do löôõi nhoâ leân cao. Caâu 6: Thì thöù 2 cuûa ñoäng taùc nuoát ñöôïc ñieàu khieån bôûi A. haønh naõo. B. voû naõo. C. caùc daây soï IX, X, XI. D. baùn caàu ñaïi naõo. Caâu 7: Dò vaät caém vaøo amiñan thöôøng laø A. dò vaät maûnh nhoïn. B. xöông caù nhoû daøi. C. xöông caù to vaø saéc ôû ñaàu. D. dò vaät daøi saéc. Caâu 8: Beänh nhaân bò moät con caù roâ phoùng vaøo mieäng, sau ñoù thaáy ñau vaø khaïc ra nhieàu maùu, chaûy maùu muõi, ngheït muõi, khoâng khoù thôû, dò vaät thöôøng naèm ôû A. haï hoïng. B. xoang leâ. C. mieäng thöïc quaûn. D. noùc voøm.

- 133 -

KHOÙ THÔÛ THANH QUAÛN

I.MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP: Kieán thöùc: 1. Trình baøy ñöôïc ñaày ñuû caùc trieäu chöùng khoù thôû thanh quaûn vaø phaân bieät ñöôïc caùc möùc ñoä khoù thôû thanh quaûn. 2. Trình baøy ñöôïc caùc nguyeân nhaân khoù thôû thanh quaûn. 3. Trình baøy ñöôïc höôùng xöû trí ban ñaàu cuûa khoù thôû thanh quaûn. 4. Neâu ra ñöôïc caùc nguyeân taéc veà CSSKBÑ cho beänh nhaân khoù thôû thanh quaûn. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc hoaøn caûnh xuaát hieän khoù thôû (töø töø, ñoät ngoät, taùi dieãn). 2. Phaân loaïi ñöôïc caùc möùc ñoä cuûa khoù thôû thanh quaûn. 3. Xöû trí ñöôïc theo caùc möùc ñoä khoù thôû thanh quaûn. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh khoù thôû thanh quaûn laø moät hoäi chöùng gaëp trong nhieàu beänh, vieäc chaån ñoaùn vaø xöû trí caàn khaån tröông vaø ñuùng phöông phaùp. II. NOÄI DUNG CHÍNH: 1. Sô löôïc giaûi phaãu thanh quaûn: Thanh quaûn laø moät cô quan hoâ haáp vaø cuõng laø moät cô quan phaùt aâm vôùi moät heä thoáng thaàn kinh phong phuù. Thanh quaûn laø moät thaønh phaàn cuûa ngaõ tö ñöôøng aên vaø ñöôøng thôû, gioáng nhö caùi oáng roãng bò thaét eo ôû ñoaïn giöõa vaø phình ra ôû ñoaïn cuoái. Nieâm maïc cuûa thanh quaûn coù nhöõng vuøng loûng leûo deã phuø neà. OÁng naøy coù ñöôøng kính nhoû hôn haï hoïng vaø naèm goïn ôû giöõa haï hoïng. Goùc nhò dieän cuûa haï hoïng ôû hai beân thanh quaûn ñöôïc goïi laø xoang leâ. Loã treân cuûa thanh quaûn naèm treân bình dieän nghieâng veà phía döôùi vaø ra phía sau, ñöôïc baûo veä bôûi thanh thieät. Loã döôùi dính lieàn vôùi khí quaûn bôûi suïn nhaãn. Loøng cuûa thanh quaûn laø moät caùi oáng heïp beà ngang vaø roäng theo chieàu tröôùc sau. ¼ döôùi cuûa oáng thanh quaûn coù moät choã heïp ñöôïc taïo ra bôûi hai thanh ñai hai beân, laø moät boä phaän di ñoäng coù theå kheùp, môû hay rung ñoäng. Khoaûng caùch hình tam giaùc giöõa hai thanh ñai ñöôïc goïi laø thanh moân. Ñaàu tröôùc cuûa thanh moân ñöôïc goïi laø meùp tröôùc, ñaàu sau ñöôïc goïi laø meùp sau. Thanh quaûn coù 3 taàng: - Taàng thöôïng thanh moân: coøn ñöôïc goïi laø taàng treân thanh moân. Taàng treân thanh moân coù 2 caùi neïp nhoû hôn daây thanh (thanh ñai) vaø naèm song song vôùi daây thanh goïi laø baêng thanh thaát. Khoaûng roãng giöõa daây thanh vaø baêng thanh thaát goïi laø thanh thaát Morgani. - Thanh moân: laø choã heïp nhaát cuûa thanh quaûn, töø thanh moân trôû xuoáng loøng thanh quaûn daàn daàn môû roäng ra. - Haï thanh moân: coøn ñöôïc goïi laø taàng döôùi thanh moân. Töø thanh moân trôû xuoáng loøng thanh quaûn daàn daàn môû roäng ra. Ñoaïn naøy gioáng nhö caùi pheãu ñeå uùp, noù ñöôïc tieáp tuïc vôùi khí quaûn. 2. Sô löôïc sinh lyù thanh quaûn: Thanh quaûn coù 3 chöùc naêng chuû yeáu: chöùc naêng daãn khí, chöùc naêng phaùt aâm, chöùc naêng baûo veä ñöôøng hoâ haáp döôùi.

- 134 -

2.1. Chöùc naêng daãn khí: thanh quaûn daãn khoâng khí töø hoïng vaøo khí quaûn hoaëc töø khí quaûn leân hoïng. Trong ñoäng taùc hít vaøo thanh moân môû ra toái ña, traùi laïi khi thôû ra thanh moân chæ môû ra vöøa phaûi. Do ñoù moãi khi lieät cô môû hoaëc co thaét cô kheùp, hoaëc phuø neà nieâm maïc, hoaëc u thanh quaûn thì loøng cuûa thanh quaûn seõ heïp laïi vaø beänh nhaân bò khoù thôû. 2.2. Chöùc naêng phaùt aâm: thanh quaûn laø moät cô quan phaùt aâm. Söï phaùt aâm ñöôïc thöïc hieän laø nhôø nhöõng rung ñoäng cuûa 2 daây thanh. Coù nhieàu giaû thuyeát veà cô cheá cuûa söï phaùt aâm. Moãi giaû thuyeát ñeàu coù cô sôû lyù luaän rieâng nhöng cuøng chung cô sôû: luoàng khoâng khí ñi qua khe thanh moân taïo ra söï rung soùng nieâm maïc. Aùp löïc khoâng khí haï thanh moân tao ra cöôøng ñoä tieáng noùi. Daây thanh hoài quy chæ huy co cô laøm thay ñoåi taàn soá, aâm saéc,...tieáng noùi khieán cho gioïng noùi bieåu loä ñöôïc tình caûm. Tieáng noùi do thanh quaûn phaùt ra ñöôïc hoaøn chænh. Noù caàn phaûi ñi qua caùc boä phaän coäng minh vaø phaân tieát (articulation) nhö hoïng, xoang, mieäng môùi coù nhöõng aâm saéc ñaëc hieäu cho töøng caù nhaân moät. Löôõi vaø moâi ñoùng vai troø quan troïng trong vaán ñeà phaân tieát, ñaëc bieät laø phaùt ra caùc nguyeân aâm, caùc phuï aâm noå (p), phuï aâm cöùng (gh),... 2.3. Chöùc naêng baûo veä ñöôøng hoâ haáp döôùi: Chöùc naêng naøy ñöôïc thöïc hieän bôûi phaûn xaï ñoùng thanh moân vaø ho toáng ra moãi khi dò vaät hay hôi cay, noùng vaøo ñeán thanh quaûn. Phaûn xaï naøy thöôøng raát nhaïy: hôi cay noùng chæ caàn chaïm vaøo nieâm maïc cuûa ñöôøng hoâ haáp treân cuõng ñuû gaây ra ngheït thôû vaø ho saëc suïa. Thanh quaûn coøn baûo veä khoâng cho thöùc aên rôi vaøo ñöôøng hoâ haáp khi chuùng ta aên uoáng. Söï baûo veä naøy ñöôïc thöïc hieän nhôø caùc cô sieát hoïng döôùi keùo suïn nhaãn veà phía sau vaø leân treân laøm cho thanh quaûn nhoâ leân vaø nghieâng veà phía tröôùc, huùc vaøo thanh thieät. Thanh thieät moät maët bò suïn giaùp ñaåy leân, maët khaùc laïi bò xöông moùng giöõ laïi, beû gaäp ôû ñoaïn giöõa vaø cuùi mình xuoáng che ñaäy loã thanh quaûn. 3. Nguyeân nhaân cuûa khoù thôû thanh quaûn: Khoù thôû thanh quaûn töùc laø do nguyeân nhaân khoù thôû taïi thanh quaûn. Baát cöù moïi nguyeân nhaân naøo laøm heïp loøng thanh quaûn seõ gaây neân hoäi chöùng khoù thôû thanh quaûn. Nguyeân nhaân gaây heïp loøng thanh quaûn coù nhieàu, coù nhöõng nguyeân nhaân gaây heïp thanh quaûn moät caùch ñoät ngoät, caáp dieãn seõ gaây neân khoù thôû thanh quaûn toái caáp hoaëc caáp tính. Coù nguyeân nhaân gaây heïp thanh quaûn moät caùch töø töø hoaëc maïn tính seõ gaây neân khoù thôû thanh quaûn töø töø taêng daàn hay maïn tính. 3.1. Do vieâm nhieãm: Thanh quaûn ñöôïc caáu taïo bôûi nieâm maïc, moâ lieân keát loûng leûo, deã bò phuø neà khi bò vieâm. - Vieâm thanh quaûn caáp tính phuø neà (nhieàu nhaát ôû treû em): ña soá do sieâu vi truøng (75%). Thöôøng ñi keøm vôùi beänh caûnh cuûa vieâm ñöôøng hoâ haáp treân caáp. - Vieâm thanh quaûn ñaëc hieäu: do nhieàu nguyeân nhaân, chuû yeáu do cuùm, sôûi, baïch haàu, lao. - Phuø neà haï thanh moân do vieâm dò öùng. - Vieâm phuø neà thanh thieät. 3.2.Khoù thôû thanh quaûn do dò vaät ñöôøng thôû:

- 135 -

Dò vaät ñöôøng thôû thöôøng gaëp ôû treû em, 60% gaëp ôû ñoä tuoåi töø 2-4 tuoåi. Theo thoáng keâ cuûa beänh vieän tai muõi hoïng caàn thô (2002) thì 70% gaëp ôû beù trai. Thanh quaûn bình thöôøng chæ cho khoâng khí ñi qua, khi dò vaät chaïm vaøo daây thanh thì daây thanh phaûn xaï co thaét lieân tuïc ñeå khoâng cho dò vaät rôùt xuoáng ñöôøng hoâ haáp döôùi. Ngay luùc ñoù ñöôøng thôû bò bít laïi moät caùch ñoät ngoät gaây hoäi chöùng xaâm nhaäp. 3.2.1. Hoäi chöùng xaâm nhaäp: Thöôøng phaûi khai thaùc beänh söû ñeå hoûi thaêm ngöôøi chöùng kieán hoäi chöùng naøy: Hoäi chöùng naøy ñöôïc theå hieän nhö sau: - Treû ñang chôi boãng nhieân ho saëc suïa, sau ñoù ho töøng traøng daøi. - Tím taùi. - Khoù thôû thanh quaûn bieåu hieän baèng thôû rít, co keùo hoõm öùc vaø cô lieân söôøn. - Thôøi gian keùo daøi cuûa hoäi chöùng naøy coù theå töø vaøi giaây ñeán vaøi tieáng ñoàng hoà. 3.2.2. Trieäu chöùng ôû thanh quaûn: 3.3. Khoù thôû thanh quaûn do chaán thöông, seïo heïp: Coù theå laø moät chaán thöông tröïc tieáp gaây beå suïn giaùp hoaëc khí quaûn laøm beänh nhaân bò ngheït ñöôøng thôû toái caáp, coù theå cheát ngay töùc khaéc. Chaán thöông ñoù coù theå laøm traät khôùp caùc suïn thanh quaûn hay laøm toån thöông caùc daây thaàn kinh chi phoái cô môû daây thanh. Nhöõng chaán thöông laøm toån thöông nieâm maïc cuûa thanh quaûn nhö: môû khí quaûn cuõ, ñaët oáng noäi khí quaûn laâu ngaøy,... Gaây nhöõng veát loeùt, nhieãm truøng, taïo nhöõng moâ haït xaâm laán vaøo loøng thanh moân hoaëc khí quaûn, gaây neân khoù thôû thanh quaûn. 3.4. Khoù thôû thanh quaûn do khoái u: Coù theå laø nhöõng khoái u laønh tính ôû thanh quaûn: - Ôû treû em: u nhuù thanh quaûn. - Ôû ngöôøi lôùn: nhöõng khoái papilloma, polype, haït daây thanh,... Coù theå laø ung thö thanh quaûn. Coù theå tuyø theo vò trí xuaát phaùt ban ñaàu cuûa khoái u maø trieäu chöùng khôûi ñaàu seõ khaùc nhau. Ví duï: ung thö daây thanh, bieåu hieän ñaàu tieân vaø sôùm nhaát laø khaøn tieáng, ñeán moät luùc naøo ñoù khoái u to daàn xaâm laán vaøo thanh moân laøm heïp loøng thanh moân gaây khoù thôû thanh quaûn. Ung thö daây thanh maø coù hoäi chöùng khoù thôû thanh quaûn thì chöùng toû khoái u naøy ñaõ xaâm laán nhieàu, tieân löôïng deø daët. 3.5. Khoù thôû thanh quaûn do lieät: Lieät thanh quaûn do caùc daây thaàn kinh chi phoái hoaït ñoäng kheùp môû cuûa thanh moân: nhieãm sieâu VI, toån thöông sau phaãu thuaät, chaán thöông soï naõo, ung thö caùc cô quan keá caän gaây cheøn eùp. 3.6. Khoù thôû thanh quaûn do caùc dò taät baåm sinh: - Meàm suïn thanh quaûn. - Thoaùt vò thanh quaûn. - Maøng dính baåm sinh hai daây thanh. - Hoäi chöùng Piere Robin: löôõi tuït ra sau, xöông haøm keùm phaùt trieån, dò taät moät soá cô quan khaùc.

- 136 -

3.7. Khoù thôû thanh quaûn do moät soá beänh toaøn thaân: gaây co thaét thanh quaûn baát thöôøng nhö : teùtanie, uoán vaùn,... 4. Trieäu chöùng cuûa khoù thôû thanh quaûn: 4.1. Ñònh nghóa: Khoù thôû thanh quaûn laø haäu quaû cuûa heïp thanh quaûn. Söï heïp naøy coù theå gaây neân bôûi nhieàu nguyeân nhaân khaùc nhau. Khoù thôû thanh quaûn laø moät hoäi chöùng goàm coù nhöõng trieäu chöùng chính vaø nhöõng trieäu chöùng phuï. 4.2. Trieäu chöùng chính: - Tieáng keâu: töø tieáng khoø kheø ñeán tieáng rít nhö cöa xeû goã hoaëc tieáng ngaùy to. - Co loõm: loõm thöôïng öùc, thöôïng vò, thöôïng ñoøn, lieân söôøn. Caàn phaûi côûi aùo beänh nhaân môùi thaáy roõ caùc choã co loõm. - Trong khi hít vaøo thanh quaûn cuõng bò keùo xuoáng, cuï theå laø chuùng ta thaáy traùi coå (suïn giaùp) tuït xuoáng. - Khoù thôû ôû thì hít vaøo vaø khoù thôû chaäm. Khi ñaùnh giaù nhòp thôû nhanh hay chaäm caàn phaûi döïa vaøo tuoåi cuûa beänh nhaân. - Neáu khoù thôû keùo daøi nhieàu ngaøy ta coù theå thaáy khoù thôû caû hai thì. 4.3. Trieäu chöùng phuï: Nhöõng trieäu chöùng naøy thöôøng thaáy ôû nhöõng tröôøng hôïp khoù thôû thanh quaûn caáp tính, coù theå vaéng maët hoaëc khoâng ñaày ñuû ôû caùc beänh nhaân khoù thôû maïn tính. - Beänh nhaân daõy duïa, lo aâu, hoaûng hoát. - Da maët ñoû baàm, keát maïc ñoû, tónh maïch coå noåi phoàng. - Moãi laàn hít vaøo beänh nhaân ngöûa coå ra ñaèng sau vaø meùp moâi bò keùo xeäch ra hai beân, thanh quaûn tuoät xuoáng. 4.4. Chaån ñoaùn phaân bieät: Nhöõng trieäu chöùng treân giuùp chuùng ta chaån ñoaùn phaân bieät vôùi: - Khoù thôû khí quaûn: trong ñoù beänh nhaân cuùi ñaàu veà phía tröôùc ñeå thôû. - Khoù thôû hen: khoù thôû ra, nghe phoåi coù tieáng ngaùy, thôû tieáng rít. - Khoù thôû do pheá quaûn pheá vieâm: khoù thôû caû hai thì, nhòp nhanh, coù keøm theo caùnh muõi phaäp phoàng, coù tieáng rale ôû phoåi. 5. Caän laâm saøng: 5.1. Xquang: coù giaù trò trong moät soá tröôøng hôïp: - Neáu khoù thôû do dò vaät ñöôøng thôû, ta coù theå thaáy dò vaät neáu dò vaät ñoù caûn quang. - Neáu khoù thôû do vieâm nhieãm ta seõ thaáy hình aûnh phuø neà haï thanh moân. 5.2. Soi thanh quaûn tröïc tieáp baèng oáng soi meàm hoaëc cöùng: Chuùng ta coù theå thaáy ñöôïc hình aûnh phuø neà, xung huyeát hai daây thanh, phuø neà haï thanh moân neáu do vieâm nhieãm. Coù theå thaáy ñöôïc dò vaät keït ôû thanh quaûn. Qua noäi soi chuùng ta ñaùnh giaù söï kheùp, môû cuûa hai daây thanh, suïn pheãu, caùc khoái u vaø toån thöông treân daây thanh, baêng thanh thaát, neïp pheãu thanh thieät, xoang leâ. 6. Phaân ñoä khoù thôû thanh quaûn: Tuyø theo möùc ñoä khoù thôû, ngöôøi ta chia khoù thôû thanh quaûn laøm 3 möùc ñoä:

