Rpm

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS  Es la ruptura de las membranas ovulares antes

del inicio del trabajo de parto.  Puede observarse un período de latencia, el que se define como el tiempo transcurrido desde la rotura de membranas hasta la aparición de dinámica uterina. Este se considera prolongado cuando transcurren 24 hs desde la ruptura hasta el inicio del trabajo de parto.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  -Emisión involuntaria de orina  -Flujo vaginal abundante  -Rotura alta de membranas: originada en el

segmento inferior. Presentan una pequeña pérdida y LA normal en la ecografía. Suelen cerrarse espontáneamente.  -Saco ovular doble (bolsa amnio corial o quiste coriónico) . Cuando el quiste coriónico se rompe, el cuadro clínico es de RPM, pero el saco amniótico verdadero está intacto.

DIAGNOSTICO  Anamnesis: Descartar partos pretérmino,

muerte neonatal precoz, antecedentes de sepsis neonatal, infección estreptocóccica, cultivos positivos para Estreptococo B Hemolítico.  Inspección de apósitos.  Especuloscopia: observación de salida de líquido amniótico por orificio cervical externo.  Maniobra de Tarnier.

Métodos auxiliares: 





Prueba de cristalización de LA o prueba del helecho (alteran la prueba: sangre, leucorrea abundante, orina, antisépticos, moco cervical) PH con cinta reactiva o prueba de la nitrazina: el viraje a PH alcalino es positivo(> 7-7.5 es presuntivo de LA) Indigo Carmin

COMPLICACIONES:  MATERNAS:-Corioamnionitis-

Endometritis puerperal-Sepsis-Abruptio Placentae  FETALES:-SFA-Malf. posturalesHipoplasia pulmonar-S.Membrana Hialina-H.intraventricular-Sepsis neonatal-Enterocolitis necrotizanteNeumonia

Corioamnionitis  El diagnóstico clínico de corioamnionitis se

basa en: Fiebre > o igual a 37,8 MAS dos de los siguientes hallazgos:  

  

taquicardia materna (>de 100 latidos por minuto) taquicardia fetal (>160 latidos de FCF basal durante 10 minutos) hipersensibilidad uterina leucocitosis materna (>15.000/mm3) olor fétido del LA.

CONDUCTA:  Se debe tener en cuenta sobre todo la

EDAD GESTACIONAL al momento de producida la RPM.  Debe ser un diagnóstico firme.  Servicio de Neonatología disponible y adecuado para la edad gestacional.

RPM en embarazos de menos de 24 semanas:  Internación-Reposo absoluto?  Cultivo de LA y urocultivo.  ATB parenteral por 48 hs: AMP SULBACTAM cada 8 hs.  Luego continuar 5 días con ATB vía oral y se

     

suspenderá o se evaluará la rotación de acuerdo al resultado del cultivo. Control de signos clínicos de infección cada 8 hs Recuento de leucocitos día por medio Ecografía semanal y medición de AFI semanal Conducta expectante Junta Médica con Neonatología . Finalización del embarazo ante corioamnionitis

RPM en embarazos entre 24 y 34 semanas cumplidas  Internación y Cultivo de LA .  Uteroinhibición parenteral por 48 hs  ATB parenteral por 48 hs  Maduración pulmonar fetal: Betametasona 12 mg IM c/12     

hs (Dosis total 24 mg) Control de signos clínicos de infección cada 8 hs Recuento de leucocitos día por medio NST de ingreso y semanal hasta las 30 semanas (para observar presencia de desaceleraciones) Ecografía de ingreso y semanal hasta las 30 semanas Evaluación de cada caso en particular en Junta Médica con Neonatología e Infectología

RPM en embarazos de más de 34 semanas:    

Internación y Control de signos clínicos de infección cada 4 hs Recuento de leucocitos NST Al cumplirse 6 hs de RPM, realizar AMPICILINA ev

 Evaluación de las condiciones cervicales (Score de Bishop)  Bishop mayor a 6: INDUCCIÓN.  Bishop menor a 6: Conducta expectante hasta las 12 hs, luego

inducción.

 Finalización del embarazo ante corioamnionitis.

