Rm-1c 9288.pdf

Rumah Sakit Katolik St. Vincentius a Paulo SURABAYA

RM-1c Tempat menempel Identitas Pasien

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) 1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSK St. Vincentius a Paulo, saya telah mendapat informasi yang jelas tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien. 2. TATA TERTIB. Saya menyatakan setuju untuk mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSK St. Vincentius a Paulo selama saya di rawat. 3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui untuk dirawat di RSK St. Vincentius a Paulo. Dengan ini memberikan kuasa kepada RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya, yaitu kepada dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan pasien melalui prosedur diagnostik dan terapi. Hal ini mencakup namun tak terbatas pada seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, pemeriksaan dengan menggunakan X-Ray, pemberian dan penyuntikkan obat-obatan/ infus, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium, termasuk skrining HIV. 4. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap tenaga kesehatan yang merawat saya untuk memeriksa dan memberitahu kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya untuk kepentingan perawatan, pengobatan, pendidikan atau penelitian. 5. RAHASIA MEDIS. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya termasuk diagnosa, hasil laborat dan hasil test diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, rumah sakit akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosa, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi , perusahaan atau lembaga pemerintah dan anggota keluarga saya 6. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN. Saya memberi kuasa kepada RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan, termasuk perlindungan terhadap kekerasan fisik selama saya dalam perawatan. 7. TATALAKSANA PENGOBATAN. Saya menyetujui dan sanggup mentaati petunjuk penggunaan perbekalan farmasi (obat, bahan obat, alat kesehatan, reagensia, radiofarmasi, gas farmasi) atas permintaan dan rekomendasi dari dokter. Apabila saya mengkonsumsi herbal/ obat pribadi yang bukan rekomendasi dari dokter yang merawat saya maka segala efek samping dan resiko karena mengkonsumsi obat tersebut adalah tanggung jawab saya pribadi. RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya tidak bertanggung jawab atas kejadian tidak diharapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan Alkes yang berasal dari luar RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya 8. BARANG PRIBADI. Saya setuju tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik , dan lain-lain) dan jika saya membawanya maka RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian. 9. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara pengaduan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

Lg-IRNA/9288/006/18

RM-003/RKZ/IRNA/2015/Rev.00

Hal 1 dari 2

Rumah Sakit Katolik St. Vincentius a Paulo SURABAYA

RM-1c

10.KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan, sesuai dengan acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di RSK St. Vincentius a Paulo Surabaya, baik dengan jaminan atau biaya pribadi Ÿ Apabila saya bermaksud menggunakan pembiayaan pihak ketiga, baik asuransi yang

bekerjasama langsung maupun yang ditagihkan kemudian (reimburse), maka saya wajib menginformasikan hal tersebut kepada rumah sakit sejak awal pelayanan, khususnya pada proses pendaftaran. Ÿ Apabila asuransi kesehatan (swasta/ pemerintah) menanggung pembiayaan saya, maka

saya memberi wewenang penuh kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang telah diberikan kepada saya. Ÿ Apabila pertanggungan asuransi saya menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap

menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung, maka rumah sakit berwenang menagihkan biaya yang tidak ditanggung tersebut dan saya bertanggung jawab penuh untuk membayarnya. Ÿ Saya setuju bahwa pengurusan ringkasan perawatan (resume medis) untuk kebutuhan

asuransi yang ditagihkan kemudian (reimburse) dikenakan biaya administrasi Ÿ Saya juga menyadari dan memahami bahwa apabila saya tidak memberikan persetujuan,

atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab penuh dalam membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSK St. Vincentius a Paulo. 11.Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien di instalasi rawat inap, rawat jalan atau gawat darurat, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Surabaya, ...............................,20..... Pasien/ keluarga/ Penanggung Jawab

Petugas Penerimaan Pasien,

(...................................)

(...................................)

Lg-IRNA/9288/006/18

RM-003/RKZ/IRNA/2015/Rev.00

Hal 2 dari 2