- 137 -

6.1. Khoù thôû ñoä 1: Beänh nhaân khoù thôû nheï, chöa coù tieáng rít, khoù thôû vaøo. Khi gaéng söùc thì khoù thôû taêng leân, coù tieáng rít roõ raøng. Ta goïi thôøi kyø naøy laø khoù thôû khi gaéng söùc. 6.2. Khoù thôû ñoä 2: Beänh nhaân coù ñaày ñuû caùc tính chaát cuûa khoù thôû thanh quaûn ñoù laø: - Khoù thôû thì thôû vaøo, khoù thôû chaäm. - Coù tieáng rít. - Coù hieän töôïng co keùo caùc cô hoâ haáp phuï. - Coù caùc ñoäng taùc phuï nhö: haù mieäng, nhaên maët, ngöûa ñaàu ra sau coå ñeå thôû. - Beänh nhaân vaät vaõ, kích thích, toaùt moà hoâi, hoaûng hoát. 6.3. Khoù thôû ñoä 3: Tình traïng khoù thôû ngaøy caøng trôû neân traàm troïng, ñöa ñeán haäu quaû laø thieáu oâxy teá baøo, nhaát laø teá baøo naõo. Beänh nhaân thôû nhanh, noâng, nhòp thôû khoâng ñeàu. Maïch nhanh nhoû khoù baét, saéc maët taùi nhôït, tieáp xuùc chaäm chaïp, lô mô, hoân meâ, cuoái cuøng laø töû vong. Beänh nhaân cheát trong hoaøn caûnh “eâm ñeàm giaû hieäu”, caàn caáp cöùu khaån tröông, tieân löôïng deø daët. 7. Xöû trí caùc möùc ñoä khoù thôû, chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu: 7.1. Khoù thôû thanh quaûn ñoä 1: Caàn phaûi cho beänh nhaân vaøo vieän ñeå theo doõi, duøng khaùng sinh, khaùng vieâm ñeå choáng phuø neà. Theo doõi tình traïng khoù thôû, khaùm phoåi coù heä thoáng ñeå coù theå phaùt hieän ñöôïc moät vuøng hay moät phaân thuøy phoåi maát hoaëc giaûm rì raøo pheá nang. Chuïp Xquang tim phoåi thaúng coù theå thaáy ñöôïc moät vuøng, moät phaân thuyø phoåi bò vieâm. Thaáy ñöôïc hình aûnh dò vaät caûn quang. Cho thuoác an thaàn, cuoái cuøng quan troïng nhaát laø phaûi soi thanh khí pheá quaûn kieåm tra: ñaùnh giaù tình traïng thanh moân, haï thanh moân, treân thanh moân, khí pheá quaûn baèng soi treo tröïc tieáp vôùi moät oáng soi cöùng hay oáng soi meàm. 7.2. Khoù thôû thanh quaûn ñoä 2: Ngoaøi caùc bieän phaùp caáp cöùu nhö treân ta caàn cho beänh nhaân thôû oâxy, môû khí quaûn caáp cöùu. Tuyeät ñoái khoâng ñöôïc cho thuoác an thaàn. 7.3. Khoù thôû thanh quaûn ñoä 3: - Môû khí quaûn toái khaån caáp, baèng ñuû moïi caùch ñeå khai thoâng ñöôøng thôû may ra môùi coù theå cöùu ñöôïc beänh nhaân. Nhöng thöôøng tieân löôïng raát xaáu. Beänh nhaân coù theå töû vong trong khi môû khí quaûn hoaëc soáng trong tình traïng maát naõo. - Caàn cho thôû oâxy döôùi aùp löïc. - Cho thuoác choáng phuø neà: Depersolone, Solu-medrol tieâm tónh maïch. - Khaùng sinh. - Trôï tim maïch, coù theå truyeàn dòch choáng toan hoaù maùu. 7.4. Chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu: - ÔÛ coäng ñoàng: tuyeân truyeàn giaùo duïc veä sinh moâi tröôøng, ñeà phoøng nhieãm khuaån ñöôøng hoâ haáp treân caáp, nhaát laø ñoái vôùi treû em. Tieâm phoøng ñaày ñuû, cheá bieán thöùc aên phuø hôïp, caån thaän trong khi aên. Phaùt hieän sôùm ñeå coù bieän phaùp xöû trí sôùm caùc toån

- 138 -

thöông aùc tính, caùc khoái u laønh tính ôû thanh quaûn. Caàn caên cöù vaøo caùc trieäu chöùng coù sôùm, caùc trieäu chöùng khôûi phaùt cuûa beänh. - ÔÛ y teá cô sôû: trang bò nhöõng kieán thöùc cô baûn veà khoù thôû thanh quaûn cho caùn boä y teá. Cung caáp ñaày ñuû caùc trang thieát bò thieát yeáu trong vieäc khaùm vaø ñieàu trò ban ñaàu ôû tuyeán cô sôû. Haøng naêm thöôøng xuyeân môû caùc lôùp ngaén haïn veà ñaøo taïo y khoa lieân tuïc, theo höôùng ñaøo taïo baùc só gia ñình. - ÔÛ tuyeán chuyeân khoa: xöû trí kòp thôøi, chaån hoaù caùc kyõ thuaät caáp cöùu, trang bò theâm caùc phöông tieän chaån ñoaùn vaø ñieàu trò hieän ñaïi nhö: CT-Scaner, noäi soi,... Coù chöông trình ñaøo taïo laïi, ñaøo taïo lieân tuïc cho caùn boä y teá cô sôû. Tuyeân truyeàn giaùo duïc söùc khoeû trong nhaân daân treân caùc phöông tieän thoâng tin ñaïi chuùng TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Phaïm Khaùnh Hoaø(2002), “Khoù thôû thanh quaûn”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi. 2. Ngoâ Ngoïc Lieãn(2000), “Xöû trí khoù thôû thanh quaûn”, Giaûn yeáu tai muõi hoïng taäp III, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi. 3. Nguyeãn Quang Quyeàn(1996), “Giaûi phaãu thanh quaûn”, Giaûi phaãu hoïc taäp I, Nhaø xuaát baûn y hoïc, TP.HCM. 4. Ñaëng Hoaøng Sôn(2003), “Khoù thôû thanh quaûn”, Baøi giaûng tai muõi hoïng, Boä moân tai muõi hoïng, Trung taâm boài döôõng vaø ñaøo taïo caùn boä y teá. TP.HCM. 5. Voõ Taán(1993), “Caùc hoäi chöùng lôùn cuûa thanh quaûn”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, Taäp 3, Nhaø xuaát baûn y hoïc, TP.HCM. 6. Block hoâ haáp(2000), “Sinh lyù hoïc thanh quaûn”, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc Caàn Thô.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1 : Caùc ñaëc ñieåm sau daây laø ñaëc tröng cuûa kieåu ho thanh quaûn, ngoaïi tröø A. khan khoâng coù ñôøm. B. töøng côn ruõ röôïi. C. keøm theo khaøn tieáng. D. naëng neà coù nhieàu ñôøm. Caâu 2 : Loøng thanh quaûn A. laø moät oáng daøi, caùc chieàu baèng nhau. B. laø moät oáng heïp beà ngang vaø roäng theo chieàu tröôùc Sau. C. baèng vôùi haï hoïng vaø naèm goïn ôû giöõa haï hoïng. D. coù loã treân treân bình ñieän ngang. Caâu 3 : Baêng thanh thaát naèm ôû vò trí naøo cuûa thanh quaûn A. thöôïng thanh moân. B. thanh quaûn. C. haï thanh moân. D. haï haàu.

- 139 -

Caâu 4 : Daây thaàn kinh quaët ngöôïc chi phoái vaän ñoäng caùc cô thanh quaûn,, ngoaïi tröø A. giaùp- pheãu treân. B. lieân pheãu. C. giaùp- pheãu döôùi. D. nhaãn-giaùp. Caâu 5 : Daây thaàn kinh thanh quaûn treân chi phoái moät cô vaän ñoäng thanh quaûn sau A. nhaãn- giaùp. B. lieân pheãu. C. giaùp- pheãu treân. D. giaùp- pheãu döôùi. Caâu 6 : Thanh quaûn ñöôïc nuoâi chuû yeáu bôûi ñoäng maïch A. thanh quaûn treân. B. thanh quaûn döôùi. C. thanh quaûn Sau. D. giaùp treân. Caâu 7 : Thanh quaûn coù caùc chöùc naêng hoâ haáp sau, ngoaïi tröø A. thoaùt hôi ñeå phaùt aâm. B. söôûi aám khoâng khí vaøo phoåi. C. baûo veä ñöôøng hoâ haáp döôùi. D. kheùp môû 2 daây thanh ñeå ñieàu khieån phaùt aâm vaø hoâ haáp. Caâu 8 : Khoù thôû thanh quaûn ñoä 2 bao goàm caùc trieäu chöùng sau, ngoaïi tröø A. khoù thôû thì thôû vaøo, thôû chaäm. B. coù tieáng rít thanh quaûn. C. co loõm caùc cô hoâ haáp. D. khoù thì thôû ra, thôû chaäm.

- 140 -

DÒ VAÄT ÑÖÔØNG THỞ

I. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP: Muïc tieâu: 1. Trình baøy hoäi chöùng xaâm nhaäp trong dò vaät ñöôøng thôû. 2. Trình baøy moät soá ñaëc ñieåm dòch teã hoïc cuûa dò vaät ñöôøng thôû. 3. Trình baøy trieäu chöùng cuûa dò vaät ñöôøng thôû ôû caùc vò trí khaùc nhau. 4. Neâu ra ñöïôc nguyeân taéc xöû trí cuûa dò vaät ñöôøng thôû. 5. Tuyeân truyeàn giaùo duïc, döï phoøng dò vaät ñöôøng thôû. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc beänh söû, hoaøn caûnh, thôøi gian, nguyeân nhaân gaây neân dò vaät ñöôøng thôû. 2. Ñaùnh giaù ñöôïc caùc möùc ñoä khoù thôû. 3. Chaån ñoaùn ñònh khu vò trí dò vaät. 4. Phaùt hieän ñöôïc caùc bieán chöùng dò vaät ñöôøng thôû. 5. Thöïc hieän ñöôïc nghieäm phaùp Heimlich vaø môû khí quaûn toái caáp. Thaùi ñoä: 1. Xaùc ñònh dò vaät ñöôøng thôû laø moät caáp cöùu trong TMH, xöû trí khoâng kòp thôøi coù theå töû vong. 2. Quyeát ñònh chuyeån beänh nhaân leân tuyeán treân kòp thôøi II. NOÄI DUNG CHÍNH. 1. Sô löôïc giaûi phaãu ñöôøng hoâ haáp: - Muõi: + Laø phaàn ñaàu tieân cuûa boä maùy hoâ haáp, coù nhieäm vuï daãn, laøm saïch, laøm aåm vaø laøm aám khoâng khí, laø cô quan khöùu giaùc. Muõi coù 3 phaàn: muõi ngoaøi, muõi trong (oå muõi) vaø caùc xoang caïnh muõi. + Nieâm maïc muõi loùt ôû maët trong oå muõi, lieân tuïc vôùi nieâm maïc haàu vaø caùc xoang caïnh muõi. + Ñoäng maïch nuoâi muõi chuû yeáu laø ñoäng maïch böôùm khaåu caùi thuoäc ñoäng maïch haøm, cung caáp maùu cho phaàn tröôùc cuûa muõi. Ñoäng maïch khaåu caùi xuoáng caáp maùu cho phaàn sau. Ngoaøi ra coøn ñoäng maïch saøng tröôùc vaø saøng sau. Thaàn kinh chi phoái bao goàm caùc sôïi thaàn kinh caûm giaùc, thaàn kinh V3.

Hình 17.1: hình thanh quaûn (khi soi tröïc tieáp) .(nguoàn N.T.T.Phöôïng [5])

- 141 -

- Thanh quaûn: + Laø cô quan hình oáng noái haàu vôùi khí quaûn; thanh quaûn ôû tröôùc coät soáng coå 4 ñeán coå 7. Trong thanh quaûn coù caùc daây thanh aâm rung chuyeån taïo neân caùc aâm thanh khaùc nhau. Thanh quaûn goàm coù caùc suïn: suïn giaùp, suïn nhaãn, 02 suïn pheãu. Thanh quaûn coù caùc maøng: maøng töù giaùc, maøng giaùp moùng, maøng nhaãn thanh aâm. + Caùc daây chaèng vaø caùc cô thanh quaûn coù vai troø giöõ cho caùc thaønh phaàn cuûa thanh quaûn oån ñònh vaø chi phoái söï kheùp môû cuûa daây thanh. + Hình theå trong: oå thanh quaûn bò caùc neáp tieàn ñình ôû treân vaø neáp thanh aâm ôû döôùi chia laøm 3 taàng: taàng tieàn ñình thanh quaûn, thanh thaát, oå döôùi thanh moân. - Khí quaûn – pheá quaûn: +Laø oáng daãn khí naèm trong coå vaø ngöïc. Khí quaûn naèm treân ñöôøng giöõa ñi töø ñoát soáng coå 6, xuoáng döôùi vaø ra sau theo ñöôøng cong cuûa coät soáng vaø leäch sang phaûi, ñeán ñoát soáng ngöïc 4 hoaëc 5 thì chia laøm 2 pheá quaûn goác (P) vaø pheá quaûn goác (T). Ôû trong loøng cuûa choã phaân ñoâi, coù moät gôø doïc ôû giöõa hai choã daãn vaøo pheá quaûn goác goïi laø cöïa khí quaûn. Hai pheá quaûn goác hôïp thaønh moät goùc 700. Pheá quaûn goác (P) to hôn, cheách hôn vaø ngaén hôn pheá quaûn goác (T). Do ñoù dò vaät ñöôøng thôû thöôøng rôi vaøo pheá quaûn goác (P). raêng haøm treân

thanh moân

- Phaûi: Thuyø treân (1. ñænh; 2. sau; 3. tröôùc); thuyø giöõa (4. beân;5. giöõa); thuyø döôùi (6. ñænh; 7. tim; 8. ñaùy - tröôùc; 9. ñaùy - beân; 10. ñaùy - sau). - Traùi: thuyø treân (1. ñænh; 2. sau; 3. tröôùc; thuyø löôõi (4. treân; 5. döôùi)); thuyø döôùi (6. ñænh; 8. ñaùy - tröôùc; 9. ñaùy - beân; 10. ñaùy - sau).

Hình 17.2: caây pheá quaûn.(nguoàn N.T.T.Phöôïng [5])

- Söï phaân chia caây pheá quaûn: + Moãi pheá quaûn goác sau khi chui vaøo roán phoåi seõ chia thaønh caùc pheá quaûn thuøy. Moãi pheá quaûn thuøy laïi chia thaønh pheá quaûn phaân thuøy, daãn khí cho moät phaân thuøy phoåi. Moãi phoåi coù 10 phaân thuøy ñöôïc ñaùnh soá töø 1 ñeán 10. Caùc pheá quaûn phaân thuøy laïi chia ra nhieàu laàn nöõa cho ñeán taän pheá quaûn tieåu thuøy, daãn khí cho moät tieåu thuøy phoåi. Tieåu thuøy phoåi laø ñôn vò cô sôû cuûa phoåi, goàm caùc tieåu pheá quaûn hoâ haáp, daãn khí vaøo caùc oáng pheá nang, roài vaøo tuùi pheá nang, sau cuøng laø pheá nang. Pheá nang laø nôi xaûy ra quaù trình trao ñoåi khí giöõa maùu vaø khoâng khí. - Maøng phoåi vaø oå maøng phoåi:

- 142 -

+ Maøng phoåi laø moät thanh maïc goàm 2 laù: laù thaønh vaø laù taïng. Giöõa hai laù laø oå maøng phoåi. Laù thaønh vaø laù taïng aùp saùt vaøo nhau vaø coù theå tröôït leân nhau moät caùch deã daøng. Moãi phoåi naèm trong moät oå maøng phoåi rieâng khoâng thoâng vôùi nhau. 2. Sô löôïc sinh lyù hoâ haáp: Cô theå söû duïng O2 cho hoaït ñoäng soáng, ñoàng thôøi Co2 sinh ra trong quaù trình chuyeån hoùa caàn phaûi thaûi ra ngoaøi. Söï cung caáp O2 vaø thaûi Co2 laø 2 chöùc naêng chính cuûa boä maùy hoâ haáp. Quaù trình hoâ haáp goàm 4 giai ñoaïn. - Thoâng khí ôû phoåi: + Trao ñoåi khí giöõa pheá nang vaø khí trôøi. Khí di chuyeån töø nôi coù aùp xuaát cao ñeán nôi coù aùp xuaát thaáp. Söï thoâng khí ôû phoåi coù vai troø chuû yeáu cuûa loàng ngöïc, maøng phoåi vaø cuûa phoåi, ñöôøng daãn khí, caây hoâ haáp. - Trao ñoåi khí taïi phoåi + Laø quaù trình khueách taùn O2 töø pheá nang vaøo mao maïch phoåi vaø Co2 theo chieàu ngöôïc laïi qua maøng pheá nang - mao maïch. Naêng löôïng cho söï khueách taùn laø naêng löôïng chuyeån ñoäng nhieät cuûa caùc phaân töû khí. + Ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng trao ñoåi khí taïi phoåi ngöôøi ta ñaùnh giaù khaû naêng khueách taùn cuûa khí qua maøng trao ñoåi bao goàm O2 vaø Co2. - Chuyeân chôû khí trong maùu + Sau khi ñaõ trao ñoåi khí ôû pheá nang, maùu ñoû töôi seõ ñöôïc chuyeân chôû ñeán caùc moâ. Taïi moâ, maùu ñoû töôi giao O2 cho moâ, laáy Co2 trôû thaønh maùu ñen veà laïi pheá nang tieáp tuïc qua quaù trình trao ñoåi khí. - Trao ñoåi khí giöõa dòch ngoaïi baøo vaø noäi baøo, söû duïng O2 ôû teá baøo (hoïc trong phaàn sinh hoùa) - Chöùc naêng cuûa thanh quaûn (xem trong baøi vieâm thanh quaûn). 3. Dòch teã hoïc dò vaät ñöôøng thôû: Ôû vieät nam, dò vaät ñöôøng thôû xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi, moïi giôùi nhöng gaëp nhieàu nhaát ôû treû em. Theo caùc thoáng keâ cuûa beänh vieän tai muõi hoïng caàn thô vaø caùc beänh vieän tai muõi hoïng Thaønh Phoá Hoà Chí Minh gaëp nhieàu nhaát ôû treû töø 1-3 tuoåi (50%). Tyû leä nam/ nöõ laø 2/1. Gaëp quanh naêm nhöng gaëp nhieàu nhaát ôû thaùng 12,1,2,3,4 (60%): ôû myõ (theo chevalier jackson) 87% laø ôû treû nhi, ôû phaùp (theo ployet) thì 91% laø ôû löùa tuoåi 1-3 tuoåi. Ñaây laø moät caáp cöùu trong tai muõi hoïng coù theå gaây töû vong nhaát laø ñoái vôùi treû em. Töû vong coù theå xaûy ra trong quaù trình soi laáy dò vaät (9.72%). Baûn chaát dò vaät: nhieàu loaïi vaø ña daïng, tuøy thuoäc vaøo thoùi quen sinh hoaït, aên uoáng, leã hoäi, yeáu toá dö ñòa chí, taäp quaùn xaõ hoäi. Ôû Vieät Nam, dò vaät chuû yeáu laø thöïc vaät (60%). Haït döa, haït ñaäu phoäng, maõng caàu, haït taéc, haït sapoche,... Ñoäng vaät goàm coù: maûnh toâm, cua, xöông caù nhoû, xöông soáng caù traïch, caù keøo,... Coù theå thöùc aên laãn côm beänh nhaân bò saëc vaøo ñöôøng thôû. Dò vaät coù theå ôû nhieàu vò trí cuûa ñöôøng thôû döôùi. Dò vaät coù theå laø caùc ñoà chôi baèng muû hoaëc baèng kim loaïi (13%), ñinh oác, raêng giaû, ñoàng xu,