Streptococo b Hemolitico Grupo B  ANTE EL DIAGNOSTICO DE INFECCION PROBABLE

O CIERTA DE ESTREPTOCOCO B HEMOLITICO:

 -Penicilina G sódica: Dosis inicial: 5.000.000

UI endovenosa y se continúa con: 1 gr EV. Cada 4 hs.  -Ampicilina: Dosis inicial: 2 gr EV y luego 1 gr EV cada 4 hs.  -Clindamicina: 900 mg inicial en infusión EV a pasar en 30 minutos y se continúa con 300 mg EV cada 4 hs.

VIA DE TERMINACION DEL EMBARAZO  Será la que determine el criterio

obstétrico teniendo en cuenta que excepto el pretérmino en pelviana o antecedente de cesáreas iterativas, la vía vaginal está relacionada a menor morbilidad materna.-

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO  Se presenta entre las 20 y 36,6

semanas con fecha de última menstruación cierta y coincidente con ecografía precoz (antes de la semana 20).  Se considera amenaza de parto inmaduro entre las 20 y 24 semanas de gestación, asociado a mayor morbimortalidad neonatal.

DIAGNOSTICO: Se diagnostica por la presencia de: -Contracciones uterinas -Cambios en el cuello uterino (valorado por tacto vaginal)

Otros marcadores clínicos:  Hemorragia de la 1º mitad del embarazo  Factores de riesgo: antecedentes de

RN < 2500 gr, feto muerto, embarazo no controlado, talla < 1,50 m, peso materno < 45 kg, período intergenésico corto.

ETIOLOGÍA:  Rotura prematura de membranas  Corioamnionitis  Sobredistensión uterina

(Polihidramnios, gemelaridad, macrosomía fetal)  Incompetencia ístmico cervical  Anomalías uterinas y de placentación (p.previa-DPPNI)  Infecciones urinarias

DIAGNÓSTICO:  Mediante el control de contracciones

uterinas durante 15 minutos (manual y/o con tocógrafo), el control de la frecuencia cardíaca fetal y evaluación de las condiciones cervicales con tacto vaginal.

CONDUCTA:  -INTERNACION:  Hidratación parenteral: 500 cc Solución

fisiológica a goteo libre.  Uteroinhibición parenteral:

UTEROINHIBICION A- Beta Miméticos: (ECG previo) -Isoxsuprina (Duvadilan) 100-200 ug/minuto: 10 ampollas (10 mg cada una) en 500 cc de Dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto. -Ritodrina (Ritopar) 0,150 a 0,350mg/minuto: 2 ampollas (10 mg cada una) en 500 cc Dextrosa 5%.

UTEROINHIBICION  B- Indometacina: (IM 75) Supositorios

de 100 mg/día: 3 días (dosis total 300 mg) hasta la semana 31. C- Sulfato de magnesio: 20 gr de sulfato de Mg en Dextrosa al 5% a 7 g por minuto o 21 microgotas por minuto.  D-Nifedipina: vía oral, sólo 10 mg (única dosis) NUNCA sublingual y asociado a goteo libre de 500 cc de Solución de Ringer Lactato.

Maduración pulmonar fetal -Betametasona: 12 mg cada 24 hs TOTAL 24 mg. 1 amp de 1 ml (6 mg) cada 12 hs durante 2 días: 24 mg  1 amp de 2 ml (12 mg) cada 12 hs un solo día : 24 mg -Dexametasona: 1 ml (4 mg) IM cada 8 hs durante 48 hs: 24 mg.-

Antibioticoterapia:  -Sospecha de Corioamnionitis  -Rotura prematura de membranas  -Infección urinaria

Contraindicaciones de B miméticos:  Trastornos cardiacos  Taquicardias y otras arritmias  Valvulopatias  Relativa: Diabetes

Contraindicaciones de Indometacina:  RCIU  Corioamnionitis  Oligoamnios  Defectos cardiacos fetales  Sind. feto transfundido transfusor

ASISTENCIA DE PARTO PRETERMINO  -Evitar parto en avalancha  -Siempre en presentación cefálica  -Evitar rotura intempestiva de

membranas  -Episiotomía profiláctica  -Realizar cesárea con feto en pelviana a partir de semana 24.-