Ronco

SOCIEDADE BRASILEIRA DE SONO SOCIEDADE BRASILEIRA DE RINOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

São Paulo - 2000

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

COORDENAÇÃO

PARTICIPANTES

Sergio Tufik ( Perboyre Lacerda Sampaio ( Luc Louis Maurice Weckx (

) ) )

Critérios Polissonográficos

Luciano Ribeiro Pinto Carlos Viegas Denis Martinez Francisco Hora José Santiago Barreto Lia Rita Bittencourt Lucas Neves de Andrade Lemes Stella Tavares

Tratamento Clínico

Maurício Bagnato Cibele Dal Fabbro Braz Nicodemo Neto Eliazor Caixeta Fernanda Almeida Luiz Eduardo Nery Raimundo Nonato Ronaldo Fonseca Sônia Togeiro

Tratamento Cirúrgico

Paulo Pontes Adriane Iurck Zonato Denílson Fomin Geraldo Druck Sant Anna José Antonio Pinto José E. L. Dolci Henrique Olival Costa Luiz Carlos Gregório Luiz Ibirajara Sennes Reginaldo R. Fujita Sebastião Diógenes Sérgio Barros Vieira

RELATORES

Adriane Iurck Zonato Paulo Pontes

APOIO:

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica

2

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

CRITÉRIOS POLISSONOGRÁFICOS ABORATÓRIO DE

ONO

1.1. Estrutura física de um laboratório de sono O local onde funciona um laboratório de sono deve, a princípio, estar de acordo com as normas de segurança (construção, parte elétrica, hidráulica, proteção contra incêndio) e ser o mais equipado possível, com material que proporcione boa qualidade do registro de polissonografia (como isolamento de interferências externas). A unidade deve ser de fácil acesso para qualquer tipo de paciente,, com sinalização bem definida, para que este não tenha dificuldade, e não perca tempo para alcançar o local. Caso o laboratório não esteja inserido em um complexo hospitalar, deve ter acesso fácil e rápido a um hospital conveniado. A relação com o hospital deve ser bem definida através de um contrato, no qual o paciente do laboratório possa ser levado à unidade de emergência sempre que necessário, com possibilidade de ambulância, se preciso. No laboratório, deve estar visivelmente exposto o número da unidade de emergência, pois o acesso deve ser feito através de uma linha telefônica direta. Durante o agendamento do exame, o paciente deve receber as informações necessárias, o que deve ocorrer antes do dia do exame. Estas informações poderão ser dadas pela secretária ou por uma gravação; é sempre útil que haja uma pessoa à disposição para esclarecimentos.

3

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Caso o laboratório já seja credenciado por um órgão responsável (no Brasil ainda não dispomos disto), o certificado deve ficar exposto.

1.1.1. Quartos de dormir É necessário um quarto por paciente. Sugestão de dimensões: 3m x 4m. O centro deve dispor de quartos confortáveis e dignos, para que o paciente se sinta à vontade e o mais próximo possível de seu aposento. Deve ter razoável isolamento de sons externos, com controle de temperatura (ar condicionado frio e quente) e luz (timer) disponíveis. A cama deve ser ampla. A comunicação entre o paciente e o técnico deve ser feita de maneira clara e rápida, como, por exemplo, através do uso de interfone. A imagem e o som provenientes dos pacientes devem ser monitorados e gravados, se necessário. Câmera com sensor infra-vemelho permite boa visualização no escuro. A imagem deve estar disponível ao técnico, em um monitor, na central de registro. Um sistema de gravador de vídeo acoplado ao monitor permitirá gravar a imagem e o som de forma sincronizada. É desejável que o quarto tenha local para guardar as roupas e uma poltrona confortável, onde o paciente possa acomodar-se antes do exame. Não é recomendado aparelho de televisão no quarto, pois contraria os princípios da higiene do sono. O banheiro, sempre que possível, deve ser individualizado (quarto tipo suíte); se utilizado por mais de um quarto, deve ter fácil acesso.

1.1.2. Sala da central de registro Deverá ser um local amplo e confortável, separado do quarto de dormir, que permita ao técnico acompanhar o exame adequadamente. Os equipamentos devem estar dispostos de maneira a serem utilizados com facilidade, incluindo, entre eles, monitor de imagem e som. A distância da sala para o quarto não deve ser grande, para que o técnico chegue até o paciente o mais rápido possível. Aconselha-se a proporção máxima de dois registros por tela de computador.

4

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1.1.3. Sala de espera Recomenda-se uma ante-sala, para que o paciente aguarde, até que o técnico o atenda e encaminhe para o quarto. Esta sala pode ser usada para atividades recreativas, como ler, ver TV, ouvir som, ou mesmo conversar com outros pacientes e familiares. Durante o dia, poderá ser utilizada por pacientes que aguardam intervalos de registro (como, por exemplo, para o teste das múltiplas latências do sono).

1.1.4. Copa Uma sala com mesa para refeições e lanches permite maior conforto ao paciente. As refeições também podem ser oferecidas nos quartos de dormir.

1.2. Equipamentos 1.2.1. Polissonígrafo O polígrafo deve ter, no mínimo, 10 canais por leito, sendo necessário um com disponibilidade de mais canais (32 canais) para monitorização de EEG contínuo, nos casos com suspeita de epilepsia. Deve haver, de reserva, em média, um jogo extra de periféricos por leito (eletrodos, sensor de fluxo aéreo, cintas, sensor de oxímetro, microfone, sensor de posição corpórea). Recomendase que o laboratório possua, além do polígrafo, os seguintes equipamentos: -

01 sistema de polissonografia portátil (completo ou só respiratório)

-

01 aparelho de oxímetro

-

01 aparelho de EEG

-

01 aparelho de ECG (ou de holter de FC)

-

01 esfigomomanômetro (ou Mapa de PA)

-

01 estetoscópio

-

01 lanterna

5

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

-

espátulas (para visualizar orofaringe)

1.2.2. Equipamentos para monitorização Vídeo-câmera infra-vermelha, com respectivo monitor para cada leito. Sistema de gravação áudio e vídeo para cada leito. Sistema de comunicação bidirecional (quarto de dormir e central).

1.2.3. Equipamento de tratamento Pelo menos uma unidade de CPAP, de pressão positiva em dois níveis (BIPAP ou VPAP), se possível com respectivo controle remoto, com cabo longo (para que o ajuste seja feito a distância, fora do quarto, pelo técnico). Ultimamente, tem sido divulgado o uso de CPAP auto-ajustável nos laboratórios de sono, no intuito de minimizar o trabalho do técnico, já que alguns estudos sugeriram que ele oferece maior precisão de ajuste pressórico.

1.2.4. Equipamento de ressuscitação cardiopulmonar Cada centro deve ter um carro de emergência, equipado com: -

tábua de madeira para apoio do paciente;

-

ambu (adulto e pediátrico);

-

máscaras oronasais (adulto e pediátricas);

-

cânulas orotraqueais (adulto e pediátricas);

-

laringoscópio (adulto e pediátrico);

-

aspirador;

-

desfibrilador;

-

seringas, agulhas, jelcos e escalpes em números diversos;

-

sondas nasogástricas e uretrais;

-

cateteres de aspiração;

-

equipos e frascos de soro;

-

medicação essencial para ressuscitação cardiorrespiratória.

6

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Aconselha-se ainda, caso não se tenha em rede, pelo menos um torpedo de oxigênio, e um de ar comprimido com fluxômetros, como também máscaras e medidores para inalação.

1.2.5. Equipamento de detecção de incêndio Deve haver no local um extintor de incêndio.

1.3. Estrutura pessoal de um centro de sono O grupo dos profissionais envolvidos em um laboratório de sono (administrador, médicos, técnicos, recepcionistas, secretárias e serventes) deve estar motivado para um bom atendimento, e ciente dos objetivos do centro, da ética e do respeito para com os pacientes. Devem ser cumpridos o treinamento pré-admissional e de reciclagem.

1.3.1. Relacionamento do centro com outros serviços. Instituições e departamentos: os centros de sono podem ou não fazer parte de uma instituição (hospital, centro médico, universidade e/ou

entidade

governamental). Caso esta relação exista, deve ser bem clara e documentada. Consultores: o centro deve poder propiciar ao paciente um arsenal diagnóstico e terapêutico, sendo importante ter ligações com as especialidades consideradas

consultoras:

pneumologia,

neurologia,

otorrinolaringologia,

psiquiatria, pediatria, cardiologia, endocrinologia, odontologia etc. Unidade satélite: para ser considerada unidade satélite ao centro, deve ter a mesma equipe profissional (administrador, técnico, médicos, consultores). A estrutura física e o nome deve ser o mesmo.

1.3.2. Equipe profissional Administrador: médico ou não, responsável pela administração financeira.

7

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Diretor médico: cada centro deve ter um médico designado como diretor médico; este deverá garantir e documentar que cada paciente tenha um diagnóstico apropriado, discutir esse diagnóstico e as opções terapêuticas e propiciar um acompanhamento do paciente. O médico deverá ser membro da Sociedade Brasileira de Sono. Equipe médica: deve estar substancialmente envolvida com as atividades do centro, avaliando os pacientes enviados (diferente dos consultores, pois estes enviam pacientes ao centro ou fazem avaliações específicas de suas especialidades). O médico da equipe deve obter todos os dados do paciente, referentes à anamnese e ao exame físico, além dos dados direcionados da história e exame de distúrbios do sono. Técnicos: um dos técnicos, pelo menos, deverá ser membro da Sociedade Brasileira de Sono. A proporção técnico/paciente deverá ser de ½, em todas situações. Todo técnico em polissonografia deverá ter treinamento em ressuscitação cardiopulmonar . Recepcionista: sugere-se que cada centro tenha uma pessoa (poderá ser um técnico da equipe) para receber, informar e encaminhar os pacientes para o exame. Secretária: cada centro deverá ter, durante o dia, uma secretária com acesso

por linha telefônica, a fim de que faça o agendamento dos

pacientes nos respectivos leitos e forneça as informações prévias.

1.4. Prontuário do paciente Deverá conter o máximo de informações possíveis. Os dados devem incluir identificação, história clínica, exame físico, exames laboratoriais complementares, testes diagnósticos e terapêuticos feitos no centro.

1.5. A gravação da polissonografia

8

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Deverá ser feita seguindo o horário do início do sono habitual do paciente, bem como sua duração. Cada registro deverá ser bem calibrado, identificado e livre de artefatos, para que a acurácia do teste não seja comprometida. Cada registro deve conter: EEG, EOG e EMG submentoniana, e ser complementado por registro de variáveis respiratórias, ECG e EMG tibial. Deverá ser anotada e/ou registrada a atividade do paciente, posição corpórea e eventos respiratórios. Sistemas digitalizados, quando usados, deverão ter alta resolução (igual ao registro do papel) e capacidade para estagiamento de épocas de 30 segundos. Se tais sistemas são usados, é necessário que o médico apresente habilidade para estagiar e manusear os dados no computador, e que utilize um método de qualidade de segurança, monitorização de oximetria e ECG. A polissonografia inteira deve ser registrada e gravada, permitindo revisão. A calibração pré e pósexame deve ser gravada, e o armazenamento deve ser feito em disco óptico ou fita magnética, de acordo com as normas da instituição quanto a arquivo médico.

1.6. Estagiamento Deverá ser feito de acordo com o manual: A Manual of Standardized Terminology , techniques and Scoring System for the Sleep Stages of Human Subjects by Rechtschaffen and A Kales (1998), época por época, por uma pessoa bem treinada (poderá ser um técnico), quer o registro seja em papel ou computadorizado, com posterior revisão do médico responsável.

1.7. Interpretação A acurácia e interpretação da polissonografia é de responsabilidade única do médico. Este deverá rever os exames feitos no centro, e não apenas as conclusões obtidas pelo técnico ou pelo computador .

9

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

EFINIÇÃO DO ADRÃO O

polissonograma

(PSG),

ferramenta

essencial

ÍNIMO para

avaliação

e

diagnóstico em Medicina do Sono, cujo aparelho pode ser analógico ou digital, pode ser realizado através de diferentes abordagens: 1. PSG assistida: padrão-ouro; 2. PSG assistida: avaliação cardiorrespiratória; 3. PSG não-assistida: aparelhos

portáteis com registro de múltiplas

variáveis; 4. PSG não-assistida: aparelhos portáteis, estudo cardiorrespiratório, com número variável de parâmetros. Os tipos de estudo podem ser: 1. PSG de noite inteira; 2. Regulação de pressão de CPAP (pressão aérea positiva contínua); 3. Split-night : alguns laboratórios combinam a avaliação diagnóstica e regulação de pressão de CPAP em uma mesma noite. Este tipo de investigação deve ser reservado para casos bem selecionados (por ex., pacientes com quadro clínico grave e muito sugestivo de distúrbio respiratório sono-dependente) para se evitar retestagem; 4. Estudos diurnos: têm sido pouco utilizados pelos laboratórios de sono, pois se mostraram pouco eficazes. Além do risco de não se obter o registro de sono REM (um período de grande importância na avaliação de distúrbio respiratório durante o sono), o estudo pode não ser diagnóstico, necessitando uma avaliação noturna.