- 143 -

naép vieát, khuy aùo. Ôû nhöõng nôi coù nhieàu keânh raïch, khe suoái, coù theå coù caùc ñoäng vaät coøn soáng: ñæa, vaét, taéc te,... Ôû myõ vaø phaùp: dò vaät ñöôøng thôû cuõng ña soá laø thöùc aên, maø ôû treû nhi nhieàu nhaát laø haït ñaäu phoäng, haït haïnh nhaân, haït deû (55-90%) sau ñoù laø caùc ñoà chôi (20%). 4. Nguyeân nhaân: Treû nhoû coù thoùi quen hay ñuùt ñoà vaät vaøo mieäng chôi, khi beù hít maïnh vaøo (do ho saëc hay do khoùc) ñoà vaät seõ theo khoâng khí vaøo thanh khí pheá quaûn. Ñoái vôùi haøi nhi, phaûn xaï ñoùng môû thanh moân chöa ñöôïc hoaøn chænh. Neáu chuùng ta cho beù töï aên hoaëc khoâng coi chöøng thì dò vaät deã rôi vaøo ñöôøng thôû. Ñoái vôùi ngöôøi lôùn, dò vaät ñöôøng thôû thöôøng hay gaëp ôû nhöõng ngöôøi thieáu thaän troïng, ngaäm ñinh, ngaäm khuy aùo trong mieäng vaø cöôøi ñuøa, haét hôi, ho,... Laøm dò vaät bò huùt theo ñöôøng khoâng khí vaøo thanh khí pheá quaûn. Dò vaät coù theå rôi vaøo ñöôøng thôû do maát phaûn xaï baûo veä thanh quaûn (maát caûm giaùc ôû nieâm maïc hoïng, lieät cô hoïng, gaây meâ, say röïôu,...) Trong thôøi chieán, dò vaät coù theå laø nhöõng maûnh bom, ñaïn vaøo ñöôøng thôû qua nhöõng veát thöông thuûng thanh khí pheá quaûn. 5.Trieäu chöùng laâm saøng: - Dò vaät muõi: + Ôû treû em, thöôøng xaûy ra töø 3-4 tuoåi: treû coù thoùi quen nheùt nhöõng ñoà chôi maø chuùng nhaët ñöôïc: khuy aùo, haït ñaäu, naép vieát, haït choâm choâm,... Thöôøng sau ñoù treû khoâng ñeå yù, hoaëc khoâng noùi laïi vôùi cha meï, ngöôøi thaân, laâu ngaøy gaây hieän töôïng vieâm muõi; chaûy muõi, ngheït muõi moät beân coù muøi hoâi, ñoâi khi coù laãn maùu. Tình traïng keùo daøi laøm cha meï chaùu lo laéng phaûi ñöa chaùu vaøo beänh vieän. Thaày thuoác soi muõi deã daøng phaùt hieän ñöôïc dò vaät vaø laáy noù ra baèng moät caùi moùc. Sau khi laáy dò vaät ra beù seõ heát caùc trieäu chöùng ban ñaàu. + Ôû ngöôøi lôùn, treû lôùn: coù theå laø moät maåu boâng taåm thuoác maø beänh nhaân ñeå rôi vaøo trong hoác muõi, coù theå laø moät dò vaät coøn soáng chui vaøo vaø soáng trong hoác muõi ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân taém ôû suoái, ao. Moät soá tröôøng hôïp ñaëc bieät, dò vaät vaøo hoác muõi qua cöûa muõi sau trong khi beänh nhaân noân oùi hay ôû nhöõng beänh nhaân bò lieät maøn haàu, cheû haøm eách. Dò vaät coù theå naèm laâu ngaøy vaø coù theå to daàn do nhöõng chaát voâi baùm ñoùng vaøo dò vaät goïi laø soûi muõi. Chaûy muõi moät beân deã nhaàm vôùi vieâm xoang hoaëc u muõi xoang. - Hoäi chöùng xaâm nhaäp: + Dò vaät rôùt vaøo thanh quaûn, laäp töùc coù phaûn xaï co thaét thanh moân vaø ho toáng dò vaät ra ngoaøi. Treân laâm saøng ngöôøi ta thaáy beänh nhaân (thöôøng laø treû em) ngaït thôû, trôïn maét, tím taùi keùo daøi töø vaøi giaây ñeán 1 phuùt. Sau ñoù co thaét giaûm suùt, beänh nhaân hít vaøo töøng hôi ngaén vaø ho ruõ röôïi, côn ho khaù döõ doäi vaø doàn daäp laøm beänh nhaân ñoû maët tía tai. Ñoâi khi dò vaät bò toáng ra ngoaøi do ho. Neáu dò vaät nhoû vaø trôn tru, noù coù theå rôi thaúng vaøo khí quaûn, pheá quaûn maø khoâng gaây ra hoäi chöùng xaâm nhaäp moät caùch roõ raøng. Ngöôøi thaày thuoác thöôøng khoâng ñöôïc chöùng kieán hoäi chöùng xaâm nhaäp maø thöôøng nhôø

- 144 -

khai thaùc beänh söû do ngöôøi thaân cuûa beù moâ taû. Chuùng ta caàn phaûi khai thaùc kyõ caøng ñeå traùnh boû soùt gaây ra dò vaät boû queân. - Bieåu hieän laâm saøng: + Dò vaät caém vaøo thanh quaûn: Dò vaät coù theå döøng laïi ôû tieàn ñình thanh quaûn hoaëc ôû thanh moân. Neáu dò vaät to, noù coù theå bít kín thanh moân laøm beänh nhaân cheát ngaït. Neáu dò vaät nhoû (haït döa, voû toâm, xöông caù nhoû daøi,...), beänh nhaân seõ bò khoù thôû thanh quaûn, töùc laø khoù thôû chaäm coù tieáng rít, coù co loõm caùc cô hoâ haáp phuï, coù theå khaøn tieáng. Beänh nhaân ho töøng côn, luùc ñaàu ho khan veà sau khaïc ra ñôøm. Soi thanh quaûn chuùng ta coù theå thaáy ñöôïc dò vaät naèm trong thanh quaûn. Nieâm maïc thanh quaûn phuø neà, xuaát tieát, ñoâi khi coù giaû maïc. + Dò vaät khí quaûn: Dò vaät khí quaûn thöôøng di ñoäng leân xuoáng theo nhòp thôû, gaây nhöõng côn khoù thôû, xen laãn vôùi nhöõng ñôït yeân tónh ngaén. Neáu dò vaät di ñoäng leân cao tôùi haï thanh moân thì seõ gaây ra nhöõng côn khoù thôû thanh quaûn. Thöôøng xuyeân beänh nhaân ho, khaïc ñaøm, nghe phoåi coù daáu hieäu ñaëc hieäu: tieáng côø bay laät phaät tröôùc gioù khi beänh nhaân thôû maïnh (signe du drapeau); bieåu hieän cuûa dò vaät di ñoäng trong khí quaûn. Chuïp Xquang coù theå thaáy hình aûnh dò vaät ñoù caûn quang. + Dò vaät ôû pheá quaûn: Dò vaät thöôøng naèm beân phaûi nhieàu hôn do pheá quaûn phaûi doác ñöùng hôn so vôùi beân traùi. Veà laâm saøng tuøy thuoäc vaøo tính chaát cuûa dò vaät, neáu laø chaát höõu cô thì thöôøng gaây nhieãm truøng nhieàu hôn, naëng hôn. Dò vaät laø chaát voâ cô seõ ít gaây nhieãm truøng hôn, do ñoù bieåu hieän laâm saøng seõ khaùc. Ña soá tröôøng hôïp dò vaät döøng laïi ôû pheá quaûn goác phaûi ngang taàm loã thuøy treân, hoaëc keït laïi ôû pheá quaûn trung gian. Nieâm maïc pheá quaûn quanh dò vaät bò phuø neà do vieâm nhieãm, oâm chaët laáy dò vaät laøm taéc pheá quaûn, gaây haäu quaû khí pheá thuûng hay xeïp phoåi moät beân. Beänh nhaân seõ thôû khoø kheø nhö ngöôøi bò hen vaø khi nghe phoåi coù tieáng ran rít, ran ngaùy keøm theo ho nhieàu vaø khaïc ñaøm. Coù tröôøng hôïp dò vaät gaây traøn khí trung thaát, traøn khí döôùi da neáu dò vaät saéc nhoïn gaây thuûng pheá quaûn. + Dò vaät boû queân: . Theo beänh vieän Tai Muõi Hoïng trung öông Haø Noäi, toång keát 10 naêm (19891998) tyû leä dò vaät boû queân laø 26%. Nhö vaät ôû Vieät Nam tyû leä dò vaät boû queân laø khaù cao, taäp trung nhieàu ôû treû nhi (80%). . Theo Portmann (Phaùp, 1980) vaø Campbell (1982): 15-25%. . Xaûy ra ôû treû nhoû maø khoâng coù ngöôøi lôùn chöùng kieán tai naïn. . Do thaày thuoác queân khoâng khai thaùc hoäi chöùng xaâm nhaäp hoaëc khoâng löu yù ñeán lôøi keå tieàn söû coù lieân quan ñeán hoäi chöùng. . Do thôøi gian bò beänh quaù laâu neân beänh nhaân khoâng nhôù.

- 145 -

. Xquang khoâng giuùp ích ñöôïc nhieàu cho chaån ñoaùn. Dò vaät ñöôøng thôû chuû yeáu laø phaùt hieän caùc bieán chöùng. Khi nghi ngôø thì caàn phaûi soi thanh khí pheá quaûn ñeå kieåm tra. 6. Bieán chöùng: - Pheá quaûn pheá vieâm: Pheá quaûn pheá vieâm laø bieán chöùng thöôøng hay gaëp ôû treû em nhoû hít haït ñaäu phoäng vaøo phoåi hoaëc beù bò saëc côm laãn thöùc aên vaø canh. Bieán chöùng naøy thöôøng xaûy ra khaù sôùm, ñoä 24 giôø sau tai naïn. Beù khoù thôû naëng, thôû noâng, co loõm treân öùc vaø döôùi öùc. Phaäp phoàng caùnh muõi. Nghe phoåi coù nhieàu ran öù ñoïng, ran ngaùy, ran rít vaø ran noå. Nghe ñöôïc ran ôû caû hai thì. Beänh nhaân trong tình traïng nhieãm truøng, nhieãm ñoäc naëng: da maët taùi xaïm, maïch nhanh, nhoû, nöôùc tieåu ít hoaëc voâ nieäu. Nhieät ñoä dao ñoäng, chaân tay laïnh. Tieân löôïng naëng neà, beù töû vong vì truî maïch. Phim phoåi: coù theå thaáy hình aûnh xeïp pheá nang moät vuøng roäng lôùn. - Vieâm maøng phoåi muû: Thöôøng do aùp xe vôõ vaøo maøng phoåi, beänh nhaân soát, khoù thôû, ñau töùc nöûa beân ngöïc, goõ vaø nghe coù hieän töôïng traøn dòch maøng phoåi. Xquang thaáy roõ möïc nöôùc ôû phoåi, choïc huùt ra muû. - Aùp xe phoåi: Do dò vaät laøm taéc pheá quaûn, caùc chaát nhaày vaø muû tích laïi khoâng thoùat ra ñöôïc gaây aùp xe phoåi vôùi bieåu hieän: soát, ho, ñau ngöïc keùo daøi, roài ñoät nhieân trong moät côn ho khaïc nhoå ra raát nhieàu muû. Xquang thaáy roõ vò trí, kích thöôùc oå aùp xe. - Traøn khí maøng phoåi, traøn khí trung thaát, traøn khí döôùi da: Caùc dò vaät saéc, beùn nhoïn thöôøng coù theå ñaâm thuûng thaønh khí quaûn, pheá quaûn gaây ra traøn khí, cuõng coù tröôøng hôïp dò vaät troøn nhaün nhö haït ñaäu phoäng, haït maõng caàu, haït sapoche,... Gaây bít taéc ñöôøng thôû, töø ñoù gaây khí pheá thuûng, vôõ pheá nang roài ñöa ñeán traøn khí. - Giaõn pheá quaûn: Ôû ngöôøi lôùn, do dò vaät bò boû queân laâu ngaøy: ngöôøi beänh ho khaïc ra nhieàu ñaøm vaø coù muû, coù khi laãn maùu, ñau töùc ngöïc, soát nheï keùo daøi, ngöôøi gaày xanh. Xquang: thaáy pheá quaûn bò daõn to ôû moät beân phoåi vaø coù theå phaùt hieän ñöôïc dò vaät neáu dò vaät caûn quang. 7.Tieán trieån vaø tieân löôïng: Tuøy thuoäc vaøo tuoåi, baûn chaát cuûa dò vaät. Tuoåi caøng nhoû tieân löôïng caøng naëng; beänh tieán trieån nhanh vôùi nhöõng bieán chöùng naëng neà vaø tyû leä töû vong cao (5%). Haït ñaäu phoäng vaøo trong pheá quaûn coù theå töû vong trong 4-5 ngaøy vì bieán chöùng pheá quaûn pheá vieâm caáp maëc duø ñaõ laáy dò vaät ra. Ôû myõ, 1970 tyû leä töû vong do dò vaät ñöôøng thôû ñöùng haøng thöù 6 trong caùc nguyeân nhaân gaây töû vong ôû treû. Ôû ngöôøi lôùn, tieán trieån coù chaäm hôn vaø ít nguy hieåm hôn; coù theå dò vaät naèm trong pheá quaûn haønh chuïc naêm, gaây vieâm pheá quaûn keùo daøi hoaëc ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò laàm vôùi moät beänh khaùc cuûa phoåi: lao phoåi, u phoåi, vieâm phoåi maïn tính, dò vaät boû queân ... 8. Ñieàu trò dò vaät ñöôøng thôû: Laø moät caáp cöùu caàn phaûi ñöôïc xöû trí sôùm, kòp thôøi, nhaát laø ñoái vôùi treû nhoû. Coù tröôøng hôïp phaûi caáp cöùu toái khaån caáp neáu khoâng beù seõ bò cheát ngaït. - Xöû trí caáp cöùu tröôùc maét, taïi nhaø:

- 146 -

Treû nhoû döôùi 12 thaùng (döôùi 10 kg) trong côn ngaït thôû caáp baùch do saëc boät, saëc thöùc aên thì ngöôøi cöùu hoä duøng moät tay naém 2 coå chaân doác ngöôïc ñöùa beù leân cao, ñaàu höôùng xuoáng ñaát, coøn tay kia voã maïnh vaøo löng cho ñeán khi ñöùa beù khoùc theùt leân. Phaûn xaï ñöôïc caét ñöùt beù thôû laïi bình thöôøng. Boät, thöùc aên seõ troâi xuoáng hoïng vaø ra ngoaøi. Treû lôùn hôn treân 10 kg: thöôøng taéc thôû laø do dò vaät: haït traùi caây, thöùc aên, ñoà chôi,... Caùc dò vaät naøy seõ chaën ôû tieàn ñình thanh quaûn, caàn aùp duïng nghieäm phaùp Heimlich ôû tö theá beá: ngöôøi cöùu hoä beá ñöùa treû baèng 2 tay voøng qua buïng vaø thöôïng vò cuûa treû, roài duøng hai tay eùp maïnh thöôïng vò theo höôùng ñi leân ngöïc. Muïc ñích laø ñeå eùp hôi ôû phoåi ñi leân vaø seõ ñaåy dò vaät ra ngoaøi. Trong tö theá ñaàu ñöùa beù bò doác ngöôïc xuoáng döôùi. Sau ñoù ngöôøi cöùu hoä ñöa ngoùn tay vaøo mieäng moùc laáy dò vaät ra ngoaøi. Coù theå laëp laïi ngghieäm phaùp naøy 3-4 laàn. Treû lôùn vaø ngöôøi lôùn hoaëc beänh nhaân quaù yeáu khoâng ñöùng daäy ñöôïc: ta coù theå thao taùc nghieäm phaùp Heimlich tö theá naèm: ñeå beänh nhaân naèm ngöûa, ñaàu nghieâng qua moät beân, hai tay ngöôøi cöùu hoä chaép laïi ñeå ngay vuøng thöôïng vò beänh nhaân. Ngöôøi cöùu hoä ngoài phía chaân seõ aán hai tay maïnh vaøo vuøng thöôïng vò höôùng leân phía treân. Phoåi bò eùp maïnh vaø khoâng khí trong phoåi ñöôïc ñöa maïnh leân thanh moân seõ ñaåy dò vaät ra ngoaøi. Neáu khoâng thaønh coâng caàn aùp duïng phöông phaùp haø hôi thoåi ngaït coå ñieån. Neáu laøm nhö vaät maø treû vaãn khoâng thôû ñöôïc laø do dò vaät bò maéc keït laïi ôû khe thanh moân, caàn duøng kim soá 13 choïc qua maøng nhaãn giaùp ñeå khai thoâng ñöôøng thôû töùc thôøi.

Tö theá ñöùng.

Tö theá naèm.

