Rezolvarea Problemelor

Corectat 6 apr. Problem-solving Keith Hawton and Joan Kirk Introducere Acest capitol reprezintă un ghid practic al unor abordări generale pentru a ajuta indivizii să-şi poată conduce problemele personale.Metoda este în concordanţă cu metodele cognitiv-behavioriste de tratament,pentru diferite tulburări descrise în această carte,necesitînd o abordare în care pacientul şi terapeutul lucrează în colaborare şi în mod activ împreună.Ţinta rezolvării problemelor constă în: 1. De a asista pacientul să-şi identifice problemele care îi cauzează disforia; 2. De a-l ajuta să-şi identifice resursele interne pe care le are pentru a aborda dificultăţile sale; 3. Să-l înveţe pe pacient metode sistematice pentru a putea depăşi problemele sale curente; 4. Să-i creieze un sens propriu a controlului său asupra problemelor; 5. Să-l echipeze cu o metodă pentru a întâmpina în viitor probleme care apar; Primul stagiu de rezolvare a problemelor constă în ajutarea pacientului să-şi definească problemele cărora trebuie să le facă faţă.Pacientul este ajutat să evidenţieze soluţii potenţiale ale problemelor,urmând ca cea mai atractivă soluţie să fie testarea practică.Rezolvarea-problemei de asemenea presupune identificarea dificultăţilor (cognitive şi practice) pe care pacientul le poate avea în acest stagiu iniţial şi căile de a le depăşi.Când testarea şi evaluarea principalelor soluţii indică că ele sunt necorespunzătoare,atunci fie sunt modificate,fie noi soluţii sunt gândite şi testate. Abordarea rezolvării-problemei reprezintă o cale atractivă atât pentru terapeut,cât şi pentru pacient,pentru că este o metodă care se învaţă repede şi se aplică în cea mai mare parte a situaţiilor comune care apar în practica psihiatrică.Este nimerit ca rezolvarea-problemei să fie deci descrisă în cadrul unui capitol final al acestei cărţi,maniera fiind comună în

abordarea terapeutică a numeroase probleme specifice care au fost deja descrise în cadrul acestei cărţi. Rezolvarea-problemei este adesea o metodă scurtă de intervenţie. Aplicarea strategiilor cognitive se utilizează în cadrul acestei abordări de la o manieră minimală,în mod particular în tratarea persoanelor care nu sunt abordabile psihologic reprezentând principala tehnică care facilitează progresul în astfel de cazuri. Aspecte istorice În vederea unei aplicări largi este surprinzător cât de puţină atenţie s-a dat rezolvării-problemei în literatura psihiatrică.S-a dat mai mare atenţie rezolvării unor crize iar în cadrul asistenţei sociale abordarea se numeşte case-work care se apropie foarte mult de metoda rezolvării-problemei. Când se aplică rezolvarea-problemei Utilizarea potenţială a rezolvării-problemei se face în psihiatrie,asistenţă socială,practica medicală generală,precum şi în procesul de consiliere în general.Lucru este relavant mai ales în managementul crizelor.Caplan(1966) defineşte criza atunci când o persoană întâmpină un obstacol important în calea realizării vieţii sale,care pare la un moment dat insurmontabil prin metodele obişnuite de a rezolva problemele.Perioada de desorganizare creată,perioada isbucnirii este perioada în care orice metodă eşuiază.Se mai utilizează în multiple situaţii în care pacientul trebuie să desvolte strategii eficiente pentru a ne preocupa de stress (ex.pag.179 şi 299). Lista problemelor care fac utilă metoda unei rezolvăriprobleme, include:ameninţarea unei pierderi (de statut social,a unei relaţii importante),pierderi actuale,conflicte în cadrul cărora persoana trebuie să facă faţă unei schimbări majore,probleme maritale sau privind alte relaţii,probleme privind şcolarizarea,probleme legate de plictiseală,îngrijirea copiilor,probleme legate de un handicap fizic sau psihic. Adesea ei nu se adresează direct,pentru problemele lor ci pentru simptomele pe care le prezintă (insomnie,depresie,anxietate) sau tulburări de comportament (tentative de suicid).Problemele se evidenţiază abia după o atentă observare. Vorbind pe larg,indivizii care sunt abordaţi prin această metodă pot fi divizaţi în:

1. Cei care s-au ocupat bine de problemele lor dar în prezent nu mai fac faţă din cauza bolii sau a dilemei în care se află; 2. Cei cu resurse sărace pentru a se putea ocupa (şi care necesită un termen mai lung al intervenţiei); De fapt rezolvarea-problemei reprezintă o componentă importantă în tratamentul oricăror probleme psihologice sau psihiatrice şi care sunt descrise în cadrul altor capitole ale cărţii (chiar pentru a ajuta psihotici schizofreni şi familiile lor). Assessement (fixare,apreciere) Principiile studiului pentru rezolvarea-problemei se aseamănă cu stabilirea din cadrul terapiei cognitiv-behavioriste descrisă în capitolul al doilea.Problema fundamentală este dacă persoana care trebuie ajutată de terapeut poate să participe la rezolvarea-problemei chiar dacă este ajutată,din cauza unor grave probleme psihiatrice pe care le are.Ex.pacienţilor retardaţi sau depresivi care nu se pot angaja până când problemele lor nu se mai ameliorează,de asemenea aceia care se află în mijlocul unei mari crize (ex. suicid).Trebuie să avem în vedere factorii agravanţi (cum ar fi insomnia,lipsa de suport). Procedura Paşii cheie care sunt necesari aprecierii sunt listaţi în tabelul 12.1 1. Identificarea problemelor pacienţilor; 2. Identificarea resurselor pacientului,suport,apreciere; 3. Informaţii de la alte persoane; 4. Decizia dacă metoda rezolvării problemelor este corespunzătoare; 5. Decizia privind aranjamentul practic,cine participă la şedinţe,durata,timpul etc; 6. Stabilirea unui contract terapeutic,stabilind responsabilitatea terapeutului şi a pacientului în rezolvarea problemelor; Succesul depinde mult de maniera în care se iniţiază şi se face aprecierea problemelor.Dacă problema a fost prost identificată sau unele probleme au fost omise succesul terapiei este foarte problematic sau duce la o terapie foarte lungă. Totuşi acest lucru nu înseamnă că doar un singur interviu trebuie să aprecieze toate problemele pacientului,faza aprecierii adesea trebuind a fi extinsă chiar 2-3 şedinţe de terapie,parţial