10

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Existem

discrepâncias

sobre

as

metodologias

adequadas

e

há

necessidade de padronização de critérios mínimos para uma investigação adequada. É importante mencionar que o PSG é necessário na maior parte dos casos em que se suspeita de distúrbio respiratório durante o sono, sendo mais indicado o estudo de noite inteira, preferentemente em laboratório do sono.

2.1. Padrão Mínimo O padrão mínimo de PSG consiste no registro assistido, de noite inteira, com a avaliação de múltiplos parâmetros fisiológicos, com aparelho analógico ou digital. A maior parte dos investigadores recomenda o registro de variáveis neurofisiológicas

(eletroencefalograma,

eletrooculograma,

eletromiograma

submentoniano e eletromiograma músculo tibial anterior) e de variáveis cardiorrespiratórias

(fluxo

aéreo,

esforço

respiratório,

eletrocardiograma,

oximetria). Atualmente, faz-se necessária à utilização de transdutores de pressão nasal; no entanto, a grande maioria dos laboratórios trabalha ainda com uso de termistor. Também pode ser feito o registro de ronco e da posição corporal. Os filtros de baixa e de alta freqüência, constante de tempo e sensibilidade comumente utilizados, estão esquematizados na tabela 1.

Tabela 1: * pode ser aumentada ou diminuída, se houver necessidade # estes valores devem ser adequados aos sensores utilizados Variável

Filtro de baixa freqüência HZ)

Filtro de alta freqüência (HZ)

Constante de tempo (segundos)

Sensibilidade (µV/mm)

EEG

0,3

35-70

0,3

7*

EOG

0,3

35-70

0,3

7

EMG queixo

5-10

>70

0.03

2

EMG tibial Respiração ECG SaO2

5-10 0,1 1

>70 15 35

0,03 1 0,1 DC

10 # 75

11

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.1.1. Estagiamento do sono Para

o

estagiamento

eletroencefalograma,

do

sono

eletrooculograma

é e

imprescindível

o

registro

eletromiograma

da

de

região

submentoniana. Eletroencefalograma (EEG): o manual padrão (Rechtschaffen & Kales, 1968) recomenda a utilização dos eletrodos C3 e C4, referenciados com a orelha ou mastóide contralateral (A1, A2). Como o estagiamento de sono não envolve medidas de atividade eletroencefalográfica focal ou comparações regionais, pode-se utilizar somente C3/A2 ou C4-A1, embora os dois eletrodos centrais devam sempre ser colocados no paciente; um fica como reserva para quando houver qualquer problema com o que está sendo registrado. A colocação de eletrodos occipitais (O1 e O2) é opcional e, por facilitar a visualização de atividade alfa, pode auxiliar na detecção do início do sono e de despertares. Estes eletrodos também podem estar referenciados com a orelha ou mastóide contralateral. Alguns laboratórios utilizam eletrodos frontais (F3 e F4); é importante salientar que, pela predominância de ondas lentas do sono delta em regiões anteriores, pode haver uma tendência em se estagiar uma quantidade maior de estágios 3 e 4, sendo que os parâmetros de normalidade são obtidos com a análise de C3-A2 e/ou C4-A1. Quando o estudo envolve a identificação de comportamentos

anormais

durante

o

sono

e/ou

de

atividades

eletroncefalográficas anormais, é preciso colocar eletrodos adicionais, conforme a necessidade de cada caso. Os eletrodos, colocados conforme o Sistema Internacional 10-20

de Colocação de Eletrodos ,

devem

ser

afixados

preferencialmente com colódio e a impedância deve estar abaixo de 5 K . O registro é obtido em amplificador diferencial AC. Eletrooculograma (EOG): existem duas razões primárias para se registrarem os movimentos oculares durante o PSG: a presença dos movimentos oculares rápidos essenciais para os critérios de estagiamento de sono REM e os movimentos oculares rotatórios lentos que podem estar presentes na transição

12

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

vigília-sono. Embora estes últimos não façam parte dos critérios de definição de estágio 1 NREM, eles podem auxiliar na detecção deste estágio. O manual recomenda que sejam utilizados dois eletrodos de superfície. Um eletrodo é colocado 1 cm lateral e 1 cm acima de um canto externo, e o outro é fixado 1cm lateral e 1 cm abaixo do outro canto externo. O eletrodo esquerdo pode ser referenciado com A2 e o direito com A1, sendo que no manual-padrão os dois eletrodos apresentam uma referência comum (utiliza-se a orelha ou mastóide contralateral ao eletrodo colocado no canto externo inferior). Não é recomendada a colocação destes eletrodos com colódio, pelo risco de irritação dos olhos. Preferencialmente, devem-se utilizar fitas adesivas tipo

micropore , que

permitem boa fixação durante toda a noite. Eletromiograma submentoniano (EMG): este parâmetro é utilizado como critério para estagiamento de sono REM. Dois ou três eletrodos de superfície são colocados na região submentoniana (ou mentoniana), e podem ser fixados com fitas adesivas ou com colódio. O registro é bipolar e qualquer combinação dos três eletrodos pode ser feita, e o par selecionado deve proporcionar um registro de boa qualidade. A principal razão para que sejam colocados três eletrodos é a possibilidade de ter um de reserva, caso ocorra qualquer interferência com um dos que estão sendo registrados.

2.1.2. Eletromiograma (músculo tibial-anterior e outros músculos) O EMG pode ser obtido em vários outros grupos musculares e o PSG padrão registra a atividade do músculo tibial anterior como rotina para o diagnóstico de movimentos periódicos durante o sono. Podem-se utilizar um ou dois canais. Quando se registra somente um canal, deve-se colocar um eletrodo em cada perna. O registro é bipolar e os eletrodos podem ser fixados com fitas adesivas ou com colódio. Embora não seja rotina, qualquer outro músculo pode ser avaliado, conforme a necessidade de caso. Um exemplo é o registro da atividade do masseter para a investigação de bruxismo.

13

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.1.3. Respiração A monitorização respiratória durante o sono, para a investigação de distúrbios respiratórios, exige o registro do fluxo de ar e do esforço respiratório. Existem vários sensores e monitores disponíveis, e a maior parte faz uma avaliação qualitativa dos eventos.

Fluxo

de

ar:

pode

ser

avaliado

diretamente

(por

exemplo,

pneumotacógrafo) ou pela detecção de diferenças químicas ou físicas entre o ar expirado e o ar ambiente (por exemplo, termistor). 1.

Termistor e termocouple : dispositivos mais utilizados em estudos

clínicos, são sensíveis às alterações de temperatura que ocorrem com a respiração. Fornecem uma avaliação qualitativa que não apresenta correlação com a amplitude da respiração, impedindo uma investigação mais precisa de hipopnéias. Os sensores devem ser colocados de modo que detectem a passagem de ar do nariz e da boca. O ar expirado aquece o sensor e aumenta a sua resistência, enquanto o ar inspirado esfria o sensor para a temperatura ambiente. É importante que o termistor esteja operando abaixo da temperatura do paciente, e que não encoste na pele. 2.

Transdutor de pressão nasal: este dispositivo tem sido muito

utilizado em conjunto com o termistor, pois parece ser mais sensível para a detecção de hipopnéias e de limitação de fluxo observada em aumento de resistência de vias aéreas superiores. O melhor sinal é obtido com amplificador DC, mas se um amplificador AC é usado, deve-se colocar uma constante de tempo de longa duração

Esforço respiratório: é mandatório que se monitorize o esforço do tórax e do abdômen; existem diversos sensores disponíveis no mercado, que atuam por diferentes mecanismos. Propomos a utilização de Strain Gauges, que podem

14

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

fazer avaliações qualitativas e medidas quantitativas das alterações de volume, quando corretamente calibrados. São muito utilizados nos laboratórios de sono.

2.1.4. Eletrocardiograma (ECG) O ECG é monitorizado durante o sono, para detectar e caracterizar alterações de ritmo e freqüência cardíaca. É um parâmetro essencial para a investigação de distúrbios respiratórios, sendo geralmente registrado através de um par de eletrodos colocado no tórax.

2.1.5 Oximetria de pulso É o método mais utilizado nos laboratórios de sono. Permite avaliação contínua não invasiva da saturação de oxigênio do sangue arterial por transmissão de luz. Os sensores são colocados preferencialmente em um dedo da mão ou na orelha, e o sinal é registrado com amplificador DC.

2.1.6. Ronco Sugere-se monitorização do ronco através do uso de microfone. 2.1.7. Posição corporal Existem, atualmente, dispositivos que monitoram com boa precisão a posição do paciente na cama (decúbito dorsal, ventral, lateral direito e lateral esquerdo), sendo geralmente colocados no tórax.

2.1.8. Monitoramento com câmara de vídeo Utilizada para registro de comportamentos anormais durante o sono.

2.1.9. Montagens Protocolo necessário para PSG de rotina: 1: EEG

C3/A2 ou C4/A1

2: EOG esquerdo

15

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

3: EOG direito 4: EMG submentoniano 5: EMG músculo tibial anterior esquerdo-direito 6: Fluxo aéreo nasal e oral 7: Esforço respiratório torácico 8: Esforço respiratório abdominal 9: ECG 10: Saturação arterial de oxigênio 11: Ronco 12: Posição corporal 13: Transdutor de pressão nasal 14. Câmara de vídeo

2.2. Parâmetros Adicionais Facultativos 2.2.1. Pneumotacógrafo Usado para avaliação quantitativa, desde que seja adequadamente calibrado. Existem vários tipos, baseados em diferentes princípios físicos; o mais comumente utilizado é o transdutor de fluxo de pressão diferencial (diferencial pressure flow transducer). Geralmente está conectado a uma máscara facial e, embora seja o método mais acurado para avaliar o volume do fluxo de ar, é desconfortável e pouco adequado para o uso de rotina.

2.2.2. Oxigênio transcutâneo Esta técnica é mais utilizada em neonatos; por diversas dificuldades técnicas, seu uso rotineiro é pouco recomendado.

2.2.3. Dióxido de carbono

16

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Medidas por métodos de avaliação transcutânea ou por análise com dispositivos infra-vermelhos encontram dificuldades consideráveis para a utilização rotineira. A avaliação de PCO2 transcutânea é altamente recomendada para a avaliação de neonatos.

2.2.4. pH esofágico Este parâmetro não é realizado rotineiramente; pode ser indicado em pacientes com história de refluxo gastroesofágico ou com despertares inexplicados durante a noite. É um método invasivo, avaliado com cateter intraesofágico, geralmente causando fragmentação do sono.

2.2.5. Balão esofágico Avalia alterações de pressão pleural. Podem ser muito incômodos, embora os novos modelos de cateter sejam mais toleráveis. Em pacientes registrados com termistor, e que apresentam somente apnéias do tipo central, pode ser necessário documentar a ausência de esforço respiratório através de balão esofágico.

2.2.6. Pletismografia por indutância Permite a detecção de variações do volume tidal, oferecendo uma abordagem semi-quantitativa. Os transdutores são colocados ao redor da caixa torácica e do abdômen. Uma limitação de seu uso é a possibilidade de mudança de posição e deformidade do sensor durante movimentos corporais que vão afetar a sensibilidade do método.

2.2.7. Pneumografia por impedância Um par de eletrodos é colocado no local de maior expansão do tórax; não é utilizada rotineiramente.

17

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.2.8. Registro de EMG intercostal e diafragmático É um método adicional para mensurar o esforço respiratório, mas não deve ser utilizado isoladamente, pois não existem estudos sistematizados deste tipo de avaliação. Pares de eletrodos de superfície são colocados em um espaço intercostal na parede anterior direita do tórax.

2.3 Monitorização de Variáveis Ventilatórias O registro somente de variáveis ventilatórias como fluxo aéreo nasal e bucal, movimentos respiratórios, oximetria e pulso pode ser utilizado como alternativa diagnóstica, porém não substitui o polissonograma. Tem indicação restrita no seguimento de pacientes já submetidos a PSG como auxílio no tratamento da apnéia do sono. Como método diagnóstico, não existem ainda evidências científicas que suportem seu uso no diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono. Os serviços que utilizam este procedimentos deverão validar seus aparelhos com a PSG convencional.

2.4. Bibliografia American Academy of Sleep Medicine. Sleep related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurements techniques in clinical research. Sleep 1999; 22:667-689. American Sleep Disorders Association Standards of practice Committee. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: na American Sleep Disorders Association Report. Sleep 1997; 20:406-422. Carskadon MA, Rechtschaffen A. Monitoring and Staging Human sleep. In Principles and practice of sleep medicine. Kryger MH, Roth T & Dement WC eds. W.B. Saunders Company Philadelphia. 2000: 1197-1216. Jasper HH (Committee Chairman). The ten twenty electrode system of the International Federation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1958; 10:371-375. Keenan S. Polysomnography: Technical Aspects in Adolescents and Adults. J Clin Neurophysiol 1992; 9:21-31.

18

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Kryger MH. Monitoring Respiratory and cardiac function. In Principles and practice of sleep medicine. Kryger MH, Roth T & Dement WC eds. W.B. Saunders Company Philadelphia. 2000: 1217-1230. Rechtschaffen A, Kales A, eds. A Manual of Standardized Terminology System for Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles, Calif: UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute; 1968.

