Revista Peruana De Drogodependencias

VOLUMEN 5(1), Diciembre 2007

ISSN: 1729 7559

REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN CONTENIDOS Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú. Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz, y Julia Piscoya Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios. Cecilia Chau y Haydeé Oblitas ¿Qué debemos saber para hacer una buena prevención de las drogodependencias? Elisardo Becoña Iglesias Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina. Hugo Morales Cordova

Epidemiología, patofisiología y tratamiento del juego patológico. Analucía Alegría y Carlos Blanco Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes Mario A. Zapata y Angela M. Segura Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”. Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso e Igone Zubizarreta La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos. Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López RECENSIONES

CUERPO EDITORIAL Coordinador: William Cabanillas Rojas (Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA) Comité Editorial: José Anicama Gómez (Universidad Nacional Federico Villarreal), Elisardo Becoña Iglesias (Universidad de Santiago de Compostela), Gilbert J. Botvin (Cornell University Estados Unidos), Tom Dishion (University of Oregon Estados Unidos), Enrique Echeburúa (Universidad del País Vasco, España), Luis Flórez-Alarcón (Universidad Católica de Colombia - Colombia), Francisco González Saiz (Universidad de Cadiz - España), Antoni Gual (Institut de Psiquiatria i Psicologia. Hospital Clínic, Barcelona), Eduardo Haro Estabridis (Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas DEVIDA), Juan Manuel Jiménez-Lerma (Centro de Tratamiento de Toxicomanías de ÁlavaOsakidetza - España), Carmen Masías Claux (CEDRO), Rafael Navarro Cueva (Universidad Peruana Cayetano Heredia), Edwin Peñaherrera (Universidad Peruana Cayetano Heredia), Marina Piazza Ferrand (Universidad Peruana Cayetano Heredia), Edgard Rodríguez Vilchez (IPSICOC), Milton Rojas Valero (CEDRO), Emilio Sánchez Hervas (Unidad de Conductas Adictivas de Catarrosa Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana), Fernando Salazar Silva (Universidad Peruana Cayetano Heredía), Alfredo Saavedra Castillo (Universidad Nacional Federico Villarreal), Carlos Saavedra Castillo (Universidad Peruana Cayetano Heredia).

Revista Peruana de Drogodependencias. Análisis e Investigación es una publicación transdisciplinaria de la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas (DEVIDA), que promueve la diseminación de conocimiento científicamente orientado en temas de reducción de la demanda de drogas. La revista incorpora: reportes de investigación, revisiones teóricas, ensayos, reportes breves, casos clínicos, sistematización de experiencias de intervención, recensiones, y comentarios. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA Gerencia de Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas www.devida.gob.pe

VOLUMEN 5(1), Diciembre 2007

ISSN: 1729 7559

REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS Análisis

e Investigación

LIMA - PERÚ 2007

Revista Peruana de Drogodependencias. Análisis e Investigación Volumen 5, Número 1, 2007 Edita Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA Gerencia de Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas Av. Benavides 2199, Lima - 18 PERÚ www.devida.gob.pe ISSN: 1729 7559 Impresión: Servicios Gráficos 2001 S.R.L. Telefax: 265-7350 E-mail: [email protected] Diseño: Victor Araucano Ubaldo

Presentación Este es el quinto número de la Revista Peruana de Drogodependencias en el marco de un ánimo institucional permanente por el fortalecimiento técnico de todos aquellos, que en nuestro país e Iberoamérica, trabajan en la prevención y tratamiento de las drogodependencias. La orientación científica manifiesta en todas nuestras publicaciones pretende contribuir a la mayor tecnificación de las actuaciones preventivas y asistenciales para el incremento de su efectividad. La sostenibilidad es uno de los criterios principales para dar viabilidad y trascendencia a cualquier intervención responsable, lo que pasa por una formulación basada en la evidencia y en el que se incorporen metodologías y estrategias validadas. Bajo esa perspectiva el presente número de la Revista Peruana de Drogodependencias incorpora temas de investigación sobre la magnitud del consumo de drogas en poblaciones específicas (población juvenil institucionalizada y universitaria), preventivos (asociados a la realización de buenas practicas), y terapéuticos (relacionados con la instrumentación, la adherencia y procedimientos educativos para la rehabilitación). Estos estudios articulados en este volumen dan cuenta de la multiciplicidad de respuestas para una compleja problemática como la del consumo de drogas. Conscientes de esta complejidad, DEVIDA pone a disposición esta publicación con el objetivo de contribuir al desarrollo de las acciones en la reducción de la demanda en nuestro país y la implementación de la Estrategia Nacional de Lucha contra las Drogas 2007- 2011, que demanda el compromiso de todos nosotros desde nuestros ámbitos y responsabilidades de trabajo. Con este esfuerzo editorial damos continuidad a nuestro compromiso de generar conocimiento científicamente orientado como insumo relevante para el diseño de políticas e intervenciones que den respuesta adecuada a la problemática del consumo de drogas y sus consecuencias. Rómulo Pizarro Tomasio Presidente Ejecutivo Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas - DEVIDA

Indice Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas............... en escolares de secundaria del Perú. Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz, y Julia Piscoya

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Características del consumo de bebidas alcohólicas..................................... en estudiantes universitarios. Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

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¿Qué debemos saber para hacer una buena prevención................................ de las drogodependencias? Elisardo Becoña Iglesias

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Factores asociados y trayectorias del desarrollo del .................................... comportamiento antisocial durante la adolescencia: Implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina. Hugo Morales Cordova

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Epidemiología, patofisiología y tratamiento del juego patológico............... 133 Analucía Alegría y Carlos Blanco Factores predictivos para el resultado del tratamiento.................................. 159 en pacientes farmacodependientes. Mario A. Zapata y Angela M. Segura Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. . .. 187 Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”. Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso e Igone Zubizarreta La educación social en el tratamiento de las . .............................................. 213 drogodependencias II: Estrategias y procedimientos. Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López RECENSIONES

Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 1, 9-41

PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO DE CONSUMO DE DROGAS EN ESCOLARES DE SECUNDARIA DEL PERÚ Jorge Alarcón (1,2) César Gutiérrez (1,2) Carlos Saavedra (3) Edith Alarcón (2) Julio Ramos (4) Ysela Agüero (4) Arturo Vergara (1) Francisco de la Cruz (1) y Julia Piscoya (1,2) 1 Sección de Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2 Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 3 Departamento Académico de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 4 Facultad de Matemáticas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

RESUMEN Objetivos: Estimar la prevalencia de consumo de drogas legales, ilegales y médicas en escolares de educación secundaria del país, describir la asociación entre el consumo de drogas y las características personales del escolar, y de su entorno familiar, escolar y amical y elaborar un modelo explicativo sobre el consumo de drogas en escolares del nivel secundario.Métodos: Se realizó un 

Correspondencia: Dr. Jorge O. Alarcón Villaverde. Correo electrónico: [email protected]



Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya

estudio trasversal de una muestra representativa de escolares de 2º, 4º y 5º año de secundaria, de los colegios públicos o privados de la Educación Básica Regular, residentes en ciudades con más de 30 mil habitantes en todo el territorio nacional. Las variables identificadas en este estudio fueron recogidas a través de un cuestionario autoadministrado. El análisis de los datos comprendió la estimación de frecuencias, el análisis bivariado y el análisis multinivel. Las drogas fueron agrupadas en tres categorías: legales, ilegales y médicas. Resultados: En general, se encontró que la mayor prevalencia de vida, de año y de mes de consumo de drogas fue en las drogas legales, seguida de las ilegales y finalmente las médicas. Los factores asociados fueron edad, las expectativas respecto al futuro, los problemas de conducta y la violencia, la actitud favorable a probar drogas, la percepción de riesgo, la preocupación de los padres por las actividades del escolar y el entorno escolar permisible. El modelo de regresión multinivel para el consumo de drogas legales, compuesto por las variables descritas y algunas características del colegio, explicó el 83% de la probabilidad de consumo de dichas drogas. Conclusión: Pese a las limitaciones de un diseño transversal, el estudio muestra una elevada prevalencia vida, de año y de mes de consumo de drogas legales, ilegales y médicas en la población escolar entre 13 y 17 años. También muestra la importante influencia de la escuela en el consumo de drogas legales, que por un lado refuerza observaciones anteriores, pero que por otro ofrece una importante posibilidad de intervención. Por último, la percepción del escolar acerca de conductas inadecuadas de sus padres y de su entorno escolar y de sus propias respuestas configura escenario de alto riesgo para el consumo de drogas. Frente a esto, es necesario planear respuestas integrales y de nivel comunitario. Palabras Clave: Consumo de drogas, Población escolar, Prevención

ABSTRACT Objectives: To estimate the prevalence of legal, illegal and medical drugs use in secondary education schools in Peru, to describe the association between drug use and personal, school, friends and family characteristics, and to develop an explaining model of drug use in secondary school level. Methods: Cross-sectional survey of a representative sample of schoolchildren from 2nd, 4th and 5th year of secondary school, from public or private schools of Regular Basic Education, residents of cities with more than 30 thousand people throughout the country. The variables identified in this study were collected through a self-administered 10

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questionnaire. Data analysis included estimation of frequency, bivariate analysis and multilevel analysis. The latter consisted of a two-level hierarchical model to explain the prevalence of drug use. The life, annual and month prevalence were estimated. The drugs were grouped into three categories: legal, illegal and medical. Results: In general, it was found that the highest life, annual and month prevalence of drug use was for the legal drugs, followed by the illegal and finally the medical. The factors associated to drug use were age, expectations for the future, behavioral problems and violence, the favorable attitude to try drugs, the perception of risk, the concerns of parents for the activities of the school and a permissible school environment. The multilevel regression model for the consumption of legal drugs, consisting of the described variables and some features of the school, explained 83% of the probability of consumption of such drugs.Conclusion: Despite the limitations of a cross-sectional design, the study shows a high life, annual and month prevalence of legal, illegal and medical drug use in the school population between 13 and 17 years. It also shows the important influence of the school in the consumption of legal drugs, which on one hand reinforces previous observations, but on the other offers an important opportunity for intervention. Finally, the perception of the schoolchildren about inappropriate behaviors of their parents and their school environment and their own responses set a scene of high risk for drug use. Faced with this, it is necessary to plan comprehensive responses at community level. Key words: Drug use, School Population, Prevention

INTRODUCCIÓN En la actualidad, el consumo de drogas legales e ilegales constituye un problema de salud pública, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Aun cuando en todas las épocas se han consumido drogas, hoy no sólo más personas las consumen, sino que la variedad e intensidad de su uso es mayor. El reporte mundial 2005 sobre drogas de las Naciones Unidas estima que el 5% de la población mundial entre 15 y 64 años ha consumido algún tipo de droga ilícita en los últimos doce meses; también señala que las tasas de uso de estas drogas han tenido un incremento sostenido en el período 1993-2003. De otro lado, estima que aproximadamente el 30% de la población mundial consume tabaco y el 50% alcohol.

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En nuestro país también se evidencia un ascenso constante en las tasas de consumo de drogas ilegales (ONUDD, 2003). Un estudio oficial a nivel nacional sobre la magnitud del consumo de drogas en población general de 12 a 64 años, muestra que de forma mayoritaria la población peruana ha consumido alcohol en algún momento de su vida (DEVIDA, 2003). De esta manera, más de once millones han consumido alguna vez alcohol, y más de ocho millones han consumido tabaco. Estas cifras nos indican que 9 de cada 10 peruanos ha consumido alcohol alguna vez en su vida, y tabaco 7 de cada 10. Como vemos hay un consumo mayoritario de drogas legales. En el caso de las drogas ilegales, se estima que setecientos mil han consumido marihuana y un cuarto de millón refiere haber consumido PBC y/o clorhidrato de cocaína alguna vez en su vida De otro lado, en los últimos años, la prevalencia de vida de consumo de alcohol y tabaco en la en la población entre 12 y 18 años fueron de 61.6% y 31.4%. En el caso del consumo de drogas ilegales, la prevalencia de vida fue 8% el año 2001 y 11.1%. Esta tendencia ascendente es más importante en la población entre 12 y 18 años, entre quienes esta prevalencia se triplicó en el mismo período: de 1.6% el 2001 a 4.9% el 2003 (CEDRO, 2003). Los estudios realizados por el Instituto Especializado de Salud Mental en Lima Metropolitana (IESM, 2002), en tres ciudades de la Sierra (IESM, 2003) y en tres ciudades de la Selva (IESM, 2004), han proporcionado información reciente sobre el consumo de drogas en la población adolescente (12 a 17 años). En general, en estos estudios se observó que los varones consumen más drogas que las mujeres y que el alcohol es la droga legal que más se consume. La prevalencia de vida en Lima Metropolitana fue 68.4%, en la sierra 66.4% y en la selva 68.1%; mientras que la prevalencia en el último mes, para estas mismas drogas fue 21.6%, 14.2% y 16.0% respectivamente. La prevalencia de vida de drogas ilegales fue de 2.6% en Lima Metropolitana, 0.8% en la sierra y 1.6% en la selva. La droga ilegal más consumida en las tres regiones fue la marihuana. También se observó que la edad de inicio del consumo de drogas en los adolescentes fue entre 13 y 14 años en Lima Metropolitana, entre 11 y 14 años en la sierra y entre 13 y 14 años en la selva. La población escolar es un grupo sobre el cual se viene poniendo especial atención, tanto por su vulnerabilidad como por las oportunidades de prevención que ofrece. En el país se han realizado algunos estudios en esta población, principalmente con la finalidad de conocer la magnitud del problema de consumo de drogas. Un estudio realizado en 1988 en estudiantes de primaria, mostró que 12

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la prevalencia de vida de consumo de alcohol fue 10.6%, de tabaco 3.4%, de inhalantes 0.11%, de marihuana 0.07% y de PBC 0.04%. La edad promedio de inicio de consumo fue 8.8 años para las bebidas alcohólicas, 9.3 años para el tabaco, 9.1 años para inhalantes, 9.7 años para la marihuana y 10.3 años para la PBC (Sanchez y Ramos, 2001). También se han realizado estudios en estudiantes de secundaria. Según estos reportes, la mitad de la población escolar secundaria ha consumido alguna vez bebidas alcohólicas y entre la tercera parte y la mitad, tabaco. En el caso de drogas ilegales, la marihuana y los inhalantes son los que con mayor frecuencia han sido consumidos al menos una vez en la vida. Los factores asociados al mayor riesgo de consumo de drogas en los escolares identificados en estudios nacionales han sido: la situación económica, el medio en que se desarrollan los escolares y la falta de conocimiento por parte de padres y profesores sobre el tema de drogas (Morán y Carvalho, 2004). Otros autores (Paniagua, García, Castellano, Sarrallé y Redondo, 2001) han señalado como factores asociados al consumo de drogas legales e ilegales en escolares: el vivir en un entorno consumidor (padre, madre o amigos fumadores o consumidores de alcohol) y con patrones de ocio (mayor frecuencia de ir a discotecas, pero menor frecuencia de practicar deportes o leer). Estos autores señalan, además, que los adolescentes perciben que el alcohol y el tabaco son drogas que los protegen del consumo de drogas ilegales. También se ha señalado que el maltrato infantil, sea psicológico, físico o sexual, condicionan el uso de drogas entre los adolescentes (McCardle, 2004). En un estudio de escolares de primaria en el Perú, Sánchez y Ramos (2001) encontraron que el factor más asociado con el consumo de drogas fue el desinterés de la familia por el entorno social o escolar del niño. Por otro lado, el principal factor protector en este grupo fue la satisfacción que tenía el niño con sus calificaciones. Otro elemento señalado últimamente es la mayor accesibilidad a las drogas ilegales, tanto por su menor costo como por la multiplicación de los puntos de comercialización. A pesar de las evidencias reseñadas, es necesario conocer la prevalencia actual del consumo de drogas legales, ilegales y médicas de los escolares de secundaria del Perú. Del mismo modo, se requiere identificar los factores asociados al riesgo de consumo de dichas sustancias, a fin de poder establecer acciones de prevención efectivas. El presente estudio se propone: a) Estimar la prevalencia de consumo de drogas legales, ilegales y médicas en escolares de educación secundaria del país, b) Describir la asociación entre el consumo 13

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de drogas y las características personales del escolar, y de su entorno familiar, escolar y amical y c) Elaborar un modelo explicativo sobre el consumo de drogas en escolares del nivel secundario.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio trasversal de una muestra representativa de escolares de 2º, 4º y 5º año de secundaria, de los colegios públicos o privados de la Educación Básica Regular, residentes en ciudades con más de 30 mil habitantes en todo el territorio nacional. El marco muestral se preparó a partir del listado de centros educativos de nivel secundario del Ministerio de Educación. El muestreo fue bi-etápico. Las unidades de muestreo de la primera etapa fueron los colegios, y las de la segunda etapa las secciones. La selección fue sistemática sobre un marco muestral estratificado por el tipo de colegio según gestión y sexo de los escolares que asistían al colegio. Se seleccionó una muestra para cada Departamento. Cada colegio tuvo una probabilidad de ser seleccionado directamente proporcional al número de secciones de 2º, 4º ó 5º año. Una vez seleccionada la muestra de escuelas se procedió a seleccionar las secciones por muestreo sistemático, a razón de tres secciones por cada punto de selección del colegio. En la tercera etapa de selección, se previó entrevistar a todos alumnos de cada sección seleccionada. El tamaño de la muestra se estimó para un nivel de confianza de 95% y un margen de error de 1.5%. El factor de corrección por efecto del diseño empleado fue de dos. Una vez obtenido el tamaño de la muestra se incrementó en 10% para prever la falta de respuesta. Para obtener estimaciones ponderadas por el peso relativo de cada departamento se estimó un factor de expansión adecuado al diseño muestral. Se encuestó 97.9% de los colegios programados y 83.1% de los escolares programados. En total se estudiaron 659 colegios y 60,285 escolares, correspondientes a 23 departamentos, la provincia de Lima y Lima Metropolitana. Las variables identificadas en este estudio fueron recogidas a través de un cuestionario autoadministrado que indagó por: variables demográficas (edad y el sexo), el ambiente escolar (año de estudios, tipo de colegio según gestión, tipo de colegio según sexo y escala de protección del ambiente escolar), conducta y

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percepciones frente al consumo de drogas (consumo de drogas -toda la vida, el último año y el último mes-, edad de inicio, percepción de riesgo, percepción del consumo de drogas en el colegio y alrededores, acceso a drogas, disponibilidad de dinero, actitud de los amigos y docentes frente al consumo de drogas, relación con los amigos más cercanos, actitud de los escolares frente a las drogas ilegales e involucramiento de los escolares en comportamientos de riesgo), el entorno familiar y social (estado civil de los padres, escala de padres involucrados y escala de integración social) y la demanda de atención. El análisis de los datos comprendió la estimación de frecuencias, el análisis bivariado y el análisis multinivel. Se estimó la prevalencia de vida, de año y del último de mes. De éstos la prevalencia de año es la que representa un consumo más estable. Las drogas fueron agrupadas en tres categorías: legales, ilegales y médicas. Para las demás variables se calcularon frecuencias en el caso de las cualitativas y medidas de resumen para las cuantitativas. También se construyeron tablas de contingencia para evaluar la relación entre variables cualitativas. En este análisis también se consideró la ponderación de los resultados por los factores de expansión y la corrección debido al diseño de la muestra con la rutina de análisis de muestras complejas SVY del STATA versión 8. Los resultados se presentan mediante tablas y gráficos estadísticos adecuados al tipo de variable. Esta etapa se realizó con los programas Microsoft Excel 2003 y SPSS v. 13. Para el análisis bivariado, se consideró como efecto (variable dependiente) la prevalencia de año, es decir, el consumo de alguna droga legal, ilegal o médica por lo menos alguna vez durante el último año. Como exposición (variable independiente), se consideraron diversas preguntas del cuestionario, correspondientes a cinco grupos de variables: personales, características del colegio, entorno familiar, entorno escolar y entorno amical. Se comparó la distribución del consumo de drogas legales, ilegales y médicas para cada valor de las variables descritas en el acápite previo. Se realizó además el cálculo de la razón de probabilidades u OR (del inglés odds ratio), con la finalidad de medir la fuerza de asociación entre las variables dependientes e independientes. En el análisis se empleó el factor de expansión calculado para cada colegio. Para la presentación de los resultados se elaboraron tablas estadísticas. Se emplearon los programas SPSS (versión 13) y Excel 2003. 15

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Con la finalidad de evaluar la relación entre el consumo de drogas en el último año con un conjunto de características individuales y contextuales, se decidió aplicar la técnica de análisis multinivel, que usualmente se aplica en diseños muestrales multietápicos, como el realizado en este estudio. La lógica de este análisis es que los alumnos pertenecientes a una misma escuela se diferencian entre sí por características individuales; pero al mismo tiempo participan homogéneamente de otras características que permiten diferenciarlos de otros conjuntos de alumnos. Por esta razón se utilizó un modelo jerárquico de dos niveles para explicar la prevalencia de consumo de drogas (legales, ilegales y médicas) a partir de un conjunto de covariables observadas a nivel del alumno (nivel 1) y de características de los colegios (nivel 2). La respuesta observada, explicada por un conjunto de covariables, fue: Yij =

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consumo de drogas no consume

Para la formulación del modelo, inicialmente se realizó el análisis de la asociación de cada una de las covariables introducidas en el cuestionario. Fueron consideradas en el modelo las variables que presentaban asociaciones significativas en el análisis bivariado, evaluado a través de sus OR. Se realizó también un análisis de regresión logística de un solo nivel con la finalidad de observar las posibles asociaciones en la dirección de las covariables y con el consumo de drogas legales, ilegales y médicas respectivamente. Adicionalmente un equipo de expertos en el tema opinó sobre la inclusión de variables individuales que podrían explicar el consumo de drogas. Las variables contextuales que se consideraron fueron: tipo de administración del colegio, sexo de los alumnos que asisten al colegio, nivel de disciplina y grado de exigencia académica. Estas dos últimas variables fueron construidas a partir del análisis de frecuencia de las respuestas de los alumnos de cada colegio a las preguntas: “¿Cuán exigente académicamente es tu colegio?” y “¿Y en cuanto disciplina, cuán estricto es tu colegio?”. Las respuestas permitieron clasificar a los colegios (no a los alumnos) en dos categorías de disciplina y dos de exigencia académica. Para la selección del modelo se ensayaron diversos componentes tanto en el nivel del individuo como del colegio. Finalmente se eligió el que mejor explica la variabilidad del conjunto respecto a la prevalencia de consumo de año. El análisis fue realizado con los programas estadísticos HLM (Hierarchical Linear and Nonlinear Modeling) y el STATA a través de su aplicativo GLLAMM (Generalized Linear Latent And Mixed Models). Los modelos obtenidos con esto programas fueron comparados. 16

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

RESULTADOS La distribución por sexo fue similar. La edad de los escolares encuestados fluctuó entre 11 y 23 años, la mediana y el promedio fueron de 15 años; este último con una desviación estándar de 1.5. El 85% de alumnos fue menor de 17 años. La mayoría perteneció a colegios públicos (78.4%) y de tipo mixto (85.3%). En general, se encontró que la mayor prevalencia de vida, de año y de mes de consumo de drogas fue en las drogas legales, seguida de las ilegales y finalmente las médicas. En adelante, sólo se hará referencia a la prevalencia de año. La prevalencia de año de consumo de drogas legales fue 45.1%, dentro de estas, la mayor prevalencia de consumo fue de bebidas alcohólicas (39.9%), en comparación al consumo de tabaco (28.5%). En cuanto a las drogas ilegales, estas presentaron una prevalencia de año del 4.5%; la droga ilegal con mayor prevalencia de año de consumo fue la marihuana (2.8%); las drogas ilegales de menor prevalencia de año fueron la pasta básica de cocaína (0.8%) y el éxtasis (0.6%). Las drogas médicas presentaron una prevalencia de año de 2.5%, los tranquilizantes fueron los más consumidos (ver Tabla 1). Tabla 1 Prevalencia de consumo de drogas según periodo de tiempo y tipo de droga. Perú–2005†. Tipo de Droga Drogas legales  Alcohol  Tabaco Drogas ilegales ‡  Marihuana  Inhalantes  Cocaína  Éxtasis  Pasta básica de cocaína  Hashis  Heroína  Alucinógenos  Crack  Morfina  Opio Drogas médicas  Tranquilizantes  Estimulantes † ‡

Prevalencia (%) de vida

de año

60.1 45.1 53.5 39.9 44.9 28.5 8.9 4.5 4.8 2.8 4.6 1.8 1.8 1.1 1.0 0.6 1.3 0.8 1.6 1.0 1.0 0.8 0.9 0.6 5.1 2.5 4.5 2.3 1.1 0.6

de mes 31.6 27.4 17.3 2.3 1.5 0.8 0.5 0.3 0.4

1.3 1.1 0.4

Fuente: “Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar de Perú, 2005” DEVIDA – MINEDU. La prevalencia de vida, año y mes de drogas ilegales es solo para marihuana, inhalantes, cocaína, éxtasis y pasta básica de cocaína.

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La prevalencia de año más elevada para drogas legales e ilegales fue en Callao. Para las drogas legales, las cinco prevalencias de año más elevadas fueron encontradas en Callao (57.7%), Arequipa (52.1%), Lima Metropolitana (51.2%), Tacna (47.6%) y Lima provincia (46.1%). Para las drogas ilegales las prevalencias de año más elevadas fueron estimadas en Callao (5.9%), Tacna (5.8%), Lima Metropolitana (5.6%), Madre de Dios (5.4%) y Moquegua (5.3%). En el caso de las drogas médicas, las prevalencias de año más altas se encontraron en Arequipa (3.9%), Lambayeque (3.6%), Tacna (3.5%), Moquegua (3.2%) y Cusco (3.0%) (Ver Tabla 2). Tabla 2 Prevalencia de año* de consumo de drogas por departamento según tipo de droga. Perú– 2005†. Departamento Amazonas Ancash Apurímac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huánuco Ica Junín La Libertad Lambayeque Lima Metropolitana Lima Provincia Loreto Madre De Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali

Tipo de Droga Legales 30.2 39.5 29.7 52.1 42.2 40.2 57.7 34.0 26.3 31.3 38.9 35.0 42.7 37.8 51.2 46.1 29.0 42.8 44.4 25.9 40.3 22.5 41.7 47.6 34.7 37.2

Ilegales 1.8 3.2 4.4 3.8 3.2 2.9 5.9 4.3 3.1 2.2 3.4 2.6 4.7 3.3 5.6 3.9 3.2 5.4 5.3 1.9 4.2 1.8 3.6 5.8 2.6 3.6

*

Prevalencia estimada por 100



Fuente: “Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar de Perú, 2005” DEVIDA – MINEDU.

Médicas 1.8 2.4 2.9 3.9 2.3 2.6 2.4 3.0 2.1 1.8 1.7 2.1 2.8 3.6 2.6 2.8 1.6 1.6 3.2 1.5 2.2 1.7 2.3 3.5 1.4 1.3

Los escolares de sexo masculino tuvieron mayor prevalencia de año de consumo de drogas legales e ilegales en comparación a las escolares de sexo femenino (49.1% vs. 41.2% en caso de drogas legales y 5.7% vs. 3.4% en caso de 18

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

ilegales). En los varones la prevalencia de año de consumo de alcohol fue 42.2% y de tabaco 34.5%, mientras que en mujeres estas prevalencias fueron 37.8% y 22.7% respectivamente. En el caso de las drogas ilegales, también se encontró que los escolares de sexo masculino presentaron una mayor prevalencia de año de consumo que las escolares de sexo femenino, siendo la más consumida la marihuana (3.8% vs. 1.9%). En cuanto a drogas médicas, la prevalencia de año fue mayor en el sexo femenino que en el masculino (3.1% vs. 1.9%). En relación a la prevalencia de consumo por año de estudios, se encontró que a mayor año de estudios mayor consumo de drogas legales, ilegales y médicas. La prevalencia de año de consumo de drogas legales fue mayor que las ilegales y médicas; esta prevalencia fue 27.6% en escolares de segundo año, 50% en escolares de cuarto año y 60.4% en los de quinto año. La prevalencia de año de consumo de alcohol para escolares de segundo, cuarto y quinto año fueron 22.8%, 44.6% y 55.3% respectivamente; mientras que las de consumo de tabaco fueron 14.9%, 32.6% y 40.3%. El consumo de cualquier droga ilegal presentó una prevalencia de año de 3.2% en escolares de segundo año, 4.9% en los de cuarto año y 5.6% en los de quinto año. La droga ilegal más consumida fue la marihuana, que siguió una tendencia ascendente de acuerdo al año de estudios (1.4%, 3.5% y 3.8%). Las drogas médicas también mostraron una tendencia creciente de consumo según año de estudio, 2.0% para segundo año, 2.4% para cuarto año y 3.4% para quinto año; los más consumidos fueron los tranquilizantes, 1.8% para segundo año, 2.1% para cuarto año y 3.0% para quinto año. Respecto a la edad, se observó que a mayor edad mayor consumo de drogas legales, ilegales y médicas. La prevalencia de año de consumo de drogas legales fue mayor que las otras, siendo 28.8% en menores de 15 años, 53.6% en escolares de 15 a 16 años y 56.8 en aquellos de 17 ó más años. El consumo de drogas ilegales presentó una prevalencia de año de 3.0% en escolares menores de 15 años, 5.1% en los de 15 a 16 años y 6.3% en los de 17 ó más años. Las drogas médicas también mostraron una tendencia creciente de consumo según grupos de edad, 1.8% en menores de 15 años, 2.8% en los de 15 a 16 años y 3.4% en los mayores de 16 años. Para cada droga en particular, se observó también esta tendencia creciente de consumo según grupo de edad, excepto en el caso del éxtasis, donde la prevalencia de consumo fue muy similar. 19

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En general, la prevalencia de año de consumo de drogas fue mayor en los colegios privados que en los colegios públicos. En los colegios privados se registró una prevalencia de año de consumo de drogas legales de 57.4%, en comparación al 41.6% en los colegios públicos. En el caso del alcohol, en los colegios privados la prevalencia de año de consumo fue 53.3%, mientras que en los públicos fue 36.2%. Para el tabaco fue 37.3% en los colegios privados y 26.1% en los colegios públicos. La prevalencia de año de cualquier droga ilegal fue mayor en los colegios privados (5.5%) que en los públicos (4.3%). Esta diferencia se debe al mayor consumo de marihuana en colegios privados (4.0%) en comparación a los públicos (2.5%). Sin embargo, en el caso de otras drogas ilegales, el consumo fue mayor en los colegios públicos, a excepción del éxtasis que presentó prevalencias de consumo similares, 0.6% en colegios públicos y 0.5% en privados. En cuanto a la prevalencia de año de consumo de drogas médicas, en colegios privados fue mayor que en colegios públicos (3.3% vs 2.3%). En lo referente al consumo de drogas legales: los colegios mixtos presentaron una prevalencia de año de consumo (45.6%), seguidos de los colegios de mujeres (42.3%) y los colegios de varones (41.6%). Este patrón se debe a que en los colegios mixtos la prevalencia de año de consumo de alcohol fue 40.6%, en los colegios de mujeres 38.7% y en los colegios de varones 35.4%. En cuanto al consumo de tabaco, la prevalencia fue similar en colegios de varones (29.3%) y mixtos (29.0%), siendo menor en los colegios de mujeres (23.4%). La prevalencia de año consumo de drogas ilegales fue similar en los colegios mixtos (4.7%) y de varones (4.6%), seguidos de los colegios de mujeres (3.0%). La droga más consumida fue la marihuana, 3.0% en los colegios mixtos, 2.6% en colegios de varones (2.6%) y 1.2% en colegios de mujeres. Para las drogas médicas, la mayor prevalencia de año de consumo fue en colegios de mujeres (3.5%), seguidos de los colegios mixtos (2.5%) y de los colegios de varones (2.0%); siendo los tranquilizantes los más consumidos. Se encontró que las escalas de protección del ambiente escolar, de padres involucrados y de integración social y el consumo de drogas legales, ilegales y médicas tuvieron una relación inversa, es decir que a menor nivel de protección en la escala había mayor consumo de drogas. La edad promedio de inicio de consumo de drogas legales fue de 13.7 años para alcohol y 13.6 años para tabaco. Para las drogas ilegales, la edad promedio 20

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

de inicio de consumo de los inhalantes fue 13 años, que fue el menor promedio; el mayor promedio lo tuvo la marihuana con 14.4 años. Las drogas médicas tuvieron edad promedio de inicio de consumo similares, 13.4 años los estimulantes y 13.5 años los tranquilizantes. Se encontró que la edad mínima de inicio de consumo para todas las drogas ha sido de diez años, a excepción del consumo de tabaco, en el que se encontró que la edad mínima de inicio fue ocho años.

Accesibilidad y percepción del riesgo de consumo de drogas El 16.8% de los escolares consideraron que les sería fácil conseguir marihuana, el 8.3% cocaína, el 6.8% pasta básica de cocaína y el 6.7% el éxtasis. El 18.3% de los escolares consideró que las personas que fuman cigarrillos alguna vez presentan un gran riesgo y 10.6% que este consumo no presenta riesgo; al plantearse la pregunta sobre “Fumar cigarrillos frecuentemente”, 73.3% consideró esto como un gran riesgo y 1.4% consideró que no se corre ningún riesgo. Sobre el consumo de alcohol, “Tomar bebidas alcohólicas alguna vez”, 12.5% de escolares lo consideró como de gran riesgo y 12.0% como que no presenta riesgo. “Tomar bebidas alcohólicas frecuentemente”, 75.0% de escolares consideró que era un gran riesgo y solo 1.3% consideró que no presentaba riesgo. También se preguntó sobre el riesgo de “Embriagarse con bebidas alcohólicas”, el 68.3% de los escolares consideró que tiene un gran riesgo y el 1.6% que no corre ningún riesgo. En general, la percepción de los escolares acerca del consumo de drogas ilegales fue que significaban un gran riesgo el consumirlas. El porcentaje más elevado fue para el consumo frecuente de cocaína (81.4%), seguido por el de marihuana (79.9%). El haber fumado marihuana alguna vez, fue percibido como que no tenía ningún riesgo en 3.4% de escolares. De otro lado, hubo entre 6.3% a 14.5% de escolares que respondieron no saber que riesgo se tiene frente al consumo de las drogas ilegales. En lo referente a las drogas médicas, 44.0% de escolares percibió que su uso ocasional representa un gran riesgo, en el caso del consumo frecuente, el 71.3% de los escolares consideró que la persona tiene un gran riesgo. El 11.8% respondió que no sabía que riesgo tiene la persona que consume tranquilizantes o estimulantes de manera frecuente. 21

Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya

Percepción del consumo de drogas en la escuela y el entorno El 20.8% ha percibido escolares consumiendo drogas dentro del colegio y 28.5% en los alrededores. En el último año, el 12.3% de escolares ha observado, al menos a un profesor fumar cigarrillos dentro del colegio y el 3.5% fumar dentro del aula de clases. En cuanto al consumo de bebidas alcohólicas, en el último año, el 10.6% de los escolares ha observado al menos a un profesor tomar bebidas alcohólicas dentro del colegio y el 17.9% en los alrededores del colegio.

Participación en situaciones de violencia en la escuela El 22.3% de los escolares ha participado durante el último año en dos o más ocasiones en un grupo que “molestó” a un compañero que está solo y el 9.0% ha participado en un grupo que agredió a un compañero que estaba solo. La participación de dos o más veces en un grupo que comenzó una pelea con otro grupo sucedió en el 10.7% de los escolares, mientras que el 12.5% de escolares inició dos o más veces una pelea con otro compañero. Finalmente, el 7.1% de los escolares ha robado algo dentro del colegio en dos o más oportunidades durante el último año.

Demanda y acceso a servicios de orientación y tratamiento El 9.7% de los escolares consideró que necesita tratamiento y/o rehabilitación por consumo de drogas. Es importante destacar que existe un 13.2% de escolares que refieren no necesitar ningún tipo de tratamiento por consumo de drogas a pesar de ser consumidores de drogas. El 11.0% de los escolares ha acudido al menos una vez a establecimientos o servicios de salud en busca de orientación o tratamiento por problemas de consumo de drogas. Entre los que han acudido a los servicios de salud, el 40.0% quedó satisfecho con la atención recibida; sin embargo, 31.0% no recibió ningún tipo de orientación o atención, y 29% no quedó satisfecho con la atención recibida.

Factores asociados La edad del estudiante y el año de estudio fueron las características personales asociadas con una mayor probabilidad de consumo de drogas legales. Los escolares de 17 ó más años tuvieron tres veces más probabilidad de consumir 22

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

cualquier tipo de droga legal en comparación a los menores de 15 años; mientras que los escolares de 5º año presentan cuatro veces más probabilidad de consumir drogas legales en comparación a los de 2º año. Los escolares con menores expectativas sobre su futuro presentaron mayor probabilidad de consumo de drogas ilegales. Quienes consideraron que es imposible que terminen sus estudios secundarios tuvieron cuatro veces más probabilidad de consumir drogas ilegales en comparación a quienes consideraron que es muy probable que culminen sus estudios secundarios. Asimismo, los escolares que creen imposible su ingreso a la universidad tuvieron 3.7 veces más probabilidad de consumir drogas ilegales que quienes consideran muy probable su ingreso. Los problemas frecuentes de disciplina se encontraron fuertemente asociados al consumo de drogas legales, ilegales y médicas. Los escolares con esta característica presentaron, en comparación a los que nunca han tenido problemas de disciplina, tres veces más probabilidad de consumir drogas legales, cerca a diez veces más probabilidad de consumir drogas ilegales y cuatro veces más probabilidad de consumir drogas médicas. Los escolares que han participado tres o más veces en grupos que molestaron a compañeros que estaban solos, tuvieron entre tres y cuatro veces más probabilidad de consumir drogas legales e ilegales. Quienes han participado en grupos que agredieron físicamente a otros escolares, presentaron entre tres y cinco veces más probabilidad de consumir drogas ilegales. Hubo una fuerte asociación entre haber participado una o más veces en grupos que han comenzado peleas con otros grupos, teniendo entre tres y siete veces más probabilidad de consumir drogas ilegales y médicas; también se encontró que quienes participaron dos o más veces en grupos que han comenzado peleas con otros grupos, tuvieron 2.7 veces más probabilidad de consumir las drogas legales. Los escolares que habían cometido uno o más robos en el colegio tuvieron de dos a siete veces más probabilidad de consumir drogas ilegales y médicas, respecto a los que no habían cometido ningún robo. La actitud de predisposición al consumo de drogas ilegales, sea por curiosidad u oportunidad, incrementa la probabilidad del consumo de drogas legales, ilegales y médicas. Los escolares que sienten curiosidad por el consumo de drogas ilegales tuvieron cuatro veces más probabilidad de consumir drogas 23

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legales y médicas, y diez veces más de consumir drogas ilegales. Por otro lado, los escolares que refirieron que probarían drogas ilegales de tener la oportunidad, presentaron cuatro veces más probabilidad de consumir drogas legales y médicas y 16 veces más de consumir drogas ilegales. La mayor disponibilidad de dinero mensual también incrementó la probabilidad de consumo de drogas ilegales y médicas. Los escolares que declararon tener más de 150 nuevos soles al mes tuvieron tres veces más probabilidad de consumo de estas drogas en comparación a quienes disponen de menos de 30 nuevos soles.

Asociación entre el consumo de drogas y las características del entorno familiar Los escolares de padres que nunca o casi nunca sabían donde estaba su hijo después del colegio, tuvieron cuatro veces más probabilidad de consumir drogas ilegales, en comparación a los escolares cuyos padres siempre o casi siempre sabían donde está su hijo. Los escolares cuyos padres no se fijaron en lo que su hijo veía en la televisión, tuvieron tres veces más probabilidad de consumir drogas ilegales. Los escolares de padres quienes no tenían ninguna preocupación sobre el rendimiento escolar de su hijo, tuvieron 3.6 veces más probabilidad de consumir drogas ilegales y 3.4 veces más probabilidad de consumir drogas médicas. Si los padres no comen ningún día junto a su hijo, la probabilidad de que éste consuma drogas ilegales y médicas es 2.3 veces más. Finalmente, si los padres conocían poco a los amigos de su hijo, el escolar tiene 2.6 veces más probabilidad de consumir drogas ilegales.

Asociación entre el consumo de drogas y las características del entorno escolar Los escolares que declararon que sus profesores no les llamarían la atención en caso consumieran drogas legales, tuvieron tres veces más probabilidad de consumir drogas legales, seis veces más probabilidad de consumir drogas ilegales y cuatro veces más probabilidad de consumir drogas médicas. Los escolares que declararon que sus profesores no les llamarían la atención si consumieran drogas ilegales tuvieron siete veces más probabilidad de consumir estas drogas y tres veces el de consumir drogas médicas. 24

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

Frente al consumo de drogas dentro del colegio, los escolares que respondieron que otros compañeros consumen drogas tuvieron 2.6 veces más probabilidad de consumir drogas ilegales. En cuanto a la percepción del consumo de drogas en los alrededores del colegio, los escolares que declararon que si se consumía, tenían 2.5 más probabilidad de consumir drogas ilegales. Si un escolar ha visto al menos a un profesor fumar dentro del colegio, tiene tres veces más probabilidad de consumir drogas ilegales; y si ha visto al menos a un profesor fumar dentro del aula, la probabilidad de consumo de drogas ilegales es de 3.6 veces más y el de drogas médicas tres veces más.

Modelos Multivariados En el análisis de regresión logística multinivel para el consumo de drogas legales, ilegales y médicas, la mayoría de variables que se interrelacionaron significativamente a esta conducta en el análisis bivariado resultaron estar asociadas a la prevalencia anual de consumo de drogas, independientemente del efecto de las otras variables incluidas en el modelo (Merlo et al., 2005; Tabachnick y Fidel, 1996). Del conjunto de variables individuales (primer nivel) y del colegio (segundo nivel) incluidas en el modelo, se observó que el 83% de la variabilidad total de los datos (coeficiente de confiabilidad) referidos al consumo de drogas legales es explicado por el modelo ajustado. Mientras que, para el consumo de drogas ilegales y médicas los coeficientes de confiabilidad fueron 27% y 25%, respectivamente. Esto puede deberse a que un grupo de variables incorporadas en estos dos últimos modelos no resultaron significativas.

Análisis de las variables del segundo nivel El coeficiente de correlación residual intraclase en el modelo de drogas legales indica que el 11.2% de la variación total no explicada proviene de las unidades del segundo nivel (colegios). Para el consumo de drogas ilegales y médicas los coeficientes de correlación residual intraclase son 5.1% y 5.8%, respectivamente. El análisis de las variables del segundo nivel mostró que los escolares de colegios privados tuvieron 2.6 veces más probabilidad de consumo de

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Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya

drogas legales y 1.8 veces más probabilidad de consumo de drogas médicas en comparación a los escolares de colegios públicos; mientras que para el consumo de drogas ilegales no se observó relación significativa. Los escolares de colegio mixtos presentan 22% menos probabilidad de consumo de drogas legales en comparación a los escolares de colegios femeninos. De las variables “Exigencia Académica” y “Exigencia Disciplinaria” sólo se encontró como significativo el hecho que los escolares de colegios con algo o poca exigencia académica presentan 24% menos probabilidad de consumo de drogas legales en comparación a los escolares de colegios con mucha o bastante exigencia académica.

Análisis de las variables del primer nivel Respecto a las variables de primer nivel se observó que la edad estuvo significativamente asociada con el consumo de drogas legales: a mayor edad, mayor probabilidad de consumo de este tipo de drogas. En el caso de las drogas ilegales y médicas no se observó una asociación significativa con la edad. Los varones tuvieron 57% y 34% mayor probabilidad de consumo de drogas legales e ilegales respectivamente. Pero, en el caso de las drogas médicas las mujeres presentaron el doble de probabilidad de consumirlas que los varones. También se encontró que a mayor año de estudios mayor probabilidad de consumo de drogas legales. Por el contrario, los alumnos de cuarto y quinto año tuvieron 31% y 25% menos probabilidad de consumo de drogas ilegales que los de segundo año. El consumo de drogas médicas no estuvo asociado con el año de estudios que cursaba el escolar. Los hijos de padres que no viven juntos y las buenas relaciones amicales tuvieron una leve asociación con el consumo de drogas legales (18% y 25% más probabilidad respectivamente). Los escolares con relaciones amicales malas o muy malas presentaron 46% mayor probabilidad de consumo de drogas ilegales y el doble de probabilidad de consumo de drogas médicas en comparación a los escolares con una relación amical regular. Del mismo modo, la percepción del escolar sobre el consumo de drogas en el colegio (por otros escolares y sus profesores) y alrededores también estuvo débilmente asociada al consumo de drogas legales, ilegales y médicas. En cambio, la actitud del escolar hacia las drogas ilícitas estuvo fuertemente asociada al consumo de drogas. Cuando los escolares declararon disponer de más dinero mensualmente, se observó un leve incremento de la probabilidad de consumo de drogas legales y 26

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

médicas (entre 15% y 32%). En el caso de drogas ilegales, el incremento de la probabilidad solo fue significativo si el dinero mensual disponible fue mayor de 80 soles (incremento del 20%). Contrariamente, a mayor participación en actos violentos, la probabilidad de consumo de drogas legales, ilegales y médicas fue mayor. Los escolares que informaron un alto grado de participación en actos violentos presentaron 61% más probabilidad de consumo de drogas legales, cerca a tres veces más la probabilidad de consumo de drogas ilegales y el doble de probabilidad de consumo de drogas médicas, comparado con los escolares que refirieron un bajo grado de participación en actos violentos. El nivel de protección alcanzado por el escolar según las escalas EPI, EPAE y EIS tuvo una relación inversa, un menor nivel de protección, mayor probabilidad de consumo de drogas. En el caso de EPI, los escolares con un bajo nivel de protección tuvieron 96% más probabilidad de consumir drogas legales, 51% más probabilidad de consumir drogas ilegales y 57% más probabilidad de consumir drogas médicas. Los escolares con bajo nivel de protección según la EPAE presentó 20% más probabilidad de consumir drogas legales y 31% más probabilidad de consumir drogas médicas; esta escala no se relacionaron significativamente con el consumo de drogas ilegales. La EIS es la que presentó una relación más fuerte con el consumo de drogas legales e ilegales; los escolares con un bajo nivel de protección según EIS presentaron dos veces la probabilidad de consumo de drogas legales e ilegales. En el caso de drogas médicas, los escolares con una bajo nivel de protección según EIS tuvieron 37% más probabilidad de consumo de este tipo de drogas. Finalmente, en el modelo de consumo de drogas ilegales, se analizó el rol del consumo de drogas legales por parte del escolar, observándose que los alumnos que declararon consumir drogas legales tuvieron cinco veces más probabilidad de consumir drogas ilegales (ver Tablas 3, 4 y 5).

