Rinichii

RINICHII Rinichii sunt organe care produc urina şi sunt indispensabile vieţii. Ei sunt în număr de 2, uneori unul poate lipsi, iar alteori pot fi supranumerali. Dimensiunile rinichilor la adult : lungimea este de 10-12 cm, lăţimea de 5-6 cm şi grosimea de 3 cm. Greutatea lor este de 115-150 grame, culoarea fiind roşie-brună şi se poate modifica în cazuri patologice. Consistenţa este fermă, însă parenchimul este friabil şi se poate rupe cu uşurinţă în traumatisme. Forma rinichilor este de bob de fasole, iar la nou-născut forma este rotunjită, ovoidală. Prezintă o faţă anterioară, uşor convexă, o faţă posterioară, plană, o extremitate superioară, rotunjită, o extremitate inferioară, rotunjită, o margine lateral, convexă şi o margine medială, concavă, în care se află hilul renal. Hilul renal este străbătut de elementele pediculului renal. Suprafaţa este netedă, iar la copilul de 3-4 ani este boselată. Rinichii sunt situaţi în fosa lombo-diafragmatică, fiind organe retroperitoneale. Fosa lombo-diafragmatică are 2 porţiuni : una lombară şi alta diafragmatică, ele fiind separate prin insecţia lombară a diafragmei. Porţiunea lombară este delimitată astfel : • În jos de cresta iliacă • În sus se află coasta a 12-a • Medial : coloana vertebrală. În aria acestei porţiuni lombare se află : muşchiul transvers al abdomenului, muşchiul pătrat al lombelor şi muşchiul iliopsoas. Porţiunea diafragmatică răspunde diafragmei. Limitele rinichilor : • Sus : rinichiul este delimitat printr-o orizontală prin corpul vertebrei toracale T11 • În jos : el este delimitat de o orizontală prin corpul vertebrelor lombare L1, L2. • Medial : prin verticala ce trece prin vârful proceselor transverse ale vertebrelor. • Lateral : prin verticala ce trece la două lăţimi de deget, în afara muşchiului masei comune lombare. Orientare : axul mare se aşează vertical, oblic, orientat de sus în jos şi din înăutru în afară, prezentând oblicitate în plan frontal. Loja renală Între pereţii abdomenului şi peritoneului parietal se delimitează un spaţiu extraperitoneal ocupat de ţesut conjunctiv lax, numit fascia subperitoneală. În acest spaţiu se află rinichii, ureterele, glandele suprarenale şi vasele mari, reprezentate de artera aortă, vena cavă inferioară şi trunchiurile nervoase.

În jurul rinichiului, ţesutul lax se condensează şi formează fascia renală. Această fascie renală formează la marginea laterală a rinichiului 2 lame ce cuprind între ele loja renală. Rinichii sunt înveliţi într-o capsulă adipoasă. Cele 2 lame au o porţiune anterioară, prerenală, subţire, şi o porţiune posterioară, retrorenală, mai groasă, ce este legată de capsula renală proprie prin tracturi conjunctive. În sus, cele 2 lame depăşesc rinichiul şi învelesc glandele suprarenale, apoi se unesc şi se inseră pe diafragmă. În jos, cele 2 lame nu mai fuzionează şi se pierd în tesut celular extraperitoneal al fasciei iliace. Capsula adipoasă a rinichiului este mai abundentă în regiunea posterioară la nounăscut, dar se dezvoltă la pubertate. Raporturi Faţa posterioară a rinichilor are aceleaşi raporturi la dreapta şi la stânga. Aceste raporturi se realizează prin intermediul : capsulei adipoase, lamei retrorenale şi grăsimii pararenale. Faţa posterioară a fiecărui rinichi vine în contact cu coasta a 12-a şi ligamentul arcuat lateral, având o porţiune toracică şi una lombară. Porţiunea toracică vine în raport cu diafragma şi cu regiunile costo-diafragmatice ale pleurelor şi cu plămânii. Sub coasta a 12-a, rinichii vin în raport cu planurile regiunii lombare.Planurile regiunii lombare sunt : 1. Piele 2. Ţesut celular subcutanat 3. Plan muscular ( muşchiul latisim, muşchiul oblic extern) 4. Tetragonul lombar Grynfelt (masa comună lombară, muşchiul dinţat posterior şi inferior, muşchiul oblic intern) 5. Foiţa mijlocie a aponevrozei posterioare a muşchiului transvers 6. Muşchiul pătrat al lombelor Faţa anterioară a rinichiului este încrucişată de mezocolonul transvers, astfel încât rinichiul este situat atât în etajul supramezocolic, cât şi în cel inframezocolic. Faţa anterioară a rinichiului drept este în raport cu : • Flexura colică dreaptă • Foiţa viscerală a lobului drept al ficatului • Porţiunea descendentă a duodenului • Peritoneul parietal posterior. Faţa inferioară a acestei feţe vine în raport cu fascia retrocolică Toldt şi, uneori, cu ansele intestinului subţire. Rinichiul stâng (faţa anterioară) vine în raport cu : • Flexura colică dreaptă • Faţa renală a splinei • Corpul pancreasului • Faţa posterioară a stomacului • Ansele intestinului subţire Marginea laterală a rinichiului drept vine în raport cu : faţa viscerală a ficatului şi cu colonul ascendent. Marginea laterală a rinichiului stâng vine în raport cu faţa renală a splineu şi cu colonul descendent.

Marginea medială a rinichiului răspunde muşchiului psoas şi vine în raport la dreapta cu porţiunea descendentă a duodenului şi vena cavă inferioară, iar la stânga cu flexura duodeno-jejunală şi cu aorta abdominală. Extremitatea superioară ajunge la diafragmă şi vine în raport cu glanda suprarenală. Extremitatea inferioară repauzează pe muşchiul pătrat al lombelor şi pe muşchiul iliopsoas. Structura rinichilor Rinichiul posedă la exterior o capsulă fibroasă, sub care se află parenchimul renal, aceasta fiind formată dintr-o substanţă periferică, corticală, şi o suprafaţă profundă, medulară. El delimitează o cavitate numită sinus renal, ce conţine elementele pediculului renal. Capsula fibroasă este o membrană translucidă cu grosimea de 0-2 mm, care la nivelul hilului renal se continuă cu tunica fibroasă a calicelor. Capsula renală aderă de parenchimul renal prin tracturi conjunctive. Sinusul renal este o excavaţie ce se află în interiorul rinichiului şi conţine : grăsime, vase, nervi şi căile excretoare ale rinichiului (calicele şi pelvisul renal). Mijloacele de fixare ale rinichiului Mijloacele de fixare ale rinichiului sunt reprezentate de : fascia renală, masele adipoase din jurul rinichiului, presa abdominală, vasele pediculului renal, fascia retropolică Toldt şi peritoneul. Rinichiul stâng este mai bine fixat decât cel drept. Cauzele anatomice ale acestei diferenţe sunt : presiunea ficatului ân dreapta, fascia retropolică mai întinsă în stânga, corpul pancreasului situat pe faţa anterioară a rinichiului stâng şi dispoziţia venoasă diferită în stânga faţa de dreapta. Parenchimul renal pe secţiune macroscopică apare format din 2 substanţe : medulară şi corticală. Medulara este situată profund şi este formată din piramidele renale Malpighi. Ele sunt formaţiuni piramidale, cu baza spre marginea laterală a rinichiului şi cu un vârf (papilă renală) ce proemină în sinusul renal. Papila renală dă insecţie unui caliciu mic şi prezintă 10-20 de orificii, numite pori papilari. Suprafaţa intercaliceală perforată de aceste orificii se numeşte aria ciuruită. Piramidele au o culoare roşie-brună şi o consistenţă fermă, fiind în număr de 7 până la 14 pentru fiecare rinichi. Piramidele vecine sunt separate prin coloane renale, ce sunt defapt porţiuni de corticală. Fiecare piramidă are o zonă papilară, internă, şi o zonă limitantă, externă. Zona papilară are culoare galbenă şi se proiectează sub formă de papilă în sinusul renal. Zona limitantă prezintă 2 feluri de striuri, vizibile cu lupa : unele palide, formate din tubii colectori, şi unele roşiatice, formate din vasele sanguine. Corticala renală are o culoare brun-gălbuie sau cenuşie. Ea înveleşte piramidele renale pe toate părţile.

Porţiunea principală a corticalei este situată la periferia rinichiului, având o grosime de 5-7 mm. Ea se întinde ca o bandă de parenchim de la baza piramidelor Malpighi până la capsula renală. Între piramidele Malpighi, corticala formează coloanele renale Bertin. Substanţa corticală periferică este formată din porţiunea radiată sau piramidele Ferrein şi radiaţiile medulare Ludwing şi o porţiune convolută sau labirintul renal. Sistematizarea rinichiului Rinichii pot fi subdivizaţi în lobi. Fiecare lob este reprezentat printr-o piramidă renală şi prin toate piramidele Ferrein dependente de ea şi cu toată corticala adiacentă. Lobii renali sunt împărţiţi în lobuli corticali. Un lobul cuprinde o radiaţie medulară şi o substanţă labirintică înconjurătoare. În axul radiaţiei se află un canalicul colector, iar în labirint se află toţi nefronii tributari canalicului colector respectiv. Parenchimul renal este format dintr-un număr mare de tubi renali, printre care se află vasele sanguine. Tubii renali sunt formaţi din nefroni şi ducte colectoare. Nefronii se află în corticală şi reprezintă porţiunea secretorie. Nefronii independenţi se deschid într-un sistem de tubi colectori ce confluează şi formează tubii papilari Bellini, care se varsă în calicele mici. Tubii colectori încep în corticală, dar sunt situaţi în întregime în medulară şi sunt defapt canale excretoare. Nefronul are o lungime de 30-50 mm şi este format din corpuscul renal Malpighi şi tubul renal. Corpusculi Malpighi sunt segmente iniţiale ale nefronilor situate în corticală. Sunt formaţiuni cu formă de sferă, ce au diametrul de 200 μ. Corpusculi Malpighi sunt formaţi din glomeruli şi capsulele glomerulilor. Glomerulul este un ghem de anse capilare interpuse între 2 arteriole. Arteriola aferentă este o ramificaţie finală a arterei renale, iar cea eferentă, înainte de a pătrunde în glomerul prezintă aparatul juxtaglomerural. La nivelul glomerulilor se produce ultrafiltrarea plasmei sanguine cu formarea urinei primare foarte diluată. Glomerulul este conţinut într-o capsulă epitelială ce pereţii dubli, numită capsula lui Bowmann. Aceasta are două foiţe, una internă, viscerală, şi alta externă, parietală, mai groasă. Se constituie astfel o cavitate numită spaţiul lui Bowmann. Cele 2 foiţe se continuă una cu cealaltă la nivelul unde vasul aferent şi cel eferent se pun în contact cu glomerulul şi astfel se formează polul vascular al corpusculului renal, opus celui urinar. Tubul renal începe la polul urinar al corpusculului, la nivelul lui se produce prelucrarea cantitativă şi calitativă a urinii primare. Acestă urină primară este elaborată la nivelul glomerulilor. Tubii renali au o lungime de 30-50 mm şi descriu un traiect lung şi complicat, nefiind ramificaţi. Porţiunile tubilor situaţi în corticală formează tubii renali contorţi, iar cele situaţe în medulară şi piramidele Ferrein sunt rectilinii formând tubii renali drepţi. Pe baza deosebirilor morfologice şi funcţionale, tubilor renali li se disting 3 porţiuni : segmentul proximal, segmentul intermediar şi segmentul distal. Tubii colectori nu aparţin nefronilor, ei sunt situaţi în marea majoritate în medulară şi au ca funcţie principală colectarea şi excreţia urinii. Sunt 3 categorii principale de tubi colectori, în funcţie de diametru, structură citologică şi aşezare topografică : 1. Piesele intermediare de legătură au 1mm lungime, 30 μ diametru. Încep în corticală, apoi trec în medulară.

2. Tubii colectori drepţi reprezintă cea mai mare parte a medularei, având 10 mm lungime şi 60 μ grosime. 3. Ductele papilare Bellini sunt situate în porţiunea papilară, juxtasinusală a piramidelor renale. Din punct de vedere topografic, diferitele porţiuni ale nefronilor şi ale tubilor colectori sunt localizate în : • porţiunea colonală a corticalei : glomerulii renali, tubii contorţi ai segmentului proximal şi ai segmentului distal. • Porţiunea radiată a corticalei : piesele intermediare şi porţiuni ale tubilor drepţi ce aparţin segmentului proximal şi segmentului distal. În medulară se află tubii drepţi ai segmentului proximal şi celui distal, segmentele intermediare şi tubii colectori. Întregul sistem tubular al rinichilor are o lungime de 60-80 km şi o suprafaţă totală de 4-5 m². Peritoneul viscerelor abdominal Este o membrana seroasa ce tapeteaza peretii cavitatii abdomino-pelvina,invelind totodata si viscerele.Prin dispozitia sa peritoneul delimiteaza cavitatea peritoneala,embriologic,ea reprezentand portiunea … .Structural peritoneul este alcatuit,asemanator oricarei seroase,din 2 foite distinct:parietala si viscerala. Foita parietala tapeteaza peretii cavitatii abdomino-pelvine.Este mai groasa,mai rezistenta si mult mai aderenta decat foita viscerala ce inveleste viscerele din cavitatea abdominala.Cele 2 foite se continua una cu cealalta,de-a lungul unor linii de reflexive.Intre cele 2 foite se delimiteaza cavitatea peritoneala care este virtuala in conditii de functionalitate normala,respectiv reala in cazuri patologice.Cavitatea peritoneala contine un lichid peritoneal care favorizeaza alunecarea celor 2 foite.Daca la barbat cavitatea peritoneala este complet inchisa,la femei ea comunica cu exteriorul prin intermediul orificiilor tubare. Unele organe sunt invelite in totalitate de peritoneul visceral.Aceste organe sunt organe intraperitoneale si prezinta o mare mobilitate.In schimb alte organe sunt acoperite doar partial de peritoneul visceral;acestea sunt organe extraperitoneale,ele fiind fixe sau avand mobilitate redusa. Organele intraperitoneale pe langa faptul ca sunt invelite in totalitate de peritoneul visceral sunt unite la nivelul cavitatii abdominale prin intermediul unor plici peritoneale,ce se grupeaza in 3 mari categorii: a)Mezoul:este o plica peritoneala ce uneste un viscer la peretele abdominal.tipuri de mezouri:mezenterul jejun ileonului si mezocolonul.Mezourile contin in interiorul celor 2 foite constitutive elemente vasculo-nervoase.Cele 2 foite ale mezoului isi au originea la nivelul peritoneului parietal,apoi ele se indreapta catre viscer pe care il invelesc,transformandu-se in peritoneu visceral. b)Epiplonul:este o plica peritoneal ace uneste 2 viscere intraperitoneale:epiplonul gastrohepatic,epiplonul gastro-colic,epiplonul gastro splenic,epiplonul pancreatico-splenic. c)Ligamentul:reprezinta o plica a peritoneului ce uneste la peretele abdominal viscera intraperitoneale ce nu apartin de tubul digestiv:ligamentul coronar,ligamentul falciform,ligamentele triunghiulare,ligamentele rotunde,ligamentele largi.