pentru a permite pacientului a-şi face temele de acasă (ex.jurnalul zilnic sau selfmonitorizarea) care pot ajuta la identificarea problemelor.De fapt aprecierea ca proces ţine cont de tot ce apare pe parcursul terapiei şi dacă este nevoie,formularea iniţială se revizuieşte în lumina unor noi informaţii care apar. 1.Identificarea problemelor pacientului Pasul iniţial este de importanţă centrală şi trebuie să se desfăşoare într-o atmosferă de colaborare.Ţinta trebuie să fie de a obţine o listă scrisă a problemelor cu specificările necesare pentru fiecare problemă.Unii se plâng de probleme pe care nu le descriu prea clar (dificultăţi de serviciu,probleme de studiu).Sarcina terapeutului este aceea de a ajuta pacientul pentru ca acesta să fie mult mai specific (ex."Despre ce dificultăţi de muncă este vorba ?”,”Poţi să intri în detalii asupra problemelor pe care le ai cu studiul ?”).O bună cunoaştere şi rezolvare se bazează pe felul identificării acestor probleme.Totuşi trebuie ţinut cont că cei cu disforie sau alte simptome le vine mai greu şi natura problemelor li se pare mai neclară şi nu-s conştienţi că problemele lor sunt legate de diferitele problematici ale vieţii.Acest lucru priveşte o proporţie mare de simptome şi comportamente (ex.anxietatea,depresia,abuzul de alcool,tulburări alimentare). Automonitorizarea cu grijă a fluctuaţiilor în prezentarea simptomelor, circumstanţele în care aceste modificări apar,gândurile pacientului trebuesc identificate pentru a stabili problemele care contribue la evidenţierea problemei şi de a stabili relevanţa rezolvării ei. De ex.un om de vârstă medie vine pentru anxietate inexplicabilă pe care o descrie ca fiind în tot cursul zilei.După ce ţine un jurnal zilnic,notând şi intensitatea (de la 1-10) devine evident că aceste simptome au un mare grad de fluctuaţie.Cea mai severă intensitate apare atunci când individul nu lucrează.Cercetarea a ceea ce gândeşte rezultă că aceste gânduri se referă la faptul că nu-şi poate repara acoperişul din cauza unor probleme financiare.Deci aici problema financiară devine focusul rezolvării-problemei. Următoarele tactici sunt de ajutor pentru identificarea problemelor,în special când persoana iniţial prezintă o arie largă,nediferenţiată de dificultăţi: 1. Ascultă cu atenţie descrierea pe care pacientul o face problemei.Dacă are el dificultăţi în identificarea

problemei,atunci foloseşte întrebări ca:”Ce te supără pe tine cel mai mult?” 2. Fă o încercare iniţială de a face o listă cu problemele pacientului, parafrazând dacă este necesar ceea ce pacientul a spus şi notează aceste probleme atunci când însăşi pacientul le atestă ca fiind adevărate.De ex.: T=”Pare a fi spus că ai 3 probleme diferite;prima că rar poţi discuta cu soţul problemele care vă frământă;în al doilea rând că aveţi idei diferite privind educaţia copiilor;şi în al treilea rând certurile zilnice care apar ca urmare a neînţelegerilor din primele 2 probleme.Crezi că am rezumat bine ceea ce mi-ai spus mai înainte?” 3. Explorează dacă mai sunt şi alte probleme care nu au fost încă bine prezentate,recurgând chiar la un chestionar ca acela din tabelul 12.2,pentru a vedea că nimic important nu a fost omis. De ex.T=”Înainte de a lua în evidenţă problemele în detaliu mă mir că nu mai sunt şi alte lucruri care te tulbură.De ex.ai tu şi soţul tău probleme financiare?,casa voastră este OK?” Tabelul 12.2-A checlist of potential problem areas 1. Relaţia cu soţul sau partenerul; 2. Relaţiile cu alţi membri ai familiei,în particular cu copii; 3. Serviciul sau studiile; 4. Finanţele; 5. Menajul; 6. Cu legea; 7. Izolare socială şi relaţiile cu prietenii; 8. Uzul de alcool sau droguri; 9. Sănătatea mintală; 10.Sănătatea fizică; 11.Probleme sexuale; 12.Pierderi,nenorociri; 4. Obţinerea unei descrieri detailate a tuturor problemelor apărute.Dacă o problemă este episodică (ex.ceartă cu soţul,dificultăţi cu colegii etc) este bine a avea descrierea pacientului în detaliu a acestor lucruri care s-au petrecut.Terapeutul va întreba în ce sens îşi imaginează el lucrurile să se schimbe.Întrebând pacientul în ce sens ar dori ca lucrurile să se schimbe dacă ar avea puteri magice putem avea o privire asupra felului în care schimbările