Hình 17.3: nghieäm phaùp Heimlich ôû caùc tö theá.(nguoàn L.V.Lôïi[4]) - Xöû trí caáp cöùu ôû beänh vieän: Ñieàu trò caáp cöùu ngay: neáu beänh nhaân bò ngaït thôû; khoù thôû nhieàu thì phaûi môû khí quaûn ngay, roài cho hoài söùc, duøng khaùng sinh, khaùng vieâm. Sau khi taïm thôøi oån ñònh seõ tieán haønh soi thanh khí pheá quaûn laáy dò vaät. Môû khí quaûn laø bieän phaùp caáp cöùu choáng khoù thôû, ñoàng thôøi cuõng coù taùc duïng ñieàu trò, ñaëc bieät vôùi nhöõng dò vaät ôû thanh-khí quaûn. Gaép dò vaät: ôû treû nhoû thuû thuaät soi gaép dò vaät caàn coù söï hoã trôï cuûa gaây meâ hoài söùc, coù daõn cô caøng toát, caàn coù oáng soi cöùng vôùi kích côõ khaùc nhau, nguoàn saùng vaø caùc que gaép thích hôïp. 9. Phoøng beänh:

- 147 -

Dò vaät ñöôøng thôû ôû vieät nam cuõng nhö caùc nöôùc treân theá giôùi laø moät caáp cöùu tai muõi hoïng thöôøng gaëp ôû treû em vaø caû ngöôøi lôùn, deã bò töû vong. Vì vaäy vaán ñeà phoøng beänh caàn ñöôïc ñaët ra. + Caàn phoå bieán söï nguy hieåm cuûa dò vaät ñöôøng thôû. + Dò vaät ñöôøng thôû ña soá do thöùc aên gaây neân vì vaäy caàn cheá bieán thöùc aên phuø hôïp vôùi löùa tuoåi, khoâng neân coù laãn xöông. Hoa quaû, traùi caây: 3 loaïi haït gaây dò vaät nhieàu nhaát laø: haït maõng caàu, haït döa, haït ñaäu phoäng. Vì vaäy tuyeät ñoái khoâng cho treû nhoû aên, ngaäm caùc haït treân. + Ñoái vôùi haït sapoche laø loaïi dò vaät ôû ngöôøi lôùn vaø treû lôùn, khi aên traùi caây neân caét traùi caây theo chieàu ngang, laáy haït ra roài môùi caét thaønh töøng mieáng, khoâng laãn haït ñeå aên. + Caån thaän ñoái vôùi nhöõng ñoà chôi cuûa treû deã thaùo rôøi, nhoû, deã gaãy. + Caàn khai thaùc kyõ beänh söû (hoäi chöùng xaâm nhaäp) ñeå traùnh dò vaät boû queân, nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø caàn soi thanh khí pheá quaûn ñeå kieåm tra. IV. PHÖÔNG PHAÙP ÑAÙNH GIAÙ SAU BAØI HOÏC VAØ ÑAÙNH GIAÙ HEÁT MOÂN. ƒ Nghieân cöùu tröôøng hôïp. ƒ Caâu hoûi ngaén. ƒ Caâu hoûi ngoû. ƒ MCQ, Daïng ñuùng/ sai, Qroc. V. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO. 1. Nguyeãn Vaên Ñöùc(1998), “Dò vaät ñöôøng thôû", Baøi giaûng TMH, Boä moân TMH Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 2. Nguyeãn Vaên Ñöùc – Nhan Tröøng Sôn – Ñaëng Hoaøng Sôn – Nguyeãn Theá Huy – Phaïm Ngoïc Chaát(1996), “Nhaân 666 tröôøng hôïp dò vaät ñöôøng thôû treû em gaëp taïi khoa TMH”, Beänh vieän nhi ñoàng I, TP.HCM, Noäi san TMH – Haø Noäi, soá 2. 3. Phaïm Khaùnh Hoa(2002)ø, “Caáp cöùu dò vaät ñöôøng thôû”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi. 4. Leâ Vaên Lôïi(2001), “Caáp cöùu dò vaät ñöôøng hoâ haáp”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn y hoïc Haø Noäi, 406. 5. Nguyeãn Thò Thanh Phöôïng(2003), “Giaûi phaãu hoïc ñöôøng hoâ haáp treân vaø döôùi”, Baøi giaûng block hoâ haáp, tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc Caàn Thô. 6. Voõ Taán(1993), “Dò vaät ñöôøng hoâ haáp”, Tai muõi hoïng thöïc haønh taäp 3, Nhaø xuaát baûn y hoïc TP.HCM, Trang 201. 7. BLUESTONE C D, STOOL (1995), “Foreign Bodies Of The Larynx, Trachea And Bronchi”, Pediatric Otolaryngology, Vol2, 1311.

Câu hỏi lượng giá cuối bài Caâu 1: Heä hoâ haáp bao goàm phaàn daãn khí vaø phaàn hoâ haáp, caáu truùc khoâng thuoäc phaàn hoâ haáp laø A. pheá quaûn. B. tieåu pheá quaûn. C. oáng pheá nang. D. pheá nang.

- 148 -

Caâu 2: Trong thôøi kyø baøo thai, oáng pheá nang vaø pheá nang ñöôïc hình thaønh töø thaùng thöù A. 3. B. 4. C. 5. D. 6. Caâu 3: Hoác muõi ñöôïc bao phuû bôûi lôùp nieâm maïc khoâng bao goàm A. bieåu moâ. B. maøng ñaùy. C. lôùp ñeäm. D. thöôïng bì. Caâu 4: Tieàn ñình muõi bao boïc bôûi bieåu moâ laùt taàng vôùi caùc ñaëc tröng sau, ngoaïi tröø A. khoâng söøng hoaù. B. coù loâng chuyeån, tuyeán baõ. C. coù tuyeán moà hoâi. D. söøng hoùa. Caâu 5: Phaân boá thaàn kinh trong lôùp ñeäm cuûa muõi xuaát phaùt töø nhöõng daây thaàn kinh A. coù thuï theå cô hoïc. B. coù thuï theå nhieät ñoä. C. sinh ba. D. coù thuï theå maïch. Caâu 6: Teá baøo truï coù loâng chuyeån ôû pheá quaûn goác bao goàm A. ít nhaát 200 loâng chuyeån, daøi 6 micron. B. ít nhaát 200 loâng chuyeån, daøi 4 micron. C. 150 loâng chuyeån, daøi 6 micron. D. ít nhaát 150 loâng chuyeån, daøi 4 micron. Caâu 7: Ñôn vò cô sôû cuûa heä hoâ haáp laø A. tieåu pheá quaûn taän. B. tieåu pheá quaûn hoâ haáp. C. oáng pheá nang. D. pheá nang. Caâu 8: Hoâ haáp ngoaïi bao goàm caùc quaù trình sau, ngoaïi tröø A. söï trao ñoåi khí giöõa pheá nang vaø khí trôøi. B. söï vaän chuyeån khí giöõa phoåi vaø moâ. C. söï trao ñoåi khí giöõa dòch ngoaïi baøo vaø noäi moâ. D. söï trao ñoåi khí giöõa pheá nang vaø maùu taïi phoåi.

- 149 -

I. MUÏC TIEÂU:

CHAÁN THÖÔNG TAI MUÕI HOÏNG

Kieán thöùc: 1. Chaån ñoaùn ñöôïc gaãy xöông chính muõi, vôõ xöông haøm,vôõ xoang traùn. 2. Trình baøy caùc phöông phaùp xöû lyù ban ñaàu trong chaán thöông TMH. 3. Trình baøy ñöôïc caùc nguyeân taéc ñieàu trò trong chaán thöông TMH. 4. Trình baøy ñöôïc caùc noäi dung tuyeân truyeàn giaùo duïc, döï phoøng chaán thöông. Thöïc haønh: 1. Khai thaùc ñöôïc beänh söû: hoaøn caûnh, thôøi gian, vò trí, nguyeân nhaân, nhöõng bieåu hieän ngay sau khi chaán thöông. 2. Phaân bieät ñöôïc chaán thöông TMH ñôn thuaàn hay coù chaán thöông TMH trong beänh caûnh cuûa da chaán thöông. 3. Khaùm toaøn thaân ñuùng vaø ñaày ñuû ñeå phaùt hieän caùc bieán chöùng: + Hoäi chöùng choaùng. + Hoäi chöùng suy hoâ haáp. + Hoäi chöùng chaûy maùu trong. + Hoäi chöùng thaàn kinh, soï naõo. + Toån thöông xöông vaø phaàn meàm. 4. Phaùt hieän ñöôïc caùc toån thöông TMH do chaán thöông. 5. Xöû trí ñöôïc sô cöùu ban ñaàu. + Sô cöùu ña chaán thöông. + Sô cöùu chaán thöông TMH: nheùt meøche, khaùng sinh. Thaùi ñoä: 1. Chaán thöông TMH laø moät caáp cöùu thöôøng gaëp, coù theå ñeå laïi nhieàu di chöùng, bieán chöùng vaø thaåm myõ. 2. Quyeát ñònh vaø kòp thôøi chuyeån beänh nhaân leân tuyeán treân. II. NOÄI DUNG CHÍNH: 1. Ñaïi Cöông: 1.1. TMH laø moät chuyeân khoa chuyeân khaûo saùt caùc cô quan trong khoái xöông maët. Caùc cô quan naøy naèm saâu trong caùc hoác, lieân quan ñeán nhieàu cô quan quan troïng cuûa cô theå: Hoâ haáp, tieâu hoaù, raêng haøm maët, maét, thaàn kinh... chaán thöông trong thôøi bình thöôøng gaëp do tai naïn giao thoâng, lao ñoäng, sinh hoaït, theå duïc theå thao, aåu ñaû. Trong chieán tranh coù theå bò toån thöông bôûi hoaû khí, maûnh bom , löôõi leâ... 1.2. Moät chaån ñoaùn maø ñieàu trò ñoøi hoûi phaûi nhanh choùng, chính xaùc vaø ñuùng nguyeân taéc ñaûm baûo chöùc naêng veà giaûi phaãu, sinh lyù, chöùc naêng vaø thaåm myõ, khoâng boû soùt thöông toån phoái hôïp. 1.3. Trieäu chöùng chaûy maùu laø thöôøng gaëp, nieâm maïc deã bò dính seïo gaây ra heïp, bieán daïng laøm aûnh höôûng ñeán thaåm myõ. 1.4. Moät vaøi soá lieäu thoáng keâ toång quaùt: (theo toång keát cuûa BV TMH TP HCM-1997): 1.4.1. Taàn suaát caáp cöùu chaán thöông theo nguyeân nhaân: - Tai naïn lao ñoäng: 2,84%.

- 150 -

- Tai naïn giao thoâng: 64,34% chaáp haønh luaät leä giao thoâng keùm. - Ñaû thöông: 21,90% an ninh, traät töï xaõ hoäi coøn yeáu. - Nhöõng nguyeân nhaân khaùc: 10,92%. 1.4.2. Theo ngheà nghieäp, thaønh phaàn xaõ hoäi: - Coâng nhaân vieân: 3,96%. - Nhaân daân: 76,74%. - Treû em: 19,3%. - Tæ leä nam nhieàu hôn nöõ 1,57 laàn. - Chaán thöông thöôøng xaûy ra nhieàu vaøo thaùng 1, 2, 4, 5, 8, leã hoäi nhieàu. 1.5. Vaán ñeà chaån ñoaùn: Caàn phaûi khaùm xeùt moät caùch caån thaän vaø ñaày ñuû, toaøn dieän. Thöïc hieän moät caùch coù heä thoáng vaø tuaàn töï cho pheùp nhaän ñònh nhanh choùng vaø toaøn dieän tính chaát cuûa thöông toån; caû phaàn meàm vaø phaàn xöông. Chuïp X quang ôû nhöõng tö theá caàn thieát: blondeau, soï thaúng, soï nghieâng... caàn kieåm tra xem coù dò vaät naèm trong toån thöông hay khoâng. 1.6. Vaán ñeà xöû trí: Caàn coù söï phoái hôïp vôùi caùc chuyeân khoa: chaán thöông, maét, raêng haøm maët, thaàn kinh. Xöû trí caùc chaán thöông Ñaàu maët coå-TMH caàn phaûi ñaùp öùng 3 nguyeân taéc cô baûn sau: 1.6.1. Khoáng cheá chaûy maùu, ñaûm baûo thoâng khí toát, nhanh choùng choáng soác… 1.6.2. Thaêm khaùm vaø xöû trí caàn ñaûm baûo 4 maët: giaûi phaãu, chöùc naêng, thaåm myõ vaø phuïc hoài chöùc naêng. 1.6.3. Coá ñònh xöông gaõy: Trong quaù trình xöû lyù caùc chaán thöông, ngöôøi thaày thuoác phaûi ñeå yù ñeán caùc cô quan giaùc quan, thaàn kinh vaø 12 ñoâi daây thaàn kinh soï. Chuù yù ñeán caùc bieåu hieän baát thöôøng: dòch naõo tuûy, maøng naõo... 2. Giaûi phaãu ñaàu maët coå vaø moái lieân quan: 2.1. Tai: 2.1.1. Tai ngoaøi: - Vaønh tai: da, suïn, daây chaèng vaø cô. - OÁng tai ngoaøi: goàm coù 4 thaønh. Thaønh tröôùc vaø thaønh döôùi leân quan ñeán hoá haøm vaø tuyeán mang tai. 2.1.2. Tai giöõa: - Hoøm nhó: coù 6 thaønh. Thaønh döôùi lieân quan tónh maïch caûnh trong, thaønh trong coù loài oáng thaàn kinh maët chöùa ñoaïn 2 cuûa thaàn kinh VII. - Maøng nhó. - Chuoãi xöông con: xöông buùa, xöông ñe, xöông baøn ñaïp. - Caùc cô cuûa chuoãi xöông con. - Voøi nhó. - Xöông chuõm. 2.1.3. Tai trong: - Meâ ñaïo maøng:

- 151 -

+ Ba oáng baùn khuyeân. + Xoang nang, caàu nang. + OÁng oác tai. + Noäi dòch vaø ngoaïi dòch, khoang ngoaïi dòch. - Meâ ñaïo xöông: + Tieàn ñình xöông: chöùa caùc oáng baùn khuyeân cuøng teân, tieàn ñình thaät söï chöùa xoang nang vaø caàu nang. - OÁc tai xöông. 2.2. Muõi-Xoang: 2.2.1. Muõi: - Nieâm maïc bao phuû. - Thaàn kinh chi phoái. - Lieân quan vôùi maét, saøn soï. - Maïch maùu nuoâi döôõng. - Xöông chính muõi. 2.2.2. Caùc xoang: - Phaân loaïi: + Nhoùm xoang tröôùc: coù 3 xoang bao goàm xoang traùn, xoang saøng tröôùc, xoang haøm. + Nhoùm xoang sau: coù 2 xoang goàm xoang böôùm, xoang saøng sau. - Lieân quan: hoác maét, raêng haøm maët, soï naõo. - Maïch maùu nuoâi döôõng. 2.3. Haï hoïng Thanh-Khí quaûn: 2.3.1. Haï hoïng: - Nieâm maïc. - Moâ lieân keát. - Maïch maùu. - Lieân quan. 2.3.2. Thanh quaûn: - Taàng treân thanh moân: thöôïng thanh moân. - Taàng thanh moân: taàng daây thanh. - Taàng döôùi thanh moân: haï thanh moân. - Khoù thôû thanh quaûn. 3. Chaán thöông muõi: Muõi naèm ôû chính giöõa vaø nhoâ ra nhieàu nhaát cuûa khuoân maët. Laø moät boä phaän raát deã bò va chaïm khi coù chaán thöông. Chaán thöông muõi thöôøng xaûy ra keå caû ôû treû em; nhieàu nhaát ôû ngöôøi lôùn do tai naïn giao thoâng, tai naïn sinh hoaït, lao ñoäng, theå thao. Cô cheá laø do söï va chaïm bôûi vaät cöùng, saéc nhoïn gaây ra. Caùc loaïi toån thöông thöôøng gaëp ôû muõi: 3.1. Veát thöông phaàn meàm ôû muõi ngoaøi:

- 152 -

Veát thöông do va ñaäp ñôn thuaàn khu truù ôû muõi, hoaëc veát thöông hôû do bò caét, cheùm gaây ra. Xöông ôû beân döôùi coù bò loä ra, veát thöông chaûy maùu nhieàu. Xung quanh söng neà, baàm, tím. Caàn chuïp X quang ñeå kieåm tra phaàn xöông, xöû trí nhanh vaø sôùm veát thöông hôû ñeå traùnh nhieãm truøng. Trong quùa trình caét loïc vaø laøm saïch caàn toân troïng caùc lôùp giaûi phaãu, baûo toàn phaàn da, kieåm tra laáy dò vaät. 3.2. U maùu ôû vuøng muõi: U maùu khu truù ôû vaùch ngaên muõi goïi laø tuï maùu vaùch ngaên. Thöôøng do moät chaán thöông va ñaäp vaøo ñaàu muõi. Chaán thöông laøm daäp suïn vaùch ngaên, gaây tuï maùu taïi choã. Tuï maùu coù theå lôùn daàn vaø taùch toaøn boä nieâm maïc vaùch ngaên ra hai beân, trôû thaønh u maùu, coù theå daãn ñeán aùp xe vaùch ngaên. 3.2.1. Trieäu chöùng: beänh nhaân ñau nhöùc ôû trong muõi, coù caûm giaùc vöôùng caêng, ngheït muõi, noùi gioïng muõi. 3.2.2. Khaùm: naâng ñaàu muõi leân seõ thaáy u maùu ñoû moïng, caêng chieám caû 2 cöûa muõi. Neáu ñeå laâu khoâng giaûi quyeát seõ tieán trieån thaønh aùp xe vaùch ngaên, hoaïi töû vaùch ngaên, aûnh höôûng nhieàu ñeán chöùc naêng vaø thaåm myõ. 3.2.3. Cô cheá: + Xöông chính muõi laø moät xöông nhoû ôû soáng muõi, noù taïo daùng cho soáng muõi coù hình nhoâ leân thaønh thaùp muõi. Caùc chaán thöông vaøo muõi- coøn goïi laø tai naïn vôõ thaùp muõi. Thöôøng xuyeân vaø tröôùc tieân gaây thöông tích cho xöông chính muõi vaø laø nguyeân nhaân cuûa nhöõng veïo, leäch soáng muõi veà sau. + Neáu höôùng chaán thöông thaúng goùc seõ laøm vôõ xöông chính muõi, soáng muõi khoâng coøn thaúng nöõa maø bò loõm xuoáng, vaùch ngaên cuõng bò vôõ theo vaø chaûy maùu. + Neáu höôùng chaán thöông ñaäp cheùo goùc thì thaùp muõi seõ leäch veà beân ñoái dieän, soáng muõi khoâng bò loõm xuoáng nhöng bò leäch roõ reät veà moät beân. + Neáu löïc chaán thöông maïnh, nhieàu thì cuøng vôùi xöông chính muõi bò vôõ coøn coù theâm vaùch ngaên muõi phaàn suïn hoaëc caû phaàn xöông cuõng bò vôõ vaø xoay naèm ngang. + Trong chaán thöông daïng naëng coù theå keát hôïp vôùi nhieàu toån thöông ôû caùc boä phaän keá caän: khoái xöông maët, soï naõo... 3.3.2. Trieäu chöùng: 4 trieäu chöùng chính sau: + Chaûy maùu muõi thöôøng coù tröôùc tieân, chaûy nhieàu ra caû muõi tröôùc vaø muõi sau. + Baàm tím quanh thaùp muõi, coù theå lan tôùi hoá maét. + Söng neà toaøn boä vuøng thaùp muõi, coù theå lan ra maù vaø traùn. + Coù theå coù traøn khí döôùi da. Ngoaøi ra beänh nhaân bò ñau nhaát laø khi sôø naén. 3.3.3. X quang: chuïp tö theá soï nghieâng vaø tö theá Blondeau cho thaáy tình traïng vôõ, di leäch vaø veïo vaùch ngaên. 3.3.4. Xöû trí: + Xöû trí veát thöông phaàn meàm- laøm saïch. + Duøng khaùng sinh toaøn thaân. + Khaâu veát thöông.