In cursul dezvoltarii embriologice unele viscere intraperitoneale isi pierd mezoul in urma proceselor de coalescenta devenind viscere secundar retroperitoneale.In acest fel in locul mezoului initial,primitive,se formeaza fascia de coalescenta numita fascia lui Treitz sau fascia lui Toldt. Peritoneul esofagului Esofagul este acoperit de peritoneu pe fata anterioara sip e cele 2 margini.Peritoneul acopera fata anterioara a esofagului apoi tapeteaza inferior fata inferioara a muschiului diafragm.Inferior peritoneul trece pe fata anterioara a stomacului apoi constituie foita anterioara a micului epiplon(epiplonul gastro-hepatic). Marginea stanga a esofagului este invelita de peritoneu,care apoi trece pe muschiul diafragm si pe tuberozitatea mare a stomacului formand ligamentul freno-esofagian stang.Marginea dreapta este de asemenea invelita de peritoneu,care apoi trece pe ficat formand ligamentul esofago-hepatic,dar sip e muschiul diaphragm formand ligamentul freno-esofagian drept.Intre cele 2 ligamente cu originea pe marginea dreapta a esofagului se delimiteaza un fund de sac peritoneal latero-esofagian in care se angajeaza portiunea supero-mediala a lobului lui Spigel. Peritoneul stomacului Peritoneul acopera stomacul aproape in totalitate.Daca fata anterioara a stomacului este acoperita de peritoneul marii cavitati peritoneale,fata posterioara este tapetata de peritoneul micii cavitati peritoneale.Cele 2 foite peritoneale se continua una cu cealalta la nivelul micii curburi participand apoi la formarea epiplonului gastro-hepatic si la nivelul marii curburi formand in continuare epiplonul gastro-splenic si epiplonul gastro-colic. Urmarind desfasurarea peritoneului pe fata anterioara ase constata ca acesta se continua superior corespunzator cardiei si tuberozitatii mari cu peritoneul fetei anterioare a esofagului.Inferior se continua cu peritoneul duodenului.Corespunzator micii curburi se continua cu foita anterioara a epiplonului gastro-hepatic,iar corespunzator marii curburi se continua cu foita anterioara a epiplonului gastro-splenic si epiplonului gastro-colic.La nivelul fetei posterioare peritoneul nu acopera stomacul in totalitateAstfel ajuns la nivelul marii tuberozitati peritoneul se reflecta pe peretele posterior al cavitatii abdominale transformandu-se in peritoneu parietal.Rezulta o zona a fetei posterioare neacoperita de peritoneu,numita aria nuda in care stomacul realizeaza raporturi cu fata inferioara a muschiului diafragm.Inferior peritoneul fetei posterioare se continua la nivelul pilonului,peritoneul fetei posterioare a duodenului.La nivelul micii curburi se continua cu foita posterioara a epiplonului gastro-hepatic,iar la niveul marii curburi cu foita posterioara a epiplonului gastro-splenic si epiplonul gastro-colic. Peritoneul duodenului Daca la embrion duodenul este invelit in totalitate de peritoneu ce formeaza un mezou,la adult peritoneul devine secundar retroperitoneal consecutiv unui proces de coalescenta,formandu-se fascia lui Treitz.Mezoul initial persista doar la nivelul segmentului proximal al primei portiuni a duodenului.Portiunea a doua,descendenta a duodenului este incrucisata de radacina mezocolonului transvers iar radacina a treia este incrucisata de radacina mezenterului. Prima portiune a duodenului(bulbul duodenal) prezinta 2 segmente:

Segmentul proximal continua pilorul fiind invelit de peritoneu pe ambele fete.Astfel fata anterioara este tapetata de peritoneul marii cavitati in timp ce fata posterioara este tapetata de peritoneul micii cavitati peritoneale.Superior peritoneul bulbului duodenal se continua cu portiunea duodenala a epiplonului gastrohepatic numit si ligament duodenohepatic;el reprezinta marginea dreapta a micului epiplon,la nivelul caruia se gaseste pediculul hepatic.Lateral de ligamentul duodenohepatic se afla o plica peritoneala dispusa intre duoden si vezica biliara.Este ligamentul duodeno-cistic. Segmentul distal al bulbului duodenal este tapetat de peritoneu doar pe fata anterioara.Corespunzator fetei posterioare peritoneul lipseste,acesta reflectandu-se pe peretele abdominalposterior pentru a se continua apoi cu peritoneul bursei omentale. A doua portiune a duodenului(descendenta) prezinta 2 segmente: - Segmentul supra mezocolic -

Segmentul submezocolic

Daca fata posterioara a celor 2 segmente este neacoperita de peritoneu aderand la peretele abdominal posterior,fata anterioara este acoperita de peritoneul parietal care in segmentul superior se continua cu foita superioara a mezocolonului transvers care in segmentul inferior se continua cu foita inferioara a mezocolonului transvers si cu fata dreapta a mezenterului. A treia portiune(orizontala) a duodenului este acoperita de peritoneu doar pe fata anteriaora in timp ce fata posterioara neacoperita de peritoneu adera la peretele abdominal posterior.Mezenterul intersecteaza aceasta portiune astfel incat peritoneul parietal ce inveleste fata anteriaora a duodenului se reflecta si se continua apoi cu cele 2 foite,dreapta si stanga ale mezenterului. A patra portiune a duodenului(ascendenta) este tapetata de peritoneu pe fata anterioara in timp ce fata posterioara adera la peretele abdominal posterior.Peritoneul fetei anteriaore se continua cu foita inferioara a mezocolonului transvers precum si cu foita stanga a mezenterului. Fosetele duodenale Intre peritoneul celei de-a patra portiuni a duodenului si unghiul duodenojejunal se formeaza mai multe plici de forma semilunara ce creeaza mici depresiuni numite fosete duodenale.Formarea acestor fosete poate avea 3 cauze: - Defect de coalescenta al peritoneului duodenului -

Exces de coalescenta al peritoneului duodenului

-

Prezenta vaselor sanguine ce determina ridicarea peritoneului

1. Foseta duodenala superioara Prezenta in proportie de 5o% este situate la nivelul segmentului superior al portiuni ascendente a duodenului.Prezinta 2 pereti si 2 margini: - Anterior : o plica peritoneala dispusa intre duoden si peretele abdominal posterior. -

Posterior : peritoneul parietal

-

Marginea aderenta la marginea stanga a duodenului

-

Marginea libera in raport cu vena mezenterica inferioara.

2. Foseta duodenala inferioara Prezenta in proportie de 75% este dispusa in dreptul segmentului inferior al portiuni ascendente a duodenului. Prezinta 2 pereti delimitati de 2 margini: - Peretele amterior.Format de o plica peritoneala dispusa intre duoden si peretele abdominal posterior. -

Peretele posterior format de peritoneul parietal

-

Marginea mediala adera la marginea stanga a duodenului.

-

Marginea lateral vine in raport cu artera colica stanga.

3.Foseta paraduodenala superioara(venoasa) - Dispusa la stanga duodenului intre fosetele duodenale superioara si inferioara.Apare sub forma unui fund de sac situat posterior de vena cava inferioara. 4.Foseta paraduodenala inferioara(arteriala) – dispusa la stanga duodenului fiind marginita de prezenta unei plici peritoneale determinate de traiectul venei colice stangi. 5.Foseta duodeno-jejunala superioara – este sitiata intre versantul superior la ungiului duodeno-jejunal si radacina mezocolonului transvers,fiind marginita de pliciile mezocolice. 6.Foseta duodeno-jejunala inferioara – situata in spatiul de forma triunghiular la limita dintre duoden si jejun.Prezinta un perete anterior format de o plica peritoneala dispusa intre duoden(portiunea ascendenta) si jejun si un perete posterior format de peritoneul parietal.Cele 2 fosete duodeno-jejunale se formeaza datorita unui exces de coalescenta peritoneala. 7.Foseta retro-duodenala superioara - este dispusa posterior de unghiul duodenojejunal. 8.Foseta retroduodenala inferioara – selocalizeaza posterior de portiunile ascendenta respective orizontala a duodenului. Cele 2 fosete retroduodenale se formeaza in urma unui defect de coalescenta peritoneala.In schimb cele 4 fosete se formeaza in urma trecerii peritoneului peste traiectul unor vase sanguine. Peritoneul jejun-ileonului Jejun-ileonul este invelit in totalitate de peritonu ce formeaza la acest nivel prin dispozitia sa mezenterul Mezemterul are forma unui evanatai larg deschis.Prezinta spre studiu 2 fete:dreapta si stanga si 2 margini:parietala si viscerala.Daca marginea parietal ace adera la peretele abdominal posterior este scurta:15-18 cm,in schimb marginea viscerala ce adera la jejunileon are o lungime de 6,5 m.Cele 2 fete prezinta un aspect plicaturat,aspect dat de

numeroasele plici peritoneale ce apar in urma trecerii peritoneului peste ansele jejunileonului si vasele mezenterice.Peritoneul fetei drepte a mezenterului ajuns la peretele abdominal posterior se reflecta si devine peritoneu parietal care se continua cu peritoneul ce acopera colonul ascendent precum si cu foita inferioara a mezocolonului transvers.Intre fata dreapta a mezenterului si colonul ascendent se delimiteaza spatiul mezenterico-colic drept.Asemanator peritoneului fetei stangi a mezenterului se reflecta la nivelul peretelui abdominal posterior devenind peritoneu parietal ce se continua cu peritoneul colonului descendent,cu foita inferioara a mezocolonului transvers si cu foita superioara a mezocolonului sigmoidian.Intre foita stanga mezenterului si colonul descendent se delimiteaza spatiul mezenterico-colic stang.Marginea parietala(radacina mezenterului) este fixate pe o lungime de 15-18 cm la peretele abdominal posterior ,de-a lungul unei linii oblice descendente ce incepe de la nivelul vertebrei L2,medial de unghiul duodeno-jejunal pana la nivelul articulatiei sacro-iliace drepte.De-a lungul acestui traiect mezenterul incruciseaza:portiunea ascendenta a duodenului,pancreasul,portiunea orizontala a duodenului,vasele mezenterice superioare,aorta,vena cava inferioara,muschiul psoas,ureterul si vasele utero-ovariene.De asemenea prin radacina mezenterului trec vasele sanguine mezenterice superioare,limfatice si fibre nervoase.Marginea visceral(intestinala) se intinde pe toata lungimea jejun-ileonului unde se dedubleaza in 2 foite ce invelesc intestinul.Distanta medie dintre marginea parietala si cea viscerala este de 10-15 cm,distant ce se reduce progresiv catre cele 2 extremitati.Grosimea este variabila in functie de cantitatea de tesut adipos continuta intre cele 2 foite.Indepartand cele 2 foite ale mezenterului gasim intr-o bogata masa de tesut cellular adipos artera mezenterica superioara si numeroasele ramuri jejun-ileonale ce se anastomozeaza bogat ,vena mezenterica superioara si afluentii ei,ganglionii limfatici mezenterice si vase limfatice,fibre nervoase ce intra in constitutia plexului nervos mesenteric. Peritoneul cecumului Fiind invelit in totalitate de peritoneu cecumul este liber si mobil in fosa iliaca dreapta.Mezenterul ajuns la nivelul unghiului ileo-colic formeaza 2 foite:anterioara si posterioara.Foarte rar cecumul este legat la peretele abdominal posterior.Peritoneul fetei anterioare prezinta 2 plici: 1. O plica determinate de trecerea arterei cecale anterioare;este plica mezenterico-cecala ce se intinde de la mezenter la fata anterioara a cecumului. 2. Plica ilioapendiculara se formeaza prin ridicarea peritoneului de catre fascicolul apendicular al muschiului ilio-cecal care este constituit dintr-un system de fibre muscular netede ce pornesc de pe fata anterioara a ileonului si apoi se grupeaza in 2 fascicule: a) Fasciculul cecal ce se insera pe fata anterioara a cecumului b) Fasciculul apendicular ce se insera pe segmentul proximal al apendicelui.

Fosetele cecale Aparitia lor este determinate de 3 factori: 1. Procesul de coalescenta 2. Prezenta si dispozitia vaselor sanguine 3. Prezenta sistemului de fibre muscular netede Clinic,prezenta fosetelor cecale,prezinta importanta deoarece la acest nivel se pot produce hernii. 1. Fosetele retrocecale(medial si lateral) Sunt dispuse la nivelul portiuni postero-superioare a cecumului in locul unde peritoneul parietal al fosei iliace se reflecta in peritoneu visceral pe fata posterioara a cecumului.In numar de 2 cele 2 fosete sunt delimitate de 2 plici peritoneale:una lateral(parieto-cecala) si alta medial(parieto-mezenterica-cecala) Pentru a fi puse in evidenta trebuie realizata bascularea in sus a cecumului. 2. Foseta ileo-cecala anterioara(superioara) Este situate in dreptul portiuni antero-superioare a unghiului ileo-cecal fiind delimitata anterior de plica mezenterico-cecala iar posterior de mezenter si de segmentul terminal al ileonului. 3. Foseta ileo-cecala inferioara Este situate la nivelul portiunii inferioare a unghiului ileo-cecal fiind limitata: - superior de segmentul terminal al ileonului -anterior de plica ileo-apendiculara -posterior de mezo-apendice Peritoneul apendicelui Peritoneul visceral al mezenterului inveleste apendicele si il suspenda printr-o plica peritoneala numita mezo-apendice,ce prezinta 4 margini: - Marginea superioara se continua cu mezenterul -

Marginea inferioara adera la marginea superioara a apendicelui

-

Marginea lateral adera la fata mediala a cecumului

-

Marginea mediala este libera si contine vase apendiculare.