sunt dorite.Interrelaţia dintre probleme poate deveni,de asemena,clară în acest stagiu. Acum terapeutul şi pacientul îşi pot face lista cu probleme.Acest stadiu poate dura două sau mai multe şedinţe terapeutice,acest lucru pentru că este nevoie de timp pentru o stabilire precisă a detaliilor problemelor pacientului şi din cauză că pacientul însăşi necesită timp pentru a aduce mai multe informaţii şi să reflecteze asupra problemelor.Acest stagiu nu trebuie expediat cu uşurinţă pentru a nu reduce eficienţa terapiei sau să facă terapia mai lungă decât este necesară. Următorul caz ilustrează cum apare lista problemelor,urmărind o stabilire: Maria este o femeie de 32 de ani,căsătorită cu 2 copii şi a fost adusă pentru că în ultimele 5 luni a fost depresivă şi ca efect şi-a pierdut şi postul de vânzătoare într-un magazin.De asemena ca urmare a acestui lucru şi-a pierdut şi prietenii de la serviciu şi munca care o distra,grădinăritul.Ea crede că soţul ei nu o înţelege cât suferă şi situaţia s-a agravat datorită intervenţiei mamei ei care mai are şi pretenţia de a-i telefona zilnic.Lista problemelor ei agreată de terapeut şi pacientă sunt redate mai jos: Tabel 12.3-lista problemelor Mariei: 1. Şomaj de 6 luni; 2. Scăderea autostimei-ca problemă secundară; 3. Lipsă de relaţii sociale-ca problemă secundară; 4. Depresie:răul durând zile întregi ca urmare a punctului 1,2,2 şi 7; 5. Lipsă de interes pentru muncile uzuale,în special pentru grădinărit,secundară problemei 4; 6. Intervenţia mamei:zilnic telefonează,vine de 2 ori pe săptămână în vizită, mereu critică stilul de viaţă a Mariei; 7. Dificultăţi de comunicare cu soţul –refuzul lui de a discuta problemele Mariei; Identificarea resurselor pacientului Cât de repede posibil rezolvarea-problemei va utiliza îndemânarea pe care pacientul o posedă (incluzând stabilirea personală şi suportul corespunzător, dar care sunt greu de aplicat în perioadă de criză sau alte dificultăţi).Esenţial este de a găsi cât de capabil este pacientul de a domina problemele curente şi cât de repede o poate face.

Posibilităţile şi tăria persoanei Sunt câţiva factori importanţi aici: (1) Cum s-a preocupat aceiaşi persoană în trecut de probleme,mai ales de acelea similare cu acelea din prezent,terapeutul interesându-se cum a depăşit dificultăţile din trecut,care îi pot da noi idei de a interveni. (2) Gradul în care a folosit maniera de refugiu (ex.în alcool) sau ce fel de evitare a folosit în trecut. (3) Cât de extinsă este actuala disforie faţă de trecut,mai ales când persoana a avut bune abilităţi în trecut,faţă de simptome ca acele prezente (mai ales depresia,anxietatea,tulburările de somn) şi care se pot interfera şi acuma cu abilităţile curente. (4) Până unde pacientul poate formula potenţiale soluţii faţă de oricare problemă deja identificată (ex.T=”Ce idei ai avut asupra depăşirii acestei probleme?”. Suportul:Există 3 factori în particular care trebuiesc investigaţi pentru a stabili suportul individual sau potenţial al individului: (1) Dacă persoana are un confident (ex.T=”Există o persoană căreia i-ai destăinuit problemele tale?,crezi că acestei persoane îi pasă?,ai mai avut experienţe cu această persoană în trecut?”. (2) Dacă are un profesionist cu care discută şi îl ajută (preot,asistent social,medic de familie). (3) “Factori de mediu” pe care trebuie să-i suporte,calitatea vieţii de exemplu.Acest lucru include menajul,finanţele,serviciul şi mai ales dacă aceste domenii reprezintă şi o sursă de autostimă. 4.Informaţii care provin şi din alte surse Dacă există şi alte surse (incluzând profesionişti,rude,prieteni) care pot aduce informaţii privind dificultăţile pacientului,aceste surse trebuiesc consultate.Este important ca pacientul să fie complet informat şi să consimtă (ex.T=”Acuma mi-ai vorbit de problemele pe care tu şi soţul le aveţi.Pentru a avea un tablou complet al lucrurilor şi a vedea ce pot face cu voi,aş vrea să discut şi cu soţul tău.Eşti de acord cu acest lucru? Îl poţi întreba şi pe el dacă vrea?…Ce crezi despre aceasta?)”. Indicaţia pentru terapia prin rezolvareaproblemei