- 153 -

+ Naén chænh xöông gaõy: caøng sôùm caøng toát. Sau naén chænh caàn baát ñoäng baèng nheùt meøche hoaëc baèng maùng boät. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp toån thöông nhieàu caàn phaûi saép laïi xöông. 4. Chaán thöông xoang haøm: 4.1. Xoang haøm laø moät hoác cuûa khoái xöông haøm treân: Nhöõng chaán thöông laøm vôõ, gaõy xöông haøm treân ñeàu aûnh höôûng tôùi xoang haøm, laø moät loaïi chaán thöông thöôøng gaëp. Nhöõng chaán thöông naëng do hoaû khí, do tai naïn giao thoâng thöôøng gaây maát chaát roäng, toån thöông thöôøng phoái hôïp vôùi vôõ oå maét, vôõ neàn soï hoaëc chaán thöông soï naõo... gaây soác raát naëng. 4.2. Trieäu chöùng: 4.2.1. Chaán thöông xoang haøm ñôn thuaàn: laø moät toån thöông khu truù ôû thaønh xoang haøm vaø khoâng lan roäng ra caùc boä phaän khaùc. - Thuûng xoang haøm: do caùc vaät nhoïn choïc thuûng hoaëc do ñaïn nhoû xuyeân qua. trong tröôøng hôïp naøy chuùng ta thaáy thöôøng chaûy maùu muõi, söng neà vuøng maët töông öùng xoang bò toån thöông. Caàn chuïp X quang xem coù dò vaät khoâng. - Vôõ bôø döôùi oå maét vaø maët tröôùc xoang haøm: baàm tím goø maù, hai goø maù khoâng caân ñoái, goùc döôùi ngoaøi cuûa gôø hoá maét bò suïp, chaûy maùu muõi hoaëc traøn khí döôùi da. - X quang: thaáy xoang haøm bò môø ñuïc, thaáy ñöôïc caùc veát vôõ vaø caùc di leäch cuûa xöông. 4.2.2. Chaán thöông xoang haøm keøm vôõ khoái xöông maët: löïc cuûa caùc chaán thöông naøy thöôøng raát maïnh, gaây ra nhöõng toån thöông phöùc taïp; ñoù laø nhöõng toån thöông phoái hôïp, khoái xöông vôõ theo caùc kieåu cuûa Lefort.

Hình 18.1: caùc kieåu gaõy Lefort.(nguoàn Willian CG-Same W.S[5]) - Lefort I: gaõy vôõ xoang haøm bao goàm maët tröôùc cuûa cung raêng treân ñeán sau saøn muõi. Daáu hieäu ñaëc tröng laø daáu hieäu haøm giaû. - Lefort II: gaõy vôõ xoang haøm ôû phaàn ñænh ngang qua xöông chính muõi. Daáu hieäu ñaëc tröng laø söï di chuyeån cuûa muõi so vôùi cung raêng. - Lefort III: gaõy vôõ phaân ly soï maët hoaøn toaøn. Ñoù laø söï di leäch cuûa muõi vaø cung raêng treân khoûi xöông traùn. . Beänh nhaân coù soác raát naëng vaø ngaát. . Chaûy maùu nhieàu töø muõi, mieäng, neáu veát thöông hôû thì maùu seõ chaûy nhieàu qua veát thöông raùch da.

- 154 -

. Tuøy theo ñöôøng vôõ maø ta thaáy baàm tím ôû maët, maøng tieáp hôïp, haøm eách hay ôû hoïng. . Toån thöông coù theå laø maát muõi , maát xöông goø maù, maát lôïi. . Khôùp caén coù theå bò di leäch. Chuïp X quang seõ thaáy xoang haøm bò môø do tuï maùu vaø caùc ñöôøng gaõy. 4.3. Ñieàu trò: - Ñoái vôùi thuûng xoang haøm ñôn thuaàn: neáu khoâng coù dò vaät trong xoang, khoâng caàn moå vaø chæ caàn ñieàu trò noäi khoa: duøng khaùng sinh toaøn thaân - thuoác roû thoâng muõi. - Neáu coù dò vaät trong xoang thì phaûi moå theo ñöôøng Caldwell - Luc ñeå laáy dò vaät vaø daãn löu xoang haøm qua khe döôùi. - Ñoái vôùi vôõ maët tröôùc xoang haøm: phaûi raïch nieâm maïc raõnh lôïi moâi, môû maët tröôùc xoang haøm, kieåm tra maët xoang, nieâm maïc xoang. Neáu coù maûnh xöôngvuïn taùch rôøi khoûi nieâm maïc xoang thì phaûi laáy ra. Neáu coøn dính nieâm maïc thì xeáp laïi xöông theo vò trí cuõ, naén laïi thaønh xoang vaø daãn löu qua khe döôùi. - Duøng khaùng sinh toaøn thaân, choáng phuø neà. Neáu vôõ xoang haøm vaø vôõ khoái xöông maët: . Caàm maùu baèng meøche, baêng eùp. . Choáng khoù thôû do tuït löôõi hoaëc do chaûy maùu. . Choáng soác vaø trôï tim maïch, theo doõi maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, tri giaùc, caùc phaûn xaï...Neáu coù chaán thöông soï naõo phaûi göûi ngoaïi thaàn kinh xöû trí tröôùc, neáu coù chaán thöông haøm maët caàn xöû trí keát hôïp ñoàng thôøi sau ñoù. 5. Chaán thöông xoang traùn: Moät sang chaán quanh vuøng muõi traùn coù theå laøm vôõ xoang traùn. Ñöôøng vôõ ñoù coù theå ñi töø xöông soï xuoáng hoaëc töø khoái xöông maët leân. Ña soá caùc tröôøng hôïp vôõ xoang traùn ñôn thuaàn. 5.1. Trieäu chöùng: ñöùng tröôùc moät tröôøng hôïp nghi ngôø vôõ xoang traùn, ngöôøi thaày thuoác caàn phaûi quan taâm ñaàu tieân laø vaán ñeà soác hoaëc chaán thöông soï naõo keøm theo caàn phaûi loaïi tröø. - Sau chaán thöông vaøi giôø thaáy vuøng traùn phuø neà do vaäy khoâng caûm nhaän ñöôïc bieán daïng cuûa xoang traùn. Baàm tím vuøng traùn, goùc muõi traùn vaø bôø treân traàn oå maét. - Chaûy ít maùu ôû muõi, coù theå traøn khí döôùi da. Coù theå thaáy dòch naõo tuûy chaûy ra muõi khi maøng naõo bò raùch. - Neáu vôõ xoang traùn hôû, khi banh roäng veát thöông coù theå thaáy maët xoang traùn bò loõm hoaëc bò thuûng hoaëc caùc maûnh xöông vôõ bò taùch rôøi. - Chuïp X quang tö theá soï thaúng vaø nghieâng: coù theå thaáy ñöôïc ñöôøng nöùt xöông, thaáy thaønh tröôùc cuûa xoang bò loõm vaøo. - Chuïp caét lôùp: cho nhöõng hình aûnh roõ raøng hôn cuûa ñöôøng gaõy ñaâm vaøo hoäp soï. 5.2. Bieán chöùng: thöôøng gaëp laø vieâm xoang do chaán thöông, bieán chöùng nguy hieåm nhaát laø vieâm maøng naõo (tyû leä 20-40%). Thöôøng gaëp trong tröôøng hôïp thaønh sau cuûa xoang traùn bò vôõ laøm raùch maøng naõo. Bieán chöùng thöù ba laø u nhaày xoang traùn do taéc oáng muõi - traùn sau chaán thöông.

- 155 -

5.3. Xöû trí: 5.3.1. Vôõ thaønh tröôùc xoang traùn vaø vôõ traàn oå maét: - Neáu thaønh tröôùc vôõ ñôn thuaàn vaø suïp xuoáng: môû ñaët laïi thaønh xöông, keøm ñaët oáng daãn löu ra ngoaøi hoaëc oáng daãn löu muõi traùn bôm röûa haøng ngaøy, löu oáng töø 3 ñeán 5 ngaøy. - Neáu thaønh tröôùc bò vôõ vuïn thaønh nhieàu maûnh, caàn ñaët laïi caùc maûnh xöông coøn nieâm maïc- coù theå sau ñoù ñaët moät oáng sonde Folley vaøo xoang traùn qua ñöôøng muõi ñeå coá ñònh, bôm röûa vaø ruùt oáng sau 3 tuaàn. - Neáu toaøn boä thaønh tröôùc vaø da bò phaù huûy: caét loïc laøm saïch, xoaù xoang traùn baèng silicon, xöông xoáp töï thaân, phuïc hoài phaàn da bò maát. 5.3.2. Vôõ thaønh sau xoang traùn: ñoù laø vôõ traùn-neàn soï, laøm xoang thoâng thöông vôùi maøng naõo, nöôùc naõo tuûy chaûy ra muõi hoaëc qua veát thöông. Tieân löôïng thöôøng raát naëng. Laø moät caáp cöùu caàn xöû trí khaån tröông. - Ñoái vôùi maøng naõo: khaâu kín hoaëc gheùp kín laïi. - Ñoái vôùi xoang: taùi taïo xoang roài daãn köu hoaëc xoaù xoang traùn. Ngoaøi phaãu thuaät caàn tieán haønh ñoàng thôøi: hoài söùc, choáng soác vaø choáng nhieãm truøng. 6. Chaán thöông hoïng: Chaán thöông hoïng coù theå gaëp ôû thôøi chieán vaø thôøi bình. Toån thöông ôû hoïng thöôøng do chaán thöông töø ngoaøi vaøo, xuyeân qua hoaëc ñi tröïc tieáp töø mieäng vaøo hoïng. Nhöõng chaán thöông gaây daäp naùt hoïng raát hieám gaëp vì hoïng ñöôïc che chôû phía sau bôûi coät soáng, phía tröôùc laø khoái xöông maët. Cho neân khi hoïng ñaõ bò daäp naùt thì thöôøng laø nhöõng chaán thöông raát naëng, coù theå beänh nhaân cheát ngay taïi choã. Nhöõng chaán thöông töø ngoaøi vaøo laø nhöõng veát thöông do hoûa khí: ñaïn, maûnh bom, dao ñaâm. Ñoái vôùi treû em thöôøng laø do ngaäm nhöõng vaät saéc nhoïn daøi nhö: chieác ñuõa, caây vieát, que saét... ñoät nhieân ngaõ teù veà phía tröôùc trong khi ñang ngaäm vaät nhoïn ôû mieäng. 6.1. Trieäu chöùng: - Soác hoaëc ngaát trong giai ñoaïn ñaàu roài tænh daàn. - Khoù thôû do chaûy maùu vaøo ñöøông thôû, löôõi tuït ra sau do traøn khí, phuø neà vuøng hoïng. - Chaûy maùu: thöôøng laø do ñöùt caùc maïch maùu nhoû, neáu laø maïch maùu lôùn thì beänh nhaân cheát ngay. - Khoù nuoát: moãi laàn uoáng nöôùc laø nöôùc chaûy ra ngoaøi veát thöông, hoaëc saëc vaøo ñöôøng thôû. - Ho do traøn caùc chaát vaøo ñöôøng thôû. - Noùi khoù: nhö kieåu noùi ngoïng. - Neáu khoâng xöû trí kòp thôøi, sau vaøi ngaøy coù theå gaây vieâm taáy moâ lieân keát vuøng hoïng. 6.2. Xöû trí: - Choáng soác neáu beänh nhaân soác.

- 156 -

- Choáng nhieãm khuaån baèng caùch chích khaùng sinh lieàu cao, phoå roäng. - Veát thöông nhoû coù theå khoâng caàn caét loïc vaø khaâu nieâm maïc, nhöng neáu roäng vaø daäp raùch nhieàu thì caét loïc, laøm saïch, khaâu phuïc hoài nieâm maïc qua ñöôøng mieäng, da coù theå ñeå hôû. - Coù theå phaûi ñaët oáng sonde daï daøy qua ñöôøng muõi ñeå nuoâi aên. - Neáu chaán thöông hoïng-thanh quaûn keát hôïp: môû khí quaûn. 7. Chaán thöông thanh quaûn: Chaán thöông thanh quaûn ít gaëp , ñoù laø loaïi chaán thöông raát naëng, beänh nhaân ôû trong tình traïng soác naëng vaø khoù thôû, caàn phaûi xöû trí kòp thôøi. 7.1. Veát thöông hôû thanh quaûn: Coù theå do hoaû khí, bom, ñaïn, löïu ñaïn, löôõi leâ, göôm hoaëc do thaét coå töï töû, dao ñaâm, traâu huùc... 7.1.1. Trieäu chöùng: Tuøy theo möùc ñoä naëng nheï khaùc nhau maø laâm saøng coù theå bieåu hieän khaùc nhau: - Neáu laø veát thöông do vaät saéc nhoïn, nhoû; thì gaây khoù thôû nheï, khaøn tieáng, khaïc ra maùu, coù theå traøn khí döôùi da, noùi vaø nuoát ñau. - Tröôøng hôïp veát thöông daäp naùt thanh quaûn, ñöùt khí quaûn, beänh nhaân seõ trong tình traïng soác naëng, khoù thôû hoaëc ngaït thôû, maát tieáng, maùu vaø khí qua veát thöông vaø phí phoø ra ngoaøi. 7.1.2. Xöû trí: - Choáng khoù thôû: + Neáu khoù thôû maø veát raùch raát roäng neân ñaët taïm moät oáng cao su qua veát raùch cho beänh nhaân thôû. + Môû khí quaûn thaáp caøng xa veát thöông caøng toát. + Thôû oâxy. + Neáu chaûy maùu nhieàu caàn môû roäng veát thöông caàm maùu. + Huùt caùc chaát xuaát tieát. Neáu caàn hoâ haáp vieän trôï theâm. - Choáng soác: + Truyeàn dòch , trôï tim maïch, coù theå truyeàn maùu. - Choáng vieâm: + Cho khaùng sinh lieàu cao vaø phoái hôïp. - Xöû lyù veát thöông: + Neáu veát thöông goïn, khoâng daäp naùt nhieàu neân khaâu kín vaø phuïc hoài töøng lôùp caáu truùc giaûi phaãu. + Neáu veát thöông daäp naùt nhieàu: ta phaûi môû roäng toån thöông, caàm maùu kyõ, laáy boû dò vaät, phuïc hoài caùc bình dieän. 7.2. Ñuïng daäp thanh quaûn: Ñuïng daäp thanh quaûn hay vôõ thanh quaûn kín thöôøng laø do sang chaán vaøo thanh quaûn (maø chuû yeáu laø suïn giaùp) nhö ñaám vaøo coå, boùp coå, ngaõ, treo coå... Coù theå laøm sai khôùp suïn pheãu hoaëc vôõ suïn nhaãn. 7.2.1. Trieäu chöùng:

- 157 -

Sau khi bò thöông, naïn nhaân ñau vuøng thanh quaûn khi nuoát. - Khoù thôû, khaøn tieáng, ho vaø coù khi khaïc ra maùu. - Khaùm: vuøng tröôùc coå bò thöông; aán coù ñieåm ñau hoaëc coù theå thaáy di ñoäng baát thöôøng cuûa suïn giaùp. Soi thanh quaûn thaáy phuø neà, baàm tím daây thanh moät hoaëc hai beân, suïn pheãu bò traät khôùp. Beänh nhaân coù theå cheát do ngaït thôû. 7.2.2. Ñieàu trò: - Cho khaùng sinh. - Choáng phuø neà. - Môû khí quaûn neáu coù khoù thôû. - Thanh quaûn bò vôõ nhieàu maûnh, ta môû thanh quaûn khaâu coá ñònh caùc maûnh suïn vaù noái lieân keát giöõa caùc maûnh suïn vôùi nhau. 8. Chaán thöông tai: Chaán thöông tai chia laøm ba loaïi: chaán thöông tai ngoaøi, chaán thöông tai giöõa, chaán thöông tai trong. Tuy nhieân, coù nhöõng chaán thöông laøm toån thöông cuøng moät luùc caû tai giöõa vaø tai trong. 8.1. Chaán thöông tai ngoaøi: 8.1.1. Chaán thöông vaønh tai: + U maùu vaønh tai (otheùmatome): Sang chaán daäp vaøo vaønh tai khoâng laøm raùch da nhöng gaây chaûy maùu maøng suïn. Maùu seõ ñoïng laïi ôû giöõa maøng suïn vaø suïn. Boïc maùu thöôøng khu truù ôû phaàn treân maët tröôùc vaønh tai. U maùu coù theå taêng daàn hoaëc möng muû (vieâm maøng suïn vôùi haäu quaû laø hoaïi töû suïn). Ñieàu trò: raïch boïc maùu, thaùo huyeát töông roài baêng eùp chaët laïi, khoâng cho boïc maùu taùi phaùt. + Raïch vaønh tai: Vaønh tai coù theå bò daäp, raùch, hoaëc caét ñöùt. Do caáu truùc ñaëc bieät cuûa vaønh tai, maïch maùu töôùi doài daøo, nhöõng veát thöông naøy laønh deã daøng mieãn laø khoâng bò nhieãm truøng. Röûa saïch vaønh tai vaø khaâu laïi, neáu moät phaàn lôùn cuûa vaønh tai bò ñöùt rôøi, coù theå khaâu laïi. Keát quaû toát neáu khaâu sôùm. 8.1.2. Chaán thöông oáng tai: + Raùch oáng tai: da oáng tai bò raùch, xöông nhó bò boäc loä. Ñieàu trò ñôn giaûn: eùp maûnh da raùch vaøo oáng tai xöông baèng ñaët baác taåm daàu muø u hoaëc Pomade Tetracycline. Coi chöøng seïo gaây heïp oáng tai. + Hôû xöông nhó: Xöông nhó laø xöông cuûa oáng tai ngoaøi. Thöôøng gaëp trong tröôøng hôïp beänh nhaân bò ngaõ ñaäp caèm vaøo vaät cöùng, laøm cho loài caàu ñaùnh maïnh vaøo thaønh tröôùc oáng tai. Khaùm: tai coù maùu, thaønh oáng tai bò heïp, söng vaø ñau. Ñieàu trò: ñaët laïi thaønh tröôùc oáng tai, nheùt meøche thaät chaët vaøo oáng tai, kieâng nhai trong 3 tuaàn. 8.2. Chaán thöông tai giöõa:

- 158 -

8.2.1. Chaán thöông maøng nhó: Maøng nhó coù theå bò raùch bôûi chaán thöông tröïc tieáp hay giaùn tieáp. Trieäu chöùng: - Ñau nhoùi trong tai, tieáng keâu "ou, ou” trong tai, coù theå chaûy maùu moät ít. Soi tai: maøng nhó bò tím baàm vaø thuûng; loã thuûng coù theå troøn hoaëc daøi; bò cuoän meùp. Beänh nhaân bò ñieác nheï, theo kieåu daãn truyeàn. Neáu raùch maøng nhó do tieáng noå beänh nhaân bò ñieác hoãn hôïp, do toån thöông meâ nhó keøm theo, beänh seõ dieãn bieán theo 2 höôùng. - Veát thöông seõ laønh vaø tai seõ nghe roõ trôû laïi. - Hoaëc chuyeån thaønh vieâm tai giöõa sau 3 - 4 ngaøy. Thöôøng coù xu höôùng chuyeån thaønh maïn tính vaø gaây ra vieâm xöông chuõm. Trong dieàu trò, khoâng neân bôm nöôùc hoaëc nhoû nöôùc vì laøm mhö vaäy seõ ñöa vi khuaån coù saün töø oáng tai ngoaøi vaøo hoøm nhó. Toát nhaát laø chuøi khoâ oáng tai vaø nheùt baác kín. 8.2.2. Chaán thöông tieåu coát: Chaán thöông coù theå laøm traät khôùp, raùch khôùp... bieåu hieän baèng nhöõng chöùng uø tai, ñieác. Beänh nhaân ñieác kieåu daãn truyeán ôû möùc ñoä vöøa. Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñieác seõ keùo daøi vónh vieãn. Ñieàu trò: phaãu thuaät môû hoøm nhó, ñaët laïi caùc tieåu coát. 8.3. Chaán thöông tai trong: Tai trong coù theå bò toån thöông bôûi vaät cöùng ñi töø tai ngoaøi vaøo hay tai giöõa vaøo nhö vieân ñaïn baén vaøo hoaëc toån thöông do vôõ xöông ñaù. Ñaây laø loaïi toån thöông naëng neà vì lieân quan tôùi caùc maïch maùu lôùn vaø neàn soï, phaù huûy toå chöùc, nhieàu toån thöông traàm troïng tôùi chöùc naêng. Trong giai ñoaïn ñaàu coù theå gaây töû vong. Vieäc ñieàu trò bao goàm: + Ñieàu trò caáp cöùu ôû tuyeán 1; laáy heát dò vaät ôû oáng tai, chuøi saïch oáng tai, ñaët laïi meøche vaøo ñeå caàm maùu, ñoàng thôøi phaûi choáng choaùng, choáng nhieãm khuaån. + Ñieàu trò chuyeân khoa ôû tuyeán sau: caàn phaûi phaãu thuaät laáy vieân ñaïn vaø dò vaät ra, laøm saïch , caàm maùu. 9. Phoøng beänh: 9.1. Tuyeân truyeàn, giaùo duïc phoøng ngöøa chaán thöông treân caùc phöông tieän thoâng tin ñaïi chuùng. Giaùo duïc yù thöùc chaáp haønh luaät leä giao thoâng trong tröôøng hoïc vaø moïi taàng lôùp nhaân daân. Ñi xe gaén maùy phaûi ñoäi muõ baûo hieåm. Khoâng uoáng röôïu khi ñieàu khieån phöông tieän giao thoâng. - Chaáp haønh toát an toaøn trong lao ñoäng, theå duïc theå thao. Coù trang bò baûo hoä lao ñoäng ñaày ñuû vaø ñuùng quy caùch. - Caån thaän trong sinh hoaït, bình tónh, ñoaøn keát coäng ñoàng, xaây döïng toát caùc moái quan heä ñoái vôùi moïi ngöôøi xung quanh. 9.2. Phaùt hieän sôùm caùc toån thöông vaø caùc toån thöông phoái hôïp, xöû trí ban ñaàu ñuùng, ñaûm baûo chuùc naêng veà giaûi phaãu vaø sinh lyù. 9.3. Phuïc hoài chöùc naêng, giaûm thieåu caùc bieán chöùng, di chöùng, phuïc hoài thaåm myõ.

- 159 -

TAØI LÒEÂU THAM KHAÛO: 1. Leâ vaên Lôïi(2001), “Chaán thöông TMH”, Caáp cöùu TMH, NXB Y hoïc Haø Noäi, Trang 304-351. 2. Nhan Tröøng Sôn(1995), “Urgence En O.R.L et Chirugie”, Ceruico-Faciale Peùdiatriques. 3. Voõ Taán(1998), “Chaán thöông tai muõi hoïng”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, NXB Y hoïc TP Hoà Chí Minh, Taäp I, II, III. 4. “Chaán thöông tai muõi hoïng”(1996), Ñaëc san nghieân cöùu khoa hoïc, Beänh vieän tai muõi hoïng TP HCM. 5. William CG-Same W.S(1986), “Fracture of the Nose plastic surgery”.

Câu hỏi lượng giá cuối bài Caâu 1: Daáu hieäu chaéc chaén cuûa gaãy xöông chính muõi laø A. bieán daïng thaùp muõi. B. tím da vuøng muõi. C. ñau khi sôø naén vuøng xöông chính muõi. D. coù tieáng “laïo saïo”. Caâu 2: Caùc phöông phaùp ñuùng nhaát ñieàu trò gaãy xöông chính muõi laø A. naén chænh xöông gaãy caøng sôùm caøng toát. B. nheùt meøche muõi caàm maùu vaø coá ñònh. C. khoâng ñöôïc ñeå laâu quaù moät tuaàn. D. duøng khaùng sinh vaø giaûm ñau. Caâu 3: Trieäu chöùng chuû yeáu cuûa vôõ maët tröôùc xöông haøm laø A. baàm tím goø maù. B. chaûy maùu muõi. C. söng neà vuøng maët. D. 2 goø maù khoâng caân ñoái. Caâu 4: Ñieàu khoâng neân laøm trong vôõ xoang haøm môùi laø A. moå vaø daãn löu xoang haøm. B. naén chænh laïi xöông gaãy. C. choïc röûa xoang haøm . D. duøng khaùng sinh, choáng phuø neà . Caâu 5: Bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát cuûa chaán thöông xoang traùn laø

- 160 -

A. vieâm xoang traùn. B. vieâm maøng naõo. C. u nhaày xoang traùn. D. taéc oáng muõi traùn. Caâu 6 : Chaán thöông thaønh xoang traùn nguy hieåm nhaát laø A. tröôùc. B. sau. C. trong. D. döôí. Caâu 7: Trong chaán thöông xoang traùn, bieán chöùng nguy hieåm nhaát laø A. u nhaày xoang traùn. B. taéc loã muõi traùn. C. vieâm maøng naõo. D. vieâm xoang traùn. Caâu 8: Chaán thöông vuøng hoïng, thöôøng raát naëng bôûi vì (choïn caâu ñuùng nhaát) A. do caáu taïo giaûi phaãu. B. nieâm maïc vaø moâ lieân keát loûng leûo, nhieãm truøng deã lan roäng. C. lieân quan tôùi ñöôøng thôû. D. löïc chaán thöông thöôøng maïnh vaø nhieàu toån thöông phoái hôïp.

- 161 -

BIEÁN CHÖÙNG NOÄI SOÏ DO TAI

I. MUÏC TIEÂU: Kieán thöùc: 1. Neâu ra ñöôïc taàm quan troïng cuûa bieán chöùng noäi soï do tai trong beänh hoïc tai muõi hoïng. 2. Trình baøy ñöôïc caùc trieäu chöùng cuûa caùc bieán chöùng noäi soï do tai. 3. Chaån ñoaùn ñöôïc caùc bieán chöùng ñeå gôûi chuyeân khoa kòp thôøi. 4. Trình baøy ñöôïc caùc nguyeân taéc ñieàu trò chuû yeáu, döï phoøng bieán chöùng. Thöïc haønh: 1. Xaùc ñònh caùc daáu hieäu hoài vieâm. 2. Xaùc ñònh caùc daáu hieäu maøng naõo. 3. Xaùc ñònh caùc daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï. 4. Ñaùnh giaù, tieân löôïng vaø xaùc ñònh höôùng ñieàu trò hôïp lyù. Thaùi ñoä: Xaùc ñònh bieán chöùng noäi soï do tai laø moät caáp cöùu tai muõi hoïng, caàn ñöôïc xöû trí sôùm ñeå traùnh töû vong. II. NOÄI DUNG: 1. Giaûi phaãu tai giöõa: Tai goàm coù: tai ngoaøi, tai giöõa vaø tai trong. Tai giöõa coøn coù theâm 2 boä phaän phuï laø voøi nhó vaø xöông chuõm. 1.1. Hoøm nhó: Gioáng nhö moät thaáu kính maët loõm, goàm coù caùc tieåu coát (xöông con). Hoøm nhó ñöôïc chia laøm 2 taàng: Taàng treân goïi laø thöôïng nhó (Attique) chöùa caùc tieåu coát. Taàng döôùi goïi laø trung nhó (atrium) laø moät hang roãng thoâng tröïc tieáp vôùi voøi nhó. Söï thoâng thöông giöõa taàng treân vaø taàng döôùi ñöôïc thu heïp bôûi caùc tieåu coát vaø caùc maïc treo cuûa noù. Phía tröôùc coù maïc treo cô buùa, phía sau coù maïc treo ñe ñaïp. Phía ngoaøi coù ñaàu xöông buùa, thaân vaø ngaønh treân cuûa xöông ñe. 1.1.1. Maët ngoaøi: Coù 2 phaàn. - Phaàn treân laø xöông goïi laø töôøng thöôïng nhó. - Phía döôùi laø maøng nhó: Maøng nhó hình baàu duïc, loõm ôû giöõa, hôi ngaû veà phía tröôùc vaø ra ngoaøi. Phaàn treân cuûa maøng nhó goïi laø maøng chuøng (Shrapnell). Phaàn döôùi laø maøng caêng. Maøng nhó coù 3 lôùp: Lôùp ngoaøi laø bieåu moâ, lôùp giöõa laø toå chöùc xô, lôùp trong laø nieâm maïc. Caùn buùa dính lieàn vaøo toå chöùc xô. 1.1.2. Maët trong: - Phaàn treân laø thaønh trong cuûa thöôïng nhó. ÔÛ ñaây coù gôø cuûa oáng baùn khuyeân ngoaøi naèm ngang treân coáng Fallope. - Phaàn döôùi laø thaønh trong cuûa atrium. ÔÛ maët naøy coù 2 cöûa soå: Cöûa soå baàu duïc veà phía sau treân, cöûa soå troøn veà phía sau döôùi. 1.1.3. Maët sau: Phaàn treân cuûa maët sau laø saøo ñaïo noái lieàn hoøm nhó vôùi saøo baøo. Phaàn döôùi cuûa maët sau laø töôøng daây VII, ngaên caùch hoøm nhó vôùi saøo baøo. 1.1.4. Maët tröôùc: ÔÛ ngang taàm thöôïng nhó, raát heïp, môû roäng ôû phaàn döôùi nôi maø voøi nhó baét ñaàu.

- 162 -

1.1.5. Maët treân: Maët treân hay coøn goïi laø traàn nhó, laø moät lôùp xöông moûng ngaên caùch tai giöõa vôùi hoá naõo giöõa. Trong moät soá tröôøng hôïp, nieâm maïc tai giöõa quan heä tröïc tieáp vôùi maøng naõo taïi maët naøy. 1.1.6. Maët döôùi: Thaáp hôn bôø döôùi cuûa oáng tai ngoaøi. Nhaùnh cuûa daây thaàn kinh soá IX chui qua maët naøy ñeå vaøo hoøm nhó. 1.1.7. Caùc tieåu coát: Goàm coù xöông buùa, xöông ñe, vaø xöông baøn ñaïp. Chuùng ñöôïc lieân tuïc vôùi nhau bôûi caùc heä thoáng cô vaø khôùp. Coù taùc duïng daãn truyeàn aâm thanh töø maøng nhó vaøo cöûa soå baàu duïc. 1.2. Voøi nhó: Noái lieàn hoøm nhó vôùi hoïng muõi. Laø moät caùi oáng daøi 35mm. Coù 2 ñoaïn: ñoaïn sau baèng xöông (1/3 chieàu daøi), ñoaïn tröôùc baèng suïn (2/3 chieàu daøi). Hai ñaàu cuûa voøi nhó thì roäng nhöng choã noái giöõa hai ñoaïn thì heïp. Höôùng ñi cuûa voøi nhó höôùng töø treân xuoáng döôùi, töø sau ra tröôùc vaø töø trong ra ngoaøi, taän cuøng ôû thaønh beân hoïng muõi bôûi loa voøi. Nhieàu nang lymphoâ taäp trung quanh loa voøi goïi laø amiñan cuûa Gerlack. 1.3. Xöông chuõm: Xöông chuõm laø moät khoái xöông hình noùn cuït ôû phía sau oáng tai ngoaøi, sau hoøm nhó vaø sau meâ nhó. Veà maët giaûi phaãu, coi khoái xöông chuõm nhö moät caùi thaùp tam giaùc. Neàn leân treân, ñænh xuoáng döôùi. Coù 5 maët 1.3.1. Maët treân: Laø neàn cuûa thaùp, lieân heä vôùi taàng soï giöõa vaø thuyø naõo thaùi döông. 1.3.2. Maët tröôùc: Lieân quan vôùi xöông nhó cuûa oáng tai ngoaøi vaø daây thaàn kinh maët. 1.3.3. Maët trong: noái tieáp vôùi xöông ñaù. 1.3.4. Maët ngoaøi: Laø nôi chuùng ta ñoät phaù vaøo xöông chuõm. Phía treân laø ñöôøng thaùi döông (line temporalis), phía tröôùc laø oáng tai ngoaøi, phía sau laø ñöôøng noái ñaù-chaåm, phía döôùi laø bôø töï do cuûa xöông chuõm. 1.3.5. Maët döôùi: Nhìn thaúng xuoáng coå, coù 2 phaàn hình tam giaùc: - Tam giaùc trong cuûa moûn töùc laø maët trong cuûa moûm chuõm. - Tam giaùc nhò thaân (Mouret), goà gheà, nhìn thaúng xuoáng coå, ñænh cuûa tam giaùc laø loã traâm-chuõm. 2. Sinh lyù dòch naõo tuûy: Ñoïc trong giaùo trình sinh lyù, boä moân sinh lyù, ÑHYDCT. 3. Dòch teã hoïc bieán chöùng noäi soï do tai ôû nöôùc ta: ÔÛ nöôùc ta, bieán chöùng noäi soï do tai vaãn thöôøng xaûy ra. Laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân haøng ñaàu trong caùc caáp cöùu veà tai muõi hoïng. ÔÛ caùc nöôùc tieân tieán, bieán chöùng noäi soï do tai ít xaûy ra. ÔÛ Vieät nam, chieám 1% caáp cöùu veà TMH. Ña soá beänh nhaân thöôøng ñeán muoän, tyû leä töû vong 18.8%. Phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò kòp thôøi trong giai ñoaïn vieâm tai giöõa seõ giaûm haún bieán chöùng vaø khoâng ñeå laïi di chöùng. Tuoåi thöôøng gaëp: 6-25 tuoåi. Theo beänh vieän Nhi ñoàng I TP.HCM: 1-5 tuoåi chieám 6.7%; 6-10 tuoåi: 53.3%; 11-15 tuoåi chieám 40%. - Nam giôùi gaëp nhieàu hôn nöõ giôùi: 57-60%.

- 163 -

- Thôøi gian trong naêm tuøy thuoäc theo töøng thoáng keâ: Theo Beänh vieän Nhi ñoàng I, Beänh vieän TMH TP.HCM, Beänh vieän Chôï Raãy, Beänh vieän Ña khoa Caàn thô: gaëp nhieàu vaøo thaùng 4, 5, 6, 10. Coù theå do giao muøa giöõa muøa naéng vaø muøa möa. - Tieàn söû chaûy muû tai: Keùo daøi töø 1-5 naêm, chieám 50-77%. Caàn phaûi chaêm soùc chaûy muû tai vaø ñieàu trò kòp thôøi. - Coù tröôøng hôïp chaûy muû tai töø nhoû: Do vieâm V.A →Vieâm tai giöõa→Vieâm tai xöông chuõm→Hoài vieâm→Bieán chöùng noäi soï. - Tyû leä bieán chöùng: + Vieâm maøng naõo: 42.2%. + AÙp xe ñaïi naõo: 17.7%. + AÙp xe tieåu naõo: 17.7%. + AÙp xe ngoaøi maøng cöùng: 8.8%. + Vieâm taéc xoang tónh maïch beân: 10%. + Lieät thaàn kinh VII: 22.2%. 4. Nguyeân nhaân vaø cô cheá beänh sinh: - Nguyeân nhaân: + Coù cholesteatome: 43.3%→Caàn chuïp XQUANG ñeå ñieàu trò vaø phaãu thuaät sôùm. + Chaán thöông soï naõo, chaán thöông tai. + Nhieãm truøng: vi khuaån gr(+), gr(-) vaø vi khuaån yeám khí. - Cô cheá beänh sinh: thöôøng coù 3 ñöôøng. + Töø toå chöùc lieân keát→Keõ xöông→Maøng naõo→Naõo. + Maïch maùu→Tai→Naõo. + Tieáp caän: Vieâm xöông→Hoaïi töû xöông→Naõo (thöôøng gaây aùp xe naõo). - Bieán chöùng trong xöông thaùi döông: 1a. lieät thaàn kinh maët; 1b - 1c. vieâm meâ ñaïo maøng; 1d. taéc xoang tónh maïch. - bieán chöùng ngoaøi xöông thaùi döông: 2. aùp-xe ngoaøi maøng cöùng. - Bieán chöùng trong soï: 3a. vieâm maøng naõo hay aùp-xe thuyø thaùi döông; 3b. aùp xeù tieåu naõo (1. aùp-xe xoang tröôùc, 2. aùp-xe xoang sau, 3. tai giöõa, 4. xoang tónh maïch).

Hình 19.1: höôùng xaâm laán.(nguoàn L.V.Lôïi[3]) - Thôøi gian ñieàu trò: Neáu coù bieán chöùng noäi soï thöôøng keùo daøi vaø toán keùm. + Vieâm tai xöông chuõm: 10 ngaøy. + Vieâm maøng naõo: 3 - 4 tuaàn. + AÙp xe ñaïi naõo, tieâåu naõo: > 4 tuaàn. Vieâm tai giöõa caáp tính ôû treû nhi thöôøng deã gaây phaûn öùng maøng naõo vaø coù theå gaây ra bieán chöùng thöïc söï. Vieâm maøng naõo xaûy ra ôû 20-25% caùc vieâm tai caáp ôû treû nhi, ñaëc bieät ôû nhöõng treû suy dinh döôõng.

