Rpm (dra Salazar)[1]

Rotura Prematura de Membranas Dra. Nelli Salazar

DEFINICION: Se define (RPM) como la efracción espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto.

FRECUENCIA: 5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un embarazo pretérmino.

PERIODO DE LATENCIA: Al tiempo transcurrido entre el momento que se produce la ruptura y el parto.

LOCALIZACION: Según su localización con respecto al OCI puede ser alta o baja.

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM: • Vaginosis bacteriana • Infección intrauterina • Hemorragias durante el embarazo • Traumatismo • Parto prematuro previo • Embarazo con DIU • Incompetencia istmica – cervical • Polihidramnios • Embarazo múltiple • Tabaquismo crónico • Malformaciones y tumores uterinos • Acortamiento patológico del cérvix • Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA DE LAS MEMBRANAS: • Alteración de las estructuras de las membranas cervicales (punto crítico) • Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical • Mecanismo de formación y ruptura de dos sacos ovulares. • Iatrogénica, cerclaje, amniocentesis, TV (Hamilton).

DIAGNOSTICO •

Interrogatorio

•

Examen físico de (especuloscopia)

•

Pruebas auxiliares:

•

los

genitales:

externo

e

interno

•

Prueba del PH con papel de Nitracina

•

Prueba de la cristalización (hoja de helecho)

•

Tinción del células y glóbulos de lípidos con el azul del Nilo.

Ultrasonido: oligoamnios.

DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN •

Toma para cultivo, antibiograma y extendido de Gran, de cérvix, eventualmente del líquido amniótico

•

Análisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000)

DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL •

Lecitina / Esfingomielina

•

Fosfatidil glicerol

•

Ultrasonido: madurez placentaria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL •

Emisión involuntaria de orina

•

Flujo vaginal abundante

•

Eliminación de tapón mucoso

•

Ruptura de bolsa amniocorial

CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES: •

Edad gestacional

•

Condición fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas

•

Tiempo de la RPM

•

Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de complejidad neonatal)

RIESGOS PERINATALES

OTRAS COMPLICACIONES Prolapso de cordón • Hipoplasia pulmonar • Desprendimiento de placenta normoinserta • Malformaciones esqueléticas •

Prematuridad • Infección perinatal •

CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN OVULAR •

Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón

•

Higiene perineal con antisépticos y apósitos esteriles cada 4 horas.

•

Proscribir TV, especuloscopía diagnóstica

•

Evaluación de corioamnionitis)

•

Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son signos tardíos)

•

Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la infección) al ingreso y cada 48 – 72 horas

•

Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 días.

la

dinámica

uterina

(signo

indirecto

de

CONDUCTA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL

< 26 semanas

26 a 35 semanas

> 35 semanas

Amoxicilina c/8 horas por 7 días

Amoxicilina c/8 horas por 7 días

Antibiótico (NO)

DU (+)

DU (-)

No frenar

Conducta Expectante

Maduración pulmonar Conducta Expectante Inducción > 35 semanas y/o corioamnionitis

Inducción a las 12 horas

CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR •

Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional.

•

Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal).

•

Extracción de muestra para cultivo y antibiograma.

•

Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7 días)

CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO •

Si las condiciones están dadas  inducción  oxitocina o prostaglandina

•

Mínimos TV (inicio – DC)

•

Antibióticoterapia

•

Fracaso inducción  operación cesárea

•

Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupción del embarazo.

CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO • Control de signos vitales • Involución uterina y loquios • Mantener antibioticoterapia • Administrar contractores uterinos

CONDUCTA NEONATAL •

Diagnóstico y tratamiento del RN pretérmino.

•

Diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal. a) Examen físico detallado b) Exámenes complementarios: •

Cultivo bacteriológico de piel, conducto auditivo externo y faringe.

•

Cultivo de sangre del cordón umbilical.

•

Recuento y fórmula leucocitaria.

•

Rx de tórax.

INFECCIÓN AMNIÓTICA Infección ovular, corioamnionitis DEFINICIÓN: Es una entidad en el cual microorganismos llegan y se multiplica en la cavidad amniotica.

FRECUENCIA GLOBAL: 0,5 – 1% de todos los embarazos 4 – 16% en los embarazos de término. 10 – 30% en RPM de pretérmino.

ETIOLOGÍA: Gérmenes aeróbios – anaerobios.

FACTORES DE RIESGO  Tactos vaginales reiterados

 Periodo de latencia prolongado Trabajo de parto prolongado  Monitoreo fetal invasivo  Nivel socioeconómico bajo

FACTORES PREDISPONENTES  RPM  Oligoamnios disminuye la actividad antimicrobiana del LA  Aumento de PH vaginal  Incompentencia ístmico – cervical  Embarazo múltiple  Polihidramnios

VÍAS DE INFECCIÓN

• Ascendente o transcervical • Hematogenea • Transuterina • Retrógrada

DIAGNÓSTICO: • El 80% es subclínico y por lo tanto es muy difícil llegar al diagnóstico. • CLÍNICA: hipertermia, irritabilidad, taquicardia materna y fetal, DU (+) aumentada, aumento de la sensibilidad del útero. • LABORATORIO: leucocitosis (> 15.000), aumento de polimorfonucleares, neutrófilos no segmentados (> 5) y proteína C reactiva elevada. Cultivo de LA • CULTIVO: sangre o frotis de la placenta dentro de los 20 minutos del alumbramiento. • CULTIVO: RN • NST no reactivo

TRATAMIENTO: PREVENTIVO: •

Tratamiento de infecciones cervico-vaginales.

•

Evitar coito (incompetencia ístmico - cervical, embarazo múltiple, etc)

•

¿Suplemento dietario con ácido ascórbico Cu – Zn?

•

Interrupción del embarazo dentro de las 12 horas (inducción - cesárea)

•

Antibióticoterapia cefalosporina 1° metronidazol)

CURATIVO:

(ampicilina, amoxicilina, 2° generación -

TRATAMIENTO PROPUESTO  Uteroinhibición:   

Betamiméticos Indometacina rectal (3 días en < 32 semanas)

Maduración pulmonar:  

Betamentasona c/12 horas por 2 días Dexametasona 6 mg c/12 por 2 días

 Profilaxis antibiótica:  

Cesárea: 2 g de cefalexina EV post clampeo de cordón. Trabajo de parto: 2 g de ampicilina EV en caso de:  Antecedente de cultivo (+) para Streptococo del grupo B.  Fiebre intraparto  Antecedente de sepsis neonatal o Streptococo del grupo B

Si el trabajo de parto se prolonga mas de 6 horas, continuar con ampicilina 1 g c/6 horas

 Corioamnionitis:  

Agregar Gentamicina 160 mg IM c/24 horas Metronidazol 500 mg durante 3 a 5 días

ESTADISTICA

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En el Instituto Maternidad se realizaron 10.444 partos. (año 2004). (100%) Partos a termino 6.846 (65,54%) Partos pretérmino:3.598 (34,46%) Abortos:2372 (menos de 22 s.) (18,50%) RPM: 863 con diagnóstico. (8,26%)