Câţiva factori se vor lua în consideraţie când se stabileşte dacă rezolvarea-problemei este o abordare terapeutică corespunzătoare pentru dificultăţile pacientului: (1) Problemele pacienţilor pot fi specificate.Aşa cum am mai specificat,elementul crucial în rezolvarea-problemei este constituit de claritatea definirii problemei. Dar problemele pacientului nu pot totdeauna să fie bine identificate de la început,iar prelungirea terapiei şi ajutorul terapeutului sunt necesare înainte de a ne elucida asupra naturii precise a problemelor(adesea problemele detectate de la început trebuesc modificate sau cel puţin redefinite sau subdivizate). Dacă cei doi nu se pot pune de acord asupra problemelor,atunci este foarte greu de a mai continua procedura cu rezolvarea-problemei. (2) Scopurile pacientului par realiste.Pe parcursul stabilirii iniţiale a problemelor,aşa cum am mai notat,terapeutul trebuie să întrebe pacientul ce schimbări în cadrul problemei identificate şi-ar dori,pentru că uneori această dorinţă ar putea să nu fie corespunzătoare sau prea ambiţioasă (ex.un bărbat se divorţează de soţie,aceasta are o nouă relaţie iar el spune că scopul său este de a o face să revină la el din nou,deşi ea a spus şi lui şi terapeutului că nu va reveni).Eşecul negocierii unui scop realist poate contraindica pe mai departe terapia,cel puţin legat de problema în litigiu. (3) Prezenţa unor boli psihiatrice severe sau acute.Din cauză că colaborarea cu pacientul este esenţială,metoda rezolvării-problemei nu poate fi aplicată când pacientul se află într-o stare de tulburare psihică(pacienţi retardaţi, agitaţi, depresivi,schizofreni).Dar cu pacienţi mai puţin disturbaţi se poate.Cu suicidali se poate încerca dacă ideia suicidului nu este insistentă sau acută.Uneori se aşteaptă o ameliorare şi apoi se poate încerca metoda. (4) Agrementul pentru contractul iniţial.Aşa cum este notat mai jos,este necesar a se stabili un contract clar,legat de natura,scopurile şi extensia rezolvării-problemei.Pacientul şi terapeutul trebuie să fie rezonabil satisfăcuţi cu contractul înainte de a proceda la terapie.Terapeutul va arăta că metoda dă abilităţi nu numai pentru problema în curs ci devine o abilitate şi pentru problemele care apar în viitor. Aranjamente practice

Aranjamentele practice trebuesc clarificate chiar de la început,incluzând cine va fi implicat,numărul probabil de şedinţe,durata lor,ora de începere etc.Se va decide dacă şi cine poate să mai fie inclus în cadrul şedinţelor terapeutice. Această abordare presupune adesea scurte contacte terapeutice (4-6 şedinţe,a căror durată depinde de natura problemelor pacientului,de resursele sale,de numărul de probleme şi scopuri).Durata şedinţelor poate fi între 30 şi 60 de minute,deşi ultimele şedinţe pot fi mai scurte.Rezolvareaproblemei poate fi mai eficientă,mai ales dacă pacientul face faţă crizei,poate 3 şedinţe in faza iniţială (şedinţa 1-3).Frecvent şedinţele iniţiale reuşesc de a angaja pacientul.Scăderea frecvenţei ulterioare poate încuraja autonomia pacientului.Este prevăzut în contractul iniţial ca şedinţe de trecere în revistă (şedinţele 3-4 sunt de obicei mai bune) când progresul anterior a fost atestat de pacient şi terapeut şi decizia luată a fost de a continua.Aceasta poate ajuta pacientul şi să-l întărească când progresul s-a manifestat şi de asemenea permite terapiei de a fi terminată brusc dacă nu se constată nici o eficienţă sau schimbare. Uneori,în special când pacientul este foarte tulburat sau depresiv,i se oferă posibilitatea de a da telefon terapeutului sau oricărui profesionist care poate ajuta.Acest lucru dă încredere pacientului şi este un important mijloc pentru a face criza să nu se mai desvolte.Totuşi o asemenea decizie trebuie cu grijă deliberată,terapeutul îşi ia prea multe sarcini şi acest lucru împietează asupra autonomiei pacientului. Contractul terapeutic Punctele atinse în prima şedinţă trebuiesc discutate şi puse de acord cu pacientul.Trebuie,de asemenea stabilită o înţelegere în acest stagiu în legătură cu ce probleme devin principale şi care sunt ţelurile probabile.În final, responsabilitatea terapeutului şi a pacientului trebuie să fie clară,mai ales la pacienţii la care complianţa este în dubiu. ……………………………………… Stagiile şi strategiile rezolvării-problemei Paşii care trebuie urmaţi în rezolvarea problemei sunt sumarizaţi în tabelul 12.4. Tabel 12.4-paşii în rezolvarea-problemelor 1. Decide care problemă să fie atacată prima 2. Stabilirea scopurilor 3. A face paşii necesari pentru a realiza scopurile

