Rikkes Haji Tahap 2.docx

Tanggal Cetak :

14/07/2017 18:28:35 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

Informasi Pemeriksaan

4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

Tanggal Pemeriksaan

08 Jul 2017

Nama Dokter

dr.SITI AGUSTINNINGSIH

Tempat Pemeriksaan Istithaah

Penyakit

Status

Penyakit

Status

Darah TInggi

TIDAK

Eksem

TIDAK

PUSKES. NGAWI

Stroke

TIDAK

Alergi

TIDAK

MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI

Sakit Jantung

TIDAK

Kusta

TIDAK

Batuk Lama

TIDAK

HIV /.AIDS

TIDAK

Batuk Lama Berdarah

TIDAK

Gangguan Jiwa

TIDAK

Asma

TIDAK

Keganasan

TIDAK

Hipertiroid

TIDAK

Kencing Manis

TIDAK

CRF/Gagal Ginjal

TIDAK

I. Anamnesa 1. Keluhan Medis Saat ini tak ada keluhan

II. Pemeriksaan Fisik 2. Riwayat Penyakit Penyakit

Status

Penyakit

Status

Darah Tinggi

TIDAK

Appendicitis

TIDAK

Batuk Lama

TIDAK

Piouri

TIDAK

Hiperthiroid

TIDAK

Hematochezia

TIDAK

Malaria

TIDAK

Tumor

TIDAK

Gangguan Jiwa

TIDAK

Sakit Jantung

TIDAK

Stroke

TIDAK

Asma

TIDAK

Hemoptoe

TIDAK

Gastiris

TIDAK

Kencing Manis

TIDAK

Urolitiasis

TIDAK

Hematuria

TIDAK

Allergic

TIDAK

Eksem

TIDAK

Kusta

TIDAK

Haemorroid

TIDAK

Keganasan

TIDAK

Epilepsi

TIDAK

CKD/Gagal Ginjal TIDAK

3. Riwayat Kebiasaan

Nadi

80

kali/menit

Pernafasan

24

kali/menit

Tekanan Darah (Sistol)

120

Tekanan Darah (Distol)

80

Suhu

36

C

Tinggi Badan

177

cm

Berat Badan

85

kg

Lingkar Pinggang

85

cm

Kekuatan Otot

5

IMT

18.8

Reflek

Negatif

Pemeriksaan

(kg/m2)

Status

Kepala

Normal

Mata

Normal

Kebiasaan

Status

Telinga

Normal

Merokok

Tidak

Hidung

Normal

Minum Alkohol

Tidak

Tenggorokan

Normal

Menyalahgunakan Narkoba

Tidak

Gigi

Normal

Leher

Normal

Dada

Normal

Paru

Normal

Jantung

Normal

Abdomen

Normal

Anus / Rektum

Normal

Geniitalia External

Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Pemeriksaan

Hasil

Demensia

Tidak Ada Risiko

Gejala-Gejala Psikotik

Tidak Ada Risiko

Episode Depresi

Tidak Ada Risiko

Episode Manik

Tidak Ada Risiko

Keterangan

PUSAT KESEHATAN HAJI

Halaman :

Keterangan

1 of 4

Tanggal Cetak :

14/07/2017 18:28:35 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI Gangguan Ansietas

Tidak Ada Risiko

Ektremitas Atas

Normal

Ektremitas Bawah

Normal

Kelenjar Getah Bening

Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang

Kulit dan Integumentum

Normal

1. Darah Lengkap

Kuku

Normal

Golongan Darah

O

Kadar Hb

15

Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit

6900

1. Serologi

Hitung Trombosit

220000

THPA

None

Hitung Eritrosit

0

HBsAg

None

Hitung Jenis Leukosit Netrofil

47

VDRL

None

Hitung Jenis Leukosit Limfosit

43

Anti HIV

None

Hitung Jenis Leukosit Monosit

10

Hitung Jenis Leukosit Eosinofil

0

Hitung Jenis Leukosit Basofil

0

LED

22

Nilai Hematokrit

0

2. Napza Opiat

None

Canabis

None

3. Lainnya BTA

2. Urin Lengkap

Feses

Warna

Jernih kekuning-kuningan

Bau

Tidak Menyengat

Kejernihan

Jernih

V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin

Negatif

1. X-Ray Thorax

pH

5

Sedimen

-

Darah Samar

Negatif

Glukosa

Negatif

Berat Jenis

1015

Protein

-

Keton

Negatif

Urobilinogen

0

2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

3. Kimia Klinik SGOT

0

SGPT

0

Glukosa Puasa

95

Asam Urat

0

Ureum

0

Kreatinin

0

GD2PP

105

VI. Pemeriksaan EKG

PUSAT KESEHATAN HAJI

Halaman :

2 of 4

Tanggal Cetak :

14/07/2017 18:28:35 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI LDL

70

Kolesterol HDL

28

Trygliserida

72

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX)

X. Saran

Z00

diit seimbang,olah raga teratur

SEHAT

Dokter Pemeriksa

dr.SITI AGUSTINNINGSIH NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI

197208302005012012

Halaman :

3 of 4

Tanggal Cetak :

14/07/2017 18:28:35 Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI (Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua) Nomor : .................................. Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

dr.SITIAGUSTINNINGSIH

Jabatan

:

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah Haji di bawah ini:

Nama

: MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

Umur

: 43 Tahun

No. Porsi

:

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: DS.KLITIK KEC.GENENG

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00 2.

3. 4.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji. Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI untuk pelaksanaan ibadah haji. 14 Jul 2017

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI

Halaman :

4 of 4