27

Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya

Tabla 3 Modelo de regresión múltiple de dos niveles para el consumo de drogas legales. FACTOR

Valores

Valor p

OR (IC 95%)

PRIMER NIVEL (variables individuales) Características Demográficas Edad 14 años o menos 15 a 16 años 0.000 17 años o más 0.000 Sexo del alumno Femenino Masculino 0.000 Año de estudios del escolar Año de estudios Segundo Cuarto 0.000 Quinto 0.000 Unión de los padres Estado civil de los padres Unidos No unidos 0.000 Relaciones amicales Relación con los amigos más cercanos Regular Muy buena / Buena 0.000 Muy mala / Mala 0.128 Percepción del escolar sobre consumo de drogas en el colegio y alrededores Conocimiento de consumo de No / No sabe drogas dentro del colegio Sí 0.000 Conocimiento de consumo de No / No sabe drogas alrededor del colegio Sí 0.000 Tabaquismo por parte del profesor No Sí 0.000 Consumo de bebidas alcohólicas No por parte del profesor Sí 0.000 Actitud hacia las drogas ilícitas Curiosidad por probar drogas ilícitas No Sí 0.000 28

1.48 (1.40-1.56) 1.65 (1.55-1.75)

1.57 (1.52 – 1.62)

1.95 (1.87-2.04) 2.90 (2.81-3.00)

1.18 (1.13-1.23)

1.25 (1.20-1.30) 0.88 (0.69-1.05)

1.24 (1.17-1.30)

1.27 (1.21-1.32)

1.13 (1.07-1.19)

1.21 (1.13-1.30)

2.08 (2.03-2.14)

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

FACTOR

Valores

Valor p

Probaría drogas ilícitas No si tuviera la ocasión Sí 0.000 Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes <= 30 soles 31-70 soles 0.000 71-80 soles 0.000 >80 soles 0.000 Participación en actos violentos Participación en actos violentos Bajo Medio 0.000 Alto 0.000 Grado de protección individual Escala de padres involucrados Protección alta Protección media 0.000 Protección baja 0.000 Escala de protección del ambiente escolar Protección alta Protección media 0.000 Protección baja 0.000 Escala de integración social Protección alta Protección media 0.000 Protección baja 0.000 SEGUNDO NIVEL (características del colegio, variables de grupo) Tipo de Colegio según gestión Público Privado 0.000 Tipo de Colegio según sexo Femenino Masculino 0.343 Mixto 0.006 Exigencia Académica Mucho / bastante Poco / algo 0.002 Exigencia Disciplinaria Mucho / bastante Poco / algo 0.101

OR (IC 95%)

2.10 (2.01-2.18)

1.15 (1.10-1.20) 1.22 (1.15-1.29) 1.20 (1.12-1.28)

1.77 (1.70-1.84) 1.61 (1.50-1.72)

1.40 (1.35-1.45) 1.96 (1.88-2.03)

1.13 (1.08-1.18) 1.20 (1.13-1.27)

1.31 (1.28-1.37) 2.21 (2.09-2.34)

2.57 (2.43-2.70)

0.88 (0.62-1.14) 0.78 (0.60-0.95)

0.76 (0.59-0.93)

1.16 (0.98-1.34)

29

Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya

Tabla 4 Modelo de regresión múltiple de dos niveles para el consumo de drogas ilegales. FACTOR

Valores

Valor p

PRIMER NIVEL (variables individuales) Características Demográficas Edad 14 años o menos 15 a 16 años 0.063 17 años o más 0.208 Sexo del alumno Femenino Masculino 0.000 Año de estudios del escolar Año de estudios Segundo Cuarto 0.001 Quinto 0.012 Unión de los padres Estado civil de los padres Unidos No unidos 0.371 Relaciones amicales Relación con los amigos más cercanos Regular Muy buena / Buena 0.862 Muy mala / Mala 0.019 Percepción del escolar sobre consumo de drogas en el colegio y alrededores Conocimiento de consumo de No / No sabe drogas dentro del colegio Sí 0.000 Conocimiento de consumo de No / No sabe drogas alrededor del colegio Sí 0.011 Tabaquismo por parte del profesor No Sí 0.000 Consumo de bebidas alcohólicas No por parte del profesor Sí 0.001 Consumo de drogas legales por parte del escolar Consumo de drogas legales por el escolar No Sí 0.000

30

OR

1.22 (1.01-1.43) 1.17 (0.92-1.43)

1.34 (1.21-1.46)

0.69 (0.48-0.91) 0.75 (0.52-0.97)

1.05 (0.94-1.16)

0.99 (0.87-1.11) 1.46 (1.14-1.78)

1.35 (1.22-1.48)

1.18 (1.05-1.30)

1.49 (1.37-1.61)

1.27 (1.12-1.40)

6.43 (6.28-6.59)

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

FACTOR

Valores

Valor p

Actitud hacia las drogas ilícitas Curiosidad por probar drogas ilícitas No Sí 0.000 Probaría drogas ilícitas si tuviera la ocasión No Sí 0.000 Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes <= 30 soles 31-70 soles 0.144 71-80 soles 0.096 >80 soles 0.034 Participación en actos violentos Participación en actos violentos Bajo Medio 0.000 Alto 0.000 Grado de protección individual Escala de padres involucrados Protección alta Protección media 0.135 Protección baja 0.000 Escala de protección del ambiente escolar Protección alta Protección media 0.938 Protección baja 0.318 Escala de integración social Protección alta Protección media 0.000 Protección baja 0.000 SEGUNDO NIVEL (características del colegio, variables de grupo) Tipo de Colegio según gestión Público Privado 0.116 Tipo de Colegio según sexo Femenino Masculino 0.487 Mixto 0.906 Exigencia Académica Mucho / bastante Poco / algo 0.150 Exigencia Disciplinaria Mucho / bastante Poco / algo 0.313

OR

2.48 (2.36-2.60) 3.90 (3.78-4.01)

0.91 (0.79-1.03) 1.14 (0.99-1.30) 1.20 (1.03-1.37)

1.77 (1.64-1.89) 2.65 (2.48-2.82)

1.12 (0.97-1.26) 1.51 (1.33-1.68)

1.01 (0.87-1.15) 1.09 (0.92-1.26)

1.43 (1.31-1.54) 2.18 (1.97-2.39)

1.14 (0.98-1.29)

0.90 (0.60-1.20) 0.99 (0.77-1.21)

0.86 (0.66-1.06)

1.11 (0.91-1.31)

31

Jorge Alarcón, César Gutiérrez, Carlos Saavedra, Edith Alarcón, Julio Ramos, Ysela Agüero, Arturo Vergara, Francisco de la Cruz y Julia Piscoya

Tabla 5 Modelo de regresión múltiple de dos niveles para el consumo de drogas médicas. FACTOR

Valores

Valor p

OR

PRIMER NIVEL (variables individuales) Características Demográficas Edad 14 años o menos 15 a 16 años 0.106 1.22 (0.98-1.47) 17 años o más 0.801 1.04 (0.74-1.34) Sexo del alumno Femenino Masculino 0.000 0.50 (0.36-0.64) Año de estudios del escolar Año de estudios Segundo Cuarto 0.453 1.10 (0.85-1.34) Quinto 0.174 1.20 (0.94-1.47) Unión de los padres Estado civil de los padres Unidos No unidos 0.010 1.18 (1.06-1.31) Relaciones amicales Relación con los amigos más cercanos Regular Muy buena / Buena 0.477 1.05 (0.91-1.20) Muy mala / Mala 0.000 2.10 (1.77-2.42) Percepción del escolar sobre consumo de drogas en el colegio y alrededores Conocimiento de consumo de No / No sabe drogas dentro del colegio Sí 0.002 1.29 (1.13-1.44) Conocimiento de consumo de No / No sabe drogas alrededor del colegio Sí 0.000 1.45 (1.30-1.60) Tabaquismo por parte del profesor No Sí 0.000 1.92 (1.78-2.06) Consumo de bebidas alcohólicas No por parte del profesor Sí 0.000 1.52 (1.30-1.74) Actitud hacia las drogas ilícitas Curiosidad por probar drogas ilícitas No Sí 0.000 2.17 (2.03-2.31) Probaría drogas ilícitas si tuviera No la ocasión Sí 0.000 1.65 (1.49-1.80)

32

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

FACTOR

Valores

Valor p

Disponibilidad de dinero Dinero disponible al mes <= 30 soles 31-70 soles 0.043 71-80 soles 0.049 >80 soles 0.006 Participación en actos violentos Participación en actos violentos Bajo Medio 0.000 Alto 0.000 Grado de protección individual Escala de padres involucrados Protección alta Protección media 0.189 Protección baja 0.000 Escala de protección del ambiente escolar Protección alta Protección media 0.351 Protección baja 0.007 Escala de integración social Protección alta Protección media 0.002 Protección baja 0.034 SEGUNDO NIVEL (características del colegio, variables de grupo) Tipo de Colegio según gestión Público Privado 0.000 Tipo de Colegio según sexo Femenino Masculino 0.384 Mixto 0.440 Exigencia Académica Mucho / bastante Poco / algo 0.26 Exigencia Disciplinaria Mucho / bastante Poco / algo 0.906

OR

1.15 (1.01-1.29) 1.20 (1.02-1.39) 1.32 (1.13-1.52)

2.05 (1.90-2.20) 2.28 (2.06-2.50)

1.11 (0.98-1.26) 1.57 (1.37-1.77) 1.08 (0.92-1.24) 1.31 (1.11-1.51) 1.22 (1.10-1.35) 1.37 (1.08-1.66)

1.81 (1.64-1.99) 0.86 (0.53-1.19) 0.81 (0.60-1.02) 0.87 (0.64-1.11) 1.01 (0.78-1.25)

DISCUSIÓN Este estudio confirma la observación de otras investigaciones acerca de la elevada prevalencia de vida de consumo de drogas legales en escolares. Lo cual implica una mayor exposición de los escolares al abuso de estas sustancias y por tanto mayor riesgo de desarrollar adicción. A ello se suma, que el 50% de escolares que alguna vez consumió drogas legales o ilegales inició su consumo 33

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entre 12 y 15 años. Esto significa que 25% de escolares que ha consumido alguna vez drogas inició su consumo antes de los 12 años. Los informes mundiales y nacionales más recientes coinciden con este hecho, que obliga a prestar cuidadosa atención a esta población (DEVIDA, 2003; ONUDD, 2007). El que la prevalencia de año y de mes de consumo de alcohol y tabaco se mantenga elevada, por encima del 30%, en la población escolar implica que una parte importante de esta población puede estar virando hacia la adicción no solo a dichas drogas, sino a otras, tal como lo han mostrado otros estudios y como se ha podido constatar en este estudio, donde los escolares que declararon consumir drogas legales en el último año tuvieron cinco veces mayor probabilidad de consumir drogas ilegales independientemente de otros factores, según los resultados del análisis multinivel. El consumo de alcohol en adolescentes ha sido documentado en algunos estudios nacionales (Sanchez y Ramos, 2001; Perales, Sogi y Morales, 2001). Un reciente estudio en adolescentes, realizado en un balneario de Trujillo, encontró una alta prevalencia de vida, de año y de mes de consumo de alcohol con relaciones sugestivas con el desarrollo urbano, conductas antisociales, el soporte familiar y otros estresares (Perales, Sogi y Morales, 2001). La prevalencia de consumo de drogas ilegales fue menor que el de drogas legales. Este valor puede en algunos casos estar subestimado y en otros sobreestimado, debido a que el dato se ha basado en la información proporcionada por el escolar respecto al nombre de la droga pero no a sus características. Aun así, los resultados son consistentes con otros hallazgos nacionales ya citados y de otros países de la región como Chile (Fuentealba et al., 2000) y Brazil (Silva et al., 2006). La marihuana, los inhalantes y la cocaína fueron las drogas ilegales que los escolares declararon haber consumido más alguna vez en su vida, en el último año y en el último mes, aunque las proporciones fueron menores en estos dos últimos períodos referenciales. Aun así, los valores de la prevalencia de año fueron superiores a los registrados en el año 2006 por la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) para la población general (15-64 años). En el caso de la marihuana y la cocaína, CICAD reporta para el Perú una prevalencia de año de 1.8% y 0.7% respectivamente; mientras que en este estudio las prevalencias fueron 2.8% y 1.1% para esas mismas drogas. En la prevalencia de drogas médicas, se observó una tendencia similar a la observada en poblaciones adultas, es decir, más en mujeres y el consumo de tranquilizantes como la droga más consumida. En este estudio se ha observado 34

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

además que en el consumo de este tipo de drogas influyó la baja protección familiar, que bien puede significar la asociación de este consumo con otros trastornos. Los hallazgos regionales corresponden al tipo de muestra tomada. Como se ha descrito en la metodología, se han estudiado escolares de ciudades de más de 30 mil habitantes, es decir conglomerados urbanos, ello explica que pese a las diferencias observadas, las prevalencias de consumo de año de drogas legales, ilegales y médicas sean en todas la regiones superiores a 22.8%, 1.8% y 1.4% respectivamente. Al margen de esta tendencia global, las cifras regionales son variables y salvo en Lima y Callao, que tiene tendencias definidas propias de la gran urbe, en los otros casos no se ha observado patrón de distribución alguno. En el estudio se encontraron muchos factores asociados al consumo de drogas legales, ilegales y médicas. Dado el tamaño de la muestra, en casi todos los casos estas asociaciones fueron estadísticamente significativas en el análisis bivariado, con razones de probabilidad (OR) mayores que la unidad. Sin embargo, debido a que entre estos factores hay efectos confusores e interacciones, es necesario interpretar estas relaciones a la luz de los resultados del análisis multivariado, que en este caso fue además de dos niveles y separado por tipo de droga, pues cada tipo tiene características distintas en cuanto a su aceptalibilidad social, accesibilidad y legalidad. En este estudio, por la falta de datos apropiados, sólo se han analizado dos niveles de determinación: Las características del colegio y las de los escolares. Sin embargo, los hallazgos obtenidos sugieren importantes relaciones que ayudarían a formular políticas de control y prevención de consumo de drogas en la población escolar. Así, es importante destacar que el conjunto de variables individuales y del colegio incluidas en el modelo multinivel para las drogas legales alcanzó a explicar el 83% del consumo de alcohol o tabaco entre los escolares. Como sabemos ambas drogas son socialmente aceptadas y su consumo es tolerado tanto en la escuela como en la familia. Las características de la escuela analizadas en este estudio, podrían estar asociadas a un ambiente permisible que al parecer es mayor en colegios privados, que fue la característica institucional más fuertemente asociada al consumo de alcohol y tabaco. Es necesario analizar más a fondo las características del ambiente escolar en estos casos, a fin de identificar los factores específicos que favorecen el consumo de estas drogas, incluyendo el currículo de estudios. Además, en este modelo, las variables del segundo nivel 35

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llegaron a explicar el 11.2% (coeficiente de correlación residual intraclase) de la variabilidad que el modelo en su conjunto no explica. De otro lado, lo que observamos en el modelo para drogas legales no se observó para las drogas ilegales ni médicas. La razón podría ser porque en el caso de estas últimas drogas existen otras variables no recogidas en el estudio, y por tanto no consideradas en el modelo, que tendrían mayor influencia en su consumo. A pesar de ello, si aceptamos que el inicio de consumo de drogas ilegales pasa por el consumo de las legales, no podemos descuidar la posibilidad preventiva que habría si se logra que la escuela modifique la conducta del escolar frente al consumo de alcohol y tabaco. Esta ultima hipótesis tiene una fuerte evidencia en este estudio, que ha mostrado, en el modelo multinivel de drogas ilegales, que los escolares que declararon haber consumido alcohol o tabaco en el último año, tuvieron hasta cinco veces más riesgo de consumir drogas ilegales. El rol del colegio en el consumo de drogas médicas fue menor que en las drogas legales. Aún así se observó una tendencia similar con éstas, es decir, mayor en colegios privados, pero además la probabilidad de consumo también fue mayor en colegios de mujeres. Esto es explicable si consideramos el costo de estas drogas y su utilización por las adolescentes para otros fines, como el bajar de peso. En cuanto a las variables correspondientes a las características de los escolares, se observó una asociación creciente entre la edad y el consumo de drogas legales. Hecho que ha sido descrito en otros estudios y que guarda relación con la tolerancia social al consumo de alcohol y tabaco conforme el escolar tiene mayor edad. Es más, en este estudio se repite la relación cuando se analizó el año de estudios y que mostró en el modelo una fuerte asociación directa, de modo que los escolares de quinto año tuvieron hasta tres veces más riesgo que los de segundo año, independientemente de las otras variables del modelo. No se observó lo mismo con las drogas ilegales, en las que el consumo no se asoció a la edad y que en el caso del año de estudios mostró más bien que en los años superiores la probabilidad de consumo era ligeramente menor que en los inferiores. No podemos asegurar que el año de estudios juegue un rol protector, pero es probable que el riesgo de consumir drogas ilegales sea independiente de la edad, y que más bien la mayor información y las expectativas de los adolescentes al final de sus estudios secundarios tengan influencia en su conducta frente a las drogas ilegales, pese al mayor consumo de las legales. Este es un aspecto que merece un mayor 36

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

estudio, pues su esclarecimiento ayudaría a implementar programas preventivos en el àmbito educativo más apropiados para los diferentes niveles escolares. Las escalas de protección utilizadas en este estudio, mostraron una relación inversa con el consumo de los tres tipos de droga. Esto remarca la importancia de que el escolar tenga una relación adecuada con su entorno familiar y escolar, hecho que ha sido frecuentemente señalado (Graves et al., 2005; Kirkcaldya et al., 2004; Lewinsonhn, Rohde y Seeley, 1996). Como se sabe, estas escalas fueron construidas a partir de la percepción de los escolares respecto a ciertas conductas del entorno familiar y escolar, así como de sus propias respuestas, de modo que en cierta forma son expresión de la propia valoración del escolar sobre el grado de protección que estos medios le ofrecen y la forma como se relaciona con ellos. Hay estudios que han encontrado hechos similares e incluso algunos que plantean el rol rehabilitador que podría tener los cambios que en ese nivel se pueden hacer (Graves et al, 2005). Es importante resaltar la fuerte asociación encontrada con la EIS, particularmente con el consumo de drogas ilegales. Esta escala es en cierta forma un indicador de conducta antisocial y aunque el estudio muestra una fuerte asociación no se puede afirmar que ésta sea causa del consumo, pues bien podría ser lo contrario (Lewinsohn, Rohde y Seeley,1996). Dos hechos que contribuyen a comprender esta intrincada asociación entre las respuestas sociales del escolar y el consumo de drogas, son la fuerte asociación observada en el modelo multinivel con la participación del escolar en actos violentos, donde quienes declararon participar en ellos, tuvieron tres veces más riesgo de consumo que los que no participaron. La percepción de un entorno en el que se consumen drogas incrementa el riesgo, pero mucho más la curiosidad o la actitud favorable hacia su consumo. Si a ello se suma la mayor posibilidad de adquirirlo, que en el estudio tuvo una relación directa con el consumo, se configura una situación de mucho riesgo para el consumo de drogas en escolares. Sin embargo, no hay que perder de vista que el hecho que el escolar perciba el consumo de drogas en el colegio y que disponga de tanto dinero también tiene que ver con el ambiente escolar y el entorno familiar. Finalmente, los hallazgos de este estudio deben valorarse a la luz de las limitaciones y cualidades de este estudio. El estudio ofrece estimaciones nacionales de prevalencia de consumo de drogas en la población escolar con buena precisión, dado el tamaño de la muestra y la forma de selección. Aun así, es posible que en algunas estimaciones regionales la precisión sea menor, así 37

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como cabe la posibilidad que en algún caso se haya presentado algún grado de sesgo de selección. De otro lado, por tratarse de un estudio transversal en el que la fuente de información ha sido el propio estudiante podría haber sesgos de información que produzcan en algunos casos subestimación y en otros sobreestimación. Es posible que esto haya ocurrido con la información sobre el consumo de éxtasis y cocaína. Es también posible que algunos datos relacionados a los factores asociados no hayan sido adecuadamente reportados por los alumnos, aunque el análisis exploratorio mostró una adecuada consistencia interna. Otra limitante, propia de un estudio transversal, es la imposibilidad de establecer relaciones causales. Esto implica que las asociaciones estadísticas encontradas, pese a su fuerza, no tiene una significación causal per se. La importancia de las asociaciones encontradas va a depender de su consistencia con hallazgos previos, del sustento teórico y de su valor predictivo en los modelos de regresión multinivel elaborados. Esta última técnica, no sólo ha permitido controlar confusores, sino establecer la importancia relativa de los factores asociados en dos niveles de determinación, de modo que ha sido posible responder a la pregunta acerca de la influencia de ciertas características del colegio en la conducta de los escolares frente al consumo de drogas legales, ilegales y médicas. Aun así debemos señalar que no se ha podido aprovechar al máximo las bondades de la técnica por falta de información suficiente para configurar mejor los niveles de determinación y que pudieron ir más allá del colegio. Esa fue una limitante que podría superarse en análisis posteriores. Esto es factible, como lo demuestran otros estudios realizados acerca de los factores de la eficacia escolar en Brasil, para lo cual reanalizan los resultados de estudios previos con la finalidad de conocer el impacto de los recursos educativos en el desarrollo académico de los alumnos (Gaviria, Martinez-Arias y Castro, 2004). Sin dejar de considerar las limitaciones señaladas, el estudio muestra una elevada prevalencia vida, de año y de mes de consumo de drogas legales, ilegales y médicas en la población escolar entre 13 y 17 años. También muestra la importante influencia de la escuela en el consumo de drogas legales, que por un lado refuerza observaciones anteriores, pero que por otro nos ofrece una importante posibilidad de intervención para reducir su consumo e influir en el consumo de otras drogas ilegales. De esto surge la necesidad de trabajar intensamente en la preparación de programas integrales, que contemplen cambios que involucren el ambiente escolar, los docentes, los programas curriculares y los alumnos. 38

Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

Por último, en este estudio el escolar expresó su percepción acerca de conductas inadecuadas de sus padres y de su entorno escolar; a la vez que ha dado cuenta de sus propias respuestas, como la curiosidad, la actitud proclive al consumo y su rechazo a una adecuada integración social. Todo lo cual crea un escenario de alto riesgo para el consumo de drogas. Frente a esto, es necesario planear respuestas integrales y de nivel comunitario, que deberían tomar en cuenta el mayor involucramiento de los padres y la comunidad, el mejor ambiente escolar y el adecuado manejo de los procesos de integración social y las conductas agresivas de los escolares.

Agradecimientos Agradecemos al equipo técnico de DEVIDA por su apoyo y aportes al adecuado análisis de los resultados, y a la Ing. Verónica Palomares y al Sr. Luis Cofré de la Sección de Epidemiología del Instituto de Medicina Tropical de la UNMSM por el apoyo logístico.

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Prevalencia y factores asociados al riesgo de consumo de drogas en escolares de secundaria del Perú.

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Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 1, 43-70

CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS Cecilia Chau y Haydeé Oblitas Pontificia Universidad Católica del Perú Departamento de Psicología

RESUMEN Los objetivos principales de este estudio son dos: (1) obtener una descripción detallada de los patrones de consumo de alcohol en un grupo de estudiantes universitarios peruanos, así como en dos subgrupos definidos por el género y el nivel socioeconómico (NSE); (2) investigar los determinantes del uso de alcohol problemático y no problemático entre los estudiantes universitarios peruanos buscando tanto las características del contexto social como las variables psicosociales que influyen en ellos.En términos específicos, podemos decir que estamos interesados en explorar los patrones del uso de alcohol entre estudiantes universitarios peruanos a partir de la frecuencia y cantidad de consumo, el uso problemático de alcohol, las diferencias de consumo entre hombres y mujeres y las diferencias según niveles socioeconómicos. Palabras claves: Consumo de bebidas alcohólicas, Estudiantes universitarios, Uso de alcohol problemático.

ABSTRACT The main objectives of the study were two: (1) to obtain a detailed description of alcohol consumption patterns among Peruvian university students in general and of a two subgroups defined by gender and socioeconomic status (SES); and 

Correspondencia: Cecilia Chau Pérez Aranibar, PhD. Pontificia Universidad Católica, Departamento de Psicología. Av. Universitaria 1801, San Miguel, Lima 32. Correo electrónico: [email protected]

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Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

(2) to investigate the determinants of non-problematic and problematic alcohol use among Peruvian university students, looking for characteristics of the social context and the psychosocial variables which mediate their influence. More specifically, we were interested in exploring the patterns of alcohol use among university students in Peru in terms of their frequency and quantity of drinking, problematic consumption and explore the differences between male and female students and students belonging to various socioeconomic levels in Peru.

INTRODUCCIÓN Durante los últimos veinte años se ha registrado en los países desarrollados un alto grado de preocupación por el aumento de la disponibilidad de diversas sustancias psicoactivas y el incremento de los problemas sanitarios y legales derivados de su consumo. Sin embargo, los profesionales vinculados al estudio de las conductas adictivas, consideran que es absolutamente necesario volver a prestar atención a la problemática generada por el alcohol. La ingesta excesiva de bebidas alcohólicas en población universitaria ha sido objeto de diversos estudios en prácticamente todos los continentes. Tales investigaciones comenzaron a mediados de los años setenta en los países industrializados, posteriormente, a partir de 1980, diferentes estudios revelaron los altos niveles de consumo y los problemas asociados a su abuso en los estudiantes universitarios (O’Coneell y Patterson, 1989). Las investigaciones sobre el consumo de sustancias psicoactivas, incluido el alcohol, llevadas a cabo en nuestro medio, que abarcan la población total, comenzaron a realizarse a finales de la década de los setenta, sin diferenciar grupos específicos. En los últimos estudios realizados por CEDRO (1993, 1997, 2006) se observa un patrón de consumo que se caracteriza por el uso generalizado de bebidas alcohólicas, seguidas por el tabaco; y, según Saavedra (1997), en el Perú el alcoholismo constituye la principal dependencia a sustancias psicoactivas, que produce los mayores estragos, tanto a nivel personal y familiar, como social y comunitario. Cabe señalar que las investigaciones sobre el fenómeno de uso de drogas en el Perú son principalmente de corte epidemiológico (Jutkowitz, Arellano, Castro De La Mata, Davis, Elinson, Jerí, Shaycoft y Timaná, 1987; Ferrando, 1990, 1991; CEDRO, 1993, 1997), realizadas en población general de 12 a 50 años. 44

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Además, se han hecho estudios en población escolar (Sotomayor, 1976; Huamán, Tueros y Villanueva, 1983; León, Ugarriza y Villanueva, 1989; Villanueva, 1989a; Ferrando, 1992; Villanueva, 1996). Se han realizado algunos trabajos en grupos específicos, como los universitarios. El estudio realizado pro la Mesa de trabajo de universidades para la prevención de consumo de drogas (2005) encontró que el consumo de alcohol es de 90% para la población universitaria y sólo un 10% indicó no haber consumido al momento de ser encuestados. No se hallaron diferencias en el consumo por tipo de universidad o sexo. Los aspectos psicológicos relacionados al consumo de bebidas alcohólicas, entre los universitarios como grupo específico han sido poco estudiados. Es por ello que surgió el interés de investigar y conocer las características de estos jóvenes, que entre los de 19 y 24 años reportan uso actual de 54.5% y reciente del alcohol en un 28.5%, siendo la prevalencia de vida del alcohol mayor en los hombres que en las mujeres (CEDRO, 2006).

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Los objetivos principales de este estudio fueron dos: primero, obtener una descripción detallada de los patrones generales de consumo de alcohol en estudiantes universitarios y en subgrupos (de los mismos) establecidos por género y nivel socioeconómico (NSE); segundo, investigar los determinantes del uso problemático y no problemático de alcohol entre estudiantes universitarios peruanos. Específicamente, el interés estuvo en explorar los patrones de consumo de alcohol entre estudiantes universitarios peruanos en función de su frecuencia, cantidad y uso problemático del mismo; así como en explorar las diferencias entre estudiantes hombres y mujeres y por nivel socioeconómico. La presente investigación se desarrolló como un estudio descriptivo/ correlacional que buscó establecer las posibles asociaciones entre el consumo de bebidas alcohólicas y las variables socio demográficas. El nivel de la investigación fue descriptivo porque buscó especificar las propiedades importantes de los universitarios consumidores de bebidas alcohólicas (Hernández, Fernández y Baptista, 1997). Además, la investigación 45

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fue correlacional ya que más allá de describir las variables de manera individual, se identificó el grado de relación existente entre dos variables y luego se analizó dicha correlación. Es decir, se pudo apreciar el comportamiento de una variable a partir del comportamiento de otra variable relacionada (Hernández et al., 1997 y Van Dalen y Meyer, 1983).

PARTICIPANTES Participaron en este estudio 1,171 estudiantes hombres y mujeres matriculados en una de tres universidades de Lima: una pública y dos privadas. Debido a la falta de datos completos en algunos casos, la muestra se redujo a 1,081 casos válidos. La muestra estuvo conformada por 558 hombres (51.6%) y 523 mujeres (48.4%). Sus edades fluctuaron entre los 15 y los 24 años de edad, con una media de 19 años (DS = 1.81). Casi la mitad de los participantes estuvieron matriculados en la universidad pública (46.9%), mientras que los participantes de las dos universidades privadas conformaron el 29.4% y el 23.7% restante (ver Tabla 1). La mitad de los participantes (51.0%) fueron estudiantes de los primeros años de la universidad; de ellos, el 28.8% cursaban el primer semestre y el 22.2% el segundo. Los estudiantes restantes estaban matriculados en diversas especialidades que incluyeron psicología (22.3%), derecho (13.2%), comunicación (10.7%), estadística (7.5%), matemáticas (7.4%), ingeniería industrial (7.0%), y educación 6.8%). Casi todos los participantes eran solteros y la mayoría vivían con sus padres (99%). Tabla 1 Características demográficas de la muestra (media, frecuencias y porcentajes). Característica Edad M SD NSE Alto Medio Bajo Universidad Pública Privada Uno Privada Dos

General (N = 1081)

Hombres (n = 558)

19.25 1.81

19.41 1.89

19.07 1.70

182 (34.8%) 190 (36.3%) 151 (28.9%)

199 (35.7%) 172 (30.8%) 187 (33.5%)

182 (34.8%) 190 (36.3%) 151 (28.9%)

507 (46.9%) 256 (23.7%) 318 (29.4%)

258 (46.2%) 119 (21.3%) 181 (32.4%)

249 (47.6%) 137 (26.2%) 137 (26.2%)

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†

Mujeres (n = 523)

Fuente: “Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar de Perú, 2005” DEVIDA – MINEDU.

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Todos los participantes vivían en Lima, principalmente en los distritos de Santiago de Surco (10.3%), La Molina (7.4%), San Juan de Lurigancho (6.8%), San Martín de Porras (5.9%), San Miguel (5.2%), San Borja (5.1%) y Los Olivos (4.5%). Considerando los niveles socioeconómicos (NSE), más de la mitad de los estudiantes de la universidad pública perteneció al NSE bajo (55.0%), con solo pequeños grupos pertenecientes al nivel medio (26.0%) y alto (18.9%). En cambio, en las universidades privadas, solo una pequeña minoría de los estudiantes perteneció al NSE bajo. En la Universidad Privada Uno, más de la mitad (55.9%) de los estudiantes participantes provino del nivel alto, el 35.5% del nivel medio y solo el 8.6% del bajo. En la Universidad Privada Dos, el 44.7% de los participantes perteneció al NSE alto, el 43.7% al medio y el 11.6% al nivel bajo. Esta es una asociación significativa entre NSE y el tipo de universidad (χ2 (4) = 268.624, p < .001). Sin embargo, en el grupo total, las tres clases sociales (baja, media, alta) estuvieron casi equitativamente representadas en la muestra.

INSTRUMENTOS Datos sociodemográficos Para obtener información sobre las características sociodemográficas de los estudiantes, se utilizó un cuestionario que incluyó preguntas sobre género, edad, estado civil, lugar de residencia, y año en que iniciaron sus estudios universitarios. Además, se le preguntó a los sujetos sobre el número de semestres que habían estudiado en la universidad, si habían repetido cursos, el número de cursos repetidos y la nota promedio en el último semestre. El nivel socioeconómico fue determinado mediante una fórmula que calcula las características sociales y económicas elegida por Apoyo Opinión y Mercado (APOYO) y aprobada por la Asociación Peruana de Empresas de Investigación de Mercados (APOYO, 2002). La determinación del nivel socioeconómico se basó en las siguientes variables: educación y actividad principal del o de la cabeza de familia y su esposa(o), las características de la casa en la que vive la familia (número de habitaciones, tipo de casa, material principal de la construcción) y las conexiones eléctricas de la misma. Apoyo Opinión y Mercado es nacionalmente reconocida como el estándar para muestras e investigaciones que incluyen diferentes niveles socioeconómicos. Para Lima, estos nivel son agrupados en alto 47

Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

(A1), medio alto (A2), medio típico (B1), medio bajo (B2), bajo emergente (C1), bajo típico (C2), pobre o bajo (D) y extremadamente pobre o muy bajo (E). Para este estudio, las categorías basadas en el criterio de APOYO fueron reunidas en tres grupos que representaron el NSE bajo (C1 y C2), medio (grupos B1 y B2) y alto (grupos A1 y A2), respectivamente. Esta clasificación fue confirmada con información proveniente de los departamentos de sistemas de las tres universidades participantes.

Consumo de alcohol de los pares Para medir el uso de alcohol de los pares, se utilizaron dos ítems: uno que pedía la frecuencia de consumo de alcohol con su mejor amigo y el otro que pedía la frecuencia de consumo de alcohol con su mejor amiga. Ambos ítems podían responderse utilizando las siguientes alternativas: 1 = nunca, 2 = una vez al mes, 3 = 2-3 veces al mes, 4 = una vez a la semana, 5 = 2-3 veces a la semana, 6 = 4-5 veces a la semana, 7 = todos los días, 8 = no sé.

Consumo de alcohol de los padres Para medir el consumo de alcohol de los padres, se solicitó a los participantes que indicaran la frecuencia de consumo de alcohol de su madre y padre, un ítem para cada uno. Los ítems podían ser respondidos utilizando las siguientes alternativas: 1 = nunca, 2 = una vez al mes, 3 = 2-3 veces al mes, 4 = una vez a la semana, 5 = 2-3 veces a la semana, 6 = 4-5 veces a la semana, 7 = todos los días, 8 = no sé.

Consumo de alcohol en la muestra Para evaluar el consumo de alcohol y el consumo de alcohol problemático se utilizó un cuestionario con ítems obtenidos de la Encuesta Nacional realizada en Perú por CEDRO (1997), de la Encuesta de Factores Psicosociales relacionados con el Uso de Alcohol en Adolescentes de Educación Superior utilizada por Chau (1993) y de la Encuesta sobre Consumo de Alcohol de Windle (Windle, 1996; Windle y Windle, 1996; OMS, 1994). Secciones de este instrumento también fueron utilizados en Lima con estudiantes universitarios entre los 17 y los 29 años (Chau, 1998).

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Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Este instrumento es una encuesta de auto administración que es respondida anónimamente pero que se puede aplicar en una sesión grupal. Las preguntas miden la cantidad y frecuencia (1= nunca, 2 = menos de una vez al mes, 3 = mensualmente, 4 = semanalmente, 5 = diariamente) de consumo de alcohol en los últimos seis meses. Ambas preguntas fueron hechas por separado para el consumo de alcohol durante la semana (de Lunes a Viernes) y durante los fines de semana (de Viernes a Domingo). Además, los estudiantes fueron preguntados sobre la clase de bebidas alcohólicas y las condiciones (lugar y compañía) en las que el alcohol fue consumido en cada ocasión. Con el fin de evaluar el consumo problemático, se le preguntó a la muestra sobre la frecuencia con la que se consumió en exceso, definido el exceso por cinco o más bebidas alcohólicas consumidas por sesión. Además, una escala fue administrada para medir la frecuencia de problemas relacionados con el alcohol durante los últimos 6 meses. Esta escala contenía una lista de 13 problemas relacionados con el alcohol adaptado por Windle (1996) que fueron seleccionados de estudios previos y por su consistencia con los criterios diagnósticos del DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994). Ejemplos de estos ítems son: problemas con amigos, con miembros de la familia, con profesores o autoridades legales debido al consumo de alcohol; clases perdidas; cursos perdidos y arrepentimiento el día posterior al consumo. Así mismo, se le pidió a los participantes que indicaran la frecuencia con la que estos problemas ocurrían en una escala Likert de 5 puntos que fluctuaban desde (0) nunca (no sucedió en los últimos 6 meses); (1) (1-2 veces en los últimos seis meses); (2) algunas veces (3-5 veces en los últimos seis meses); (3) a menudo (6-10 veces en los últimos seis meses) y (4) frecuentemente (más de 10 veces en los últimos seis meses). Contrariamente a Windle (1996), no se utilizó este instrumento para obtener una tipología del bebedor debido a que es difícil clasificar a los adolescentes como adictos o no adictos. Sin embargo, en función a los patrones de consumo de alcohol durante los últimos seis meses que podían identificarse mediante estas escalas, pudimos diferenciar entre no consumidores de alcohol, bebedores riesgosos y bebedores no riesgosos.

RESULTADOS Uso de alcohol en la muestra total Para los fines de este estudio, el consumo actual de bebidas alcohólicas fue definido como el auto reporte de uso de las mismas durante los últimos seis meses 49

Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

antes de participar en la investigación. El 82.2% de los estudiantes reportaron haber consumido alcohol siendo mayor el porcentaje de hombres (89.1%) que de mujeres (74.8%) (ver Tabla 2). La asociación entre estas variables fue significativa (X2 (1, N = 1081) = 37.68, p < .001). Tabla 2 Frecuencia de estudiantes que usaron bebidas alcohólicas en los últimos seis. Total Uso de alcohol

Hombres

Mujeres

N

%

n

%

n

%

Sí No

888 193

82.15 17.85

497 61

89.07 10.93

391 132

74.76 25.24

Total

1081

100%

558

100%

523

100%

Los resultados indicaron que durante los días de semana (de lunes a jueves) los estudiantes beben, de manera frecuente entre 1 ó 2 bebidas alcohólicas (b.a) (58.8%) ó 3 a 4 (18.9%) por día. La cantidad se incrementa durante los fines de semana, donde un 37% consume entre 1 o 2 bebidas alcohólicas el 19.8% entre 3 ó 4 el 15% 5, el 14.2% 6 b.a , y el 14.2% consume entre 7 u 8 bebidas alcohólicas. Los jóvenes reportan beber siempre en compañía de otros (99%); por ejemplo fiestas o reuniones, discotecas o pubs, en casa de amigos y en sus casas. La mayoría de los participantes utilizan también otras sustancias tales como tabaco (47%), marihuana (9.1%), cocaína (2%), XTC (0.8%) o pasta básica de cocaína (0.6%). La bebida favorita entre los estudiantes universitarios es la cerveza (57.8%), seguida por los licores (whisky, ron, vodka, etc.; 20.3%), vino (10.5%), y otros (3.2%). Más de uno de diez estudiantes (8.3%) prefiere más de un tipo de bebida alcohólica (ver Tabla 3). La cerveza es más popular entre los hombres (65.3%) que entre las mujeres (48.3%), mientras que el vino y el licor son más preferidos por las mujeres (21.5% y 16.3%) que por los hombres (19.3% y 5.9%). La asociación entre género y preferencia de bebida alcohólica es significativa: (X2 (4) = 40.58, p < .001). Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas entre el NSE y el tipo de bebida alcohólica (X2 (8, N = 857) = 7.61, n.s.) (ver Tabla 4).

50

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Tabla 3 Tipo de bebida alcohólica preferida en función al género. Mujer Tipo de bebida alcohólica

Hombre

Total

N

%

n

%

n

%

Cerveza Vino Licores Otros Más de una

184 62 82 19 34

48.29 16.27 21.52 4.99 8.92

311 28 92 8 37

65.34 5.88 19.33 1.68 7.77

495 90 174 27 71

57.76 10.50 20.30 3.15 8.28

Total

381

100

476

100

857

100

Nota. 224 casos perdidos (20.7 %).

Tabla 4 Tipo de bebida alcohólica preferida en función al NSE. Tipo de bebida Alcohólica Cerveza Vino Licores Otros Más de una

Bajo

Medio

Alto

119 (55.61%) 27 (12.62%) 41 (19.16%) 11 (5.14 %) 16 (7.48%)

178 (57.23%) 27 (8.68%) 68 (21.86%) 8 (2.57%) 30 (9.65%)

198 (59.64%) 36 (10.84%) 65 (19.58%) 8 (2.41%) 25 (7.53%)

495 (57.76%) 90 (10.50%) 174 (20.30%) 27 (3.15%) 71 (8.28%)

214 (100%)

311 (100%)

332 (100%)

857 (100%)

Total

Total

Nota. 31 casos perdidos (3.5%).

Uso de bebidas alcohólicas en diferentes universidades Se encontró relación significativa entre el uso de alcohol y la Universidad (X2 (2, N = 1081) = 133.39, p < .001); es decir que los estudiantes de universidades estatales no beben tan frecuentemente (32.2% versus 6.3% y 4.4%) como los de las universidades particulares, ya que casi todos los estudiantes de las universidades privadas beben (93.8% y 95.6%, respectivamente, ver Tabla 5). Tabla 5 Uso de alcohol en función a la universidad. Universidad Uso de alcohol

Privada Uno

Privada Dos

Estatal

Total

No Sí

16 (6.25%) 240 (93.75%)

14 (4.40%) 304 (95.60%)

163 (32.15%) 344 (67.85%)

193 (17.85%) 888 (82.15%)

Total

256 (100%)

318 (100%)

507 (100%)

1081 (100% 51

Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

Tabla 6 Tipo de bebida alcohólica en función a la universidad. Universidad

Tipo de bebida Alcohólica

Privada Uno

Privada Dos

Estatal

Cerveza Vino Licores Otras Más de una

144 (60.50%) 10 (4.20%) 52 (21.85%) 5 (2.10%) 27 (11.34%)

180 (62.94%) 30 (10.49%) 53 (18.53%) 5 (1.75%) 18 (6.29%)

171 (51.35%) 50 (15.02%) 69 (20.72%) 17 (5.11%) 26 (7.81%)

495 (57.76%) 90 (10.50%) 174 (20.30%) 27 (3.15%) 71 (8.28%)

238 (100%)

286 (100)%

333 (100%)

857 (100%)

Total

Total

Nota. 31 casos perdidos (3.5%).

El tipo de bebida alcohólica preferida también es diferente entre las tres universidades (X2 (8, N = 857) = 31.02, p < .001) (ver tabla). Los estudiantes de las universidades privadas beben cerveza (60.5% y 62.9%) más frecuentemente que los de la Universidad pública (51.4%); mientras que los estudiantes de la Universidad pública beben vino más frecuentemente (15.0%) que los estudiantes de las universidades privadas (4.2% y 10.5%) (ver Tabla 6)

Uso de alcohol en diferentes grupos de edad No se encontraron diferencias significativas por grupos de edad en ninguno de los aspectos explorados sobre el consumo de bebidas alcohólicas.

Beber problemático Para evaluar la presencia del bebedor problemático utilizamos el criterio de beber excesivamente y el número de problemas generados por el consumo.

Bebedor excesivo Este tipo de consumo fue medido considerando tres aspectos: (a) frecuencia de binge drinking; (b) frecuencia de incapacidad para detenerse; y (c) frecuencia de consumo hasta embriagarse. Las respuestas fueronevaluadas desde, “nunca” hasta “diariamente”. Sin embargo, debido al pequeño número de sujetos que reportaron la opción semanal y diariamente, éstas categoría fueron eliminadas.

52

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Con relación a binge drinking (operacionalizado como 5 o más bebidas consumidas en una sola ocasión), más de un tercio de los participantes reportaron haber vivido esta experiencia en los últimos seis meses (37.8; 9.4% en el ultimo mes, y 3.8% semanalmente). Se hallaron diferencias significativas entre hombres y mujeres; la mayoría de ellas (59.6%) no había presentado esta conducta, mientras que la mayoría de estudiante hombres sí lo había hecho (41.3%). De aquéllos que tienen esta conducta, los hombres lo hacen más frecuentemente que las mujeres; una vez al mes (13.7% versus 4.8%) o semanal o diariamente (5.9% versus 1.6%) (ver Tabla 7). Tabla 7 Frecuencia de Binge Drinking en función al género. Frecuencia Nunca Una vez en los últimos 6m. Mensual Seminal y diariamente Total

Mujeres

Hombres

Total

308 (59.57%) 176 (34.04%) 25 (4.84%) 8 (1.55%)

214 (39.12%) 226 (41.32%) 75 (13.71%) 32 (5.85%)

522 (49.06%) 402 (37.78%) 100 (9.40%) 40 (3.76%)

517 (100%)

547 (100%)

1064 (100%)

Nota. 17 casos perdidos (1.6%).

La mayoría de estudiantes (75.1%) reportó que nunca había estado en la situación de ser incapaz para dejar de beber. Sin embargo, uno de cada cinco estudiantes (19.3%) había experimentado esto al menos una vez en los últimos seis meses, 4.3% lo experimentó cada mes y 1.3% seminal o diariamente. Aquí también se hallaron diferencias significativas entre hombres y mujeres (X2 (3, N = 1064) = 46.57, p < .001). En la tabla se observa que el porcentaje de estudiantes que nunca ha tenido la experiencia de “incapacidad de detenerse” es mayor entre las mujeres (83.9%) que entre los hombres (66.7%) (ver tabla 8). Tabla 8 Frecuencia de “no ser capaz de detenerse en beber”. Frecuencia Nunca Una vez en los últimos 6m. Mensual Semanal y diariamente Total

Mujeres

Hombres

Total

434 (83.95%) 70 (13.54%) 12 (2.32%) 1 (0.19%)

365 (66.73%) 135 (24.68%) 34 (6.22%) 13 (2.38%)

799 (75.09%) 205 (19.27%) 46 (4.32%) 14 (1.32%)

517 (100%)

547 (100%)

1064 (100%)

Nota. 17 casos perdidos (1.6%).

53

Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

Asimismo, un tercio de los participantes reportó nunca haber bebido para embriagarse; mientras que para el 26.9% esto sí se dio en los últimos seis meses, el 4.2% lo reportó mensualmente y el 2.0% semanal y diariamente. Nuevamente se encontró diferencias significativas entre hombres y mujeres (X2 (3, N = 1064) = 43.04, p < .001) (ver Tabla 9). Tabla 9 Frecuencia de beber para embriagarse. Frecuencia Nunca Una vez en los últimos 6m. Mensual Semanal y diariamente Total

Mujeres

Hombres

Total

394 (76.21%) 104 (20.12%) 16 (3.09%) 3 (0.58%)

318 (58.14%) 182 (33.27%) 29 (5.30%) 18 (3.29%)

712 (66.92%) 286 (26.88%) 45 (4.23%) 21 (1.97%)

517 (100%)

547 (100%)

1064 (100%)

Problemas causados por beber Para evaluar los problemas causados por beber, se consideraron tres preguntas: consecuencias de beber, problemas interpersonales y posibles indicadores de abuso. Estos eventos fueron identificados de la lista de problemas relacionados con el uso de bebidas alcohólicas elaborada por Windle (1996) y adaptada por Chau (1998) para una muestra de estudiantes universitarios peruanos. El 66.4% de estudiantes reportó no presentar problemas ; 28% identificó un problema; 4.3% dos y 1.3% tres problemas. Las diferencias entre hombres y mujeres fue significativa (X2 (5, N =1081) = 45.81, p < .001), en el sentido de que los hombres reportaron más problemas (Tabla 10). Tabla 10 Número de problemas como consecuencia de beber en función al género. Género Número de Problemas

Mujeres (n = 523)

Hombres (n = 558)

Total (N = 1081)

0 1 2 3

390 (74.57%) 125 (23.90%) 6 (1.15%) 2 (0.38%)

328 (58.78%) 178 (31.90%) 40 (7.17%) 12 (2.15%)

718 (66.42%) 303 (28.03%) 46 (4.26%) 14 (1.30%)

Total

523 (100%)

558 (100%)

1081 (100%)

54

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

La mayoría de los participantes no reportó problemas interpersonales (73.5%) como resultado de beber. Se hallaron diferencias significativas en esta variable y en la variable género (X2 (5, N = 1081) = 31.70, p < .001), siendo los hombres quienes reportaron estos problemas (Tabla 11). Tabla 11 Número de problemas interpersonales relacionados al uso de alcohol. Género Número de Problemas

Mujeres (n = 523)

Hombres (n = 558)

Total (N = 1081)

0 1 2 3

418 (79.92%) 81 (15.49%) 22 (4.21%) 2 (0.38%)

377 (67.56%) 107 (19.18%) 58 (10.39%) 16 (2.87%)

795 (73.54%) 188 (17.39%) 80 (7.40%) 18 (1.67%)

Total

523 (100%)

558 (100%)

1081 (100%)

Lo mismo se aplica para los problemas relacionados con el abuso de alcohol (X2 (7, N = 1081) = 90.77, p < .001) (Tabla 12 ), aunque en este caso, el número de estudiantes que reportaron estos problemas es mayor (61.8%). Tabla 12 Número de problemas relacionados a la conducta de abuso. Número de Problemas

Género Mujeres

Hombres

Total

0 1 2 3 4 5 6 7

267 (51.05%) 96 (18.36%) 71 (13.58%) 47 (8.99%) 31 (5.93%) 5 (0.96%) 5 (0.96%) 1 (0.19%)

146 (26.16%) 106 (19.00%) 129 (23.12%) 87 (15.59%) 41 (7.35%) 35 (6.27%) 12 (2.15%) 2 (0.36%)

413 (38.21%) 202 (18.69%) 200 (18.50%) 134 (12.40%) 72 (6.66%) 40 (3.70%) 17 (1.57%) 3 (0.28%)

Total

523 (100%)

558 (100%)

1081 (100%)

La diferencia entre el número de problemas reportado por hombres (M = 2.87, SD = 2.64) y mujeres (M = 1.60, SD = 2.12) es estadísticamente significativa (t (1079) = -8.66, p < .001). Sin embargo, debe ser mencionado que en general, el número de problemas reportados es bajo si se considera que la lista incluía 13 opciones.

55

Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

Correlaciones En este punto de la investigación vamos a revisar las variables que se asocian al consumo de bebidas alcohólicas: sexo, NSE, consumo del padre y de la madre, así como de los mejores amigos. En este caso, el N = 888, incluyó solo a los que reportaron consumo de bebidas alcohólicas

a) Género y uso de alcohol Como antes fue mencionado, el auto reporte de uso de bebidas alcohólicas durante los últimos seis meses fue significativamente más alto para los estudiantes varones (89.1%) que par a las mujeres (74.8%) (X2 (1, N = 1081) = 37.68, p < .001). Esta diferencia es consistente con los hallazgos de otros estudios epidemiológicos realizados en el Perú (Castro de la Mata & Zavaleta, 2004, 2006). Además, el uso excesivo de alcohol (binge drinking, ser incapaz de detenerse, y beber para embriarse) fue mayor entre los hombres que entre la mujeres, así como también el número de problemas reportados como resultado de beber y abusar del alcohol.

b) NSE y frecuencia de consumo No se hallaron diferencia significativas en el consumo durante los días de la semana en función al NSE (X2 (4, N = 888) = 6.86, n.s.). Sin embargo, cuando se observó el consumo durante el fin de semana, se hallaron diferencias significativas entre los grupos divididos por el NSE (X2 (6, N = 869) = 49.09, p <.001). Así se encontró que los estudiantes del NSE bajo (13.6%) reportaron que nunca beben durante el fin de semana, como opuesto al 3.5% del NSE medio y 3.3% del nivel alto. También se encontró que hay (relativamente) más estudiantes del nivel bajo que del medio y alto que beben solo un día durante el fin de semana. En contraste, más estudiantes del nivel alto beben más días durante los fines de semana (Tabla 13 ). Tabla 13 Frecuencia de uso de alcohol durante los fines de semana en función al NSE. Frecuencia Nunca Un día Dos días Tres días

Bajo

Medio

Alto

30 (13.57%) 162 (73.30%) 22 (9.95%) 7 (3.17%)

11 (3.54%) 215 (69.13%) 69 (22.19%) 16 (5.14%)

11 (3.26%) 220 (65.28%) 81 (24.04%) 25 (7.42%)

52 (5.98%) 597 (68.70%) 172 (19.79%) 48 (5.52%)

221 (100%)

311 (100%)

337 (100%)

869 (100%)

Total Nota. 19 casos perdidos (2.1%).

56

Total

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

Por otro lado, no se hallaron diferencias significativas en el número de bebidas consumidas durante el fin de semana (X2 (8, N = 769) = 17.40, n.s.)

c) Consumo de los padres Para investigar este aspecto se consideró el consumo de la madre y el padre de forma separada. Los resultados indicaron asociaciones significativas entre el uso de bebidas alcohólicas de los estudiantes y el consumo de sus padres (X2 (1, N = 1007) = 7.93, p <.01). De los estudiantes cuyo padre bebe, el 85.4% también bebe; este porcentaje es más bajo (78.4%) cuando el padre no usa alcohol (ver Tabla 14) Tabla 14 Consumo del padre y uso de alcohol de los estudiantes. Uso de alcohol del padre Uso de alcohol estudiantes

No

Sí

Total

No Sí

80 (21.56%) 291 (78.44%)

93 (14.63%) 543 (85.38%)

173 (17.18%) 834 (83.22%)

Total

371 (100%)

636 (100%)

1007 (100%)

Nota. 74 casos perdidos (6.8%).

Un hallazgo similar fue encontrado en el caso de la madre. Existe asociación entre las variables (X2 (1, N = 1050) = 22.11, p <.001), lo cual implica que si la madre consume, los estudiantes tienen mayor probabilidad de beber (89.9%), comparados con aquellos quienes reportaron que la madre no consume (78.3%). (Tabla 15). Tabla 15 Consumo del padre y uso de alcohol de los estudiantes. Uso de alcohol de la madre Uso de alcohol estudiantes

No

Sí

Total

No Sí

150 (21.71%) 541 (78.29%)

36 (10.03%) 323 (89.97%)

186 (17.71%) 864 (82.29%)

Total

691 (100%)

359 (100%)

1050 (100%)

Nota. 31 casos perdidos (2.9%).

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Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

No se encontraron asociaciones entre la frecuencia de uso de bebidas alcohólicas durante los fines de semana y el consumo de la madre (X2 (2, N = 864) = 0.38, n.s.) o del padre (X2 (2, N = 834) = 4.07, n.s.)

d) Consumo de los amigos Una amplia mayoría de quienes beben alcohol (93.8%) reportaron que sus mejores amigos también lo hacen. Para el caso de las mejores amigas mujeres el porcentaje fue algo mas bajo, (76.0%). Los resultados de la prueba Chi-cuadrado nos muestran asociaciones significativas (X2 (1, N = 1065) = 98.81, p < .001); esto querría decir que el uso de los mejores amigos/as mujeres sí influye.