4. Decide sarcinile necesare pentru a face primii paşi 5. Trece în revistă progresele ultimei şedinţe,incluzând şi dificultăţile întâmpinate 6. Decide pasul ce trebuie urmat,care depinde de progres şi stabileşte prin înţelegere pasul care urmează 7. Procedează ca mai sus,pentru a stabili scopurile ori redefineşte dacă este necesar scopurile şi problemele 8. Lucrează la problemele de viitor (dacă este necesar) Această scurtă prezentare indică abordările terapeutice care urmează.În continuare se vor descrie detaliile a variate stagii,incluzând şi cum să ajuţi pacientul să anticipeze şi depăşească dificultăţile,şi strategiile specifice pentru a stabili progresul. Procedura O agendă a problemelor de care trebuie să avem grijă va fi agreată la începerea fiecărei sesiuni terapeutice.Agenda va fi cerută de terapeut astfel:”Hai să stabilim agenda pentru azi.Cred că ar trebui să începem cu controlarea manierei în care ai făcut tema de acasă şi cu care ne-am pus de acord ultima dată,şi dacă ai avut ceva dificultăţi legate de aceasta.Dacă ai avut dificultăţi vom vedea ce căi să utilizăm pentru a le depăşi.Trebuie de asemenea să decidem asupra a ce trebuie să încerci şi faci înainte de ultima noastră întrunire.Este şi altceva care ai dori să discutăm astăzi?” 1.Alegera problemei(problemelor) care se vor discuta mai întâi Este bine ca la început să ne focalizăm doar pe o problemă..Aceasta poate fi problema centrală sau cea mai importantă a pacientului.Uneori este mai important a aborda problema care se poate modifica cel mai rapid.Acest lucru este important mai ales când fenomenele disforice sunt foarte importante,parţial şi pentru că ele scad capacitatea individului de a se ocupa mai departe cu probleme mai complexe şi parţial pentru că un succes într-o problemă dă mai mult curaj pentru a înfrunta problemele mai dificile şi creşte autostima pacientului şi care de obicei se manifestă cu scăderea simptomelor ca intensitate…………………………………………………………. În ultimă instanţă pacientul decide ce problemă atacă prima,dar terapeutul trebuie să vadă dacă problema aleasă este manevrabilă la această dată.Nu este necesar să fim rigizi de a aloca primele şedinţe numai unei probleme,dar terapeutul

trebuie să încurajeze pacientul să facă tot mai mult.De la început este mai important să începi rezolvarea problemei decât să ai imediat succes cu o schimbare majoră. 2.Punerea de acord a scopurilor şi ţintelor Pe parcursul stabilirii iniţiale pacientul şi terapeutul trebuie să identifice scopurile în general.Acum terapeutul trebuie să ajute pacientul de a stabili mai precis ţintele pentru fiecare scop general.Acest lucru trebuie să fie realistic şi dacă este posibil va fi descris în termeni behaviorişti,aşa cum reiese din cap.2.Rolul terapeutului este de a ajuta pacientul cu ambele aspecte ale scopului şi stabilirii.Odată stabilită problema,scopurile şi ţintele se vor fixa în scris. Ex.cu Maria:ea a arătat în lista problemelor 2 grupe:stabilirea contactului cu foştii prieteni şi să iniţieze noi relaţii.Ţintele specifice au fost: • O întrevedere faţă-n-faţă pe săptămână cu oricare din prietenii săi; • Un telefon săptămânal cu oricare din prietenii ei; • O reeuniune socială pe săptămână(la pictură,yoga etc); • Să ajute la şcoala copiilor o după amiază pe săptămână; Uneori pacienţii sunt mai puţin clari privind scopurile lor,atunci terapeutul va folosi una dintre strategiile cognitive (ex.brainstorming,two column technique) descrise anterior (p.420). 3.A munci pentru realizarea paşilor necesari realizării scopurilor Terapeutul acuma trebuie să ajute pacientul a decide asupra paşilor necesari de abordare a problemei.Uneori doar un pas este cerut.În alte cazuri câţiva paşi sunt necesari,ultimul pas nefiind destul de clar în acest stagiu,mai ales dacă problema este complexă ori este una care necesită o alegere (ex.dacă pacientul să-şi schimbe sau nu locul de muncă,să-şi părăsească partenerul etc).Cea mai bună soluţie în astfel de cazuri este ca pacientul să amâne luarea unei decizii aşa de importante.În schimb pacientul este pus de a găsi o listă cu posibilele soluţii (vezi pg.420)chiar dacă unele din ele nu par realiste. 4.Decide sarcinile iniţiale Odată stabilite direcţiile principale ale rezolvăriiprobleme,următorul stagiu important este de a decide în detaliu sarcinilor necesare în completarea primului pas.Sarcinile trebuie să fie realiste şi practice,planificate detailat, incluzând factori

ca: ce,când,cu cine,cât de des etc.Astfel,în cazul Mariei,primul pas ea şi l-a planificat spre ţinta sa privind participarea la o reuniune socială săptămânală. Terapeutul trebuie să pună pacientul să anticipeze consecinţele sarcinii sale şi mai ales dificultăţile previzibile.Va fi pus să-şi creieze situaţia în imaginaţie (pag.421),prin aceasta putându-şi imagina eventualele dificultăţi.Dacă dificultăţile sunt prevăzute terapeutul poate să încurajeze pacientul de a lucra pentru minimalizarea consecinţelor negative şi creşterea celor pozitive.Odată prima sarcină fiind convenită,se va fixa în scris această înţelegere,ideal de către pacient şi fiecare dintre cei doi vor avea o copie.Pacienţii privesc pozitiv faptul de a avea un jurnal în care sunt păstrate sarcinile,pe care trebuie să le facă,şi rezultatele sunt notate cu orice modificare a simptomelor sau a satisfacţiilor care apar.Forma jurnalului va fi expusă în detaliu (pg.18) aşa că atenţia se va focaliza mai mult asupra sarcinii specifice decât asupra topicului general. În final,terapeutul trebuie să explice ce se va întâmpla în următoarea şedinţă-De ex.”Când ne vom reîntâlni vom cerceta cum te-ai ocupat de problemă.Vom discuta de orice dificultate a apărut,dacă este necesar,vom elabora alte căi,încercând să sortăm problema ta.La sfârşitul fiecărei şedinţe,ca şi azi,vom stabili împreună ce vei încerca a face înaintea următoarei şedinţe”. 5.Trecerea în revistă a progreselor La următoarea şedinţă de tratament,se va trece în revistă cu pacientul ce a fost convenit a se face,pacientul este întrebat detailat dacă a evalua progresul în termenii sarcinii cu care s-a convenit.Dacă ţine un jurnal,terapeutul şi pacientul îl vor răsfoi împreună.Ori ce efort al pacientului de a realiza sarcinile convenite va fi recompensat,chiar dacă rezultatul nu a fost absolut bun,dificultăţile putând aduce în viitor o mai bună înţelegere a problemelor pacientului şi va fi de ajutor la viitoarele sarcini.De exemplu:”Tu ai fost în mod clar supărat că după atâta efort lucrurile nu ţi-au ieşit cum le-ai planificat.Dar hai să vedem ce putem învăţa din ceea ce ai făcut”. Succesul în evidenţierea sarcinii iniţiale.Dacă pacientul a făcut bine primul pas,terapeutul trebuie să întrebe ce beneficiu a rezultat (ex.o îmbunătăţire a autoîncrederii, dispoziţiei, înţelegerii).Atunci pasul următor va folosi aceiaşi abordare ca în “decide sarcinile iniţiale”,ca mai sus.