XIMETRIA

ÃO- NVASIVA

A medida da saturação da hemoglobina pelo O2 (SaO2) é uma importante variável para monitoração da ventilação durante o sono. Atualmente, existe boa tecnologia, que faz com que oxímetros de dedo e lóbulo de orelha sejam amplamente utilizados, com excelentes resultados, uma vez que o gradiente de tensão de O2 medido através da pele é de apenas 5%, e que esta tensão na superfície é dependente basicamente do fluxo sangüíneo cutâneo e do metabolismo locais. Sabe-se que, mesmo em pessoas sem distúrbios respiratórios durante o sono, a SaO2 pode sofrer variações; sua monitoração é menos subjetiva e tecnicamente mais bem padronizada, dentre todas as demais variáveis utilizadas para avaliar a respiração durante o sono. Pelo exposto, é que a oximetria de pulso tem sido proposta como arma útil para diagnóstico e screening de distúrbios respiratórios durante o sono, principalmente porque a falta de fluxo aéreo durante períodos apnéicos pode levar a episódios recorrentes de hipoxemia, detectados pela oximetria. Lembramos que a medida da quantidade de O2 a partir de cateter arterial durante o sono é altamente invasiva e amostras arteriais intermitentes falham em detectar a incidência e severidade da hipoxemia, sabidamente muito variável durante o sono.

19

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Com o desenvolvimento tecnológico, pode-se monitorar a SaO2 de forma não invasiva. Oxímetros de pulso usam princípios espectrofotoelétricos para determinar a SaO2 a partir de um transmissor de luz de dois comprimentos de onda e um receptor localizado em cada lado da rede vascular arterial pulsátil. Locais como dedo, nariz e orelha são recomendados pelos fabricantes, para colocação dos oxímetros. A amplitude da luz detectada pelo receptor é dependente da magnitude da alteração no pulso arterial dos comprimentos de onda transmitidos através da rede vascular arterial e da SaO2 da hemoglobina arterial. Estes dispositivos são considerados sensíveis somente em tecidos pulsáteis, de tal forma que sangue venoso, tecido conetivo, pigmentação da pele e ossos, teoricamente, não interferem com a medida da SaO2. Por outro lado, um pulso de mínima amplitude deve ser detectado pelos dispositivos, prevenindo medidas errôneas. O correto alinhamento do transmissor com o receptor de luz é crítico para o funcionamento adequado dos oxímetros de pulso. No caso da utilização digital, o dedo deve ser imobilizado, lembrando que uma contenção rígida pode restringir a habilidade dos aparelhos em detectar fluxo pulsátil, cuja ausência pode impedir as determinações da SaO2. Embora todos os oxímetros de pulso sejam baseados em tecnologia semelhante, eles têm características de respostas muito diferentes, que dependem de sua localização e do fabricante. Alguns oxímetros podem perder completamente episódios de hipoxemia facilmente detectáveis por outros, levando a diagnóstico e tratamento incorretos. Os oxímetros de dedo são mais convenientes e confortáveis para o paciente. Entretanto, uma desvantagem de utilizar o dedo é que, neste local, as alterações que ocorrem na SaO2 levam 12 ou mais segundos para serem detectadas, quando comparadas com o lóbulo da orelha. Por causa da subjetividade e da variabilidade das medidas de fluxos aéreos e dos movimentos respiratórios durante o sono, a oximetria isolada tem sido avaliada como possível ferramenta para screening de desordens

20

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

respiratórias do sono. Salientamos que ela é inadequada para detectar distúrbios respiratórios sem dessaturação ou alterações não ventilatórias do sono. Entretanto, o sreening pela oximetria não é efetivo do ponto de vista de custos, pela pobre acurácia no diagnóstico de AOS. Chamamos a atenção para o fato de que a literatura pertinente não é unânime quanto à utilização clínica rotineira da oximetria de pulso isolada para screening de pacientes suspeitos de SAHOS.

Conclusão Como conclusão, sugerimos que a oximetria noturna, por apresentar insuficiente sensibilidade ou especificidade, não deve ser utilizada clinicamente como screening ou para diagnóstico de pacientes suspeitos de serem portadores de SAOS.

Bibliografia Kryger MH. Monitoring Respiratory and Cardiac Function. In: Principles and Practice of Sleep Medicine. Third Edition , W.B. Saunders Company. Philadelphia, 2000;1225-1227. Gries R, Brooks LJ. Normal oxyhemoglobin saturation. How low does it go? Chest 1996;110:1489-1492. Phillips BA, Anstead MI, Gottlieb DJ. Monitoring Sleep and Breathing: Methodology. In: Clinics in Chest Medicine. Strollo PJ and Sanders MH Eds. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1998;206-207. Epstein LJ, Dorlac GR. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest 1998;113:97-103. Clark JS, Votteri B, Ariagno RL et al. State of the Art: Noninvasive Assessment of Blood Gases. Am Rev Respsir Dis 1992;145:221-224. Kripke DF, Ancoli-Israel S, Kaluber MR et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: a population-based survey. Sleep 1997;20:65-76. Yamashiro Y, Kryger MH. Nocturnal oximetry: is it a screening tool for sleep disorders? Sleep 1995;18:167-171.

21

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Williams AJ, Yug G, Santiago S et al. Screening for sleep apnea using oximetry and a clincal score. Chest 1991;100:631-635. Series F, Marc I, Cormier Y et al. Utility of nocturnal home oximetry for case finding in patients with suspected sleep apnea hypopnea syndrome. Ann Intern Med 1993;119:449-453. Chiner E, Signes-Costa J, Arriero JM et al. Nocturnal oximetry for the diagnosis of the sleep apnoea hypopnoea syndrome: a method to reduce the number of polysomnographies? Thorax 1999;54:968-971. Golpe R, Jimenez A, Carpizo R, Cifrian JM. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep 1999;22:932-937. Vázquez JC, Tsai WH, Flemons WW et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnoea Thorax 2000;55:302-307. Douglas NJ, Thomas S, Jan MA. Clinical value of polysomnography. Lancet 1992;339:347-350. Cooper BG, Veale D, Griffiths CJ, Gibson GJ. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnoea. Thorax 1991;46:585-588.

RITÉRIOS DE

RAVIDADE

A gravidade da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono depende de inúmeros fatores. A avaliação do paciente baseia-se apenas nas queixas e nos dados da polissonografia; em geral, na contagem de eventos respiratórios. Não existe sintoma, sinal ou marcador bioquímico que reflita linearmente as conseqüências destes eventos, ou que permita avaliar a repercussão sobre o organismo. Além deste fato, a dificuldade em se estabelecerem critérios de gravidade depende dos seguintes fatores:

Técnicos Diversidade de métodos de registro Dificuldade de registro de hipopnéias Dificuldade de registro de RERAs 22

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Humanos Diversidade de pacientes Diversidade de estilos de vida Patológicos Desconhecimento de um desfecho mensurável e inequívoco Desconhecimento da importância da intensidade e número da dessaturação Desconhecimento da importância do número de despertares Definição vaga da síndrome das apnéias obstrutivas do sono Variantes da síndrome das apnéias obstrutivas do sono

O consenso americano foi incapaz de avançar em diversos tópicos, como, por exemplo, a definição da gravidade. Eles se basearam na sonolência e no IAH para chegar a um consenso sem suporte de evidências. Os limites de IAH que os participantes concordaram em aceitar foram: 1. Leve: de 5 a 15; 2. Moderada: de 16 a 30; 3. Grave: acima de 30. Um dos critérios usados para escolher esses limites foi o maior risco de hipertensão arterial sistêmica observado pelo grupo de Wisconsin, em 1994. Existem, porém, outros dados a considerar, como a saturação de O2 e a mortalidade. No estudo de He et al. encontrou-se mortalidade apenas entre os casos com IAH maior que 20. Avaliando-se também a relação entre sonolência excessiva diurna e IAH, que se deve discutir???. Os casos extremos são aqueles em que é mais fácil se estabelecer à gravidade. Não se tem dúvida de que 60 apnéias e/ou hipopnéias por hora com saturação mínima de 40% seja um caso grave, assim como não se tem dúvida de que 6 apnéias e/ou hipopnéias por hora com saturação mínima de 90% sejam leves.

Conclusão

23

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Deve-se, portanto, aceitar os critérios baseados no índice de eventos respiratórios, ou seja, leve, de 5 a 15/hora, moderada, de 16 a 30/hora e grave, acima de 30/hora. Deve-se também levar em consideração a saturação da oxihemoglobina e anormalidades cardíacas no critério de gravidade da Síndrome da Apnéia e Hipopnéa Obstrutiva do Sono.

NÁLISE

UTOMÁTICA

A interpretação tradicional do sono humano através das informações geradas no paciente e captadas pelo polígrafo continua baseando-se no sistema visual de épocas, divulgado no manual organizado em 1968 por A. Rechtschafen e A. Kales. Esta análise pode ser realizada de modo automático, semiautomático ou manual, com alguns sistemas oferecendo esta seleção de opções ao usuário. A análise computadorizada automática prévia à leitura do exame polissonográfico pelo técnico habilitado pode ser de utilidade, pela maior agilidade da interpretação, mas sua eficiência e confiabilidade variam para cada equipamento. Os algoritmos de análise automática dos estágios de sono e dos eventos respiratórios são usualmente desenvolvidos individualmente pelos fabricantes em cada polissonógrafo sem uma padronização adequada. Portanto, estas análises sempre devem ser revistas com suficiente detalhamento dos dados brutos, antes da emissão do laudo final pelo médico especialista responsável. Em alguns sistemas, a análise automática ou semi-automática dos eventos respiratórios pode ser checada rapidamente com os dados brutos, para se verificar sua precisão, devendo esta prática ser um ato rotineiro. Pelas semelhanças de padrão eletroencefalográfico, o cálculo automático dos estágios

24

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

de sono demonstra erros significativos em discriminar entre a vigília, o estágio 1 do sono NREM e o sono REM, mesmo em indivíduos normais sem distúrbios de sono. É inaceitável a emissão de um laudo baseando-se no resumo automático obtido pelo sistema, sem a revisão pelo método de estadiamento manual das épocas, como originariamente proposto por Rechtschafen e Kales.

Conclusão As regras de estadiamento foram desenvolvidas para interpretação visual, sem

uma

especificidade

usualmente

requerida

para

o

processamento

computadorizado; tal análise automática deve, portanto, ser encarada como um valioso auxílio, que não substitui uma cuidadosa interpretação manual do exame por um profissional experiente, habilitado na leitura de polissonografia. A leitura manual permanece, a nosso ver, indispensável. A análise semi-automática poderá ser útil em alguns aparelhos/softwares, não dispensando, contudo, a análise visual (pelo médico) dos eventos relatados.

Bibliografia Balkin TJ, O Donnell VM, Wesensten NJ, Belenky G. Comparison of results generated by visual vs. Oxford SS90III (version 5.4) scoring of triazolan-induced recovery sleep. Sleep Res 1990;19:361 Höller L, Reimer H. Comparison of visual analysis and automatic sleep stage scoring (Oxford Medilog 9000 System). Eur Neurol 1986;25 (Suppl 2):36-45

USTO

ÍNIMO 25

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

A proposta de um custo mínimo para a polissonografia é necessária para buscar o reconhecimento do seu real preço de venda junto aos compradores de serviços. E, ainda, criar condições para discussões acerca de pacotes, juntamente com a instituição hospitalar. Após um levantamento minucioso do processo de atendimento do paciente para a realização do exame polissonográfico, mapeamos as atividades relevantes e os agentes envolvidos, conforme demonstrado a seguir: marcação do exame, recepção do paciente, preparação do paciente, monitorização do exame, preparação para alta, leitura do exame, análise e emissão do laudo, rotina administrativa. Pessoal envolvido num laboratório de sono: recepcionista e técnico em polissonografia. Os custos com pessoal envolvem: salário base, encargos sociais (aproximadamente 37% do salário base), gratificação anual (13o salário), benefícios (vale-refeição, vale-transporte), hora-extra de trabalho. Aquisição de bens, manutenção e depreciação deste material: computador, impressora, polissonógrafo, oxímetro, eletrodos de superfície, termistor, sensor de posição, microfone de superfície, faixa torácico-abdominal, cabo para oxímetro. Outros materiais são utilizados na rotina do exame, como micropore, colódio, pasta para ECG, gaze, acetona, álcool, cotonetes, papel para impressora, tinta para impressora e pasta de papel para fechamento do exame. Custos hospitalares rateados: é importante lembrar que o laboratório de sono faz parte do Serviço de Diagnóstico, em uma Instituição Hospitalar ou não, porém tem ocupação de um leito. Com relação aos custos referentes a esta estrutura, estima-se o valor de R$ 21,90, que representam os custos hospitalares rateados por leito. Honorário médico: salário mensal, gratificação anual, anuidade do CRM etc.