- 164 -

Vieâm tai xöông chuõm maïn tính boäi nhieãm chieám ña soá, ñaëc bieät trong nhöõng tröôøng hôïp chaûymuû tai thoái coù Cholesteatome gaây ra bieán chöùng naëng nhaát: 60-80% caùc tröôøng hôïp vieâm maøng naõo ôû Vieät Nam. Khi oå vieâm ñaõ ñi tôùi soï naõo, tuøy töøng tröôøng hôïp maø quaù trình vieâm coù theå ñöôïc giôùi haïn ôû maët ngoaøi maøng cöùng cuûa soï trong moät thôøi gian (aùp xe ngoaøi maøng cöùng). Nhöõng tröôøng hôïp khaùc coù theå lan saâu hôn, qua maøng cöùng ñeå vaøo maøng nheän vaø maøng nuoâi (vieâm maøng naõo). Naëng hôn, toån thöông seõ ñi vaøo tôùi chaát naõo (aùp xe naõo). Khi nhieãm truøng lan vaøo caùc tónh maïch xoang hang hay nhöõng tónh maïch beân cuûa soï, seõ gaây nhieãm truøng maùu (vieâm taéc xoang tónh maïch beân). 5. Taùc nhaân vi khuaån gaây beänh: Ngoaøi nhöõng vi khuaån thöôøng gaëp trong tai muõi hoïng nhö: lieân caàu, pheá caàu, tuï caàu, Heamophilus Influenzae, coøn gaëp theâm caùc vi khuaån gaây beänh, ñaëc bieät laø caùc vi khuaån yeám khí vaø caùc vi khuaån gr(-) nhö: Proteus, naõo moâ caàu, Klebsiella, Moracella, Enterobacter, ñaëc bieät coù theå coù tröïc truøng muû xanh Pseudomonas. Ña soá caùc vi khuaån treân ñaõ khaùng vôùi haàu heát caùc khaùng sinh thoâng thöôøng: Penicilline, Erythromycin,... Tuy nhieân, khi söû duïng khaùng sinh caàn löïa choïn khaùng sinh phuø hôïp, döïa vaøo khaùng sinh ñoà hoaëc döïa vaøo vi khuaån thöôøng gaëp ôû moãi nôi tuøy theo caùc khaûo saùt veà vi khuaån hoïc, thoùi quen söû duïng khaùng sinh, ñieàu kieän kinh teá xaõ hoäi vaø phong tuïc taäp quaùn. 6. Trieäu chöùng laâm saøng: 6.1. Vieâm maøng naõo: Ñaây laø theå thöôøng gaëp, coøn ñöôïc goïi laø vieâm maøng naõo höõu truøng. Thöôøng xuaát hieän sau vieâm meâ nhó. 6.1.1. Giai ñoaïn ñaàu: Beänh nhaân thöôøng coù tieàn söû chaûy muû tai, ñang trong tình traïng vieâm xöông chuõm caáp hoaëc vieâm tai xöông chuõm maïn tính hoài vieâm: ñau nhöùc tai, aán caùc ñieåm sau tai ñau. Tai coù theå chaûy muû nhieàu hôn vaø thoái khaém hôn, giaûm thính löïc nhieàu. Ngoaøi ra coøn keøm theo caùc trieäu chöùng sau laøm chuùng ta nghó ñeán vieâm maøng naõo: - Nhöùc ñaàu: Thöôøng nhöùc lieân tuïc, ñau saâu trong hoá maét toaû lan ra gaùy, ñau ngaøy caøng taêng, sôï aùnh saùng, ñau taêng khi coù tieáng ñoäng hoaëc khi thay ñoåi tö theá. Beänh nhaân coù theå ñau nhöùc xöông soáng. - Noân oùi: Noân moät caùch deã daøng, luùc ñoùi cuõng noân hoaëc buoàn noân. Khoâng ñau buïng. - Nhieät ñoä: thöôøng 38-390C. Caùc trieäu chöùng thöïc theå ngheøo naøn: Göôïng coå, khoâng cuùi ñaàu thaáp ñöôïc. Khi aán vaøo vuøng cô gaùy laøm beänh nhaân ñau (daáu hieäu Kulenkampf). Ngoaøi ra coù theå leù maét. Beänh nhaân böùt röùt, lo aâu, hay caùu gaét, tính tình thay ñoåi. Coù theå choïc doø tuûy soáng ñeå xeùt nghieäm, tuy nhieân caàn phaûi thaän troïng. 6.1.2. Giai ñoaïn toaøn phaùt: Sau vaøi ba ngaøy beänh nhaân chuyeån sang giai ñoaïn toaøn phaùt vôùi nhöõng trieäu chöùng ñieån hình cuûa vieâm maøng naõo. - Tam chöùng kinh ñieån:

- 165 -

+ Ñau nhöùc ñaàu döõ doäi lan toaû caû ñaàu, reân la, aán vaøo tónh maïch caûnh ñau taêng leân. Sau khi choïc doø dòch naõo tuûy nhöùc ñaàu coù theå giaûm moät thôøi gian. + Noân: Noân hoaëc buoàn noân moät caùch töï phaùt, nhaát laø khi thay ñoåi tö theá. + Taùo boùn: coù theå coù tieâu chaûy. - Ngoaøi ra coøn coù: + Co thaét caùc cô: Cöùng gaùy, nghieán raêng: daáu hieäu Kernig (+), Brudzinski (+). Luùc ñaàu naèm cong ngöôøi nhö coø suùng, quay maët vaøo boùng toái, veà sau naèm thaúng ngöôøi do co cöùng caùc cô coät soáng. ÔÛ treû nhoû coù theå coù co giaät. + Roái loaïn caûm giaùc vaø vaän ñoäng: than ñau khaép ngöôøi, coù söï taêng caùc phaûn xaï: phaûn xaï xöông baùnh cheø, gaân goùt, da buïng,... Coù theå coù Babinski, coù roái loaïn vaän maïch, daáu hieäu vaïch maøng naõo. Roái loaïn giaùc quan: co heïp ñoàng töû, sôï aùnh saùng, choùng maët, aûo giaùc,... Tinh thaàn traàm uaát, ñôø ñaãn, meâ saûng hoaëc la heùt, kích thích. + Trieäu chöùng toaøn thaân: Soát cao 400C, keùo daøi, coù theå keâu laïnh run. Maïch nhanh, nhoû. Neáu maïch chaäm neân nghó ñeán cheøn eùp noäi soï hoaëc thöông toån haønh naõo. Nhòp thôû roái loaïn, khoâng ñeàu. Nöôùc tieåu ít, vaøng saäm, coù Albumin. + Dòch naõo tuûy: Caàn caån troïng choïc doø dòch naõo tuûy khi nghi ngôø coù aùp xe naõo. Caàn duøng kim nhoû, laáy soá löôïng ít (3 ml). Coù vieâm maøng naõo muû, dòch naõo tuûy coù theå ñuïc, aùp xuaát taêng cao (> 30 cm nöôùc). Nhieàu baïch caàu ña nhaân thoaùi hoaù, coù vi khuaån. Albumin taêng > 2gr/ lít. Ñöôøng giaûm (< 0.2 gr/ lít). NaCl giaûm < 0.75 mg/ 100ml (12.6 mEq/ L). choïc doø dòch naõo tuûy ngoaøi vaán ñeà chaån ñoaùn coøn ñaùnh giaù tieân löôïng vaø theo doõi dieãn tieán cuûa beänh. 6.1.3. Giai ñoaïn cuoái: Sau 7-10 ngaøy beänh nhaân ñi vaøo giai ñoaïn cuoái, caùc daáu hieäu coù theå lui daàn, nhöng ñaây chæ laø daáu hieäu giaû hieäu. Maïch ngaøy caøng yeáu, khoâng ñeàu, lieät caùc cô voøng, nhòp thôû kieåu Cheyne - Stockes, cuoái cuøng hoân meâ vaø töû vong. 6.1.4. Ñieàu trò: Bao goàm ñieàu trò noäi khoa vaø phaãu thuaät. Caàn ñieàu trò noäi khoa tích cöïc ñeå khoáng cheá nhieãm truøng, hoài söùc, choáng phuø naõo, boài hoaøn ñaày ñuû nöôùc, ñieän giaûi. - Khaùng sinh: + Ampicilline tieâm TM 200-400 mg/kg/24h caùch nhau moãi 6 giôø. + Cefalosporin theá heä thöù III, IV: Ceftriaxone tieâm TM 2 gr moãi 12 giôø hay 24 giôø. + Ñieàu trò töø 7-14 ngaøy. Trong quaù trình ñieàu trò caàn choïc doø dòch naõo tuûy ñeå theo doõi dieãn tieán cuûa beänh. Neáu khoâng ñaùp öùng veà laâm saøng caàn thay ñoåi khaùng sinh döïa treân keát quaû khaùng sinh ñoà. - Ñieàu trò naâng ñôõ: + Ñaûm baûo hoâ haáp, ñieàu chænh ñieän giaûi, thaêng baèng kieàm toan. + Choáng co giaät: Seduxen 10mg hoaëc Diazepam 5mg (TB). - Phaãu thuaät: Muïc ñích cuûa phaãu thuaät laø giaûi quyeát beänh tích ôû xöông chuõm, giaûi quyeát oå nhieãm khuaån: + Khoeùt xöông chuõm neáu vieâm xöông chuõm caáp.

- 166 -

+ Khoeùt roãng ñaù chuõm neáu laø vieâm tai xöông chuõm maïn tính hoài vieâm. Laáy boû heát voû bao khoái Cholesteatome. Neáu coù toån thöông meâ nhó hay vieâm tónh maïch beân, caàn naïo meâ nhó hay boäc loä tónh maïch beân. 6.2. AÙp xe naõo do tai: Do nhöõng khoái muû phaùt trieån trong toå chöùc naõo, ñaïi naõo hoaëc tieåu naõo, lieân quan ñeán moät oå vieâm nhieãm töø xöông chuõm. Beänh xuaát hieän vôùi taàn soá ñöùng haøng thöù 2 sau vieâm maøng naõo. Ñaây laø moät beán chöùng raát nguy hieåm, ôû caùc nöôùc phaùt trieån haàu nhö khoâng coøn nöõa, nhöng ôû Vieät nam vaø moät soá nöôùc ñang phaùt trieån vaãn coøn gaëp. Vò trí ôû ñaïi naõo thöôøng gaëp nhieàu hôn ôû tieåu naõo, nam gaëp nhieàu hôn nöõ (75%), tyû leä töû vong coøn cao (20-30%). Tuy nhieân hieän nay, söï phaùt trieån nhieàu loaïi khaùng sinh. Soá tröôøng hôïp bieán chöùng treân coù giaûm ñi. Trong naêm 2003, taïi beänh vieän TMH Caàn Thô chæ gaëp coù 3 tröôøng hôïp. 6.2.1. Nguyeân nhaân: Ña soá do bieán chöùng cuûa vieâm tai xöông chuõm, moät soá ít (10%) gaëp ôû treû nhi do vieâm tai caáp, oå vieâm ñi theo ñöôøng maùu vaøo naõo. ÔÛ Vieät nam 90% caùc aùp xe naõo laø do vieâm tai xöông chuõm maïn tính hoài vieâm. Ñaëc bieät laø beänh tích xöông coù Cholesteatome chieám tôùi 60%. OÅ vieâm tai coù theå lan traøn theo ñöôøng vieâm xöông: töø caùc traàn thöôïng nhó hay töø saøo baøo ñi vaøo hoá thaùi döông ñeå hình thaønh oå aùp xe ñaïi naõo. OÅ vieâm tai coù theå gaây vieâm meâ nhó vaøo hoá naõo sau hoaëc gaây vieâm taéc tónh maïch beân vôùi aùp xe ngoaøi maøng cöùng saùt xöông ñaù, gaây aùp xe tieåu naõo. Vò trí oå aùp xe: thöôøng saùt oå vieâm xöông theo ñònh luaät Korner. Ña soá chæ coù 1 oå nhöng cuõng coù theå coù 2 hay 3 oå cuøng moät luùc. OÅ aùp xe coù theå ôû xa vuøng chaåm ñænh cuøng beân hoaëc coù theå beân ñoái dieän. Vi khuaån thöôøng gaëp laø: Vi khuaån gr(+) vaø gr(-): tuï caàu vaøng, lieân caàu gaây muû, pheá caàu, hoaëc caùc tröïc khuaån Proteus, coù theå coù tröïc khuaån kî khí. 6.2.2. Trieäu chöùng laâm saøng: Dieãn tieán theo 3 giai ñoaïn ñieån hình: - Giai ñoaïn khôûi ñaàu: Ñoù laø trieäu chöùng cuûa vieâm tai xöông chuõm caáp hoaëc maïn tính hoài vieâm boäi nhieãm. + Maëc duø ñaõ ñöôïc ñieàu trò tai nhöng beänh nhaân vaãn soát, ñau ñaàu tieáp tuïc vaø ñau ôû saâu, meät moûi, trì treä, gaày suùt nhanh. + Trieäu chöùng tai: Muû tai chaûy ra nhieàu, thoái hoaëc giaûm ñi khoâng chaûy nöõa. UØ tai taêng leân roõ reät. + Coù theå coù moät soá trieäu chöùng naõo-maøng naõo kín ñaùo (cöùng gaùy nheï, buoàn noân,...) nhöng bò caùc trieäu chöùng keå treân laøm lu môø vaø deã bò boû qua. - Giai ñoaïn toaøn phaùt: Caùc trieäu chöùng trôû neân raàm roä vaø traàm troïng; ñöôïc bieåu hieän qua 3 hoäi chöùng lôùn (tam chöùng Bergmann): + Hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi soï: Laø hoäi chöùng bieåu hieän roõ reät nhaát. . Ñau ñaàu lieân tuïc vaø ngaøy caøng taêng, coù nhöõng côn döõ doäi, beänh nhaân reân la. . Noân maïnh vaø noân voït, luùc ñoùi cuõng nhö sau khi aên.

- 167 -

. Maïch chaäm, khoâng ñeàu, ngöôïc vôùi tình traïng vieâm nhieãm cuûa beänh. . Soi ñaùy maét coù phuø gai thò (50-70%). . Tinh thaàn trì treä, thôø ô, tieáp xuùc chaäm chaïp. Treû em coù theå co giaät. + Hoäi chöùng nhieãm khuaån: . Soát, baïch caàu taêng cao, toác ñoä laéng maùu taêng. . Gaày suùt nhanh, aên keùm, taùo boùn, moâi khoâ, löôõi dô. Neáu choïc doø dòch naõo tuûy: vôùi caùc phöông tieän CLS ñeå chaån ñoaùn beänh hieän nay khi ñaõ nghi ngôø aùp xe naõo thì toát nhaát khoâng neân choïc doø dòch naõo tuûy vì coù theå gaây töû vong moät caùch nhanh choùng do tuït keït haïnh nhaân tieåu naõo. + Hoäi chöùng thaàn kinh khu truù: Xuaát hieän tuøy theo vò trí vaø ñoä lôùn cuûa oå aùp xe, thöôøng xuaát hieän muoän vaø khoâng ñaày ñuû. Nhöng neáu xuaát hieän thì raát coù giaù trò ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh vaø tính nguy caáp cuûa noù. . AÙp xe ñaïi naõo: lieät nöûa ngöôøi beân ñoái dieän vôùi oå aùp xe, roái loaïn caûm giaùc, co giaät töøng phaàn hoaëc toaøn boä, lieät vaän ñoäng nhaõn caàu, baùn manh cuøng beân. . OÅ aùp xe tieåu naõo: roái loaïn cöû ñoäng, ñi ñöùng khoù khaên, hay ngaû veà phía sau, roái loaïn caùc vaän ñoäng chuû ñoäng (quaù taàm, run tay, maát ñoàng vaän, giaûm tröông löïc cô cuøng beân, ñoàng töû giaõn, maát phaûn xaï giaùc maïc, ñoäng maét töï phaùt ñaùnh veà beân beänh). - Giai ñoaïn cuoái: Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò kòp thôøi, beänh nhaân seõ töû vong trong thôøi gian ngaén khoaûng 12-24 giôø vôùi tình traïng: + Hoân meâ vaø leân côn giaät öôõn ngöôøi ra sau. + Hoân meâ vaø ngöøng thôû do tuït keït haïnh nhaân tieåu naõo vaøo hoá chaåm (ngöøng thôû, ngöøng tim vaø töû vong sau 15 phuùt do thieáâu oxy). + Hoân meâ do vieâm naõo lan toaû, do aùp xe traøn vaøo naõo thaát gaây traøn muû naõo thaát vôùi nhöõng trieäu chöùng oà aït veà maøng naõo vaø naõo. 6.2.3. Tieán trieån, tieân löôïng: AÙp xe naõo do tai neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vaø xöû trí kòp thôøi seõ daãn ñeán töû vong. Tröôøng hôïp naëng, ñieån hình beänh seõ dieãn tieán nhanh vaø cheát sau 1-2 tuaàn. Moät soá oå aùp xe coù kích thöôùc nhoû, söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân toát, coù theå soáng 1-2 naêm vôùi caùc daáu hieäu khoâng ñieån hình nhöng töû vong ñoät ngoät do cheøn eùp tuûy hoaëc vôõ oå aùp xe vaøo naõo thaát. Caùc oå aùp xe maëc duø ñaõ ñöôïc moå nhöng vaãn caàn phaûi theo doõi laâu daøi. Vì coù moät soá khaû naêng oå aùp xe coù theå taùi phaùt sau moät thôøi gian, thaäm chí raát laâu. Moät soá di chöùng sau ñieàu trò: ñau ñaàu, côn ñoäng kinh, côn co giaät, uø tai, nghe keùm, coù taät veà ngoân ngöõ, thò löïc giaûm, thò tröôøng giaûm. 6.2.4. Chaån ñoaùn: Döïa vaøo caùc trieäu chöùng laâm saøng: Tam chöùng Bergmann. Döïa vaøo caùc xeùt nghieäm: + Coâng thöùc maùu. + Choïc doø dòch naõo tuûy: heát söùc caån thaän. + Soi ñaùy maét.