DISCUSIÓN Esta investigación fue diseñada para examinar los predictores de la conducta de beber en una muestra de estudiantes universitarios en Lima usando un estudio correlacional. Los reportes recientes de las diferentes agencias en los Estados Unidos y las publicaciones de varias revistas académicas llaman la atención del excesivo consumo de bebidas alcohólicas entre los universitarios y los problemas relacionados a su uso (Del Boca, Darkes, Greenbaum y Goldman, 2004). Esto también se aplica a Perú, donde los estudios a nivel nacional han mostrado una alta prevalencia de vida y uso actual (últimos 30 días) entre las edades de 18 a 24 años. La prevalencia de vida y el consumo de alcohol también están relacionados con el nivel educativo; es decir, los estudiantes de nivel más alto, reportaron una mayor frecuencia en el uso de alcohol (Castro de la Mata y Zavaleta, 2002, 2004). Así mismo, estudios epidemiológicos recientes mostraron que la prevalencia de vida del uso de alcohol en un grupo de adolescentes entre los 12 y los 18 años es de 61.6%, mientras que ascendió a 94.1% en un grupo entre los 19 y los 24 años (Castro de la Mata y Zavaleta, 2004). Además, al investigar los factores que determinan el uso de alcohol, el estudio también indagó sobre el consumo riesgoso. A pesar de la dificultad para determinar este tipo de consumo por edades, se logró identificar información importante. En el estudio de Chau (1998), el 22% de los estudiantes universitarios pudieron clasificarse como bebedores problemáticos de acuerdo a la tipología planteada por Windle (Windle, 1996). Por lo tanto, aparentemente, algunos 58

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

universitarios podrían presentar un patrón de consumo que podría ser dañino para su salud aún cuando continúen estudiando. Desde el punto de vista de la prevención, sería importante no sólo conocer la prevalencia del consumo riesgoso, sino también conocer aquellos factores que influyen en este tipo de consumo según grupos etáreos. Un significativo cuerpo de investigación dentro de la psicología del desarrollo ha indicado que los adolescentes deben enfrentar diferentes retos y demandas que son propios de su edad (Papalia et al, 2001). Los adolescentes tardíos que ya están estudiando en la universidad, deben hacerse cargo de diferentes tareas típicas de su ambiente. Además deben construir una identidad íntegra, que se fortalezca a partir de un proceso de diferenciación de su familia de origen. La adolescencia tardía se considera un momento clave en la vida para definir un proyecto para el futuro personal (Lalueza y Crespo, citado en Perinat, 2003). Al mismo tiempo, estos adolescentes deben hacer frente a varias demandas sociales que surgen de su vida universitaria.

Patrones de consumo en los estudiantes universitarios peruanos Para describir los patrones de consumo de los estudiantes peruanos en este estudio, primero se consideró la prevalencia de uso de alcohol en los últimos seis meses anteriores al muestreo. Este indicador dio el porcentaje de individuos que habían usado bebidas alcohólicas y que consecuentemente, mostraron una disposición positiva hacia el consumo de alcohol. La mayor parte de esta muestra (82.15%) estuvo conformada por estudiantes que consumen bebidas alcohólicas. Como se mencionó previamente, esto está relacionado con la etapa de vida por la que ellos están atravesando: la adolescencia tardía es un periodo en el que la socialización, debido a los ritos de iniciación tanto para acceder a la adultez como a la vida universitaria, favorecen el consumo de alcohol y/o drogas (Berkowitz y Perkins, 1986; Saltz y Elandt, 1986; Stenmark, Walfish y Brennan, 1981, citado en Miller, Turner y Marlatt, 2001; Chau y Van den Broucke, 2005; Del Boca et al., 2004). Aunque el alcohol es una droga peligrosa que causa mayor cantidad de casos de adicción que cualquier otra droga (10.6%, DEVIDA, 2003) e incrementa significativamente el riesgo de accidentes debido a sus efectos psicotrópicos; su naturaleza social refuerza su consumo y los usuarios reportan dicho consumo libremente. 59

Cecilia Chau y Haydeé Oblitas

El uso del alcohol entre los estudiantes de la muestra fue más alto en los fines de semana que durante los días laborables. Esto coincide con los hallazgos de otros estudios que señalan que, a diferencia de lo que ocurre en muchos países europeos donde el consumo de alcohol es un fenómeno diario (por ejemplo, al beber vino o cerveza para acompañar las comidas), el consumo de alcohol en el Perú se concentra en los fines de semana y en reuniones o fiestas. (Castro de la Mata y Zavaleta; Grupo de Opinión Pública de la Universidad de Lima, GOP, 2004); lo que refleja un patrón encontrado en otros países de América Latina. La bebida alcohólica más consumida por los jóvenes de esta muestra fue la cerveza (57.76%). Ello es consistente con los últimos hallazgos de GOP (2004) que reportó que la cerveza fue preferida por el 56.1% de su muestra. También es consistente con el aumento reportado entre 1960 y 1990 en muchos países de Sudamérica (OMS, 1994; Weltin, 2002) y específicamente en Perú (Rojas y Castro de la Mata, 1999, Castro de la Mata y Zavaleta, 2002, 2004). Es importante remarcar que las políticas publicitarias restringen los avisos comerciales de licores pero no imponen las mismas condiciones para la cerveza. Por el contrario, el consumo de cerveza es promovido por campañas de marketing que asocian la cerveza con deportes y tiempo libre; confirmando así los hallazgos de dos estudios previos sobre el uso de alcohol en jóvenes (Chau, 1993, 1998) en el que se halló que los adolescentes utilizan el alcohol acompañado de cigarrillos (47%). Una asociación similar fue encontrada por Castro de la Mata y Zavaleta (2002, 2004) y DEVIDA (2003). Más aún, se encontró una asociación entre el uso de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas, principalmente la marihuana (9.1%). Esta asociación fue especialmente prevalente entre bebedores riesgosos, de los cuales, el 19% reportó uso de estas sustancias. Aunque las proporciones de prevalencia difieren, estos hallazgos confirman los del reporte de GOP (2004) que menciona una prevalencia de vida de 18.8% para el uso de sustancias ilegales entre los estudiantes universitarios. Tal y como lo señala la literatura científica, esta asociación entre el alcohol y el uso de drogas ilegales podría reflejar una intensificación progresiva del consumo y una aproximación secuencial hacia un consumo dañino y riesgoso (Thorlindsson y Vilhalmsson, 1991; Villanueva, 1989b; Kandel, 1980: Kandel, Yamaguchi, y Chen, 1992). En este camino, los hallazgos de este estudio van en la línea del Reporte Mundial de Drogas del 2004 en el que se establece que “el consumo de cannabis tuvo un ascenso en el periodo 2000-2002. Al contrario de las tendencias estables en Norte América, el consumo de cannabis ha seguido ascendiendo en Sudamérica (Naciones Unidas, 2004, p.144). A pesar del consumo de cannabis, el consumo de otras sustancias 60

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

psicoactivas como la cocaína, éxtasis o pasta básica de cocaína sólo fue reportado por un pequeño porcentaje de participantes de esta muestra. Sin embargo, estos números son nuevamente altos para los identificados como consumidores riesgosos. Por lo tanto, debe concluirse que la asociación entre uso de alcohol y uso de otras sustancias psicoactivas merece mayor atención y requiere un estudio más profundo. A pesar del consumo de alcohol, no se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos de edad representados en esta muestra. Esto también se aplica para la prevalencia de consumo riesgoso, donde no se encontró diferencias según grupos etáreos. Estos hallazgos parecen estar en desacuerdo con la idea general de que el consumo de alcohol progresivo se intensifica con la edad. Sin embargo, una posible explicación es que el rango de edad de la muestra de este estudio es algo limitada. El promedio fue de 19 años de edad, el 64% estuvo entre los 15 y los 19 años y los patrones de consumo suelen ser similares en esta etapa de vida. Es interesante también observar que el patrón de consumo es diferente entre las diversas universidades que participaron en el estudio: los estudiantes de las universidades privadas beben más frecuentemente y son clasificados en un mayor porcentaje como bebedores en riesgo. Esto se debe probablemente a su nivel socioeconómico. Como fue descrito en la muestra, los estudiantes que asisten a las dos universidades privadas pertenecen a los niveles medio o alto y esto podría facilitar el acceso al consumo de mayores cantidades de bebidas alcohólicas. Se bebe mencionar también que fueron pocos los problemas reportados en asociación con el uso de alcohol, particularmente entre el sub grupo de bebedores no riesgosos. Esto puede ser explicado por el hecho que el uso de bebidas alcohólicas no es considerado un problema social. Esto está reflejado en el planteamiento de Park (2004) “…los estudiantes experimentan una variedad de consecuencias positivas, de manera que éstas son en muchas formas más significativas para ellos que las negativas y parecen reforzar sus expectativas positivas sobre el alcohol. Incluso, tal y como hipotetizamos, las consecuencias extremadamente positivas fueron reportadas como las más influyentes en sus decisiones futuras sobre el consumo de alcohol” (p.319).

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Resultados relacionados a los determinantes del uso de bebidas alcoholicas Una variable importante asociada al uso de alcohol fue el género. Si bien ambos, chicos y chicas consumen bebidas alcoholicas, nuestros hallazgos confirman que los hombres muestran mayor frecuencia de consumo que las mujeres. Sin embargo, la diferencia entre ambos géneros es pequeña así como lo muestran también otros estudios (e.g., Castro de la Mata y Zavaleta, 2002, 2004; DEVIDA, 2003). Nuestros hallazgos reflejan la tendencia mundial. Además, los hombres en nuestro estudio presentan más un patrón de consumo riesgoso que las mujeres así como un mayor número de problemas asociados al consumo. Estas diferencias en la frecuencia y patrones de consumo pueden ser parcialmente explicadas a partir de los factores culturales, y específicamente por los roles de género asignados en nuestro medio. En muchas culturas hispánicas, los hombres son alentados a beber grandes cantidades de bebidas alcoholicas, mientras que las mujeres se abstienen de ello. Sin embargo, no es la única explicación y debemos dirigir la mirada hacia las variables mediadoras tales como los modelos que se asocian a los hombres y mujeres en la publicidad. Finalmente, aunque las mujeres reportaron menor consumo y menos problemas relacionados al uso de b.a., ellas están orgánicamente más expuestas y esto debe tenerse presente (Zernig, Saria, Kurz y O’Malley, 2000). En relación al Nivel Socioeconómico (NSE), tanto el uso de bebidas alcohólicas como el consumo riesgoso se encontró asociado a esta variable. El consumo de alcohol es más bajo entre los estudiantes de menor NSE que entre los que se ubican en el nivel medio y alto. Esto se encuentra en la línea de los hallazgos de DEVIDA (2003) en donde se establece que se presenta un mayor riesgo de consumo precoz del alcohol para hombres del NSE algo y medio comparados con el NSE bajo. Similar hallazgo presenta Castro de la Mata y Zavaleta (2004) al señalar que la prevalencia de vida es mayor para sujetos que pertenecen a los niveles alto y medio. Resultados similares fueron encontrados para los bebedores riesgosos: el género y el NSE parecen ser predictores significativos del uso de bebidas alcohólicas especialmente en los fines de semana. Esto quiere decir a más alto NSE, mayor la proporción de bebedores riesgosos. En relación al consumo de bebidas alcoholicas por parte de los padres, más del 50% de los estudiantes reportaron que sus padres (madre y padre) también 62

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

consumían bebidas alcoholicas, siendo el consumo de las madres menor que el de los padres. La frecuencia y cantidad consumida por los universitarios, tanto durante los días de semana o fin de semana no está relacionado con uso de sus padres. Este resultado también es aplicable para los bebedores riesgosos, con la diferencia que el consumo de la madre, está relacionado con la cantidad de bebidas alcoholicas consumida por los universitarios en los fines de semana. Entonces el consumo de los padres tiene una influencia en el hecho de si sus hijos beben o no, pero no en cuánto beben. En este sentido, el consumo de alcohol de los padres influye directamente en el consumo de los estudiantes universitarios, a pesar que en esta etapa se espera aumento de la autonomía y la independencia de los padres Una posible explicación de este hallazgo sería que mientras están en la universidad, los estudiantes continúan buscando el apoyo parental y su asistencia en tiempos de estrés. El apoyo de los padres predice el compromiso con el desarrollo de la carrera y la persistencia en la misma. Claramente, la relación de los estudiantes con sus padres continúa jugando un rol promotor importante en su desarrollo y éxito. Con respecto a la influencia de los pares, la mayoría de estudiantes de la muestra reportó que su mejor amigo o amiga bebe. Los estudiantes que beben alcohol con mayor frecuencia, tienen un mejor amigo que bebe alcohol y entre aquellos que no beben, ocurre lo mismo. Esto también se cumple para la mejor amiga, aunque ésta asociación es menos pronunciada. La influencia del consumo de alcohol del mejor amigo es más fuerte para la cantidad y frecuencia de alcohol que se consume durante los fines de semana. También se observa que los bebedores riesgosos cuentan con mayor cantidad de mejores amigos consumidores de alcohol que los bebedores no riesgosos. En resumen, estos resultados indican que el uso de alcohol está estrechamente relacionado con las relaciones sociales con pares. Este lazo puede ser explicado por la influencia de los pares como modelos de roles en esta edad. Durante la etapa de estudios, muchas actividades sociales ocurren en contextos de consumo de alcohol y estas interacciones podrían ser facilitadas por el mismo. La sociabilidad que se expresa mientras se bebe puede servir como un indicador de éxito de las relaciones con los pares y los lazos en 63

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los grupos sociales. La normatividad relacionada con la edad, pone énfasis en la importancia de las relaciones de pares, y la cultura aumenta la exposición a normas culturales e influyen en ellos, aun cuando éstas no sean compatibles con los valores familiares. Los individuos que se alejan del hogar para ir a estudiar a menudo forman parte de grupos fuertemente unidos con gente de su edad. Muchos mitos y normas culturales apoyan el periodo de partida para iniciar los estudios universitarios; sin embargo, las influencias de los pares no son monolíticas en su poder o direccionalidad. Los individuos tienden a buscar y ser seleccionados por pares que tienen las mismas metas, valores y comportamientos. (Kandel et al., 1992; Engels, 1998). Esto concuerda con la conclusión planteada por Maisto et al (1999) en la que “el uso de alcohol de los pares ha mostrado estar estrechamente relacionada con el consumo de alcohol en los adolescentes” (p.141). Además de estas consideraciones importantes, la teoría del aprendizaje social señala que la evaluación de la conducta de un individuo que consume alcohol así como la de sus pares, ha sido pensada como el reflejo de la acción de los procesos de modelado, así como que está directamente influenciada por el reforzamiento del consumo de alcohol del individuo. Estas relaciones podrían ser bidireccionales (Windle, 1999). En resumen, los hallazgos más importantes del estudio son los siguientes:  La mayor parte de esta muestra (82.15%) estuvo conformada por estudiantes que consumen bebidas alcohólicas.  Los estudiantes de NSE más alto, reportaron una mayor frecuencia en el uso de alcohol.  El uso del alcohol entre los estudiantes de la muestra fue más alto en los fines de semana que durante los días laborables.  La bebida alcohólica más consumida por los jóvenes de esta muestra fue la cerveza (57.76%).  Algunos universitarios podrían presentar un patrón de consumo que podría ser dañino para su salud aún cuando continúen estudiando.  Se encontró una asociación entre el uso de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas.  El consumo de los padres tiene una influencia sobre el consumo de sus hijos pero no sobre la cantidad del mismo.  El uso de alcohol está estrechamente relacionado con las relaciones sociales con pares. 64

Características del consumo de bebidas alcohólicas en estudiantes universitarios.

RECOMENDACIONES Dadas las características de la muestra y las proporciones de consumo encontradas, se sugiere la realización de estudios en lo que se profundice el llamado consumo riesgoso, así como la asociación existente entre consumo de alcohol y sustancias psicoactivas.

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Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 1, 71-96

¿QUÉ DEBEMOS SABER PARA HACER UNA BUENA PREVENCIÓN DE LAS DROGODEPENDENCIAS? Elisardo Becoña Iglesias Universidad de Santiago de Compostela, España

RESUMEN El consumo de drogas se ha convertido en los últimos años en un problema importante en casi todos los países. Un modo de hacerle frente a este fenómeno es a través de su prevención. En este artículo se analizan algunas cuestiones que subyacen a la realización de una buena prevención en drogodependencias. Se analiza el consumo de drogas bajo la óptica de la vida recreativa, nuevo fenómenos de las últimas décadas, y que explica una buena parte del incremento del consumo; la necesidad de conocer el periodo adolescente y el de la adultez temprana, ya que es en estos momentos donde comienzo o se consolida el consumo de drogas; la necesidad de conocer los factores de riesgo y protección para el consumo de drogas dado que este conocimiento es básico para la aplicación de los programas preventivos; qué evidencia tenemos sobre la eficacia de la prevención; y por qué debemos hacer la prevención del consumo de drogas en distintos contextos, como escuela, instituto, universidad, familia, comunidad, trabajo, etc. Se concluye que se puede hacer prevención si disponemos de medios para hacerlo pero que no siempre hay suficiente sensibilidad administrativa o política para ponerla en práctica. Palabras clave: Prevencion, Revisión, Evidencia



Correspondencia: Elisardo Becoña. Universidad de Santiago de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Sur. 15782 Santiago de Compostela, Galicia, España. Correo electrónico: [email protected]

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Elisardo Becoña Iglesias

ABSTRACT Drugs consumption has become in last years an important problem in almost all the countries in the world. A way of control of this phenomenon is through the drug prevention. In this article some questions are analyzed that they underlie to make a good work in drug prevention. The drug consumption is analyzed under the optics of the recreational life, a new phenomena of the last years in many countries, and that explains a good part of the increase of the consumption of drugs; the necessity to know the adolescent period and that of the early adulthood, since is in these moments where begin or make the consolidation of the consumption of drugs; the necessity to know the risk and protective factors for drug consumption (this knowledge is basic for the application of the preventive programs); what is the evidence that we have about the effectiveness of the drug prevention; and why the drug prevention should make in different contexts, as school, institute, university, family, community, work, etc. We concludes that we can make a effective prevention if we have means to make it but that there always are not enough sensibility for the administration or the policy makers to put into practice the knowledges of drug prevention. Keywords: Prevention, Review, Evidence

INTRODUCCIÓN Hay tres motivos fundamentales por el que tenemos y debemos prevenir el consumo de drogas, especialmente tabaco, alcohol y cannabis (marihuana), principalmente, y del resto de las drogas ilegales en niños, adolescentes y adultos jóvenes. El primero, el más evidente y conocido, es que si conseguimos que las personas no fumen cigarrillos o cannabis, ni beban abusivamente alcohol, evitaremos que de adultos no se conviertan en adictos o abusadores. El segundo motivo es que hoy sabemos que si esa persona no consume evitaremos enfermedades físicas directamente relacionadas con ese consumo (cáncer de pulmón, cirrosis hepática, trastornos cardiovasculares, etc.) y también reduciremos la probabilidad de que padezca trastornos mentales en su vida adolescente y adulta. Hoy sabemos que el consumo de drogas está asociado con un gran número de trastornos mentales, algunos de los cuales acarrean gran sufrimiento, como depresión, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, etc. (Becoña, 2003; Comisión Clínica, 2006; Regier et al., 1990). Y, en tercer lugar, sabemos que el consumo de alcohol y tabaco facilita 72

¿Qué debemos saber para hacer una buena prevención de las drogodependencias?

pasar a consumir en muchos casos drogas ilegales, como el cannabis, la heroína, la cocaína, etc. (Kandel y Jessor, 2002). Hoy sabemos, sobre el consumo de drogas, que: 1) hay factores que facilitan el inicio y mantenimiento en el consumo de las distintas sustancias en unas personas respecto a otras, 2) hay una progresión en el consumo de las drogas legales a las ilegales en una parte significativa de los que consumen las primeras respecto a los que no las consumen, y 3) toda una serie de variables socio-culturales, biológicas y psicológicas modulan los factores de inicio y mantenimiento y la progresión o no en el consumo de unas a otras sustancias. Y, de los estudios realizados sobre esta cuestión (ver Becoña, 1999), podemos concluir que: 1) existe una relación significativa entre el consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) y el posterior consumo de cannabis, y entre el consumo de cannabis y el posterior consumo de cocaína y/o heroína; 2) aunque existe relación no se puede confundir “relación” (estadística) con “causalidad”; 3) también existen otras variables relacionadas con el consumo de heroína, como del cannabis que, a su vez, en muchos casos están en la base del consumo previo de cannabis, heroína o cocaína, que deben ser tenidas en cuenta, porque pueden ser las que explican el inicial consumo de cannabis, su mantenimiento y su progresión al consumo de cocaína o heroína y a otras conductas asociadas con dicho consumo; 4) aún así, desde una perspectiva preventiva y de salud pública, hay que intervenir tanto sobre el cannabis, como sobre las otras variables que se relacionan con el consumo, tanto las sustancias previas en la cadena de consumo (ej., alcohol, tabaco), como en variables de tipo social (aceptación, disponibilidad), biológicas (predisposición) y psicológicas (ej., rasgos de personalidad, aprendizaje); y, 5) la prevención debe, por tanto, centrarse tanto en poner en marcha acciones para frenar el consumo de drogas como igualmente para mejorar todas aquellas variables que se relacionan con el inicio, progresión y mantenimiento del consumo de las distintas drogas centrándose en las variables del individuo (ej., incrementar sus estrategias de afrontamiento) y del sistema social (ej., que tenga oportunidades), así como en otras conductas relacionadas con el consumo de drogas (predisposición, conductas delictivas, baja autoestima, etc.). Otro fenómeno nuevo que hay que indicar a lo que ya conocíamos es que en los últimos años, muchas personas se inician en el consumo de drogas en su adultez, después de los 18 años, tanto cuando entran en la Universidad como cuando entran en el mercado laboral (Becoña, 2002). Como un ejemplo, en las universidades españolas se encuentra consistentemente que un tercio de los 73

Elisardo Becoña Iglesias

que fuman (desde el primer año hasta el último) han comenzado a fumar en la Universidad, no antes de ingresar en la misma (Becoña, 2006c).

VIDA RECREATIVA Y CONSUMO DE DROGAS Hoy la diversión cada vez está más asociada al consumo de drogas, sea éste puntual, esporádico o frecuente, aunque un gran número de personas se divierten sin consumirlas y es posible desarrollar un adecuado control y autocontrol en la situación de diversión, en la vida recreativa y en otros contextos de la vida. La difusión de las drogas dentro de la diversión ha sido importante y con frecuencia se asocia una con la otra, aunque no puede establecerse un total paralelismo. Este nuevo fenómeno se le denomina hoy como consumo de drogas recreativas (Calafat et al., 2000, 2001, 2004), por la gran difusión de las mismas, asociadas específicamente a la diversión, un razonable coste económico al que le pueden hacer frente muchas personas, el buscar en ellas un modo de potenciar la resistencia y el placer en la diversión, o como un modo de evadirse en el tiempo libre de que se dispone. Todo ello implica en muchas ocasiones riesgos. Este es un fenómeno que se circunscribe de modo muy importante a la adolescencia y primera juventud. Declina su relevancia en la vida adulta, y paralelamente el consumo de sustancias y los problemas que ellas pueden acarrear, cuando la persona tiene que asumir sus responsabilidades de adulto al tener un trabajo, formar una familia, tener hijos, etc. Como es bien sabido, en los jóvenes se ha producido en los últimos años una importante transformación de la diversión y de los hábitos de consumo asociados con ella. La vida recreativa, el pasarlo bien, el salir de marcha, se ha convertido en un nuevo fenómeno, más que por nuevo, ya que la gente se ha divertido siempre, por sus nuevas características. Además, este nuevo fenómeno ha estado asociado en parte importante en sus inicios, al consumo de éxtasis, para pasarlo mejor y aguantar la noche, a la baja percepción de riesgo de su consumo, al cambio de los horarios de diversión, al surgimiento de los locales “afters” (que abren a altas horas de la madrugada y cierran a media mañana o final de la misma), las “rutas del bakalao”, etc., todo lo cual ha constituido un nuevo modo de divertirse que antes no existía y que es reciente en el tiempo. Y, esta nueva forma de diversión, se asocia en una parte de los que participan en ella con un consumo de sustancias para “aguantar” mejor la noche y pasarlo bien. De ahí la asociación entre vida recreativa y consumo de drogas. En todo caso nunca hay que olvidar que cuando hablamos de consumo de drogas hay que conocer el dato epidemiológico real, 74

¿Qué debemos saber para hacer una buena prevención de las drogodependencias?

en el sentido de que siempre hay más personas jóvenes, si nos referimos a ellos, que no consumen drogas ilegales que los que las consumen (Calafat et al., 2001, 2004). Por suerte, el consumo se circunscribe habitualmente al fin de semana, aunque este tipo de conductas incrementa la probabilidad de que un porcentaje de los mismos tengan problemas de consumo abusivo de drogas o de alcohol y que aparezcan pronto sus problemas asociados, especialmente por el policonsumo recreativo. Estamos asistiendo en estos últimos años a un cambio en los patrones de consumo de sustancias en los jóvenes asociados a esta nueva forma de divertirse. Y este cambio no es sólo característico de nuestros jóvenes sino que es un fenómeno que se está produciendo en el resto de los países europeos (Calafat et al., 2001). Es una señal mas de la creciente homogeneización y globalización (Vázquez-Varela y Becoña, 2007) a la que vamos no solo en la moda, estética, forma de vestir, sino también en los consumos de las distintas drogas.

ADOLESCENCIA Y ADULTEZ TEMPRANA: EL MAYOR RIESGO PARA EL CONSUMO DE DROGAS La adolescencia es una etapa crítica para la formación de la persona. En la misma, el individuo tiene que desarrollarse a nivel físico, emocional, social, académico, etc. La búsqueda de la autonomía e identidad son elementos definitorios de la misma. Esto se va a ver favorecido o no por su historia previa, por el apoyo/ no apoyo y comprensión de su familia, existencia o no de problemas en la misma, grupo de amigos, etc. Tampoco se debe olvidar que la adolescencia es un largo periodo de tiempo que luego continuará en la vida adulta. El consumo de drogas es uno de los aspectos con el que se tiene que enfrentar la persona y decidir, en función de sus valores y creencias, pero también de su medio sociocultural, familiar, amigos, etc., si consumirá o no una vez que se las ofrezcan o sienta la necesidad de ellas. Debemos ser conscientes de que la experimentación con las drogas se ha convertido en un hecho habitual en los adolescentes de las sociedades desarrolladas (Blackman, 1996). Un gran número de ellos experimentan con el tabaco y el alcohol, en un lugar intermedio la marihuana, y en menor grado con otras sustancias. Una experimentación temprana con estas sustancias facilita la posterior experimentación con otras sustancias (Bachman et al., 2002). Hoy sabemos que un importante número de adolescentes van a consumir drogas en 75

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algún momento (Calafat et al., 2000). Esto nos obliga a conocer este fenómeno para poder así actuar y ayudar a estas personas. La percepción del riesgo es una variable de gran relevancia para explicar el consumo o no de una sustancia psicoactiva en adolescentes. Las personas toman decisiones en función de las consecuencias positivas que van a obtener y evitan las consecuencias negativas. Si perciben que algo les va a acarrear dichas consecuencias negativas no lo harán. Por ello, la concepción que se tiene sobre las distintas drogas, que depende tanto del uso, como de las creencias y de la propia construcción social sobre la sustancia, influye en su consumo. En ocasiones puede haber sesgos sobre los efectos de las sustancias, en un sentido o en otro. Por ello es de gran relevancia proporcionar información correcta y tener siempre presente que el objetivo de una persona es tener las suficientes habilidades para enfrentarse adecuadamente al mundo circundante y tener una buena adaptación en el mismo. El consumo de drogas no suele ir solo, sino unido a otras conductas desviadas, antisociales o consideradas problemáticas socialmente (Calafat, Fernández, Juan y Becoña, en prensa). Detectar los adolescentes vulnerables a este tipo de problemas es de gran relevancia tanto para ellos como para el resto de la sociedad. Esto también nos debe dejar claro que la mejora en el bienestar social (ej., reducción de la tasa de paro, aumento de las oportunidades, buenas escuelas para todos, etc.), biológico (ej., facilidad de acceso a la sanidad, posibilidad de hacer chequeos periódicos, etc.) y psicológico (ej., crianza adecuada con una buena interacción con la familia y un buen nivel de afectividad; poder desarrollar sus capacidades y expresar sus opiniones, preservar la salud mental, etc.) de las personas, puede ser una de las mejores formas de hacer prevención para el consumo de drogas. Además, son varios los factores que hacen que las personas no se comporten saludablemente, como (Bayés, 1991; Becoña y Oblitas, 2006): 1) por el carácter placentero (reforzante) de la mayor parte de las consecuencias que siguen a muchos comportamientos nocivos, así como a la inmediatez de sus efectos, 2) lo dilatado del tiempo que, normalmente, separa la práctica de los comportamientos nocivos, de la aparición de la enfermedad en su estado clínico diagnosticable, 3) el hecho de que mientras las conductas no saludables (ej., carcinógenas) proporcionan siempre, o casi siempre, una satisfacción real e inmediata, la aparición de enfermedades o de otros efectos nocivos son remotas y poco probables, 4) el convencimiento del poder sin límites de la medicina y de su tecnología para solucionar cualquier 76

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problema que podamos llegar a padecer, 5) por el sistema cultural, que a través de distintas creencias y por su arraigo suele mantener y “justificar” prácticas no saludables, pero socialmente correctas, y 6) el cambio como un proceso cíclico y lento más que rápido y lineal, en muchos casos caracterizado por la recaída. Muchos adolescentes no ven los problemas que pueden causar las distintas drogas o las conductas de riesgo que realizan a corto plazo; ven que esos son problemas muy lejanos y que no van con él, si es incluso que llega a plantearse que pueden llegar a causarle problemas (ej., emborracharse). Hoy sabemos, gracias a toda una serie de estudios de seguimiento desde la adolescencia a la adultez, que el consumo de drogas no es igual cuando se es adolescente que cuando se pasa a ser adulto, a asumir los roles adultos en la sociedad concreta en la que se vive (Bachman et al., 2002). Como un ejemplo, Baer, MacLean y Marlatt (1998), después de revisar varios de los estudios longitudinales que se han realizado en donde se han seguido a las personas desde la adolescencia hasta el final de la misma o hasta su vida adulta, concluyen, referido al consumo de alcohol, que éste va incrementándose en la adolescencia pero a partir de los 20 años de edad declina no sólo el consumo de alcohol sino también el consumo de drogas, estando el pico del mayor consumo en la adolescencia y en la adultez temprana. Las causas que se han aducido para este cambio se relacionan con la asunción de los roles adultos, indicándose entre las más importantes el matrimonio, tener hijos y comenzar a trabajar (Becoña y Calafat, 2006). Esto facilitaría una moderación en el consumo de alcohol. O, visto de otro modo, la menor disponibilidad de tiempo para beber y el mayor control por parte del otro miembro de su pareja, de su familia más extensa y del mismo sistema social y laboral, facilitaría el no beber. Por tanto, es claro que una parte del consumo de drogas que hacen los adolescentes remite con el tiempo, incluso aunque dicho consumo esté asociado a distintos problemas psicosociales (Baer et al., 1998). Los problemas que no remiten suelen estar asociados con problemas de desarrollo temprano como conflicto familiar y conducta desviada. Esto sugeriría que en estas personas hay un proceso de desarrollo diferente a la gran mayoría de los adolescentes, especialmente a los que aún consumiendo drogas han tenido problemas medios o moderados y que, incluso, consumiendo esporádicamente en su vida adulta, e incluso en una ocasión puntual de modo importante, no desarrollan problemas. Conocer estos aspectos más claramente es de una relevancia clara, especialmente para el campo de la prevención de las drogodependencias, para la detección precoz de las conductas problema y para el rendimiento académico de los que 77

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ahora están en la fase de prueba. También para los adultos que llevan a cabo estas conductas. El poder conocer tipos de personas con patrones distintos de consumo y tipos de problemas producidos por los mismos, nos podría proporcionar un cuadro más exacto de esta evolución desde las edades tempranas hasta la adultez, con todos los aspectos de incorporación social con plenos derechos que tienen los adultos, en su sentido social. Por ello, White, Bates y Lebouvie (1998) consideran que ya es hora de modificar el centro de la actual investigación y de los esfuerzos preventivos y que hay que dedicar más esfuerzos al estudio de los últimos años de la adolescencia y a la adultez temprana. Por ello lo relevante sería analizar las conductas de riesgo de los adolescentes en sus periodos de transición y ver el modo de disminuir esos riesgos. Todo lo anterior también se relaciona con la distinción de Moffitt (1993) entre conductas problema limitadas a la adolescencia y persistentes a lo largo de la vida. Los datos indican que ello puede ser cierto en muchos casos. Moffit (1993) encontró para la conducta delincuente que había dos tipos de personas para esta conducta problema: los que solo realizaron este tipo de conducta de modo puntual en la adolescencia y los que la hacían tanto en la adolescencia como también en la vida adulta. En el caso del consumo de drogas lo más probable es que ocurra esto, dado que los estudios analizados aquí no muestran una relación lineal de consumos en la adolescencia y en la vida adulta. Pero también esos mismos estudios (ej., Baer et al., 1998) u otros (ej., Donovan, Jessor y Costa, 1999) indican que el mejor predictor del consumo de drogas en la adultez es el consumo de drogas que hacían cuando eran adolescentes, o a veces aún antes. Conocer estos tipos de personas es una tarea que hay que abordar en los estudios (Cairns, Cairns, Rodkin y Xie, 1998; Silbereisen, 1998). Y, en función de los mismos, aplicar la intervención preventiva que mejor se adecue a cada uno de ellos. Los tipos de programas preventivos existentes, como son los universales, los selectivos y los indicados (Becoña, 2002), van en esta línea, línea que por otra parte ha comenzado a dar adecuados frutos en el campo de la prevención de las drogodependencias. A su vez, relacionado con lo anterior, es necesario conocer no sólo mejor la conducta de consumo de drogas y las conductas problemas relacionadas con las mismas, sino también factores causales directos e indirectos en relación a las mismas, como suele ejemplificarse con la relación con la comorbilidad psiquiátrica (Becoña, 2003, Regier et al., 1990), todo lo cual ayudará a comprender mejor el consumo de drogas, el mantenimiento del consumo y su abandono. Con todo este conocimiento nos será más fácil realizar la prevención en drogodependencias. 78

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LOS FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN PARA EL CONSUMO DE DROGAS Hoy sabemos que el consumo de drogas no se reparte por igual entre todos los individuos. Hay toda una serie de factores familiares, comunitarios, de los compañeros e iguales, escolares e individuales, que nos permiten comprender, explicar y predecir en muchos casos el consumo o no de drogas. Estos los conocemos bien (ver la revisión de Becoña, 2002). Otro tema es cómo poder incidir para reducir los de riesgo y aumentar los de protección. En la esfera familiar son factores de riesgo el consumo de alcohol y drogas por parte de los padres, la baja supervisión familiar, la baja disciplina familiar, el conflicto familiar, la historia familiar de conducta antisocial, actitudes parentales favorables al consumo de drogas, las bajas expectativas para los niños o para el éxito, y el abuso físico, entre los más importantes. Y de protección, el apego familiar, las oportunidades para la implicación en la familia, las creencias saludables y claros estándares de conducta, altas expectativas parentales, un sentido positivo de confianza positivo y una dinámica familiar positiva. En la esfera de los factores de riesgo comunitario se han encontrado la deprivación económica y social, la desorganización comunitaria, los cambios y la movilidad de lugar, las creencias, normas y leyes de la comunidad favorables hacia el consumo de drogas (como ocurre con los movimientos pro-legalización y el incremento del consumo de drogas donde están bien implantados), la disponibilidad y accesibilidad a las drogas, y la percepción social del riesgo de cada sustancia. Y de protección un sistema de apoyo externo positivo, oportunidades para participar como un miembro activo de la comunidad (donde le de oportunidades y refuerzos), descenso de la accesibilidad de las sustancias, normas culturales que proporcionan altas expectativas para los jóvenes y redes sociales y sistemas de apoyo dentro de la comunidad, especialmente para los jóvenes. En la esfera de los factores de riesgo de los compañeros e iguales se han encontrado las actitudes favorables de los compañeros hacia el consumo de drogas; compañeros que consumen drogas; conducta antisocial o delincuencia temprana; y rechazo por parte de los iguales (especialmente cuando estos son consumidores). De protección el apego a los iguales que no consumen drogas, 79

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la asociación con iguales que están implicados en actividades organizadas en la escuela, recreativas, de ayuda, religiosas u otras; la resistencia a la presión de los iguales, especialmente a las negativas; y, no ser fácilmente influenciable por los iguales. En la esfera de los factores de riesgo escolar se han encontrado el bajo rendimiento académico, el abajo apego a la escuela, el tipo y tamaño de la escuela, y la conducta antisocial en la escuela. De protección las escuelas de calidad, las oportunidades para la implicación prosocial, los refuerzos y reconocimiento, las creencias saludables y claros estándares de conducta, el cuidado y apoyo de los profesores y del personal del centro escolar; y, un clima institucional positivo. Y, en la esfera de los factores de riesgo individual, se han diferenciado un gran número de factores de riesgo y de protección. Suelen diferenciarse factores de riesgo biológicos y psicológicos y conductuales. Dentro de los de tipo biológico se consideran los genéticos (ej., mayor predisposición/vulnerabilidad en hijos de alcohólicos o de consumidores crónicos de drogas), biológicos propios del individuo (ej., temprana edad, ser varón), y constitucionales (ej., dolor o enfermedad crónica). Dentro de los de tipo psicológico o conductuales se consideran los de tipo psicopatológico, trastornos de conducta y salud mental (ej., depresión, TDAH, trastorno de conducta, etc.), conducta antisocial, alienación y rebeldía, agresividad, consumo temprano de drogas, consecuencias del abuso físico, sexual o emocional, actitudes favorables hacia el consumo de drogas, y ausencia de valores ético-morales. Dentro de los factores de protección se han encontrado la religiosidad, la creencia en el orden social, las habilidades sociales, la creencia en la propia autoeficacia, habilidades para adaptarse a las circunstancias cambiantes, la orientación social positiva, aspiraciones de futuro, inteligencia y resiliencia. Por suerte los factores de riesgo y de protección no suelen ser fijos (aunque algunos lo son como el sexo y la edad). Los programas preventivos pueden mejorar los de protección y disminuir los de riesgo. En la tabla 1 indicamos, a título de ejemplo, los factores de riesgo y protección de jóvenes españoles para el consumo de tabaco en una población de 14 a 25 años. En ocasiones lo que realmente pretendemos es conseguir individuos sanos, maduros y resilientes (Becoña, 2006b), individuos con autonomía e identidad, individuos que se puedan enfrentar a los retos del mundo sin tener que consumir drogas, como así pueden hacer muchos de ellos, la mayoría de ellos (Calafat et al., 2004). Al mismo tiempo, los programas preventivos se orientan a reducir los factores 80

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de riesgo y a incrementar los de protección. Sabemos como hacerlo, siempre que partamos de un adecuado marco teórico, seleccionemos un buen programa preventivo y lo implantemos adecuadamente (Becoña y Martín, 2004). Uno de los lugares idóneos para ponerlo en práctica es en el campo escolar. Hoy no solo debe abarcar a la escuela primaria y secundaria. También es necesario pasarlo a la Universidad, dado que en el actual siglo XXI, la universidad, después de los 18 años, es uno de los lugares de las primeras pruebas de sustancias como el tabaco, el alcohol, la marihuana, las drogas de síntesis, la cocaína, etc. De ahí la necesidad de actuar también en estos jóvenes, con las complicaciones que ello tiene de ser mayores de edad, y de haber un claro interés por la potente industria de drogas legales (tabaco y alcohol) e ilegales (marihuana especialmente) para animarlos a probar esas sustancias y hacerlos clientes (adictos una vez que el consumo continúa). Esto está trayendo como consecuencia una reducción en la percepción de riesgo sobre las drogas en muchos países. Esto hay que cambiarlo sino queremos que el consumo de drogas se vaya convirtiendo poco a poco en una epidemia, como así está ocurriendo en los últimos años en muchos países desarrollados o de economías medias (ver Tabla 1). Tabla 1 Factores de riesgo para el consumo de tabaco en personas de 14 a 21 años que han consumido recientemente tabaco (al menos una vez en los últimos 6 meses). Tipo de factor

Factor de riesgo (1)

Variables sociodemográficas

- Fuman menos los que viven con sus padres o con su padre o madre separada (más los que viven solos, con familiares, en pareja o con amigos) - Conforme desciende la clase social a la que se autoasignan fuman más - Los que trabajan fuman más que los que estudian

Salud

- Los que fuman puntúan menos en una escala de salud

Salir de marcha

- Los que fuman salen mucho más de marcha

Comunidad

- Los que fuman ven menos riesgo en el consumo de cannabis - Los que fuman ven que hay más disponibilidad de cannabis y de cocaína - Los que fuman valoran menos las instituciones sociales

Familia

- Los que fuman tienen peores relaciones y comunicación con el padre y la madre - Los que fuman han padecido/padecen mayor maltrato y/o abuso físico o psicológico - Los que fuman tienen menor control parental

Escuela

- Los que fuman tienen menor supervisión parental de sus actividades en la escuela

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Amigos

- Los que fuman salen más con los amigos - Los que fuman tienen amigos que consumen más drogas legales e ilegales - Los que fuman van menos a actividades deportivas y de otro tipo

Personales

- Los que fuman no rechazan la relación íntima con un consumidor de drogas - Los que fuman tienen una puntuación mayor en depresión, búsqueda de excitación, desinhibición, agresividad, rebeldía, conducta desviada. - Los que fuman tienen una puntuación menor en felicidad y en la satisfacción global con la vida

(1) Los factores de riesgo se analizan en los fumadores, en relación con los no fumadores de la muestra del estudio. Fuente: Becoña (2006a).

LO QUE NOS DICE LA EVIDENCIA SOBRE LO EFICAZ EN PREVENCIÓN Fue en los años 70 y 80 cuando aparecen los programas preventivos basados en el modelo de influencias sociales o psicosociales a partir de distintos estudios, tanto de la psicología social (Evans, 1976), como del aprendizaje social (Bandura, 1986) y de los estudios sobre los antecedentes del consumo de drogas (Jessor y Jessor, 1977). Estos programas dan gran relevancia al aprendizaje de habilidades sociales específicas. En los años 80 y 90 surge el modelo de habilidades generales, que insiste en que es necesario entrenar a los jóvenes no sólo en habilidades específicas para rechazar el ofrecimiento de las distintas drogas, sino que es necesario entrenarlos en habilidades generales más allá de lo que se venía haciendo en el campo de la prevención de las distintas drogas. De ahí que se denomine modelo de habilidades generales, porque va más allá del entrenamiento específico en el rechazo al consumo de drogas (Botvin, 1995). Si tuviésemos que caracterizar a los programas efectivos actuales tendríamos que indicar que éstos se basan en la evidencia científica que tienen, la cual recoge los avances que se han realizado hasta el momento presente, como han sido los programas de influencia social, u otros que incluyen componentes que han mostrado ser efectivos. Esto parte de que, en los últimos años, en el campo científico aplicado ha habido una gran revolución en lo que se ha denominado inicialmente la medicina basada en la evidencia, luego traspasado a otras ciencias, como la psicología, y denominada la psicología basada en la evidencia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000), y así etc., lo cual se ha ido extendiendo a todos 82

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los aspectos de las ciencias biomédicas, las ciencias sociales y otras actividades humanas. Esto está llegando también a la prevención de las drogodependencias. Lo que subyace a esto es que debemos utilizar aquello que tiene no sólo una buena fundamentación teórica (Becoña, 1999), sino que tiene que tener una buena base empírica basada en la evidencia y demostrar que consigue el resultado que se espera. Esto es, que es eficaz (Becoña, 2002) (ver Tabla 2). Tabla 2 Tipos de programas preventivos predominantes por décadas. Años

Programas preventivos en drogodependencias

1960-70 1970-80

Basados en el conocimiento Basados en proporcionar información sobre el consumo de drogas y sus efectos

1980-90

Programas basados en el modelo de influencia social - Entrenamiento en habilidades de resistencia - Entrenamiento en habilidades sociales

Actualidad

Programas basados en la evidencia científica

Programas afectivos Programas inespecíficos (ej., de desarrollo personal)

Adaptado y ampliado a partir de Gorman (1996) y Becoña (2002).

Hoy es relativamente fácil disponer de un listado fiable de todos los programas que funcionan en la prevención de las drogodependencias (ej., Gardner, Brounstein, Stone y Winner, 2001; McGrath, Sumnall, McVeigh y Bellis, 2006; Robertson, David y Rao, 2003). En España podemos ver el Catálogo de programas de prevención de drogodependencias (Antón, Martínez y Salvador, 2001; Martínez y Salvador, 2000). A su vez la evaluación de qué programas funcionan lo podemos ver a través de distintos metaanálisis (ej., Thomas, 2002; Tobler et al., 2000), como de revisiones sistemáticas (ej., Jones, Sumnall, Burrell, McVeigh y Bellis, 2006). Quizás uno de los mejores modos de conocer que funciona y que no funciona en la prevención de las drogodependencias es mediante la técnica del meta-análisis. El meta-análisis, que viene a significar el análisis de los análisis, es una técnica de análisis estadístico de los estudios de investigación realizados en un campo del saber que nos permiten concluir si la aplicación de una intervención o de un tratamiento es más eficaz que la comparación con un grupo control o la no intervención. Nancy S. Tobler realizó tres meta-análisis, ampliando la 83

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información desde el primero hasta el más actual. El primero lo realizó en 1986, donde seleccionó 96 programas preventivos para su meta-análisis (Tobler, 1986, 1992a, 1992b). El segundo en 1993, donde seleccionó 120 programas preventivos (Tobler, ,1994, 1997; Tobler y Stratton, 1997). Y, el último, en el año 1998 (Tobler et al., 2000). En el primer meta-análisis incluyó programas de los años 1972 a 1984; en el segundo de los años 1978 a 1990; y, en el último, de los años 1978 a 1998. El objetivo que subyace a estos meta-análisis es encontrar los ingredientes o elementos esenciales de los programas preventivos que hacen que la prevención funcione efectivamente (Tobler, 2000). El primer meta-análisis que Tobler realizó en 1986 lo considera exploratorio. Los dos últimos están orientados a obtener conclusiones consistentes, sobre el contenido y el proceso de los programas preventivos en drogodependencias. Por ello, a continuación nos detendremos únicamente en el último de 1998 (Tobler et al., 2000). En él incluyó 207 programas preventivos de drogas de tipo universal aplicados en la escuela. Todos ellos tenían un grupo control de comparación. Los criterios de selección de los estudios fueron: a) se evaluaron programas preventivos de drogas de tipo escolar disponibles para todos los estudiantes de la escuela, que puede haber incluido, aunque no estar especialmente dirigido, a jóvenes de alto riesgo, b) emplea medidas cuantitativas de consumo de drogas, c) usa un grupo control de comparación, con evaluaciones pretest y postest, d) se aplica a los grados escolares del sexto al doceavo año, más un pequeño número de programas para quinto, e) tiene objetivos de prevención primaria y/ o secundaria y/o terciaria, no dirigiéndose a consumidores de drogas abusivos o dependientes en tratamiento, f) incluye la participación de todos los grupos étnicos que están en la escuela y g) se han publicado en el periodo de 1978 a 1998. Como en el meta-análisis anterior, Tobler en éste también incluyó un subgrupo de estudios experimentales de alta calidad seleccionados con los mismos criterios que en 1993, básicamente de alta calidad metodológica (medidas, pretest-postest, seguimientos largos, etc.). El contenido de los programas los clasificó en 34 tipos, los cuales a su vez agrupó en siete dominios principales: conocimiento, afectivos, habilidades de rechazo de drogas, habilidades genéricas, habilidades de seguridad, actividades extracurriculares y otras. Como en el meta-análisis anterior, los programas los clasificó en cuatro categorías: 1) sin interacción o con poca interacción (ej., presentación didáctica o presentar conocimientos a los estudiantes), 2) comunicación entre el estudiante y el profesor, pero raramente con sus compañeros, 3) programas que promueven discusiones de grupo estructuradas 84

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que animan la interacción entre ellos, y 4) los programas más interactivos. Con ello puede diferenciar a los programas preventivos en interactivos (los de las categorías anteriores 3 y 4) y en no interactivos (los 1 y 2). De modo semejante a lo obtenido en el meta-análisis anterior, los programas interactivos tienen un MENP (magnitud del efecto no ponderado, MENP) de 0.18, MEP (magnitud del efecto ponderado, MEP) de 0.15 y los no interactivos con MENP = 0.00 y MEP = 0.05. Lo mismo encuentra con los programas de alta calidad para los programas interactivos (MENP = 0.27, MEP = 0.16) y no interactivos (MENP = 0.03, MEP = 0.03). De igual modo, los programas incluidos dentro de los interactivos son los que obtienen los mejores resultados. Los mejores programas preventivos son los del cambio del sistema de vida (en muchos casos programas de educación para la salud) (MENP = 0.27), habilidades comprensivas para la vida (MENP = 0.17) y programas de influencia social (MENP = 0.12). En la línea de su meta-análisis anterior, en éste encuentra que cuando la muestra es pequeña el tamaño del efecto obtenido es el doble que si es grande, tanto en los programas interactivos como en los no interactivos. Cuando hay abandono del programa, la efectividad es baja. Los mejores resultados se obtienen en los programas para prevenir el consumo de tabaco, especialmente en los interactivos; y, para el tabaco y otras drogas son más eficaces los interactivos que los no interactivos. Los programas de prevención del consumo de alcohol muestran solo una pequeña diferencia en eficacia que no es significativa. Sin embargo, en los programas de alta calidad, la relación anterior cambia radicalmente: los programas dirigidos al alcohol y a otras drogas de tipo interactivo son significativos, lo que no ocurre en los de tabaco. De todos modos, es en los de tabaco en donde se obtienen los mejores resultados, sean interactivos o no interactivos, lo que puede llevar a que no haya diferencias en un tipo u otro de formato. El tamaño medio del efecto obtenido para los programas interactivos ha sido de 0.15 (0.18 en el metaanálisis previo de Tobler y Stratton (1997). Este es un tamaño del efecto bajo. Curiosamente, un análisis por décadas, indica que antes de 1990 los programas preventivos eran más eficaces que después del año 1990. Probablemente factores como la mayor publicidad de las drogas legales, tanto de modo directo como indirecto, y una cierta normalización de las drogas ilegales en las sociedades más desarrolladas, pueden estar en la base de esto, junto a no 

Se presenta como la media del grupo experimental menos la media del grupo control, partido por la desviación típica conjunta de ambas muestras.

