Round 25 Oktober 2018: Grand

GRAND ROUND 25 OKTOBER 2018 PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS Nama

: Ny. K

Umur

: 73 tahun

Bangsal

: Flamboyan 8 – 807B

DPH

: 18

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

KELUHAN UTAMA •

Lemas sejak 1 hari SMRS

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Pasien dibawa ke IGD RSDM dg keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan seluruh tubuh. Lemas semakin memberat dg aktifitas dan berkurang dg istirahat. Lemas tidak membaik dg pemberian makanan. Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah. Mual dan muntah dirasakan semakin memberat dg makan. Muntah berisi ludah. Nafsu makan pasien mjd menurun. Pasien menyangkal mengeluh nyeri dada, batuk, sesak napas, nyeri perut. Pasien juga mengeluhkan kedua tangan dan kaki bengkak sejak 2 bulan SMRS. Bengkak dirasakan semakin lama semakin membesar. Di leher pasien juga terdapat benjolan sejak 2 bulan yll. Benjolan jg terdapat di perut sehingga pasien menjalani operasi benjolan di perut pada bulan Agustus. • Pasien memiliki riwayat NHL sejak 2 bulan SMRS. Sudah dilakukan pemeriksaan penunjang namun belum dilakukan kemoterapi pada pasien tsb. • Pasien BAK 5-6x/hari, @ ¾ gelas air mineral. BAK warna merah, BAK nyeri, BAK panas, BAK pasir, anyang-anyangan disangkal oleh pasien • Pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan. BAB warna merah bercampur darah, BAB hitam seperti ter, BAB cair, BAB lendir disangkal pasien • pasien menyangkal menderita sakit darah tinggi, sakit kencing manis, sakit jantung,sakit liver, sakit ginjal, asma maupun alergi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat mondok (+) bulan Agustus utk operasi • Riwayat operasi (+) bulan Agustus.

• Riwayat sakit kuning disangkal • Riwayat sakit ginjal disangkal • Riwayat sakit keganasan disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat sakit kencing manis : disangkal • Riwayat sakit tensi tinggi: disangkal

• Riwayat sakit keganasan : disangkal • Riwayat sakit kuning : disangkal • Riwayat asma/alergi : disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI • Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga • Pasien berobat dengan fasilitas BPJS

• Kebiasaan merokok : disangkal • Kebiasaan minum alkohol : disangkal • Kebiasaan minum jamu-jamuan : disangkal • Kebiasaan minum obat-obatan: disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

DATA OBJEKTIF OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum tampak sakit sedang Kesadaran

: kompos mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tanda Vital

:

• TD

: 150/ 80 mmHg, lengan kanan, berbaring

• Nadi

: 71x/ m, isi dan tegangan cukup, reguler

• Respirasi Rate : 20x/ m • Suhu

: 36.1o C, axial

• NAS

:0

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (LANJ.) Kepala

: Mesocephal, simetris

• Mata : Konjungtiva Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, 3mm, reflek cahaya baik

• Hidung

: Sekret (-), Napas cuping hidung (-)

• Mulut

: Mukosa bibir basah, papil lidah atofi (-)

• Leher : JVP R+2, kelenjar getah bening teraba membesar konsistensi kenyal, NT (-) mobile Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spider nervi (-), Pulmo • Inspeksi

: Pengembangan dada kanan kiri simetris

• Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

• Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru

• Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK (-/-), RBH (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (LANJ.) Cor • Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

• Palpasi

: Ictus cordis tak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS

• Perkusi

: Batas jantung kesan melebar

• Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising jantung (-),gallop (-) Abdomen

: Caput medusa (-)

• Inspeksi

: Dinding perut sejajar dari dinding dada

• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 16 kali per menit • Perkusi

: Tympani, pekak alih (-), undulasi (-)

• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, murphy sign -, Ekstrimitas : Akral teraba hangat, edema ada di kedua ekstremitas atas dan bawah, palmar eritem tidak ada

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

PEMERIKSAAN PENUNJANG (4/10/2018) No.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