- 168 -

+ Ñieän naõo ñoà: coù nhöõng bieán ñoåi baát thöôøng khu truù ôû vuøng coù aùp xe. + Sieâu aâm soï naõo: coù theå cho thaáy sôùm nhöõng bieán ñoåi coù yù nghóa cuûa caùc khoái naõo, tuy nhieân khoâng thöïc söï roõ neùt. + Chuïp CT- Scan: laø quan troïng nhaát, giuùp cho chaån ñoaùn chính xaùc veà vò trí, kích thöôùc, soá löôïng oå aùp xe. Phaân bieät moät soá beänh khaùc. CT Scan ñaõ thay theá cho vieäc chuïp heä thoáng caùc maïch maùu naõo vôùi thuoác caûn quang, phieàn phöùc vaø hieäu quaû thöôøng khoâng cao. - Chaån ñoaùn phaân bieät: + ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù vieâm tai xöông chuõm caàn phaân bieät vôùi: suõng nöôùc naõo thaát, vieâm naõo lan toaû khoâng muû, vieâm maøng naõo muû, aùp xe ngoaøi maøng cöùng,... Nhöõng tröôøng hôïp naøy neáu khaùm kyõ seõ khoâng thaáy daáu hieäu thaàn kinh khu truù, khoâng coù daáu maïch chaäm,... + ÔÛ nhöõng beänh nhaân khoâng coù vieâm tai xöông chuõm, caàn phaân bieät vôùi u naõo, ñaëc bieät laø u daây thaàn kinh soá VIII, u goùc caàu tieåu naõo,... Laâm saøng tieán trieån chaäm, caàn xaùc ñònh qua chuïp CT- Scan. 6.2.5. Ñieàu trò: ÔÛ Vieät nam, haàu heát caùc oå aùp xe thöôøng laø aùp xe caáp tính, ít khi ôû giai ñoaïn tieàm taøng, coù voû. Ña soá ôû giai ñoaïn phuø neà, öù muû, tieán trieån nguy caáp. Ñoù laø nhöõng tröôøng hôïp caáp cöùu caàn phaûi can thieäp phaãu thuaät sôùm. Phaãu thuaät bao goàm caùc noäi dung sau: - Giaûi quyeát beänh tích ôû oå vieâm tai xöông chuõm. - Laøm giaûm aùp löïc trong noäi soï, giaûm phuø neà. - Raïch thoaùt löu oå aùp xe. - Choáng nhieãm truøng vaø naâng cao toång traïng. Cuï theå: + Ñieàu trò ngoaïi khoa: Moå tieät caên xöông chuõm, boäc loä roäng raõi maøng ñaïi naõo, tieåu naõo, choïc doø oå aùp xe vaø daãn löu oå aùp xe ra ngoaøi. Caàn theo doõi vaø chaêm soùc toát giai ñoaïn haäu phaãu, nhaát laø choã daãn löu, ñeà phoøng oå aùp xe bò taéc laïi. Döïa treân nguyeân taéc laø phaûi ñeå cho oå aùp xe moïc moâ haït töø ñaùy oå aùp xe moïc leân. + Ñieàu trò noäi khoa: . Choáng nhieãm truøng: Chích tónh maïch khaùng sinh lieàu cao, phoå roäng, duøng caû loaïi khaùng sinh choáng vi khuaån kî khí. Thöôøng keáp hôïp 3 loaïi khaùng sinh: Ampicilline 1015 gr/ ngaøy + Gentamycine 0,5 mg/kg/ ngaøy + Meùtronidazole 1-1.5 gr/ngaøy tieâm truyeàn TM. Hoaëc Ceùphalosporin theá heä thö 3 (Claforan) 2-6gr/ ngaøy + Meùtronidazole 1-1.5 gr/ ngaøy tieâm truyeàn TM. Thôøi gian duøng 7-10 ngaøy. . Choáng phuø naõo: Duøng huyeát thanh ngoït öu tröông, Dextran 20-40%, Mannitol 20% 250ml/ngaøy truyeàn tónh maïch. . Boài hoaøn ñaày ñuû nöôùc vaø ñieän giaûi, baûo ñaûm caân baèng kieàm toan, döôùi söï theo doõi kieåm tra qua ñieän giaûi ñoà. 6.3. Vieâm taéc tónh maïch beân:

- 169 -

Tónh maïch beân laø moät tónh maïch lôùn daãn löu maùu töø soï naõo ñöa veà tónh maïch caûnh, roài veà tim. Tónh maïch naøy naèm ngay phía sau trong cuûa xöông chuõm. Moïi vieâm nhieãm caáp hoaëc maïn tính cuûa xöông chuõm ñeàu coù theå laøm toån thöông tôùi tónh maïch beân, gaây neân moät beänh caûnh caáp cöùu naëng neà trong chuyeân khoa tai muõi hoïng. Tuy nhieän hieän nay coù nhieàu loaïi khaùng sinh môùi ra ñôøi, bieán chöùng naøy ít gaëp hôn. ÔÛ Vieät nam tyû leä töû vong vaãn coøn cao (10%). Beänh coù theå gaëp ôû moïi löùa tuoåi, taäp trung nhieàu ôû thieáu nieân vaø trung nieân. 6.3.1. Phaân loaïi: Vieâm quanh tónh maïch: Thaønh ngoaøi cuûa tónh maïch beân bò vieâm daày leân, maát ñi maøu xanh xaùm bình thöôøng cuûa tónh maïch, trôû thaønh ñoû saãm hoaëc vaøng beäch. Muû coù theå taäp trung thaønh oå naèm giöõa xöông vaø thaønh maïch neân ñöôïc goïi laø aùp xe quanh tónh maïch beân. ÔÛ giai ñoaïn naøy neáu khoâng phaãu thuaät kòp thôøi, quaù trình vieâm seõ lan roäng vaøo caùc lôùp beân trong cuûa tónh maïch. Vieâm thaønh tónh maïch roõ reät: Thaønh tónh maïch bò vieâm saàn suøi, daày leân, trong thaønh tónh maïch coù moät maûng cuïc maùu ñoâng dính chaët taïi choã nhöng vaãn chöa laøm taéc ngheõn maïch. Vieâm taéc tónh maïch: Toån thöông taïi choã vaø caùc bieán ñoåi veà thaønh phaàn sinh hoaù, do vi khuaån hoaëc ñoäc toá cuûa chuùng gaây ra, keát hôïp vôùi söï trì treä cuûa doøng maùu chaûy seõ daãn taïo thaønh cuïc maùu ñoâng vaø laøm taéc haún tónh maïch. Cuïc ngheõn naøy ña soá bò nhieãm khuaån, laøm aùp xe hoaù taïi choã toaøn boä tónh maïch beân vaø aùp xe naøy coù theå gaây vieâm maøng naõo, aùp xe tieåu naõo. Cuïc maùu ñoâng coù theå taùch rôøi di chuyeån theo doøng maùu xuoáng tim, phoåi, gan, laùch gaây ra nhöõng dieãn tieán raát xaáu cho beänh nhaân. 6.3.2. Trieäu chöùng laâm saøng: Gaëp ôû moïi löùa tuoåi, nhieàu nhaát ôû thieáu nieân vaø thanh nieân. Ngoaøi bieåu hieän cuûa vieâm tai xöông chuõm maïn tính hoài vieâm boäi nhieãm. Vieâm taéc tónh maïch beân luoân coù 3 hoäi chöùng lôùn: - Hoäi chöùng nhieãm truøng huyeát. - Hoäi chöùng kích thích naõo-maøng naõo. - Hoäi chöùng khu truù ngheõn maïch. 6.3.3. Chaån ñoaùn: Döïa vaøo tieàn söû beänh: Coù vieâm tai xöông chuõm caáp tính hoaëc maïn tính hoài vieâm vôùi soát cao, reùt run, söng neà, ñau ôû bôø sau xöông chuõm. Xeùt nghieäm maùu vaø nöôùc tieåu: + Baïch caàu taêng cao, nhaát laø baïch caàu ña nhaân trung tính. + Toác ñoä laéng maùu taêng maïnh. + Caáy maùu tìm vi khuaån: Keát quaû döông tính 40-60%, neáu laáy maùu ñuùng kyõ thuaät vaø laáy maùu tröôùc khi söû duïng khaùng sinh. + Nöôùc tieåu coù albumin, truï nieäu. Choïc doø dòch naõo tuûy: + Xaùc ñònh khoâng coù vieâm maøng naõo muû (dòch trong, aùp löïc cao, khoâng coù vi khuaån, khoâng coù bieán ñoåi thaønh phaàn teá baøo vaø sinh hoaù).

- 170 -

+ Nghieäm phaùp Quickensteds-Stockey: AÁn vaøo tónh maïch caûnh trong beân beänh, thaáy aùp löïc dòch naõo tuûy khoâng taêng, chöùng toû do taéc ngheõn trong tónh maïch beân. Tuy nhieân caàn phaûi thaän troïng khi choïc doø tuûy soáng, nhaát laø trong nhöõng tröôøng hôïp coù hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi soï roõ thì khoâng neân laøm nghieäm phaùp naøy. Xquang: Xquang xöông chuõm (tö theá Schiiller): Cho thaáy beänh tích xöông chuõm, hình aûnh Cholesteatome. Voû xöông tónh maïch beân bò phaù huûy laøm cho hình bôø cong phía tröôùc cuûa tónh maïch beân hieän leân raát roõ so vôùi tai beân laønh, ñaây laø daáu hieäu ñaëc tröng (daáu hieäu: Ameùdeù Granger). Chaån ñoaùn phaân bieät: Caàn phaân bieät vôùi soát reùt, lao keâ, thöông haøn, vieâm phoåi,... 6.3.4. Ñieàu trò: Laø moät tình traïng caáp cöùu trong chuyeân khoa tai muõi hoïng, caàn phaûi xöû trí nhanh choùng, keát hôïp ngoaïi khoa vaø noäi khoa. - Ñieàu trò noäi khoa: + Khaùng sinh truyeàn tónh maïch lieàu cao, phoå roäng, phoái hôïp khaùng sinh theo phaùc ñoà ñieàu trò aùp xe naõo. + Naâng cao theå traïng vaø söùc ñeà khaùng. + Söû duïng thuoác choáng ñoâng maùu, laøm tan cuïc ngheõn, taïo ñieàu kieän cho khaùng sinh thaám vaøo tónh maïch bò toån thöông, seõ giuùp taêng hieäu quaû cuûa khaùng sinh. + Choáng phuø naõo. - Ñieàu trò ngoaïi khoa: + Moå tieät caên xöông chuõm, boäc loä roäng tónh maïch beân. + Choïc thaêm doø tónh maïch neáu thaønh ngoaøi cuûa tónh maïch khoâng thay ñoåi, nhöng beänh nhaân coù bieåu hieän nhieãm truøng huyeát. + Khi coù cuïc ngheõn, phaûi moå raïch tónh maïch, laáy toaøn boä cuïc ngheõn, thaét ñoaïn treân vaø döôùi choã taéc cuûa tónh maïch beân. 7. Phoøng beänh: 7.1. Chaêm soùc ñieàu trò trieät ñeå caùc nhieãm khuaån trong tai muõi hoïng. Quan taâm caùc bieåu hieän veà nhieãm khuaån tai muõi hoïng ôû treû em nhö vieâm muõi - hoïng, vieâm V.A, vieâm xoang,.. naïo V.A khi coù chæ ñònh. 7.2. Khi beänh nhaân maéc beänh vieâm tai giöõa, caàn ñieàu trò sôùm vaø trieät ñeå vôùi khaùng sinh, coù theå phaûi duøng phaãu thuaät. Nghi ngôø coù Cholesteatome caàn phaûi moå sôùm, traùnh taùi phaùt. 7.3. Tuyeân truyeàn giaùo duïc, phoøng choáng trong nhaân daân, naâng cao trình ñoä chuyeân moân cho caùn boä y teá ñeå phaùt hieän caùc bieán chöùng, xöû trí kòp thôøi. 7.4. Caàn phuïc hoài chöùc naêng thính löïc cho beänh nhaân sau khi phaãu thuaät, taùi khaùm ñònh kyø baèng maùy nghe hoaëc phuïc hoài söï toaøn veïn veà giaûi phaãu cuûa maøng nhó (vaù maøng nhó). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 1. Voõ Hieáu Bình(2000), “Bieán chöùng noäi soï do tai”; Baøi giaûng tai muõi hoïng, Boä moân tai muõi hoïng, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM.

- 171 -

2. Phaïm Khaùnh Hoøa(2002)ø, “Bieán chöùng noäi soï do vieâm tai xöông chuõm”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, Haø noäi. 3. Leâ Vaên Lôïi(2001), “Caùc bieán chöùng do vieâm tai xöông chuõm”, Caáp cöùu tai muõi hoïng, Nhaø xuaát baûn Y hoïc, Haø Noäi, 114. 4. Ñaëng Hoaøng Sôn (2008), “Bieán chöùng noäi soï do tai”, Nhan Tröøng Sôn, Tai Muõi Hoïng, NXB Y hoïc TPHCM, 5. Voõ Taán(1998), “Bieán chöùng cuûa vieâm tai xöông chuõm”, Tai muõi hoïng thöïc haønh, nhaø xuaát baûn y hoïc, TP HCM.

Caâu hoûi löôïng giaù cuoái baøi

Caâu 1: Thaønh phaàn sau daây khoâng thuoäc veà tai giöõa A. voøi nhó. B. xöông chuõm. C. oác tai. D. heä thoáng xöông con. Caâu 2: Töôøng thöôïng nhó thuoäc veà A. oáng tai ngoaøi. B. oáng tai xöông. C. hoøm nhó. D. tai trong. Caâu 3: Tai trong bao goàm caùc thaønh phaàn sau, ngoaïi tröø A. tieàn ñình. B. caùc oáng baùn khuyeân. C. thaàn kinh soá VIII. D. cöûa soå baàu ñuïc. Caâu 4: Voøi nhó ñi töø caùc höôùng sau, ngoaïi tröø A. treân xuoáng döôí. B. sau ra tröôùc. C. tröôùc ra sau vaø töø ngoaøi vaøo trong. D. trong ra ngoaøi. Caâu 5: Trong vieâm tai xöông chuõm, bieán chöùng noäi soï gaëp nhieàu nhaát laø A. vieâm maøng naõo. B. aùp xe ñaïi naõo. C. aùp xe tieåu naõo. D. vieâm taùc tónh maïch beân. Caâu 6: Beänh tai thöôøng gaây bieán chöùng noäi soï nhaát laø A. vieâm tai xöông chuõm caáp. B. chaán thöông tai. C. vieâm tai xöông chuõm maïn tính coù cholesteatome. D. nhieãm truøng tai treân beänh nhaân suy giaûm mieãn dòch. Caâu 7: Loaïi vi khuaån gaëp nhaát trong bieán chöùng noäi soï laø A. Gr(+).

- 172 -

B. Gr(-). C. vi khuaån kî khí. D. Proteus. Caâu 8: Khaùng sinh naøo ñöôïc löïa choïn tröôùc tieân trong vieâm maøng naõo do tai laø A. penicilline. B. gentamycine. C. cephalosporin theá heä thöù III. D. metronidazol.

- 173 -

Ñaùp aùn

Baøi 1. Quan hệ Tai Mũi Họng với các chuyên khoa khác Câu 1: C, Câu 2 : C, Câu 3 : A, Câu 4 : B, Câu 5 : C, Câu 6 : A, Câu 7 : C, Câu 8 : B

Baøi 2. Vieâm amiñan Caâu 1: A; Caâu 2: C; Caâu 3: C; Caâu 4: D; Caâu 5: C; Caâu 6: C; Caâu 7: D; Caâu 8: A

Baøi 3. Vieâm VA Caâu 1: C; Caâu 2: A; Caâu 3: C; Caâu 4: D; Caâu 5: B; Caâu 6: B; Caâu 7: B; Caâu 8: A

Baøi 4. Vieâm muõi Caâu 1: C; Caâu 2: B; Caâu 3: D; Caâu 4: A; Caâu 5: B; Caâu 6: C; Caâu 7: D; Caâu 8: C

Baøi 5. Vieâm hoïng Caâu 1: A; Caâu 2: B; Caâu 3: A; Caâu 4: B; Caâu 5: C; Caâu 6: D; Caâu 7: D; Caâu 8: B

Baøi 6. Vieâm xoang Caâu 1: B; Caâu 2: C; Caâu 3: C; Caâu 4: C; Caâu 5: D; Caâu 6: C; Caâu 7: B; Caâu 8: D

Baøi 7. Vieâm tai giöõa caáp Caâu 1: B; Caâu 2: C; Caâu 3: C; Caâu 4: D; Caâu 5: A; Caâu 6: D; Caâu 7: D; Caâu 8: D

Baøi 8. Vieâm tai giöõa maïn tính Caâu 1: A; Caâu 2: D; Caâu 3: D; Caâu 4: B; Caâu 5: A; Caâu 6: B; Caâu 7: D; Caâu 8: A

Baøi 9. Nghe keùm Câu 1. b; Câu 2. b; Câu 3 c; Câu 4. c; Câu 5. a; Câu 6. d; Câu 7. c; Câu 8. a

Baøi 10. Vieâm thanh quaûn Caâu 1: B; Caâu 2: D; Caâu 3: D; Caâu 4: D; Caâu 5: C; Caâu 6: B; Caâu 7: D; Caâu 8: C.

Baøi 11. Ung thö voøm Caâu 1: B; Caâu 2: D; Caâu 3: D; Caâu 4: D; Caâu 5: C; Caâu 6: C; Caâu 7: D; Caâu 8: A

Baøi 12. Ung thö haï hoïng - thanh quaûn Caâu 1: D; Caâu 2: A; Caâu 3: B; Caâu 4: C; Caâu 5: A; Caâu 6: D; Caâu 7: A; Caâu 8: A

Baøi 13. Chaûy maùu muõi Caâu 1: C; Caâu 2: A; Caâu 3: A; Caâu 4: D; Caâu 5: D; Caâu 6: C; Caâu 7: D; Caâu 8: B

Baøi 14. Môû khí quaûn Câu 1:C; Câu 2:C; Câu 3:B; Câu 4:D; Câu 5:A; Câu 6:B

Baøi 15. Dò vaät ñöôøng aên Caâu 1: A; Caâu 2: D; Caâu 3: D; Caâu 4: D; Caâu 5: C; Caâu 6: A; Caâu 7: B; Caâu 8: D

Baøi 16. Khoù thôû thanh quaûn - 174 -

Caâu 1: D ; Caâu 2: B; Caâu 3: A; Caâu 4: D; Caâu 5: A; Caâu 6: A; Caâu 7: B; Caâu 8: D

Baøi 17. Dò vaät ñöôøng thôû Caâu 1: A; Caâu 2: D; Caâu 3: D; Caâu 4: D; Caâu 5: C; Caâu 6: A; Caâu 7: B; Caâu 8: C

Baøi 18. Chaán thöông Tai Muõi Hoïng Caâu 1: D; Caâu 2: A; Caâu 3: D; Caâu 4: C; Caâu 5: A; Caâu 6: B; Caâu 7: C; Caâu 8: C

Baøi 19. Bieán chöùng noäi soï do tai Caâu 1: D; Caâu 2: C; Caâu 3: D; Caâu 4: C; Caâu 5: A; Caâu 6: C; Caâu 7: A; Caâu 8: C

- 175 -