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dedicar suficientes medios a la prevención o no utilizar las mejores estrategias disponibles en muchos de los programas preventivos en marcha, especialmente en Estados Unidos. En suma, que podemos afirmar que los meta-análisis de los programas preventivos de drogas nos permiten: 1) incrementar el conocimiento, 2) reforzar las normas sociales contrarias al abuso de drogas, 3) modificar la percepción de la aceptación social, 4) incrementar las habilidades de resistencia, y 5) disminuir el consumo con respecto al que podría esperarse.

LOS PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN EN DROGODEPENDENCIAS DEL NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE (2003) Por su relevancia, y para completar todo lo que llevamos dicho hasta aquí, el National Institute on Drug Abuse (Robertson et al., 2003) ha reeditado los principios de prevención en drogodependencias, que había publicado inicialmente en 1997 (Sloboda y David, 1997), en los que incluye aquello que sabemos y aquello que debemos hacer para una prevención de calidad según la investigación de la que disponemos actualmente. Dichos principios aparecen en la Tabla 3. Tabla 3 Los principios de la prevención en drogodependencias del National Institute on Drug Abuse, NIDA (2003), basado en los estudios de investigación que han financiado. Factores de riesgo y protección 1. Los programas preventivos deberían ser diseñados para realzar los factores de protección y revertir o reducir los factores de riesgo. 2. Los programas preventivos deberían incluir todas las formas de abuso de drogas, solas o en combinación, incluyendo el consumo de drogas legales (tabaco y alcohol) en los menores de edad; el consumo de drogas ilegales (ej., marihuana o heroína); y el consumo inapropiado de sustancias obtenidas legalmente (ej., inhalantes), medicamentos de prescripción, o medicamentos que se pueden comprar sin receta. 3. Los programas preventivos deberían dirigirse al tipo de problema de abuso de drogas en la comunidad local, a los factores de riesgo que son modificables, y a fortalecer los factores de protección identificados. 4. Los programas preventivos deberían estar orientados a los riesgos específicos de una población o a las características de la audiencia, tales como edad, género y etnicidad para mejorar la efectividad de los programas.

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Planificación de la prevención Programas preventivos familiares 5. Los programas preventivos familiares deberán mejorar el apego familiar y las relaciones dentro de ella e incluirán habilidades de crianza; práctica en el desarrollo, discusión y cumplimiento de reglas familiares sobre el abuso de sustancias; y proporcionarle información y entrenarle en educación sobre drogas.El apego a la familia es el fundamento de las relaciones entre padres e hijos. El apego puede fortalecerse a través del entrenamiento en habilidades sobre el apoyo de los padres a sus hijos, comunicación padre-hijo e implicación parental. Programas preventivos escolares 6. Los programas preventivos pueden ser elaborados para intervenir tan tempranamente como en los niños de preescolar para centrarse en los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la conducta agresiva, escasas habilidades sociales, y dificultades académicas. 7. Los programas preventivos para los niños de la escuela elemental deberían centrarse en mejorar el rendimiento académico y el aprendizaje socio-emocional para dirigirse a los factores de riesgo para el abuso de drogas, tales como la agresión temprana, el fracaso escolar y el abandono de la escuela. La educación debería centrarse en las siguientes habilidades: autocontrol, conocimiento de las emociones, comunicación, solución de problemas sociales y apoyo académico, especialmente en lectura. 8. Los programas preventivos para los estudiantes de la escuela secundaria deberían incrementar el rendimiento académico y la competencia social con las siguientes habilidades: hábitos de estudio y apoyo académico; comunicación; relaciones con iguales; autoeficacia y asertividad; habilidades de resistencia a las drogas; reforzamiento de actitudes antidroga; y fortaleder las afirmaciones personales contra el abuso de drogas. Programas preventivos comunitarios 9. Los programas preventivos dirigidos a la población general en puntos claves de transición, como la transición a la escuela secundaria, pueden producir efectos beneficiosos incluso entre familias y niños de alto riesgo. Tales intervenciones no simplemente reducen el riesgo de esta población sino que promueven el apego a la escuela y a la comunidad. 10. Los programas preventivos comunitarios que combinan dos o más programas efectivos, tales como los programas basados en la familia y en la escuela, pueden ser más eficaces que la aplicación de uno solo de estos programas. 11. Los programas preventivos comunitarios que llegan a las poblaciones en múltiples lugares -por ejemplo, en escuelas, clubs, asociaciones y medios de comunicación de masas- son más eficaces cuando los mismos están presentes consistentemente, con mensajes para toda la comunidad en cada uno de esos lugares Implantación del programa preventivo 12. Cuando las comunidades adaptan programas para cubrir sus necesidades, normas de la comunidad, o requerimientos culturales diferentes, se deberían retener los elementos centrales de la intervención preventiva original basada en la investigación, que incluye: - Estructura (cómo fue organizado y estructurado el programa); - Contenido (la información, habilidades y estrategias del programa); y - Implantación (cómo es adaptado, implementado y evaluado el programa).

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13. Los programas preventivos deberían llevarse a cabo a largo plazo con intervenciones repetidas ej., programas con sesiones de recuerdo) para reforzar los objetivos preventivos iniciales. La investigación muestra que los beneficios de los programas preventivos de la escuela primaria disminuyen sin programas de seguimiento en la escuela secundaria. 14. Los programas preventivos deberían incluir el entrenamiento de los profesores sobre prácticas de buen manejo de las clases, tales como el apropiado refuerzo de la conducta de los estudiantes. Tales técnicas ayudan a fomentar las conductas positivas de los estudiantes, el rendimiento, la motivación académica y el apego a la escuela. 15. Los programas preventivos son más efectivos cuando emplean técnicas interactivas, tales como grupos de discusión entre iguales y role-playing de los padres, que lleva a una implicación activa en el aprendizaje sobre el abuso de drogas y en las habilidades de reforzamiento. 16. Los programas preventivos basados en la investigación pueden ser coste-efectivos. De modo similar a las investigaciones previas, la reciente investigación muestra que por cada dolar invertido en prevención se ahorran hasta 10 dólares en el tratamiento del abuso del alcohol o de otras sustancias. Fuente: Robertson, David y Rao (2003).

¿DÓNDE HACER LA PREVENCIÓN? En los últimos años ha cobrado más relevancia, con la generalización de la prevención, la prevención escolar. La prevención escolar permite llegar a los jóvenes escolarizados, en la edad de máximo riesgo para el consumo de las distintas drogas, especialmente alcohol y tabaco, facilitándose así de modo importante realizar la prevención. Esto ha llevado a que muchas intervenciones preventivas se realizan en exclusiva en la escuela y es donde hay más programas preventivos evaluados (Botvin, 1999). Esto en parte es debido a que al estar la mayoría de los niños y niñas escolarizadas constituyen teóricamente “muestras cautivas”, dado que teóricamente tenemos acceso a todo el grupo diana que nos interesa. Por otra parte, no debemos olvidarnos de que una parte de los que más precisan intervenciones preventivas para que no consuman drogas no asisten a la escuela o tienen fracaso escolar, lo que les lleva a abandonar la misma antes de tiempo. Estos son elementos negativos para la persona y son factores de riesgo para el consumo de drogas. Uno de los objetivos de la prevención escolar es éste junto a otros. Por ello la prevención se realiza fundamentalmente en la escuela, pero no necesariamente es suficiente para evitar el consumo de drogas. Hay que implicar no solo al resto de los elementos sociales sino a todas las personas en riesgo acudiendo a su contexto social o ambiental de consumo. Y, específicamente debe implicarse a toda la comunidad escolar, que se constituye de los alumnos, de los profesores y de los padres. 88

¿Qué debemos saber para hacer una buena prevención de las drogodependencias?

La prevención escolar debe conseguir que los jóvenes no consuman drogas, fundamentalmente tabaco y alcohol, o retrasen la edad de inicio (Alonso, Freijo y Freijo, 1996). No debemos olvidar que el consumo de tabaco se relaciona con otras drogas y con otros problemas, de ahí que siempre será mejor una intervención comprensiva cuando ello sea posible (Spooner y Hall, 2002). La prevención, aplicada en la escuela, debe conseguir este objetivo en todos los alumnos pero puede haber distintos grados de intensidad. Así, los programas universales son útiles para todos, pero en otros sería conveniente aplicar programas selectivos, o bien remitir a las personas con problemas de drogas, o problemas de otro tipo (psicopatológicos, familiares, sociales, etc.), a los servicios sociales, sanitarios o de salud mental, para paliar los mismos o poder, aún mejor, solventarlos. Por ello la escuela es importante pero no lo es todo en la prevención. Esto es importante indicarlo y exige a su vez que los profesores tengan el suficiente apoyo técnico y profesional para los problemas que se vayan encontrando en este caso concreto de la prevención de las distintas drogas. Otros aspectos también los tendrán que tratar como aspectos generales de la educación de la salud (ej., hábitos de higiene, salud sexual, VIH, etc.), dependiendo de cada grupo de edad. De todos modos, como sugieren Spooner y Hall (2002), los esfuerzos preventivos para el consumo de drogas en jóvenes se debieran orientar del siguiente modo: 1) ampliar el foco desde los individuos hasta proporcionar ambientes que promocionen la salud física y mental, 2) evitar ver la prevención de drogas como una actividad que ocurre aisladamente, sino que debe verse como una de varias conductas problema que ocurren al mismo tiempo, 3) ver la necesidad de la prevención de drogas para unir fuerzas con programas en la prevención de la delincuencia, salud mental y suicidio, 4) no limitar los esfuerzos de prevenir las drogas a los años de la adolescencia; debe prestársele más atención a los primeros años del desarrollo y al papel de las familias en esos años, 5) tener una perspectiva amplia de la inversión social en el desarrollo saludable de los jóvenes, y 6) invertir más en la investigación sobre el abuso de drogas, salud mental y delincuencia para conocer las causas y consecuencias de estas conductas para que tengamos más y mejor información para que podamos hacer esfuerzos adecuados para prevenirlas. Si la prevención en el campo educativo la podemos complementar con la prevención familiar y comunitaria, el resultado será mucho mejor (Robertson et al., 2003). En este sentido, en los últimos años cobra cada vez más relevancia junto a la prevención familiar y comunitaria, la prevención en el lugar de trabajo. Son lugares donde se consumen drogas y donde hay que poner en marcha acciones 89

Elisardo Becoña Iglesias

para que las personas no consuman drogas. De ahí, por las dificultades que a veces tiene implantar este tipo de programas, la relevancia de asumir por parte de los responsables políticos y administrativos la necesidad de prevenir el consumo de drogas y, al tiempo, dotar los recursos necesarios para poder hacerlo de modo eficaz.

CONCLUSIÓN Hoy disponemos de suficientes conocimientos para hacer una prevención de calidad. La psicología fundamenta muchos de estos conocimientos (Becoña, 2007). Otro tema es que sea fácil hacerla. Los datos son claros. Actuar no siempre es fácil para los administradores y para los que tienen que poner fondos (dinero) para hacer una prevención efectiva. Empezando por las drogas legales (que están en la base del futuro consumo de drogas más potentes, e ilegales), es claro que hay enormes intereses económicos que impiden tomar medidas para su control y para reducir la morbilidad y mortalidad que les produce a sus consumidores (mortalidad por cáncer de pulmón, cirrosis hepática y cáncer de hígado, enfermedades cardiovasculares, accidentes de tráfico, etc.). Poco a poco se va avanzando en su control, pero este avance es lento. Se podrían evitar miles de muertes en poco tiempo consiguiendo que las personas no fumasen cigarrillos o que se redujese drásticamente el actual consumo de alcohol en cualquier país. Y, en el caso de las drogas ilegales, también hay que indicar que hay claros intereses económicos por parte de muchos grupos (ej., muchos de los movimientos prolegalización, detrás de los cuales están grupos con claros intereses económicos, como está bien demostrado en el caso de la marihuana, o de mantener su lucrativo negocio en el caso de la cocaína, heroína, drogas de síntesis, etc., a veces incluso para mantener una red de personas pagadas y así conseguir poder político, respeto, financiar contiendas bélicas, guerrillas, etc. Estamos ante un tema complejo, que exige tener una visión global del fenómeno, pero también exige por nuestra parte tomar medidas eficaces para que las personas no se mueran o no enfermen por el consumo, abuso y dependencia de las distintas drogas. Esta es una responsabilidad que tenemos como docentes, sanitarios (médicos, psicólogos, enfermeros, farmacéuticos, etc.) y, también, como personas humanas. Un mundo mejor es posible. Un mundo mejor sin drogas psicoactivas que eviten esclavizar a los individuos también es posible. Ser conscientes de esto y tomar medidas eficaces para hacerlo es el mejor camino para afrontar este problema y poder conseguir resultados a corto, medio y largo plazo. 90

¿Qué debemos saber para hacer una buena prevención de las drogodependencias?

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Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 1, 97-131

FACTORES ASOCIADOS Y TRAYECTORIAS DEL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL DURANTE LA ADOLESCENCIA: IMPLICANCIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA JUVENIL EN AMÉRICA LATINA Hugo Morales Córdova Universidad Nacional Mayor de San Marcos

RESUMEN La multicausalidad del comportamiento antisocial durante la adolescencia parece no sólo obedecer a la combinación de múltiples factores de riesgo ubicados en diferentes niveles del desarrollo humano, sino también a procesos históricos, sociales y culturales que afectan de manera diferenciada a varias generaciones de jóvenes desde su temprana infancia. Este artículo revisa las principales teorías explicativas del comportamiento antisocial durante la adolescencia, enfatizando en la teoría neuropsicológica de la Taxonomía del Desarrollo de la Conducta Antisocial propuesta por Terrie E. Moffitt (1993, 1994, 1996 y 2003). Asimismo, se mencionan algunos estudios realizados que confirman la validez transcultural del modelo teórico de Moffitt y sus contribuciones para el diseño de programas de prevención del comportamiento antisocial entre población adolescente y juvenil en América Latina. Palabras clave: Adolescencia, conducta antisocial, desarrollo, prevención.



Correspondencia: Hugo Morales. Diplomatura en Desarrollo Integral y Prevención de la Violencia Juvenil. Unidad de Post Grado de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Av. Germán Amézaga s/n. Lima – Perú. Correo electrónico: [email protected]

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ABSTRACT Several causes of the antisocial behavior during the adolescence seems to respond not only to the combination of many risk located along the different levels of human development, but also to cultural and historical, social processes affecting, in many ways, to specific generations during their early childhood. This paper revises the main explicative theories about antisocial behavior during the adolescence and tries to reflect them, emphasizing on the theory of the Neuropsychological Taxonomy of the Antisocial Behavior proposed by Terrie E. Moffitt (1993, 1994, 1996 and 2003). Moreover, some studies are mentioned due to the fact that they confirm the cross-cultural validity of Moffitt’s theorical model and its contributions to the design of prevention programs against antisocial behavior for youngsters and adolescents in Latin America. Key words: Adolescence, antisocial behavior, development, prevention.

INTRODUCCIÓN La violencia adolescente y juvenil daña profundamente no sólo a las víctimas, sino también a sus familias, amigos y comunidad (Lynam, Caspi, Moffitt, Wikstrom, Loeber y Novak, 2000 y OMS, 2003). Sus efectos pueden apreciarse no sólo en los casos de muerte, enfermedad y discapacidad de sus víctimas directas, sino también en la calidad de vida de los habitantes de una comunidad (víctimas indirectas) y el crecimiento económico de una nación (OMS, 2003). La violencia que afecta a los adolescentes y jóvenes y los hace delincuentes, incrementa enormemente los costos de los servicios de salud y asistencia social, reduce la productividad, disminuye el valor de la propiedad, desorganiza una serie de servicios esenciales y en general, deteriora la estructura de una sociedad (Pattishall, 1994). La participación de un elevado porcentaje de adolescentes varones en actos delictivos representa una importante amenaza para el desarrollo humano y el crecimiento económico de una nación (Organización Mundial de la Salud: OMS, 2003). Por otro lado, la mayoría de los adolescentes en conflicto con la Ley Penal bajo tutela Judicial atraviesa sin éxito por los procesos de educación formal. Esto ocurre especialmente entre aquellos que provienen de hogares desestructurados, incompletos y disfuncionales. En aquellos contextos familiares, los adolescentes presentan desventajas individuales y cuidados negligentes a lo largo de su 98

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

desarrollo; debido a ello, se involucran en actividades marginales y de alto riesgo psicosocial (Wright, Caspi, Moffitt y Silva, 1999a; Wright, Caspi, Moffitt y Silva, 1999b y Wright, Caspi, Moffitt y Silva, 2001). Sin embargo, es importante precisar que no todos los adolescentes que han cometido alguna infracción a la Ley persisten en este comportamiento a lo largo de su vida; ello ocurre pese al riesgo de los efectos de sus entornos criminógenos (Farrington, Jollife, Loeber, Stouthamer-Loeber y Kalb, 2001 y Seydlitz y Jenkins, 1998). Aunque ciertamente, existirá un pequeño grupo de adolescentes cuya conducta antisocial persistente los expone a desarrollar el Trastorno Antisocial de la Personalidad (APA, 1994). Con fines preventivos y de rehabilitación, la identificación temprana de aquellas características individuales y sociales que discriminan entre adolescentes que persisten y no persisten en el comportamiento antisocial delictivo durante el curso de su vida, constituye una estrategia importante para el diseño de políticas eficaces en el ámbito de la prevención de la violencia juvenil y otras conductas de riesgo (Lerner y Galambos, 1998; Kazdin y Buela-Casal, 2001). En los últimos 30 años, el estudio científico del comportamiento antisocial adolescente ha cobrado especial relevancia en la implementación de políticas públicas de prevención de la violencia juvenil a nivel mundial. La prevención y rehabilitación de comportamientos antisociales como la delincuencia entre adolescentes y jóvenes ha sido favorable cuando se han realizado intervenciones basadas en evidencia; pero aún es necesario contrastar empíricamente estos resultados en contextos socioculturales distintos (Herrera y Morales, 2005 y Morales, 2006a) como América Latina.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DELINCUENCIA JUVENIL La delincuencia adolescente y juvenil, como forma de violencia criminal, es una de las formas de violencia más visible en una sociedad (Erikson, 1980; Garrido, 1997). Permanentemente, los medios de comunicación masiva informan sobre la actuación de las pandillas en las escuelas y en las calles (Seydlitz y Jenkins, 1998). Estadísticas provenientes de los cinco continentes advierten que tanto adolescentes como jóvenes son las principales víctimas y perpetradores de este tipo de violencia (Farrington, 1983 y OMS, 2003). América Latina posee la más alta tasa de homicidios (un indicador bastante robusto para medir los 99

Hugo Morales Cordova

niveles de violencia en las sociedades) perpetrados por población adolescente y juvenil, y contra el mismo grupo poblacional. Aunque África posee la misma tasa de homicidios (más de 12 homicidios por cada 100,000 habitantes), éstos se producen centralmente por efectos del conflicto armado (violencia armada), antes que por violencia interpersonal como ocurre en América Latina. Asimismo, los homicidios, así como los delitos bajo la forma de agresiones (lesiones) no mortales que involucran a adolescentes y jóvenes, incrementan enormemente la carga mundial de muertes prematuras entre población general y población económicamente activa principalmente, años de vida no productivos, lesiones y discapacidad (OMS, 2003). Las tendencias de las magnitudes de la violencia perpetrada por adolescentes y jóvenes van en aumento en muchas partes del mundo. Este aumento va acompañado del uso de armas de fuego, del involucramiento de adolescentes y jóvenes varones en el crimen organizado y en conflictos armados, y de políticas represivas y criminalizadoras de justicia juvenil, antes que por políticas de promoción del desarrollo juvenil (servicios de salud diferenciados para adolescentes, educación de calidad e inserción social y laboral apropiada y con equidad para los jóvenes) en general, y prevención efectiva y oportuna del comportamiento antisocial adolescente en particular. A continuación se presentan algunas estadísticas al respecto (ver Gráficos 1 y 2). Gráfico 1 Tendencias de las formas de ataque en los homicidios de jóvenes de 10 a 24 años de edad, 1985 - 1994a. 50 Arma de fuego

Porcentaje de homicidios

40 Instrumento cortante

30

20

Otros

10

Ahorcamiento o estrangulamiento

0 1985

1986

1987

1988

1989

1990 Año

1991

1992

Basada en los datos de la OMS sobre la mortalidad en 46 países.

Tomado de: Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Con autorización de la OMS. Figura 1 y 2. Fuente y elaboración: OMS (2003)

100

1993

1994

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

Gráfico 2 Tendencias mundiales de las tasas de homicidios juveniles entre los varones y las mujeres de 10 a 24 años de dad, 1985 - 1994a.

Tasas de homicidios (por 100 000)

50

40

Varones

30

20

10

Mujeres

0 1985

1986

1987

1988

1989

Año

1990

1991

1992

1993

1994

Basada en los datos de la OMS sobre la mortalidad en 66 países.

Tomado de: Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. Con autorización de la OMS. Figura 1 y 2. Fuente y elaboración: OMS (2003)

Aunque no es un propósito central del presente artículo, es importante mencionar los aspectos sociales (exosistema) y de políticas públicas involucradas en el fenómeno de la violencia juvenil en la región latinoamericana y del Caribe. Como se muestra en la siguiente tabla (ver tabla 1), la edad promedio regional de admisión al empleo adolescente que los Estados de la región reconocen como legal (y de acuerdo con la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño) son los 14 años de edad. Del mismo modo, la edad promedio para el término de la educación básica obligatoria es de 14 años de edad. Ambos promedios coinciden en los años cronológicos indicados, que además parecen corresponderse en términos de una condición previa y necesaria para la incursión en el mundo laboral por parte de los adolescentes: que al menos terminen la escuela básica. Aunque en América Latina, esta edad de término de la escolarización pueda estar subestimada debido a factores como la repitencia y la extraedad (con lo cual hablaríamos de un promedio mayor al reconocido oficialmente), aceptaremos que se trata en todo caso de la edad promedio esperada para la educación obligatoria. Los motivos que impiden que la edad de admisión al empleo sea menor, se justifican en el valor que representa el término de la educación básica para los adolescentes en todas partes del mundo, así como la postura de las Naciones Unidas (UNICEF, OIT) acerca de la erradicación progresiva del trabajo infantil 101

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por ser contraindicada con el desarrollo humano saludable de los adolescentes. Sin embargo, existe una abierta contradicción cuando frente a estos mismos argumentos se tolera en la región, una admisión muy temprana al Sistema de Justicia Penal Juvenil. El promedio de la edad de responsabilidad penal adolescente en la región es de 12 años de edad, 2 años menos que la edad de admisión al empleo y la edad de egreso de la educación básica obligatoria. Una postura represiva de la justicia esgrimida sobre una base arbitraria de la edad cronológica (sin reconocer la evidencia de la investigación psicológica existente al respecto) no es efectiva para prevenir ni disuadir el comportamiento antisocial adolescente. La responsabilidad de los Estados para orientar sus políticas de justicia juvenil sobre la evidencia y los derechos es impostergable (ver Tabla 1). Tabla 1 Edad de responsabilidad penal adolescente. PAÍS de América Latina y el Caribe

Argentina Bolivia Brasil Colombia Costa Rica Chile Ecuador El Salvador Honduras Guatemala Nicaragua México Panamá Paraguay Perú Venezuela Promedio regional

Edad mínima de admisión al Sistema de Justicia Penal Juvenil 16 años 12 años 12 años 12 años 12 años 14 años 12 años 12 años 12 años 12 años 12 años 11 o 12 años 14 años 14 años 12 años 12 años 12 años

Edad mínima de admisión al Sistema de Justicia Penal de Adultos

Edad mínima de admisión al empleo

Rango de edad esperada de la escolaridad obligatoria

18 años 14 años 6 a 14 años 16 años 14 años 6 a 13 años 18 años 16 años 7 a 14 años 18 años 14 años 6 a 12 años 18 años 15 años 6 a 15 años 18 años 15 años 6 a 18 años 18 años 14 años 6 a 14 años 18 años 14 años 7 a 15 años 18 años 14 años 7 a 13 años 18 años 14 años 7 a 14 años 18 años 14 años 7 a 12 años 18 años 18 años 14 años 6 a 15 años 18 años 14 años 7 a 14 años 18 años 14 años 6 a 16 años 18 años 14 años 5 a 15 años 18 años 14 años 6 a 14 años

Número de años de escolaridad obligatoria

9 8 8 7 10 13 9 9 7 8 6 10 8 11 11 9 años

Elaboración propia sobre la base de diversos países.

ETIOLOGÍA DE LA DELINCUENCIA JUVENIL I: LOS FACTORES ASOCIADOS Angenent y De Mann (1996) definen la conducta antisocial de tipo delincuencial en jóvenes como aquellas actividades que en términos de las normas 102

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

y costumbres se consideran indeseables o incluso inaceptables. Las formas más graves se llaman transtornos de conducta, por lo que los autores concluyen que la delincuencia juvenil es un transtorno del comportamiento penado por la ley. En lo concerniente a factores externos asociados al comportamiento antisocial entre adolescentes, se ha aludido con frecuencia a las propiedades psicológicas de entornos como la comunidad al nivel del mesosistema (Bronfenbrenner, 1999). De este modo, el tipo de vecindario en que viven los adolescentes desde su temprana infancia y el estrato socioeconómico de procedencia son buenos predictores del comportamiento antisocial (Frías-Armenta et al., 2003). Entre los factores interpersonales o mesosistemas debemos mencionar tres agencias de socialización especialmente importantes: familia, escuela y grupos de pares. Con respecto a la familia, se han identificado factores estructurales como el tamaño de la familia, el trabajo de las madres, el orden de nacimiento de los hijos y la ausencia de uno de los progenitores (especialmente la figura paterna). Posteriormente se prestó mayor atención a factores dinámicos tales como el clima familiar, la calidad de las relaciones vinculares, el apego del adolescente hacia sus padres, la comunicación intrafamiliar, los estilos de crianza y la disciplina del hogar. La supervisión y el monitoreo de los padres parece ser un factor muy significativo, especialmente en el caso de los adolescentes varones (Angenent y De Mann, 1996). Así mismo, Farrington et al. (2001) encuentran que una alta concentración de delincuentes en las familias, por ejemplo, el arresto de un familiar, particularmente del padre o de alguno de la misma generación, incrementa la probabilidad de que algún miembro de la familia de la siguiente generación (hijos, sobrinos, nietos) sea delincuente. Acerca de la escuela, las experiencias de fracaso escolar constituyen con frecuencia un factor de riesgo mientras que el logro escolar representa un factor protector. También resulta importante la actitud del adolescente hacia la escuela –es decir, si la considera un espacio placentero y útil para su desarrollo personaly el compromiso con las metas de aprendizaje. En cuanto al grupo de pares, frecuentar amigos que son delincuentes, portan armas (blancas o de fuego) o consumen drogas, constituyen un buen predictor de la delincuencia juvenil (Seydlitz y Jenkins, 1998). Al respecto, Killias y Ribeaud (1999), en un estudio realizado en 12 países de Europa y Estados Unidos, encuentran una alta relación 103

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entre el consumo de drogas y los delitos contra la propiedad y el tráfico de drogas, aunque ésto por sí solo no predice la delincuencia entre adolescentes. Con respecto a los factores internos o intrapersonales, además de la edad, el género y las experiencias normativas de vida, se encuentran los aspectos biológicos, cognitivos y afectivos. Los factores biológicos incluyen la herencia, especialmente en los casos en que existe algún trastorno de personalidad asociado. También ha sido estudiado el efecto de las hormonas –principalmente los efectos de la testosterona- durante las etapas pre natal y puberal, así como los efectos de los bajos niveles de serotonina en el cerebro. Henry y Moffitt (1992), utilizando técnicas de neuroimagen, encontraron correlatos neurológicos de deficiencias ejecutivas en muestras de adolescentes delincuentes precoces. Estas incluyeron déficits en habilidades neuropsicológicas como comprensión verbal, atención, concentración, formación de conceptos, abstracción, anticipación y planificación. Del mismo modo, un bajo nivel intelectual parece contribuir al riesgo de cometer delitos. En lo que respecta a los factores afectivos, se ha estudiado de manera especial la relación existente entre psicopatología y delito. La asociación más evidente tiene que ver con el trastorno antisocial de la personalidad y sus precursores en la infancia: trastorno de déficit de atención por hiperactividad, trastorno oposicionista y trastorno de conducta (Lahey y Loeber, 1992). Así mismo, han sido identificados algunos rasgos de personalidad frecuentes entre infractores como son la impulsividad, dificultad para postergar la gratificación, autoconcepto disminuido, falta de habilidades sociales, bajo nivel de empatía y poca capacidad para sentir culpa (Blackburn, 1995). De acuerdo con la clasificación de Lykken (2000), en el espectro del delito perpetrado por adolescentes, un grupo de adolescentes infractores y delincuentes juveniles delinquen como consecuencia de tres factores predisponentes que pueden constituirse progresivamente en un patrón de comportamiento antisocial: i)intensificación de las transformaciones psicológicas propias del periodo evolutivo adolescente, ii)exposición temprana a una socialización deficiente como consecuencia de una práctica familiar negligente y composición familiar insuficiente, lo cual daría origen a la Sociopatía, y iii)presencia de rasgos temperamentales elevados como la búsqueda de sensaciones, la impulsividad y la ausencia de miedo, que desencadenarían la psicopatía. 104

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Como se ha podido revisar hasta el momento, las características individuales y del entorno resultan importantes predictores de la delincuencia juvenil. Sin embargo, pese a existir consenso respecto a una participación simultanea entre variables externas e internas, son estas últimas las que generan mayor controversia. Al respecto, Quay (1987) indica que en casi la mayor parte de los casos, los delitos violentos y el crimen se asocian más con factores internos y con una mayor perturbación psicológica en comparación con delitos cometidos por adolescentes que constituyen faltas menores hacia la autoridad parental y no parental. En todo caso, un patrón persistente de episodios de delitos perpetrados antes y durante la adolescencia constituye el mejor criterio predictivo para clasificar entre grupos de adolescentes en riesgo de convertirse en futuros delincuentes adultos, y adolescentes que experimentan una intensificación de algunas de las características de su personalidad durante este periodo evolutivo. Al respecto, es importante indicar que, en ambos grupos de adolescentes, aquello que llamamos “delito” representa un espectro de comportamientos antisociales que están tipificados penalmente por la legislación judicial penal de un país (Tiffer, 2003). En ese sentido, existen formas de violencia ejercidas por adolescentes y jóvenes que no están tipificadas como delitos (Howe, 1997). Del mismo modo, existen determinados tipos de delitos que no son violentos en su perpetración (como sustraer dinero o tarjetas bancarias de otras personas sin que éstas lo sepan), pese a que podríamos decir que todo delito “en sí mismo”, es un tipo de violencia contra las personas (Quay, 1987). A continuación, se presenta la adaptación de un modelo empírico para los problemas de conducta durante la adolescencia propuesto por Dodge y Pettit (2003), que resume de manera esquemática las vías explicativas causales, moderadoras y mediadoras del comportamiento de infracción a la Ley Penal en esta población (ver Figura 1). En este modelo, el comportamiento antisocial adolescente o llamado comúnmente comportamiento de infracción a la Ley Penal es una función de la interacción (directa) de variables socioculturales y biológicas que se encuentran moderadas por variables del mesosistema (estilo parental y grupos de pares) y del microsistema (procesos mentales de la persona en desarrollo).

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Figura 1 Modelo causal del comportamiento antisocial adolescente (Dodge y Pettit, 2003).

Predisposición

Predisposición

biológica

biológica

Estilo parental Pares

Contexto sociocultural

Procesos mentales

Contexto sociocultural

Adaptación propuesta por el autor al modelo original publicado en Developmental Psychology, 2003. Vol. 39, No. 2, 349-371

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Conducta de Infracción a la Ley Penal

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

Por otro lado, no podemos considerar el problema de la violencia adolescente y juvenil como un fenómeno aislado de otros comportamientos problemáticos y de otros factores de riesgo psicosocial (Moffitt, 1993a; Henry, Feehan, McGee, Stanton, Moffitt y Silva, 1993; Caspi, Henry, McGee, Moffitt y Silva, 1995; Henry, Caspi, Moffitt, Harrington y Silva, 1999; Killias y Ribeaud, 1999 y OMS, 2003). Al respecto, la investigación ha demostrado que no todos los adolescentes y jóvenes violentos son iguales. Existen adolescentes y jóvenes violentos que pese a su funcionamiento psicológico violento, no comenten delitos a pesar de estar expuestos al riesgo de perpetrarlos (Lykken, 2000). Contrariamente, existen adolescentes y jóvenes que han cometido delitos, sin que necesariamente presenten algún tipo de perturbación psicológica (Moffitt, 1993a; Moffitt, 1993b y Iza, 2002). Los adolescentes y jóvenes violentos tienden a cometer una variedad de delitos, además de presentar adicionalmente, una variedad de problemas conductuales asociados a su comportamiento delictivo; entre ellos se encuentran un alto ausentismo o deserción escolar, abuso de sustancias psicoactivas (especialmente alcohol), características personales tales como impulsividad y oposicionismo intensificadas, perseveración al decir mentiras y cinismo, ausencia de sentimientos de culpa hacia el mal comportamiento, así como altas tasas de enfermedades de transmisión sexual (Krueger, Schmutte, Caspi, Moffitt, Campbell y Silva, 1994; Caspi, Moffitt, Silva, Stouthamer-Loeber, Schmutte y Krueger, 1994; Jaffee, Moffitt, Caspi, Taylor y Arseneault, 2002 y Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor y Purcell, 2003). No obstante, es importante destacar que no todos los adolescentes y jóvenes con la totalidad o alguno de los problemas conductuales mencionados serán necesariamente violentos o delincuentes; asimismo, no todos los adolescentes y jóvenes delincuentes presentan consistentemente estos problemas (Iza, 2002; Broidy, Nagin, Tremblay, Brame, Dodge, Fergusson, Horwood, Loeber, Laird, Lynam y Moffitt, 2003 y Morales, 2005). Sin embargo, aquellos adolescentes y jóvenes que desde la niñez y la pubertad han sido expuestos a una serie de desventajas a lo largo de su desarrollo tales como cuidados negligentes, pobre estimulación temprana (Henry, Moffitt, Robins, Earls y Silva, 1993), aprovisionamiento insuficiente; y que además reúnen una serie de déficits neuropsicológicos verbales y ejecutivos, acompañados de desórdenes 107

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severos del desarrollo, como déficit atencional e hiperactividad (Henry, Caspi, Moffitt y Silva, 1996); tienen mayor probabilidad de desarrollar un patrón de conducta antisocial persistente a lo largo del ciclo de vida (Caspi y Roberts, 2001; Lahey y Loeber, 1992; Baltes, Lindenberger y Staudinger, 1997; Caspi, McClay, Moffitt, Mill, Martin, Craig, Taylor y Poulton, 2002 y OMS, 2003). Al respecto, debe señalarse que no ocurre lo mismo con sus pares adolescentes, que de modo casi independiente de los entornos criminógenos en que se hayan desarrollado (Bronfenbrenner, 1999; Bronfenbrenner y Ceci, 1994 y Bronfenbrenner y Morris 1997), no presentan las mismas características de desventaja personal, y no presentan por tanto, el mismo patrón de conducta (Moffitt, 1993a y 1996). Si este último grupo de adolescentes cometiera algún tipo de delito, su conducta antisocial tendría que ser explicada directa y principalmente por los efectos de los entornos ambientales en los que interactúan (Frías-Armenta, López- Escobar y Díaz-Méndez, 2003) y por los procesos de socialización negligentes sobre los que se han desarrollado (Blunt, Bugental y Goodnow, 1997). No necesariamente por variables individuales; ello permite indicar que dicho comportamiento antisocial-delictivo se presenta de manera limitada al periodo de la adolescencia (Moffitt, 1993b, 2001 y 2002). Entre los factores de vulnerabilidad identificados más importantes, la investigación ha demostrado que los adolescentes de género masculino tienen una mayor probabilidad de pertenecer al grupo de adolescentes que muestra comportamiento antisocial persistente a lo largo de la vida, en comparación con sus respectivos pares femeninos (Magdol, Moffitt, Caspi, Newman, Fagan y Silva, 1997 y Moffitt, Caspi, Rutter y Silva, 2001). Otro importante grupo de factores de riesgo identificados en esta población, lo constituye su asociación con otros tipos de violencia. Presenciar actos violentos en el hogar o sufrir abuso físico o sexual puede condicionar a los niños y adolescentes a considerar la agresión como un medio aceptable para resolver problemas o interactuar con los demás (Jaffee, Moffitt, Caspi, Taylor y Arseneault, 2002; Koenen, Moffitt, Caspi, Taylor y Purcell, 2003 y OMS, 2003). Del mismo modo, la exposición prolongada a conflictos armados como el terrorismo, también puede contribuir a sostener una cultura del terror que haga más fácil la aparición de adolescentes y jóvenes violentos (Bandura, 1977). En 108

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

ese sentido, la comprensión de los factores que incrementan el riesgo de que los adolescentes y jóvenes se conviertan en víctimas y perpetradores de actos violentos, como delitos y crímenes, es esencial para formular políticas y programas eficaces de prevención de la violencia adolescente y juvenil (Peñaherrera, 1998 y OMS, 2003). Cabe mencionar que el delito no es un constructo psicológico sino una categoría jurídico-legal bajo la cual no es posible agrupar a todos los delincuentes existentes, pues éstos son muy diferentes entre sí, y el único elemento común a todos ellos es la conducta o el acto mismo de delinquir. Este acto reúne un conjunto de variables psicológicas organizadas consistentemente, configurando un patrón de conducta al cual los psicólogos denominan comportamiento antisocial (Farrington, 1983; en Iza, 2002). En este sentido, es preciso indicar que las correspondencias entre los dominios del delito y del comportamiento antisocial son unidireccionales, es decir, todo delito representa un tipo de comportamiento antisocial (Blackburn, 1995), pero no todo comportamiento antisocial constituye un delito, en tanto no haya sido tipificado como tal en la legislación penal de una Nación (Iza, 2002). Por lo que debe señalarse que en la legislación penal peruana, los adolescentes que delinquen no son llamados delincuentes, sino infractores. La razón obedece a que la transgresión a la Ley Penal por parte de un adolescente en el Perú, es considerada una infracción a la Ley.

ETIOLOGÍA DE LA DELINCUENCIA JUVENIL II: LAS TRAYECTORIAS DEL DESARROLLO En el campo de la violencia y la criminalidad, el término trayectoria se ha utilizado para referirse a la evolución o curso de un comportamiento cuando no se recibe tratamiento o intervención alguna. En la salud pública se emplea el término “historia natural de una enfermedad” para referirse a esta idea. Estudiar la violencia criminal como la posibilidad de una trayectoria en el comportamiento delincuencial es un paso muy importante para el entendimiento del problema y el diseño de políticas públicas de prevención de la violencia criminal focalizada especialmente en población joven. Implica que se está considerando que la violencia y el crimen no son sólo producto de las circunstancias del momento: como la falta de vigilancia, un conflicto interpersonal, el consumo 109

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abusivo de alcohol, o la tenencia de armas, sino también producto de una historia personal del neurodesarrollo social. Por qué y cuándo se inicia, cuáles son los signos tempranos y cómo evoluciona, son elementos indispensables para pensar en prevenir o interrumpir esta historia. Asimismo, es importante saber si existe más de una trayectoria, pues ello podría implicar la existencia de diferentes tipos del problema con distintas causas, cursos y pronósticos; y consecuentemente, diferentes formas de prevenir o de tratar. Muchas de las teorías predominantes al interior de la Criminología moderna tienden a englobar la población de violentos o de infractores como si fuera una población homogénea, explicando las diferencias en la edad de aparición, persistencia, o severidad del crimen como distintos niveles del mismo problema (Bandura, 1973; Gottfredson y Hirschi, 1990 y Sutherland y Cressey, 1999). A continuación revisaremos algunas de las más importantes contribuciones al respecto.

Según el tipo de delito: Especialización vs. Versatilidad Una forma frecuente de clasificar a los delincuentes es por el tipo de delito. La evidencia empírica sobre la tendencia a cometer un sólo tipo de delito (especialización) versus la versatilidad en la actividad delincuencial es controversial. Por un lado, algunos investigadores han encontrado que sí existe esta tendencia (Farrington, Snyder y Finnegan, 1988), en especial para aquellos que continúan delinquiendo en la edad adulta y durante más tiempo (Blumstein, Cohen, Das y Moitra, 1988), aquellos involucrados en delitos de “cuello blanco” (Benson y Moore, 1992), y los que inician actividades delincuenciales luego de tener problemas de adicción a drogas (Farabee, Joshi y Anglin, 2001). Incluso, sobre la base de estudios de gemelos y estudios de adopción, Mednick y Kandel (1998) piensan que posiblemente, existen factores genéticos que predisponen hacia los delitos contra la propiedad mientras que factores perinatales parecen ser importantes para los delitos contra las personas. No obstante la evidencia anterior, luego de una revisión exhaustiva de la literatura sobre el tema cubriendo los años de 1966 a 1995, Simon (1997) concluyó que si bien existen algunos delincuentes especializados en algunos tipos de 110

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

delitos, la mayoría, en especial los más persistentes, no tienden a especializarse. Investigaciones posteriores a esta revisión brindan adicional soporte a esta conclusión (Piquero, 2000; y Piquero y Buka, 2002). Estudios sobre las trayectorias del comportamiento criminal por tipo de delito, muestran diferencias en la frecuencia de la actividad delincuencial con picos alrededor de los 16 años de edad, sin importar el tipo de delito (Brame, Mulvey y Piquero, 2001). Igualmente, para aquellos que son persistentes en su conducta antisocial, los dos grupos (especializados y no especializados) no parecen diferir en sus antecedentes familiares o personales (Farrington, 1989). En 1998, Rolf Loeber y su grupo de investigación en la Universidad de Pittsburg propusieron, basándose en un seguimiento longitudinal durante 14 años a una cohorte de niños (n = 517), tres trayectorias para el desarrollo del comportamiento criminal (Loeber, Farrington, Stouthamer-Loeber, Moffitt y Caspi, 1998). En las tres trayectorias, los comportamientos más serios son precedidos por otros menos graves. Un primer camino, denominado abierto o público, se inicia con una agresión menor (molestar o amedrentar a otros), seguido por participar en peleas con enfrentamientos físicos y verbales, terminando en delitos violentos. Un segundo camino es denominado vía encubierta, y se inicia con comportamientos encubiertos menores como decir mentiras, robar pertenencias de otros u objetos en venta de las tiendas, progresa a daños a la propiedad, y termina en delitos menores a serios como fraude, robo y asalto. El tercer camino se inicia a través del comportamiento desafiante y oposicionista, progresa a desobediencia y termina en desacatamiento de normas de funcionamiento familiar y social, como escaparse de la casa o la escuela, o permanecer fuera del hogar por muchas horas y hasta tarde. Soporte empírico adicional para este modelo surge de los análisis de los datos de la National Youth Survey (una encuesta nacional tomada a una muestra aleatoria de jóvenes de ambos sexos entre 12 y 17 años de edad en los EE.UU.) y del Chicago Youth Development Study (un estudio de seguimiento de niños de quinto y séptimo grado de escuelas públicas en la ciudad de Chicago). En esta prueba del modelo, el 84% de los delincuentes cumplieron los pasos o caminos propuestos por Loeber et al. (Tolan y Gorman-Smith, 1998). Este porcentaje 111

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fue mayor cuando se limitó el análisis al subgrupo de delincuentes más serios o violentos. A continuación se presenta una adaptación del modelo propuesto por Loeber et al. (1998)en la siguiente figura. Figura 2 Caminos a la delincuencia (Loeber et al., 1998).

Violencia

Robo, venta de drogas

Daño a propiedad (vandalismo)

Peleas físicas

Pegar/molestar a otros

Escapar clase, fugarse del hogar

Camino abierto

Mentiras, robo menor Camino encubierto

Desobediencia Desafío Terquedad Camino del conflicto con la autoridad

Adaptación propuesta por al autor al modelo original publicado en Studies on Crime and Prevention, 1998, Vo. 7, 141 - 171.

Según el patrón de agresión: Agresión reactiva vs. Proactiva Dodge (1991) ha propuesto la existencia de dos tipos de conductas agresivas: una agresión reactiva y otra proactiva, aunque es frecuente observar los dos tipos en un mismo individuo. La primera es un tipo de agresión que se produce en reacción a la provocación, de allí el nombre de reactiva. Teóricamente, estas personas no iniciarían peleas pero serían muy sensibles a cierto tipo de estímulos (cuestionamientos a su identidad o poder, ofensas a la autoestima) y reaccionan con ira en forma descontrolada y desproporcionada. En cambio, la agresión proactiva se utiliza para obtener algún bien o beneficio (objetos o dominación de otro, por lo que tiene un carácter eminentemente instrumental) y suele carecer de manifestaciones de afecto (se trata de una acción fría y calculada). 112

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

Los dos tipos de agresión corresponden a diferentes estructuras, conexiones, circuitos y sistemas de neurotransmisión a nivel cerebral (según lo observado en modelos animales), diferentes procesos cognoscitivos, y probablemente diferentes etiologías. Dodge (1991) propuso, a manera de hipótesis, que la agresión reactiva podría ser el resultado de experiencias en la infancia y la niñez que disminuyen la sensación de seguridad y elevan los niveles de estrés; como por ejemplo, la pérdida de un ser querido y las amenazas crónicas (el maltrato y el abuso durante la niñez o el ser testigo de violencia), especialmente cuando son impredecibles. En cambio, la agresión proactiva podría ser el resultado de una alta exposición y valoración de respuestas agresivas (en la familia, la comunidad o la televisión) y una falta de exposición a comportamientos prosociales (modelos de conducta socialmente adecuados). La investigación empírica sobre estos dos patrones conductuales de agresión es limitada. Sin embargo, se ha encontrado que la agresión reactiva se asocia más frecuentemente con antecedentes de maltrato y estrategias disciplinarias severas y aparece a más temprana edad (alrededor de los 4 años de edad). Los niños con este patrón de agresión manifiestan hipersensibilidad y tendencia a malinterpretar signos sociales, generan rechazo entre sus pares y maestros (Dodge, Lockman, Harnish, Bates y Pettit, 1997), y tienen mayor riesgo de agredir a su pareja (Brengden, Vitaro, Tremblay y Lavoie, 2001). Por el contrario, la agresión proactiva aparece alrededor de los 6 años de edad (Dodge et al., 1997) y predice conductas delincuenciales durante la adolescencia (Brengden et al., 2001; y Vitaro, Gendreau, Tremblay y Oligny, 1998), explicadas especialmente por los efectos del aprendizaje social durante la socialización infantil. Establecer las diferencias entre estos dos tipos de agresión y sus factores determinantes tiene importantes implicancias para la prevención y el control de la violencia y la criminalidad. Primero, porque es muy probable que ciertos programas tengan mejores resultados con algún tipo de agresión que con otro. En segundo lugar, porque conociendo los factores determinantes de cada tipo de agresión, es posible diseñar programas de prevención primaria. Por ejemplo, ciertos factores como el alcohol y el estrés podrían ser más importantes para los reactivos que para los proactivos. La evolución de cada tipo de agresión nos podría también orientar sobre los momentos apropiados de la intervención.

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Según la edad de iniciación y persistencia: Precoces vs. Tardíos En una publicación de 1989, Patterson, DeBaryshe y Ramsey plantearon la existencia de al menos dos caminos a la delincuencia o criminalidad: una de iniciación en la edad escolar y otra, de inicio en la adolescencia. Según estos autores, unas prácticas de crianza inapropiadas serían el factor que conduciría a la aparición del problema en ambos casos. En este mismo sentido, Moffitt (1993a) también propuso la existencia de dos grupos de adolescentes antisociales: (1) limitados a la adolescencia (adolescence-limited) y (2) persistentes a través de la vida (life-course-persistent). Según sus investigaciones, estos últimos, correspondientes a la minoría dentro de la población de delincuentes, se caracterizan por la aparición temprana (incluso desde la edad preescolar) y persistente de un conjunto de problemas de comportamiento que irían escalando en frecuencia y severidad; y si bien cambian en sus manifestaciones según la edad, correspondía al mismo tipo de problema (continuidad heterotípica). Por ejemplo, la agresión en la edad preescolar podría manifestarse como rabietas, en la edad escolar como destructividad y agresión hacia otros en la adolescencia. Por el contrario, Moffitt (1993a) postula que los autolimitados a la adolescencia corresponden a la gran mayoría de jóvenes que alguna vez se han involucrado en actividades delincuenciales y se distinguen porque carecen de problemas de conducta notorios durante su niñez. La confluencia de estos dos grupos explicaría por qué se observan tasas de participación en delincuencia y violencia especialmente altas durante la adolescencia. La desaparición del grupo de autolimitados explicaría el descenso que se observa en estas tasas luego de la adolescencia. El soporte empírico para esta taxonomía es aún incipiente pero persuasivo (Bartusch, Lynam, Moffitt y Silva, 1997; Chung, Hill, Hawkins, Gilchrist y Nagin, 2002; Moffitt, 1993a; Moffitt y Caspi, 2001; Moffitt, Caspi, Harrington y Milne, 2002; Nagin, Farrington y Moffitt, 1995; Simons, Wu, Conger y Lorenz, 1994; Tolan y Thomas, 1995; y Vitelli, 1997). Los estudios mencionados incluyen poblaciones de Canadá, Inglaterra, Nueva Zelandia, Suecia y EEUU. También existen estudios colombianos demostrando la existencia de estos dos grupos aunque aún restringidos a población de delincuentes adultos (Klevens y Roca, 1999 y Klevens, Restrepo, 114

Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

Roca y Martinez, 2000). Estos dos caminos parecen ser similares entre hombres y mujeres (Moffitt y Caspi, 2001), aunque algunos estudios son consistentes en señalar un mejor ajuste del modelo a muestras de adolescentes varones. Además de la diferencia en la edad de inicio del comportamiento antisocial, se encuentran diferencias en sus factores determinantes. Los factores asociados al camino precoz y persistente son múltiples e incluyen: problemas neurocognitivos (hiperactividad, problemas de atención, impulsividad, bajo nivel de habilidades verbales), rasgos de personalidad (temperamento difícil, reactividad emocional negativa, tendencia a ser temerario y a buscar lo novedoso), prácticas de crianza inapropiadas (estrategias disciplinarias agresivas e inconsistentes, carencia de interacción interpersonal positiva, falta de supervisión) y conflicto familiar (Bartusch et al., 1997; Klevens, Restrepo, Roca y Martínez, 2000; Moffitt et al., 2001; Moffitt, Caspi, Harrington y Milne, 2002 y Simons et al., 1994). En contraste, el grupo de inicio tardío tiene pocos factores de riesgo, es decir, es bastante parecido a la población de jóvenes que no se involucra en hechos delictivos excepto por dos características: mayor frecuencia de interrupciones en la supervisión adulta y mayor tiempo de exposición a pares antisociales (Bartusch et al., 1997; Klevens et al., 2000; Patterson y Yoerger, 1997 y Simons et al., 1994). Los dos grupos difieren también en su pronóstico. Para los precoces y persistentes, el pronóstico es bastante reservado. Además de los riesgos de criminalidad y violencia, tienen mayores probabilidades de fracaso y deserción escolar, consumo temprano y excesivo de alcohol y drogas, precocidad y promiscuidad sexual, infracción de normas de tránsito, inestabilidad laboral y afectiva, y violencia doméstica (Farrington, 1995 y Klevens et al., 2000). Por el contrario, el grupo tardío tiende a involucrarse en delitos de menor gravedad (delitos contra la propiedad, los de “cuello blanco”, y los relacionados con el narcotráfico; Loeber, 1990). Sin embargo, aún se carece de suficiente evidencia sobre su eventual desistencia, y aún cuando desisten, parecen tener otros problemas como beber más, usar drogas con mas frecuencia e involucrarse en peleas (Nagin, Farrington y Moffitt, 1995). Otros investigadores han encontrado más de dos caminos: precoces y persistentes de alta actividad versus precoces y persistentes con baja actividad sin diferencias en sus factores determinantes (Nagin et al., 1995). En otro estudio, se describe un grupo de precoces que, excepto por la edad de iniciación, se parecen 115

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a los tardíos, es decir, se involucran en delitos de menos seriedad y desisten al llegar a la edad adulta (Chung et al., 2002). El factor que diferencia a este grupo de los precoces y persistentes es que viven en barrios donde la exposición a pares antisociales y la disponibilidad de drogas es menor. Una de las limitaciones de las dos clasificaciones anteriores es que mezclan violencia con otros comportamientos antisociales o criminales como fugarse de la casa, robo y consumo de drogas. Tremblay et al. en Montreal, han realizado varios estudios documentando la historia natural de la agresión física. Primero, basándose en observaciones de niños y reportes de sus madres, obtuvieron evidencia de que el comportamiento agresivo aparece en algunos niños desde los 7 meses de edad. Incrementa el porcentaje de niños mostrando ese comportamiento en la medida en que ganan movilidad, de manera que antes de los dos años de edad, la mayoría de los niños han sido alguna vez físicamente agresivos con otros (Tremblay, Japel, Pérusse y col., 1999). Esto parece ser el pico para el comportamiento agresivo, porque según los datos de un estudio transversal en una muestra representativa de niños canadienses, el porcentaje de niños con comportamientos agresivos disminuye progresivamente a partir de los dos años de edad (Morales, 2006a). En otro estudio con una cohorte de niños seguidos desde los 6 hasta los 15 años de edad, Nagin y Tremblay (1999) encontraron que alrededor de 5% de su cohorte mostraban comportamiento agresivo persistente; mientras que 20% a 30% de los niños tenían altos niveles de agresión a los 6 años, y otro 50% tenía niveles moderados de agresión pero desistían con el tiempo. Alrededor de la mitad del grupo con agresión persistente manifestaban también comportamiento oposicionista. Finalmente se constató, que este grupo de agresores persistentes fue el que se involucró con mayor frecuencia en delitos violentos durante su adolescencia. Este grupo de agresores persistentes parece corresponder al grupo que hemos llamado precoces y persistentes, y aunque Nagin y Tremblay rechazan la idea de un grupo de aparición tardío, en otra publicación describen trayectorias de niños que no manifiestan comportamientos agresivos a los seis años pero muestran comportamientos violentos de manera transitoria o con baja frecuencia (Brame, Nagin y Tremblay, 2001), lo cual concuerda con la descripción de tardíos propuestos por Moffitt (1993a).