Succes parţial.Dacă succesul este parţial,terapeutul şi pacientul vor decide împreună dacă este necesar mai mult timp pentru îndeplinirea sarcinilor sau că dificultăţile evidenţiază ceea ce împiedecă progresul.Aici pot fi implicate dificultăţi practice,atitudini şi credinţe,mai ales legate de posibilele consecinţe în atingerea completă a sarcinilor.Soluţia pentru aspectele practice poate fi adesea uşor de identificat,încurajând pacientul de a acţiona.Tehnica brainstorming pentru identificarea diferitelor soluţii (vezi pg.420) sau examinarea potenţialelor rezultate pentru strategii alternative(vezi p.421) pot fi de folos.Este util a examina fricile legate de posibilele consecinţe în cazul rezolvării problemei,sau pacienţii se îndoiesc de capacitatea lor de a controla sarcinile.Aceasta poate fi atinsă urmărind strategiile alternative,mai ales acelea numite acţiune versus inacţiune,şi întrebând pe pacient să-şi imagineze ce nevoi ar mai avea.Când o credinţă semnificativă este identificată este necesar a evidenţia modelul cognitiv (p.171) şi de a duce pacientul la întrebările privind validitatea credinţei,poate examinând probele pentru şi contra credinţelor disfuncţionale.Eventual este posibil a decide dacă pacientul trebuie acuma să încerce sarcina originală sau dacă altă abordare a problemei este necesară. Astfel,de exemplu,Maria face o încercare de a telefona la o prietenă dar nimeni nu ridică telefonul şi ea nu mai este în stare să telefoneze din nou.Cu terapeutul descoperă că aici este vorba de frica că prietena sa nu mai este interesată de prietenia dintre ele.După examinarea probelor pentru această credinţă ea cade de acord că ar fi de ajutor să retelefoneze prietenei pentru a vedea dacă frica ei este justificată. Nu există progres.Pacientul nu a putut îndeplini sarcinile cu care s-a căzut de acord.Este de văzut fie că sarcina a fost prea grea,fie că trebuie atinsă făcând paşi mai mici sau că trebuie o nouă abordare a problemei. Astfel Maria a fost de acord să discute cu un profesor posibilitatea ca ea să lucreze ceva după amiază voluntar la şcoală.Din cauză că nu a mai făcut-o de câteva săptămâni ea acuma nu a mai putut să se ducă.S-a schimbat sarcina iniţială ca să meargă la şcoală cu copilul şi să-l vadă pe profesor ocazional petru a vorbi despre acest lucru. Alte cauze care trebuiesc depistate ţin de diferite afecţiuni psihiatrice,pacientul nu vrea să-şi ia responsabilităţi,caz în care

terapeutul trebuie să vorbească deschis cu pacientul…………… ………………… ………… Se poate ca în ciuda încercării pacientul să nu dorească a face efort,aceasta reflectând slaba sa autostimă sau frica de consecinţe dacă ar vrea să se schimbe. Următoarele stagii ale terapiei Când rezolvarea-problemei se află în progres este imperativ ca pacientul totdeauna să aibă sarcini între şedinţe.Astfel şedinţele de tratament pot în mare a fi văzute ca un mijloc de a facilita efortul pacientului de a efectua schimbări în viaţa sa de zi cu zi.Sarcinile convenite la şedinţa 2 şi următoarele depind de progresul ulterior şi rezultatele examinării oricăror dificultăţi ale pacientului trebuesc făcute. Dacă procedeele de rezolvarea-problemei avansează pas cu pas până la rezolvarea problemei,o decizie de a trece la altă problemă trebuie luată.Dacă prima problemă este relativ majoră,nu este neobişnuit ca pacientul să spună că el simte că în prezent se poate ocupa de propriile probleme rămase.Dacă probleme ulterioare apar în terapie,abordarea trebuie să fie descrisă. Totuşi,terapeutul trebuie să încurajeze pacientul să-şi asume mereu mai multă responsabilitate pentru identificarea soluţiilor problemelor.Când abordarea problemelor nu a avut succes într-o problemă particulară,problema trebuie reexaminată,în termenii unor scopuri alternative.În cazul Mariei,după ce câteva săptămâni a încercat îmbunătăţirea relaţiilor ei cu soţul (problema 7-a din tabelul 12.3) ea a realizat că el nu este doritor de schimbare.Din acest moment ea a început a examina posibilitatea de a-l părăsi. Strategiile cognitive şi alte strategii în rezolvareaproblemei Există câteva strategii terapeutice care sunt valoroase în rezolvarea-problemei.Unele dintre ele s-au descris în alte capitole şi ca atare sunt doar menţionate pe scurt aici. Propunerea de noi soluţii ale problemei.Urmărind cu atenţie stabilirea problemelor pacientului,multe soluţii corespunzătoare şi paşi necesari apar adesea.Terapeutul chiar dacă vede o soluţie face aşa fel ca ea să fie preluată de pacient,pentru a creşte acestuia autostima.Brainstorming-ul este o abordare de a ajuta pacientul să genereze idei.Pacientul este pus să-şi imagineze soluţii potenţiale posibile,pe care le crede el.La acest stagiu pacientului nu i se cere să evalueze potenţialul de ajutor din cauză că în orice soluţie există un sâmbure de speranţă sau

