S-4 Buku Induk Siswa.doc

KEMENTERIAN AGAMA MI NEGERI JUNGPASIR (TERAKREDITASI A) Jl.KH.Fauzi Noor No.20 Jungpasir Demak Telp.029133145665 Jawa Tengah

BUKU INDUK SISWA Nomor Induk : ............. A. KETERANGAN SISWA 1. Nama Siswa

:

a. Lengkap b. Panggilan

2. Jenis Kelamin 3. Kelahiran

:

a. b.

4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Jumlah Saudara

:

a. b. c. 7. Bahasa sehari-hari di keluarga 8. Keadaan Jasmani a. b. c. d. 9. Alamat dan No. Telepon 10. Bertempat tinggal pada

: : : Tanggal : Tempat : : : Kandung : Tiri : Angkat : : Berat Badan : Tinggi Badan : Gol. Darah : Penyakit yang pernah diderita: : :

B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA Orangtua Kandung a. Nama a) Ayah b) Ibu b. Pendidikan terakhir a) Ayah b) Ibu c. Pekerjaan a) Ayah b) Ibu d. Wali Siswa (jika mempunyai) a) Nama b) Hubungan keluarga c) Pendidikan d) Pekerjaan C. PERKEMBANGAN SISWA 1. Pendidikan sebelumnya a. Masuk menjadi siswa baru kelas I a) Asal siswa b) Nama TK c) Alamat d) Tanggal dan nomor surat keterangan b. Pindahan dari sekolah lain a) Nama sekolah asal b) Dari kelas c. a) Diterima tanggal b) Di kelas 2. Prestasi Belajar (di halaman berikutnya) 3. Keadaan Jasmani

........................... ........................... Laki-laki/Perempuan*) ........................... ........................... ........................... WNI/WNA Keturunan ........................... ........................... ........................... ........................... ........................ kg ........................ cm ............................ ............................ ............................ Orangtua/menumpang/asrama*)

: : : : : :

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................

: : : :

............................ ............................ ............................ ............................

: : : :

Rumah Tangga/TK*) ............................ ............................ ............................

: : : :

............................ ............................ ............................ ............................

a b c d e

Tahun Berat badan Tinggi badan Penyakit Kelainan jasmani

............... .......... kg ......... cm ............... ...............

D. BEA SISWA Jenis Bea Siswa E. MENINGGALKAN SEKOLAH 1. Tamat Belajar a. Tahun b. Melanjutkan ke sekolah 2. Pindah Sekolah a. Dari kelas b. Ke sekolah c. Ke kelas d. Tanggal 3. Keluar Sekolah a. Tanggal b. Alasan F. LAIN-LAIN Catatan yang penting

............... .......... kg ......... cm ............... ...............

............... .......... kg ......... cm ............... ...............

............... .......... kg ......... cm ............... ...............

............... .......... kg ......... cm ............... ...............

............... .......... kg ......... cm ............... ...............

:

..............................

: :

Th. ........ No. STTB ........ ............ di .............

: : : :

.............................. .............................. .............................. ..............................

: :

.............................. ..............................

:

..............................