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Factores asociados y trayectorias del desarrollo del comportamiento antisocial durante la adolescencia: implicancias para la prevención de la violencia juvenil en América Latina.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Existe consenso respecto a la estrategia para prevenir la violencia juvenil; se considera que, junto a otros comportamientos de riesgo, el fortalecimiento de políticas públicas eficaces y sostenidas, representa la mejor alternativa para promover la calidad de vida, el desarrollo y la inserción social de los adolescentes y jóvenes (Cortázar, Francke y La Rosa, 1998; Francke, 1998 y La Rosa, 1998). Por lo tanto, es necesario replantear y reformular las estrategias actuales para atender y prevenir el comportamiento antisocial durante la adolescencia, a la luz de las evidencias provenientes de la investigación. La existencia de una trayectoria de iniciación precoz de comportamientos antisociales, con altos niveles de persistencia y múltiples consecuencias negativas en la edad adulta tiene importantes implicancias para el desarrollo de políticas públicas de prevención del crimen juvenil, así como el tratamiento jurídico y psicológico por parte de los sistemas de administración de Justicia Penal Juvenil en la región (Morales, 2006b). Aunque el grupo de adolescentes precoces y persistentes corresponde a la minoría dentro de la población de delincuentes, pareciera generar aproximadamente el 50% de la totalidad de los delitos denunciados y no denunciados en el mundo (Farrington, 1995; y Tracy, Wolfgang y Figlio, 1990). Con excepción de Colombia y Perú donde se han realizado estudios sobre las trayectorias del comportamiento antisocial adolescente (Klevens et al., 2000 y Morales, 2006a), en la región no existen estudios que asocien los perfiles de riesgo del comportamiento antisocial adolescente y sus correlatos criminales en record policiales; debido a ello, no es posible afirmar que existe la presencia de infractores juveniles persistentes o no persistentes involucrados en tasas altas o bajas de incidentes violentos. Existen algunos esfuerzos de investigación que tienen el propósito de identificar la existencia de este patrón entre la población de adolescentes en conflicto con la Ley Penal atendidos por la Gerencia de Centros Juveniles del Poder Judicial peruano. De comprobarse la presencia de perfiles de riesgo de comportamiento antisocial persistente y no persistente, se tendría evidencia para implementar un sistema de atención y prevención del comportamiento antisocial entre esta población; podría considerarse para ello, intervenciones focalizadas y especializadas de acuerdo a cada perfil de riesgo. Una lógica de intervenciones

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en esta línea, representa una adecuada alternativa para los servicios públicos de atención y prevención de la violencia juvenil por múltiples razones. En primer término, porque cualquier tipo de intervención psicológica debe estar basada en algún tipo de evidencia sobre su eficacia, de manera que pueda prestarse un servicio de atención apropiado que garantice los resultados esperados. En segundo término, porque los recursos para el financiamiento de los servicios de atención a esta población no son abundantes, y por lo tanto existe una responsabilidad técnica y moral, de destinar los fondos disponibles sobre aquellos programas de intervención que han demostrado algún nivel significativo de resultados, o que se diseñan sobre la base de algún fundamento teórico pertinente, y a la vez permiten medir los resultados preestablecidos. El valor de utilizar el conocimiento psicológico para atender los problemas de conducta y prevenir episodios de mayor severidad resulta evidente, cuando además de observar los resultados de los análisis costo-beneficio de los programas basados en evidencia, se observa la reducción de otros problemas asociados (comorbidos), comúnmente consecuentes con la conducta delictiva, como el consumo abusivo de alcohol y drogas (Morales, 2006c). Resulta indispensable destacar que la prevención del comportamiento antisocial adolescente no debería orientarse exclusivamente hacia la atención y la rehabilitación del daño una vez producido, es decir, destinar los esfuerzos de intervención, inclusive aquellos sumamente especializados y demostrados científicamente como eficaces; cuando la conducta antisocial o el problema de conducta (su precursor) se han originado y se manifiestan bajo múltiples formas de funcionamiento personal y en diversos entornos de desarrollo. De acuerdo a lo anterior se deriva la necesidad de una intervención muy temprana, idealmente desde el embarazo, promoviendo los determinantes biopsicosociales de la salud del niño durante su desarrollo temprano. Estas intervenciones buscarían reducir complicaciones de embarazo y parto, y mejorar las estrategias de crianza, especialmente durante los primeros años de vida. Las imágenes observadas documentando el impacto del maltrato y la deprivación psicoafectiva en las estructuras y fisiología cerebrales durante el periodo en que estas estructuras están aún en desarrollo (primeros tres años; Teicher, 2002) sugieren la urgencia de actuar en este sentido. Desafortunadamente, los programas de prevención existentes se inician en la edad escolar, cuando ya 118

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el problema de comportamiento es evidente, y aunque muestran impacto, son programas de muy alto costo (ver por ejemplo, Conduct Problems Research Group, 1999). Existen programas de prevención de la violencia juvenil de éxito científicamente comprobado, como por ejemplo, el programa reportado por Berrueta-Clement, Schweinhart, Barnett y Weikart en 1987. Este programa brindó cuidados y una educación preescolar de alta calidad, que redujo la incidencia de delincuencia juvenil a la cuarta parte y criminalidad adulta a la cuarta parte, además de logros muy positivos en escolaridad y empleo, con un balance muy favorable en términos de costo-beneficio (Karoly, Greenwood, Everingham et al., 1998) que sin embargo, no ha sido implementado a gran escala. En el caso de los adolescentes antisociales tardíos (limitados a la adolescencia), Moffitt (1993a) propone a manera de hipótesis, que éstos se involucran en actividades delincuenciales por satisfacer necesidades comunes a los adolescentes de la población general: aceptación del grupo, status, independencia, diversión, entre otras necesidades normativas de la edad. En muchos países de América Latina, particularmente en el Perú, la jornada escolar en la escuela pública es corta; y muchos adolescentes carecen de supervisión entre las horas de salida de la escuela y la llegada de los padres del trabajo, mientras las oportunidades para involucrarse en problemas con la Ley están siempre presentes. Para el grupo de adolescentes en riesgo, se piensa que los programas de prevención deberían crear y mantener permanentemente actividades con supervisión adulta en donde los adolescentes tengan oportunidad para observar e interactuar con personas que les sirvan de ejemplo o modelamiento positivo. Finalmente, aunque el último Congreso de las Naciones Unidas sobre Prevención del Crimen y Promoción de la Justicia Penal celebrado en abril de 2005 en Bangkok (Tailandia), privilegió el tema del terrorismo transnacional, que no es menos importante para la seguridad de las naciones, recordemos que la delincuencia tiene una trayectoria de vida. Los delincuentes, todos los delincuentes, no se convierten en criminales cuando adultos, sino que existe una trayectoria de vida que expone a las personas a incursionar en el delito por múltiples factores causales, que pueden ser detenidos o remediables desde la Política Social oportuna.

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La mejor política de prevención de la delincuencia juvenil, es la promoción de políticas públicas en favor de la juventud que sean de calidad, sostenidas y oportunas. Aún estamos a tiempo de hacer que la vida para los jóvenes sea mejor en esta parte del mundo, y que la mejor Justicia Juvenil no sea el consuelo o el remedio para el fracaso de la peor política social en favor de los jóvenes. Vigilar el cumplimiento de este compromiso es nuestro principal reto para prevenir la violencia juvenil en nuestro continente, pues significa resguardar el más importante capital que aún conserva la región: sus jóvenes.

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EPIDEMIOLOGÍA, PATOFISIOLOGÍA Y TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLÓGICO Analucía Alegría y Carlos Blanco Columbia Gambling Disorders Clinic, New York State Psychiatric Institute / Columbia University

RESUMEN El juego patológico, tambien conocido como ludopatía, es un trastorno frecuente que progresivamente ha ganado la atención de pacientes, clínicos y políticos. Los factores etiológicos que se han relacionado con este trastorno incluyen: (i) anormalidades en los sistemas serotonérgico, dopaminergico y noradrenergico, (ii) distorsiones cognoscitivas; y (iii) un refuerzo de la actividad lúdica por ganancias episódicas o por el entusiasmo que acompaña al juego. Corresponder al género masculino, residir en área urbana, ser de bajo nivel socio-económico y la presencia de comorbilidad psiquiátrica, particularmente abuso de sustancias, constituyen los factores de riesgo para la presencia del trastorno. Así mismo, se han sugerido diversos tratamientos potencialmente eficaces: Jugadores Anónimos, terapia conductual, terapia cognitiva, terapia cognitiva-conductual; así como farmacoterapia con diversos medicamentos. Actualmente, solamente la terapia cognitiva-conductual y la farmacoterapia con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (5-hydroxytryptamine; 5HT), antagonistas opiáceos y estabilizadores del ánimo han demostrado eficacia en estudios sistemáticos. No obstante, futuros estudios que permitan entender mejor la patofisiología del juego patológico son necesarios para demostrar firmemente la eficacia de los diversos abordajes propuestos, y establecer los criterios de tratamiento de acuerdo a cada paciente. 

Correspondencia: Analucia Alegria. Gambling Counselor Columbia Gambling Disorders Clinic New York State Psychiatric Institute Columbia University 1051 Riverside Drive, box 69 NY, NY 10032 Correo electrónico: alegria@ nyspi.cpmc.columbia.org

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Palabras Clave: Juego patológico, Juego compulsivo, Epidemiología, Neurobiología, Tratamiento.

ABSTRACT Pathological Gambling is a prevalent disorder that is gaining attention from patients, clinicians and policy makers. Aethiological factors that have been related to pathological gambling include: (i) abnormalities in the serotoninergic, dopaminergic and noradrenergic systems, (ii) cognitive distortions; and (iii) a reinforcement of the gambling activity by either episodic gains or the excitement that accompanies gambling. Male gender, urban residence, lower income and the presence of a comorbid psychiatric disorder (particularly substance abuse) appear to constitute risk factors for the presence of the disorder.A number of treatments have been suggested as potentially effective: Gamblers Anonymous, manualized behavioral therapy, cognitive-behavioral therapy and several medications. At present, cognitive-manualized psychotherapy and pharmacotherapy with selective serotonine (5-hydroxytryptamine; 5-HT) reuptake inhibitor, mood stabilizers and opioid antagonists have shown efficacy among systematic studies. However much research remains to be done to better understand the psychophysiology of pathological gambling, to firmly demonstrate the efficacy of the different proposed treatment approaches, and to establish criteria for treatment selection for individual patients. Key Words: Pathological gambling, Compulsive gambling, Epidemiology, Neurobiology, Treatment.

INTRODUCCIÓN Los juegos de apuesta son percibidos como actividades populares y placenteras en muchas culturas. Sin embargo, profesionales de la salud, así como público en general, han empezado a reconocer cada vez más la existencia de individuos que han desarrollado un patrón caracterizado por la disminución del control sobre los juegos de apuestas, acompañado por un aumento de la importancia de estas actividades en la jerarquía de sus motivaciones personales. El juego patológico, también llamado “juego compulsivo”, “juego excesivo”, “ludopatía” o “adicción al juego” por diferentes autores, fue formalmente

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reconocido como un trastorno psiquiátrico cuando se le incluyó en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). El juego patológico no está asociado solamente con pérdidas de grandes cantidades de dinero, alteración progresiva del funcionamiento del individuo y de las personas más cercanas a él, consequencias laborales, problemas emocionales, y trastornos psiquiátricos comórbidos. El juego patológico se asocia a mayor riesgo y prevalencia de intentos de suicidio y suicidio consumado. La prevalencia de suicidio entre jugadores patologicos que buscan tratamiento se encuentra entre 12% y 36%. (McCormick, Russo, Ramirez, Taber, 1984; Frank, Lester, Wexler, 1991; Ibáñez, Mercade, Sanroma, Cordero, 1992; Schwartz y Linder, 1992). Existen limitaciones en el tratamiento de pacientes con juego patologico. En primer lugar, la falta de profesionales de la salud con experiencia en el tratamiento del trastorno, seguido la falta de cobertura de tratamiento por parte de las aseguradoras (Petry & Armentano, 1999). Todos estos factores generan un gran costo para el individuo y para la comunidad. Cada vez más médicos y profesionales de la salud se encuentran con pacientes diagnosticados como jugadores patológicos en sus consultorios que buscan tratamiento por lo que en esta revisión de la literatura se pretende proveer de una visión general de la epidemiología y teorías sobre la patofisiología del juego patológico, así como ofrecer sugerencias para la evaluación y manejo de pacientes con dicho trastorno.

EPIDEMIOLOGÍA Varios estudios han evaluado la prevalencia del juego patológico obteniendo una tasa de prevalencia de vida que oscila entre el 2% y 3% de la población adulta española (Becoña, 1999) y entre el 1.5% hasta 11.2% en la población adulta de EEUU y Canadá (Shaffer, Hall y Vander Bilt, 1999). A pesar de que algunas diferencias se atribuyan a los diferentes instrumentos utilizados, la varianza de los resultados se explica mejor a partir de las diferentes características entre las poblaciones. La prevalencia es más alta en áreas urbanas, particularmente en los sectores más pobres o en aquellas zonas en donde los juegos de apuestas son de fácil acceso (Lesieur y Rosenthal, 1991). Los resultados de los estudios epidemiológicos sugieren que la población masculina, adolescente, con comorbilidad psiquiátrica o perteneciente a minorías 135

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étnicas tiene mayor riesgo de desarrollar juego patológico (Volberg, 1994; Becoña, 1999; Petry, Stinson y Grant, 2005). Entre otros factores de riesgo identificados en los estudios con muestras clínicas se hallan, las oportunidades de juego a temprana edad (Leiseur, Blume, Zoppa, 1986; Browne & Brown, 1994), los déficits cognitivos (Zetlin, 1994) y tener padres con problemas de alcohol o juego patológico (Leiseur, Blume y Zoppa, 1986; Leiseur, Cross, Frank, et al., 1991; Browne & Brown, 1994; Volberg y Abbott, 1994; Zetlin, 1994). En cuanto a la edad de inicio del trastorno, Blanco, Hasin, Petry, Stinson y Grant, (2006) encontraron que esta difiere según el género. Así pues, hallaron que la edad de inicio se encuentra en la adolescencia o adultez temprana en los hombres, mientras que en las mujeres la edad de inicio se encuentra en la adultez media. La intensidad de la exposición a los juegos de apuestas y el tiempo necesario para desarrollar el trastorno son desconocidos; así como el riesgo según los diferentes tipos de juegos como la ruleta, cartas, carreras de caballos o máquinas tragamonedas. Se cree que el curso del trastorno es crónico, con períodos alternados de juego y abstinencia, en un contexto general de empeoramiento progresivo.

TEORÍAS ETIOLÓGICAS Teorías Psicodinámicas Las teorías dinámicas fueron las primeras en ofrecer una explicación para el desarrollo del juego patológico. Freud (1928) y más tarde Bergler (1958) relacionaron este trastorno con el complejo edípico. En principio, el jugador patológico tendría una personalidad masoquista que experimenta el conflicto con las figuras de autoridad y así, recurre al juego como una manera de experimentar placer tras castigarse a sí mismo. Rosenthal, más recientemente, sugirió que el juego patológico estaría relacionado con conflictos pre-edipicos. Mecanismos de defensa como la negación y la omnipotencia ayudan a explicar la naturaleza irracional del jugador, quien cree que puede ganar las apuestas que realiza. Desde el punto de vista de este autor, uno de los rasgos más característicos del jugador patológico es el narcisismo (Rosenthal, 1987).

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Teorías del Aprendizaje Las teorías del aprendizaje intentan explicar el juego patológico como el resultado de un proceso de reforzamiento. Sin embargo, existe gran desacuerdo en cuanto a la naturaleza del refuerzo. Algunos autores sugieren que las ganancias ocasionales actúan como un poderoso reforzador intermitente del comportamiento; mientras que otros consideran que la excitación relacionada a las situaciones de juego es el verdadero reforzador o recompensa (Brown, 1986). Un tercer grupo, pone énfasis en el mecanismo de consolidación del comportamiento (McConaghy, Armstrong, Blazcynski, et al., 1988); De acuerdo a esta teoría, una vez que el comportamiento se vuelve un hábito (Ej. Apuestas en juegos de azar), cualquier estímulo asociado con el comportamiento, puede generar en el individuo la necesidad de completar la secuencia (en este caso, apostar). El fracaso en la culminación de esta secuencia, resultaría en un gran malestar psicológico. Por ello, la evitación del mismo actúa como un reforzador negativo del comportamiento.

Teorías Cognitivas Existe suficiente evidencia para concluir que los jugadores patológicos han sufrido una distorsión en sus patrones cognitivos, lo que los lleva a sobreestimar las probabilidades de ganar las apuestas que realizan y el significado de sus resultados (Ladouceur, Mayrand y Tourigny, 1987). El ganar las apuestas es interpretado como la confirmación de sus creencias sobre su buena suerte, mientras que el perder es interpretado como un signo de que la “racha” va a cambiar en cualquier momento y que se encuentran a punto de ganar. Además diversos estudios han demostrado que el jugador patológico posee una memoria sesgada; ya que tiende a recordar más sus ganancias, mientras que olvida sus pérdidas. Los jugadores patológicos no solo sufren de una distorsión en cuanto al número de ganancias o pérdidas sino también en cuanto al tamaño de las mismas, sobreestimando así las primeras y subestimando las segundas (Ladouceur, Mayrand y Tourigny, 1987). Este sesgo en la evocación de la memoria, puede ayudar a explicar la historia de ganancias iniciales que muchos pacientes reportan haber tenido en las primeras fases del trastorno.

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ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS Muchos estudios han sugerido la implicación de varios sistemas de neurotransmisores en la patofisiología del juego patológico.

Sistema serotonérgico Se ha descrito muchas veces el papel que tiene la disfunción del sistema serotonergico (5-hidroxitriptamina; 5-HT) en los comportamientos impulsivos como en la piromanía, suicidios violentos y comportamientos agresivos. Moreno, Saiz-Ruiz, López-Ibor y Aliño (1991) administraron clomipramina intravenosa a ocho jugadores patológicos (hombres y mujeres), y a ocho controles de la misma edad y género. En comparación con los controles, los pacientes diagnosticados con juego patológico mostraron bajos niveles de prolactina y respuestas abruptas ante la clomipramina una hora después de la infusión. Esto sugeriría una disminución en la unión del transportador de serotonina en los jugadores patológicos. Por otro lado, estudios genéticos han revelado que trastornos en el gen que codifica para el transportador de serotonina podría contribuir en la patogénesis del juego patológico. Estos estudios reportan una variación significativa del alelo menos funcional en los jugadores excesivos y no en los controles con los que fueron comparados (Pérez del Castro, Ibáñez, Saiz-Ruiz, et al., 1999). Otros investigadores han utilizado como agonista serotonérgico la mclorofenilpiperazina (m-CPP), que actúa a través de la estimulación de receptores serotonérgicos postsinápticos. En un estudio posterior realizado por DeCaria, Hollander, Grossman, et al., (1996) se observó un incremento en la respuesta de prolactina ante una sola dosis de m-clorofenilpiperazina (m-CPP) en diez jugadores patológicos que fueron comparados con controles del mismo género y edad. Este hallazgo sugeriría que los jugadores patológicos presentan un considerable nivel de hipersensibilidad en los receptores post-sinápticos de serotonina; mientras que cambios más pronunciados en la respuesta ante la prolactina, fueron asociados con la severidad del trastorno. En otro estudio, se comparó la actividad de la monoaminoxidasa B (MAOB) plaquetaria (un marcador periférico de la función de la serotonina) en pacientes con juego patológico y un grupo de comparación formado por voluntarios sin

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trastornos psiquiatricos. Los resultados mostraron que los jugadores patológicos tuvieron una actividad de MAO-B significativamente menor (Blanco, OresanzMuñoz, Blanco-Jerez, et al., 1996); mientras que, un estudio genético no encontró anormalidad alguna en el mismo gen, sugiriendo así que los bajos niveles de actividad MAO-B en jugadores patológicos, no se encuentran determinados por la estructura genética del mismo, a pesar de que estos niveles deben estar mediados por genes que modulan su expresión estructural (Ibáñez, Pérez de Castro, Fernández-Piqueras et al., 2000). En contraste con otras investigaciones con MAO-B, este estudio encontró asociación entre un alelo variante de un polimorfismo en el gen del MAO-A y los casos más severos de juego patológico en los hombres de la muestra.

Sistema Noradrenérgico En diversos estudios se ha sugerido que la noradrenalina (norepinefrina) central se encuentra implicada en algunas funciones fisiológicas asociadas a la activación psicofisiológica (arousal) y al control de impulsos. Esta línea de investigación propone como hipótesis una disfunción noradrenérgica en la etiopatogenia de la ludopatía, y tiene su base teórica en los estudios sobre el rasgo “búsqueda de sensaciones” de Zuckerman y el rasgo “extraversión” de Eysenck, basados ambos en la teoría del “arousal” Un estudio dirigido por Roy, Adinoff, Roehrich et al. (1988) sugirió que los jugadores patológicos poseen altos niveles de 3-methoxi-4-hidroxifenylglycol (MHPG), principal metabolito de la noradrenalina, en el LCR y el plasma; así como altas medidas de noradrenalina y acido vanililmandélico en la orina. Esto indica que el sistema noradrenérgico, al afectar la activación psicofisiológica (arousal), puede jugar un rol importante en la patofisiología del juego patológico. El incremento de la respuesta hormonal a la clonidina, un agonista alpha-2adrenérgico ha sido utilizado como un reto biológico para evaluar la función que cumple la noradrenalina central. Un estudio encontró que un grupo de jugadores patológicos respondió a la clonidina con un elevado pico de crecimiento hormonal, en comparación con un grupo de ocho hombres saludables que se ofrecieron como voluntarios. Así pues, se ha observado una correlación entre la severidad del juego patológico y la magnitud del incremento en la respuesta hormonal inducida por la clonidina (DeCaria, Hollander, Nora, et al., 1997).

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Sistema Dopaminérgico Se ha encontrado evidencia que sugiere que el sistema de dopamina se encuentra asociado con los mecanismos de recompensa. Aún cuando Roy, Adinoff, Roehrich et al. (1988) no encontraron diferencias entre jugadores patológicos y controles con respecto a los niveles de dopamina en plasma, orina y LCR, un estudio reciente en el que se compararon diez jugadores patológicos hombres con siete controles hombres, se observó que los niveles de dopamina en el LCR se encontraban disminuidos; mientras que el nivel de metabolitos dopaminérgicos había aumentado en los jugadores patológicos. Estos resultados sugieren mayor emisión de dopamina en este tipo de pacientes (Bergh, Eklund, Sodersten, et al., 1997). Por otro lado, un hallazgo interesante del estudio realizado por Pérez de Castro, Ibáñez, Torres, et al. (1997) indica que el alelo variable del gen receptor de la dopamina D4, que lleva a un funcionamiento más pobre del receptor, se encuentra relacionado con el juego patológico.

EVALUACIÓN Instrumentos de Exploración – Screening Existe un gran número de instrumentos que pueden utilizarse como herramientas de exploración del juego patológico. El instrumento más común para evaluar problemas con el juego de apuestas, es probablemente, un instrumento de autoaplicación llamado South Oaks Gambling Screen (SOGS, Leiseur y Blume, 1987) donde aquellos individuos que obtienen una puntuación mayor o igual a 5, son clasificados como posibles jugadores patológicos. Este instrumento esta basado en los criterios del DSM-III-R y su validez y confiabilidad son buenas; mientras que su mayor desventaja radica en el tiempo que demora su administración. Por lo general, un clínico no puede hacer rutinariamente 20 preguntas para explorar un trastorno. Una buena alternativa para explorar la posible existencia de juego patológico es el cuestionario de Lie/Bet. Este consiste en dos preguntas: “¿Alguna vez ha sentido la necesidad de apostar más y más dinero?” y “¿Alguna vez ha tenido que mentirle a personas importantes para usted sobre la cantidad de dinero que 140

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apuesta?” La respuesta afirmativa para cualquiera de estas preguntas tiene una sensibilidad de 0.99 y una especificidad de 0.91 en la identificación de jugadores patológicos utilizando una lista de chequeo con los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

Diagnóstico Cuando se sospecha el diagnóstico de juego patológico luego de la debida exploración, es necesario confirmar el mismo. Sin embargo, hasta el momento no se ha estandarizado una manera para hacerlo por lo que muchos clínicos utilizan los criterios del DSM-IV. Este manual muestra diez criterios, de los cuales el jugador patológico debe cumplir por lo menos con 5. De esta manera, se creó la Entrevista Diagnóstica para la Evaluación de Severidad del Juego (Diagnostic Interview for Gambling Severity, DIGS) (Winters, Specker y Stinchfield, 2002); dicho instrumento es una entrevista estructurada en la que a través de 19 preguntas, se intenta determinar si el paciente presenta los criterios diagnósticos de juego patológico según el DSM-IV. Los ítems del DIGS son preguntas parafraseadas de los criterios del DSMIV para el diagnóstico de juego patológico. La prueba muestra dos ítems por cada criterio del DSM-IV, a excepción del criterio referente al síndrome de abstinencia (“¿Se siente usted, intranquilo o irritable después de disminuir o dejar de apostar?”). Al utilizar los ítems se intenta asegurar que el paciente comprenda la pregunta y con ello disminuir los falsos negativos. El DIGS ha mostrado tener niveles adecuados de validez y confiabilidad (Stinchfield, 2003). Finalmente, es importante hacer notar que el único criterio de exclusión en el DSM-IV para el diagnóstico de juego patológico es la presencia de un episodio maníaco.

Severidad Una de las mayores dificultades en la evaluación del juego patológico es que, en contraste con la evaluación de aquellos que abusan de sustancias y en los que las pruebas de orina proveen un estimado más objetivo del uso reciente de la droga, la mayor fuente de información del comportamiento del jugador es el auto reporte. A pesar de que información proveniente de familiares y amigos generalmente se encuentra disponible, y debe ser siempre buscada con el permiso 141

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del paciente, característicamente los jugadores patológicos tienen una habilidad extraordinaria para engañar, tanto a clínicos como a los familiares, por lo menos a corto plazo, sobre la magnitud y severidad de su juego. Es por ello que la información obtenida directamente de los mismos pacientes puede no ser siempre la más precisa, aún cuando logra dar una visión general del nivel del problema. Un instrumento que puede ser utilizado para evaluar la severidad del trastorno en el juego patológico es el Índice de Severidad del Juego (ISJ) (Gambling Severity Index; ASI-G) (Lesieur y Blume, 1991). Esta es una versión modificada del Índice de Severidad de Adicción (ISA) (Addiction Severity Index, ASI) que incluye ítems relacionados al desfalco, fraude y delitos concernientes al juego dentro de una lista de posibles problemas legales. Así mismo, esta entrevista estructurada incluye un grupo de preguntas sobre las características del juego; tales como frecuencia, problemas financieros y otros problemas relacionados. A pesar de la vasta información que se logra obtener a través de este instrumento, el ISJ ha sido empleado muy pocas veces en estudios clínicos. Basados en sus propias conceptualizaciones sobre el juego patológico como un trastorno del espectro del trastorno obsesivo complusivo, DeCaria, Hollander, Begaz, et al., (1998) desarrollaron una versión modificada para el juego patológico de la escala Yale-Brown para el trastorno obsesivo-compulsivo. Esta es una escala de diez preguntas que evalúa el nivel de interferencia que causa el juego en la vida del individuo, así como el estrés y los pensamientos relacionados al mismo. Se ha demostrado recientemente que la escala posee una validez y confiabilidad adecuada. La severidad del juego patológico ha sido frecuentemente evaluada mediante el número de criterios cumplidos por el paciente en el SOGS. Medidas alternativas incluyen el tiempo invertido en el juego, así como el monto de dinero perdido en dicha actividad (en términos absolutos o en proporción a los ingresos del individuo). Las virtudes de estos métodos no han sido evaluadas hasta el momento. Es este tipo de mediciones las que siguen siendo los retos más grandes para el campo de las evaluaciones debido a que, el monitoreo del progreso del paciente en tratamiento, así como la comparación de resultados obtenidos en distintos tratamientos se vuelven cada vez más importantes.

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COMORBILIDAD Como parte esencial de la evaluación del juego patológico, debe investigarse la posibilidad de un trastorno psiquiátrico comórbido en el paciente que pueda influir en el curso y severidad del mismo. Varios estudios han demostrado que el juego patológico es un trastorno con una tasa muy alta de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, especialmente trastornos por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos del ánimo y el desorden de atención e hiperactividad (Lesieur y Heineman, 1988; McCormick, Russo, Ramírez, et al., 1984; Specker, Carlson, Christenson, et al., 1995). El último estudio epidemiológico llevado a cabo entre el año 2001 y 2002 en EEUU sugiere que en este país, la prevalencia de vida del abuso o dependencia de alcohol en jugadores patológicos es del 73.2%. De manera explicativa, se ha sugerido que la estrecha relación entre el juego patológico y el abuso de alcohol se debe a que ambos se realizarían en los mismos espacios sociales. Igualmente, se ha advertido que el uso de drogas ilegales es también muy común entre los jugadores patológicos, con un estimado de la prevalencia de vida de 38.1%; mientras que la prevalencia de la dependencia a la nicotina fue de un 60.4% (Petry, Stinson & Grant, 2005). Ante estos datos, cabe destacar la evidencia que indica que el uso de sustancias precedería al desarrollo del juego patológico (Cunningham-Williams, Cottler, Compton, et al., 1998). También se ha mostrado una alta tasa de comorbilidad de trastornos del ánimo en jugadores patológicos. Estudios realizados con pacientes internados han logrado estimar que el 75% de los jugadores patológicos padece de depresión. Con relación al trastorno de depresión mayor, se compararon síntomas depresivos en personas que no jugaban y personas que jugaban pero que no experimentaban ningún problema con respecto al juego; encontrándose que el solo hecho de jugar estaba relacionado con episodios de depresión mayor y distimia. En un estudio con jugadores en búsqueda de tratamiento, se vio que en el 83% de los casos, el juego precedió a la depresión. Esto no significaría que la relación entre el juego y la depresión no sea causal; y que mas bien, la depresión en los jugadores sería una de las tantas consecuencias negativas del trastorno (Moreyra, Ibáñez, Sáiz-Ruiz y Blanco, 2004). No obstante, un estudio longitudinal demostró que solo el 18% de los pacientes permanecieron deprimidos luego de lograr abstinencia de juego (Taber, McCormick, Russo et al., 1987). Hasta el momento 143

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no se encuentra claro si es que los trastornos del ánimo son causa o consecuencia del juego patológico, ya que existen datos que soportan ambas hipótesis (Thorson, Powell, Hilt, 1994; McCormik, Russo, Ramirez, et al., 1984). Basado en la frecuente asociación entre el juego patológico y los actos delictivos, muchos estudios han buscado rasgos antisociales de los jugadores patológicos obteniendo resultados positivos (Blanszczynski, McConaghy y Frankova, 1989; Blanco, Oresanz-Muñoz, Blanco-Jerez, et al, 1996; Petry, Stinson y Grant, 2005). Estudios epidemiológicos sugieren que casi el 23.3% de los jugadores patológicos tendrían como condición comórbida el trastorno de personalidad antisocial. De manera similar se ha podido observar, en un estudio reciente, que tanto el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo como el trastorno de personalidad paranoide se encuentran fuertemente asociados al juego patológico. Estos trastornos de personalidad se encuentran en el 28.45 % y 24.08% de los jugadores patológicos, respectivamente (Petry, Stinson y Grant, 2005). A pesar de las altas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad, no se han realizado estudios que describan la estabilidad de los mismos luego de que los jugadores hayan logrado abstinencia en el juego. También existen razones para pensar que el juego problemático está relacionado con altas tasas del trastorno de atención e hiperactividad (ADHD); un estudio encontró que el 20% de una muestra de pacientes externos con diagnóstico de juego patológico, cumplían criterios para ADHD (Speker, Carlson, Christenson, et al. 1995). Actualmente no hay estudios sobre la prevalencia de juego patológico en pacientes con trastorno de atención e hiperactividad (ADHD). Cada una de estas condiciones comórbidas mantiene una mayor prevalencia en jugadores patológicos que en la población general, lo que sugiere una relación entre estos trastornos. Es por ello que una detallada evaluación de otras condiciones comórbidas debe ser realizada por los profesionales de la salud que tratan con jugadores patológicos. Una de las razones más importantes para el estudio de la comorbilidad en pacientes con juego patológico es la necesidad de diferenciar el tratamiento, dependiendo del trastorno comórbido que presente el paciente. Así pues, del estudio de Dell’Osso, Allen y Hollander (2005) se concluyó que las decisiones con respecto al tratamiento farmacológico y probablemente al tratamiento psicológico del jugador patológico deben considerar los otros trastornos comórbidos en el paciente, ya sean actuales o pasados. 144

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TRATAMIENTO Jugadores Anónimos y Gam-Anon Jugadores Anónimos (JA), un programa de doce pasos diseñado anteriormente para personas que abusan del uso de alcohol, es probablemente el programa de intervención para juego patológico más popular. Este enfatiza la necesidad de confesar públicamente el problema de juego ante un grupo de pares. Su eficacia como tratamiento único para el juego patológico no ha sido claramente establecida. Algunos reportes indican una tasa de retención al tratamiento de entre 10 a 30%. Además, de aquellos que continúan, solo el 8% permanecen abstemios por un año y solo el 7% por dos años o más (Stewart y Brown, 1988). Dos estudios han evaluado el resultado en aquellos pacientes cuyos parientes más cercanos asistían a las reuniones de Gam-Anon, la contraparte de JA. Ambos estudios encontraron que la participación Gam-Anon tendía a mejorar los resultados de los pacientes, así como la reducción de discordancias familiares/ maritales; sin embargo, las diferencias no fueron significativas en ninguna de las investigaciones (Jonson y Nora, 1992; Tepperman, 1985). También existe evidencia con estudios retrospectivos de que la combinación de JA con tratamiento profesional podría mejorar los resultados (Petry, 2003). Lesieur y Blume (1991) describieron los resultados del tratamiento de pacientes internados tratados por juego patológico donde de 124 pacientes admitidos 72 fueron contactados entre 6 y 14 meses después de terminado el mismo (los 52 pacientes restantes no pudieron ser contactados o se negaron a ser entrevistados). En los pacientes contactados, la frecuencia de juego disminuyó significativamente y el 64% reportó haberse mantenido abstinente. Blackman, Simmone y Thomas (1989) analizaron los resultados de la terapia en 88 pacientes tratados en una clínica especializada en tratamiento del juego patológico y encontraron una significativa reducción de conductas relacionadas al juego en aquellos pacientes que atendieron a JA. Otros dos estudios con veteranos de guerra también apoyan la noción de que la asistencia a JA, junto con el tratamiento profesional, puede ser un abordaje eficaz para los jugadores patológicos. Russo, Taber y McCormick et al. (1984) encuestaron a 60 de 124 sujetos tratados en un programa para pacientes internados en un hospital (la encuesta enviada por correo no fue devuelta por 64 sujetos). Dichos pacientes fueron abordados con terapia grupal e individual y, además asistieron a JA. El 55% de los encuestados reportó abstinencia. En otro estudio 145

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realizado por el mismo grupo de investigadores (1987) se realizó seguimiento luego de 6 meses a 57 de 66 pacientes (9 pacientes no fueron localizados) admitidos en un hospital, encontrándose que el porcentaje de pacientes que reportó abstinencia fue casi idéntico a los resultados del estudio anterior (56%). La mejoría en cuanto a los síntomas psiquiátricos y funcionamiento psicosocial también fue documentada.

Psicoterapia a) Psicoterapia Psicodinámica Bergler (1957) fue uno de los primeros en documentar éxito en el tratamiento de jugadores patológicos, usando un acercamiento dinámico desde la psicología del Yo. De 60 pacientes tratados, 14 mejoraron con el tratamiento. Sin embargo, poca información se provee sobre los otros 46 pacientes. Otros investigadores han indicado tener éxito en un gran número de estudios de casos únicos (Rosenthal, 1987); pero la exposición de resultados mediante reportes anecdóticos o estudios de casos únicos, así como las limitaciones en el seguimiento de los pacientes hacen difícil la evaluación de este modelo terapéutico. b) Terapia Cognitivo-Conductual Los acercamientos iniciales de tratamiento para el juego patológico desde el enfoque conductual incluyen condicionamiento aversivo con uso de electroshock y desensibilización imaginaria, variante de la desensibilización sistemática. Con el objetivo de lidiar con los deseos de jugar, hacerle frente al “craving” y aumentar las expectativas de auto eficacia respecto a la capacidad de control, técnicas de control de estímulos y exposición en vivo con prevención de respuesta fueron implementadas por los investigadores Echeburua, Báez y FernándezMontalvo (1996) para detener la conducta de juego. Los resultados del estudio en el que compararon los efectos de estas técnicas con técnicas de reestructuración cognitiva señalaron que las técnicas implementadas eran significativamente superiores para el logro del cese del juego. Años más tarde el mismo grupo de investigadores complementó esta técnica con la de prevención de recaídas para asegurar la abstinencia del juego a largo plazo (Echeburúa, Fernández-Montalvo y Báez, 2000).

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Por otro lado, Bujold, Ladouceur, Sylvian, et al. (1994) usaron técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, solución de problemas y prevención de recaídas para tratar a tres individuos diagnosticados con juego patológico. En un periodo de prueba siguiente, 29 pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento manualizado que incorporaba cuatro estrategias usadas en el estudio piloto o a una lista de espera en la que mensualmente eran contactados por un terapeuta. 12 de 14 pacientes que completaron el tratamiento fueron considerados como respondientes, en comparación con el único caso de 15 en el grupo control. Luego de pasados doce meses, de los pacientes atendidos con terapia cognitiva conductual, 8 mantuvieron los beneficios de la misma. En el estudio dirigido por Petry, Ammerman, Bohl, et al. (2006), se asignaron aleatoriamente 231 jugadores patológicos a: (a) Jugadores Anónimos (JA), (b) a JA más un libro de trabajo cognitivo-conductual, o (c) a JA más ocho sesiones de terapia individual cognitivo-conductual. Los problemas de juego fueron determinados en la línea base, al mes siguiente, al término del tratamiento y luego de los seis y doce meses de terminado el mismo. La terapia cognitivoconductual demostró mejores resultados comparados con el libro de trabajo. Así pues, se observó que un mayor número de jugadores asignados a terapia cognitivo-conductual mantuvo abstinencia luego de los doce meses. Estos datos sugieren la eficacia de la psicoterapia cognitiva-conductual en el tratamiento del juego patológico. Debido a las altas tasas de abandono de tratamiento en jugadores patológicos, Wulfert, Blanchard y Martell (2003) implementaron un manual de terapia cognitivo-conductual-motivacional con el objetivo de aumentar la retención de pacientes tras reducir en ellos la ambivalencia hacia el tratamiento. Para ello, los autores combinaron varios elementos críticos de la Entrevista Motivacional creada por Miller y Rollnick (1991) con técnicas cognitivo-conductuales especificas para el tratamiento del juego patológico. Tres años más tarde, el mismo grupo de investigadores reportó un 100% de retención en sus pacientes tratados con la terapia cognitivo-conductual-motivacional durante la fase aguda de la intervención así como durante los siguientes doce meses de seguimiento. Estos resultados se vieron acompañados por un mayor nivel de abstinencia en comparación a quienes recibieron terapia cognitiva-conductual. A pesar del número reducido de participantes en este estudio, los resultados son alentadores y sugieren que la entrevista motivacional junto con el uso estrategias adecuadas

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a cada una de las fases del cambio del paciente, según el modelo de Prochaska y DiClemente (1982), dentro de una intervención cognitivo conductual, constituye un camino prometedor en el tratamiento de jugadores patológicos (Wulfert, Blanchard, Freidenberg y Martell, 2006).

Farmacoterapia Un sin número de aproximaciones a la psicofamacología han sido utilizadas y evaluadas en jugadores patológicos. a) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Dos líneas de razonamiento han llevado al uso de inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina (ISRSs) en el tratamiento de jugadores patológicos. La primera línea se basa en la conceptualizacion del juego patológico como un trastorno de control de impulsos y anormalidades que se han documentado en el sistema serotonérgico. Estos defienden la idea de que el uso de SSRIs puede ayudar a normalizar las funciones serotonérgicas y así lograr un adecuado control de impulsos. La segunda línea se basa en la inclusión del juego patológico dentro del espectro del trastorno obsesivo compulsivo y la respuesta positiva de los pacientes hacia los inhibidores de la reabsorción de serotonina. Zimmerman, Breen y Posternak (2002) administraron citalopram (Celexa) a quince pacientes, de los cuales solo nueve sujetos concluyeron con el tratamiento de doce semanas. Los autores reportaron una notable reducción en el impulso de jugar como en la conducta misma en el 87% de los pacientes que culminaron el tratamiento (53% de la muestra total). En ellos, se pudo observar gran mejoría desde la segunda semana de haber iniciado el tratamiento. Cabe destacar que, tanto los pacientes con depresión como los que no se encontraban deprimidos respondieron al medicamento de la misma manera, sugiriendo que los efectos del medicamento no se encontraban relacionados a las propiedades antidepresivas del mismo. En otro caso, Kim, Grant, Adson, Shin y Zaninelli (2002) evaluaron la eficacia de la paroxetina (Paxil) en un ensayo doble-ciego con 45 jugadores patológicos. El 60% de los pacientes tratados con paroxetina respondieron al tratamiento, mientras que solo el 23% de los que fueron tratados con placebo

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Epidemiología, patofisiología y tratamiento del juego patológico.

manifestaron cambios positivos en cuanto a sus conductas de juego. Tras estos resultados, Grant, Kim, Potenza et al. (2003) realizaron un ensayo clínico doble ciego controlado de paroxetina con un grupo de 76 jugadores patológicos. A pesar de las altas tasas de respuesta a la paroxetina, el placebo también generó tasas de respuesta altas por lo que la paroxetina se consideró ineficiente para el tratamiento del juego patológico en este estudio. Mayores estudios controlados deben realizarse para comprobar la efectividad de este fármaco en el tratamiento del juego patológico. En un estudio ciego-simple de fluvoxamina, 16 pacientes entraron a un periodo de lavado tipo placebo de ocho semanas de duración, seguido por otras ocho semanas de fluvoxamina. 4 de estos pacientes fueron retirados del estudio debido a su poca adherencia con el tratamiento y otros 2 debido a la poca mejoría reportada. De los 10 pacientes que pudieron concluir con el estudio, 6 se encontraban en estado de abstinencia al término de este. Un séptimo paciente que entró a la segunda fase del estudio sin conductas relacionadas al juego o deseos de apostar, permaneció clínicamente estable al concluir el estudio. Dos de los pacientes que finalizaron el estudio, pero que no respondieron eficazmente al tratamiento con fluvoxamina tenían un diagnóstico adicional de ciclotimia por lo que mayores dosis del medicamento tendían a exacerbar sus conductas de juego y sus estados de ánimo (Hollander, DeCaria, Mari, et al., 1998). Además de lo expuesto, resultados preliminares de un ensayo clínico cruzado doble ciego con placebo durante dieciséis semanas en 15 pacientes indicaron que los efectos de fluvoxamina, tales como la disminución de los deseos y la conducta misma del juego, son superiores a los del placebo medido a través de la escala de Yale-Brown Obsessive Complulsive adaptada para juego patológico (PGYBOCS) y la escala de Impresión Clínica Global para Juego Patológico (PGCGI) (Hollander, DeCaria, Finkell, Begaz, Wong y Cartwright, 2000). Por otro lado, Blanco, Petkova, Ibáñez, y Sáiz-Ruiz (2002) condujeron un ensayo doble ciego de seis meses de duración con fluvoxamina en 32 pacientes en el cual no se observaron beneficios del medicamento. Sin embargo, cuando se analizó la información de los participantes jóvenes del género masculino, Blanco et al. hipotetizaron que la eficacia de la fluvoxamina estaría sujeta al género del paciente debido a un gen deficitario que se encuentra en mayor medida en los hombres.

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Estabilizadores del estado del ánimo Moskowitz (1980) reportó el éxito en el tratamiento con litio de 3 jugadores patológicos con trastorno bipolar como condición comórbida. Lo que no queda claro es cuánto de la mejoría del paciente estuvo específicamente relacionado con los síntomas propios del juego patológico y cuánto fue el resultado del tratamiento efectivo del trastorno bipolar. Más tarde, Pallanti, Quercioli, Sood y Hollander (2002) trataron a 42 jugadores patológicos sin otra condición, exclusivamente con Litio (n=23) o Valproato (n=19), un estabilizador del estado del ánimo utilizado en pacientes con trastorno bipolar, u otros trastornos de personalidad caracterizados por altos niveles de agresividad e impulsividad. Un menor número de pacientes tratados con Litio terminaron el estudio. De los pacientes tratados con Litio, el 61% se consideraron respondientes, mientras que de aquellos que fueron tratados con Valproato, 68% respondieron al medicamento. Estos resultados se encuentran limitados debido al pequeño tamaño de la muestra y por la falta de un grupo control. Más recientemente, este mismo equipo de investigadores (Hollander, Pallanti, Allen, Sood y Baldini Rossi, 2005) realizó un estudio doble ciego controlado en pacientes con juego patológico y trastorno bipolar administrándoles litio de liberación sostenida. Los resultados indicaron que el litio de liberación sostenida no solo demostró ser eficaz en la reducción de la severidad del juego sino también en la estabilización del afecto en los pacientes tratados con el mismo. Así pues, los autores enfatizan la importancia de distinguir diferentes subgrupos entre los jugadores patológicos ya que ello determinaría el tipo de tratamiento.

Antagonistas de opiáceos En un estudio de caso único se encotró que Naltrexona era efectiva en la reducción de comportamientos relacionados al juego patológico, así como en la compra compulsiva. Los beneficios se mantuvieron a lo largo de los nueve meses de seguimiento (Kim, 1998). Un ensayo clínico no-ciego que incluyó a 30 pacientes demostró que 16 se mantenían abstemios en la décima semana de seguimiento (Turon, Salgado, Gonzalez, et al., 1990). El supuesto mecanismo de acción de los antagonistas de opiáceos sería la inhibición en la liberación de dopamina en el nucleus acumbens. De esta manera se modulan los caminos que se encuentran involucrados con la patogénesis de las conductas adictivas. Dos estudios recientes con Naltrexona fueron conducidos por Kim y sus colegas. Naltrexona resultó en 150

Epidemiología, patofisiología y tratamiento del juego patológico.

una reducción significativa de los niveles de impulsividad por el juego así como de las conductas de juego luego de seis semanas de tratamiento en 17 pacientes (Kim y Grant, 2001). Un ensayo doble ciego controlado con Nalextrona de once semanas, seguido por una semana de placebo demostró altos niveles de eficacia en tratamiento de juego patológico basados en resultados de 45 pacientes (Kim, Grant, Adson y Shin, 2001). Basados en los resultados obtenidos en los estudios antes mencionados con Nalextrona, Grant, Potenza, Hollander, et al. (2006) realizaron un ensayo doble ciego controlado con Nalmefeno, medicamento que además de ser metabolizado rápidamente por el hígado sin causarle daño, ha demostrado su efectividad en el tratamiento del alcoholismo (Mason, Salvato, Williams, Ritvo y Cutler, 1999). Tras las 16 semanas de tratamiento, se indicó que los jugadores patológicos que recibieron Nalmefeno experimentaron una significativa reducción de la severidad de juego (59.2%) en contraste con el grupo control (34%) sugiriendo la efectividad de este medicamento en el tratamiento del trastorno. Los autores también señalaron la importancia de la administración de una dosis no mayor a 25 mg./día debido a que un incremento en la dosis puede resultar en efectos secundarios intolerables para el paciente.

