Rm-1a , Rm-1b 9287.pdf

RM-1a

Rumah Sakit Katolik St. Vincentius a Paulo SURABAYA

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP RINGKASAN MASUK - KELUAR PASIEN RAWAT INAP B/L :

No. RM Unit :

No. Reg :

No. RM :

Nama Lengkap :

Seks / Tgl Lahir :

Alamat :

Bangsa :

Kecamatan :

Pendidikan :

Kota :

Pekerjaan :

Propinsi :

Status Perkawinan :

Telepon :

Nama Suami/Istri :

Asal pasien :

Nama Ayah :

Cara Pembayaran :

Nama ibu :

Tanggal masuk: Jam Masuk :

No. RM ibu :

Pav :

Kls :

Agama :

Tanggal Keluar : Jam keluar : Tanggal meninggal : Jam Meninggal :

(untuk tempat stempel yang diperlukan)

Dokter :

Tgl :……s/d ……

Dokter :

Tgl :……s/d ……

Dokter :

Tgl :……s/d ……

Dokter :

Tgl :……s/d ……

Dokter :

Tgl :……s/d ……

Dokter :

Tgl :……s/d ……

Dalam keadaan darurat perlu menghubungi : Nama : Alamat : Telepon : Hubungan :

DIAGNOSA MASUK :

Jenis Kasus :

DIAGNOSA KELUAR :(Diisi oleh DPJP sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9-CM untuk Pembedahan / Tindakan) Diagnosa Utama

: …………………………………………………………................................

No. Kode : …………........

Diagnosa Tambahan : …………………………………………………………................................

No. Kode : …………….....

Diagnosa Komplikasi : …………………………………………………………................................

No. Kode : …………….....

Penyebab Trauma

: …………………………………………………………….............................

No. Kode : …………….....

Operasi/Tindakan (1) : …………………………………………………………….............................

No. Kode : …………….....

(2) : …………………………………………………………….............................

No. Kode : …………….....

Hasil Perawatan : 1. Sembuh 5. Hanya Tindakan Diagnosa Cara Keluar : 1. Diijinkan pulang

2. Membaik 3. Tidak membaik 4. Tanpa Pengobatan 6. Meninggal < 48 jam MRS 7. Meninggal > 48 jam MRS 2. Dirujuk ke RS Lain 3. Atas Permintaan Sendiri 4. Melarikan diri

Kelengkapan Lembar Rekam Medis saat pasien keluar rumah sakit : RM-3c : ….. lb RM-5b : ….. lb RM-7 : ….. lb RM-10b : ….. lb RM-1a: ….. lb RM-1g: ….. lb RM-1b: ….. lb RM-1h: ….. lb RM-3d: ….. lb RM-6a : ….. lb RM-8 : ….. lb RM-11a : ….. lb RM-6b : ….. lb RM-3f : ….. lb RM-9a : ….. lb RM-11b : ….. lb RM-1c: ….. lb RM-1i : ….. lb RM-3g: ….. lb RM-1d: ….. lb RM-2 : ….. lb RM-6c : ….. lb RM-9b : ….. lb RM-11c : ….. lb RM-1e: ….. lb RM-3a: ….. lb RM-4 : ….. lb RM-6d : ….. lb RM-9c : ….. lb RM : ….. lb RM-3b: ….. lb RM-5a: ….. lb RM-6e : ….. lb RM-10a: ….. lb RM : ….. lb RM-1f : ….. lb Tandatangan dan nama terang Perawat RM-001/RKZ/IRNA/2015/Rev.03 Lg-IRNA/9287/005/18

RM-1b

Rumah Sakit Katolik St. Vincentius a Paulo SURABAYA

Tempat menempel Identitas Pasien

RESUME (RINGKASAN PERAWATAN PASIEN PULANG) (Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Anamnesa

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Pemeriksaan saat MRS Ÿ Fisik

:

Ÿ Laboratorium

:

Ÿ Radiologi

:

Ÿ Lain-lain

:

Diagnosa Masuk

:

Diagnosa Akhir

:

Tanggal Masuk Indikasi MRS

: :

Masalah yang dihadapi

:

Konsultasi

:

Pengobatan

:

Pembedahan/Tindakan

:

Perjalanan penyakit

:

Keadaan / hasil Pengobatan waktu KRS

:

Prognosis

:

Instruksi/Tindak Lanjut

:

Tanggal Keluar/ Meninggal :

Tandatangan dan nama terang DPJP

RM-002/RKZ/IRNA/2015/Rev.03 Lg-IRNA/9287/005/18