soluţia poate fi refuzată ca nefolositoare iar în acest caz generarea de noi alternative este în pericol.De exemplu terapeutul poate spune:”Următorul pas pentru noi este de a încerca şi gândi la o posibilă soluţie a problemei aşa cum noi putem.Dar o importantă condiţie în această etapă este a stabili dacă ea este acuma practică sau nu,lucru imposibil cum oricum… ………………………… …………………………………………… Dacă pacientul găseşte dificilă o încercare de soluţie,terapeutul poate pune în faţa sa alte posibilităţi.Sugerarea de soluţii în mod clar necorespunzătoare şi ca atare uşor de respins poate facilita realizarea pacientului în acest proces.Sugerarea soluţiei extreme poate adesea conduce pacientul pe un drum neexplorat şi atunci să producă alte noi soluţii.Toate posibilele soluţii sunt notate pe hârtie.Când o listă substanţială a fost făcută pacientul poate fi ajutat să examineze avantajele şi desavantajele fiecărei soluţii.Uneori o soluţie care la început nu era plauzibilă poate după o bună examinare şi modificare să devină una potenţial valabilă. De exemplu Maria a fost ajutată să facă un brainstorming privind posibelele soluţii privind problema mamei ei cicălitoare.Ea a general o listă,cuprinzând inclusiv cu o serie de soluţii extreme: 1. Să-i ceară să nu mai vină şi să nu-i mai telefoneze 2. Să reducă vizitele şi telefoanele 3. Să plece din ţară 4. Să-şi schimbe nr.telefon şi să-l dea la secret 5. Să discute problema cu mama ei 6. Să nu facă nimic şi să accepte actualul statut După o examinare în detaliu a avantajelor şi desavantajelor acestor soluţii Maria a decis că a 5-a,deşi pare imposibilă să o folosească ca prim pas. Examinarea alternativelor.Problema pacienţilor este că trebuie să aleagă între două sau mai multe soluţii,uneori foarte diferite.Soluţia este aşezarea pe două coloane a argumentelor pro şi contra.Se notează avantajele şi desavantajele incluzând şi posibilele rezultate ale fiecărei soluţii.Terapeutul trebuie la început să demonstreze acest lucru pacientului.Dacă problema este foarte grea sau dificilă pentru pacient,soluţia trebuie dată ca temă pentru acasă.

Aceasta poate clarifica uneori problema,pacientul putând cântări mai bine alternativele.Terapeutul şi pacientul lucrează împreună,colaborativ,stabilind acurateţea fiecărei stabiliri. Şi Maria a folosit raţionamentele pro şi contra în ideia de aş părăsi soţul. Terapeutul explică spunând:”este indicat ca în această situaţie să folosim procedeul celor 2 coloane,care listează argumentele pro şi contra pentru o anumită acţiune.Ea a produs această listă-Tabel 12.5 Lista Mariei cu argumentele pro şi contra părăsirii soţului Pro Contra Reduce supărarea zilnică singurătatea Îmbunătăţeşte rel.cu copii dificultăţi financiare Copii părăsesc tatăl Libertate de a avea o nouă carieră lipsa contactului cu socrii Creşte rel.cu prietenii mai mare dependenţă de mama Permisiunea de a desvolta noi lipsa rel.sexuale relaţii ruşinea despărţirii Spargerea casei familiale Repetiţie a metodelor cognitive.Această strategie a fost deja introdusă în acest capitol(p.417).Se referă la detaliile repetiţiei în imaginaţie a sarcinilor principale,incluzând detaliile paşilor făcuţi şi a consecinţelor.Este folositor pentru a ajuta pacientul să desvolte încredere în trecerea la sarcini,în identificarea posibilelor mici eşecuri care nu au fost evidente imediat şi în stabilirea mai clară că posibelele consecinţe includ avantaje şi desavantaje în decursul acţiunii. Jucarea de rol şi rolul invers.Dacă problema pacientului priveşte o problemă de interrelaţie,jucarea de teatru poate avea acelaşi rol cu repetiţia cognitivă.Există avantajul ca pacientul şi terapeutul să evalueze performanţele pacientului şi dacă este necesar să încerce alte abordări.Ocazional,rolul invers,în care terapeutul joacă rolul de pacient iar pacientul pe acela al unei alte persoane semnificative poate fi foarte util.Este mai ales relevant atunci când există dificultăţi de comportare şi pacientul resimte negativ diferite interacţiuni ale persoanelor semnificative.Această procedură a fost folosită şi de Maria când a discutat intrusivitatea mamei ei.