Mezo-apendicele este format din 2 foite peritoneale intre care se afla tesut celular adipos,vasele apendiculare si ramurile lor,vasele limfatice. Peritoneul colonului ascendent Colonul ascendent este acoperit de peritoneul marii circulatii pe fata anterioara a =sip e fetele laterale.Fata posterioara adera la peretele abdominal posterior si la fata anterioara a rinichiului drept,prin intermediul fasciei lui Toldt.Aceasta se formeaza in urma procesului de coalescenta in urma caruia mezoul colonului ascendent se rezoarbe.Peritoneul colonului ascendent se continua: - Lateral : cu peritoneul spatiului parieto-colic drept.

-

Medial : cu peritoneul spatiului mezenterico-colic drept si cu foita dreapta a mezenterului.

-

Superior : cu foita inferioara a mezocolonului transvers

-

Inferior : cu peritoneul cecumului si apendicelui.

Aceasta dispozitie este intalnita in 70% din cazuri.In 30% din cazuri poate persista mezoul initial,consecutiv unei perturbari a procesului de coalescenta,astfel incat colonul ascendent prezinta mobilitate. Peritoneul colonului transvers Colonul transvers este dispus de la unghiul colic drept (hepatic) la unghiul colic stang(splenic).El prezinta spre studiu 2 fete:superioara si inferioara. Si 2 margini:parietala si viscerala. Fata superioara formeaza peretele inferior al bursei omentale.Peritoneul visceral ce tapeteaza aceasta fata se continua in stanga cu peritoneul bursei omentale iar in dreapta se reflecta in peritoneu parietal ce urca pana la ligamentul coronar al ficatului.Peritoneul visceral al fetei inferioare vine in raport cu ansele jejun-ileonului continuandu-se cu mezenterul si cu peritoneul parietal ce tapeteaza spatiile mezenterico-colice drept stang.Marginea viscerala(intestinala) adera la fata posterioara a colonului transvers,fiind mai lunga decat marginea parietala. Distanta maxima dintre cele 2 margini este de 15 cm si corespunde portiunii mijlocii pentru a scade progresiv catre cele 2 extremitati.Intre cele 2 foite ale colonuluitransvers se afla:tesut cellular adipos,arcada vasculara arterial a lui Riolan,fibre nervoase.Superior mezocolonul transvers se continua cu epiplonul gastrocolic,iar inferior cu marele epiplon.De la nivelul extremitatii drepte a mezocolonului se desprinde ligamentul fremocolic drept iar de la nivelul extremitatii stangi ligamentul freno-colic stang. Peritoneul colonului descendent Peritoneul tapeteaza fata anterioara si cele 2 fete laterale ale colonului descendent;in schimb fata posterioara adera la peretele abdominal posterior prin intermediul fasciei Toldt.Peritoneul se continua: - Lateral : cu peritoneul spatiului parieto-colic stang -

Medial : cu peritoneul spatiului mezenterico-colic stang si cu foita stanga a mezenterului

-

Superior : cu foita inferioara a mezocolonului transvers

-

Inferior : cu peritoneul colonului sigmoidian

Aceasta dispozitie este caracteristica pentru 85% dintre cazuri;in 15% dintre cazuri se constata persistent mezoului si a mobilitatii colonului descendent. Peritoneul colonului sigmoidian Colonul ileo-pelvin(colonul terminal) este format din 2 portiuni: - Colonul iliac(ansa colica) -

Colonul pelvin(ansa sigmoida)

Colonul iliac constituie portiunea fixa a colonului terminal,peritoneul sau avand aceeasi dispozitie ca si cea a colonului descendent.Colonul pelvin reprezinta portiunea mobila a colonului terminal fiind invelit in totalitate de peritoneu ce formeaza un mezou numit mezocolonul sigmoidian(pelvin) Are o forma triunghiulara prezentand 2 fete si 2 margini. Fata superioara vine in raport cu ansele jejun-ileonului.Peritoneul acestei fete se continuasuperior cu parietal al spatiului mezenterico-colic stang,iar inferior cu peritoneul ansei sigmoidiene si cu peritoneul rectului. Fata inferioara este in raport cu peretii exacavatiei pelvine,peritoneul acestei fete continuandu-se cu peritoneul parietalal exacavatiei pelvine si cu peritoneul visceral al rectului.Marginea parietala este formata din 2 segmente: a)segmentul oblic,orientat in sens supero-medial,este dispus de-a lungul marginii mediale a muschiului psoas stang si a arterei ilace externe si apoi a arterei iliace commune stangi.De-a lungul acestui traiect marginea parietala incruciseaza vasele spermatice si ureterul stang si se termina la nivelul bifurcatiei aortei. b)segmentul vertical are un traiect descendent pana la nivelul promotoriului si in continuare oe linia mediana a rectului.Linia de interesectie parietala merge de-a lungul aortei sacrate medii pana la vertebra S3.Marginea viscerala adera la portiunea posterosuperioara a colonului sigmoidian. Intre cele 2 foite ale mezocolonului sigmoidian se afla vasele sanguine sigmoidiene,limfatice si fibre nervoase.Intre mezocolonul sigmoidian si peritoneul parietal se delimiteaza un spatiu denumit fosa sigmoida.In varful acestei fose,situat in jonctiunea segmetelor oblic si vertical se afla un orificiu prin care se patrunde intr-un diverticol al marii cavitati peritoneale ce se numeste foseta intersigmoidiana. Micul epiplon(gastrohepatic) Cu originea in mezogastrul posterior este reprezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera ce uneste ficatul de esofagul abdominal,de mica curbura a stomacului si de prima portiune a duodenului.Morfologic prezinta:2 fete si 4 margini. Fata anterioara – este in raport cu lobul patrulater al ficatului,si se continua cu peritomneul fetei anterioare a stomacului si in peritoneul fetei inferioare(visceral) a ficatului. Fata posterioara – formeaza peretele anterior al vestibulului bursei omentale fiind cosntituit din peritoneul bursei omentale.Se continua cu peritoneul fetei posterioare a stomacului si peritoneul fetei inferioare a ficatului. Marginea esofago-gastro-duodenala – Se insera de-a lungul marginii drepte a esofagulu,a linii curburii stomacului si a marginii superioare a primei portiuni a duodenului.De-a lungul acestei margini,intre cele 2 foite,se afla cercul arterial al marii curburi,vene,limfatice si fibre nervoase.Intre micul epiplon si peretele posterior al bursei omentale,sunt dispuse 2 plici peritoneale ,ligamentul gastro-pancreatic si ligamentul duodeno-pancreatic care impreuna cu mica curbura a stomacului delimiteaza foramenul bursei omentale. Marginea hepatica prezinta 2 portiuni: a)transversala ce se insera de-a lungul santului transvers si corespunde hilului ficatului. b)anter-posterioara ce se insera pe segmentul posterior al santului antero-posterior stang ce corespunde canalului venos al lui Arantius.De-a lungul insertiei hepatice peritoneul micului epiplon se continua cu peritoneul visceral al ficatului,cu peritoneul vezicii

biliare,cu peritoneul ce inveleste ligamentul rotund si cu foita inferioara a ligamentului coronar. Marginea diafragmatica(frenica) Corespunde musciului diafragm fiind dispusa intre extremitatea posterioara a santului antero-posterior stang al ficatului si marginea dreapta a esofagului.In locul unde peritoneul micului epiplon se continua cu epiplonul diaphragmatic se afla ligamentul freno-esofagian,ce constituie portiunea stanga a micului epiplon ce este dispusa intre muschiul diafragm si esofag. Marginea libera Este dispusa vertical,marginind anterior hiatul lui Wislow.In profunzimea sa se afla elementele anatomice ale pediculului hepatic:canalul caledoc,artera hepatica si vena porta.La nivelul marginii libere in continuitatea peritoneului marii cavitati cu peritoneul bursei omentale se inividualizeaza ligamentul hepato-duodenal.Topografic micul epiplon prezinta 3 zone: a) Zona stanga(superioara) numita si pars condesa,contine numeroase ramuri vasculare si ramuri din nervul vag stang b) Zona mijlocie - pars flacida este foarte subtire si transparent c) Zona dreapta – pars vascularis – este groasa si corespunde mrginii libere a micului epiplon in care se afla elementele anatomice ale pediculului hepatic. Marele epiplon(gastro-colic) Se dezvolta din mezogastru posterior,fiind reprezentat de o ampla plica peritoneala,de forma patrulatera cu originea pe marea curbura a stomacului de unde descinde de colonu transevers,de care adera,apoi de ansele jejun-ileonului si de cadrul colic.Intre marele epiplon si fata posterioara a peretelui abdominal anterior se delimiteaza spatiul previsceral.Aspectul pleural,grosimea si lungimea marelui epiplon variaza in functie de varsta si de starea de nutritie.Astfel daca la copil marele epiplon este subtire si transparent,fiind vizibile vasele sanguine,la adult se observa inflitrarea cu tesut celuar adipos. Ca lungime poate fi scurt de cativa centimetri,sau foarte lung cand poate ajunge in excavatia pelvina si mobilitatea sa este foarte mare.Functional are o mare importanta in protectia peritoneului impotriva proceselor patologice. Embriologic marele epiplon isi are originea in sacul epiploic format de prelungirea inferioara a bursei omentale care deprima mezogastrul posterior si trece anterior de colonul transvers si de ansele jejun-ileonale. Structural marele epiplon este un sac dublu oplatizat in sens antero-posterior;sacul extern se dezvolta din mezogastru iar sacul intern din bursa omentala.Trecand la disectia marelui epiplon observam ca este format din 4 foite peritoneale grupate topographic in 2 lame: Lama anterioara – este constituita din 2 foite:una externa formata din perotoneul marii cavitati si una intena formata din peritoneul bursei omentale.Se insera superior pe marea curbura a stomacului la nivelul pilorului pana la nivelul epiplonului gastro-splenic,apoi are un traiect descendent,pentru ca la un moment dat sa se reflecte si sa se continue cu lama posterioara.

Lama posterioara – continua lama anterioara avand un traiect ascendent si se insera pe colonul transvers si pe mezoul acestuia. Este constituita deasemenea din 2 foite:una externa formata din peritonul marii cavitati si alta interna formata din peritoneul bursei omentale. Datorita proceselor de coalescenta lama posterioara fuzioneaza cu mezocolonul transvers dar si cu lama anterioara.Astfel prin coalescenta lamei posterioare cu mezocolonul transvers din 4 foite initiale raman doar 2 foite ale lamei posterioare cu foita superioara a colonului primitiv.De asemenea prin coalescenta lamei posterioare cu lama anterioaradispare prelungirea inferioara a bursei omentale si consecutiv cele 2 foite interne ale celor 2 lame,astfel incat,la adult,marele epiplon este alcatuit din 2 foite ,ambele apartinand marii cavitai peritoneale.Portiunea superioara a marelui epiplon,cuprinsa intre marea curbura a stomacului si colonul transvers se evidentiaza sub forma epiplonului gastro-colic ce este formata numai de lama anterioara,nefiind supusa procesului de coalescenta.Structural prezinta 2 foite:extern ace apartine marii cavitati peritoneale si interna ce apartine bursei omentale.Avand la baza aceste considerente se poate afirma ca marele epiplon prezinta 2 portiuni: 1. O portiune superioara – reprezentata de epiplonul gastro-colic. 2. O portiune inferioara – reprezentata de marele epiplon propriuzis. Epiplonul gastro-splenic Se dezvolta din mezogastrul posterior fiind reprezentat de o lama peritoneala de forma patrulatera ce uneste marea tuberozitate a stomacului cu hilul splinei.Prin dispozitia sa formeaza peretele anterior a prelungirii stangi a bursei omentale.Prezinta 2 fete marginite de 4 margini. Fata anterioara – este formata de peritoneul marii cavitati ce se continua cu peritoneul fetei anterioare a stomacului,cu peritoneul splenic si cu foita anterioara a epiplonului gastro-colic. Fata posterioara – este formata de peritoneul bursei omentale cu peritoneul fetei posterioare a stomacului,cu foita posterioara a epiplonului gastro-colic precum si cu foita anterioara a epiplonului pancreatico-splenic. Marginea medial – se insera pe marea curbura corespunzator tuberozitatii mari a stomacului. Marginea lateral – se insera dpe filul splinei. Marginea inferioara – se continua cu marele epiplon. Marginea superioara – se continua cu ligamentul freno-gastric dispus intre marea tuv=berozitate a stomacului si fata inferioara a muschiului diaframgm.Intre cele 2 fete se afla vasele sanguine scurte gastrice si artera gastro-epiploica stanga. Epiplonul pancreatico-splenic Se dezvolta din mezogastrul posterior,are o forma patrulatera fiind dispus intre filul splenic si corpul si coada pancreasului.Prezinta spre studiu 2 fete si 4 margini. Fata anterioara – este formata de peritoneul bursei omentalesi se continua cu peritoneul parietal ce tapeteaza fata anterioara a pancreasului si cu foita posterioara a epiplonului