g/dl

13.5 – 17.5

Hematologi Rutin 1

Hemoglobin

12.1

2

Hematokrit

37

%

33 - 45

3

Leukosit

9.6

ribu/ul

4.5 - 11.0

4

Trombosit

30

ribu/ul

150 - 450

5

Eritrosit

3.82

juta/ul

4.50 – 5.90

/um

80.0 – 96.0

Indeks Eritrosit MCV

98

MCH

31.7

pg

28.0 – 33.0

MCHC

32.4

g/dl

33.0 – 36.0

Hitung Jenis

6

Eosinofil

2

%

0.00 – 4.00

Basofil

0

%

0.00 – 2.00

Netrofil

74

%

55.00 – 80.00

Limfosit

14

%

22.00 – 44.00

Monosit

10

%

0.00 – 7.00

PPDS-1Darah Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNSA Golongan

GRANDROUND

PEMERIKSAAN PENUNJANG (4/10/18) Kimia Klinik 10

LDH

1310

u/l

140 – 300

11

Albumin

3.0

g/dl

3.5 – 5.2

12

Creatinin

2.8

mg/dl

0.6 – 1.1

13

Ureum

110

mg/dl

<50

Elektrolit 14

Na Darah

129

mmol/L

136 - 145

15

K Darah

4.9

mmol/L

3.3 – 5.1

16

Calcium Ion

1.89

mmol/L

1.17 – 1.29

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

R Ö T H O R A X PA 23/09/2018

Efusi pleura kanan minimal dan pneumonia dapat merupakan subpleural dan pneumonic type pulmonal metastase

Cardiomegali

GRANDROUND

P E M E R I K SA A N U S G ABDOMEN (26/09/2018)

1. Uropati obstruksi ren sinistra 2.Multiple limfadenopatin di para aorta 3.Efusi asites

pleura

kiri

dan

GRANDROUND

• Multipel lesi litik di skull dapat merupakan bone metastase

PEMERIKSAAN BONE SURVEY (01/10/2018)

• Spondilosis lumbalis

GRANDROUND

PEMERIKSAAN PENUNJANG (24/10/2018) No.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

g/dl

13.5 – 17.5

%

33 - 45

13.1

ribu/ul

4.5 - 11.0

39

ribu/ul

150 - 450

3.10

juta/ul

4.50 – 5.90

Hematologi Rutin 1

Hemoglobin

10.5

2

Hematokrit

33

3

Leukosit

4

Trombosit

5

Eritrosit

Kimia Klinik 6 Albumin

2.7

g/dl

3.5 – 5.2

7

Creatinin

1.3

mg/dl

0.6 – 1.1

8

Ureum

158

mg/dl

<50

Elektrolit 14

Na Darah

134

mmol/L

132- 146

15

K Darah

4.6

mmol/L

3.3 – 5.1

16

Calcium Ion

1.17

mmol/L

1.17 – 1.29

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

ASSESMEN 1.

CAP CURB 65 dd/ pulmonal metastase

2.

Low intake

3.

NHL ann arbour IV

4.

HHD

5.

Hipertensi Stage I

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

TERAPI 1.

Bed rest tidak total

2.

Diet sonde cair via NGT 1500kkal

3.

Inf RA 20 tpm

4.

Inj. Ampicillin 1 gr/6 jam

5.

Azithromicin 500 mg/24 jam

6.

NAC 200mg/8 jam

7.

Ramipril 5mg/24 jam

8.

Bisoprolol 2.5 mg/24 jam

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

RENCANA TINDAKAN • Rawat Bangsal Biasa, cek KU VS dan balans cairan • Cek AGD bila sesak

• Cek DR2, Golongan darah, GDS, SGOT, SGPT, bilirubin Total, Albumin, Ureum, Creatinin, Elektrolit, HbsAg, urin rutin, USG urologi, funduskopi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

Terimakasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

ASSESMEN (24/10/2018) 1.

Penurunan kesadaran ec metabolik (sepsis dg hipoglikemia)

2.

CAP CURB 65 SPI II ec pseudomonas aeroginosa

3.

Hipoglikemia berulang ec Low intake (perbaikan)

4.

NHL ann arbour IV CD 20(+)

5.

Anemia of chronic disease dd/ perdarahan

6.

Trombositopenia  DIC?

7.

CHF NYHA II, a.OMI anteroseptal e.HHD

8.

Hiperkalemia

9.

Hiponatremia sedang

10.

Acute on CKD

11.

ISK ec E. coli

12.

Massa mediastinum (D)

13.

Hematochezia (perbaikan)

14.

Chronic liver disease? Dd/ metastasis hepar

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

TERAPI (24/10/18) 1.

Bed rest tidak total

2.

Diet sonde 1000 kkal

3.

O2 3 lpm nasal kanul

4.

Inf widahes 20 tpm : D5% : kto = 1 : 1 : 1

5.

Iinj. Ceftazidime 1 gr/8 jam hari ke V

6.

Paracetamol 500mg/8jam  bila suhu > 38ºC

7.

Bisoprolol 5mg/24 jam  cek HR bila < 60 evaluasi

8.

Ramipril 10mg/24 jam

9.

CPG 75mg/ 24 jam

10. Atorvastatin 20mg 0 – 0 – 0 – 1 11. Inj. Omeprazole 40mg/12 jam 12. Inj gentamicin 240mg/24 jam (skin test dulu) 13. Vipalbumin 3x1

14. Transfusi TC 4 kolf

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND

RENCANA TINDAKAN • Balans cairan / 24 jam • Monitoring VS

• Usul USG abdomen bila KU memungkinkan

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS

GRANDROUND