26

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

7.1. Formação do preço de venda ITENS DE CUSTOS Pessoal Recepcionista Pessoal Técnico Depreciação De Bens Materiais Outros Custos Rateio Hospitalar SUBTOTAL DOS CUSTOS Impostos Diretos (9,89% S/ 258,00)* TOTAL DOS CUSTOS

FIXO/VARIÁVEL Fixo Variável Fixo Variável Fixo Variável Variável Variável

VALOR 26,16 48,21 21,38 27,53 16,33 21,90 161,51 25,52 47,50 234,53

TEMPO Exame/Dia Exame/Dia Exame/Dia Exame/Dia Exame/Dia Exame/Dia EXAME/DIA Exame/Dia Exame/Dia EXAME/DIA

7.2. Conclusão Para que haja um equilíbrio operacional, é necessário que o valor mínimo pago por exame, sem considerarmos a diária hospitalar, seja de 2000 CH (dois mil CH) para o polissonograma completo, correspondendo a R$500,00 (quinhentos reais) atuais.

7.3. Bibliografia ASSEF, Roberto. Guia Prático de Formação de Preços: Aspectos Mercadológicos, Tributários e Financeiros para pequenas e médias empresas. Rio de Janeiro: Campus, 1997. BERTÓ, Dalvio J. , BEULKE, Rolando. Gestão de Custos e Resultado na Saúde. São Paulo: Saraiva, 1997. BRINSON, James A. . Contabilidade por Atividade, Uma Metodologia de Custeio Baseado em Atividades. São Paulo: Atlas, 1996. LEÃO, Nildo Silva. Custos e Orçamento na Prestação de Serviços. São Paulo: Nobel, 1999.

27

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

TRATAMENTO CLÍNICO As diferentes modalidades de tratamento disponíveis para o ronco e para a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) podem ser explicadas pela enorme variabilidade de sinais e sintomas com os quais os pacientes se apresentam. Há desde pacientes com ronco primário, que procuram o tratamento apenas pelo ruído que interfere no sono do(a) companheiro(a), até aqueles com apnéia grave e sintomas acentuados de sonolência diurna, cansaço, fadiga e condições sistêmicas associadas. Além disto, a SAHOS ainda não possui etiologia neuromuscular bem definida, como tampouco tratamento ideal estabelecido. Ainda há muitos pontos a serem esclarecidos, como, por exemplo: quando tratar o roncador, e o indivíduo com Síndrome da Resistência da Via Aérea Superior (SRVAS)? Fatores a serem considerados na indicação do tratamento para SAHOS: 1. Na análise da polissonografia basal é importante observar não só o IAH (índice de apnéia e hipopnéia), mas também a dessaturação de oxihemoglobina, a fragmentação do sono (microdespertares), arritmias cardíacas, hipertensão arterial noturna e movimento periódico de membros, entre outros. Segundo Rees et al (1995), a ocorrência

e

o

grau

(despertares/microdespertares)

de

interrupção

relacionados

do aos

sono eventos

respiratórios são variáveis de paciente a paciente; 2. A presença de sinais e sintomas, tais como hipersonolência diurna, hipertensão arterial sistêmica, arritmias, insuficiência cardíaca,

28

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

doença isquêmica coronária e cérebro-vascular, entre outras, é de fundamental importância na indicação do tratamento; 3. Os resultados da polissonografia basal e com CPAP, seja no laboratório ou em casa, são apenas parte do indicador para a melhor escolha do tratamento para cada paciente.

NDICAÇÕES DO 1.1. Indicação formal IAH > 30 com ou sem sintomas, devido a maior gravidade e ao risco crescente de hipertensão arterial. IAH entre 15 e 30 com sintomas de hipersonolência diurna, não relacionada a outras causas, e/ou o mesmo quadro de SAHOS associada a comorbidades (doenças cardiovasculares, hipertensão arterial,

doença

isquêmica

coronária,

doença

cérebro-vascular

isquêmica). Dessaturação de HbO2 > 3% e < 90%.

1.2. Possível Indicação 1.2.1. IAH entre 15-30 assintomáticos (sem hipersonolência e comorbidades): Discutir opções de tratamento com o paciente. A primeira escolha pode não ser o CPAP, se esse paciente não apresentar hipersonolência e comorbidades. Pode-se fazer teste terapêutico com CPAP por 30 dias.

29

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Esse grupo de pacientes eventualmente tem boa indicação de outras modalidades de tratamento, como o comportamental (emagrecimento, higiene do sono, entre outros), os aparelhos intrabucais e, em casos bem definidos, as modalidades cirúrgicas.

1.2.2. IAH entre 5 e 15: nos casos sintomáticos (hipersonolência diurna) deve ser testado uso terapêutico do CPAP por 15 a 30 dias, para avaliar se ocorre melhora dos sintomas.

1.2.3. IAH < 5 com hipersonolência inexplicada por outras causas: deve-se avaliar Síndrome de Resistência de Vias Aéreas Superiores e/ou fazer teste com CPAP em casa, por tempo variável de 15 a 30 dias (após PSG c/ Auto-CPAP), analisando-se modificações dos sintomas de hipersonolência, entre outros.

Nos casos de ronco primário e SAHOS leve (IAH entre 5 e 15) sem hipersonolência e comorbidades cardiovasculares, não existem evidências de que o CPAP nasal tenha qualquer efeito, modificando a evolução ou impedindo o aparecimento da SAHOS. Segundo este consenso, não há indicação formal de CPAP neste grupo, pela baixa adesão ao tratamento.

1.3. Teste terapêutico com CPAP Em casos de dúvida em associar os distúrbios relacionados aos eventos

respiratórios

a

hipersonolência,

em

pacientes

com

outras

comorbidades (asma, DPOC etc), pode ser testado CPAP nasal, a critério clínico, atentando sempre para os efeitos colaterais e relação custo- benefício.

1.4. Contra-indicações relativas para CPAP

30

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1.

Infecções sinusais agudas

2.

Fístula Liquórica

3.

Enfisema Bolhoso

4.

Lesão de facial que impeça a aderência da máscara

5.

Pacientes com ICC com baixo débito devem ser tratados com

cautela

1.5. Referências Bibliográficas Rombaux, P.; Rodenstein, D.O. Should Primary Snoring be Treated? Sleep, 23 (suppl. 4), S191-2, 2000. Engleman, H.M. et al. Effect of CPAP therapy on daytime function in patients with mild sleep apnoea/hipopnoea syndrome. Thorax 1997, 52:114-9. Loube et al. Indications for Positive Airway Pressure treatment of adult Obstructive Sep Apnea Patients. Chest 1999, 115:863-66 Rees e col. AJRCCM, 1995, 152:1016-21. Stradling. Thorax, 52: 103-4, 1997 Young, T et al. Population-based study of sleep-disordered breathing as a risk factor for hypertension. Arch Intern Med 1997, 157:1746-52.

NDICAÇÕES DO Na tentativa de obter melhor aderência ao CPAP nasal, Mark Sanders, no início da década de 90, idealizou um sistema de dois níveis pressóricos utilizado

sob

máscara

nasal.

A

pressão

inspiratória

é

ajustada

independentemente da expiratória; por isto, foi denominado Bi Level Positive Airway Pressure (BIPAP).

31

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

2.1. Indicações Intolerância ao CPAP decorrente de sua elevada pressão e/ou efeitos adversos relevantes, como dor torácica, dispnéia ou desconforto ao aparelho. A redução da pressão expiratória com conseqüente redução do trabalho respiratório e dos efeitos colaterais concorreria para aumentar a aderência ao tratamento. Entretanto, até o momento, dados de literatura não confirmam tal hipótese. Apesar destes dados, na prática, certos pacientes toleram o BIPAP, mas não o CPAP; Quando é necessária a pressão muito alta de CPAP no ajuste pressórico (>14 cm H2O:

é aconselhável passar para o BIPAP, e

mandatário quando acima de 18 cm H2O); Síndrome da Obesidade - Hipoventilação (Síndrome de Pickwicki). Considerando que o BIPAP trata a hipoventilação, há melhora nas trocas gasosas pulmonares, com conseqüente redução na PaCO2; Outras causas de hipoventilação e SAHOS associada a outras patologias, como DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), doenças da transição neurovertebral, doenças neuromusculares, doenças da caixa torácica, Síndrome Mista (estudos recentes têm mostrado o benefício do BIPAP na Síndrome Mista).

2.2. Contra-indicações Apnéia Central de origem cardiogênica (esta seria uma indicação formal de CPAP).

2.3 Referências Krieger J, Kurtz D. Objective measurement of compliance with nasal CPAP treatment for obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1988, 1. 436-438.

32

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Fletcher EC, Luckett RA. The effect of reinforcement on hourly compliance in nasal CPAP users with obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1991. 143. 936-941. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1993, 147.887-889. Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressure via nasal mask. Physiologic and clinical implications. Chest 1990, 98(2). 317-324. Reeves- Hoche MK, Hudgel DW, Meck R, Witeman R, Ross A, Zwillich CW. Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Am Rev Resp Dis 1995, 151 (2pt 1). 443-449. Rabec C, Merati M, Bandouin N, Foucher P, Ulukavac T, Reybet-Degat O Management of obesity and respiratory insufficiency . The value of dual level pressure nasal ventilation. Revue des Maladies Respiratoires 1998, 15 (3) 269-278.

DESÃO AO E Neste caso, o termo adesão é a medida do tempo de uso de CPAP ou BIPAP em pressão efetiva. Existem medidas objetivas de adesão, por meio da cronometragem do tempo real de uso e da pressão efetiva na máscara, e medidas subjetivas, principalmente por meio de questionários. As medidas subjetivas não são de grande valia, já que 25% dos pacientes fazem uso deles por tempo menor que quatro horas, e relatam uso por tempo maior. A redução da sonolência diurna após CPAP é a resposta que mais se associa à adesão. Muitos dos pacientes tomam contato com o aparelho de pressão positiva pela primeira vez durante a polissonografia para o ajuste de pressão. Como a

33

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

primeira impressão do tratamento é muito importante, todo o cuidado com a apresentação e uso do aparelho é fundamental para não prejudicar a adesão. O desconforto associado ao uso da máscara é um dos fatores principais de descontinuidade do uso do CPAP. Outro problema é a dificuldade do paciente em respirar pela primeira vez com o aparelho. Muitos apresentam falta de ar ou claustrofobia, desistindo ou criando uma imagem negativa do CPAP. O médico deve apresentar o aparelho ao paciente alguns dias antes do exame ou no mesmo dia, fornecendo-lhe orientações básicas (fechar a boca, inspirar calmamente etc), e transmitindo-lhe confiança e tranqüilidade.

3.1. Indicadores de adesão Não temos indicadores clínicos confiáveis de adesão. Dentre os possivelmente aceitáveis, temos: Indicadores positivos de adesão: melhora na sonolência diurna; satisfação do paciente; normalização do IAH; melhora na fragmentação do sono; resposta adequada ao teste de manutenção da vigília. Indicadores negativos, ou dificultadores de adesão: cirurgia de palato (pode ocorrer vazamento de ar pela boca) ausência de hipoxemia; baixo nível de educação; pressão de CPAP.

3.2. Critério Mínimo para adesão

34

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

mais de 4 horas de uso por noite, durante, pelo menos, 70% das noites no período observado. Baseada em tais critérios, a adesão ao uso de CPAP é bastante variada, com valores encontrados na literatura entre quarenta e seis por cento (46%) e setenta e sete por cento (77%) , no primeiro mês de uso. 3 meses de uso: a adesão é muito relacionada aos problemas na adaptação, nos primeiros 3 meses de uso.

3.3. Principais causas de não-adesão claustrofobia; obstrução de vias aéreas superiores; irritação de vias aéreas superiores; aumento de resistência de vias aéreas superiores; associação com outras patologias do sono; desconforto ou irritação facial pela máscara; pressão do fluxo aéreo ou aerofagia.

3.4. Fatores para melhora de adesão Há fatores que melhoram a adesão a qualquer procedimento, como a simplicidade do regime, o suporte familiar, a percepção da doença, a confiança na terapêutica, o detalhamento do plano terapêutico, a relação médico-paciente e uma supervisão adequada. Dentre esses, podemos ressaltar:

35

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

educação prévia: a explicação sobre a doença, o CPAP e seus efeitos é um fator significante para incentivar a adesão. Quanto maior o empenho em motivar e educar o paciente, maior a probabilidade do uso de acordo com a prescrição, especialmente nos casos em que tal intervenção se faz precocemente. reavaliação médica/paramédica após início do uso do CPAP: por telefone no 1o e 2o dia, e reavaliação em consulta 7 a 15 dias / 30 dias. uso de máscara adequada: uma máscara bem ajustada elimina os vazamentos e previne ferimentos na pele, o que deixa o exame mais confortável e aumenta a adesão ao tratamento. uso de umidificador aquecido: este parece ser fator importante de adesão, principalmente em condições de baixa temperatura e umidade relativa do ar. Não é indicado o uso de rotina na maior parte das regiões do nosso país. Trabalho recente, comparando umidificadores aquecidos, frios e máscaras faciais, indica que o uso dos primeiros e das máscaras faciais é fator de melhor tolerância do CPAP em pacientes em uso crônico dos mesmos e com queixas de intolerância das vias aéreas. Esses resultados são especialmente observados nas pessoas com hábitos de dormir com a cavidade oral aberta, formando um fluxo uni-direcional.