gastro-spleinic,formand deasemenea peretele posterior al prelungirii stangi a bursei omentale. Fata posterioara – este formata de peritoneul marii cavitati ce se continua cu peritoneul visceral al splinei si cu peritoneul parietal al peretelui abdominal posterior. Marginea medial – se insera pe corpul si coada pancreasului. Marginea laterala – se insera la nivelul filului splenic. Marginea superioara – se continua cu ligamentul freno-splenic La nivelul margini inferioare are loc continuitatea celor 2 foite. Intre cele 2 foite constitutive se afla coada pancreasului si vasele sanguine splenice. Desfasurarea peritoneului in plan sagital median Pornind de la nivelul ombilicului si mergand ascendent peritoneul parietal tapeteaza foita posterioara a peretelui abdominal anterior apoi trece pe fata inferioara a muschiului diafragm.Se reflecta in peritoneul visceral ce formeaza foita superioara a ligamentului coronar,apoi tapeteaza fata superioara diafragmatica aficatului,trece peste marginea anterioara si trece pe fata inferioara viscerala a ficatului ajungang la nivelul santului transvers unde se continua cu foita anterior a micului epiplon. Ajuns pe mica curbura a stomacului,peritoneul visceral tapeteaza fata anterioara a stomacului,ajunge pe marea curbura a stomacului apoi formeaza foita anterioara a epiplonului gastro-colic ce se continua cu lama anterioara a marelui epiplon,care are un traiect descendent pana la nivelul marginii libere unde se reflecta si se continua ascendent cu lama posterioara a marelui epiplon ce ajunge pana la nivelul colonului transvers iar de aici se indreapta posterior pan ape peretele abdominal posterior unde se reflecat in peritoneu parietal,ce are un traiect descendent pana la nivelul radacinii mezenterului unde se reflecta in peritoneu visceral ce va forma foita dreapta a mezenterului. In continuare peritoneul visceral inveleste totalitatea anselor jejun-ileonului,se reflecta formand foita stanga a mezenterului si se continua apoi catre peretele abdominal posterior de-a lungul segmentului vertical al radacini mezocolonului sigmoidian.In continuare are un traiect descendent spre pelvis sub forma peritoneului parietal. La barbat peritoneul tapeteaza fata anterioara a rectului,apoi formeaza fundul de sac al lui Douglas(care reprezinta punctual cel mai decliv al marii cavitai peritoneale)trece apoi si tapeteaza vezica urinara,apoi urca pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior,ajungand pana la nivelul ombilicului. La femeie peritoneul tapeteaza fata anterior a rectului,apoi formeaza fundul de sac al lui Douglas,de unde tapeteaza fata posterioara a vaginuluisi uterului,trece peste fundul uterului si apoi peste fata anterioara a uterului de unde se indreapta catre vezica urinara pe care o inveleste,iar in final are un traiect ascendent pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior ,ajungand pana la nivelul ombilicului. In bursa omentala dispozitia peritoneului incepe de la nivelul fetei inferioare a ligamentului coronar care se continua cu peritoneul ce tapeteaza fata inferioara-viscerala a ficatului,pana la nivelul santului transvers de unde se continua cu fita posterioara a micului epiplon,ajunge pe mica curbura a stomacului,tapeteaa fata posterioara a stomacului pana la nivelul marii curburi de unde se continua cu foita posterioara a epiplonului gastro-colic,apoi la nivelul colonului transvers formeaza foita superioara a mezocolonului transvers de unde se intreapta catre peretele abdominal posterior unde

peritoneul visceral se reflecta in peritoneu parietal care are un traiect ascendent pana la nivelul foitei inferioare a ligamentului coronar. VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ A TUBULUI DIGESTIV

Din artera aortă abdominală se desprind 3 trunchiuri arteriale neperechi,ce asigură vascularizaţia viscerelor tubului digestiv: 1. Trunchiul arterial celiac 2. Artera mezenterică superioară 3. Artera mezenterică inferioară TRUNCHIUL ARTERIAL CELIAC Reprezintă prima ramură arterială impară ce se desprinde din aorta abdominală.Locul ei de origine şi prima sa porţiune se află în profunzimea regiunii celiace.După un scurt traiect,trunchiul celiac se împarte în 3 ramuri: 1. Artera gastrică stângă-ce pătrunde în profunzimea ligamentului gastropancreatic descriind o curbă cu convexitatea orientată spre muşchiul diafragm,ajunge pe mica curbură a stomacului pe care o parcurge în sus,cranio-caudal,şi se anastomozează cu artera gastrică dreaptă. 2. Artera hepatică comună-cu o lungime de 4-5 cm,prezintă 2 porţiuni: a)porţiunea orizonmtală:cu o lungime de 3 cm,cuprinsă între originea ei şi desprinderea aortei gastroduodenale.Traiectul ei urmareşte marginea superioară a pancreasului.Este acoperită de peritoneul parietal ce formează o plica,numita coana arterei hepatice.Posterior este în raport cu stâlpul drept al muşchiului diafragm,vena cavă inferioară şi vena portă. b) porţiunea verticală ce este sinonimă cu artera hepatică proprie,are o lungime de 1-2 cm,continuă traiectul arterei hepatice comune,fiind cuprinsă în profunzimea ligamentului hepato-duodenal,anterior de vena portă şi la stânga canalului coledac. Artera hepatică comună emite 3 ramuri colaterale: Artera gastro-duodenală:se desprinde la locul de delimitare a celor 2 porţiuni-orizontală şi verticală. Artera gastrică dreaptă(pilorică) Artera hepatică proprie,intră în constituţia pediculului hepatic alături de vena portă şi canalul hepatic.În apropierea hilului hepatic se împarte în 2 ramuri terminale:dreaptî şi stângă. a)Ramura dreaptă-este mai voluminoasă şi mai lungă decât cea stângă.Ea străbate şanţul transvers de la stânga la dreapta fiind situată posterior de canalul hepatic şi ramura dreaptă a venei porte.În continuare,încrucişează canalul hepatic,apoi străbate trigonul căilor biliare şi emite o ramură colaterală reprezentată de artera cistică ce vascularizează vezica biliară.În final pătrunde în parenchimul hepatic al lobului drept şi al lobului patrulater.

b)Ramura stângă se împarte în 3 ramuri ce vascularizează:lobul stâng,lobul patrulater şi lobul caudal. 3.Artera splenică:dispusă iniţial superior de pancreas,se angajează prin plica pancreatico-splenică în raport cu faţa posterioară a pancreasului.Emite colaterale: a)arterele gastrice scurte ce străbat ligamentul gastro-splenic şi vascularizează fundul stomacului. b)gastroepilorică stângă Anterior atingerii hilului,artera splenică se ramifică. În parenchimul splenic emite ramuri arteriale în jurul cărora se dispun corpusculii Malpighi,apoi se continuă cu arterele penicilate ce se îndreaptă către pulpa roşie.În continuare,arterele penicilate se ramifică în capilare sinusoide ale pulpei roşii,din care se va constitui reţeaua venoasă splenică. VASCULARIZAŢIA STOMACULUI Este realizată de către ramuri ce provin din trunchiul arterial celiac şi care formează de-a lungul celor 2 curburi ale stomacului 2 artere vasculare. Ramurile arteriale gastrice provin din cele 3 ramuri ale trunchiului arterial celiac.Din punct de vedere ontogenetic,trunchiul celiac a fost singura ramură arterială a stomacului.Ulterior odată cu dezvoltarea ficatului în mezogastrul ventral şi a splinei în mezogastrul dorsal,din trunchiul celiac s-au desprins ramuri şi pentru aceste viscere. • Arcada vasculară a micii curburi se formează în urma anastomozelor realizate între artera gastrică stângă,ramură a trunchiului celiac,şi artera gastrică dreaptă,ce este ramura a arterei gastro-duodenale,ramură din artera hepatică comună. • Arcada vasculară a marii curburi se constrituie prin anastomoza realizată între artera gastro-epilorică dreaptă(ramură din artera gastroduodenală) şi artera gastoepilorică stângă(ramură a arterei splenice).Această arcadă se află în profunzimea micului episplen. Fundul stomacului este vascularizat de artere gastrice scurte,ramuri ale arterei splenice,ce sunt situate în profunzimea ligamentului gasto-spleenic. Din cele 2 arcade vasculare se desprind numeroase ramuri ce abordează pereţii stomacului.La inceput subtenoase,ele străbat apoi tunica musculară şi formează o reţea vasculară submucoasă,de la nivelul căreia se desprind arteriole ce vor forma o bogată reţea capilară la nivelul epiteliului. VENELE:se constituie din reţelele capilare superficiale ale submucoasei,confluează şi se varsă fie direct în vena portă,fie în afluenţi ai acesteia. Astfel,vena gastrică stângă drenează direct în vena portă.Venele gastrice scurte şi vena gastroepilorică stângă drenează în vena splenică,iar vena gastroepilorică dreaptă drenează în vena mezenterică superioară. VASCULARIZAŢIA DUODENULUI ŞI A PANCREASULUI Este realizată din 2 surse arteriale: 1. Artera gastro-duodenală,ramură a arterei hepatice comune

2. Artera mezenterică superioară Din artera gastro-duodenală se desprinde artera pancreatico-duodenală superioară care se împarte în 2 ramuri:anterioară şi posterioară. a)Ramura anterioară trece pe faţa anterioară a capului pancreasului,se îndreaptă către unghiul inferior al dunodenului,apoi se angajează între duoden şi pancreas anastomozându-se cu artera pancreatico-duodenală inferioară,ramură din artera mezenterică superioară.Emite şi o colaterală ce se anastomozează cu o ramură colaterală a artrei hepatice comune(artera pancreatică medie) formând arcada anterioară a capului pancreasului. b)Ramura posterioară se angajează posterior de capul pancreasului,încrucişează anterior canalul coledac,coboară paralel cu a 2-a porţiune a duodenului şi se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală inferioară. Corpul si coada pancreasului sunt vascularizate de ramuri ce provin din artera hepatică comună şi din artera splenică.Se constituie astfel 2 arcade vasculare pancreaticoduodenale:anterioară şi posterioară. ARTERA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ Îsi are originea în aorta abdominală de 2 cm inferior de trunchiul arterial celiac,posterior de colul pancreasului.Corespunzător marginii superioare a celei de-a III-a porţiuni a duodenului,pătrunde între cele 2 foiţe ale mezenterului.Posterior de colul pancreasului formează alături de venele mezenterice şi de vena renală stângă planul vascular retropancreatic.În continuare are un traiect descendent,între foiţele mezenterului,având în dreapta vena mezenterică superioară şi descrie o curbă a cărei convexitate priveşte spre flancul stâng. Se termină la aproximativ 7 cm de unghiul ileo-cecal prin 2 ramuri: a)ramura dreaptă ce formează o arcadă anastomotică cu ultima arteră jejunală. b)ramura dreaptă ce formează o arcadă anastomotică juxtaileală împreună cu ramura ileală a trunchiului ileo-colic. Teritoriul de vascularizaţie este cel al intestinului ce se dezvoltă din ansa ombilicală primitivă:duodenul,pancreasul,intestinul mezenteric,cecul,colonul ascendent,segmentul drept al colonului transvers.De-a lungul traiectului,emite colaterale drepte arterelor colice drepte pentru colonul ascendent si colaterale stângi reprezentate de arterele jejun-ileale pentru jejun-ileon. Din artera mezenterică superioară se desprind 14-15 ramuri colaterale jejunileonale,care după un traiect de 4-5 cm se bifurcă într-o ramură ascendentă,respectiv o ramură descendentă al căror traiect este paralel cu cel al intestinului. Ramurile colaterale se anastomozează formând arcada vasculară de gradul I din care se desprind ramurile colaterale ce se anastomozează formând arcada vasculară de gradul II,iar asemănător arcada vasculară de gradul III,din care se desprind vasele paralele iar din acestea vasele drepte ce se îndreaptă către hilul intestinului.Fiecare vas arterial drept se ramifică într-o ramură anterioară şi alta posterioară care la rândul lor dau câte o arteriolă retrogradă. Din punct de vedere morfo-funcţional se diferenţiază: a)segmentul jejunal, intens irigat, cu numeroase arcade vasculare de ordinul I,II şi III. b)segmentul ileal cu arcade vasculare puţin numeroase,neregulate şi inconstante.La aproximativ 50 cm de unghiul ileo-cecal arcadele vasculare dispar,astfel încât ultimul

segment al ileonului este vasculazat de ramura terminală a mezentericei superioare,aceasta anastomozându-se cu ramura ileală a arterei ileo-calice formând arcada vasculară a lui Trẻves. VENELE JEJUN-ILEONULUI: se formează din 2 teritorii vasculare: a)ileal-mai redus,dispus pe flancul drept. b)jejunal-foarte extins,dispus pe flancul stâng. Cele 2 teritorii confluează formând vena mezenterică superioară,ce întâlneşte flancul drept al arterei mezenterice superioare şi drenează în vena portă. Din artera mezenterică se desprind şi următoarele colaterale ce vascularizează jumătatea dreaptă a intestinului gros: 1. Artera colică medie:se desprinde de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare,în apropierea rădăcinii mezocolonului transvers,pe care o străbate şi apoi se împarte în 2 ramuri: a)ramura proximală ce participă la formarea arcadei paracolice drepte. b)ramura distală merge de-a lungul colonului transvers şi se anastomozează cu o ramură a arterei colice stângi formând arcada vasculară Haller-Riolan. 2. Artera colică dreaptă:se desprinde din artera mezenterică superioară,inferior de porţiunea a III-a a duodenului având un traiect orizontal către colonul ascendent.Se ramifică în: a)ramura ascendentă ce se anastomozează cu ramura proximală a arterei colice medii. b)ramura descendentă ce se anastomozează cu ramura ascendentă a arterei ileo-colice. 3. Artera ileo-colică îşi are originea în artera mezenterică superioară,inferior de duoden,coborând oblic spre unghiul ileo-calic.Cu o lungime de 1015 cm se ramifică în 2 ramuri: a)ramura ascendentă b)ramura descendentă-ileală ce se anastomozează cu ramura terminală a arterei mezenterice superioare. Emite şi trei ramuri colaterale: b.1.artera cecală anterioară b.2.artera cecală posterioară b.3.artera apendiculară ARTERA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ Îşi are originea în aorta abdominală,inferior de originea arterei mezenterice superioare şi la 4 cm superior de bifurcarea aortei.Iniţial străbate retropancreatică la nivelul procesului uncinat,apoi este situată retroduodenal şi ajunge în firida colică stângă. În ansamblul traiectului său prezintă 3 segmente:lombar,iliac şi pelvin,din acest ultim segment desprinzându-se ramura terminală-artera rectală superioară. De-a lungul traiectului emite 2 colaterale: A)Artera colică stângă- are un traiect ascendent,străbătând firida colică stângă între duoden şi rinichiul stâng.Ajunsă la nivelul flexurii colice stângi se împarte în 2 ramuri: a)ramura ascendentă ce se anastomozează cu ramura distală a arterei colice medii. b)ramura descendentă care se anastomozează cu o ramură a arterei sigmoidiene formând arcada paracolică stângă.