Elección del Tratamiento Existe evidencia que sugiere que un gran número de enfoques pueden ser eficaces en el tratamiento del juego patológico. Sin embargo, y a pesar de que la investigación sobre la efectividad de los enfoques terapéuticos no ha estado basada en criterios uniformes, la terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia cuya eficacia en el tratamiento de jugadores patológicos se encuentra mejor documentada, y probablemente, haya demostrado ser una parte esencial en el tratamiento de este trastorno; ya sea esta la única modalidad de terapia que reciba el paciente o si es que se administra de manera conjunta a la farmacoterapia. En cuanto a la elección de la fármaco se recomienda lo siguiente: (a) Si el paciente reporta deseos o impulsos de jugar, o si el paciente presenta comorbilidad con abuso o dependencia de sustancias considérese la administración de un antagonista de opiáceo. (b) Si el paciente padece de depresión o ansiedad o si es que la motivación de la conducta de juego son los estados de depresión o ansiedad, considérese la administración de ISRSs. (c) Si el paciente juega durante un episodio de manía o hipomanía considérese la administración de litio. 151

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INDICACIONES PARA EL FUTURO Debido a que los hombres de procedencia caucásica están altamente sobrerepresentados en las muestras de tratamiento, mucho de lo que se conoce sobre el juego patológico se encuentra basado en estudios de muestras compuestas por hombres de dicho grupo étnico. Una tarea importante para el futuro, consiste en la identificación y eliminación de barreras en el tratamiento de mujeres y grupos minoritarios. De ocurrir esto, esta tarea aumentará su importancia a lo largo del tiempo al informar hasta qué punto nuestro actual conocimiento sobre el trastorno es generalizable a estos subgrupos. También resultaría de interés diseñar tratamientos concretos para tipos de juegos específicos debido a que la dinámica de juego es muy distinta entre ellos. De igual forma, será de gran importancia obtener información adicional sobre el curso longitudinal del trastorno en presencia o ausencia de comorbilidad. Relacionado con esto se encuentra el hecho de que muchas de las investigaciones se basan en los resultados a corto plazo. A pesar de que el juego patológico es una condición crónica, es necesario que se realicen grandes esfuerzos en el área de prevención de recaídas y en la determinación de la duración y características de los programas de mantenimiento más apropiados. Luego de 10,000 años de existencia de este trastorno, el campo del juego patológico se encuentra aún en su infancia. Conforme la población general vaya notando los síntomas y consecuencias que el juego patológico conlleva, las políticas nacionales prestarán mayor atención a este trastorno y se espera que las consultas a los profesionales de la salud aumenten. Por medio de esta revisión se espera estimular en los clínicos un interés en este antiguo “nuevo trastorno”, así como proveerles con algunas sugerencias útiles para su abordaje en el consultorio.

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Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 159, -185

FACTORES PREDICTIVOS PARA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES FARMACODEPENDIENTES Mario A. Zapata y Angela M. Segura Centro de Atención y Rehabilitación Integral en Salud Mental de AntioquiaCARISMA, Colombia

RESUMEN Objetivos: Identificar factores de riesgo y protección de la recaída en el abuso y adicción a las drogas, y desarrollar modelo predictivo para el éxito/fracaso del tratamiento. Métodos: Estudio de casos-controles en 152 pacientes (75 casos/fracaso y 77 controles/éxitos en el tratamiento), quienes culminaron tratamiento hospitalario en un centro de salud mental y adicciones. Se analizaron características demográficas, personales, familiares, antecedentes legales, consumo de sustancias, relaciones familiares, situación laboral; se utilizó prueba Chi-cuadrado, Odds Ratio, intervalo de confianza y modelo predictivo de regresión logística. Resultados: Los casos y controles presentaron características demográficas similares. Principales factores de riesgo: utilización del tiempo libre con consumidores, indiferencia afectiva, falta de autoridad, ausencia de comunicación y no contribuir económicamente al ingreso familiar; los protectores: motivación personal para el tratamiento, participación en grupos de apoyo, modelo de autoridad democrático en la familia, comunicación directa y vínculo afectivo de aceptación. Conclusiones: Las variables predictoras para el fracaso del tratamiento son abuso de drogas por mejor amigo y falta de actividad productiva, las predictoras del éxito son modelo de autoridad democrática y comunicación directa en la familia. Palabras clave: Factores predictores, Recaída, Tratamiento de la adicción. 

Correspondencia: Mario A. Zapata., Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones (CARISMA), Medellín, Colombia; Carrera 93, No. 34AA-01, teléfono (57-4) 4924000, fax (57-4) 4921576. Correo electrónico: mzapatav@une. net.co

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Mario A. Zapata y Angela M. Segura

ABSTRACT Purposes: To identify risk and protective factors associated to relapse treatment and to develop a predictive model for treatment outcomes. Design and participants: A case-control study, the sample is comprised of 152: 75 cases referred to as failure (total or partial relapse) and 77 controls known as success (total or partial abstinence) that had completed treatment at a Colombian mental health and addiction public centre. Measurements: A bivaried analysis and a multivaried phase was conducted through a predictive logistic regression model. Findings: The predictive model showed that outcomes on treatment predictive variables are: drug abuse by best friend, democratic authority within the family as risk factors and direct communication and productive occupation as protective. Conclusions: The most important factors to maintain abstinence and successful treatment outcomes are family support and productive occupation. Therefore, treatment programs should emphasize these components in their protocols. Keywords: Predictor factors, Relapse, Addiction treatment.

INTRODUCCIÓN La adicción a sustancias psicoactivas se ha convertido en uno de los primeros problemas de salud pública para la sociedad actual. Según informe de las Naciones Unidas (2006), alrededor de 200 millones de personas en el mundo usaron drogas ilícitas en el último año (UNODC, 2006), situación que plantea un enorme reto para las autoridades sanitarias en búsqueda de implementar estrategias y programas eficaces de promoción, prevención y tratamiento, para los cuales se requieren modelos de atención interdisciplinarios que atiendan la complejidad del problema (Miller, 1992). Si bien existen diferentes opciones de tratamiento para el manejo de la adicción a las drogas según lo describen Garret, Nemes, Hoffman, Libretto, Skinstand y Hess (2005) y Naciones Unidas (UNODC, 2003), también es cierto que no se cuenta con modelos de atención integral que permitan el acceso a oportunidades de rehabilitación y resocialización eficaces. Dichos modelos de rehabilitación y resocialización, pueden ser definidos como la oportunidad que la sociedad le ofrece al adicto en su proceso de recuperación, para ocupar nuevamente un espacio en la familia y en la vida productiva de la sociedad o a quienes lo 160

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

requieran, el acceso educativo o la posibilidad en general de ejercer actividades que generen para el paciente actitudes de responsabilidad, de recuperación de la autoestima y de sentido de vida. Este complejo de necesidades individuales y sociales que buscan mantener resultados exitosos en el tratamiento es lo que se ha descrito como “Recovery Capital” (Granfield y Cloud, 1999), concepto en el cual se enmarca todo el soporte social necesario para mantener el proceso de recuperación en los pacientes. Es entonces necesario reconocer la multicausalidad en el proceso de rehabilitación y de prevención de recaídas en el tratamiento, al igual que se ha reconocido para los procesos de adicción a las drogas en estudios como el de Newcomb y Felix-Ortiz (1992). Los principales factores protectores y de riesgo en este proceso, han sido descritos y pueden enmarcarse dentro de tres grupos causales: factores individuales, familiares y sociales, y factores inherentes al tratamiento recibido y su soporte (Hawkins, Catalano y Miller, 1992; Rojas, 2001). Dentro de los factores individuales, investigaciones han destacado el efecto que ejerce para el resultado del tratamiento la cronicidad e intensidad del consumo de drogas (Rounds-Bryant, Kristiansen y Hubbar, 1999; Joe, Simpson y Broome, 1999), la sustancia primaria de abuso (Paraherakis, Charney, PalaciosBoix, y Gill, 2000), la presencia y gravedad de trastornos mentales concurrentes (Kessler, Nelson, McGonable, Edlund, Frank y Leaf, 1996) y la motivación para iniciar el tratamiento (Simpson, Joe y Brown, 1997). Igualmente, Isaacson (1991) plantea en la familia y al entorno social un grupo causal de importancia para la adicción a las drogas, y Barret y Turner (2006) reconocen la importancia de la estructura y el soporte familiar en los problemas de consumo y abuso de sustancias en adolescentes y jóvenes. Otros investigadores han destacado, la situación de empleo y los ambientes familiares y sociales de consumo (Godley, Kahn, Dennis, Godley, y Funk, 2005) como determinantes para la recuperación de los pacientes. Las diferentes modalidades de tratamiento (Miller, 1992), el no abandono del mismo (Grella, Hser, Joshi y Anglin 1999) y el soporte que se realiza después del tratamiento a través de diferentes modalidades de seguimiento y continuidad del tratamiento en la etapa de rehabilitación tienen gran importancia en el proceso de recuperación (McKay, Alterman, McLellan y Snider, 1994). Los efectos positivos de grupos de autoayuda versus la recuperación individual han sido documentados 161

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

entre otros por Montgomery, Miller y Tonigan (1995) y constituyen otro grupo de factores importantes en el proceso de recuperación. La determinación de las causas que facilitan la eficacia del tratamiento en drogas, se constituye en tema prioritario para definir los protocolos de atención y las áreas de intervención terapéutica que aseguren mayores resultados positivos en el tratamiento. Pero la eficacia del tratamiento en drogas, no puede ser sólo medida en términos de suspensión total del consumo de sustancias (Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson, 1986). Si se acepta que el comportamiento del proceso de recuperación de la adicción a las drogas tiene resultados comparables a los de las enfermedades crónicas como lo señalan McLellan, Lewis, O´Brien y Kleber (2000), debe también tenerse en cuenta que al igual que los procesos de las enfermedades crónicas, la adicción a las drogas puede tener en el tiempo desajustes o recaídas parciales, que no necesariamente significan que el tratamiento ha fracasado (Hser, Hoffman, Grella y Anglin, 2001), sino que pueden hacer parte del proceso de recuperación (Tims, Leukefeld y Platt, 2001). El presente estudio ha sido realizado en una institución pública de salud mental en Colombia (Carisma), entidad especializada en el tratamiento de adicciones y la cual cuenta con un modelo de atención de aproximación médica del problema del consumo, abuso y adicción a sustancias, pero con una valoración muy especial por el trabajo profesional interdisciplinario para el abordaje multicausal del problema. El protocolo de atención tiene una duración de 2 meses hospitalarios, de los cuales 35 días se dedican a la hospitalización total y en la cual se lleva a cabo la etapa de desintoxicación y 25 días en los que el paciente asiste a actividades terapéuticas diurnas, en la denominación de hospital día. La experiencia de los profesionales de la institución y la revisión de otras experiencias internacionales en el tema, han llevado a proponer y adoptar las siguientes definiciones en este estudio, para diferenciar la ocurrencia de caso, el cual se refiere a fracaso en el tratamiento y control, el cual denomina al éxito en el tratamiento. Las definiciones de caso y control se aplicaron a los sucesos explorados en un término 6 (seis) meses, período inmediato a la terminación de un tratamiento hospitalario para el manejo de la farmacodependencia. La Recaida, se definió como el consumo de drogas que produce disfunciones familiares, sociales, laborales o educativas. Frente a esta definición general de recaída, se reconocen 2 tipos: la Recaída Parcial, en la cual el usuario presenta 3 o menos consumos “puntuales” y por lo menos en uno de ellos se produce la disfunción enunciada 162

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

y la Recaída Total, en la cual los consumos son mayores y adicionalmente se presenta disfunción familiar, social, laboral o educativa en eventos repetidos. El Consumo Puntual se define como aquel evento de consumo de drogas que se realiza de manera aislada, ocasional, no continua y sin efectos en las relaciones y responsabilidades del individuo. Paralelamente el equipo experto profesional de Carisma, adoptaron las siguientes definiciones de éxito en el tratamiento, en el cual se reconocen 2 formas de Abstinencia: Abstinencia Parcial y Abstinencia Total, la primera comprende aquellos usuarios que presentaron 3 ó menos eventos de consumos puntuales, sin disfunción familiar, social, laboral o educativa y la segunda aquellos que dejaron totalmente el consumo de drogas. Este estudio nace de la hipótesis que “la recaída de los pacientes farmacodependientes que reciben tratamiento, es menor en aquellos que logran su inserción en actividades ocupacionales o laborales”. A su vez, se pretende explorar y conseguir evidencia que permita concluir sobre los factores de riesgo y los factores de protección que predicen el resultado del tratamiento en el paciente farmacodependiente, esto es, el mantenimiento de niveles de abstinencia y la recuperación del rol social, familiar y laboral productivo del paciente.

MATERIALES Y MÉTODO El estudio utilizó una metodología de tipo analítica de casos y controles y fue elaborado en la población con problemas de farmacodependencia atendidos para su tratamiento en un centro de atención en salud mental y de adicciones (CARISMA) en Colombia. En la definición de Caso (fracaso en el tratamiento), se incluyeron los pacientes que recibieron atención en la modalidad de tratamiento hospitalario y quienes luego del alta hospitalaria por terminación del tratamiento, presentaron recaída durante los seis meses siguientes a su finalización. Como Controles (éxito en el tratamiento), se incluyeron los pacientes que recibieron igual tratamiento, pero luego del alta hospitalaria no presentaron recaídas durante los seis meses siguientes a su finalización. La población de estudio fueron todos los pacientes adictos a drogas o al alcohol que recibieron tratamiento y lo culminaron totalmente según el protocolo de atención, durante los años 2002 y 2003 en Carisma. El tamaño muestral 163

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

obtenido fue 152 pacientes, 75 casos y 77 controles, los cuales se captaron por contacto telefónico o búsqueda activa en su residencia. Se utilizaron como criterios de inclusión para el estudio, haber terminado el tratamiento en sus fases de hospitalización entre los años 2002 y 2003, tener al momento de la entrevista como mínimo seis meses de egreso del tratamiento hospitalario, que el motivo de egreso hospitalario hubiere sido “alta por terminación de tratamiento” y obtener el consentimiento informado del paciente para la participación en el estudio. La recolección de la información se realizó mediante un instrumento de 43 variables que adoptó como referencia principal el instrumento ASI - Adiccition Severity Index (McLellan, Kushner, Metzger, Peters y cols., 1992) y se almacenó en una base de datos construida con el programa SPSS® (Statistical Package of Social Sciences) versión 11.0. El análisis de los datos se realizó en varias etapas: en la fase descriptiva, se calcularon medidas como media aritmética, mediana y desviación estándar para las variables cuantitativas y frecuencias relativas para las variables cualitativas. En la fase bivariada, se realizaron comparaciones de medias a través del análisis de varianza (Anova), pruebas de independencia a través de la prueba Chi-cuadrado y el cálculo de las medidas de asociación se realizó a través de tablas de contingencia donde se calculó el valor del Odds Ratio, su intervalo de confianza y se probó la significación por medio de la prueba Chi-cuadrado de Mantel-Haenszel. En la fase multivariada, se determinó un modelo predictivo de la recaída y para ello se realizó análisis de regresión logística con las variables identificadas como factores de riesgo y de protección.

RESULTADOS Caracterización de la Población La media de la edad años para el total de la población fue de 31,5±12,1, el 90,8% es del género masculino y el 9,2% del femenino, el promedio general de años de escolaridad fue de 8,1±3,8 años y los ingresos familiares de la población fueron en promedio de 1.85 salarios mínimos mensuales colombianos que equivalen aproximadamente US $300. Se resalta en general que las características sociodemográficas en los grupos de casos y controles fueron similares sin diferencias significativas (Tabla 1). 164

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

Tabla 1 Distribución de la población según grupo de estudio y características sociodemográficas. Variable Edad 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 y más Edad (media, SD) Sexo Hombres Mujeres Educación Sin estudio 1 a 5 años 6 a 11 años Más de 12 años Educación (media, SD) Ingresos familiares (US$) (media, SD) 343 ± 379

Casos (n = 75)

Controles (n = 77)

Valor p

17.3 30.7 22.7 21.3 6.7 1.3 31.6 ± 11.6

24.7 26.0 16.9 27.3 5.2 0.0 31.4 ± 12.7

0.90

92.0 8.0

89.6 10.4

0.61

4.0 26.7 53.3 16.0 8.1 ± 3.9 343 ± 379

1.3 23.4 62.3 13.0 8.2 ± 3.8 323 ± 249

0.84

0.70

Fuente: Pacientes Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones -Carisma- 2002,2003.

Antecedentes para el tratamiento El 35,5% del total de los pacientes presentaron antecedentes familiares de enfermedad mental. Dicha proporción fue levemente mayor en el grupo de casos con el 36,0% frente al 35,1% de antecedentes positivos en el grupo control. Con respecto a los antecedentes familiares de alcoholismo, se encontraron hallazgos positivos en el 76,3% del total de la población, siendo superior en el grupo de casos con el 82,7%, frente al 70,1% del grupo control. El consumo de drogas en personas cercanas al paciente fue superior en el grupo de casos que en el grupo de controles y el consumo en quien fue considerado el “mejor amigo” en el grupo de casos fue de 76,7% versus 11,7% en el grupo de controles. Situación similar se describe con la pareja o compañera sexual, la cual consume drogas en los casos en un 22,6% versus 1,9% en los controles (ver Tabla 2). Dentro de las motivaciones de los pacientes para iniciar el tratamiento para la farmacodependencia se exploraron 5 posibles razones, las cuales se describen en la Tabla 2. La “motivación personal” fue la principal razón para el ingreso al 165

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

tratamiento con un 70,4% en el total de la población estudiada, siendo en el grupo de casos de 62,7% y en los controles del 77,9%. Cuando el motivo de ingreso fue el deseo y la presión de la familia, la respuesta fue positiva en el 28% para el grupo de casos frente al 16,9% en el grupo de controles. La dependencia a varias drogas (polifarmacodependiente), fue el principal diagnóstico en el total de la población con el 69,9%, presentándose mas diagnósticos de este tipo en el grupo casos con el 73,3% versus el 59,7% de los controles. La dependencia al alcohol fue el segundo diagnóstico en importancia con el 21,7% del total de los diagnósticos principales, siendo este diagnóstico mayor en el grupo de controles con el 27,3% versus el 16,0% en el grupo casos. En 48 pacientes de la población en estudio, esto es en el 31,5%, se encontraron trastornos mentales concurrentes. Doce grupos de diagnóstico de trastorno mental se encontraron en esta porción de la población y según lo muestra la Tabla 2, la esquizofrenia se presentó en el 31,3% del total de los diagnósticos mentales encontrados, seguido por el trastorno mental y del comportamiento como consecuencia al abuso de drogas con el 18,9% y como tercer diagnóstico en importancia los trastornos depresivos con el 16,6 %. Con respecto a la participación de los pacientes en grupos de apoyo durante los seis meses luego de finalizado el tratamiento, la Tabla 2 muestra que los controles duplican a los casos en asistencia mensual a estos grupos con 9,6±13,1 versus 4,6±4,5; la asistencia a terapias individuales en promedio para el total de la población fue de 1,8 sesiones, 1,5 para los casos y 2,1 en los controles. Tabla 2 Distribución de la población según grupo de estudio, antecedentes de trastorno mental, alcoholismo, consumo de droga, motivación para el tratamiento, diagnósticos de egreso y soporte terapéutico. Variable Antecedente familiar de trastorno mental Antecedente familiar de alcoholismo Consumo de droga por Pareja sexual Hermanos Padres Hijos Mejor amigo

166

Casos (n = 75)

Controles (n = 77)

Valor p

36.0 82.7

35.1 70.1

0.90 0.07

22.6 17.6 5.3 11.5 76.7

1.9 16.9 5.2 10.7 11.7

0.00 0.91 1.00 1.00 0.00

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

Motivación para el tratamiento Personal Familiar Remisión médica Presión social Solicitud legal Diagnóstico de egreso Polifarmacodependiente Dependencia al alcohol Dependencia a Cannabis Dependencia a Cocaína Dependencia a Opiáceos Dependencia a Inhalables Otro diagnóstico de egreso Esquizofrenia Trastorno mental y del comportamiento por uso de drogas Trastorno depresivo Trastorno afectivo bipolar Trastorno de la personalidad Otros trastornos en salud mental No. asistencia a grupos de apoyo No. terapias individuales por especialista

62.7 28.0 5.3 2.7 1.3

77.9 16.9 1,3 3.9 0.0

73.3 16.0 6.7 2.7 0.0 1.3

59.7 27.3 3.9 6.5 1.3 1.3

29.6 22.2

33.4 14.4

7.4 14.8 3.7 22.3 4.6 ± 4.5 1.5 ± 1.9

28.6 0.0 4.8 18.8 9.6 ± 13.1 2.1 ± 3.3

0.17

0.24

0.05

0.00 0.16

Fuente: Pacientes Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones -Carisma- 2002,2003.

Resultados del tratamiento Observados los resultados totales de la Tabla 3, se encuentra que el 50,6% de los pacientes lograron la categoría de resultado positivo o éxito en el tratamiento y fueron clasificados como controles y de estos, el 67,5% obtuvieron como resultado la abstinencia total durante el periodo evaluado. Como casos o fracaso del tratamiento fue clasificada el 49,4% de la población y el 58,7% de estos pacientes tuvieron recaída total, en lo que puede denominarse el peor resultado. Tabla 3 Distribución de la población según grupo de estudio y resultados del tratamiento. Resultado del tratamiento Abstinente total Abstinente parcial Recaída parcial Recaída total

Caso (n = 75)

Controles (n = 77)

0.0 0.0 41.3 58.7

67.5 32.5 0.0 0.0

Valor p

0.00

Fuente: Pacientes Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones –Carisma- 2002,2003.

167

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

Resultados Bivariados El análisis bivariado de las variables estudiadas y el cual se describe en la tabla 4, permite señalar cuales de estas variables se comportan como de riesgo o de protección para la recaída de los pacientes después del tratamiento e identificar la fuerza de asociación que tiene la ocurrencia de dichas variables con respecto a la situación en estudio, esto es, éxito o fracaso en el tratamiento. Las siguientes variables fueron identificadas como de riesgo para la recaída en el tratamiento de la población estudiada: utilización del tiempo libre con consumidores (OR:45,60), consumo de droga por el mejor amigo (OR:24,89), consumo de droga por pareja sexual (OR:14,93), entorno familiar con ausencia de autoridad (OR:24,82), modelo del ejercicio de la autoridad en la familia permisivo (OR:15,09), ausencia de comunicación familiar (OR:17,23), comunicación familiar por intermedio de otros o desplazada (OR:2,19), vinculo afectivo en donde predomina la sobreprotección (OR:13,59) o la indiferencia (OR:17,81), no aportar para el soporte económico familiar (OR:17,37) y no tener un trabajo o labor productiva (0R:3,65). En el estudio se identifican igualmente variables protectoras para disminuir el riesgo de recaída en el tratamiento, estas variables presentan valores de razón de disparidad menor a 1 y valores de p que señalan significación estadística en el resultado. Las variables protectoras son: decisión personal para iniciar el tratamiento (OR:0,48), asistencia y participación en grupos de apoyo (OR:0,12), ejercicio de autoridad democrática no impositiva en la familia (OR:0,02), comunicación directa (OR:0,04) y vinculo afectivo familiar de aceptación (OR:0,03). Tabla 4 Distribución de la población según grupos y variables en estudio, Resultados Bivariados. Variable

% Casos

% Controles

Antecedente trastorno mental Antecedente alcoholismo Consumo de droga por pareja sexual Consumo de drogas por hermanos Consumo de drogas por padres Consumo de drogas por mejor amigo Consumo de drogas por hijos

36.0 82.7 22.6 17.6 5.3 76.7 11.5

35.1 70.1 1.9 16.9 5.2 11.7 10.7

168

IC 95% OR OR 1.04 2.03 14.93 1.05 1.03 24.89 1.09

Inferior

Superior

Valor p

0.54 0.94 1.86 0.45 0.25 10.30 0.19

2.02 4.39 119.60 2.44 4.27 60.12 5.935

0.90 0.07 0.00 0.91 1.00 0.00 1.00

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

Decisión personal para iniciar tratamiento Presencia de otros diagnósticos en salud mental Asistencia a grupos de apoyo Compañía en tiempo libre con consumidores Modelo de autoridad en la familia Democrática, consensuado Autoritario Permisiva Ausente Comunicación en la familia Directa Mediante otros Bloqueada o Ausente Vínculo afectivo De Aceptación De Rechazo De Sobreprotección De indiferencia Sin ocupación Sin aporte económico

62.7 36.0 6.7 76.0

77.9 27.3 36.4 6.5

0.48 1.50 0.12 45.60

0.23 0.75 0.05 15.96

0.97 2.98 0.35 130.31

0.04 0.25 0.00 0.00

7.5 6.0 61.2 25.4

81.1 8.1 9.5 1.4

0.02 0.72 15.09 24.82

0.01 0.19 6.01 3.20

0.05 2.67 37.89 192.53

0.00 0.75 0.00 0.00

23.9 6.0 70.1

88.0 0.0 12.0

0.04 2.19 17.23

0.02 1.83 7.21

0.10 2.63 41.18

0.00 0.05 0.00

17.9 13.4 49.3 19.4 29.7 31.9

88.0 4.0 6.7 1.3 10.4 2.6

0.03 3.72 13.59 17.81 3.65 17.37

0.01 0.96 4.87 2.26 1.50 3.92

0.07 14.39 37.91 140.33 8.85 77.01

0.00 0.04 0.00 0.00 0.00 0.00

Fuente: Pacientes Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones –Carisma- 2002,2003.

Modelo Predictivo En el análisis multivariado con los factores de riesgo y de protección identificados (ver Tabla 5), se encontró como resultado en un modelo predictivo, que la probabilidad de recaídas en el tratamiento para pacientes con problemas de adicción a drogas, depende principalmente de las siguientes cuatro variables: dos de riesgo, el consumo de drogas por el mejor amigo y no tener actividad laboral u ocupacional productiva y dos variables de protección, el ejercicio de una autoridad democrática no impositiva y la comunicación directa en la familia. Este modelo predictivo puede expresarse en la siguiente ecuación, en donde se aprecia el peso que tiene cada variable en la recaída del paciente y como consecuencia, la probabilidad para el éxito o fracaso en el tratamiento, tema que es objetivo principal de este estudio. P(Y=1) = 1/(1 + e-(0,580–2,998 Autoridad democrática– 2,570 Comunicación directa+3,641 Consumo amigo+3,191 Falta actividad productiva)

169

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

Tabla 5 Variables que predicen el resultado en el tratamiento. IC95% Exp(B) Variable Consumo por mejor amigo Sin Actividad productiva Autoridad democrática Comunicación directa Constante

B

S.E.

Wald

gl

Signif. Exp(B)

3.641 3.191 -2.998 -2.570 0.580

1.019 1.555 1.086 0.960 0.749

12.780 4.213 7.627 7.160 0.600

1 1 1 1 1

0.000 0.40 0.006 0.007 0.439

38.131 24.311 0.050 0.077 1.786

Inf.

Sup.

5.180 1.155 0.006 0.012

280.698 511.852 0.419 0.503

Fuente: Pacientes Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones –Carisma- 2002,2003.

Discusión La complejidad del problema del abuso y adición a las drogas, obliga a los servicios asistenciales que trabajan en el tema, a redoblar sus esfuerzos en búsqueda de encontrar mejores prácticas basadas en la evidencia y en experiencias exitosas, para intentar mejorar los indicadores de éxito en el tratamiento. Con este propósito, los resultados presentados en este estudio, permiten conocer la interrelación de variables importantes y que generan como resultado el éxito o el fracaso en el tratamiento de pacientes farmacodependientes de una población específica. Estos resultados pueden ser útiles para guiar las atenciones que se realizan en el tema. En el inicio del tratamiento de un paciente con dependencia a drogas, es importante que los terapeutas evaluadores identifiquen las situaciones que motivan el ingreso al tratamiento. Estas situaciones pueden modificar las intervenciones y cuidados que requiere el paciente y su protocolo de manejo, en búsqueda de lograr la retención y adhesión al tratamiento, tal y como lo señalan autores como Simpson, Joe y Brown (1997), en su estudio de retención y seguimiento de resultados en el tratamiento del abuso de drogas. Las principales razones por las cuales el paciente puede iniciar un tratamiento pueden ser consecuencia de presiones externas, bien sean familiares, legales o sociales, o a la motivación individual de iniciar un proceso de tratamiento y rehabilitación. Los resultados del análisis bivariado permiten afirmar que la motivación personal es un factor protector que favorece la posibilidad de mantenimiento de resultados positivos en el tratamiento, esto es, la no recaída del paciente en el consumo de drogas y el mantenimiento de actitudes y comportamientos que facilitan su relación armónica en la sociedad. Lo anterior esta acorde con otros 170

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

estudios como el de de Anglin, Hser y Grella (1997), en el cual se señalo que la motivación personal para el tratamiento es un predictor mas fuerte para el mantenimiento de la abstinencia, que otro tipo de motivaciones. La influencia positiva o negativa que puede ejercer el entorno familiar y el medio social del adicto para su recuperación, se ha encontrado en este estudio como factores relevantes para el resultado del tratamiento, situación que es compartida en la literatura con hallazgos similares (Hoffman, 1993; Hundleby y Mercer, 1987). El consumo de drogas en familiares, pareja sexual y amigos del paciente, han sido descritos por Marlatt (1996), McAweeney, Zucker, Fitzgerald, Plutter y Wong (2005), como factores a los que se le atribuye la mayor responsabilidad para vulnerar la autonomía del paciente, en la elaboración de su decisión para mantener actitudes de rechazo al consumo de drogas en procura de lograr niveles de abstinencia y de relación armónica con el medio social. Esta situación ha sido confirmada por los resultados de este estudio, en el cual la utilización del tiempo libre en compañía de amigos o familiares consumidores y el consumo de drogas por “el mejor amigo” o la pareja sexual, se comportan como fuertes factores de riesgo para la recaída. La asistencia y participación en grupos de apoyo, es una herramienta terapéutica complementaria a las intervenciones individuales hospitalarias o ambulatorias y las cuales tienen el objetivo de mantener los resultados positivos alcanzados en el tratamiento, como ha sido descrito por McKay y otros (1994). En los seis meses posteriores al tratamiento hospitalario, se considera por el grupo de expertos de Carisma que una participación cercana a los 16 grupos de apoyo es la meta ideal, pero es aceptable por lo menos la participación en 12 sesiones. Bajo esta consideración, el análisis bivariado confirmó como factor protector fuerte para las recaídas, la asistencia y participación en grupos de apoyo terapéutico. Estos han sido considerados por otros investigadores (Morgenstern, Lavouvie, MacKay, Kathler y Frey, 1997), como una estrategia importante en la prevención de las recaídas y debe ser analizado y tomado en cuenta para su inclusión en los protocolos de tratamiento. La evidencia científica actual concluye sobre la estrecha relación que existe entre problemas de abuso de drogas y su coexistencia con trastornos mentales. Dos estudios, entre otros existentes en la literatura internacional, concluyen sobre la comorbilidad de trastornos mentales y el abuso en el consumo de alcohol y otras drogas (Morgenstern y cols, 1997; Regier y cols, 1990; RacheBeisel, 1999), lo cual ha llevado a afirmar a reconocidos investigadores como 171

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

Leshner (1999) a afirmar que “entre un 30% y un 60% de abusadores de drogas presentan diagnóstico de enfermedad mental concurrente incluyendo desordenes de personalidad, depresión mayor, esquizofrenia y trastorno bipolar”. Estos diagnósticos concurrentes fueron también encontrados en la tercera parte de la población de este estudio, llamando la atención sobre la necesidad de ofrecer servicios profesionales especializados e interdisciplinarios para el tratamiento de estos pacientes, en donde se logre determinar no solamente aspectos individuales y sociofamiliares que lleven al abuso de drogas, sino que también se preste atención especializada a los trastornos mentales que pueden desfavorecer la eficacia en el tratamiento (McLellan y cols.,1983). Con respecto a los resultados del tratamiento, vale la pena traer a discusión, la generalización que existe del concepto sobre los pobres resultados que en general se pueden tener para disminuir o suspender la dependencia a las drogas (McLellan y cols., 1992 y O´Brien y McLellan, 1996). De otra parte existe consenso que los resultados del tratamiento no sólo pueden ser vistos como la abstinencia, tal y como lo señala Miller (1996), sino que debe tenerse en cuenta la recuperación de las relaciones familiares y sociales del individuo y la puesta en marcha de actitudes de responsabilidad y de búsqueda de objetivos de vida. El análisis descriptivo realizado a la población sujeto de estudio, mostró que más de la mitad de los pacientes obtuvieron resultados de éxito en el tratamiento, con logros en abstinencia y mejoría en el contexto de sus relaciones sociales y familiares. Estos resultados son particularmente importantes para la institución en la cual se realizó el estudio, ya que constituyen una aproximación a la valoración de la eficacia en el tratamiento a los 6 meses en los cuales fueron evaluados. De otra parte, las relaciones familiares de autoridad, comunicación y afecto, ocuparon el primer espacio de atención en los resultados del estudio, a pesar que la hipótesis inicial fue encaminada hacia situaciones ocupacionales o laborales, como factor protector para la recaída. Un modelo familiar de riesgo para las recaídas se expresa en los resultados, compuesto por: entornos familiares con ausencia de autoridad o presencia en otros de esquemas de autoridad flexible y permisiva, familias con espacios cerrados para la comunicación y vínculos afectivos en donde predomina la sobreprotección o la indiferencia en otros. Del mismo modo los resultados encontrados permiten plantear un modelo familiar de protección, el cual puede apoyar el plan de intervenciones en búsqueda de disminuir las recaídas. Este modelo esta compuesto por un esquema de autoridad 172

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

familiar democrática y participativa en las decisiones, una comunicación directa entre sus miembros y una relación afectiva en donde predominan actitudes de aceptación por el otro. Evaluados los resultados de la situación ocupacional y laboral de los pacientes en este estudio y luego de definir como actividades productivas todas aquellas provenientes de un empleo temporal o permanente, las labores domésticas e informales, el estudio o la combinación de algunas de las anteriores que generen en el paciente sentido de responsabilidad y utilidad, puede concluirse que es de riesgo para la recaída, no contar con un trabajo o actividad productiva, lo cual confirma la hipótesis sobre la cual se inició este estudio. Este resultado se asemeja al documentado por Platt (1995) y el cual se afirma que el empleo es un factor que sirve para predecir la permanencia del paciente en el tratamiento y los buenos resultados de éste. Lo anterior lleva a proponer como extensión y soporte de los programas de tratamiento en drogas, la inclusión en los protocolos de atención, de esquemas de consejería para el empleo y entrenamiento vocacional, los cuales pueden ser desarrollados de manera directa o a tráves del apoyo e interrelación con entidades gubernamentales y no-gubernamenales especialistas en el tema , ya que el enfoque integral de las necesidades del paciente en el tratamiento del abuso y adicción a las drogas, puede mejorar los resultados del tratamiento, tal y como ha sido descrito por Hser, Polinsky, Manglione y Anglin (1996). Si se observan los resultados del modelo predictivo para la recaída, puede concluirse que deben priorizarse los esfuerzos terapéuticos para intervenir las situaciones demostradas como de riesgo fuerte y fortalecer las protectoras. Así entonces, el consumo de drogas por “el mejor amigo” y la falta de oportunidad para realizar actividades laborales u ocupacionales productivas, son los factores de riesgo que predicen en mayor grado la recaída en el tratamiento. Al mismo tiempo, modelos de autoridad participativos y democráticos en la familia y la comunicación directa favorecen la no recaída. Para mejorar los resultados en el tratamiento, es necesario a la luz de las pruebas de este y otros estudios predoctores (ej. McLellan y cols.,1994), pueda implementarse modelos de atención integral, en donde se provean servicios individuales y grupales en salud mental, atención a la familia y apoyo para el empleo o para el desarrollo de actividades productivas.

173

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

Agradecimientos Especial agradecimiento a Carisma “Centro de Atención en Salud Mental y Adicciones” (Departamento de Antioquia – Colombia) y a su grupo de funcionarios y pacientes quienes permitieron y facilitaron el desarrollo de la investigación.

REFERENCIAS Anglin, M.D., Hser, Y.I., y Grella, C.E. (1997). Drug addiction and treatment careers among clients in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), 308-323. Barret, A. y Turner, J. (2006). Family structure and substance use problems in adolescence and early adulthood: examining explanations for the relationship. Addiction, 101(1), 109-120. Brownell, K.D., Marlatt, G.A., Lichtenstein, E., y Wilson, G.T., (1986). Understanding and preventing relapse. American Psychologist, 41(7), 765-782. Garret, G., Nemes, S., Hoffman, J., Libretto, S., Skinstand, A.H., y Hess, L. (2005). Promising practices in drug treatment: An overview of methodology. Journal of Teaching in the Addictions, 4(1), 19-43. Godley, M.D., Kahn, J.H., Dennis, M.L., Godley, S.H., y Funk, R.R. (2005). The stability and impact of environmental factors on substance use and problems after adolescent outpatient treatment for cannabis use or dependence. Psychology of Addictive Behaviors, 19(1), 62-70. Granfield, R. y Cloud, W (1999). Coming clean: Overcoming addiction without treatment. New York: University Press. Grella, C. E., Hser, Y., Joshi, V., y Anglin, M. D. (1999). Patient histories, retention, and outcome models for younger and older adults in DATOS. Drug and Alcohol Dependence, 57(2), 151-166.

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Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

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Mario A. Zapata y Angela M. Segura

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Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

ANEXO ENCUESTA SOBRE FACTORES PREDICTIVOS PARA EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE FARMACODEPENDIENTE Instrucciones para llenar correctamente este formulario. • Llenar completamente el óvalo, de acuerdo con el ejemplo debajo. • Si se comete un error al responder coloque una “X” sobre la respuesta incorrecta. • Por favor no rayes el formulario con marcas diferentes a las necesarias. • Escriba los números dentro de las casillas. Marca Correcta Números correctos 1

2

3

A. DATOS REFERIDOS A LA IDENTIFICACIÓN 1. 2.

Nombre completo: ___________________________________________________________ Número de historia clínica: _____________________________ (Información Secundaria)

3. Edad en años cumplidos: 4.

Sexo:

Hombre 1

5.

Municipio: __________________________________________________

6.

Zona:

7.

Clasificación socioeconómica del SISBEN: (Información Secundaria) 0. Nivel 0 1. Nivel 1 2. Nivel 2 3. Nivel 3 4. Otro con capacidad de pago (incluye clasificaciones del Sisben nivel 4 o

Urbana 1

Mujer 2

Rural 2

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Mario A. Zapata y Angela M. Segura

superiores o pago de servicios directamente por el paciente o la familia o una EPS o entidad aseguradora). 8. Número de años de estudio cursados (tenga en cuenta la sumatoria de los años cursados y aprobados al momento de la entrevista: primaria (5años), secundaria (6años), años de preparación técnica o tecnológica o profesional o especialización; marque 00 si no tiene estudios): B. DATOS REFERIDOS A LOS ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 9.

Antes del ingreso al último tratamiento hospitalario, el paciente había presentado problemas con la justicia y fue privado de la libertad? Si (1) No (2)

10. Cuantas veces había sido privado de la libertad por problemas con la justicia (si no ha sido arrestado, marque 00)? 11. En la familia del paciente (padres, hermanos, tíos o abuelos) se ha presentado algún trastorno mental que haya requerido control por personal de salud o tratamiento con medicación o psicoterapias de apoyo? Si (1) No (2) 12. En la familia del paciente (padres, hermanos, tíos o abuelos) se ha presentado problemas de alcoholismo: Si (1) No (2) …entre las personas cercanas al paciente se presenta consumo de drogas diferentes al alcohol y/o cigarrillo:

Si

No

No aplica

13. 14. 15. 16. 17.

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

180

Compañero(a) sexual Hermano(a)s Alguno de los padres o ambos Mejor amigo(a)s Hijo(a)s

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

C. DATOS REFERIDOS AL TRATAMIENTO 18. Fecha de terminación último tratamiento hospitalario (información secundaria): dd: mm: aaaa: 19. Motivo principal de ingreso para el último tratamiento hospitalario: 1. Motivación personal 2. Familiar 3. Remisión Médica 4. Presión Social 5. Legal … Diagnóstico(s) de egreso última hospitalización: (se incluirá codificación del CIE-10 del diagnóstico principal y otro diagnóstico principal en salud mental si existiere – (información secundaria) 20. Primer Diagnóstico: 21. Otro Diagnóstico:

____________________________ _____________________________

22. Número de hospitalizaciones para farmacodependencia ocurridas antes del último tratamiento hospitalario (escriba en el recuadro el número correspondiente, 00 ninguna): 23. ¿En cuantos grupos de apoyo terapéutico participó en los 6 meses siguientes al egreso del último tratamiento hospitalario? (escriba en el recuadro el número correspondiente, 00 ninguna): 24. ¿Cuantas terapias individuales con psicólogo o psiquiatra o especialista en farmacodependencia recibió seis meses después del egreso del último tratamiento hospitalario? (escriba en el recuadro el número correspondiente) D. DATOS REFERIDOS AL USO DE DROGAS Y ALCOHOL 25. ¿Cual fue la edad de inicio para el consumo de cigarrillo - (escriba en el recuadro al frente el número de años cumplidos, 00 si no consume cigarrillo):

181

Mario A. Zapata y Angela M. Segura

26. ¿Cual fue la edad de inicio para el consumo de alcohol? (escriba en el recuadro al frente el número de años cumplidos, 00 si no consume alcohol): 27. ¿Cual fue la edad de inicio para el consumo de otras drogas (escriba en el recuadro al frente el número de años cumplidos, 00 si no consume drogas): 28. Droga principal (de mayor consumo) en el inicio del consumo de sustancias psicoactivas: (marque solo una) 1. Alcohol 2. Marihuana 3. Pasta básica de Coca o Basuco 4. Cocaína 5. Benzodiacepinas 6. Heroína 7. Anfetaminas 8. Inhalantes 9. Hongos 29. Numero de años que el paciente consumió drogas antes del último tratamiento hospitalario. (escriba en el recuadro el número correspondiente, codifique 01 para períodos menores de 1 año) 30. Droga principal (de mayor consumo) hospitalario: (marque solo una) a. Alcohol c. Pasta básica de Coca o Basuco e. Benzodiacepinas g. Anfetaminas i. Hongos

antes del último tratamiento b. Marihuana d. Cocaína f. Heroína h. Inhalantes

31. ¿Como ha sido el consumo de drogas durante los 6 meses siguientes al egreso del último tratamiento hospitalario?: 1. Dejó totalmente las drogas durante este período (Abstinente Total) 2. Presentó 3 o menos consumos puntuales SIN disfunción familiar, social, laboral o educativa (Abstinente Parcial) 3. Presentó 3 o menos consumos puntuales y por lo menos en uno de ellos disfunción familiar, social, laboral o educativa (Recaída Parcial) 4. Consumos y situaciones que superan el numeral anterior (Recaída Total)

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Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

E. DATOS REFERIDOS FAMILIARES 32. Estado civil actual: 1. Soltero 3. Unión Libre 5. Separado

A



LA

FAMILIA/RELACIONES

2. Casado 4. Viudo 6. Divorciado legalmente

33. ¿Con quién convivió principalmente el paciente luego del alta y seis meses después del último tratamiento hospitalario?: 1. En familia de origen 2. En familia nuclear 3. En familia extensa 4. En familia monoparental(padre) 5. En familia monoparental(madre) 6. En familia simultánea 7. En familia fraternal 8. En familia ampliada-extendida 9. En familia mixta 10. Con pareja heterosexual sin hijo(s) 11. Con pareja homosexual 12. Con amigo(s) 13. Ambiente institucional controlado 14. Sólo 34. ¿Con quién pasa la mayor parte del tiempo libre luego del alta y seis meses después del último tratamiento hospitalario?: 1. Familia 2. Familiares consumidores 3. Amigo(a)s consumidores 4. Amigo(a)s no consumidore 5. Solo 35. La autoridad en la familia, luego del alta del último tratamiento hospitalario de predominio es de predominio: 1. Democrática 2. Autoritario 3. Permisiva 4. Ausente 5. No vive con familia

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36. El modelo de comunicación que predomina en el núcleo familiar luego del alta del último tratamiento hospitalario es: 1. Comunicación Directa 2. Comunicación Desplazada 3. Comunicación Bloqueada 4. No vive con familia 37. El vínculo afectivo en el núcleo familiar luego del alta del último tratamiento hospitalario, es de predominio: 1. De aceptación 2. De rechazo 3. De sobreprotección 4. De indiferencia 5. No vive con familia F. DATOS REFERIDOS A LA SITUACIÓN LABORAL / SITUACIÓN FINANCIERA 38. Patrones usuales de ocupación durante los 6 meses luego del alta del último tratamiento hospitalario: 1. Ama de Casa 2. Tiempo completo (48h/sem) 3. Medio tiempo (24h/sem) 4. Ocupación Temporal (hs irre/día) 5. Estudiante 6. Estudia y trabaja 7. Servicio militar 8. Invalidez/jubilado 9. Desempleo/sin actividad 10. Ambiente institucional controlado 39. Si la respuesta a la pregunta 38 es la opción 9, responda la siguiente, sino responda en esta no aplica y pase a la pregunta 41: El desempleo/sin actividad durante los 6 meses luego del alta del último tratamiento hospitalario han sido producto de: 1. No ha buscado ocupación 2. Ha buscado y no ha encontrado ocupación (laboral o educativa) 3. Encontró ocupación pero rápidamente lo rechazaron (laboral o educativa) 4. No aplica 40. ¿Cuantas personas dependen de usted en cuanto a vivienda, alimentación, educación, etc.? (escriba en el recuadro el número correspondiente): 41. Contribuye alguien, de alguna manera en su sustento?: 1. No 2. Sí totalmente 3. Sí parcialmente 184

Factores predictivos para el resultado del tratamiento en pacientes farmacodependientes.