Uma alternativa interessante para aumentar a adesão aos aparelhos de pressão aérea positiva seria a inclusão na rotina de um laboratório de sono de um teste prévio com o aparelho. Esse teste visa à familiarização do paciente com a máquina e com as sensações nunca antes experimentadas. Para tanto, sugere-se o uso do CPAP ou BIPAP por 2 horas durante o dia, previamente a polissonografia

36

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

3.5. Adesão CPAP x BIPAP e CPAP x Auto-CPAP Na literatura, parece que não existem dados concretos a respeito da diferença da adesão entre CPAP e BIPAP. O mesmo é observado entre CPAP e Auto-CPAP, embora dois estudos tenham demonstrado aumento no uso do Auto-CPAP.

3.6. Referências Bibliográficas Am Rev Respir Dis 1993; 147: 887- 895 Am J Resp Crit Care Med 1994; 149: 149- 154) Tasker, Stradling, Thorax 1995, 50 (suppl

2) A:24

Am Rev 1991; 144: 1130- 1133 Chest 1990; 97: 33- 38 Lancet 1994; 345: 572- 575 Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 778- 786 Am Rev Resp Dis 1993; 147: 887- 895 Am Rev Resp Dis 1992; 145: 841- 845 Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1124- 1129 AJRCCM 1999, 1108-114 Chest 1995; 107: 62- 66 Sleep 1997; 20: 284- 289 Chest 1999; 116: 403- 8. Chest 2000; 117: 142- 47. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 151: 443- 449 Thorax. 1998; 53: S 49- S 54 Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 794- 798 Chest 1998; 113: 714- 718.

37

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

RITÉRIOS PARA JUSTE

RESSÓRICO

DO A indicação de ajuste pressórico do CPAP, na literatura, é matéria de discussão, a respeito das indicações da polissonografia ambulatorial de noite inteira, do Split Night (metade da noite como diagnóstico e metade com CPAP), da polissonografia feita na casa do paciente, e também do teste clínico.

4.1. Objetivos durante o ajuste pressórico do CPAP e BIPAP 1o - eliminar eventos respiratórios (apnéia e hipopnéia). 2o - eliminar a dessaturação da oxihemoglobina; 3o - eliminar a limitação do fluxo respiratório; 4o - eliminar os microdespertares (critério da ASDA);

4.2. Como atingir os objetivos nos controle manual 1.

máscara nasal devidamente ajustada;

2.

antes de iniciar o sono, explicar ao paciente o que é o tratamento e como funciona (fazendo um teste prévio ao exame ou imediatamente antes da instalação do mesmo), e deixar o paciente acostumar-se com o CPAP;

38

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

3.

iniciar pressão do CPAP com mínimo de 4cm (recomendação do FDA);

4.

aumentar a pressão do CPAP de 1 em 1 cm de H2O até a eliminação dos eventos respiratórios, até o máximo de 18cm de H2O;

5.

melhorar a saturação de O2, atingindo pressão > 90%. Caso necessário, acrescentar O2 1-4/l por minuto ou mudar para Bipap;

6.

eliminação dos microdespertares e eventuais movimentos corporais associados com aumento de 1cm até o máximo de 4cm além do necessário, para eliminar as apnéias e/ou hipopnéias, ou até o aparecimento de apnéias centrais;

7.

é desejável que, na interpretação do teste, não se considerem os eventos respiratórios ocorridos antes do ajuste da pressão ideal, para não causar a impressão de má adaptação ao CPAP (eventos ocorridos no início do exame com pressão do CPAP abaixo da necessária).

4.3. Ajuste pressórico do BIPAP nasal Sanders et al sugerem que a obstrução da via aérea se inicia no final da expiração e que as forças que concorrem para o colapso diferem em magnitude. Assim, os eventos obstrutivos poderiam ser eliminados a pressões expiratórias mais baixas que as inspiratórias. Este algoritmo ajusta as pressões inspiratórias e expiratórias independentemente. A pressão inspiratória (PI) é iniciada com 5cmH2O e a pressão expiratória (PE) com 2,5 cmH2O. Incrementos progressivos de 2,5 cmH2O serão efetuados na PI, quando da presença de apnéias e na PE quando das dessaturações e presença de fluxo (é provável que isto corresponda as hipopnéias, considerando-se que o sinal de fluxo na presença de aparelho de pressão positiva não é confiável). Observa-se que este

39

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

ajuste é empírico e leva a pouca diferença entre a PE do BIPAP e a pressão do CPAP. Outro protocolo adotado no ajuste pressórico deste aparelho baseia-se em manter um diferencial pressórico de 4 a 6 cmH2O, com incrementos de 1 a 2 cmH2O inicialmente na inspiração e depois na expiração, ao mesmo tempo em que se monitorizam os eventos respiratórios. Os níveis pressóricos para se iniciar a titulação não estão bem estabelecidos. No entanto, considerando que alguns destes pacientes já se submeteram à regulagem pressórica com o CPAP, pode-se considerar este o valor máximo da pressão inspiratória, sendo o valor da expiratória de 4 a 6 cmH2O mais baixo. Quando da não referência de uso de CPAP, estes valores são empíricos, sugerindo-se que a inspiratória esteja em torno de 8cmH2O e a expiratória em 4 cmH2O. É desejável

que

tal

monitorização

se

faça

com

o

controle

polissonográfico, avaliando-se o fluxo respiratório e a saturação da oxihemoglobina; em caso contrário, utiliza-se a oximetria de pulso.

4.4. Ajuste pressórico do CPAP com controle automático (AutoCPAP) O controle automático da pressão durante a polissonografia vem sendo usado freqüentemente em laboratórios de sono, e se mostrou um método eficaz no controle dos eventos respiratórios. Quando o técnico pode acessar o paciente, corrigindo problemas como o vazamento da máscara e a queda acentuada da oxi-hemoglobina (podendo adicionar oxigênio, se necessário), ou seja, realizando quaisquer modificações necessárias para um bom ajuste da pressão, o Auto-CPAP não se torna necessário. O ajuste automático auxilia o técnico, porém não o substitui.

40

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

4.5. Ajuste da pressão em relação à posição do corpo adotada durante o exame Alguns pacientes demonstram ter aumento do número de apnéia e/ou hipopnéia durante a posição supina, como na apnéia posicional, cujo tratamento às vezes se resume em adotar a posição lateral. Durante o ajuste da pressão na polissonografia com Cpap ou Bipap, muitas vezes temos de aumentar a pressão durante o exame, quando o paciente adquire tal posição. Alguns laboratórios de sono não acoplam ao resultado a posição do corpo adotada durante o exame, podendo subestimar a pressão ideal.

4.6. Split-night Os custos dos exames e a falta de tempo dos pacientes, aliados à sobrecarga de exames nos laboratórios de sono, muitas vezes tornam dificultosa a realização de uma polissonografia basal de noite inteira, seguida de nova polissonografia para o ajuste do Cpap nasal. Muitos colegas passaram a solicitar o exame de polissonografia basal e com CPAP numa mesma noite ou split-night . Esta modalidade de exame vem-se tornando cada vez mais popular, com custo menor e economia de tempo, e apresenta efetividade equivalente em alguns casos. Pacientes, porém, com apnéia leve a moderada (IAH<30), em que o controle de pressão é iniciado mais tardiamente para se obter o diagnóstico, têm maiores chances de insucesso na adequação da pressão ideal de uso. Isso se deve ao fato de muitos desses indivíduos apresentarem eventos respiratórios principalmente no sono REM, que está mais concentrado na segunda metade da noite. Assim, o split-night para esses pacientes não seria o ideal, já que na primeira metade da noite haveria subestimação do número de apnéias e hipopnéias.

41

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

O split-night pode ser considerado quando: 1. IAH > 40 (ASDA); 2. IAH entre 20-40 associado à acentuada dessaturação da HbO2 e hipersonolência diurna; 3. tempo de PSG basal > 2h; 4. tempo de CPAP > 3h, se possível com análise de sono REM.

4.7. Uso de vasoconstritor É válido o uso de vasoconstritor nasal durante o ajuste de pressão do CPAP? 1.

Este deve ser usado por indicação do clínico, nos casos de obstrução nasal importante, que dificultaria o exame com CPAP;

2.

Nos casos de usuário crônico, deve ser mantido para o exame;

3.

Nos casos de titulação difícil, por causa da obstrução nasal. (Obs: o técnico deve ser orientado a tomar nota sempre que usar por indicação do médico responsável pelo Laboratório do Sono).

4.8. Bibliografia Ballester E ;Badia J R; Hernandez C; Carrasco E; de Pablo J; Fornas C;Rodrigues-Roisin R; Montserrt JM. Evidence of efffectivenes of continuouos positive airway pressure in the treatment of sleep apnea/hypopnea syndome. AM J Respir Crit Care Med ; 159(2):595501,1999. Jones DL; Braid JM; Wedizicha JÁ. Nasal mask for domiciliary positive pressure ventilation: patientes usage and complications. Thorax;49(8):811-2;1994. Rolfe I, Oslon LG, Saunders NA: long term acceptance of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Am Ver Resir Dis 144:1130-1133, 1991. S. Sharma, S. Wali, Z.Pouliot, M. Peters, H. Neufeld, and M. Kryger. Treatment of Obstrutive Sleep Apnea With a Self-Titrating Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) System. Sleep 19(6):497-501.

42

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Lloberes P ; Ballester E ; Montserrat JM ; Botifol E ; Ramirez A ;ReolidA ; Gistau C ; Rodrigues-Roisin R. Comparison of manual and automatic CPAP titration in pacients with sleep apnea/hypopnea sydrome. Hein H; Mullaver B; Magnussen H. Extent of Variations in Minimal CPAP pressure requirements during a single night . Pneumologie ; 51 Supll 3:7868,1997. Joric R; Klimaszewiski; Fitzpatrik MF. Positinal treatment vs continuous positive airway pressure with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest; 115(3): 771-81, 1999. Oksenberg A; Silvenberg DS; Arons E; Radwan H. The sleep supine position has a major effect on optimal continuous positive airway pressure: relationship with rapid eye movments and non-rapid eye movments sleep , body mass index , and age. Chest; 116(4):1000-6, 1999. McArolc N ; Grove A ; Deveneux ; Mackay-Browl ; Mackay T ; Douglas N J. .Split-night versus full-night studies for sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Yamashiro Y ; Kryger MH.CPAP Titration for sleep apnea using a splith-night protocol. Chest; 107(1):62-6, 1995. Yamashiro Y, Kryger MH: CPAP titration for sleep apnea using a split-night protocol. Chest 107: 62-66,1995.

SO

ERAPÊUTICO

DO

UTO

5.1 Objetivos do auto-CPAP 5.1.1. Melhorar a efetividade do tratamento a longo prazo Este objetivo envolve a melhoria da eficácia e efetividade do tratamento e a redução dos efeitos colaterais, aumentando, talvez, a adesão ao tratamento pelo CPAP. Quanto a este objetivo, em teoria, o auto-CPAP apresentaria vantagens sobre o CPAP, na medida em que as próprias necessidades de pressão positiva não são uniformes e poderiam variar durante a noite, em decorrência de numerosos fatores, como o uso de álcool,

43

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

drogas, estágio de sono, decúbito, permeabilidade nasal, peso corporal, estado hormonal, privação de sono etc. Existem, no entanto, na literatura, questionamentos a respeito da influência dos fatores descritos acima sobre o ajuste pressórico automático. Por outro lado, a grande maioria dos autores observou eficácia do auto-CPAP em oscilar a pressão aplicada à máscara, no sentido de corrigir a curva de fluxo inspiratório em um ambiente de laboratórios de sono. Algumas publicações relatam aumento da adesão com o auto-CPAP. Deve-se notar, todavia, que isto não parece estar relacionado nem à baixa da pressão positiva, nem necessariamente à redução de efeitos colaterais. Vale lembrar que o único estudo duplo-cego publicado não demonstrou aumento de adesão e eficácia ao tratamento (exceto em casos selecionados, em que há grande variabilidade das necessidades pressóricas) com o uso do auto-CPAP.