B)Arterele sigmoidiene- se desprind din segmentul pelvin,la 3 cm superior de promontoriu.În număr de 3-4 ramuri,ele se divid şi se anastomozează formând arcade vasculare de ordinul I,II,III. C)Artera rectală superioară- reprezintă principala sursă arterială a porţiunii ampulare a rectului.Situată iniţial în mezosigmoid,are un traiect descendent în raport cu peretele inferior al rectului,apoi se împarte în 2 ramuri: a)ramura dreaptă,mai voluminoasă,se angajează pe faţa anterioară a rectului şi descinde până în regiunea anală. b)ramura stângă,mai subţire,este în raport cu flancul stâng al rectului. INERVAŢIA VISCERELOR CAVITĂŢII ABDOMINO-PELVINE Plexul celiac (plexul solar) Este un plex abdominal prevertebral constituit din 3 perechi de ganglioni: 1.Ganglioni GELIACI 2.Ganglioni AORTICO-RENALI 3.Ganglioni MEZENTERICI SUPERIORI 1. Ganglioni celiaci sunt dispuşi de o parte şi de alta a trunchiului arterial celiac. De formă semilunara ei primesc 3 aferente: a) Marele Nerv Splahnic, îşi are originea în ganglionii simparici paravertebrali T6,7,8,9, apoi străbate muşchiul diafragm trecând printre stâlpul principal si cel accesor si pătrunde în cavitatea abdominala, unde se împarte în mai multe filete nervoase: a1) fibre aferente ganglionului celiac, b2) fibre ce se anastomozează cu fibre eferente ganglionului celiac , c3) fibre destinate glandei suprarenale. b) O ramura parasimpatică din Nervul Vag drept (trunchiul vagal posterior) c) O ramura din nervul frenic. 2. Ganglioni Aortico-Renali sunt dispuşi pe flancurile aortei la nivelul emergentei arterelor renale. Realizează anastomoze cu ganglionii celiaci si cu ganglionii mezenterici superiori. 3. Ganglionii Mezentericii Superiori sunt dispuşi la nivelul originii arterei mezentenice superioare. Toţi aceşti ganglioni creeaza topografic o masă ganglionară ce ocupă regiunea Cealică ce corespunde vertebrelor T12-L1, şi care realizeaza următoarele raporturi: - anterior: cu coasa pancreasului cu vasele splenice şi cu muşchiul duodenojejunal(stg.), cu capul pancreasului si cu vena cava inferioară(dr.). -

posterior: masa ganglionară este în raport cu flancurile aortei si cu stâlpii muşchiului diafragm.

Aferente ganglionului celiac formează 2 anse: - ansa memorabila a lui Wrisberg (în dreaptă) - ansa lui Laignel-Lavastiue (în stângă)

Ramurile eferente ale ganglionului celiac asigura inervaţia viscerelor abdominale; se diferenţiaza: 1. Plexul Coronar (gastric) asgură inervaţia stomacului, 2. Plexul Hepatic, 3. Plexul Splenic, 4. Plexul Mezenteric Superior – inervaţia intestinului subţire si a colonului drept, 5. Plexul Renal, 6. Plexul Suprarenal, 7. Plexul Mezenteric Inferior – inerveaza colonul stâng, 8. Plexul Genital (testicular şi ovarian) Ramurile nervoase se îndreaptă către viscere urmărand traiectul vaselor sangvine de-a lungl cărora formează plexurii secundare.

Simpaticul lombar paravertebral - Contină simpaticul toracic, pătrnzănd în cavitatea abdominală printre stălpul accesor al muşchiuluo diafragm şo arcada muşchiului psoas. - Este format din 4 perechi de ganglioni de formă alungită, ce formeză 2 lanţuri paravertebrale, ce au ca limită inferioară un plan orizontal ce trece prin promontoriu. - Realizează următoarele raporturi: -medial: dreapta cu vena cavă inferioară iar medial stânga cu aorta abdominală, -lateral: cu marginea medială a muşchiului psoas, -anterior: cu peritoneul parietal posterior, cu ansele jejun-ileale şi cu vasele ialace comune. -posterior: cu procesele costiforme ale vertebrelor lombare Din ganglionii simparici lombari se desprind eferente sub forma ramurilor viscerale şi a ramurilor vasculare. 1. Ramurile VISCERALE: se desprind din cei 4 ganglioi lombari coborând de-a lungul coloanei vertebrale. Prelungirile axonice cu originea în primii doi ganglionii se unesc şi formeaza un trunchi comun ce descinde până în spaţiul terminoaortic unde se uneşte si anastomozează cu prelungirile axonice ale ganglionilor trei şi patru şi cu ramuri ce provin din plexul mezenteric inferior. În acest fel se formează un trunchi comun, reprezentat de Nervul Splahnic lombar care se anastomozează cu cel de partea opusă, formând plexul presacrat; de la acest nivel se desprind cei doi nervi splahnici pelvini ce se anastomozează in ganglionii hipogastrici, asigurând inervaţia viscerelor pelvine. 2. Ramurile VASCULARE: se îndreaptă câtre arterele lombare, însoţindu+le până la emergenta acestor din aorta abdominala. La acest nivel formează plrxul pericardic din care se desprind ramuri ce vor forma plexuri arteriare dispuse de-a lungul vaselor iliace comune şi a arterei sacrale mijlocii. Simpaticul toracic paravertebral

Îşi menţine dispoziţia metamerică primară existând câte un ganglion simparic pentru fiecare nerv spinal, astfel încât ramurile comunicante albe si cenuşii unesc direct ganglionul de rădăcina nervului spinal. Lanţul simpatic laterovertebral este format din 11 ganglionii deoarece primul ganglion toracic fuzionează cu ganglionul cervical inferior formând ganglionul stelat. Elementele viscerale ale simpaticului toracic pot fi sistematizate topografic şi funcţional în 2 grupuri. A: grupul superior cu distribuţie mediostinală; B: grupul inferior cu distribuţie abdominală. Ramurile grupului inferior sunt reprezentate de 3 nervi splahnici: 1. Marele nerv Splahnic – se constituie din elementele ganglionilor simparici toracici 6,7,8,9, la nivelul vertebrei T10, apoi străbate muşchiul diafragm (între stâlpul principal si cel accesor) şi patrunde în cavitatea abdominală, unde după un scurt traiect se împarte în mai multe ramuri: - ramuri ce fac sinapsa în ganglionul celiac; - ramuri ce se anastomozează cu ramurile eferente ale plexului celiac; - ramuri destinate glandei suprarenale. 2. Micul nerv Splahnic – se formează din eferenţele ganglionilor simpatici toracici 10 şi 11, apoi descinde prin mediastinul posterior situat între lanţul simpatic toracic şi marele nerc splahnic,străbate muşchiul diafragm şi pătrunde în cavitatea abdominală unde se împarte în mai multe ramuri ce fac sinapsa în ganglionul celiac. 3. Nervul Splahnic Inferior(Renal) – se termină în plexul renal. Vagul abdominal - Nervul vag drept coboară de-a lungul marginii drepte, apoi pe faţa posterioară a esofagului toracic. - Nervul vag stâng descinde de-a lungul marginii stângi, apoi pe faţa anterioară a esofagului toracic, realizând un schimb de fibre cu nervul vag drept formând plexul periesofagian. - Fibrele celor 2 nervi vagi disociate în plexul esofagian se reconstituie într-un trunchi vagal anterior ce se dispune pe faţa anterioară a esofagului şi un trunchi vagal posterior, situat pe faţa posterioară a esofagului. Cele 2 trunchiuri vagale strâbat muşchiul diafragm si pâtrund in cavitatea abdominală. Trunchiul vagal anterior se împarte în ramuri gastrice anterioare si ramuri hepatice. Trunchiul vagal posterior se împarte în mai multe ramuri: 1. ramură pentru ganglionul celiac drept, formând ansa memorabilă a lui Wrisberg; 2. ramură pentru ganglionul celiac stâng, formând ansa lui Laignel-Lavostine; 3. ramuri destinate plexului mezenteric superior; 4. ramuri destinate plexului mezenteric inferior; 5. ramurile gastrice posterioare dintre care una este mai voluminoasă – nervul principal posterior al mici curburi. Vagul abdominal conţine fibre parasimpatice preganglionare ce inervează musculatura netedă a esofagului, stomacului, intestinului subţire, interveninând în motricitatea vegetativă.

Deasemenea vagul abdominal acţionează asupră activităţii secretorii a glandelor digestive, gastrice, duodenale, intestinale şi pancreatice. Asupra vaselor sanguine determină o acţiune vasomotorie, determinând vasodilataţie. Vena cava inferioară În porţiunea abdominală peretele venei cave inferioare este alcătuit din 3 tunici: a) tunica interna de natura endotelială; b) tunica mijlocie formată din 2 straturi de fibre musculare netede; b1. un strat extern cu fibre musculare dispuse longitudinal; b2. un strat intern cu fibrele musculare dispuse circular. c) tunica externa,adventicia,este formată de ţesut conjunctiv. Funcţional reprezintă principalul colector venos al viscerelor abdomino-pelvine, dar şi a structurilor anatomice de natură somatică, situate subdiafragmatic. Se formează, corespunzător vertebrei L5, prin unirea celor 2 vene iliace comune în unghiul de 65° unghiul iliocav. De la origine are un traiect oblic ascendent depărtându-se de aorta cu care formează spaţiul inteaortico-cav de forma triunghiulară. Topografic este situată profund în cavitatea abdominală ea fiind retroperitoneal primitivă. Are o lungime de aproximativ 24-25 cm. şi un Ø la origine de 22 mm., respectiv 33 mm. La deschiderea în atriul drept. Traiectul venei cave inferioare poate fi împarţit în 3 segmente: a) segmentul Abdominal – 20 cm. b) segmentul Diafragmatic – 1 cm. c) segmentul Toracic – 4 cm. Segmentul abdominal este împarţit în 2 porţiuni: a.1. porţiunea Subhepatică – posterior este în raport cu vertebrele L3-L4 şi cu stâlpul drept al muşchiului diafragm, cu arcadele muşchiului psoas şi lanţul simpatic lombar, cu nervii splahnici, cu arterele lombare drepte şi cu artera renală dreaptă. Arterele lombare drepte şi artera renală dreaptă o încrucisează posterior. Cranial de rinichiul drept vine în raport posterior cu glanda suprarenală dreaptă, iar caudal de rinichiul drept cu artera testiculară(ovariană). Medial vena cavă inferioară este în raport cu artera aorta abdominală. Raporturile anterioare realiyate de vena cava inferioară pot fi sistematizate în 3 segmente: 1. în segmentul subduodenal vena cavă inferioară este acoperită de peritoneul parietal şi de fascia mezocolică a lui Told, de ansele jejun-ileale, fiind încrucişata oblic de rădăcina mezenterului, de artera ilio-colică şi de artera colica dreaptă. 2. în segmentul retro-duodeno-pancreatic vena cavă inferioară este fixata la peretele abdominal posterior prin intermediul fasciei lui Treitz. Anterior este încrucişată transversal de prima şi a treia porţiune a duodenului. Cu capul pancreasului este în raport indirect datorită prezentei originii venei porte. 3. în segmentul supraduodenal vena cavă inferioară este acoperită de peritoneul parietal formând peretele posterior al hiatului lui Winslow. a.2. segmentul retrohepatic: este scurt fiind dispus în şanţul longitudinal drept. Vena cavă inferioară aderă la ficat atât prin prezenţa tracturilor fibroase cât şi prin

vărsarea venelor suprahepatice. Posterior este în raport cu muşchiul diafragm şi cu artera fremică inferioară. Medial este în raport cu ramura abdominală a nervului fremic drept şi cu ramuri ale plexului nervos solar. Lateral este în raport cu glanda suprarenală dreaptă şi cu artera suprarenală inferioară. Afluenţii venei cave inferioare Originea venei cave inferioare este reprezentată de inirea celor 2 vene iliace comune dreaptă şi stângă, ce corespunde topografie discului intervertebral situat între vertebrele L4-L5. Deoarece originea venei cave inferioare este situată la dreapta liniei mediane. Vena iliacă comună stângă este mai lunga şi are un traiect oblic. Vena iliacă internă Îşi are originea la nivelul marii incizurii ischiadice în urma confluării a mai multor afluenţi venoşi pelvini. Are un traiect scurt, 4 cm., cu un Ø foarte mare – 10-12 mm., fiind situată posterior de artera hipogastrică de ureter. Ramurile de origine se împart în ramuri parieale şi ramuri viscerale. RAMURI PARIETALE 1. Vena sacrală mediană: îşi are originea la nivelul osului coccix şi la nivelul glomerului coccigian. 2. Venele obturatorii: îşi au originea în regiunea supero-medială a coapsei, apoi, însoţind artera omonimă, străbat şanţul obturator. RAMURI VISCERALE 1. Vena pudentală internă: drenează sângele venos de la nivelul plexului enos vezikal a lui Santorini ce este dispus pe faţa anterioară a prostatiei superioare a vezicii urinare. Primeşte ca afluenţi venele hemoroidale inferioare. 2. Venele vezicale: îşi au originea la nivelul fundului şi a corpului vezicii urinare. Au afluenţi venele vezicii seminale şi ca afluenţi venele rectale inferioare. 3. Plexul venos prostatic: este dispus în loja prostatică, realizând anastomoze cu plexul venos vezical. 4. Plexul venos rectal: se constituie în urma bogatele anastomoze venoase, realizate între venele rectale superioare, ce drenează în vena mezenterică inferioară, şi apoi în vena porta, venele rectale mijlocii care dreneaza direct în vena hipogastrică şi venele rectale inferioare care drenează în vena pudendală internă. Plexul este dispus pe părţile laterale ale rectului venele formând ghemuri anastomotice numite glomeruli venoşi hemoroidali. 5. Plexul venos uterin: este divizat în 2 plexuri – unul anterior, situat pe faţa anterioară a uterului, şi altul posterior, situat pe faţa posterioară a uterului. Cele 2 plexuri drenează în venele uterine, care străbat ligamentul larg al uterului şi se varsă în vena hipogastrică. 6. Plexul venos vaginal: se constituie pe feţele laterale ale vaginului, de unde drenează în venele vaginale, care au un traiect descendent prin ligamentul larg al uterului şi se varsă în vena hipogastrică.