42. Ingreso familiar mensual promedio en número de salarios mínimos mensuales ($332.000) o ingreso personal si vive sólo o del núcleo filial con el cual convive el usuario durante los 6 meses luego del alta del último tratamiento hospitalario. (escriba en el recuadro el número correspondiente, 00 si menos de 1 salario mínimo): 43. Porcentaje de contribución que realiza el paciente al ingreso familiar o al núcleo filial con el cual convive durante los 6 meses luego del alta del último tratamiento hospitalario: 1. Ninguna contribución (estudiante o ama de casa) 2. Ninguna contribución (discapacidad) 3. Ninguna contribución (ambiente institucional controlado) 4. Ninguna contribución (desempleo) 5. Ninguna contribución a pesar de recibir ingresos 6. Contribución con labores no cuantificadas 7. Contribuye económicamente menos del 25% 8. Contribuye económicamente entre el 25% y 50% 9. Contribuye económicamente mas del 50% Nombre Encuestador: ______________________________________________ Firma: __________________________________________________________ Fecha de Entrevista: _______________________________________________

185

Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 187, -211

VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS. VALIDACIÓN ESTRUCTURAL DEL “TREATMENT PERCEPTIONS QUESTIONNAIRE” (TPQ). Juan Manuel Jiménez-Lerma (1,4) Ioseba Iraurgi (2,4) Miguel Landabaso (3,4) e Igone Zubizarreta (4) 1 - Centro de Salud Mental de Arrasate/Mondragón. Gipuzkoa. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 2 - Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Bilbao-Bizkaia. 3 - Centro de Drogodependencias de Barakaldo. Bizkaia. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 4 - Asociación Vasca para el Estudio e Investigación de las Adicciones (AVEIA)

RESUMEN El ‘Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ)’ es una escala breve y autoadministrada cuyo propósito es la valoración de la satisfacción de usuarios de drogas respecto al programa de tratamiento en el que son asistidos. El objetivo del estudio es analizar la consistencia interna y la fiabilidad de la versión española de esta escala, así como su validez de constructo. Para ello se ha aplicado el TPQ a 100 usuarios de un Centro de Tratamiento de Drogodependencias. Los resultados, registrados y codificados según los algoritmos originales, fueron sometidos a un análisis factorial de componentes principales resultando tres factores que en 

Estudio financiado por la Dirección de Drogodependencias de Gobierno Vasco dentro del programa de Ayuda a la Investigación en Materia de Drogodependencias (INV-200400/0002). Correspondencia: Ioseba Iraurgi Castillo. Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Camilo Villabaso 24 lonja. 48002 Bilbao. e-mail: [email protected]

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Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

conjunto expresaban el 58.6% de la varianza explicada (VE). El primer factor, denominado ‘disponibilidad y confianza en el equipo’, asumía el 33.4% de VE y presentaba un alpha de Cronbach (α) de 0.62 y un Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) de 0.80. El segundo factor, con el 13.9% de VE, hace alusión a la ‘confianza y satisfacción con el equipo y programa’, y presenta un α = 0.71 y un CCI= 0.85. Por último, el tercer factor, con un una VE del 11.2%, un α = 0.56 y un CCI de 0.81, agrupa ítems que hacen referencia a la ‘recepción de información y motivación para el tratamiento’. Estos resultados no confirman las dimensiones halladas por los autores del TPQ, planteándose que la satisfacción con el tratamiento ha de ser contemplada y valorada desde un mayor número de áreas implicadas en dicho proceso. Palabras clave: Fiabilidad, Validez, Satisfacción, Tratamiento, Drogas, TPQ

Summary The Treatment Perceptions Questionnaire’ (TPQ) is a brief, self-administered scale designed to measure the drug users satisfaction with regard to the treatment program they are undergoing. The aim of this work is to analyse the internal consistency and reliability of the Spanish version of the TPQ, as well as the construct validity. A sample group of one hundred heroin users diagnosed of opium dependence, treated in a Drugs Treatment Centre, was evaluated with TPQ. The results, registered and coded according to the original algorithms, were subjected to a principal components factor analysis (PCFA) with varimax rotation. The PCFA revealed a three factors solution stating 58.6% of the Explained Variance (EV). The first factor, named ‘ readiness and trust in the treatment team’, assumed 33.4% EV and presented a Cronbach coefficient (α) of 0.62 and a Intraclass Correlation Coefficient (ICC) of 0.80. The second factor, with 13.9% of EV, refers to ‘trust and satisfaction with the treatment team and program’, presents a α= 0.71 and an ICC= 0.85. Lastly, the third factor, with an 11.2% of EV (α= 0.56 and ICC= 0.81) groups together items which relate to ‘information reception and motivation for the treatment’. These results don’t confirm the scope found by the TPQ authors, raising the issue about satisfaction with the treatment which must be contemplated and valued from a wider number of areas involved in such process. Key Words: Reliabitity, Validity, Satisfaction, Treatment, Drugs, TPQ

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Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

INTRODUCCIÓN La calidad constituye una herramienta de gestión que tiende a una nueva forma de relación usuario-proveedor del servicio basada en la confianza del primero hacia el segundo, satisfaciendo, así mismo, tanto las necesidades y las expectativas de los usuarios como las del propio proveedor (Galgano, 1993; Zeithaml, Parasuraman, Berry y Leonard, 1993; James, 1997). Hoy en día existe un interés cada vez mayor por la calidad en el sector socio-sanitario que implica a todos los afectados: clientes, profesionales clínicos y gestores de servicios. Los estilos de gestión en las organizaciones han variado desde el Taylorismo de principios de siglo, basado en la “organización científica del trabajo”, al sistema de gestión de calidad total (Demming, 1992) actual, el cual implementa la mejora continua en la organización y la implicación de todos sus miembros. Este nuevo modelo de gestión se centra en la satisfacción, tanto de las personas (profesionales de los recursos asistenciales) como de los clientes (usuarios, familiares, allegados), y dirige los recursos hacia las entidades que desarrollen tratamientos que tengan una eficacia demostrada. La puesta en marcha de políticas y estrategias de calidad en el sector de las drogodependencias, que permitan ofrecer las suficientes garantías para la consecución de los objetivos asistenciales, suscita cada vez más interés. Las organizaciones de cualquier tipo o sector necesitan, para tener éxito, establecer un modelo de gestión apropiado. El modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) de excelencia empresarial (Roure y Rodríguez-Badal, 1999) es un instrumento práctico que ayuda a las organizaciones a establecer un sistema de gestión apropiado, midiendo en que punto se encuentran dentro del camino hacia la excelencia y analizando las diferencias y lagunas que pueden existir dentro de la organización para alcanzarla, estimulando la búsqueda de soluciones. Se orienta hacia el cliente, al que considera el árbitro final de la calidad del producto y del servicio, así como de decidir establecer una relación de fidelidad. El mejor modo de conseguir la fidelidad y retención del cliente es una clara orientación hacia sus necesidades tanto actuales como potenciales. El modelo EFQM consta de 9 criterios. Cinco agentes: a) liderazgo, b) política y estrategia, c) gestión de personas, d) alianzas y recursos, y e) procesos; y cuatro de resultados: f) satisfacción del cliente, g) satisfacción de las personas, h) impacto en la sociedad y i) resultados. El criterio 6 (f) mide los logros que 189

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

está alcanzando la organización con relación a la satisfacción con sus clientes. Siendo su objetivo, examinar la forma en que el Centro conoce los niveles de satisfacción del cliente, e identifica y segmenta los diferentes grupos de clientes con el objetivo de mejorar la respuesta a sus demandas y expectativas razonables, identificando tendencias -las cuales, como mínimo, deben referirse a periodos de tres años- y comparando sus resultados en los clientes con los de otros Centros u organizaciones similares. Para ello es necesario manejar dos tipos de información, la relativa a la percepción del cliente, esto es, los términos subjetivos en que éste valora la calidad del servicio recibido (encuestas de valoración de servicios), y la proporcionada por los indicadores objetivos de la gestión y funcionamiento de los servicios (número y tipo de quejas, tiempos de tramitación, cumplimientos de plazos, etc.). La calidad de la atención que percibe el usuario está determinada básicamente por la diferencia entre las expectativas y la percepción de los resultados reales. Son pocos los medios de participación que en este aspecto utilizan los servicios sanitarios. Para conocer aquello que quieren los usuarios se dispone, básicamente, de las reclamaciones y de las encuestas de satisfacción. A este respecto, la información sobre la percepción del usuario puede obtenerse preguntándole mediante encuestas de valoración de servicios, las cuales comienzan a generalizarse en el sector socio-sanitario durante los últimos años. Por otra parte, la satisfacción que manifiesta el individuo respecto al tratamiento puede considerarse como un factor que modera el éxito del mismo, ya que es razonable esperar que los usuarios que no estén satisfechos puedan abandonar prematuramente o responder a las expectativas de modo diferente (Pascoe, 1983). El TPQ (Treatment Perception Questionnaire) (Marsden, Stewart, Gossop et al, 2000; Marsden, Nissoli, Corbeli et al, 2001) es el primer cuestionario para la validación de la satisfacción respecto al proceso terapéutico en población en tratamiento por adicción a drogas desarrollado en Europa. Al menos dos estudios previos refieren criterios de fiabilidad interna y test-retest satisfactorios (Marsden et al, 2001; Rodríguez, Jiménez-Lerma, Iraurgi et al, 2002; Iraurgi, Rodríguez, Carreras et al, 2004), si bien uno de ellos plantea una estructura dimensional alternativa a la propuesta por los autores del instrumento (Iraurgi et al, 2004). El objetivo del presente estudio es ofrecer las características psicométricas del TPQ y confirmar la estructura bidimensional del instrumento formulada por sus autores. 190

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

MÉTODO Ubicación El estudio se ha desarrollado en el Centro de Tratamiento de Toxicomanías de Álava, España (CTT). Éste es un dispositivo sanitario público dedicado a la atención de usuarios diagnosticados de Trastornos por Abuso de Sustancias no alcohólicas en régimen ambulatorio.

Diseño y procedimiento Se ha utilizado un diseño descriptivo de corte transversal en dos fases utilizando métodos de autoinforme (cuestionario) para valorar la satisfacción con el programa. En la primera fase se valoraba la satisfacción de los usuarios mediante la aplicación del TPQ en su formato original (Iraurgi et al, 2004); en la segunda fase, la valoración de la satisfacción se realizaba mediante el mismo instrumento pero positivizando los ítems enunciados de forma negativa en el original, es decir, formulando los ítems enunciados en la versión original de forma negativa a positiva.

Muestra(s) Se han utilizado dos muestras en función de la fase de estudio. La muestra ‘A’ quedó constituida por 100 usuarios del CTT que cumplimentaron el TPQ original. La muestra ‘B’, formada por 125 sujetos, también en tratamiento en el CTT, respondieron a la versión adaptada del TPQ.

Procedimiento El único criterio para participar en el estudio fue que los usuarios llevasen en el programa un mínimo de 15 días, para facilitar que los pacientes tuvieran un conocimiento mínimo respecto al funcionamiento de su programa de tratamiento. Dos monitores del centro se ocuparon de solicitar la participación, entregar el cuestionario y trasmitir las pautas de cumplimentación. Todos los participantes fueron informados de que se procedía a conocer cuál era su opinión respecto a la atención y características del centro y que se trataba de un cuestionario anónimo. La entrega de cuestionarios se realizó sistemáticamente hasta conseguir una 191

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

muestra de 100 cuestionarios en la primera fase y 125 en la segunda fase. La participación en el estudio fue voluntaria, negándose seis usuarios a contestar el cuestionario.

Instrumento El ‘Treatment Perceptions Questionnaire’ (TPQ), desarrollado por el grupo de Marsden en 1998 (Marsden et al, 2000), es un cuestionario destinado a población en tratamiento por adicción a drogas diseñado para medir la satisfacción del usuario respecto a su proceso terapéutico. El TPQ es un cuestionario corto que tarda en administrarse aproximadamente 3 minutos. Está constituido por tres secciones, la primera “tu tratamiento” consta de 10 ítems con respuesta tipo Likert de 5 puntos (0 a 4) con un enunciado de respuesta que va desde ‘muy de acuerdo’ a ‘muy en desacuerdo’. Cinco ítems están enunciados de forma positiva (p.ej.: He recibido la ayuda que buscaba) y los otros cinco de forma negativa (p.ej.: No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento), siendo recodificados los primeros de forma que una mayor puntuación indicaría un mayor nivel de satisfacción. El análisis factorial del cuestionario que realizaron sus autores mostró dos dimensiones, cada una compuesta por cinco ítems. El primer factor recoge la percepción de los usuarios sobre la naturaleza y la intensidad del contacto con el personal del programa (Dimensión Equipo Terapéutico – ítems 1, 3, 4, 5 y 8) y el segundo factor agrupa los aspectos del servicio de tratamiento, su aplicación, reglas y normativas (Dimensión Programa Terapéutico – ítems 2, 6, 7, 9 y 10). Esta bidimensionalidad permite a los autores proponer la obtención de dos puntuaciones diferenciadas atendiendo al sumatorio de los cinco ítems que componen cada dimensión, oscilando las puntuaciones en cada caso entre 0 y 20 puntos. Asimismo, se puede obtener una puntuación total como resultado de la suma de las dos subescalas, o en su caso, por la suma total de los 10 ítems que componen el TPQ, situándose el recorrido de puntuaciones posibles entre 0 y 40 puntos. En este caso, se admitiría la existencia de unidimensionalidad de la escala, considerándose la puntuación global como un índice de la satisfacción global con el tratamiento.

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Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

Tabla 1 Reformulación de los enunciados de los ítems negativos del TPQ. Enunciados Formato Original

Enunciados Formato Adaptado

n El equipo no siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero

n El equipo siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero

n El equipo y yo hemos tenido ideas diferentes acerca de cuáles deberían ser los objetivos de mi tratamiento.

n El equipo y yo hemos tenido ideas similares acerca de cuáles deberían ser los objetivos de mi tratamiento.

n No me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido

n Me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido

n No he tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas.

n He tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas.

n No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento

n Me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento

Adaptación del TPQ Consistió en la reformulación de los ítems del TPQ enunciados de forma negativa en su formato original (ítems 1, 3, 6, 7 y 10) a su expresión positiva (afirmativa), manteniéndose el resto de cuestiones en su expresión inicial. En la Tabla 1 se presentan los enunciados de los ítems implicados en su versión original y adaptada. Los cinco ítems así reformulados más los 5 enunciados inicialmente de forma positiva constituyen el TPQ-Adaptado, y ha sido el instrumento aplicado a la muestra ‘b’ para la valoración de la satisfacción.

Análisis Para la descripción de las características de la muestra y de los indicadores de satisfacción se utilizaron la frecuencia (n) y los porcentajes (%) y/o los estadísticos de tendencia central (media -M- y desviación estándar -DE-). El contraste de diferencias entre las variables de caracterización de las muestras se ha realizado a través de pruebas de Ji cuadrado para variables categoriales y análisis de varianza en el caso de variables cuantitativas. Para el estudio de la fiabilidad del instrumento se ha analizado la consistencia interna a través del coeficiente alfa (α) de Cronbach (1951). Dicho coeficiente nos informa de hasta qué punto todos los ítems de una escala miden una misma dimensión o, por el contrario, hasta qué punto miden cosas diferentes, pudiéndose corroborar de este modo su significación teórica (Nunnally y Berstein, 1995). El 193

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

coeficiente alfa ha sido calculado tanto para las distintas dimensiones teóricas del TPQ, para la escala total, así como para las posibles dimensiones factoriales encontradas en el estudio. Con el objeto de estudiar la validez de constructo del TPQ se han utilizado dos estrategias de análisis. En primer lugar, se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax como estrategia exploratoria. Este tipo de análisis factorial tiene como objetivo analizar una serie de ítems, variables o fenómenos estudiando cómo están correlacionados entre sí e intentando ver si existe una estructura más simple que la que supone la diversidad de los ítems y/o variables. Se acepta que las intercorrelaciones altas entre un grupo de ítems/ variables se deben a ciertos factores o variables generales que representan a dicho grupo. Para comprobar el grado de interrelación de las variables se calculó el índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) y la prueba de esfericidad de Barlett (X2). Se consideraron aquellos factores/dimensiones con valores propios (eigenvalue) superiores a 1. Para la interpretación de las dimensiones subyacentes se consideraron aquellos ítems con una carga factorial con saturación superior a 0.40 (R2= 0.16; lo cual implica un 16% de varianza explicada). Desde esta perspectiva, la aplicación de este análisis a la escala TPQ nos permitiría explorar las dimensiones subyacentes y ver si éstas se aproximan a las teóricas. Secundariamente, se ha realizó un análisis factorial confirmatorio a partir de técnicas estructurales de covarianza con objeto de, en este caso, contrastar y/o verificar las dimensiones de la formulación teórica del TPQ. Para ello, se estimó el grado de ajuste a los datos de la muestra al modelo hipotetizado por el grupo de Marsden a través de la aplicación del programa EQS (Bentler, 1995; Bentler y Wu, 1995), utilizando para la estimación de los parámetros el método de máxima verosimilitud. El modelo se presenta de forma gráfica indicándose los parámetros de relaciones estructurales a través de los coeficientes estructurales gamma y los errores de estimación. Para evaluar el nivel de bondad de ajuste del modelo hipotetizado se dispone de diversos índices entre los que se encuentra el Ji cuadrado (X2). Este índice nos indica la probabilidad de que la divergencia entre la matriz de varianzas y covarianzas muestrales y la generada a partir del modelo hipotetizado sean debidas al azar. Dado que el X2 es muy sensible a las variaciones del tamaño de la muestra y a la violación de ciertos supuestos -linealidad, multinormalidad y 194

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

aditividad- se han propuesto diversas medidas adicionales de la bondad de ajuste del modelo. Entre estas se encuentra la razón entre el X2 y los grados de libertad (gl) del modelo (Marsh, Balla y MeDonald, 1988). No existe consenso a la hora de interpretar este índice habiéndose propuesto una gran variedad de criterios, desde los que consideran que un X2/gl inferior a 5 es indicativo de un buen ajuste del modelo, hasta posturas más rigurosas que plantean que solamente valores menores que 2 denotan un ajuste del modelo aceptable. Además de estas medidas del nivel de ajuste de los modelos el programa EQS aporta dos índices complementarios, el Goodness of Fit Index (GFI) y el Square Root Mean Residual (SRMR). En cuanto al primero estima la cantidad relativa de varianza y covarianza explicada por el modelo y, aunque se desconoce su distribución, se admite que valores cercanos a ‘1’ refleja un buen ajuste del modelo. La raíz cuadrada media de residuales indica, por su parte, la discrepancia media en valor absoluto entre los elementos de la matriz de covarianza de los datos y la reproducida por el modelo hipotetizado. El SRMR debe ser interpretado en relación con el tamaño de las varianzas y covarianzas observadas; no obstante, valores inferiores a 0.10 denotan que la discrepancia entre las matrices no es importante. Así mismo, para evaluar y, esencialmente, para poder comparar el grado de ajuste de los distintos modelos también examinaremos el Normed Fit Index (NFI) y el Normal Normed Fit Index (NNFI) propuestos por Bentler y Bonett (1980). Estos índices pueden ser interpretados como la ganancia del modelo hipotetizado frente al modelo nulo en el que se asume la independencia entre todas las variables. Aunque Bentler y Bonett (1980) señalan que un valor superior a 0.90 indica un ajuste aceptable del modelo a los datos, Tanaka (1987) considera que este criterio es muy severo. Los análisis de fiabilidad y factoriales, tanto exploratorios como confirmatorios, se han realizado para cada uno de los formatos del TPQ sobre las muestras correspondientes. Todos los análisis, salvo el análisis factorial confirmatorio, se han realizado mediante el programa SPSS V.10 (Norusis, 2000).

RESULTADOS Descripción de las muestras En la Tabla 2 y 3 se presentan las variables de caracterización de ambas muestras y la prueba de contraste de diferencias entre ambas. En ninguna de 195

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

las variables consideradas se han encontrado diferencias significativas entre la muestra A y B, no pudiéndose rechazar la hipótesis nula de no diferencias y, por tanto, aceptándose que ambas muestras pertenecen a una misma población. Por ello, el perfil de usuario que ha participado en el estudio puede definirse a partir de los resultados observados en el total de ambas muestras, y que sería del tipo siguiente: prioritariamente hombre (77.6%), con una edad media de 32 años (DE= 5.6; recorrido de 18 a 48 años), soltero (58.4%), que ha trabajado en mayor o menor medida durante el último año (47%), y con un nivel educativo de graduado escolar o inferior (60.1%). En el ámbito de problemas judiciales un 8.8% no respondieron a esta cuestión, y de los que lo hicieron, el 64% no presentaban antecedentes penales. La heroína, consumida de forma única o en combinación con otra sustancia, fue la sustancia principal que generó la demanda de tratamiento (72%); con una media de consumo de 11,6 años (DE= 5.8; recorrido 2 a 24 años). Los sujetos vienen recibiendo tratamiento en el CTT durante una media de 23.9 meses (DE= 23.3; recorrido 1 a 99 meses), e iniciaron su primer tratamiento de toxicomanías hace una media de 9.4 años (DE= 5.9; recorrido 0 a 23 años). Tabla 2 Variables de filiación: Características sociodemográficas y contraste de diferencias. Total (n= 225)

Muestra ‘A’ (n= 100)

Muestra ‘B’ (n= 125)

Prueba de Contraste

32.44 (6.01)

32.95 (6.49)

32.03 (5.61)

F(1,223)= 1.29

0.256

n ( %)

n (%)

n (%)

Sexo Hombre Mujer

174 (77.3%) 51 (22.7%)

77 (77.0%) 23 (23.0%)

97 (77.6%) 28 (22.4%)

X2= 0.01

0.914

Estado Civil Soltero/a Casado/a Convive en pareja Separado, Divorciado/a Viudo/a

130 (57.8%) 36 (16.0%) 36 (16.0%) 18 ( 8.0%) 5 ( 2.2%)

57 (57.0%) 14 (14.0%) 16 (16.0%) 10 (10.0%) 3 (3.0%)

73 (58.4%) 22 (17.6%) 20 (16.0%) 8 (6.4%) 2 (1.6%)

X2= 1.85

0.761

Estudios Sin estudios Primarios - EGB Bach. Elem. - Gr. Esc. Bach. sup.- BUP - COU

8 ( 3.6%) 46 (20.9%) 84 (38.2%) 48 (21.8%)

4 (4.0%) 20 (20.0%) 40 (40.0%) 30 (30.0%)

4 ( 3.3%) 26 (21.1%) 44 (35.8%) 27 (12.0%)

X2= 1.63

0.897

Edad – Media (Desviación Estándar)

196

p

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.



Universitarios No contestan

25 (11.4%) 9 ( 4.1%)

3 (3.0%) 3 (3.0%)

16 (13.0%) 6 ( 4.9%)

Situación Laboral 6 meses o más menos 6 meses paro Estudiante Pensionista Jubilado Labores del hogar Otros

101 (48.1%) 20 ( 9.5%) 25 (11.4%) 9 ( 4.3%) 30 (14.3%) 3 ( 1.4%) 4 ( 1.9%) 18 ( 9.0%)

46 (46.0%) 8 (8.0%) 11 (11.0%) 3 (3.0%) 13 (13.0%) 1 (1.0%) 2 (2.0%) 9 (9.0%)

55 (47.0%) 12 (10.3%) 14 (12.0%) 6 ( 5.1%) 17 (14.5%) 2 ( 1.7%) 2 ( 1.7%) 9 ( 7.7%)

X2= 1.10

0.993

Problemas Judiciales Sí No

75 (36.6%) 130 (63.4%)

34 (34.0%) 57 (57.0%)

41 (36.0%) 73 (64.0%)

X2= 0.04

0.836

X2 – Prueba de Ji cuadrado; F – Prueba F de Snedecor (análisis de varianza); p – valor de probabilidad

Tabla 3 Variables de historia toxicológica y de tratamiento. Total (n= 225) Sustancia que genera la demanda Heroína Heroína + otra sustancia Cocaína Cocaína + otra sustancia Cannabis Cannabis y otras Otras Años de consumo (n=169) Media (Desviación Estándar Rango No contestan Meses en el Programa (n=184) Media (Desviación Estándar Rango No contestan

Muestra ‘A’ (n= 100)

Muestra ‘B’ (n= 125)

Prueba de Contraste

p

114 (50.7%) 50 (22.2%) 20 ( 8.9%) 24 (10.7%) 9 ( 4.0%) 6 ( 2.7%) 2 ( 0.9%)

52 (52.0%) 22 (22.0%) 8 ( 8.0%) 10 (10.0%) 5 ( 5.0%) 2 ( 2.0%) 1 ( 1.0%)

62 (49.6%) 28 (22.4%) 12 ( 9.6%) 14 (11.2%) 4 ( 3.2%) 4 ( 3.2%) 1 ( 0.8%)

X2= 1.07

0.982

11.6 (6.1)

11.5 (6.6)

11.6 (5.8)

F(1.167)= 0.004

0.945

2 a 28 56

2 a 28 30

2 a 24 26

25.6 (27.6)

27,8 (32.0)

23.9 (23.3)

F(1,182)= 0.86

0.353

1 a 156 41

1 a 156 20

1 a 99 21

197

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

Año 1º Tratamiento (n=222) Media (Desviación Estándar Rango No contestan

1994.4 (5.9)

1994.6 (6.0)

1994.1 (5.9)

1976 a 2003 3

1976 a 2002 1

1980 a 2003 2

F(1.220)= 0.36

0.547

X2 – Prueba de Ji cuadrado; F – Prueba F de Snedecor (análisis de varianza); p – valor de probabilidad

Distribución de medias de los ítems del TPQ En la Tabla 4 se presentan las puntuaciones medias y desviaciones típicas obtenidas en ambas muestras y la prueba de contraste para la diferencia entre ellas. En cuatro casos han resultado estadísticamente significativas, en concreto en los ítems 1 (MA= 2.02 vs MB= 2.46; U= 956, p= 0.031), ítem 3 (MA= 2.03 vs MB= 2.90; U= 875, p= 0.028), ítem 6 (MA= 2.08 vs MB= 2.44; U= 1001, p= 0.048), e ítem 7 (MA= 2.04 vs MB= 2.76; U= 991, p= 0.044). Estos cuatro ítems corresponden con cuatro de los cinco con enunciado negativo en la escala original utilizada en la muestra ‘A’ y que fueron redefinidos de forma positiva en la muestra ‘B’. En todos los casos, las puntuaciones medias obtenidas en la muestra B son superiores a las reflejadas en la muestra A. Tabla 4 Puntuaciones en el TPQ. Diferencias por ítems entre las muestras ‘A’ y ‘ B’. Total (n= 225) Ítem 1 Ítem 2 Ítem 3 Ítem 4 Ítem 5 Ítem 6 Ítem 7 Ítem 8 Ítem 9 Ítem 10

2.22 (1.18) 3.26 (0.65) 2.44 (1.17) 2.97 (1.12) 2.76 (1.12) 2.24 (1.19) 2.36 (1.16) 3.08 (0.80) 3.02 (0.79) 2.22 (1.20)

Muestra ‘A’ (n= 100)

Muestra ‘B’ (n= 125)

2.02 (1.17) 3.23 (0.68) 2.03 (1.17) 2.94 (1.14) 2.63 (1.11) 2.08 (1.19) 2.04 (1.17) 3.01 (0.81) 2.96 (0.81) 2.12 (1.21)

2.46 (1.20) 3.29 (0.61) 2.90 (1.18) 3.00 (1.10) 2.90 (1.13) 2.44 (1.20) 2.76 (1.15) 3.16 (0.79) 3.08 (0.77) 2.32 (1.18)

Prueba de Contraste U= 956.0 U= 1226.5 U= 876.0 U= 1209.5 U= 1087.0 U= 1001.0 U= 991.0 U= 1069.5 U= 1189.0 U= 1099.0

p 0.031 0.831 0.028 0.764 0.198 0.048 0.044 0.169 0.237 0.201

PRUEBA DE CONTRASTE: U –U de Mann-Whitney; p – valor de probabilidad Ítems: 1) El equipo no siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero; 2) He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento; 3) El equipo y yo hemos tenido ideas diferentes acerca de cuáles deberían ser los objetivos de mi tratamiento; 4) Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar; 5) El equipo me ha ayuda a motivarme para solucionar mis problemas; 6) No me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido; 7) No he tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas; 8) Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas; 9) He recibido la ayuda que buscaba; 10) No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento.

198

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

Fiabilidad En la Tabla 5, se presenta el análisis de las propiedades de los ítems respecto al conjunto de dimensiones que componen el TPQ, en su versión original (muestra A) y adaptada (muestra B). En concreto, se analiza la homogeneidad corregida de los ítems y el coeficiente alpha que alcanzaría la escala en el caso de excluir dicho ítem, tanto para cada una de las dimensiones (dos primeras columnas) como para la escala total (3ª y 4ª columna); en la quinta columna de la tabla se presenta en coeficiente de fiabilidad alpha de Cronbach (α) para cada una de las subescalas y escala total. Tabla 5 Índices de Homogeneidad corregidos y Coeficientes de fiabilidad (α de Cronbach) de las Dimensiones y Componentes del TPQ. Índices para las dimensiones

Equipo Ítem 1 Ítem 3 Ítem 4 Ítem 5 Ítem 8 Programa Ítem 2 Ítem 6 Ítem 7 Ítem 9 Ítem 10 Total

Índices para la escala total

Correlación ítem total subescala

Coeficiente α si se retira el ítem

0.72 0.48 0.67 0.68 0.72

0.79 0.84 0.81 0.80 0.80

0.73 0.57 0.64 0.74 0,70

0.87 0.88 0.88 0.87 0.88

0.59 0.68 0.43 0.61 0.56

0.74 0.70 0.79 0.73 0.74

0.56 0.71 0.46 0.74 0.64

0.88 0.87 0.89 0.87 0.88

Correlación ítem total escala

Coeficiente α si se retira el ítem

Coeficiente α 0.84

0.78

0.89

Ítems: 1) El equipo siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero; 2) He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento; 3) El equipo y yo hemos tenido ideas similares acerca de cuáles deberían ser los objetivos de mi tratamiento; 4) Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar; 5) El equipo me ha ayuda a motivarme para solucionar mis problemas; 6) Me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido; 7) He tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas; 8) Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas; 9) He recibido la ayuda que buscaba; 10) Me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento.

Respecto a las condiciones de fiabilidad alcanzados en la muestra ‘B’, se observa tanto en las subescalas como para la escala global unas correlaciones de los ítems con el total más elevadas (entre 0.48 y 0.72) y aportaciones a la consistencia interna de las dimensiones y escala más robustas; los ítems constituyentes mostrarían una homogeneidad aceptable, de forma que la fiabilidad alcanzada entre todos los ítems es superior a la que se podría alcanzar excluyendo alguno de los mismos. La fiabilidad obtenida ha sido de 0.89 para 199

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

la escala global, de 0.84 para la dimensión satisfacción con el equipo, y de 0.78 para la dimensión satisfacción con el programa.

Estructura Factorial del TPQ: Análisis Factorial Exploratorio En la Tabla 6 se recogen los datos correspondientes al análisis factorial de componentes principales realizado sobre el TPQ. La matriz de correlaciones ha mostrado adecuación para su factorización (KMO= 0.86; X2= 677.73; p< 0.001) y se han obtenido dos factores que explican en conjunto el 64% de la varianza total. Tabla 6 Análisis Factorial de Componentes Principales del Cuestionario TPQ en la muestra ‘B’ (na=125). Valor Propio (Eigenvalue) Porcentaje de Varianza Explicada El equipo siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento. El equipo y yo hemos tenido ideas similares acerca de cuáles deberían ser los objetivos de mi tratamiento. Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar. El equipo me ha ayudado a motivarme para solucionar mis problemas. Me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido. He tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas. Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas. He recibido la ayuda que buscaba. Me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento

Factor 1 5,4 53,9

Factor 2 1,0 10,1

Factores Teóricos

0.623 0.442

0.443

Equipo Programa

0.798

Equipo

0.715

Equipo

0.608

0.552

Equipo

0.744

Programa

0.879

Programa Equipo

0.551 0.812

Programa Programa

0.616 0.641

K.M.O. = 0,86; Prueba de Esfericidad de Bartlett: X2= 677,73, p< 0,001

El primer factor explica un 53.9% de la varianza en el que aparecen con pesos factoriales de relevancia (entre 0.44 y 0.71) siete ítems, cinco de los cuales son los que componen la dimensión de satisfacción con el equipo que proponen los autores de la escala. Aparecen, asimismo dos elementos que corresponderían teóricamente a la dimensión de satisfacción con el programa: ‘he sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento’ y ‘he recibido la ayuda que buscaba’, cuyo enunciado podría estar reflejando indirectamente

200

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

la acción del quipo terapéutico. Por ello, y dada la confluencia de elementos y las altas cargas factoriales, se ha denominado este factor como el original: ‘satisfacción con el equipo’ El segundo factor, con un 10.1% de la varianza, queda saturado por seis ítems con cargas factoriales entre 0.44 y 0.87, y donde cinco de ellos corresponden con los propuestos con la dimensión de satisfacción con el programa. Un sexto ítem, que satura en este factor de forma importante (una carga factorial de 0.55), correspondería claramente con la dimensión teórica que hace alusión al equipo (‘el equipo me ha ayudado a motivarme para solucionar mis problemas’) distorsiona de algún modo la especificidad del factor para poder referirse con concreción a la satisfacción con el programa. La fiabilidad alcanzada por estos factores ha sido de 0.87 y 0.83, respectivamente.

Estructura Factorial del TPQ: Análisis Factorial Confirmatorio En la Figura 1 se ofrecen los resultados de la aplicación del análisis estructural de covarianzas para cada uno de los modelos unidimensional y bidimensional del TPQ. En ambos casos se especifican de forma gráfica los valores de los coeficientes estructurales estimados a partir del modelo causal teórico propuesto por el equipo de Marsden, así como los índices de ajuste global de cada modelo (en el recuadro). Atendiendo a la verificación de los modelos unidimensional y bidimensional se observa para ambos casos un ajuste satisfactorio. En el caso del análisis de confirmación del modelo unidimensional, los índices NFI, NNFI y GFI superan el valor de 0.90, el índice SRMR se presenta un valor inferior a 0.10, concretamente de 0.07. Los coeficientes estructurales son todos estadísticamente significativos y con valores por encima de 0.60. Todo ello, hace proponer que la matriz de datos obtenida se ajusta, es decir, no discrepa del modelo teórico hipotetizado, dando conformidad del mismo. Igual conclusión ha de proponerse para el análisis confirmatorio del modelo bidimensional, donde todos los índices de bondad de ajuste se adecuan a los criterios de elección. Hacer notar, que entre los dos modelos analizados, el modelo unidimensional ofrece un mejor ajuste que el bidimensional.

201

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

Figura 1 Análisis factorial confirmatorio por ecuaciones estructurales del Parámetros estandarizados estimados para el modelo Uni y Bidimensional

Modelo Global Unidimensional

TPQ.

Satisfacción General

Índices de Bondad de Ajuste χ2(gl) = 50.10 (35) ; p< 0.001 χ2/gl =1.43 GFI= 0.93

RMR= 0.07 NFI= 0.91 NNFI= 0.98

Modelo Bidimensional Índices de Bondad de Ajuste χ2(gl) = 58.13 (35) ; p< 0.001 χ2/gl =1.66 GFI= 0.93 RMR= 0.10 NFI= 0.88 NNFI= 0.97

0.66*

0.61* 0.66* 0.70* 0.64*

0.76* 0.68*

0.68* 0.75*

0.62*

V1

V3

V4

V5

V8

V2

V6

V7

V9

V10

0.75

0.79

0.75

0.71

0.77

0.64

0.73

0.81

0.66

0.78

0.73

0.75

0.74

0.80

0.61

0.69

0.82

0.66

0.69

0.71

V1

V3

V4

V5

V8

V2

V6

V7

V9

V10

0.68*

0.76*

0.67* 0.69*

Satisfacción con el Equipo

0.79*

0.73*

0.61* 0.81* 0.72*

0.70*

Satisfacción con el Programa

DISCUSIÓN El objetivo de este estudio ha sido verificar la idoneidad del TPQ en su versión adaptada, para reproducir los modelos teóricos propuestos por los autores del instrumento de la existencia de un factor global de satisfacción con el tratamiento (modelo unidimensional) o dos factores referidos uno a la satisfacción con el programa y otro a la satisfacción con el equipo (modelo bidimensional). Los análisis de las características psicométricas del TPQ han mostrado resultados favorables para apoyar el formato adaptado utilizado. Son varios los resultados que permiten asumir esta conclusión. Por una parte, podría plantearse la posibilidad de variabilidad de respuesta al instrumento cuando es aplicado en poblaciones diferentes, y que las diferencias en las características psicométricas que ofrece pudieran ser debidas a características 202

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

intrínsecas a las muestras utilizadas. Esta primera hipótesis queda descartada en la medida que el análisis de diferencias de las variables de caracterización de las muestras no han mostrado en ningún caso significación estadística, lo cual era de esperar en la medida que ambas muestras surgen de una misma población: todos los participantes que constituyen tanto la muestra ‘A’ como la ‘B’ son usuarios del mismo Centro de Tratamiento de Toxicomanías. Por tanto, la homogeneidad de las muestras permite descartar la interferencia de posibles sesgos de respuesta en uno u otro formato del TPQ debidos a la caracterización de los participantes. Mejor dicho, de producirse un sesgo en las respuestas debido a la idiosincrasia de los participantes éste se producirá de igual modo al responder al formato original o adaptado. Por otra parte, también podría plantearse que, en promedio, una muestra estuviese más satisfecha que la otra y por tanto sus respuestas al TPQ diferirían entre sí. De ser esto cierto, las diferencias se percibirían en todos los ítems que componen el instrumento. Como hemos podido comprobar, las diferencias de respuesta entre las muestras aparecen de forma significativa en cuatro de los cinco ítems enunciados de forma negativa en la escala original y reformulado en la escala adaptada. Ninguno de los ítems con formulación positiva en el formato original, que se mantienen de igual modo en el adaptado, ha mostrado diferencias estadísticamente significativas. Es decir, los ítems con enunciado positivo son respondidos de igual modo en una muestra que en otra, no así los que han sido reformulados. En general, en la versión adaptada las medias de los ítems tienden a ser más homogéneas entre sí que entre los que conforman la versión original. Por tanto, lo que marca la diferencia a la hora de estimar las puntuaciones medias del TPQ son los ítems enunciados negativamente no así los positivos. Otra prueba de la homogeneidad de los ítems consiste en el análisis de su consistencia interna respecto a la escala o escalas que tratan de representar. Este análisis ha sido realizado a través del cálculo del coeficiente alpha de Cronbach, el cual nos informa de hasta qué punto todos los ítems de una escala miden una misma dimensión o, por el contrario, hasta qué punto miden cosas diferentes (Nunnally y Berstein, 1995). En el caso de la aplicación del formato original del TPQ, el índice de fiabilidad alcanzado para la escala total ha sido de 0.77, que puede ser considerado como aceptable, no así el obtenido en las dimensiones (0.65 en la subescala de satisfacción con el equipo, y 0.59 en la correspondiente a la satisfacción con el programa) cuyos valores sólo pueden ser considerados como moderados. Sin embargo, la consistencia interna mostrada por el TPQ en su 203

Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ioseba Iraurgi, Miguel Landabaso y Igone Zubizarreta

formato adaptado, tanto para la escala global (α= 0.89) como para las dimensiones (α= 0.78 y 0.84), ha de ser considerada como satisfactoria y nos informa de la homogeneidad entre los elementos que componen el TPQ. Psicométricamente, es una prueba axiomática de una mayor idoneidad de la versión adaptada sobre la original. No obstante, el objetivo principal del estudio es corroborar si el instrumento mide aquello que pretende medir según la formulación teórica que le dio origen, es decir, se trata de verificar su validez de constructo. Este objetivo se ha abordado a través de dos estrategias de análisis factorial, que como hemos podido apreciar han mostrado soluciones diferentes según se aplicasen al formato original o al adaptado. El análisis exploratorio de componentes principales realizado sobre la versión en formato original ha mostrado una solución factorial de tres factores que contradice la propuesta bidimensional del grupo de Marsden (2000), más cuando la agrupación de ítems en cada uno de los factores resulta mixta -es decir, ninguno de los factores encontrados es coincidente con alguna de las dimensiones originales propuestas-. Sin embargo, la solución factorial resultante de la utilización del formato adaptado del TPQ ha resultado bidimensional y prácticamente coincidente con la propuesta por los autores del instrumento. Pero la prueba concluyente de la mayor idoneidad del formato adaptado del TPQ sobre el original se encuentra en los resultados proporcionados por los análisis estructurales de covarianza. En la realización de este tipo de análisis, a diferencia de las técnicas exploratorias, se impone una estructura de relaciones entre variables que deben reproducir un determinado modelo apriorístico, es decir, los datos han de mostrar concordancia con un supuesto teórico dado y no tanto proponer otras posibles soluciones. Es decir, se trata de una metodología que permite confirmar modelos teóricos. La utilización de esta metodología sobre la matriz de datos empíricos obtenidos de la aplicación del formato original del TPQ ha mostrado resultados que no permiten apoyar ni el modelo global ni el bidimensional tal cual es formulado por el grupo de Marsden (2000). Sin embargo, los resultados obtenidos al comprobar el modelo con la escala adaptada han mostrado idoneidad tanto para el modelo global como para el bidimensional, si bien el primero es el que mejor ajuste presenta. Es decir, si bien no se puede rechazar la propuesta de dos dimensiones de satisfacción evaluables a través del TPQ adaptado, una referente a la satisfacción con el equipo y otra con el programa como se proponía desde su creación, los datos analizados informan que dan mayor crédito a la existencia de una dimensión única de satisfacción con el tratamiento. 204

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

Los resultados encontrados nos invitan a ser optimistas; no obstante, el estudio presenta algunas limitaciones a considerar. La principal radica en el tamaño muestral utilizado ya que muestras pequeñas tienden a carecer de precisión en el ajuste de los índices estadísticos, y por tanto sería necesario poder contar con un mayor número de efectivos. Asimismo, como se ha apuntado previamente, los resultados de la aplicación de un determinado instrumento están sujetos a la variabilidad de las condiciones de aplicación (contextos de tratamiento) y de las muestras utilizadas. A este respecto, se hacen necesarios más estudios, con utilización de muestras variadas que permitan agrupar el conjunto de usuarios de drogas en tratamiento, en aras a buscar la reproductibilidad de resultados, lo que permitiría una mayor validez en la confirmación de la validez de constructo del TPQ. Como conclusión, los resultados obtenidos en este estudio apuntan hacia la confirmación tanto del modelo global como bidimensional del TPQ propuesto por sus autores, pero mediante la utilización de la versión adaptada de este instrumento consistente en modificar los enunciados de los ítems formulados de forma negativa hacia una expresión positiva. Asimismo, consideramos que el TPQ constituye un instrumento muy cómodo y manejable para la valoración del tratamiento recibido por los usuarios de programas de drogas, pero se precisan nuevos estudios que permitan replicar estos hallazgos y definir el formato del TPQ a utilizar, sugiriéndose la introducción de nuevos ítems relacionados con la accesibilidad, cuestiones ambientales, etc., ya que su ausencia impide trabajar en el modelo EFQM.

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Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

ANEXO CUESTIONARIO SOBRE PERCEPCIONES DEL TRATAMIENTO El presente cuestionario trata de conocer su satisfacción con la asistencia que se le presta en este Centro. Le agradeceríamos contestase a las preguntas que se le formulan en las páginas siguientes con la mayor sinceridad posible. El cuestionario es anónimo y confidencial y nos ayudaría a mejorar nuestro servicio. Una vez contestado, tan solo le llevará cinco minutos, lo puede depositar en el buzón habilitado para tal fin. Durante mi permanencia en este tratamiento

Muy de Acuerdo

De Acuerdo

Inseguro

En Muy en Desacuerdo Desacuerdo

1. El equipo no siempre ha comprendido la clase de ayuda que yo quiero. 2. He sido bien informado acerca de las decisiones tomadas sobre mi tratamiento. 3. El equipo y yo hemos tenido ideas diferentes acerca de cuáles deberían ser los objetivos de mi tratamiento. 4. Siempre ha habido un miembro del equipo disponible cuando yo he querido hablar. 5. El equipo me ha ayuda a motivarme para solucionar mis problemas. 6. No me han gustado todas las sesiones de tratamiento a las que he asistido. 7. No he tenido tiempo suficiente para solucionar mis problemas. 8. Yo pienso que los miembros del equipo han sido buenos en sus tareas. 9. He recibido la ayuda que buscaba. 10. No me han gustado algunas de las reglas y normas del tratamiento. 11. Me he implicado en el tratamiento más de lo que esperaba 12. El equipo me ha facilitado el acceso a otros recursos sanitarios o sociales 13. En general, estoy satisfecho de la atención que he recibido

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a. b. c. d. e.

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¿Piensa que el horario actual de apertura del servicio es correcto?: Si No Si ha respondido No, ¿Cuál cree que sería el horario más adecuado?: ........................................................................................................................ ¿Por qué persona de este servicio considera Ud. que ha sido mejor atendido?: ........................................................................................................................ Si tuviera que valorar de cero (0) a diez (10) el programa sanitario que usted recibe, que puntuación le daría: ...................................................................................................................... Su situación actual en comparación a la que tenía cuando inicio el tratamiento es: • Mucho mejor • Más o menos igual • Mucho peor • Mejor • Peor Por favor, escriba en el recuadro que sigue cualquier comentario que quiera hacernos llegar, acerca del tratamiento que Ud. ha recibido en nuestro servicio. Estamos muy interesados en su opinión sobre el programa para así poder mejorar la atención prestada.

Valoración de la satisfacción con el tratamiento en drogodependencias. Validación estructural del “Treatment perceptions questionnaire (TPQ)”.

CENTRO DE ATENCIÓN: ________________________________________________________________ Edad: ______ Sexo:

Hombre

Mujer

Estado civil: Estudios: Trabajo ¿Problemas (último año): con la justicia? • Soltera/o • Sin estudios • Trabajó 6 ó más meses • Casada/o • Primarios • Trabajó menos • Sí (EGB sin concluir) 6 meses • Convive con pareja • Bachiller • Paro • No elemental • Separada/o (Graduado escolar) • Estudiante u opositor/a • Divorciada/o • Bachiller superior • Pensionista no concluido /incapacidad • Viuda/o • Jubilada/o • Bachiller • Labores del hogar superior • Universitarios • Otros ¿Cuál es la sustancia que genera su demanda de tratamiento? • Heroína • Cocaína • Speed / Extasis • Otros • Marihuana

• Alcohol

¿Desde hace cuantos años consume esta sustancia? ________ años ¿En qué programa está incluido, qué tratamiento está recibiendo? • P.M. Metadona • Prog. Libre de Drogas (Naltrexona, …) ¿Cuánto tiempo lleva en tratamiento en ese programa? _____ meses ______ años ¿En qué año realizó su primer tratamiento por su problema con las drogas? _____________________________________________________________ ¡Muchas gracias por su ayuda! 211

Revista Peruana de Drogodependencias – VOL. 5, Nº. 213, -241

LA EDUCACIÓN SOCIAL EN EL TRATAMIENTO DE DROGODEPENDENCIAS (II): ESTRATEGIAS Y PROCEDIMIENTOS Álvaro Olivar Arroyo Instituto de Educación Secundaria Sefarad. Fuenlabrada (Madrid). España

y Alfonso Tembrás López Comunidad Terapéutica Fonte de Ouro. ACLAD A Coruña. España

RESUMEN En el presente artículo, tratamos de completar lo planteado en otro anterior sobre la educación social en el tratamiento de drogodependencias, ofreciendo de manera desarrollada un análisis de la realización práctica de la disciplina socioeducativa en este ámbito. Para ello, se plantea inicialmente un análisis que parte de aspectos generales, para profundizar, de manera específica, en las características de la actuación individual de carácter socioeducativo con el sujeto drogodependiente, en la que el concepto de proceso tiene una importancia central. A continuación, se señalan los rasgos definitorios de la labor realizada por el educador social cuando el trabajo se dirige a grupos, seleccionando las claves pedagógicas y didácticas de mayor importancia: valores a suscitar, objetivos generales, contenidos, y la metodología que más se ajusta a la educación no formal. Seguidamente, se recogen elementos de valor para el abordaje práctico de la labor socioeducativa en un contexto comunitario, haciendo especial hincapié en la idea de que el terreno de lo cotidiano es el espacio natural para el educador social. En la parte final del artículo, se traza de manera breve un perfil del profesional de la educación social, 

Dirección de contacto (primer autor): C/Inmaculada Concepción, 14 – 3º D28019 – Madrid (España) Correo electrónico: [email protected]

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Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López

en cuanto a características y a formación requerida para la práctica de la profesión en el ámbito de las drogodependencias. Palabras clave: Educación social, Drogodependencia, Estrategias, Identidad profesional, Formación.

ABSTRACT In the present paper, we try to complete questions raised in a previous paper about social education in the treatment of drug-addiction, developing an analysis of the practical application of the socioeducative discipline in this scope. For this purpose, we start making an analysis of general aspects, to deepen later in the features of the socioeducative individuzal work with the addict subject, in which the concept of process has a central importance. Next, the distinctive characteristics of social educators’ work with groups are indicated, selecting the pedagogical and didactic keys of a greater importance: values, general objectives, contents, and the methodology that adjusts in a better way to nonformal education. Next, valuable elements are signaled for a practical approach of the socioeducative work in a community context, with special emphasis in the idea that daily life is the natural space for the social educator. In the final part of the paper, we try to stablish a brief profile of the professional of the social education, his or her personal characteristics and formation and trainig required for the practice of the profession in the field of drug addiction. Keywords: Social education, Drug-addiction, Strategies, Professional identity, Formation.

INTRODUCCIÓN ASPECTOS GENERALES SOBRE LA EDUCACIÓN SOCIAL EN DROGODEPENDENCIAS En un trabajo anterior (Olivar, 2005), se desarrollaba una extensa justificación sobre el papel que la Educación Social juega en el tratamiento de los problemas asociados al consumo de drogas; se planteaba una caracterización de la profesión de manera general, sus ejes generales de actuación, y se la enmarcaba dentro de un modelo de actuación potenciador, frente a una perspectiva asistencialista 214

La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

con la que podría complementarse. En esta ocasión, descenderemos a la práctica directa, comentando y organizando las diferentes estrategias y procedimientos que se dan en la acción socioeducativa con personas drogodependientes. Para ello, se hace necesario finalizar el encuadre iniciado en el anterior artículo, situando a la Educación Social en el ámbito de la educación no formal: si la educación formal es aquélla que se produce dentro de las instituciones educativas con el objeto de enseñar a los alumnos (la enseñanza tradicional) y la informal es la que se recibe del entorno de manera espontánea (familia, televisión, etc...), la no formal se situaría en una posición distinta, compartiendo ciertos rasgos con una y con otra. Sarramona (1992), comentando un trabajo anterior de Touriñán, distingue claramente la estructura que ocupan la educación formal, la no formal y la informal, representada en el Gráfico 1: en vez de colocarlas, como había sido tradicional, en una situación paralela, donde un extremo estaría ocupado por la educación formal y el otro por la informal, nos habla de dos ejes: uno, relativo a la organización y sistematización de la práctica y la intencionalidad del agente (Eje X) y otro, referido a la ubicación estructural (dentro/fuera de la escuela) y al criterio metodológico (Eje Y). Gráfico 1 Estructura de la educación formal, no formal e informal, según Sarramona (1992).

Eje Y

Educación Formal Educación Informal Educación No Formal

Eje X

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Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López

Así, la educación no formal se configura como una educación intencional, organizada y sistematizada, que se produce fuera de la escuela como institución educativa por antonomasia (veremos en páginas posteriores que el espacio cotidiano, natural, es el propio del educador social) y que se desarrolla con metodologías diferentes a las de la enseñanza tradicional, aun cuando parta de teorías pedagógicas en muchos casos nacidas en el seno de la institución escolar, pero con una presencia poco frecuente y una vigencia momentánea en la Historia de la Educación. Al ubicar la Educación Social en el ámbito de la educación no formal, ya describimos, de manera sucinta y general, aunque muy clarificadora, los elementos que la caracterizan. Parcerisa (1999), además de encuadrarla en la educación no formal, señala las características que definen a la Educación Social, que nos servirán de base para lo que plantearemos en las siguientes páginas: • • • • •

Gran diversidad de ámbitos de intervención y dificultad para delimitar el campo a abarcar. Diversidad de las personas destinatarias y necesidades educativas relacionadas con situaciones problemáticas. Mayor peso de los aprendizajes de procedimientos, habilidades, actitudes y valores frente a los de meros contenidos. Relación de las y los educadores sociales con otros profesionales e importancia del papel del voluntariado. Poca tradición en la formalización de los planteamientos didácticos en esta disciplina.

Esta última característica planteada por Parcerisa nos parece enormemente importante, dado que la formación de los futuros educadores sociales y el importante papel que pueden desarrollar en el ámbito de las drogodependencias va a depender, precisamente, de la existencia de un cierto corpus común de conocimientos que permita unificar las prácticas y optimizar el desarrollo de la tarea socioeducativa. Desde la perspectiva de los autores de este artículo, extensa en la práctica y consolidada por la teoría, trataremos a lo largo del mismo de aportar nuestras ideas de cómo aunar ambos componentes. Nuestra profesión se construye desde la práctica reflexiva tanto como desde la reflexión práctica (Schön, 1983), y las siguientes páginas son el intento de transmitir cómo hemos hecho cristalizar en el trabajo directo, cotidiano, algunos de los supuestos teóricos que más se acercan a nuestra labor. 216

La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

Para ello, hablaremos de las diferentes características didáctico-educativas de nuestra labor en los diferentes ámbitos en que se desarrolla (individual, grupal y comunitario), finalizando con una serie de características que debe reunir el educador para llevar todo ello a la práctica. Pero, antes de eso, señalaremos los espacios en los que el educador social desarrolla su labor en este ámbito: los dispositivos de tratamiento de drogodependencias.

EL EDUCADOR SOCIAL Y LOS DISPOSITIVOS DE TRATAMIENTO DE DROGODEPENDENCIAS Comas (1994) planteaba que la presencia de los educadores sociales en el ámbito de las drogodependencias se daba en los tres tipos de actuación básica: prevención, tratamiento y reinserción. En este artículo nos centraremos en el contexto del tratamiento, aunque cabe señalar que, como respuesta a los problemas relacionados con el uso de drogas, se han ido configurando diversos dispositivos, programas... que han ido variando a lo largo de este tiempo: como dice Arza (2002), “en los últimos veinte años la evolución en los programas de tratamiento de las drogodependencias en nuestro contexto ha sido enorme”. Resultaría muy prolijo entrar a describir toda esta multiplicidad de dispositivos y programas que no es el objeto de este artículo, y que, por otro lado, es posible conocer en publicaciones como la del propio Arza o el Catálogo de programas asistenciais del Plan de Galicia sobre Drogas (2004). Junto con Aguilar (1995) “(...) observamos la diversidad de recursos en los cuales puede atenderse a los sujetos drogodependientes, cada uno de ellos con unas características particulares y, en algunos casos, diseñados para fases concretas del proceso. Tanto si el educador trabaja fuera de ellos como si lo hace en los equipos de los centros específicos debe conocer para qué o para quien están indicados cada uno de ellos”. Respecto a la contribución que desde la educación social podemos hacer en los diversos programas y recursos debemos buscar una primera referencia en la definición que ASEDES (2004) hace de la educación social como “una profesión de carácter pedagógico, generadora de contextos educativos y acciones mediadoras y formativas, que son ámbito de competencia profesional del educador social”. Recientemente, ASEDES (2007) ha concretado cuáles son las funciones de educadoras y educadores en un documento denominado “Catalogo de funciones y competencias de la educadora y el educador social”, señalándose las siguientes: 217

Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López

Funciones singulares: - Transmisión, desarrollo y promoción de la cultura - Generación de redes sociales, contextos, procesos y recursos educativos y sociales - Mediación social, cultural y educativa Funciones compartidas: - Conocimiento y análisis de los contextos sociales y educativos - Diseño, implementación y evaluación de programas y proyectos educativos - Gestión, dirección, coordinación y organización de instituciones y recursos educativos ¿Cómo se traducen estas funciones en el trabajo concreto del educador? A continuación, desglosaremos las diferentes actuaciones vinculadas a ellas, empezando por la labor individual con los sujetos drogodependientes. Queremos reflejar que, a la hora de plantear actuaciones, hemos tratado de consignarlas de la manera más concreta posible, pero también de la más generalizable; es decir, hablamos de aspectos que puedan aplicarse tanto en un centro ambulatorio como en una comunidad terapéutica, tratando de establecer consignas didácticas y metodológicas que permitan orientar la tarea, y dejando al educador-lector la oportunidad de generar sus propias dinámicas o planificaciones de acuerdo con sus preferencias y sus capacidades creativas.