Activitatea după orar.Această tehnică,bine descrisă în cap.6,este utilizată în rezolvarea problemei,mai ales când este nevoie de organizarea timpului(vezi de asemenea p.72).Problemele legate de studiu sunt un excelent exemplu.Studenţii cu probleme legate de studiu adesea raportează că sarcinile lor par a-i depăşi şi nu ştiu de unde să înceapă.Ei ori folosesc desorganizat foarte multe ore sau renunţă a învăţa.Terapeutul încearcă mai întâi să facă cu studentul o listă a problemelor bazate pe priorităţi pentru subiectele care fac parte din program.Făcând acest lucru timpul alocat devine un factor important mai ales când un examen bate la uşă.Urmează ca studentul să identifice câteva sarcini relativ simple,în prima prioritate şi decide ce obiective sunt.Orarul va aloca fiecărei activităţi un timp corespunzător.Principiul general este ca o completare a sarcinilor să fie principalul obiectiv,pacientul trebuind a decide cât de mult poate să lucreze în continuu(dar nu mai mult de maximum 3 ore) şi să păstreze acest timp chiar dacă sarcina nu s-a realizat complet.Terapeutul va insista şi asupra pauzelor regulate.Se urmăreşte cum a respectat studentul programul,problemele care au încurcat şi dacă este nevoie de un nou orar.Gradual studentul este încurajat să părăsească treptat orarul. Provocarea (punerea în încurcătură) credinţelor disfuncţionale. Dificultăţi în evidenţierea problemelor se pot datora credinţelor pacientului privind abilitatea lui de a manipula sarcinile efectiv sau a fricii de consecinţe dacă încearcă.Căile în credinţele eronate (în sensul că sunt incorecte sau distrosionate) pot fi examinate aşa cum s-a făcut în capitolul despre depresie (p.192) şi anxietate (p.73) şi principii similare se aplică şi în rezolvareaproblemelor.Idei eronate se pot forma în mintea pacientului dar terapeutul trebuie să ajute pacientul să identifice natura lor precisă. De ex.un bărbat crede că este dificil a vorbi cu bossul său,privind munca sa nesatisfăcătoare şi cum crede că s-ar putea îmbunătăţi.Examinarea aduce credinţa sa că bosul ar deveni foarte nervos şi deci şi serviciul lui ar fi în pericol.Terapeutul îl pune să-şi reamintească şi alte contacte ale lui cu bosul şi ce consecinţe au fost şi să prezică ce ar face el dacă ar fi în locul bosului.

Probabilitatea managementului.Ocazional pacientul poate fi încurajat a continua rezolvarea-problemei fiind de acord de a fi recompensat de el însăşi pentru completarea sarcinilor.Ex.un pacient trebuie să agreeze că dacă sarcina este completată într-un anumit timp se poate trata cu ceva(ex.un obiect de îmbrăcăminte). Aducând informaţie şi nevoia de aviz.Accentul în rezolvarea problemei este de a încuraja pacientul de a-şi lua răspundere faţă de problemele sale şi de a-şi desvolta propriile îndemânări.Cu toate acestea aducerea de informaţii şi avize poate ajuta atunci când persoana nu are multe informaţii sau cerând un aviz special.De ex.un pacient trebuie asigurat că după o depresie interesul sexual este crescut.Avizul terapeutului este important de exemplu de a face pacientul să ia legătura cu diferite agenţii cetăţeneşti.Dacă este posibil pacientul este încurajat de a a obţine mai multe informaţii despre el însăşi. Terminarea Pacientul trebuie preparat pentru sfârşitul terapiei.Trebuie să existe o înţelegere privind numărul şi sfârşitul tratamentului.Dacă terminarea se apropie terapeutul trebuie să planifice cum aceasta poate fi îndeplinită mai eficient.Este bine ca ultimele şedinţe să se facă la 2-3 săptămâni,pentru ca pacientul să aibă mai multă încredere în el şi este şi timp mai mult pentru apariţia a mai multe dificultăţi care se discută apoi cu pacientul.În final pacientul este încurajat a face strategii de preparare a problemelor care se pot întâmpla în viitor şi să-şi reamintească paşii(uneori este nevoie ca aceste planuri să se facă în scris). Terapeutul trebuie să planifice cu grijă când va termina terapia.Există o tentaţie de a prelungi crezând că ajută mai mult pacientul.Dacă pacientul a făcut progrese remarcabile este bine a evita o prelungire a tratamentului,mai ales dacă pacientul are planuri pentru multe alte probleme pe care şi le reaminteşte.Lipsa de succes a terapiei este de asemenea o cauză de întrerupere a tratamentului şi acest lucru se discută mai jos. Monitorizarea progresului şi evaluarea rezultatelor Ambii participanţi profită de pe urma monitorizării.Un jurnal(pg.46) poate aduce metoda de a înregistra progresul.Simpla măsurare a realizării scopului poate fi folosit dacă scopurile au fost definite clar de la început.O apreciere a

fiecărui scop se poate face la sfârşitul terapie,cum ar fi de ex: ”scop realizat suficient ”,”progres parţial”,”nici o modificare”.Autonotarea autostimei sau a abilităţii de a se ocupa în particular cu situaţia de asemenea aduce informaţii despre progres.Modificarea diferitelor simptome se poate evalua cu diferite scale de evaluare. Cauze ale eşecului Rezolvarea-problemei poate eşua din numeroase cauze: • Tulburări psihice • Scăderea autostimei şi lipsa de încredere • Problemele pacientului reflectă o prelungită deficienţă de personalitate(nu tolerează intimitatea). • Multe asemenea probleme îşi au originea din copilărie şi adolescenţă.