De-a lungul traiectului intraabdominal vena cavă inferioară primeşte afluenţi venoşi de la viscerele abdominale şi de la pereţii abdominali sub forma ramurilor viscerale şi parietale. 1. Venele phrenice: însoţesc artera fremică inferioară de-a lungul feţei abdominale a muşchiului diafragm şi drenează în vena cavă inferioară. Au ca afluenţi venele suprarenale superioare. 2. Venele lombare: în număr de patru de fiecare parte, au aceeaşi dispoziţie ca şi venele intercostale. Îşi au originea în musculatura peretelui abdominal, primesc ca afluenţi venele spinale şi ramuri din plexurile venoase vertebrale, apoi trec pe sub arcadele muşchiului psoas şi se varsă în vena cavă inferioară. Venele lombare se anastomozează în sens longitudinal, formând vena lombară ascendentă, care prin extremitatea superioară se continua cu vena azigos – în dreapta, şi cu vena hemiazigos – în stânga,iar prin extremitatea inferioară se deschide în vena cavă inferioară. Se stabileşte, în acest mod, a anastomoză directă cavo – cavă între cele 2 vene cave – superioară şi inferioară. 3. Venele testiculare: drenează sângele venos de la nivelul testicolului şi a epididimului. Ele formează în jurul ductului deferent plexul pampimiformis, care în 2 grupuri venoase secundare: a) grupul anterior: înconjoară artera testiculară şi drenează în vena testiculară care în dreapta drenează în vena cava inferioară, iar în stânga în vena renală stânga. b) grupul posterior: înconjoară artera cremasterică şi drenează în vena epigastrica inferioară. 4. Venele ovariene: drenează sângele de la nivelul ovarului, fundul corpului uterin, ligamentul rotund al uterului şi ligamentul larg al uterului, formând un plex venos, situat în mezovariune, de la nivelul căruia sţngele venos este diluat direct în vena cavă inferioară – în dreapta, respectiv în vena renală – în stânga. 5. Venele renale: formează planul anterior al pediculului renal. Fiecare vena renală se formează în urma anastomozelor, realizate de venele interlobulare renale, la nivelul sinusului renal, apoi cu un traiect transversal se varsă în vena cavă inferioară. Vena renală stânga este mai lunga, ea trecând anterior de aorta abdominală şi posterior de artera mezenterică superioară. La suprafaţa rinichiului există o reţea venoasă care drenează atât în vena renală cât şi în arcada venoasă exorenală, situată pe marginea convexă a rinichiului, arcadă ce se anastomozează cu venele colonului, realizând astfel o anastomoză porto – cavă. 6. Venele suprarenale: se formează în substanţă medulară a glandei, străbat hilul şi drenează în vena cavă inferioară – în dreapta, respectiv în vena renală – în stânga. 7. Venele hepatice: îşi au originea la nivelul lobului hepatic unde se constituie venele centrolobelare care drenează în venele hepatice. Acestea au un traiect sagital şi datorită absenţei adventicei la nivelul peretelui venos sund aderente la parenchimul hepatic. Venele hepatice se îndreaptă câtre şanţul venei cave inferioare şi drenează în vena cava inferioară. Morfofuncţional venele hepatice se dispun în 2 grupiri: a) grupul superior, alcătuit din 2 vene mari: a1.vena hepatică stânga, care drenează sângele venos de la nivelul lobului stâng. a.2.vena hepatică dreaptă, care drenează sângele venos de la nivelul lobului hepatic drept.

b) grupul inferior este alcătuit dintr-un număr variabil de mici vene, ce drenează sângele venos din lobul drept şi din lobul caudat. 8. Venele ombilicale: sunt funcţionale în timpul vieţii embrionare şi fetale. Astfel în stadiule iniţiale există 2 vene ombilicale ce merg de la alantoidă la sinusul cardiac. Ulterior vena ombilicală dreapta se atrofiază în timp ce vena ombilicală stângă se dezvoltă. La făt vena ombilicala pleacă de la placentă, intră în constituţia cordonului ombilical alături de cele 2 artere ombilicale se angajează prin ombilic, apoi prin ligamentul folciform şi atinge la nivelul ficatului, unde se împarte în 2 ramuriŞ a) o ramură ce se deschide în vena cavă inferioară – ductul venos, b) o ramură ce se uneşte cu ramură stângă a vena portă. După naştere vena ombilicală se obstruează transformându-se într-un cordon fibros reprezentat de ligamentul teres hepatic, dispus între ficat şi ombilic. De-o parte şi alta a venei ombilicate se afla cele două vene paraombilicale: cea dreapta se anastomozează cu vena epigastrică inferioară, la nivelul ombilicului, şi se deschide în vena porta. Vena paraombilicală stângă se deschide în vena ombilicală. Venele paraombilicale se întegrează astfel în complexul sistem al anastomozelor portocave. Vena portă Drenează sângele venos de la nivelul structurilor anatomice ce formează tubul digestiv subdiafragmic de la nivelul peritoneului, a splinei, pancreatului şi a ficatului. Din punct de vedere funcţional se estimează prezenţa în lumeniul venei porte a 2 curente sanguine: a) al venei mezenterice inferioare şi al venei splenice care drenează sângele venos de la nivelul splinei, stomacului, jumătatea distală a intestinului gros şi parţial de la nivelul pancreasului, b) al venei mezenterice superioare care drenează sângele venos de la nivelul intestinului subţire, jumătatea medială a intestinului gros şi parţial de la nivelul pancreasului. În aceeaşi idee se consideră că sângele drenat de către vena mezenterică superioară şi apoi prin ramura dreaptă a venei porte se distribuie pancreatului lobului drept hepatic, în timp ce sângele drenat de vena mezenterică inferioară şi vena splenică şi apoi prin ramura stângă a vene porte se distribuie parenchimuli lobului stâng hepatic. Din punct de vedere topografic vena portă prezintă 3 porţiuni distincte: 1. porţiunea de convergenţă reprezentată de unirea celor 3 trunchiuri venoase de origine v.mezenterică superioară, v.mezenterică inferioară, v.splenică, 2. porţiuea reprezentată de trunchiul venei porte, 3. porţiunea divergentă, reprezentată prin ramurile de bifurcaţie a venei porte. Ca teritoriul vascular vena portă corespunde teritoriului arterial al trunchiului aliac, arterei mezenterice superioare şi arterei mezenterice inferioare. Ramurile de origine: 1. VENA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ: îşi are originea în apropierea unghiului iliocecal, traiectul său descriind o curbă a cărei concavitate este orientată la dreaptă. Străbate rădăcina mezenterului alături de artera mezenterică superioară şi de numeroase vase limfatice, trece anterior de porţiunea

descendentă a duodenului, apoi posterior de pancreatului şi se uneşte cu trunchiul mezenterico-splenic posterior de colul pancreatului. În convexitatea curbei descrise primeşte ca afluenţi venele jejun-ileale, iar in concavitatea curbei venele colice. Alţi afluenţi sunt vena gastrico epiploicp dreaptă, situată pe marea curbură a stomacului şi venele pancreatico-duodenale.

2. VENA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ: originea ei este reărezentată de vena rectală superioară. Are un traiect ascendent, alături de artera omonimă, pătrunde în mezoconului transvers, încrucişează artera colica stângă şi posterior de colul pancreatului se uneşte cu vena splenică, formând trunchiul mezenterico-splenic. Primeşte ca afluenţi venele sigmoidiene şi vena colicp stângă.

3. VENA SPLENICĂ: drenează sângele venos de la ivelul splinei, stomacului, duodenului şi pancreatului. Îşi are originea la nivelul feţei viscerale a splinei în urma anastomozei a 6 până la 8 ramuri venoase ce străbat hilul splinei. Are un traiect orizontal, de la stângă la dreaptă, în raport direct cu faţa posterioară a corpului pancreatului. Primeşte ca afluenţi venele gastrice scurte, vena gastro-epiglotică stângă şi venele pancreatice.

Trunchiul venei porte Originea venei porte este reprezentată de cofluentul parţial ce corespunde vertebrei L₂, anterior de vena cavă inferioară şi posterior de incizura pancreatului. La acest nivel are loc unirea venei mezenterice superioare, cu un traiect ascendent, cu trunchiul venos mezenterico-splenic, ce are un traiect transversal. De la nivelul originii vena porta are un traiect oblic descendent încrucişând vena cavă inferioară şi prima porţiune a duodenului, apoi străbate porţiunea liberă a micului epiplon intrând în constituţia pediculului hepatic. La nivelul hilului hepatic se împarte în 2 ramuri terminale: dreaptă şi stângă. Lungimea este 10 cm cu un Ø la origine de 15mm, respectiv 10 mm la nivelul bifurcării. Raporturi Traiectul venei porte este împarţit în 3 porţiuni:

A. PORŢIUNEA RETROPANCREATICĂ: străbate un şanţ de faţa posterioară a pancreasului. Posterior vine în raport, prin intermediul fasciei lui Treitz cu ganglionii limfatici precavi, cu lanţul simpatic lombar. Lateral stângă este în raport cu coloana vertebrală şi aortă coledoc. B. PORŢIUNEA RETRODUODENALĂ: vine în raport: -

anterior cu prima porţiune a duodenului, cu incizura duodenală a pancreasului şi cu tuberculul omental.

-

posterior cu vena cavă inferioară pe care o încrucişează, cu planşeul hiatului lui Winslow şi cu fascia lui Treitz.

-

lateral dreaptă cu canalul coledoc

-

lateral stângă cu artera hepatică şi ramura acesteia artera gastroduodenală.

C. PORŢIUNEA INTRAEPIGLOTICĂ: străbate cele 2 foiţe ale micului epiplon la nivelul marginii libere a acestuia, realizând raporturi cu artera hepatică şi ramurile acesteia – artera gastroduodenală şi artera gastrică dreaptă, cu canalul coledoc, cu plexul nervos al ficatului şi vase limfatice. De-a lungul acestui traiect vena portă primeşte mai mulţi afluenţi venoşi: 1. Vena gastrică stângă: îşi are originea în regiunea pilorică, urcă pe mică curbură a stomacului, apoi pătrunde în profunzimea micului epiplon şi se deschide în vena portă, 2. vena gastrică dreaptă, 3. vena prepilorică cu origiea în regiunea pilorică, 4. venele pancreatico-duodenale cu originea pe faţa posterioară a pancreasului şi a duodenului, 5. vena ombilicală stângă: îşi are originea e faţa liberă a placentei, pătrunde în cordonul ombilical, apoi se angajează prin orificiul ombilical. Pătrunsă în cavitatea abdominală ea drenează în ramură stângă a venei porte. La făt este funcţională şi transportă sănge oxigenat. După naştere se obliterează, devenind nefuncţională, şi se transformă într-un cordon fibros, reprezentat de ligamentul teres hepatic.

O altă formaţiunevenoasă obliterată este ductul venos a lui Arantius. La făt este funţional, constituind o anastomoză între ramura stâgă a venei porte şi vena cavă inferioară. La adult are forma unui ligament cu o lungime de 5cm ce ocupă fisura ligamentului venos. ANASTOMOZELE PORTO-CAVE Realizează legătura între sistemul venei porte ţi sistemul venelor cave. 1. Anastomozele ESOFAGIENE: realizează comunicarea între vena gastrică stângă, ce drenează în vena portă şi venele esofagiene, care drenează în vena azigos, iar aceasta – în vena cavă superioară. În cazul cirozei hepatice anastomozele esofagiene se dilată sub forma unor varice. 2. Anastomozele RECTALE: la nivelul rectului se realizează cea mai complexă şi simplă anastomoză porto-cavă inferioară. Această anastomoză este reprezentată de plexul hemoridal ce este dispus pe pereţei laterali ai rectului sub forma a numeroase ghemuri vasculare venoase anastomozate. Din acest vast plex venos sângele este drenat astfel: a) prin vena rectală superioară şi apoi în vena mezenterică inferioară ce drenează în vena portă, b) prin vena rectală mijlocie ce drenează în vena hipogastrică iar aceasta în sistemul venei cave inferioare, c) prin vena rectală inferioară care drenează în vena pudendală internă, afluent al venei hipogastrice. 3. ANASTOMOZELE PERITONEALE La nivelul pereţilor intestinului subţire şi a intestinului gros se dezvoltă o bogată reţea venoasă ce constituie în totalitate sistemul venos a lui Retzius. Acest sistem este mai bine dezvoltat în zonele corespunzătoare constiturii fasciilor de coalescenţă. Anastomozele venoase peritoneale realizează comunicarea ci venulele de origine ale celor 2 vene mezenterice, pe de o parte, şi cu cofluenţi ai venei cave inferioare, pe de alta parte. VENELE PORTE ACCESORII În afara venei porte, principalul transportor al sângelui venos, diluat de la nivelul tubului digestiv, există şi un sistem venos port accesoriu, reprezentat de venele porte accesorii. Funcţional acest sistem poate prelua şi conduce fluxul venos portal.