5.1.2. Facilitar a titulação Uma das aplicações do auto-CPAP é determinar, no laboratório de sono ou em um estudo de sono domiciliar, o nível ótimo de pressão a ser regulado em um CPAP convencional, utilizando-se ou não uma polissonografia supervisionada concomitante e proporcionando economia de recursos humanos e de custos. Primeiramente, é preciso mencionar que existem pacientes que não são bons candidatos para a auto-titulação. Dentre esses, estão os que padecem predominantemente de apnéias centrais, os com insuficiência respiratória (que necessitam de associação a oxigenioterapia ou ventilação assistida), obstrução nasal bilateral, ou ainda aqueles que poderão necessitar de supervisão rigorosa, por apresentarem asma instável, angina, epilepsia ou distúrbios psiquiátricos. Existem diferenças significativas entre os diversos auto-CPAPs; os sistemas mais precisos são auto-regulados por um algoritmo derivado de curvas de fluxo inspiratório do paciente estudado. Ainda persiste a

44

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

necessidade de supervisão humana para a correção de eventuais vazamentos em máscaras ou através da boca. Tais períodos de vazamentos são, teoricamente, compensados de forma automática, por um aumento de pressão, gerando, muitas vezes, desconforto ao paciente, e dificultando a auto-titulação. A questão sobre a economia de recursos humanos e de custos ainda é controversa. Uma grande vantagem dos auto-CPAPs é que as pressões fornecidas ao paciente e os vazamentos são minuciosamente registrados, com a possibilidade de serem desconsiderados durante a interpretação do exame. Também a atuação do técnico em corrigir os vazamentos pode ser avaliada por meio destes registros. Na titulação manual, o técnico terá praticamente toda sua atenção voltada para a regulagem do CPAP e para os outros parâmetros polissonográficos; dificilmente fará com precisão a titulação de outro paciente concomitante, e é praticamente impossível registrar e quantificar todos os vazamentos, como é feito no autoCPAP. A indicação do auto-CPAP domiciliar para a titulação pressórica sem a supervisão técnica contínua pode ser indicada somente em condições onde o médico já tenha feito avaliação do paciente e o técnico tenha testado previamente o aparelho. Os melhores resultados são obtidos nos pacientes com SASO que apresentem IAH>30 e sonolência de moderada a aumentada. Pacientes com antecedentes de cirurgias de palato e/ou faringe ou com sinais e sintomas de infecção naso-sinusal, não devem ser candidatos para o uso domiciliar do auto-CPAP. Os aparelhos de auto-CPAP para o uso domiciliar devem ter, no mínimo: oxímetro, sensores de fluxo aéreo e de vazamento e registro pressórico contínuo.

5.2. Conclusões

45

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1. Alguns auto-CPAPs que funcionam a partir de análise de fluxo inspiratório podem ser considerados sensíveis à grande maioria de situações encontradas por um paciente em uma noite de sono. 2. Não melhoram a adesão ao tratamento domiciliar a médio prazo. 3. Não existem evidências de que o uso domiciliar a longo prazo do auto-CPAP seja mais efetivo que o CPAP convencional, em termos de eficácia sobre o índice apnéia+hipopnéia, ou em qualquer outro parâmetro de medida de evolução, exceto em casos selecionados, onde há grande variabilidade das necessidades pressóricas. 4. Nem todos os tipos de pacientes podem ser submetidos ao autoCPAP. 5. São acurados para a titulação pressórica, automática e assistida em um laboratório de sono para a grande maioria dos pacientes. 6. Existem diferenças significativas entre os diversos auto-CPAPs. 7. É aconselhável que o exame seja supervisionado por um técnico. 8. Em algumas situações, a titulação pode ser feita a domicílio, sem a presença de um técnico, durante todo o período do exame.

5.4. Bibliografia Krieger, J - Review Article - Therapeutic use of Auto-CPAP .Sleep Medicine Rev 1999; 3:159-174 Teschler , H and Berthon-Jones, M - Intelligent CPAP systems: clinical experience. Thorax 1998; 53: S49-S54 Meurice, JC; Marc, I and Series, F - Efficacy of Auto-CPAP in the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 794-798. Konermann, M; Sauner, BM; Vyleta, M et al- Use of conventional and self-adjusting nasal continuous positive airway pressure for treatment of severe obstructive sleep apnea syndrome- A comparative study - CHEST 1998; 113:714-718

46

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Teschler, H; Farhat, AA; Exner, V et al - AutoSet nasal CPAP titration: constancy of pressure, compliance and effectiveness at 8 month follow-up. Eur Respir J 1997; 10: 20732078. Bagnato, MC; Moura, SMT; Tufik, S; Nery, LE. Coparison Between Manual and Automatic CPAP Pressure Setting in Obstructive Sleep Apnea (OSA), Am J Respir Crit Care Med, 155 (4): suppl nº 1 A300, 1997. Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, et al Comparison of manual and automatic CPAP titration in patients with sleep apnea/hypopnea syundrome. Am J Respir Crit Care Med, 154:1755-8, 1996. Kryger,Roth, Dement. Principles and Practice of Sleep Medicine, Copyright 2000 by Saunders Company. 905-912.

PARELHOS NTRABUCAIS Os aparelhos intrabucais (AIB) são dispositivos inseridos na cavidade bucal, usados durante o sono, com o objetivo de prevenir que a língua entre em colapso com os tecidos moles da orofaringe. Estes exercem sua efetividade através do aumento do espaço aéreo, levando a uma posição mandibular estável e/ou ao avanço da língua, e possivelmente a mudança na atividade muscular. A correta indicação e a instalação desses aparelhos devem ser feitas por um profissional de Odontologia qualificado, com conhecimentos em Medicina do Sono e em disfunção têmporo-mandibular, oclusão e estruturas associadas. Hoje existem basicamente dois grupos de aparelhos: os dispositivos de retenção lingual e os avançadores mandibulares: 1. Retentores Linguais: possuem um compartimento que segura a língua anteriormente por sucção. Embora a FDA tenha aprovado esse tipo de aparelho apenas para ronco primário, ele também pode ser usado para apnéia

47

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

leve, com boa eficácia, principalmente quando associado à terapia comportamental. Além disto, parece apresentar menor aceitação por parte dos pacientes por dificuldade de adaptação, seja pelo aspecto estético ou por náuseas. 2. Aparelhos Avançadores Mandibulares: são aparelhos que se adaptam simultaneamente ao arco superior e inferior e posicionam a mandíbula anteriormente, com o objetivo de aumentar o espaço entre a base da língua e a parede posterior da orofaringe para desobstruir a passagem do ar. São apresentados de várias formas, com denominações diferentes, mas basicamente com a mesma função. Hoje existem mais de 50 tipos desses aparelhos aprovados pelo FDA. Existem dois grupos principais: os aparelhos rígidos (não-ajustáveis) e os ajustáveis. Os aparelhos ajustáveis permitem um avanço mandibular progressivo e controlado através de dispositivos do tipo parafusos ou expansores, o que aumenta, pelo avanço lento, o conforto do paciente, minimizando danos à articulação têmporo-mandibular e musculatura facial.

6.1. Objetivos do Tratamento 1. Ronco primário: redução do ronco a um nível subjetivamente aceitável. 2. SAHSO: resolução dos sinais clínicos e sintomas e normalização do índice de apnéia e hipopnéia (IAH) e da saturação de oxihemoglobina.

6.2. Indicações Ronco primário ou SAHOS leve: são possíveis indicações aos pacientes que não respondem ou não são candidatos ao tratamento com

48

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

medidas comportamentais, como perda de peso ou alteração na posição de dormir; ou ainda como tratamento coadjuvante durante a fase de perda de peso ou adaptação à nova posição de dormir. SAHOS moderada a severa: pacientes intolerantes ou que se recusam ao tratamento com CPAP ou procedimentos cirúrgicos, quando indicado.

6.2.1. Indicações Odontológicas Retentores de Língua: para pacientes desdentados, usuários de próteses totais ou removíveis, e para indivíduos com limitação no movimento de protusão mandibular ou macroglossia. Avançadores Mandibulares: para pacientes dentados, que possuem pelo menos 10 dentes por arcada, em boas condições clínicas.

6.3. Contra-indicações Doença periodontal: principalmente para o uso dos avançadores mandibulares, embora a presença de doença periodontal moderada a severa contra-indique também os retentores linguais. Disfunção têmporo-mandibular: principalmente para os avançadores mandibulares. Tendência a náuseas e vômitos: principalmente para os retentores linguais Pacientes desmotivados Obs: para o uso de TRDs em respiradores bucais é recomendável o tratamento otorrinológico para a correção do problema, ou o uso de TRD com tubos acessórios.

6.4. Acompanhamento 49

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Para assegurar o benefício terapêutico satisfatório, deve-se fazer o acompanhamento clínico, por polissonografia ou outra medida respiratória objetiva durante o sono, com o aparelho em posição. Esses pacientes devem fazer controle periódico com o médico e o dentista, para avaliar a adesão ao tratamento, os sinais e sintomas de apnéia, além de ajustes do aparelho, integridade da oclusão e dos tecidos orais. A indicação de uma reavaliação objetiva com polissonografia é necessária se os sintomas voltarem a ocorrer, principalmente com ganho de peso. Nesses casos, o tratamento que está sendo executado deve ser revisto e muitas vezes tem que ser substituído por um tratamento mais efetivo. Essa reavaliação deve ser sempre conduzida pelo médico responsável. O acompanhamento do dentista é necessário para abordar o desenvolvimento de qualquer possível complicação específica odontológica.

6.5. Efeitos Colaterais Eventualmente, podem ocorrer efeitos colaterais com o uso desses aparelhos. Esses vão depender fundamentalmente do tipo de aparelho, do tempo de uso e das condições clínicas de cada indivíduo. É de extrema importância frisar esse ponto, já que uma boa avaliação odontológica pode, em alguns casos, prevenir alguns desses efeitos colaterais. Dentre os descritos na literatura, temos: salivação excessiva: comum no início do tratamento, tende a diminuir com o uso; pequeno desconforto muscular: ocorre principalmente pela manhã, durante a fase de avanço mandibular, e também tende a ser reduzido depois da fase de estabilização mandibular;

50

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

pressão sobre os dentes, gengiva ou língua: esse desconforto nos dentes ou gengiva (com os aparelhos de avanço mandibular) ou na língua (com os retentores linguais) pode ser facilmente corrigido por ajuste e correções feitos pelo dentista; pequenos

desajustes

oclusais

ou

sensação

de

não

morder

corretamente, principalmente pela manhã, são comuns, não devendo perdurar mais de 30 minutos após a remoção do aparelho; dor muscular forte ou na ATM: partindo da afirmativa de que os AIB estão

contra-indicados

em

pacientes

com

disfunção

têmporo-

mandibular, podemos acreditar que o avanço mandibular inicial tenha sido excessivo ou rápido para o limiar adaptativo daquele paciente. A conduta adotada nesses casos é suspender o uso por 1 a 2 semanas, voltar a protrusão em aproximadamente 2 mm e recomeçar o uso, indicando um avanço bastante mais lento ao prescrito a pacientes sem dor. Caso essa conduta não dê bons resultados, o uso do AIB deve ser descontinuado imediatamente, e o paciente deve ser reencaminhado ao médico que indicou o caso para reavaliação. Alterações oclusais maiores: não se sabe ainda quais os pacientes que estariam mais propensos a esta complicação, mas se podem evitar danos maiores, se forem feitas consultas para ajustes periódicos dos aparelhos.

6.6. Papel do dentista Deve apenas executar o tratamento indicado pelo médico, cabendo a este a completa avaliação diagnóstica e a proposição do tratamento. No caso dos AIBs, cabe ao dentista a indicação do tipo de aparelho disponível para cada caso, a execução e acompanhamento relacionado a este.

51

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Sugere-se neste consenso a criação de um currículo mínimo em Medicina do Sono para que os profissionais de Odontologia se habilitem a exercer esses tipos de tratamento. Isso se torna necessário, por exigir desse profissional conhecimentos que não são do domínio de sua formação.

6.8. Referências bibliográficas American Sleep Disorders Association . Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep, 18(6): 511-3, 1995. Cartwright, R.D. Predicting Response to the Tongue Retaining Device for Sleep Apnea Syndrome. Arch. Otolaryngol., 111: 385-8, 1985. Ferguson, K.L. et al. A Randomized Crossover Study of an Oral Appliance vs NasalContinuous Positive Airway Pressure in the Treatment of Mild-Moderate Obstructive Sleep Apnea. Chest, 109 (5): 1269-75, 1996. Lowe, A.A. et al. Dental Appliances for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea. In: KRYGER, M.H.; ROTH, T.; DEMENT, W.C. Principles and practice of sleep medicine. 2.ed. Pantin, C.C.; Hillman, D.R.; Tennant, M. Dental side effects of an oral device to treat snoring and obstructive sleep apnea. Sleep, 22(2), 237-40, 1999. Schmidt-Nowara, W.; et al. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep, 18(6): 501-10, 1995.

RATAMENTO OMPORTAMENTAL Os objetivos dos tratamentos comportamentais visam a corrigir fatores predisponentes ou que piorem os distúrbios ventilatórios obstrutivos do dono. Devem ser feitos esforços para diminuir a resistência da via aérea superior

52

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

(VAS), que acarretará numa pressão inspiratória negativa menor e, portanto, num menor risco de colapso. Os objetivos são: 1.

Identificar processos alérgicos ou infecciosos crônicos de vias aéreas superiores;

2.

Estimular a descontinuação do uso de tabaco, que desencadeia edema e disfunção de VAS, aumentando sua resistência ao fluxo;

3.

Estimular a descontinuação de drogas que alteram a função das VAS: Álcool e barbitúricos: desencorajar o consumo à noite, pois pioram ou precipitam distúrbios ventilatórios obstrutivos durante o sono; Benzodiazepínicos: seu uso deve ser restrito a doenças que o requeiram como medicação de primeira linha; Pré-anestésicos: não devem ser usados em pacientes com SAHOS, ou com suspeita clínica desta; Narcóticos e anestésicos: quando seu uso for imprescindível, os pacientes devem ter monitorização da saturação de O2; caso ocorram apnéia ou hipopnéia, estas devem ser adequadamente tratadas com CPAP;

4.