Venele porte accesorii pot fi sistematizate în 5 grupuri: 1. GRUPUL GASTRO-HEPATIC: este alcătuit din venele epiploice, situate în profunzimea micului epiplon, vena preepiplonică şi vena gastrică stângă. 2. GRUPUL CISTIC: este format din venule ce îşi au originea la nivelul fundului şi a feţei aderente a vezicii biliare, la nivelul pereţilor ductelor biliare, a arterei hepatice şi a venei porte. 3. GRUPUL DIAFRAGMATIC: este format din vene ce se angajează dintre cele 2 foiţe ale ligamentului coronar al ficatului. 4. GRUPUL LIGAMENTULUI FALCIFORM AL FICATULUI: îşi are originea pe faţa inferioară a muşchiului diafragm. 5. GRUPUL VENELOR PARAOMBILICALE: comunică la nivelul originii lor cu venele peretelui abdominal anterior de unde urmează traiectul ligamentului teres hepatic şi se anastomozează cu circulaţia de la nivelul labilor hepatici.

Vena cava inferioară În porţiunea abdominală peretele venei cave inferioare este alcătuit din 3 tunici: a) tunica interna de natura endotelială; b) tunica mijlocie formată din 2 straturi de fibre musculare netede; b1. un strat extern cu fibre musculare dispuse longitudinal; b2. un strat intern cu fibrele musculare dispuse circular. c) tunica externa,adventicia,este formată de ţesut conjunctiv. Funcţional reprezintă principalul colector venos al viscerelor abdomino-pelvine, dar şi a structurilor anatomice de natură somatică, situate subdiafragmatic. Se formează, corespunzător vertebrei L5, prin unirea celor 2 vene iliace comune în unghiul de 65° unghiul iliocav. De la origine are un traiect oblic ascendent depărtându-se de aorta cu care formează spaţiul inteaortico-cav de forma triunghiulară. Topografic este situată profund în cavitatea abdominală ea fiind retroperitoneal primitivă. Are o lungime de aproximativ 24-25 cm. şi un Ø la origine de 22 mm., respectiv 33 mm. La deschiderea în atriul drept. Traiectul venei cave inferioare poate fi împarţit în 3 segmente: a) segmentul Abdominal – 20 cm. b) segmentul Diafragmatic – 1 cm. c) segmentul Toracic – 4 cm. Segmentul abdominal este împarţit în 2 porţiuni: a.1. porţiunea Subhepatică – posterior este în raport cu vertebrele L3-L4 şi cu stâlpul drept al muşchiului diafragm, cu arcadele muşchiului psoas şi lanţul simpatic lombar, cu nervii splahnici, cu arterele lombare drepte şi cu artera renală dreaptă.

Arterele lombare drepte şi artera renală dreaptă o încrucisează posterior. Cranial de rinichiul drept vine în raport posterior cu glanda suprarenală dreaptă, iar caudal de rinichiul drept cu artera testiculară(ovariană). Medial vena cavă inferioară este în raport cu artera aorta abdominală. Raporturile anterioare realiyate de vena cava inferioară pot fi sistematizate în 3 segmente: 1. în segmentul subduodenal vena cavă inferioară este acoperită de peritoneul parietal şi de fascia mezocolică a lui Told, de ansele jejun-ileale, fiind încrucişata oblic de rădăcina mezenterului, de artera ilio-colică şi de artera colica dreaptă. 2. în segmentul retro-duodeno-pancreatic vena cavă inferioară este fixata la peretele abdominal posterior prin intermediul fasciei lui Treitz. Anterior este încrucişată transversal de prima şi a treia porţiune a duodenului. Cu capul pancreasului este în raport indirect datorită prezentei originii venei porte. 3. în segmentul supraduodenal vena cavă inferioară este acoperită de peritoneul parietal formând peretele posterior al hiatului lui Winslow. a.2. segmentul retrohepatic: este scurt fiind dispus în şanţul longitudinal drept. Vena cavă inferioară aderă la ficat atât prin prezenţa tracturilor fibroase cât şi prin vărsarea venelor suprahepatice. Posterior este în raport cu muşchiul diafragm şi cu artera fremică inferioară. Medial este în raport cu ramura abdominală a nervului fremic drept şi cu ramuri ale plexului nervos solar. Lateral este în raport cu glanda suprarenală dreaptă şi cu artera suprarenală inferioară. Afluenţii venei cave inferioare Originea venei cave inferioare este reprezentată de inirea celor 2 vene iliace comune dreaptă şi stângă, ce corespunde topografie discului intervertebral situat între vertebrele L4-L5. Deoarece originea venei cave inferioare este situată la dreapta liniei mediane. Vena iliacă comună stângă este mai lunga şi are un traiect oblic. Vena iliacă internă Îşi are originea la nivelul marii incizurii ischiadice în urma confluării a mai multor afluenţi venoşi pelvini. Are un traiect scurt, 4 cm., cu un Ø foarte mare – 10-12 mm., fiind situată posterior de artera hipogastrică de ureter. Ramurile de origine se împart în ramuri parieale şi ramuri viscerale. RAMURI PARIETALE 1. Vena sacrală mediană: îşi are originea la nivelul osului coccix şi la nivelul glomerului coccigian. 2. Venele obturatorii: îşi au originea în regiunea supero-medială a coapsei, apoi, însoţind artera omonimă, străbat şanţul obturator. RAMURI VISCERALE 1. Vena pudentală internă: drenează sângele venos de la nivelul plexului enos vezikal a lui Santorini ce este dispus pe faţa anterioară a prostatiei superioare a vezicii urinare. Primeşte ca afluenţi venele hemoroidale inferioare.

2. Venele vezicale: îşi au originea la nivelul fundului şi a corpului vezicii urinare. Au afluenţi venele vezicii seminale şi ca afluenţi venele rectale inferioare. 3. Plexul venos prostatic: este dispus în loja prostatică, realizând anastomoze cu plexul venos vezical. 4. Plexul venos rectal: se constituie în urma bogatele anastomoze venoase, realizate între venele rectale superioare, ce drenează în vena mezenterică inferioară, şi apoi în vena porta, venele rectale mijlocii care dreneaza direct în vena hipogastrică şi venele rectale inferioare care drenează în vena pudendală internă. Plexul este dispus pe părţile laterale ale rectului venele formând ghemuri anastomotice numite glomeruli venoşi hemoroidali. 5. Plexul venos uterin: este divizat în 2 plexuri – unul anterior, situat pe faţa anterioară a uterului, şi altul posterior, situat pe faţa posterioară a uterului. Cele 2 plexuri drenează în venele uterine, care străbat ligamentul larg al uterului şi se varsă în vena hipogastrică. 6. Plexul venos vaginal: se constituie pe feţele laterale ale vaginului, de unde drenează în venele vaginale, care au un traiect descendent prin ligamentul larg al uterului şi se varsă în vena hipogastrică. De-a lungul traiectului intraabdominal vena cavă inferioară primeşte afluenţi venoşi de la viscerele abdominale şi de la pereţii abdominali sub forma ramurilor viscerale şi parietale. 1. Venele phrenice: însoţesc artera fremică inferioară de-a lungul feţei abdominale a muşchiului diafragm şi drenează în vena cavă inferioară. Au ca afluenţi venele suprarenale superioare. 2. Venele lombare: în număr de patru de fiecare parte, au aceeaşi dispoziţie ca şi venele intercostale. Îşi au originea în musculatura peretelui abdominal, primesc ca afluenţi venele spinale şi ramuri din plexurile venoase vertebrale, apoi trec pe sub arcadele muşchiului psoas şi se varsă în vena cavă inferioară. Venele lombare se anastomozează în sens longitudinal, formând vena lombară ascendentă, care prin extremitatea superioară se continua cu vena azigos – în dreapta, şi cu vena hemiazigos – în stânga,iar prin extremitatea inferioară se deschide în vena cavă inferioară. Se stabileşte, în acest mod, a anastomoză directă cavo – cavă între cele 2 vene cave – superioară şi inferioară. 3. Venele testiculare: drenează sângele venos de la nivelul testicolului şi a epididimului. Ele formează în jurul ductului deferent plexul pampimiformis, care în 2 grupuri venoase secundare: a) grupul anterior: înconjoară artera testiculară şi drenează în vena testiculară care în dreapta drenează în vena cava inferioară, iar în stânga în vena renală stânga. b) grupul posterior: înconjoară artera cremasterică şi drenează în vena epigastrica inferioară. 4. Venele ovariene: drenează sângele de la nivelul ovarului, fundul corpului uterin, ligamentul rotund al uterului şi ligamentul larg al uterului, formând un plex venos, situat în mezovariune, de la nivelul căruia sţngele venos este diluat direct în vena cavă inferioară – în dreapta, respectiv în vena renală – în stânga. 5. Venele renale: formează planul anterior al pediculului renal. Fiecare vena renală se formează în urma anastomozelor, realizate de venele interlobulare renale, la nivelul sinusului renal, apoi cu un traiect transversal se varsă în vena cavă inferioară. Vena renală

stânga este mai lunga, ea trecând anterior de aorta abdominală şi posterior de artera mezenterică superioară. La suprafaţa rinichiului există o reţea venoasă care drenează atât în vena renală cât şi în arcada venoasă exorenală, situată pe marginea convexă a rinichiului, arcadă ce se anastomozează cu venele colonului, realizând astfel o anastomoză porto – cavă. 6. Venele suprarenale: se formează în substanţă medulară a glandei, străbat hilul şi drenează în vena cavă inferioară – în dreapta, respectiv în vena renală – în stânga. 7. Venele hepatice: îşi au originea la nivelul lobului hepatic unde se constituie venele centrolobelare care drenează în venele hepatice. Acestea au un traiect sagital şi datorită absenţei adventicei la nivelul peretelui venos sund aderente la parenchimul hepatic. Venele hepatice se îndreaptă câtre şanţul venei cave inferioare şi drenează în vena cava inferioară. Morfofuncţional venele hepatice se dispun în 2 grupiri: a) grupul superior, alcătuit din 2 vene mari: a1.vena hepatică stânga, care drenează sângele venos de la nivelul lobului stâng. a.2.vena hepatică dreaptă, care drenează sângele venos de la nivelul lobului hepatic drept. b) grupul inferior este alcătuit dintr-un număr variabil de mici vene, ce drenează sângele venos din lobul drept şi din lobul caudat. 8. Venele ombilicale: sunt funcţionale în timpul vieţii embrionare şi fetale. Astfel în stadiule iniţiale există 2 vene ombilicale ce merg de la alantoidă la sinusul cardiac. Ulterior vena ombilicală dreapta se atrofiază în timp ce vena ombilicală stângă se dezvoltă. La făt vena ombilicala pleacă de la placentă, intră în constituţia cordonului ombilical alături de cele 2 artere ombilicale se angajează prin ombilic, apoi prin ligamentul folciform şi atinge la nivelul ficatului, unde se împarte în 2 ramuriŞ a) o ramură ce se deschide în vena cavă inferioară – ductul venos, b) o ramură ce se uneşte cu ramură stângă a vena portă. După naştere vena ombilicală se obstruează transformându-se într-un cordon fibros reprezentat de ligamentul teres hepatic, dispus între ficat şi ombilic. De-o parte şi alta a venei ombilicate se afla cele două vene paraombilicale: cea dreapta se anastomozează cu vena epigastrică inferioară, la nivelul ombilicului, şi se deschide în vena porta. Vena paraombilicală stângă se deschide în vena ombilicală. Venele paraombilicale se întegrează astfel în complexul sistem al anastomozelor portocave. Vena portă Drenează sângele venos de la nivelul structurilor anatomice ce formează tubul digestiv subdiafragmic de la nivelul peritoneului, a splinei, pancreatului şi a ficatului. Din punct de vedere funcţional se estimează prezenţa în lumeniul venei porte a 2 curente sanguine: a) al venei mezenterice inferioare şi al venei splenice care drenează sângele venos de la nivelul splinei, stomacului, jumătatea distală a intestinului gros şi parţial de la nivelul pancreasului, b) al venei mezenterice superioare care drenează sângele venos de la nivelul intestinului subţire, jumătatea medială a intestinului gros şi parţial de la nivelul pancreasului. În aceeaşi idee se consideră că sângele drenat de către vena mezenterică superioară şi apoi prin ramura dreaptă a venei porte se distribuie pancreatului lobului drept hepatic, în

timp ce sângele drenat de vena mezenterică inferioară şi vena splenică şi apoi prin ramura stângă a vene porte se distribuie parenchimuli lobului stâng hepatic. Din punct de vedere topografic vena portă prezintă 3 porţiuni distincte: 1. porţiunea de convergenţă reprezentată de unirea celor 3 trunchiuri venoase de origine v.mezenterică superioară, v.mezenterică inferioară, v.splenică, 2. porţiuea reprezentată de trunchiul venei porte, 3. porţiunea divergentă, reprezentată prin ramurile de bifurcaţie a venei porte. Ca teritoriul vascular vena portă corespunde teritoriului arterial al trunchiului aliac, arterei mezenterice superioare şi arterei mezenterice inferioare. Ramurile de origine: 4. VVENA MEZENTERICĂ SUPERIOARĂ: îşi are originea în apropierea unghiului iliocecal, traiectul său descriind o curbă a cărei concavitate este orientată la dreaptă. Străbate rădăcina mezenterului alături de artera mezenterică superioară şi de numeroase vase limfatice, trece anterior de porţiunea descendentă a duodenului, apoi posterior de pancreatului şi se uneşte cu trunchiul mezenterico-splenic posterior de colul pancreatului. În convexitatea curbei descrise primeşte ca afluenţi venele jejun-ileale, iar in concavitatea curbei venele colice. Alţi afluenţi sunt vena gastrico epiploicp dreaptă, situată pe marea curbură a stomacului şi venele pancreatico-duodenale.

5. VVENA MEZENTERICĂ INFERIOARĂ: originea ei este reărezentată de vena rectală superioară. Are un traiect ascendent, alături de artera omonimă, pătrunde în mezoconului transvers, încrucişează artera colica stângă şi posterior de colul pancreatului se uneşte cu vena splenică, formând trunchiul mezenterico-splenic. Primeşte ca afluenţi venele sigmoidiene şi vena colicp stângă.

6. VVENA SPLENICĂ: drenează sângele venos de la ivelul splinei, stomacului, duodenului şi pancreatului. Îşi are originea la nivelul feţei viscerale a splinei în urma anastomozei a 6 până la 8 ramuri venoase ce străbat hilul splinei. Are un traiect orizontal, de la stângă la dreaptă, în raport direct cu faţa posterioară a corpului pancreatului. Primeşte ca afluenţi venele gastrice scurte, vena gastro-epiglotică stângă şi venele pancreatice.

Trunchiul venei porte Originea venei porte este reprezentată de cofluentul parţial ce corespunde vertebrei L₂, anterior de vena cavă inferioară şi posterior de incizura pancreatului. La acest nivel are loc unirea venei mezenterice superioare, cu un traiect ascendent, cu trunchiul venos mezenterico-splenic, ce are un traiect transversal. De la nivelul originii vena porta are un traiect oblic descendent încrucişând vena cavă inferioară şi prima porţiune a duodenului, apoi străbate porţiunea liberă a micului epiplon intrând în constituţia pediculului hepatic. La nivelul hilului hepatic se împarte în 2 ramuri terminale: dreaptă şi stângă. Lungimea este 10 cm cu un Ø la origine de 15mm, respectiv 10 mm la nivelul bifurcării. Raporturi Traiectul venei porte este împarţit în 3 porţiuni: D. PORŢIUNEA RETROPANCREATICĂ: străbate un şanţ de faţa posterioară a pancreasului. Posterior vine în raport, prin intermediul fasciei lui Treitz cu ganglionii limfatici precavi, cu lanţul simpatic lombar. Lateral stângă este în raport cu coloana vertebrală şi aortă coledoc. E. PORŢIUNEA RETRODUODENALĂ: vine în raport: -

anterior cu prima porţiune a duodenului, cu incizura duodenală a pancreasului şi cu tuberculul omental.

-

posterior cu vena cavă inferioară pe care o încrucişează, cu planşeul hiatului lui Winslow şi cu fascia lui Treitz.

-

lateral dreaptă cu canalul coledoc

-

lateral stângă cu artera hepatică şi ramura acesteia artera gastroduodenală.

F. PORŢIUNEA INTRAEPIGLOTICĂ: străbate cele 2 foiţe ale micului epiplon la nivelul marginii libere a acestuia, realizând raporturi cu artera hepatică şi ramurile acesteia – artera gastroduodenală şi artera gastrică dreaptă, cu canalul coledoc, cu plexul nervos al ficatului şi vase limfatice. De-a lungul acestui traiect vena portă primeşte mai mulţi afluenţi venoşi:

6. Vena gastrică stângă: îşi are originea în regiunea pilorică, urcă pe mică curbură a stomacului, apoi pătrunde în profunzimea micului epiplon şi se deschide în vena portă, 7. vena gastrică dreaptă, 8. vena prepilorică cu origiea în regiunea pilorică, 9. venele pancreatico-duodenale cu originea pe faţa posterioară a pancreasului şi a duodenului, 10. vena ombilicală stângă: îşi are originea e faţa liberă a placentei, pătrunde în cordonul ombilical, apoi se angajează prin orificiul ombilical. Pătrunsă în cavitatea abdominală ea drenează în ramură stângă a venei porte. La făt este funcţională şi transportă sănge oxigenat. După naştere se obliterează, devenind nefuncţională, şi se transformă într-un cordon fibros, reprezentat de ligamentul teres hepatic. O altă formaţiunevenoasă obliterată este ductul venos a lui Arantius. La făt este funţional, constituind o anastomoză între ramura stâgă a venei porte şi vena cavă inferioară. La adult are forma unui ligament cu o lungime de 5cm ce ocupă fisura ligamentului venos. ANASTOMOZELE PORTO-CAVE Realizează legătura între sistemul venei porte ţi sistemul venelor cave. 4. Anastomozele ESOFAGIENE: realizează comunicarea între vena gastrică stângă, ce drenează în vena portă şi venele esofagiene, care drenează în vena azigos, iar aceasta – în vena cavă superioară. În cazul cirozei hepatice anastomozele esofagiene se dilată sub forma unor varice. 5. Anastomozele RECTALE: la nivelul rectului se realizează cea mai complexă şi simplă anastomoză porto-cavă inferioară. Această anastomoză este reprezentată de plexul hemoridal ce este dispus pe pereţei laterali ai rectului sub forma a numeroase ghemuri vasculare venoase anastomozate. Din acest vast plex venos sângele este drenat astfel: d) prin vena rectală superioară şi apoi în vena mezenterică inferioară ce drenează în vena portă,

e) prin vena rectală mijlocie ce drenează în vena hipogastrică iar aceasta în sistemul venei cave inferioare, f) prin vena rectală inferioară care drenează în vena pudendală internă, afluent al venei hipogastrice. 6. ANASTOMOZELE PERITONEALE La nivelul pereţilor intestinului subţire şi a intestinului gros se dezvoltă o bogată reţea venoasă ce constituie în totalitate sistemul venos a lui Retzius. Acest sistem este mai bine dezvoltat în zonele corespunzătoare constiturii fasciilor de coalescenţă. Anastomozele venoase peritoneale realizează comunicarea ci venulele de origine ale celor 2 vene mezenterice, pe de o parte, şi cu cofluenţi ai venei cave inferioare, pe de alta parte. VENELE PORTE ACCESORII În afara venei porte, principalul transportor al sângelui venos, diluat de la nivelul tubului digestiv, există şi un sistem venos port accesoriu, reprezentat de venele porte accesorii. Funcţional acest sistem poate prelua şi conduce fluxul venos portal. Venele porte accesorii pot fi sistematizate în 5 grupuri: 6. GRUPUL GASTRO-HEPATIC: este alcătuit din venele epiploice, situate în profunzimea micului epiplon, vena preepiplonică şi vena gastrică stângă. 7. GRUPUL CISTIC: este format din venule ce îşi au originea la nivelul fundului şi a feţei aderente a vezicii biliare, la nivelul pereţilor ductelor biliare, a arterei hepatice şi a venei porte. 8. GRUPUL DIAFRAGMATIC: este format din vene ce se angajează dintre cele 2 foiţe ale ligamentului coronar al ficatului. 9. GRUPUL LIGAMENTULUI FALCIFORM AL FICATULUI: îşi are originea pe faţa inferioară a muşchiului diafragm. 10. GRUPUL VENELOR PARAOMBILICALE: comunică la nivelul originii lor cu venele peretelui abdominal anterior de unde urmează traiectul ligamentului teres hepatic şi se anastomozează cu circulaţia de la nivelul labilor hepatici. Plexul celiac (plexul solar) Este un plex abdominal prevertebral constituit din 3 perechi de ganglioni: 1.Ganglioni GELIACI 2.Ganglioni AORTICO-RENALI 3.Ganglioni MEZENTERICI SUPERIORI

1. Ganglioni celiaci sunt dispuşi de o parte şi de alta a trunchiului arterial celiac. De formă semilunara ei primesc 3 aferente: a) Marele Nerv Splahnic, îşi are originea în ganglionii simparici paravertebrali T6,7,8,9, apoi străbate muşchiul diafragm trecând printre stâlpul principal si cel accesor si pătrunde în cavitatea abdominala, unde se împarte în mai multe filete nervoase: a1) fibre aferente ganglionului celiac, b2) fibre ce se anastomozează cu fibre eferente ganglionului celiac , c3) fibre destinate glandei suprarenale. b) O ramura parasimpatică din Nervul Vag drept (trunchiul vagal posterior) c) O ramura din nervul frenic. 2. Ganglioni Aortico-Renali sunt dispuşi pe flancurile aortei la nivelul emergentei arterelor renale. Realizează anastomoze cu ganglionii celiaci si cu ganglionii mezenterici superiori. 3. Ganglionii Mezentericii Superiori sunt dispuşi la nivelul originii arterei mezentenice superioare. Toţi aceşti ganglioni creeaza topografic o masă ganglionară ce ocupă regiunea Cealică ce corespunde vertebrelor T12-L1, şi care realizeaza următoarele raporturi: - anterior: cu coasa pancreasului cu vasele splenice şi cu muşchiul duodenojejunal(stg.), cu capul pancreasului si cu vena cava inferioară(dr.). -

posterior: masa ganglionară este în raport cu flancurile aortei si cu stâlpii muşchiului diafragm.

Aferente ganglionului celiac formează 2 anse: - ansa memorabila a lui Wrisberg (în dreaptă) - ansa lui Laignel-Lavastiue (în stângă) Ramurile eferente ale ganglionului celiac asigura inervaţia viscerelor abdominale; se diferenţiaza: 1. Plexul Coronar (gastric) asgură inervaţia stomacului, 2. Plexul Hepatic, 3. Plexul Splenic, 4. Plexul Mezenteric Superior – inervaţia intestinului subţire si a colonului drept, 5. Plexul Renal, 6. Plexul Suprarenal, 7. Plexul Mezenteric Inferior – inerveaza colonul stâng, 8. Plexul Genital (testicular şi ovarian) Ramurile nervoase se îndreaptă către viscere urmărand traiectul vaselor sangvine de-a lungl cărora formează plexurii secundare.

Simpaticul lombar paravertebral

- Contină simpaticul toracic, pătrnzănd în cavitatea abdominală printre stălpul accesor al muşchiuluo diafragm şo arcada muşchiului psoas. - Este format din 4 perechi de ganglioni de formă alungită, ce formeză 2 lanţuri paravertebrale, ce au ca limită inferioară un plan orizontal ce trece prin promontoriu. - Realizează următoarele raporturi: -medial: dreapta cu vena cavă inferioară iar medial stânga cu aorta abdominală, -lateral: cu marginea medială a muşchiului psoas, -anterior: cu peritoneul parietal posterior, cu ansele jejun-ileale şi cu vasele ialace comune. -posterior: cu procesele costiforme ale vertebrelor lombare Din ganglionii simparici lombari se desprind eferente sub forma ramurilor viscerale şi a ramurilor vasculare. 1. Ramurile VISCERALE: se desprind din cei 4 ganglioi lombari coborând de-a lungul coloanei vertebrale. Prelungirile axonice cu originea în primii doi ganglionii se unesc şi formeaza un trunchi comun ce descinde până în spaţiul terminoaortic unde se uneşte si anastomozează cu prelungirile axonice ale ganglionilor trei şi patru şi cu ramuri ce provin din plexul mezenteric inferior. În acest fel se formează un trunchi comun, reprezentat de Nervul Splahnic lombar care se anastomozează cu cel de partea opusă, formând plexul presacrat; de la acest nivel se desprind cei doi nervi splahnici pelvini ce se anastomozează in ganglionii hipogastrici, asigurând inervaţia viscerelor pelvine. 2. Ramurile VASCULARE: se îndreaptă câtre arterele lombare, însoţindu+le până la emergenta acestor din aorta abdominala. La acest nivel formează plrxul pericardic din care se desprind ramuri ce vor forma plexuri arteriare dispuse de-a lungul vaselor iliace comune şi a arterei sacrale mijlocii. Simpaticul toracic paravertebral Îşi menţine dispoziţia metamerică primară existând câte un ganglion simparic pentru fiecare nerv spinal, astfel încât ramurile comunicante albe si cenuşii unesc direct ganglionul de rădăcina nervului spinal. Lanţul simpatic laterovertebral este format din 11 ganglionii deoarece primul ganglion toracic fuzionează cu ganglionul cervical inferior formând ganglionul stelat. Elementele viscerale ale simpaticului toracic pot fi sistematizate topografic şi funcţional în 2 grupuri. A: grupul superior cu distribuţie mediostinală; B: grupul inferior cu distribuţie abdominală. Ramurile grupului inferior sunt reprezentate de 3 nervi splahnici: 1. Marele nerv Splahnic – se constituie din elementele ganglionilor simparici toracici 6,7,8,9, la nivelul vertebrei T10, apoi străbate muşchiul diafragm (între stâlpul principal si cel accesor) şi patrunde în cavitatea abdominală, unde după un scurt traiect se împarte în mai multe ramuri: - ramuri ce fac sinapsa în ganglionul celiac; - ramuri ce se anastomozează cu ramurile eferente ale plexului celiac;

- ramuri destinate glandei suprarenale. 2. Micul nerv Splahnic – se formează din eferenţele ganglionilor simpatici toracici 10 şi 11, apoi descinde prin mediastinul posterior situat între lanţul simpatic toracic şi marele nerc splahnic,străbate muşchiul diafragm şi pătrunde în cavitatea abdominală unde se împarte în mai multe ramuri ce fac sinapsa în ganglionul celiac. 3. Nervul Splahnic Inferior(Renal) – se termină în plexul renal. Vagul abdominal - Nervul vag drept coboară de-a lungul marginii drepte, apoi pe faţa posterioară a esofagului toracic. - Nervul vag stâng descinde de-a lungul marginii stângi, apoi pe faţa anterioară a esofagului toracic, realizând un schimb de fibre cu nervul vag drept formând plexul periesofagian. - Fibrele celor 2 nervi vagi disociate în plexul esofagian se reconstituie într-un trunchi vagal anterior ce se dispune pe faţa anterioară a esofagului şi un trunchi vagal posterior, situat pe faţa posterioară a esofagului. Cele 2 trunchiuri vagale strâbat muşchiul diafragm si pâtrund in cavitatea abdominală. Trunchiul vagal anterior se împarte în ramuri gastrice anterioare si ramuri hepatice. Trunchiul vagal posterior se împarte în mai multe ramuri: 1. ramură pentru ganglionul celiac drept, formând ansa memorabilă a lui Wrisberg; 2. ramură pentru ganglionul celiac stâng, formând ansa lui Laignel-Lavostine; 3. ramuri destinate plexului mezenteric superior; 4. ramuri destinate plexului mezenteric inferior; 5. ramurile gastrice posterioare dintre care una este mai voluminoasă – nervul principal posterior al mici curburi. Vagul abdominal conţine fibre parasimpatice preganglionare ce inervează musculatura netedă a esofagului, stomacului, intestinului subţire, interveninând în motricitatea vegetativă. Deasemenea vagul abdominal acţionează asupră activităţii secretorii a glandelor digestive, gastrice, duodenale, intestinale şi pancreatice. Asupra vaselor sanguine determină o acţiune vasomotorie, determinând vasodilataţie.