Hipotiroidismo: seu tratamento com redução de peso e do mixedema contribui para a restauração adequada das VAS;

5.

Obesidade: esta reduz o tamanho, altera a geometria das VAS e diminui a capacidade pulmonar. Esforços devem ser feitos para que o paciente compreenda a necessidade de emagrecer. O tratamento deve basear-se inicialmente em dietas balanceadas, mudanças no estilo de vida e suporte psicológico, além do encaminhamento para um endocrinologista, quando necessário;

6.

Refluxo gastroesofágico: identificação e tratamento;

7.

Modificações posturais: evitar a posição supina. Orientar o paciente a costurar um bolso no pijama com zíper ou velcro e colocar uma bola de isopor (ou similar) de 10 cm no interior do mesmo. Pode-se também

53

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

orientar o paciente a manter a cabeceira da cama com 30 a 60o de inclinação 8.

Boa higiene do sono: incluem-se neste item as condições do quarto;

9.

Reconhecimento e intervenção precoce em condições que possam iniciar ou piorar quadros de distúrbios ventilatórios obstrutivos do sono, como: siringomielia, siringobulbia, malformações da transição crânio-vertebral, neuropatias periféricas e miopatias tratáveis, doenças da transição neuromuscular, etc.

54

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

ROTOCOLO

LÍNICO

Protocolo de Diagnóstico e Intervenção Terapêutica de SAHOS Consulta Médica Avaliação Clínica + Questionários

Suspeita Clínica de SAHOS

Polissonografia

Diagnóstico Clínico e Polissonográfico de SAHOS

CPAP / BIPAP

Cirurgia

AIB

Reavaliação Médica / Odontológica periódica

55

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

FICÁCIA DO

RATAMENTO

Como medir a eficácia dos diversos tratamentos? A eficácia é dada por vários fatores clínicos e laboratoriais já mencionados anteriormente, sendo importante avaliar a efetividade do tratamento a longo prazo. Sugerimos avaliar o paciente de acordo com os seguintes parâmetros: 1. Parâmetros laboratoriais: Redução do IAH, Redução dos microdespertares, Melhora da dessaturação de oxi-hemoglobina, Ausência de arritmia cardíaca, 2. Parâmetros clínicos: Ausência de ronco ou redução significativa deste, Melhora no grau de sonolência diurna excessiva Satisfação do paciente

56

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

TRATAMENTO CIRÚRGICO A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) resulta do estreitamento parcial ou colapso total, contínuo ou repetitivo, das paredes da rino, oro e/ou hipofaringe durante o sono, associado com o ronco, períodos de apnéia e fragmentação do sono. Por representar risco à saúde e levar a sérias limitações sociais, têm sido diversas as tentativas de alívio terapêutico para o problema. Ao lado das medidas conservadoras, como diminuição do peso corporal, modificação da posição de dormir, alívio das restrições respiratórias nasais por meio de medicamentos e restrições à ingestão de álcool, muitas vezes são necessárias medidas mais contundentes para a resolução dos sintomas. Com a intenção de alcançar a maior abrangência possível no tocante a possibilidades terapêuticas cirúrgicas, tanto em relação ao ronco primário quanto a todos os tipos de distúrbios obstrutivos do sono, estabelecemos uma divisão de nossos relatores nas tarefas a seguir: indicação e prognóstico cirúrgico,

cirurgia

nasal,

uvulopalatoplastia

assistida

por

laser,

uvulopalatoplastia assistida por radiofreqüência, uvulopalatofaringoplastia, cirurgias do esqueleto facial, complicações cirúrgicas, resgate terapêutico e indicações da cirurgia da apnéia na infância. A sistemática de atuação da força-tarefa relacionada para este consenso

baseou-se

na

revisão

minuciosa

da

literatura

nacional

e

internacional. A lógica de busca ateve-se aos 5 últimos anos, com relatos de técnicas que tivessem pelo menos 3 anos de uso, artigos com séries maiores que 10 pacientes, e que contivessem avaliação pré e pós-operatória.

57

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1.1. Critérios para a Indicação da Cirurgia Com a preocupação de estabelecer recomendações seguras quanto aos critérios pré-operatórios de indicação e expectativa de resultados, foram levantados cerca de 280 trabalhos, onde foram coletadas informações quanto aos fatores preditivos, fatores avaliados no pré e pós-operatório e resultados de longo prazo das cirurgias mais utilizadas. Os fatores utilizados como parâmetros de indicação de cirurgia foram: Impossibilidade ou não aderência ao uso de CPAP ou BiPAP; Polissonografia com observação de índice de apnéia e hipopnéia (IAH) maior que 5 por hora; Polissonografia com observação de saturação mínima de oxigênio menor de 90%; Cefalometria com detecção de deformidade esquelética facial; História compatível com ronco ou distúrbios do sono. Foram considerados fatores preditivos: IAH>38 mau prognóstico para a maioria das cirurgias; IMC>28kg/m2

considerado

mau

prognóstico

para

uvulopalatoplastia quando a indicação é ronco.

Quanto

aos

resultados

alcançados

pelas

técnicas

cirúrgicas

específicas, foi realizada metanálise de trabalhos na literatura, que continham informações suficientes para avaliação dos resultados terapêuticos: Uvulopalatoplastia para SAHOS leve alcançou sucesso em 644 cirurgias/384 sucessos4, 8, 9, 12, 13,

cerca de 50% dos casos

14, 17, 20, 23, 28,, 29, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 40, 41

;

Uvulopalatoplastia para ronco alcançou sucesso em cerca de 60% dos casos

316 cirurgias/197 sucessos4, 8, 9, 12, 13, 14, 17, 20,

23, 28,, 29, 30, 32, 34, 36, 37, 38, 40, 4

;

58

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

Uvulopalatofaringoplastia com ou sem avanço do genioglosso/ e ou glossectomia para SAHOS alcançou sucesso em cerca de 70% dos casos - 245 cirurgias/165 sucessos1, 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 15, 16, 22, 23, 25, 26, 31, 34,35

;

Avanço maxilo-mandibular para SAHOS moderada e grave alcançou sucesso em cerca de 90% dos casos sucessos

7, 10, 12, 16, 19, 21, 25, 36, 39

51 cirurgias/42

.

O prognóstico a longo prazo foi considerado bom, havendo recidiva leve após 6 meses, tanto para ronco primário como para SAHOS4, 6, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 30, 40

.

1.2. Critérios e Técnicas para a Uvulopalatoplastia (UP2) 4, 29,41 Foi definido como uvulopalatoplastia todo o procedimento que tenha como filosofia a ressecção parcial das partes moles do palato, sem que se considere a remodelação do mesmo por sutura. Nestes procedimentos estão incluídas quaisquer cirurgias com esta finalidade, não importando o instrumento que vier a ser utilizado para a ressecção. As indicações para a UP2 são o ronco primário (ou seja, aquele que não apresenta IAH maior que 5 por hora) e a SAHOS leve, sendo assim definida como aquela obstrução do sono que tenha IAH de 5 a 15 por hora. São considerados instrumentos passíveis de uso no auxílio ao procedimento cirúrgico o laser e os bisturis de alta e média freqüência. São

consideradas

contra-indicações

absolutas

a

existência

de

amígdalas hipertróficas de grau II, III e IV; a presença de distúrbios ortognáticos que impossibilitem a abertura adequada de boca; a insuficiência ou incompetência velofaríngea; níveis de pressão arterial que favoreçam o sangramento e o uso de anticoagulantes até as 48 horas

anteriores

à

cirurgia.

Como

contra-indicações

relativas,

59

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

encontramos o uso profissional da voz por parte do paciente e o fato de que este seja falante de língua materna que requeira a articulação posterior de maneira preponderante, como o alemão, o francês, o russo e o hebraico. Foi considerado como fator prognóstico importante para a indicação da cirurgia o índice de massa corporal (IMC), uma vez que os trabalhos preocupados com o assunto não observaram melhora significante do ronco nos pacientes submetidos à UP2 que tivessem no pré-operatório IMC maior que 28kg/m2.

1.3. Critérios e Técnicas para as Abordagens Nasais17, 37, 65 Considerado um dos locais com maior incidência de restrição respiratória

nos

pacientes

com

ronco

e

apnéia,

deve

ser

cuidadosamente avaliado, sendo consensual a necessidade de que todo paciente com ronco ou suspeita de SAHOS deve ter sua função e anatomia nasais sistematicamente examinadas, o que inclui anamnese completa, inspeção externa e interna, rinoscopia anterior, antes e após vasoconstrição e nasofibroscopia de rotina. Nos casos em que esta avaliação inicial não for conclusiva é recomendável à realização de exame radiográfico adicional, com estudo tomográfico computadorizado de fossas nasais e seios paranasais. Uma vez estabelecida à restrição ao fluxo aéreo das vias respiratórias nasais, a necessidade e indicação de cirurgia devem ser dirigidas pela etiologia da obstrução, cabendo ao otorrinolaringologista decidir o procedimento apropriado, que garanta a permeabilidade das cavidades nasais.

60

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

1.4. Critérios e Técnicas para a Redução Volumétrica dos Tecidos com Bisturi de Baixa Freqüência (RVT)17, 24, 66 Considerada técnica em fase experimental, podendo ser utilizada para redução do volume do palato e conchas nasais em casos de ronco primário (IAH <5) e SAHOS leve (IAH 5-15), necessita, por vezes, de múltiplas aplicações. Esta técnica para redução volumétrica da língua está sob investigação.

1.5. Critérios e Técnicas para Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)41-44 É a técnica cirúrgica mais utilizada, com indicação condicionada à impossibilidade ou desinteresse do paciente a respeito do uso das medidas de manutenção da pressão positiva (CPAP e BiPAP). As indicações clínicas recomendadas são o ronco primário (IAH<5), SAHOS leve (IAH 5-15) e moderada (IAH 15-30); ou seja, seu uso é contra-indicado em obstruções com índices elevados de apnéia e hipopnéia, e em casos onde as deformidades esqueléticas sejam proeminentes. Deve-se considerar em sua indicação o uso de técnicas múltiplas, como a avanço genioglosso, a glossectomia e amigdalectomia, sempre que sugeridos pela avaliação pré-operatória. É recomendável que a polissonografia pré-operatória seja repetida 6 meses após a cirurgia, para a avaliação do estado atual de potência das vias respiratórias e possível resgate terapêutico, se houver necessidade.

1.6. Critérios e Técnicas na Abordagem do Esqueleto Facial 11, 41, 42 Na falha do CPAP e/ou BIPAP, as cirurgias de modificação do esqueleto facial (mormente o avanço maxilo-mandibular) são a principal opção terapêutica para as SAOS graves (IAH>30). Apesar de ter como indicação

61

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

principal os casos onde alterações do esqueleto facial estejam presentes e sejam detectadas pelo exame clínico, nasofibroscópico e cefalométrico, o AMM também pode ser utilizado como técnica cirúrgica de resgate para o Avanço Genioglosso e para a Uvulopalatofaringoplastia nos casos de SAOS leve e moderada. Apesar de colocado com fator dificultador de obtenção de bons resultados em geral, o IMC elevado (>38kg/m2) não é considerado critério de exclusão para a indicação do AMM.

1.7. Condutas no Insucesso Cirúrgico41, 55 O resgate cirúrgico para as cirurgias de ronco e SAHOS deve ater-se aos casos de ronco primário submetidos a UP2, onde a possibilidade de reintervenção no palato por UP2 ou mesmo associação de técnicas como glossectomia e avanço do genioglosso podem ser consideradas, e nos casos de SAOS onde o paciente foi submetido a qualquer procedimento sem sucesso, quando possa ser aventada a indicação de avanço

maxilo-mandibular.

O

resgate

da

UPFP

com

novos

procedimentos no palato não é recomendável. Nos casos de SAOS graves, com alta incidência de comemorativos clínicos que elevem o risco de vida do paciente, ou quando não houve sucesso com outras cirurgias ou CPAP/BiPAP, está indicada a traqueostomia.

1.8.

Cuidados

no

Pós-Operatório,

Abordagens

Múltiplas,

Abordagens Simples e Complicações41, 45-56 As

complicações

pós-operatórias

podem

ser

respiratórias

ou

cirúrgicas. As respiratórias incluem a depressão respiratória central e a obstrução da via aérea. A primeira pode ocorrer pela redistribuição dos

62

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

anestésicos dissolvidos no tecido adiposo do paciente normalmente obeso, e potencializada pela ação de drogas analgésicas derivadas de opiáceos, relaxantes musculares e sedativos. A obstrução das vias aéreas pode ocorrer em pacientes portadores de apnéia moderada e severa, que necessitam de CPAP, e nos pacientes obesos. Essas condições são exacerbadas por edema ou

hematomas

pós-operatórios,

pela

ruptura

de

suturas/fixações

de

sustentação. Esses riscos devem ser especialmente considerados em pacientes

que

cardiorrespiratórias,

apresentam em

apnéia

condições

grave

clínicas

com

prejudicadas

repercussões (obesidade,

cardiopatia, pneumopatia, vasculopatia, embolias, diabetes, hipertensão arterial, uso crônico de medicações etc). As complicações cirúrgicas podem ser agudas ou crônicas. Dentre as agudas, a mais freqüente é a hemorragia, mas podem ocorrer edema, hematomas, infecção dos tecidos moles e/ou osso, necrose de tecidos pelo calor, produzidos pelos instrumentos, paralisia de nervos e parestesia transitória, insuficiência velofaríngea, deiscência de suturas, entre outras. As complicações crônicas incluem paralisia de nervos e parestesia persistente, insuficiência velofaríngea persistente e retração cicatricial e/ou estenose. Podem ainda ocorrer lesão de raízes dentárias, má oclusão dentária, fratura de mandíbula, extrusão de enxertos e parafusos, além da piora do quadro inicial. Deve-se ainda lembrar que as ressecções amplas do palato e úvula na uvulopalatofaringoplastia podem levar a um incômodo faríngeo persistente, dificultar a adaptação do CPAP ou mesmo levar a disfagia persistente. Deve-se sempre ponderar a respeito de intervenções cirúrgicas em pacientes que não estejam em condições clínicas adequadas, dando preferência, nesses casos, para o tratamento conservador com CPAP, ou mesmo a indicação de traqueostomia. É possível a associação de cirurgias, quando existir obstrução em múltiplos níveis, e de acordo com a gravidade do quadro. As intervenções

63

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

múltiplas, no entanto, estão associadas a maiores complicações respiratórias e cirúrgicas, devendo-se sempre considerar o uso de antibióticos e corticóides sistêmicos no pós-operatório, embora sua efetividade seja controversa. A maioria das complicações pós-operatórias ocorre na sala cirúrgica ou na sala de recuperação. Pacientes com qualquer alteração clínica, ou portadores de apnéia moderada ou grave deverão permanecer em observação hospitalar no mínimo por 24 horas e, a critério médico, ficar com monitorização e CPAP pós-operatório, de preferência com máscara facial.

1.9. SAHOS na Infância58- 63 Queixas como ronco e respiração oral são muito comuns na população geral, apresentando uma incidência que varia de 3 a 26% no grupo infantil, sendo que, destes, 1 a 3 % mostram quadros de apnéia do sono importante. A apnéia é definida como uma suspensão na respiração; pode ser uma pausa na inspiração ou na expiração. É encontrada, com freqüência, nos roncadores e leva seus portadores a vários distúrbios, correlacionados com alterações de comportamento,

dificuldade

de

aprendizado,

sonolência

diurna

e

agressividade. A SAHOS na infância tem como pontos relevantes: 1-

A avaliação da criança com ronco e apnéia precisa ser

multidisciplinar. 2-

Cabe ao otorrinolaringologista avaliar e cuidar da patência das

vias aéreas superiores, com cirurgias nasais e orofaríngeas, nos casos indicados. 3-

A adenoamigdalectomia é a melhor cirurgia no grupo infantil para

correção de distúrbios respiratórios e apnéicos, e deve ser realizada sempre que indicada. 4-

Recomenda-se a realização de polissonografia, principalmente

nos portadores de alterações congênitas e síndromes, e nas crianças com

64

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

história clínica importante de apnéia do sono, porém com amígdalas e adenóide de tamanho normal. 5-

Nos portadores de síndromes e malformações crânio-faciais

recomenda-se, como primeira cirurgia, a adenoamigdalectomia; nos casos sem melhora, o uso de CPAP e/ou traqueostomia, enquanto estiver em tratamento para correção das deformidades; tais condutas devem ser realizadas em serviços multidisciplinares.

1.10. Referências Bibliográficas 1. Millman et al. Simple predictors of uvulopalatopharyngoplasty outcome in the treatment of obstructive sleep apnea. Chest 2000 Oct; 118(4): 1025-30 2. Li et al. Maxillomandibular advancement for persistent obstructive sleep apnea after phase I surgery in patients without maxillomandibular deficiency. Laryngoscope, 110:1684-8, 2000 3. Verse et al. Tonsillectomy as a treatment of obstructive sleep apnea in adults with tonsillar hypertrophy. Laryngoscope, 110:1556-9, 2000 4. Lysdahl et al. Long-term survival after uvulopalatopharyngoplasty in nonobese heavy snorers: a 5- to 9-year follow-up of 400 consecutive patients. Arch Otolaryngol, 126:1136-9, 2000 5. Senior et al. Efficacy of uvulopalatopharyngoplasty in unselected patients with mild obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head and Neck Surg, 123:179-83, 2000 6. Shimada et al. Long-term result after UPPP for OSAS by evaluation of nocturnal oxygenation. Nippon Rinsho 58:1681-4, 2000 7. Bettega et al. Obstructive sleep apnea syndrome. Fifty-one consecutive patients treated by maxillofacial surgery. Am J Resp Critical Care Med, 162:641-9 8. Verse et al. Meta-analysis of laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty. What is clinically relevant up to now. Laryngorhinootol, 79:273-9, 2000 9. Wasmutt et al. Cautery-assisted palatal stiffening operation for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg, 123: 55-60, 2000 10. Wagner et al. Surgical treatment of severe sleep apnea syndrome by maxillomandibular advancing or mental transposition. An Otolaryngol Chir Cervicofacialle, 117:137-6, 2000 11. Li et al. Morbidly obese patients with severe obstructive sleep apnea: is airway reconstructive surgery a viable treatment option? Laryngoscope, 110:982-7, 2000 12. Bridgmann et al. Surgery for obstructive sleep apnea. Cochrane Database System RevueCD001004, 2000 13. Ryan et al. Unpredictable results of laser assisted uvulopalatoplasty in the treatment of obstructive sleep apnea. Thorax, 55:399-404, 2000 14. Mair et al. Cautery-assisted palatal stiffening operation. Otolaryngol Head Neck Surg, 122:544-60, 2000 15. Boot et al. Long-term results of uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 110: 469-75, 2000 16. Riley et al. Surgery and obstructive sleep apnea: long-term clinical outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg, 122(3):415-21,2000. 17. Li et al. Radiofrequency volumetric reduction of the palate: An extended follow-up study. Otolaryngol Head Neck Surg 122:410-4, 2000

65

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

18. Friedman et al. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg, 122:71-4, 2000 19. Prinsell. Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients. Chest, 116:1519-29, 1999 20. Walker at al. Early polysomnographic findings and long-term subjective results in sleep apnea patients treated with laser-assisted uvulopalatoplasty. Laryngoscope, 109(9):1438-41,1999. 21. Chabolle et al. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 109:1273-80, 1999 22. Isono et al. Efficacy of endoscopic static pressure/area assessment of the passive pharynx in predicting uvulopalatopharyngoplasty outcomes. Laryngoscope, 109:76974, 1999. 23. Remacle et al. A new technique for laser-assisted uvulopalatoplasty: decision-tree analysis and results. Laryngoscope, 109:763-8, 1999 24. Powell et al. Radiofrequency tongue base reduction in sleep-disordered breathing: A pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg, 120:659-74, 1999 25. Catalfumo et al. The epiglottis and obstructive sleep apnea syndrome. J Laryngol Otol, 112:940-3, 1998 26. Lee et al. Staged surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome: a review of 35 patients. J Oral Maxillofacial Surg, 57:382-5, 1998 27. Krekmanov et al. Anterior-inferior mandibular osteotomy in treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Internat J Orthodontic, 13:289-98, 1998 28. Kamami. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO 2 laser, LAUP: laserassisted UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Surg, 12:215-9, 1994 29. Rolheinm et al. Body mass index less than 28 kg/m2 is a predictor of subjective improvement after laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring. Laryngoscope, 109:411-4, 1999 30. Mickelson et al. Short-term objective and long-term subjective results of laser-assisted uvulopalatoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 109:362-7, 1999 31. Chabolle et al. Tongue base reduction with hyoid-epiglottoplasty. A surgical alternative in severe sleep apnea syndromes. Ann Otolaryngol Chir Cervicofaciale, 115:322-31, 1998 32. Walker et al. Laser-assisted uvulopalatoplasty for the treatment of mild, moderate, and severe obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 109(1):79-85,1999. 33. Carrera et al. Does the number of hypopneas influence therapy in patients with obstructive sleep apnea? Resp Med, 92:1028-32, 1998 34. Chabolle et al. Long-term results of surgical pharyngectomy (uvulo-palatopharyngoplasty) versus office CO2 laser (L.A.U.P.) for the treatment of uncomplicated snoring. Ann Otolaryngol Chir Cervicofaciale, 115:196-201, 1998 35. Baker et al. Surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. An evidencebased agreement. Ugeskr Laeger, 160:6629-31 36. Hultcrantz et al. Many persons with snoring problems and apnea are untreated. A review of therapeutic methods J Laryngol Otol, 113:542-7, 1999 37. Pinto, JA. Ronco e Sendrome da Apnéia do Sono Obstrutiva: atualização. Rev Bras Otorrinolaringol, 62:463-7, 1996 38. Finkelstein et al. Uvulopalatopharyngoplasty vs laser-assisted uvulopalatoplasty. Anatomical considerations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 123:265-76, 1997 39. Coleman J. Laser assisted uvulopalatoplasty in: Fairbanks, D. Sonoring and obstructive sleep apnea. Raven, 135-45, 1594. 40. Cheng et al. Otolaryngol Head Neck Surg, 118:487-9, 1998 41. Sher AE et al. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with Obstructive Sleep Apnea Surgery. Sleep; 19:156-77, 1996.

66

I CONSENSO EM RONCO E APNÉIA DO SONO

42. Riley et al. Obstructive sleep apnea and the hyvid: a resided procedure. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 111: 717-21. 43. Janson C. et al. Long-Term follow-up of patients with obstructive sleep apnea treated with uvulopalatopharyngoplasty . Arch Otolaryngol Head Neck Surg,123:257-62, 1997. 44. Lojander J. et al. Surgery and constructive management for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. A randomized study. Chest, 110:114-9, 1996. 45. Coleman & Rathfoot, Oropharyngela surgery in the management of upper airway obstruction during sleep. Otolaryngol Clin North Am, 32:163-276,1999. 46. Isberg A et al. Persistent dysphagia after laser uvulopalatoplasty. A videoradiographic study of pharyngeal function. Acta Otolaryngol (Stockh) 118:870-74, 1998. 47. Lee NR & Woodson T. Genioglossus muscle advancement via a trephine osteotomy approach. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 11:50-54, 2000. 48. Lee WC et al. Complications of palatoplasty for snoring or sleep apnea. J Laryngol Otol 111:1151-54, 1997. 49. Mickelson & Hakim: Is postoperative intensive care monitoring necessary after uvulopalatopharyngoplasty? Otolaryngol Head Neck Surg, 119:352-356,1998. 50. Mickelson AS. Perioperative monitoring in obstructive sleep apnea syndrome. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 11:55-58,2000. 51. Powell et al. A reversible uvulopalatal flap for snoring and sleep apnea syndrome. Sleep 19:593-599, 1996. 52. Terris DJ. Multilevel pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea: Indications and techniques. Op Tech Otolaryngol Head Neck Surg 11:12-20, 2000. 53. Troell RJ et al. Hypopharyngeal airway surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 19:175-183, 1998. 54. Williams PM et al. impact of steroids on recovery after uvulopalatopharyngoplasty. Laryngoscope 109:1941-46, 1999. 55. American society of Anesthesiologists Task Force: Practical Guidelines for management of difficult airway. Anesthesiology 78:597-602, 1993. 56. Virtaniemi et al. Ketoprofen and Fentanyl for pain after uvulopalatopharyngoplasty and tonsilectomy. Laryngoscope 109:1950-54, 1999 57. Powell et al: Obstructive sleep apnea, continous positive airway pressure and surgery. Otol Head Neck Surg 99:362-9, 1988. 58. MARCUS et al. Natural history of primary snoring in children. Pediatric Pulmonol, 26: 611,1998. 59. AGREN et al. Children with nocturnal upper airway obstruction: postoperative orthodontic and respiratory improvement.- Acta Otolaryngol (Stockh), 118: 581-7, 1998. 60. COLEMAN et al. Disordered brething during sleep in newborns, infants , and children Symptoms, Diagnosis and Treatment. Otolaryngol. Clin North Am, 32(2): 211-22,1999. 61. WARD et al. Obstructive sleep apnea in infants and young children. J Clin Neurophysiol, 13 (3) : 198- 207, 1996. 62. GOZAL et al. Sleep-Disordered breathing and school performance in children. Pediatrics, 102 (3): 616-20, 1998. 63. LAMM et al. Evaluation of home audiotapes as an abbreviated test for obstructive sleep apnea Syndrome (OSAS) in children.. Pediatric Pulmonol, 27: 267-72, 1999. 64. MARCUS et al. Arousal and ventilatory responses during sleep in children with obstructive sleep apnea. J. Appl Physio, 84(6):1926-36, 1998. 65. Series et al. Effects of surgical connection of nasal obstruction in treatment of obstructive sleep apnea. Am Rec Resoir Dis, 146:1261-5, 1992. 66. WOODSON et al- A multi-institutional study of tongue somnoplast for OSA Otolaryngol Head Neck Surg, 123: 53-4, 2000.

67

This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.