ÁMBITO INDIVIDUAL: EL PROCESO Dentro del trabajo socioeducativo en el ámbito individual, existen una serie de elementos clave que habrá que tener en cuenta como principios que definen la actuación del educador social. Uno de esos elementos clave, posiblemente el principal, es la comunicación. El trabajo socioeducativo se basa en la relación que se establece entre el educador social y el drogodependiente y, en función de las características de la relación establecida, será más o menos posible el conocimiento mutuo, el avance, el planteamiento de cambios y el desarrollo de los mismos. En este sentido, nos parece necesario explicitar que la labor socioeducativa se asocia invariablemente a la relación de ayuda para la competencia social, en los términos definidos por Costa y López (1991), que puede observarse en la Tabla 1. El trabajo básico del educador es el de apoyar a la persona en el proceso de cambio que desarrolla, 218

La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

y para ello, la herramienta fundamental (complementada por otro tipo de recursos materiales, espaciales, temporales y humanos) es el propio educador. Ya planteábamos con anterioridad (Olivar, 2005) que el papel del educador es, fundamentalmente, potenciador del cambio; para ello, la capacidad dialógica, el seguimiento en la actividad cotidiana y la orientación hacia la reflexión práctica han de jalonar su actuación de manera continuada. Tabla 1 Relación de ayuda para la competencia social (Costa y López, 1991). Habilidades para la relajación de ayuda (Costa y López, 1991) Escucha activa Escuchar los sentimientos Resumir Hacer preguntas Ser positivo y recompensante Dar información útil Ayudar a pensar Elegir el momento y lugar adecuado y preparar la situación

La relación entre el educador y el educando no deja de estar mediada por la perspectiva antropológica que el educador mantenga (Quintana, 2002). Si se parte de una visión demasiado optimista del hombre, se establecerá una relación de carácter horizontal, un modelo educativo permisivo, fomentador de la autoeducación, corriéndose el riesgo de seguir un estilo educativo demasiado cercano al laissez-faire (dejar hacer) y que la acción socioeducativa carezca de orientación y de ritmo, sustrayendo al sujeto del referente que es el educador; por el contrario, una visión pesimista o negativa retrotraerá a un estilo de relación autoritario, una relación horizontal y un modelo de educación represivo, basado en normas rígidas y fomentador de la heteroeducación y una relación de dependencia respecto a la siguiente indicación por parte del educador. Entendemos que la perspectiva antropológica que mejor puede ajustarse a un modelo educativo comprensivo es la realista, la que entiende al sujeto (en este caso, al sujeto drogodependiente), como una persona con déficits y carencias (que el educador tratará de ayudar a subsanar) pero también con potenciales y capacidades ya adquiridas (que pueden ser de gran utilidad para el trabajo educativo); la relación, así, no deberá establecerse en términos horizontales o verticales, sino oblicuos y dinámicos , contando con variables de carácter personal del sujeto y de carácter situacional. 219

Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López

El estilo comunicativo del educador podrá ser uno de los elementos facilitadores del cambio, y deberá ir adaptándose a medida que el sujeto va consiguiendo progresos o no. Para ello, nos parece de interés que el educador social tenga en cuenta las observaciones formuladas por Castillejo y otros (1988) como crítica a la comunicación autoritaria y las aplique de manera sistemática en su labor cotidiana: evitar la comunicación dogmática, los estilos “cerrados”, admitir y recoger nuevas informaciones, separar a la persona del contenido del discurso (para evitar prejuicios), ofrecer feed-back y seguridad al drogodependiente. Precisamente por la situación de inseguridad en la que muchos de ellos se encuentran al iniciar la relación, se requiere de un estilo abierto, confrontador, que genere nuevas preguntas en vez de llegar con todas las respuestas; en caso contrario, se corre el riesgo de promover en el propio educando un estilo autoritario de comunicación que puede entorpecer su relación con las personas significativas a su vuelta al entorno social normalizado. Las características del contexto en el que se desarrolla la labor del educador social dificultan, en muchos casos, el poder contar con un ambiente favorable para estos procesos comunicativos: en este aspecto, deberá ser capaz de valorar, en el escaso tiempo disponible, si esa acción comunicativa puede o debe darse en grupo, a nivel individual, en un espacio de mayor intimidad, etc... Por ejemplo, en una situación de conflicto abierto en un contexto grupal, la capacidad de liderazgo del sujeto sobre sus compañeros, la importancia del tema, la naturaleza de la situación o la autoridad (que no el poder) del propio educador serán los ejes que orientarán la actuación hacia el time-out para abordar el tema de manera individual en un espacio al margen del grupo o hacia el abordaje del asunto contando con el propio grupo como herramienta de apoyo para el análisis. En todo caso, deberá generar, en la medida en que la situación lo permita, un clima de confianza y escucha activa que facilite la comunicación. Este hecho, además, incrementará la posibilidad de que los actos comunicativos con el sujeto se multipliquen, generalicen y sean más frecuentes y productivos. Una constante en la labor del educador social estará orientada a facilitar el flujo de información, tanto con el sujeto de la educación como con otros profesionales dentro del equipo multidisciplinar: así, el conocimiento previo de toda información con la que cuenten los miembros del equipo facilitará la labor del educador social, evitando recabar información ya recogida por otros (a no ser que exista un especial interés por conocer de primera mano la vivencia del episodio) y transmitiendo al sujeto la tranquilidad que supone el saber que quien se sitúa junto a él está al tanto de su situación. También el propio entorno familiar 220

La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

y relacional, de poder darse el contacto, será para el educador social una fuente de información relevante para conocer al sujeto: no sólo por romper con una posible manipulación, sino también por conocer la situación general tal y como es vivida por su entorno, para detectar presiones, inquietudes y malestares que puedan socavar la actuación futura del educador social y que convenga prever con antelación. El flujo de información al que hacemos referencia no deberá darse únicamente al inicio del proceso educativo, sino que deberá ser una constante a lo largo de todo el proceso: este intercambio de información y observaciones permitirá desarrollar un trabajo coordinado desde cada disciplina que actúa en el seno del equipo multiprofesional, así como la revisión y evaluación continua de avances durante el proceso, la intensificación en los aspectos menos desarrollados o el diseño de estrategias adaptadas para abordar cada situación con cada individuo en función de su momento del proceso. En este sentido, nos parece importante insistir en que la presencia del educador social en la vida cotidiana, en la que profundizaremos más adelante, lo convierte en un elemento de vital importancia para constatar la validez ecológica de las intervenciones de otros profesionales desde el despacho, comprobando in situ si se producen los cambios promovidos, cómo se producen, etc..

CONCEPTO DE PROCESO Se hace necesario entender el término “proceso” como una sucesión de fases, como una labor extendida en el tiempo, muy relacionada con lo que Funes (1990) planteaba respecto a la adolescencia: un camino repleto de idas y venidas, de avances y retrocesos, de crisis y cambios. En el que para el educador social es tan importante el ir definiendo un final como el dar los pasos adecuados en cada momento del camino. Por otro lado, es importante precisar que la duración de estas fases no es igual en todos los sujetos ni relaciones, y que está sujeta a variables muy diversas.

Fases del proceso 1) Aceptación y conocimiento: Empatía En esta primera fase, el educador social debe tender más hacia la aceptación incondicional del otro (Rogers, 1987), a poner en marcha los procesos de empatía 221

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sin juicios de valor y sin prejuicios, asumiendo que el otro es como es, y que interpreta la realidad y el mundo que le rodea de una determinada manera: es esto y no otra cosa lo que el educador social habrá de entender. Las estrategias más adecuadas en esta fase serán la escucha activa, la formulación de preguntas sin juicios de valor (ya sean explícitos o implícitos), la recogida paciente de información, la facilitación de opciones sin que se ejerza ningún tipo de presión en un sentido u otro. Digamos que la relación en esta fase estaría marcada por una tendencia a la horizontalidad que promueva una paulatina cercanía. 2) Establecimiento y consolidación del vínculo Esta fase estará más dedicada a que tanto el educador social como el sujeto se vayan conociendo, de forma progresiva, para facilitar que ambos sepan qué pueden esperar del otro. En este momento, el educador social mostrará confianza en lo que el sujeto dice, escuchará cómo lo cuenta, formulará preguntas que permitan aclaraciones, e irá buscando que el sujeto le perciba como alguien interesado no sólo en él, sino también en la perspectiva que tiene sobre el mundo, alguien que trata de apoyarle y ayudarle; es importante no tanto conocer su devenir vital en términos de datos objetivos, sino su vida como ha sido vivida: como decía Vega (2000), debemos ser capaces de ahondar en las realidades de sentido común, en lo superficial, con el fin de configurar sus futuras experiencias cotidianas. En esta fase es importante que el educador social consiga fomentar en el sujeto la sensación de estar a gusto con la relación, y la de posibilidad de trabajo conjunto y compartido. Y, en ella, la tendencia del educador social ha de ser la de ir alcanzando una posición diagonal de mayor cercanía. Es éste el momento en que el educador social ha de realizar su valoración del caso: una vez recogidas las informaciones que mejor ayudan a conocer a la persona y sus relaciones con el entorno, procederá a un establecimiento de objetivos iniciales (que, en la medida de lo posible, deberán ser consensuados con el educando), una secuenciación de los mismos y a planificar, en definitiva, lo que serán las siguientes fases del proceso educativo. 3) Apoyo y control: heteronomía La tercera fase se caracterizaría por una posición más activa del educador social: en ella debe fomentar el alcance de acuerdos y pequeños compromisos concretos, el análisis conjunto de situaciones y toma de decisiones, la oferta de alternativas y el ajuste de expectativas compartidas, transmitir información sobre lo socialmente adecuado, y poner en marcha refuerzos y críticas basadas en la 222

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confianza acumulada en las anteriores fases, además de ir fomentando un análisis crítico de creencias erróneas e ideas irracionales (Ellis y Becker, 1989). 4) Autorrefuerzo y autocontrol: autonomía Esta fase, en algunos procesos (especialmente en aquellos marcados por un carácter meramente asistencial), se omite o se descuida y podríamos decir que es una de las más importantes, junto con la siguiente, del proceso. En ella, la tarea del educador social vuelve a pasar a un segundo plano en cuanto a su acción: el educador social debe propiciar que lo que se daba en la fase anterior comience a producirse de forma espontánea en el sujeto, facilitando que sea él el que detecte recursos, se haga preguntas, lleve a cabo compromisos motu proprio, analice situaciones de forma independiente y tome decisiones en consecuencia: más aún teniendo en cuenta que, como dicen Costa y López (1991), la autoobservación, autoevaluación y autoadministración de resultados, como componentes de la autodirección y autocontrol son dimensiones del comportamiento que se aprenden, se desarrollan, cambian y activan en los diferentes escenarios ecológicos; si la fase anterior era en la que los procesos del sujeto estaban basados en una mayor heteronomía, en ésta resulta importante que cada vez sean más numerosos los que se basan en la autonomía. 5) Despegue y separación Esta última fase es una de las más complicadas en el proceso: en el fondo, consiste en rematar lo iniciado en la anterior fase, una vez que el sujeto ha alcanzado el nivel adecuado o necesario de autonomía. La tarea básica sería el fomentar un progresivo distanciamiento temporal de las actuaciones y hacer explícito el nivel de autonomía alcanzado para el propio sujeto. Recordemos que la actuación en este ámbito es provisional y, sobre todo, debe ser consciente de su propia provisionalidad (García Roca, 1994).

IDEAS GENERALES DE INTERÉS PARA EL TRABAJO INDIVIDUAL El proceso anteriormente descrito ha de estar precedido por una serie de capacidades por parte del educador social que señalamos en un apartado posterior del artículo, definiendo su perfil, pero que han de basarse en una visión abierta 223

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de lo que son los procesos de enseñanza-aprendizaje en este contexto. Para ello, cabe empezar por señalar que el aprendizaje no es algo meramente dicotómico (se da o no se da), sino que, por el contrario, tiene una estructura claramente dimensional. Se produce de manera continua, a veces partiendo de las situaciones de enseñanza-aprendizaje promovidas por el educador social, otras a través de espacios donde la espontaneidad juega un papel importante y en muchas otras es la reflexión personal del propio sujeto de la educación la que permite el aprendizaje. Tampoco podemos plantearnos el aprendizaje del sujeto como algo en términos absolutos (o lo aprende todo o nada): en cada área, en cada parcela de aprendizaje se producirán más o menos avances. Y cuando se encuentra a alguien que está superando una recaída, el educador no debe pensar que ha de partir de cero: tan importante como lo que él pueda ofrecer será lo que el sujeto ya ha conocido, mejorado y consolidado en experiencias anteriores de aprendizaje. Así, el trabajo tras una recaída, en la mayoría de los casos, consiste en retomar lo que se dejó sin acabar, abordar lo que no pudo trabajarse, revisar qué falló y qué funcionó (porque, con toda seguridad, hubieron cosas funcionando bien en el período de normalidad previo); evaluar qué aprendizajes ya se han realizado permite, además, optimizar la labor del educador, focalizando su atención en los aspectos que aún presentan déficits y consolidando los que ya presentan mejoras. Nos parece de interés, en este contexto, acudir al Modelo Transteórico formulado por Prochaska y DiClemente (1984), y, más concretamente, a los diez procesos de cambio, ya utilizados en el ámbito de las adicciones (Sánchez-Hervás et al, 2002; Rodríguez, 2004). Una parte de ellos tienen un carácter más cognitivo y otros más conductual, y su estudio puede facilitar la sistematización de la detección de necesidades del sujeto: el educador social puede ser un profesional de un peso importante a la hora, por ejemplo, de facilitar acompañamiento en el medio cotidiano asociado al consumo u ofrecer alternativas adaptativas disponibles para fortalecer el proceso de contracondicionamiento; otros posibles procesos donde el papel del educador social puede ser relevante son la reevaluación ambiental, facilitando espacios de reflexión sobre sus relaciones con el entorno y jugando un papel activo de mediación en las mismas; la autoliberación, facilitando actividades que permitan el descubrimiento de las propias capacidades y habilidades para una vida normalizada; la liberación social, a partir de la dotación de recursos personales para la incorporación social, incrementando la capacidad de decisión para elaborar un proyecto de futuro; el manejo de contingencias, a través del desarrollo de actuaciones y el desempeño de responsabilidades que promuevan el autorrefuerzo progresivo; o el apoyo social, a través de la adecuación de las relaciones con los referentes significativos del entorno. 224

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ÁMBITO GRUPAL: ACTIVIDADES Ideas Didácticas Generales: Objetivos, Contenidos, Metodología Como ya se planteaba en la introducción, diversos autores (González, Medina y De la Torre, 1995; Parcerisa, 1999) manifiestan que los objetivos centrales del trabajo socioeducativo están más próximos al cambio de actitudes y valores que a la mera adquisición de conocimientos; para el educador, en cierta forma, estos últimos son un medio para alcanzar cambios en las primeras. Cabe entender la Educación Social, tal y como plantea Parcerisa, como una pedagogía de los valores, la que pretende que el sujeto adquiera criterio para actuar, de manera autónoma, racional y cooperativa, ante situaciones del conflicto de valores. Para un drogodependiente, un conflicto de valores es una llamada de un conocido consumidor, el paso por un local donde sabe que venden drogas, una situación de discusión con su familia. Por ello, la Educación Social facilita oportunidades de aprendizaje que permitan ensayar la reacción ante esos conflictos de valor, en algunas ocasiones a través de la dramatización o role-playing, y en otras a través de situaciones aparentemente no relacionadas, pero con un poder metafórico importante, en la medida en la que representan comportamientos cotidianos del sujeto. El trabajo con grupos, en este contexto, resulta una labor de equilibrio continuo para el Educador Social. Debe tener en cuenta la situación de la que parte cada uno de los miembros del grupo y, a la vez, proponer situaciones que permitan, de manera general, el aprendizaje (en ocasiones, un aprendizaje diferente para cada miembro del grupo). Por ello, se practica de manera continua la búsqueda del equilibrio entre lo individual y lo grupal: qué se persigue conseguir con la totalidad del grupo, pero también con cada uno de sus miembros. En algunas ocasiones, se cae en la tentación de ofrecer respuesta a los problemas de cada miembro y se infravalora el poder del grupo como motor de cambio; por ello, la perspectiva del educador social debe tener en cuenta al grupo como agente educador, además de como sujeto o conjunto de sujetos que se educan. Porque no sólo son educados cada uno de ellos, sino que además, si se generan las dinámicas adecuadas, se educan entre ellos. El objetivo principal del educador en el trabajo con grupos, por tanto, no será tanto educar 225

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a grupos, sino conseguir que éstos se eduquen, tanto entre ellos como a partir de las acciones socioeducativas que ponga en marcha el propio educador. No podemos olvidar que lo que son déficits en algunos miembros del grupo pueden ser capacidades y habilidades en otros, por lo que la labor del educador estará orientada a facilitar la interacción y el aprendizaje por el modelado de los iguales; al igual que apostamos por una consideración realista del sujeto desde una perspectiva antropológica, consideramos que es necesaria una visión polimórfica de los grupos, no sólo teniendo en cuenta la diversidad (porque frecuentemente se observa la heterogeneidad como un hándicap), sino potenciando que dicha diversidad sea un elemento que promueva el cambio en el grupo, a través de la observación y la interacción. En cuanto al planteamiento de objetivos del educador social que trabaja en drogodependencias, entendemos que deben cumplir los requisitos que se proclaman de manera general a la hora de planificar el trabajo (Vilar, 1996; Cembranos, Montesinos y Bustelo, 1989); éstos deben ser: • • • •

claros, que no generen confusión a la hora de entenderlos ni de evaluarlos concretos, que expliciten de forma clara y precisa qué se persigue pertinentes, que sean objetivos adecuados para la acción socioeducativa, y medibles, que se pueda comprobar de manera concreta y clara su cumplimiento.

Y, ya de forma más específica en el contexto que nos ocupa, deben tener como meta final la socialización del sujeto drogodependiente, en los términos en los que la definía Aguilar (1995), como la dotación de los recursos que le permitan incorporarse al entorno comunitario en situación de igualdad con otras personas de sus mismas características, como sujeto activo de su proceso, escogiendo su lugar en la sociedad.

ÁREAS Y CONTENIDOS DEL TRABAJO SOCIOEDUCATIVO Para una propuesta concreta de los contenidos a abordar dentro del trabajo socioeducativo con grupos, nos parece importante hacer una breve reseña de los contenidos pedagógicos de valor que más interés pueden suponer para la labor del educador social. Para ello, partimos de diversas propuestas (Petrus, 1995; 226

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García Garrido, Alejos y Rodríguez, 2001) y seleccionamos aquellas que, por su relevancia, pueden tener un papel más central en el trabajo con personas drogodependientes: •

Educación para el Ocio y el Tiempo Libre: en el caso de los drogodependientes, el contar con alternativas adaptativas disponibles para el disfrute del ocio sin necesidad de consumir drogas, la práctica de actividades alternativas a las asociadas al consumo o la valoración del ocio como espacio de desarrollo personal, tendrá un peso importante. El contar con los recursos del entorno, y la generación de alternativas creativas por parte de los propios sujetos serán bases necesarias para el desarrollo del trabajo en este ámbito con drogodependientes. Ejemplos de actividades serían talleres de teatro, salidas al cine, talleres de actividades creativas, disco-forum, cine-forum, manualidades.

•

Educación para la No Violencia: el estilo de vida asociado al consumo problemático de drogas también está vinculado, no pocas veces, a la delincuencia, las relaciones de poder o el uso de la fuerza y la violencia; desde el trabajo socioeducativo, y de forma coherente con lo planteado anteriormente, se fomentarán no tanto las habilidades sociales en términos meramente conductuales, como las habilidades sociomorales. Cuando hablamos de empatía, el educador no puede quedarse en enseñar al sujeto a repetir una fórmula del tipo “Entiendo como te sientes...”, sino que debe fomentar en él la actitud favorable a ponerse de facto en el lugar del otro, a entenderle desde su perspectiva. Esto, sumado a la ampliación del vocabulario y la educación cívica, reducirá las situaciones en que el sujeto se sienta impelido a utilizar la agresividad, en la medida en que cuenta con más información sobre lo valorado en su entorno social y contará con más recursos para relacionarse con él de una manera menos conflictiva.

•

Coeducación: en el estilo de vida asociado al consumo problemático de drogas, los comportamientos sexistas e irrespetuosos hacia la dignidad de la mujer (sea ésta drogodependiente o no) resultan tanto o más frecuentes que en otros ámbitos; por ello, resulta necesario desarrollar actividades que contribuyan a normalizar las relaciones con las personas del otro sexo, buscando tanto una reducción de los comportamientos sexistas en unos como las conductas dependientes y sumisas en las otras que faciliten una reducción del conflicto en un entorno normalizado. 227

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•

Educación prelaboral: además de ser una demanda concreta en muchos casos (la ansiedad del consumidor abstinente por trabajar y obtener ingresos cuanto antes), la capacitación para el desarrollo de un trabajo será un contenido socioeducativo de valor, no tanto para desarrollar capacidades concretas de cara a una actividad profesional definida como para desarrollar ciertas actitudes generales: puntualidad, higiene en el puesto de trabajo, prevención de riesgos laborales, ergonomía, capacidad de planificación y organización de la tarea, cuidado del material, trabajo en equipo, etc.

•

Educación cultural: el inicio temprano en el consumo de sustancias y el posterior paso a un consumo problemático, en la mayoría de los casos, ha alterado el devenir académico y restringido posibilidades de futuro a muchos sujetos con problemas asociados al consumo de drogas: el acercamiento a la cultura contemporánea, la educación compensatoria de los déficits educativos o el incremento en los conocimientos adquiridos, aparte de jugar un papel determinante en el autoconcepto de la persona, son valores educativos de primer orden si el objetivo es la socialización. Ejemplos de este área pueden ser el taller de prensa, la elaboración de una revista, el visionado de documentales sobre diversos temas, las clases de compensación educativa y extensión cultural, entre otros.

•

Educación ambiental: los elementos que configuran la ecología social, los comportamientos respetuosos con el medio ambiente (ahorro de agua, electricidad, etc.), el cuidado de animales domésticos y plantas de interior, entre otros; son elementos que permiten otra perspectiva de incorporación social al sujeto drogodependiente que, en muchos casos, ha dejado de lado centros de interés que le atraían, debido al consumo problemático. La relación del sujeto con su ecosistema de origen podrá ser metafóricamente tratada desde actividades de esta área, además de la elaboración de campañas de ahorro de energía y otras asociadas.

•

Educación sobre el consumo: especialmente en lo tocante a los perfiles más jóvenes, se hace cada vez más necesaria la dedicación de actividades a reducir las tendencias consumistas que se viven de manera general en el entorno social y a fomentar comportamientos responsables ante el consumo.

•

Animación sociocultural: para un colectivo cuya participación social ha sido relativamente pobre, en gran parte debido al consumo de drogas, el

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educador social puede ofrecer mecanismos de participación que dinamicen y animen la vida cotidiana, ya sea a través de actividades cercanas al ocio (torneos deportivos, concursos, juegos) o a lo cultural (concursos de poesía, de relatos breves, de fotografía, de dibujo o pintura, etc.). •

Educación intercultural: teniendo en cuenta la cada vez mayor presencia de personas inmigrantes en España, y su correspondiente reflejo en las tasas de prevalencia dentro de la población drogodependiente, se hace cada vez más necesaria la práctica de actividades que permitan la interacción y el conocimiento entre culturas, ya sea a través de habilidades gastronómicas (platos de diferentes países), gustos musicales (jornadas de conocimiento de músicas tradicionales) u otros elementos de conocimiento mutuo.

METODOLOGÍA Entendemos que la metodología más apropiada para el desarrollo de este tipo de actividades ha de estar basada en el enfoque constructivista, siendo de especial interés la caracterización que algunos autores (Coll, Martín, Mauri, Miras, Onrubia, Solé, y Zabala, 1993) plantean y que, en la medida de las posibilidades, ha de generalizarse a todas las actuaciones: •

Partir de los conocimientos previos: tener en cuenta qué conoce cada sujeto respecto al contenido de la actividad puede facilitar su incorporación como referente para otros, adaptar los contenidos de manera más adecuada, etc.

•

Adaptarse a la zona de desarrollo próximo de cada persona: se hace necesario adaptar los contenidos a aquello que los sujetos están en condiciones de aprender, llevado a cabo las modificaciones que ello pueda suponer.

•

Aprovechar de forma interactiva los conocimientos: fomentar el aprendizaje cooperativo, trabajando por grupos sobre temas diferentes y facilitando puestas en común y debates donde cada sujeto pueda exponer su trabajo.

•

Construir cada conocimiento sobre el anterior: lo ya sabido debe servir como base para los futuros aprendizajes; es éste un elemento que generalmente se olvida, y deben aprovecharse al máximo las potencialidades de cada sujeto.

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Por ello, la metodología de todas las actividades se basará en el planteamiento de dinámicas grupales de diversos tipos (presentación, comunicación, interacción, análisis y debate, etc.) y tendrá estas tres características: -

práctica: se potenciará el aprendizaje experiencial y, en su defecto, el experimental.

-

participativa: se promoverá la participación de todos y cada uno de los miembros del grupo.

-

cooperativa: se priorizará, en la medida de lo posible, el trabajo en grupo, promoviendo la cooperación entre sus miembros.

En cuanto a la planificación, ésta se realizará de acuerdo a las características del dispositivo y la población atendida. Para un centro residencial con una estancia máxima establecida, el programa de actividades de cada área debería tener un carácter circular, de la misma duración que dicha estancia. También podrá adaptarse al desarrollo de trabajo con grupos pequeños en función de la fase de estancia dentro del centro, siendo de un tipo para los recién llegados (actividades de inicio: motivación, toma de contacto), de otro para los que superen la fase inicial (mantenimiento: tareas variadas, continuidad, seguimiento) y de otro para los que estén preparando su retorno al entorno habitual (finalización o cierre: traslación de los aprendizajes al medio, evaluación). En el caso de recursos de carácter ambulatorio, con una mayor variabilidad en cuanto a la permanencia en tratamiento, la programación podrá ser más flexible o adaptarse a las etapas del proceso.

ÁMBITO COMUNITARIO: LO COTIDIANO Para profundizar y dar contenido a este apartado estableciendo algunos de los elementos que pueden caracterizar la acción de los educadores sociales en este ámbito, encontramos una referencia inestimable en la obra de Franch y Martinell (1994), en la que, aunque referida a un ámbito y a unos destinatarios diferentes, se nos aporta una visión general de un gran interés. Ambos autores establecen dos grandes apartados en la acción educativa a los que se refieren como “la presencia” y “la intervención”. Dentro del primero hacen referencia a la presencia de educadoras y educadores e intervención en la vida cotidiana y su papel en la

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gestión de conflictos, mientras que dentro del segundo incluyen aspectos como el peso del grupo, de los grupos, en la acción educativa, a la importancia de espacios para la participación, para “dar la palabra” a los que toman parte en la acción educativa y a la propuesta y animación de actividades. Más concretamente cuando ambos autores establecen cual ha de ser el papel de educadoras y educadores lo hacen desarrollando los siguientes aspectos: •

Tomar parte de un proyecto.

•

Ponerse al servicio de unas personas concretas.

•

Estar personalmente presentes.

•

Elaborar las relaciones y conflictos.

•

Enmarcar soluciones y ayudar al grupo a organizarse.

•

Abrir ámbitos de actividad.

Por otra parte, describen cuatro dimensiones básicas que resultan aplicables en el contexto del que hablamos: •

Una dimensión ética “profesional”, consistente en saber tomar parte de un proyecto y saber ponerse al servicio de los destinatarios.

•

Una dimensión relacional: estar presente y saber elaborar las relaciones y resolver conflictos.

•

Una dimensión de organización y estructuración: enmarcar las situaciones y ayudar a organizarse.

•

Una dimensión de animación de las actividades, ya tratada en el apartado anterior

Sin querer soslayar la importancia de los demás aspectos, queremos resaltar la importancia de la “pedagogía de la vida cotidiana”. Y quizás sean Franch y Martinell (1994) los autores que mejor han sabido desarrollar este 231

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aspecto tan esencial de nuestra tarea. Porque el educador social es una figura de especial relevancia en el ámbito cotidiano: es en él donde ofrece sus máximas prestaciones. En su obra, estos autores van apuntando diversos argumentos que nos ayudan a profundizar en la importancia de la vida cotidiana y en la incidencia que puede tener en la (re)educación de las personas que de participan en la acción educativa que pretendemos a través de diversas propuestas: defienden que la vida cotidiana no debe ser considerada exclusivamente como un contexto que sirve de plataforma para hacer otras cosas, ni como un contexto dirigido mediante la redacción de normas o de pautas, o en el que es necesario establecer controles. Definen lo cotidiano como un conjunto de momentos, de lugares y de relaciones en los sujetos pueden encontrar respuestas a diversas necesidades y, sobre todo, pueden encontrar sus propias respuestas a esas necesidades, tal como cada uno las experimenta. “Las personas, los espacios, el tiempo, los objetos que se viven cada día configuran una trama que, potencialmente, ofrece a cada uno el sentimiento de seguridad y relajación que se originan en el hecho de saber que es aceptado – querido-, que sus necesidades están cubiertas, que es capaz de dar respuesta a lo que los demás esperan de él, y que va encontrando su propia forma de actuar en la realidad, poseyendo un dominio básico sobre ella y pudiendo contribuir a modificarla” (French y Martinell, 1994). Para ellos, se hace necesario tener una visión general, saber contemplar la base global sobre la que se sostiene la vida del grupo, saber ver todo el conjunto, compuesto de momentos y situaciones que configuran un marco de experiencia y que conforman, en su globalidad, la virtualidad de la educación. Más adelante, y como resumen señalan que: “Lo que pretendemos explicar es que la cotidianeidad puede ser una manera de ganar autonomía y de disfrutar de un cierto bienestar; en el fondo, una forma de estructuración constante e insensible de la personalidad. O puede ser una manera de acostumbrarse a sentirse perdido, a experimentar malestar y a no obtener ninguna referencia útil para estructurar una forma propia de presencia en la realidad y de actuación en esta” Este planteamiento resulta especialmente interesante para los educadores sociales que desarrollan su labor en el contexto de una comunidad terapéutica 232

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(Olivar, 2000), dado que ofrece pistas sobre la realidad cotidiana con la que trabajan y una visión de mayor profundidad que la que permite la dinámica de trabajo habitual. Así mismo, hacen una aportación de indudable interés al ofrecer elementos para intervenir en este conjunto de aspectos que de un modo tan determinante van a influir en los resultados de la acción educativa: si lo cotidiano no puede resolverse solamente mediante el establecimiento de normas ni tampoco puede dejarse hacer, como decíamos en el apartado de la actuación a nivel individual, dejando a los sujetos faltos de referencias claras, se hace necesaria una perspectiva que permita elaborar una presencia de los profesionales cerca de los destinatarios “en términos de “vivir con”, de intervención en un proceso en el que se efectúa una constante regulación de los ritmos, de las respuestas a situaciones diversas y de las acciones a realizar en cada momento”. Esta última idea tiene una influencia importante en la definición del trabajo del educador social, dado que en algunos de los programas y recursos específicos para el tratamiento de problemas relacionados con el consumo de drogas, los educadores constituimos el grupo de profesionales de atención directa más numeroso. Esto, entre otras cosas, significa que compartimos con nuestros usuarios una significativa cantidad de tiempo en múltiples espacios, que entre otras consecuencias, da lugar a un importante nivel de implicación personal y a una multiplicidad de oportunidades educativas: la pedagogía de la vida cotidiana tiene, así, como consecuencia en la práctica, la educación desde la espontaneidad (Díez, 2001): cada situación es susceptible de convertirse en una oportunidad para educar. Díez (2001) plantea que cualquier momento puede ser educativo y será educativo si hay comunicación y esa comunicación es significativa, intencional y con ánimo de producir variaciones o cambios guiados por unos valores. Es decir, que la cantidad de tiempo que el educador social pasa con (o cerca de) el drogodependiente puede transformarse en una multiplicidad de oportunidades para la educación en el momento. Y supone un planteamiento que lleva a la posibilidad de que cualquier momento del día, de la actividad, del acompañamiento, sea susceptible de convertirse en una actuación socioeducativa. Los educadores sociales estamos presentes en buena parte de las situaciones que acontecen en los programas y recursos en los que trabajamos, lo que posibilita conocer a los usuarios en múltiples escenarios, a través de un proceso semejante a la observación participante: el educador social pasa tanto tiempo con el sujeto, 233

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que éste ya le identifica como alguien que forma parte de su realidad cotidiana, y se expresa de manera más natural y espontánea. En lo que más concretamente se refiere al trabajo en medio abierto, Aguilar (1995) defiende al educador como elemento clave en el entorno comunitario para: •

Llegar a aquellos colectivos para los que lo institucional representa una fuente de conflictos y no un punto de referencia.

•

No perder de vista los cambios que se producen en la población adolescente.

•

Detectar a tiempo actitudes, situaciones y consumos de drogas que pueden llegar a convertirse en problemáticos.

•

Dar importancia a la función socializadora del medio abierto (Funes, 1990).

•

Intervenir sobre el grupo de iguales como grupo de presión y a la vez de socialización.

•

Evitar cronificar y encasillar en recursos específicos a adolescentes con conductas arriesgadas, generando una problemática mayor.

•

Rentabilizar adecuadamente todos los recursos, específicos e inespecíficos, existentes en la comunidad.

Para finalizar este apartado, insistiremos en algo que ya hemos planteado anteriormente: el peso del educador social en el seno de un equipo multidisciplinar es importante por ser la figura que más tiempo comparte con los sujetos, que más les observa en momentos de distensión y que, en definitiva, más conoce su comportamiento cotidiano. Al mismo tiempo, es el que más interactúa con ellos, con lo cual sabe, a través del contacto directo, cuál es la mejor manera de llegar a ellos. Por su profundo conocimiento de los sujetos, el educador social es el profesional que mejor puede dotar de validez ecológica al trabajo de profesionales de otras disciplinas que, limitados a intervenciones puntuales, no pueden seguir con frecuencia la evolución cotidiana de los sujetos con los que intervienen. 234

La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

EL PERFIL DEL EDUCADOR SOCIAL EN DROGODEPENDENCIAS En esta parte final del artículo, trataremos de establecer un breve perfil del educador social que desarrolla su trabajo en el ámbito de las drogodependencias. Haremos referencia a una serie de características generales, para finalizar señalando aspectos formativos (tanto relativos a la formación de base como a la complementaria) que entendemos de interés para esta figura profesional.

Características Valverde (2002) propone una serie de características que debe poseer el educador para la actuación individual en el ámbito de los centros de reforma y que ya recuperamos en una obra dirigida a los mediadores sociales en prevención de drogodependencias (Ayuntamiento de Madrid, 2007). Estas características, sin embargo, pueden ser extensibles a otros ámbitos, como el trabajo de los educadores sociales en el tratamiento de drogodependencias, adaptando su significado a esta labor. Son las siguientes: •

Madurez: entendida como la capacidad del educador social para dar respuesta a las situaciones desde una perspectiva amplia, sin caer en un exceso de afectividad en la vivencia de la relación educativa.

•

Resistencia a la frustración: entendida como la capacidad del educador social para superar la percepción de fracaso ante algunas situaciones como consumos o recaídas y mantener expectativas ajustadas y realistas (aunque no tengan por qué dejar de ser ambiciosas).

•

Creatividad: entendida como la capacidad del educador social para generar estrategias, actuaciones y propuestas alternativas, que rompan con lo estandarizado o con un estilo de funcionamiento completamente previsible por parte del sujeto, algo necesario a la hora de trabajar con sujetos con un largo currículum de tratamientos previos.

•

Compromiso: entendido como la capacidad del educador social para desarrollar su labor con competencia y profesionalidad, facilitando que el sujeto pueda confiar en su motivación, interés e implicación. 235

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•

Flexibilidad: entendida como la capacidad para adaptar la labor socioeducativa a la realidad del sujeto (subjetiva y objetiva), así como la capacidad para reorientar los procesos de tratamiento en función de la evolución y las situaciones que se van produciendo.

•

Formación: entendida como la capacitación para el desarrollo de la labor socioeducativa, contando con técnicas, estrategias y conocimientos generales sobre la tarea a desarrollar y la población destinataria. Este aspecto se desarrollará más adelante, en referencia a la formación de base y complementaria que un educador social requiere.

•

Capacidad de empatía: entendida no sólo como una habilidad conductual sino también como una de carácter cognitivo-afectivo. A lo que plantea Valverde, añadiríamos una última característica:

•

La estabilidad/seguridad del educador social: entendida como la capacidad para mantener un estilo de comportamiento estable (nunca rígido), que permita transmitir al sujeto una cierta sensación de seguridad. No debe olvidarse que la seguridad del educador social se muestra de una forma mucho más explícita cuando éste se presenta como una figura falible o perfectible, incrementando así su papel como modelo de referencia y la confianza del sujeto.

FORMACIÓN DE BASE Ya se planteaban en el anterior artículo los contenidos que se impartían dentro de una Diplomatura de Educación Social; en este sentido, resulta necesario precisar que hay tres grandes campos en los que la formación de base debe incidir: •

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El conocimiento del individuo: para ello, todas las materias relacionadas con la Psicología, desde los elementos biológicos (Psicobiología de la Educación) hasta los sociales (Psicología Social), pasando por la forma de aprender (Procesos Psicológicos Básicos), la evolución del ser humano y su relación con la educación (Psicología Evolutiva) y los problemas psicológicos y trastornos psiquiátricos (Psicopatología). La Antropología de la Educación

La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

también podría incluirse dentro de este apartado, dado que está orientada hacia un conocimiento en profundidad de los individuos susceptibles de ser educados (en este caso, los drogodependientes). •

El conocimiento de la sociedad: materias como Sociología y Antropología Social resultan de interés para conocer el funcionamiento de la sociedad que va a acoger al sujeto drogodependiente a la finalización del proceso.

•

El conocimiento de la educación como mediadora entre el individuo y la sociedad: la Pedagogía Social, la Teoría de la Educación o la Historia de la Educación Social son materias que facilitan una visión genérica, mientras que la Animación Sociocultural, la Intervención Educativa sobre Problemas Fundamentales de Desadaptación Social o la Educación Permanente permiten un conocimiento profundo de las tres ramas principales de esta disciplina. Añadido a esto, capacidades como la investigación, la utilización de nuevas tecnologías, o la planificación, gestión y evaluación de proyectos socioeducativos, conforman un núcleo de conocimientos básicos para el educador social, en la medida en que le preparan para ese papel mediador entre el sujeto drogodependiente y la sociedad a la que ha de incorporarse.

FORMACIÓN COMPLEMENTARIA Pero, si nos centramos en el ámbito de las drogodependencias, hemos de señalar algunos elementos que pueden contribuir a facilitar la formación complementaria del educador social en este campo: •

En primer lugar, el realizar algún tipo de curso específico siempre resultará necesario. No obstante, no son frecuentes los cursos sobre drogodependencias diseñados específicamente para educadores sociales, con lo que podrán ser los orientados a otros destinatarios de forma más general. Teniendo en cuenta la situación actual de las drogodependencias, entendemos que esos cursos deberán tener como contenidos mínimos: actuaciones (prevención, asistencia, reinserción), sustancias (efectos y clasificación), modelos de tratamiento (ambulatorios, residenciales, hospitalarios), enfoques teóricoprácticos (biomédico-sanitario, judicial-penal, psico-social, socio-cultural, bio-psico-social), dispositivos específicos (comunidades terapéuticas, centros de día), recursos concretos para el trabajo con drogodependientes

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Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López

(habilidades sociales, manejo de situaciones de conflicto) y temas de actualidad en el ámbito de drogodependencias (consumo recreativo, diagnóstico dual, disfunción ejecutiva, etc.). •

de no darse este tipo de curso, siempre sería de interés obtener información sobre alguno de los contenidos mencionados a través de la lectura de literatura especializada en el tema, cursos más breves y específicos, etc.

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un elemento de importancia es la asistencia a foros de encuentro, tanto específicamente de educadores sociales como de profesionales de las drogodependencias: en ellos, se podrán conocer planteamientos novedosos, se podrán intercambiar experiencias en otros contextos y se mantendrá una cierta actualización de los conocimientos sobre este campo.

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la actualización también podrá venir dada por la lectura de literatura científica específica, tanto del ámbito socioeducativo como del de las drogodependencias, ya sea a través de libros o revistas especializadas.

Desde nuestra perspectiva, un educador social que desarrolle su labor en el ámbito de las drogodependencias debería contar con las características reseñadas y con las oportunidades formativas que le permitan configurar un currículum de acuerdo con los contenidos aquí reflejados.

A MODO DE CONCLUSIÓN A lo largo de las páginas de este artículo, hemos tratado de trasladar una visión general del trabajo práctico del educador social en el ámbito de las drogodependencias: resulta indudable que muchas de nuestras aportaciones pueden ser aplicadas con mayor o menor facilidad en diversos contextos, pero que no todo es adaptable a todos los lugares. Confiamos en que este artículo, al menos, haya servido para ampliar el conocimiento que de nuestra labor tienen otros profesionales que trabajan en drogodependencias, y para que los educadores sociales que desarrollan su trabajo en este ámbito puedan contar con una referencia orientadora para su labor.

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La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

REFERENCIAS Aguilar, I. (coord.) (1995). El educador social y las drogodependencias. Madrid: GID. Arza, J. (2002) Las drogas: princesas y dragones. Madrid: Eneida. ASEDES (2007). Documentos profesionalizadores. Recuperado el 18 de octubre de 2007, de http://www.eduso.net/archivo/docdow.php?id=143 AYUNTAMIENTO DE MADRID (2007). Manual de formación de mediadores sociales para la prevención de Drogodependencias. Madrid: Autor. Cembranos, F., Montesinos, D.H., y Bustelo, M. (1989). La Animación Sociocultural: una propuesta metodológica. Madrid: Editorial Popular. Coll, C., Martín, E., Mauri, T., Miras, M., Onrubia, J., Solé, I. y Zabala, A. (1993): El constructivismo en el aula. Barcelona: Graó. Comas, D. (1994). El educador social en drogodependencias. En A. MUÑOZ (Ed), El educador social: profesión y formación universitaria. Madrid: Editorial Popular. Costa, M. y López, E. (1991). Manual para el Educador Social. Habilidades de Comunicación en la relación de ayuda. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales. Díez, D. (2001). Cómo tratar con adolescentes el tema de las drogas. En Trabajo Social hoy. Monográfico: Trabajo Social con infancia y adolescencia II. Madrid: Colegio Oficial de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes sociales. Ellis, A. y Becker, I. (1989). La felicidad personal al alcance de su mano. Deusto. Madrid. Franch, J. y Martinell, A. (1994). Animar un proyecto de educación social. La intervención en el tiempo libre. Barcelona: Paidós.

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Alvaro Olivar Arroyo y Alfonso Tembrás López

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La educación social en el tratamiento de las drogodependencias II: Estrategias y procedimientos.

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CONCEPTOS BÁSICOS Y PROFUNDIZACIÓN DEL CONSEJO PSICOLÓGICO Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN DROGODEPENDENCIAS Un enfoque cognitivo-conductual y humanista. Tomo I



Milton Rojas Valero (2006) Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica – CONCYTEC / CEDRO. 244 pags.

Aún el número de libros publicados en el área de drogodependencias en nuestro país es escaso, así como los fondos para la investigación y labor editorial. Sin embargo, vemos con gran alegría que el CONCYTEC haya acogido un texto como este que el lector acucioso encontrara extremadamente útil. En el Perú, el “Lugar de Escucha” de CEDRO ha sido pionero en la labor de consejería e intervención breve, habiendo reportado su importante trabajo en diversas publicaciones. Estando muy cerca de cumplir 20 años, se presentan dos volúmenes que resume en parte su ánimo sistematizador. El primer volumen corresponde a la descripción de diversos tópicos conceptuales sobre la consejería y motivación. La estructura de estos contenidos trascurre desde la presentación del programa desplegado en el Lugar de Escucha hasta la descripción de los efectos y consecuencias de diversas sustancias psicoactivas. Ciertamente, consideramos preferible haber iniciado con el final que observamos, sin embargo esta secuencia no altera la significación del texto en su conjunto. Milton Rojas a lo largo de todo el libro, hace una apropiada revisión de diversos aspectos teóricos sobre la consejería para lo cual remitimos al lector interesado a explorar la obra de William Miller, Carlo DiClemente, Carl Rogers, entre otros. Aunado a lo anterior, creemos que la fortaleza principal de este texto esta en su lucida presentación de los contenidos relacionados a la motivación. Muchas veces por mantener una perspectiva “clínica” en el análisis de las drogodependencias, se pierde una serie de variables y factores que son de gran relevancia para su comprensión. Este libro ahonda en detalles conceptuales sobre 245

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la motivación que serán de enorme interés, especialmente por su descripción del rol de la motivación intrínseca en las drogodependencias y de incluir conceptos clave como autoeficacia, estadios y procesos motivacionales, entre otros. Este primer tomo, además de concentrarse en temas de consejería, dirige su atención hacia diversos tópicos que transcurren entre aspectos clínicos, neurobiológicos y terapéuticos que son bien llevados por el autor tomando como soporte referencias bibliográficas pertinentes. Con esta información, el lector tiene los insumos suficientes para entrar con seguridad al tomo dos. William E. Cabanillas

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MANUAL DE CONSEJO PSICOLÓGICO Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN CASOS DE DROGODEPENDENCIAS Estructura de seis sesiones tipo. Tomo II



Milton Rojas Valero (2006) Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación Tecnológica – CONCYTEC / CEDRO. 170 pags.

Con la incorporación de secciones asociadas a indicadores subjetivos de consumo, manejo de resistencia en consumidores precontempladores, evaluación, trabajo motivacional, adicción femenina, terapia farmacológica, entre otras, el tomo dos se presenta como un manual sobre consejo y terapia motivacional. La esencia del documento radica en la descripción de seis sesiones tipo: acogida y apertura, información, orientación y biblioterapia, afianzamiento de la motivación, control de estímulos, habilidades para el rechazo del consumo y pensamientos automáticos. Todas estas sesiones buscan construir la motivación para el cambio y en los casos de dependencia, brindar un primer soporte que permita generar consciencia clara sobre el problema y cimentar la adherencia a intervenciones terapéuticas más sostenidas. La utilidad de este manual no solo involucra aquellos que cumplen criterios diagnósticos de dependencia, sino también para todo consultante que presenta algún nivel de problema con el consumo de drogas. Esta característica es central, tomando en consideración la heterogénea demanda existente, y en el que se presentaba (hasta la aparición de este libro) escasas herramientas de intervención para poblaciones consumidoras no dependientes. Entornos como el de la escuela, universidad, centros de salud y hospitales generales, así como servicios de orientación y consejería para adolescentes y jóvenes, pueden beneficiarse con esta obra que integra robustez teórica conceptual con aplicabilidad en el campo de atención a usuarios con diversas necesidades. Además de lo ya mencionado, rescatamos la presentación de diversos instrumentos de evaluación que serán de enorme utilidad. 247

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Consideramos que en próximas ediciones es recomendable trasladar algunos de los tópicos hacia el tomo uno (existen secciones que muy bien podrían reubicarse al tomo anterior para cerrar las cuestiones clínicas preliminares al desarrollo de las sesiones), ampliar la sección de derivación tomando en cuenta los niveles de atención del sistema sanitario nacional, así como la oferta desde el ámbito privado (aquí muy bien sería de utilidad hacer mención a la importancia de derivar hacia centros que cumplan con la normativa nacional del caso, así como el cumplimiento de estándares de calidad), y que se pueda dar mayor detalle a los procedimientos actualmente descritos(ej. incluir textos con diálogos de sesión). Estas observaciones son de significado menor en comparación con la trascendencia de estos dos tomos que incrementan el nivel de las publicaciones nacionales en el campo de las drogodependencias. La pertinencia de los temas expuestos, rigurosidad en la presentación de la información conceptual, preocupación por dotar de la instrumentación adecuada y descripción útil de sesiones, son sólo algunas de sus fortalezas desde una lectura clínica o editorial. Sin embargo, esta mirada no es la única, desde una lectura de beneficios e impacto sobre la población, estos tomos ofrecen la oportunidad de brindar una atención responsable. William E. Cabanillas

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EPIDEMIOLOGY OF DRUG ABUSE

Zili Sloboda (Editor) (2005) New York, Springer. 244 pags.

Nuestro lector agudo, habrá notado la dificultad de encontrar libros sobre epidemiología del consumo de drogas. Aunque de forma periódica observamos diversos reportes sobre la magnitud del consumo de drogas, aún se requiere de publicaciones que nos permitan poseer claridad conceptual sobre diversos temas epidemiológicos. “Epidemiology of Drug Abuse” inicia con un breve capitulo sobre la definición y medición de las conductas de abuso. Para ubicarnos bien sobre lo que encontraremos, esta publicación enfatiza aspectos subclínicos y clínicos del consumo de drogas. Esta característica marca diferencias importantes con las diversas publicaciones a las que hemos accedido, en las que se prioriza una exploración de información sobre consumos no patológicos. Los capítulos referidos a la heterogeneidad, historia natural y consecuencias del consumo de drogas, mantienen su postura clínica explicando el rol de diversos factores de riesgo y la presencia de conducta antisocial como elementos predictivos del abuso de drogas. Del mismo modo, las progresiones de inicio de consumo son también consideradas, junto a la persistencia de uso, consecuencias, cesación y recuperación. Como vamos observando, las aplicaciones de la investigación epidemiológica en el consumo de drogas van más allá del hallazgo de prevalencias e incidencias. No obstante, también nos expresa la necesidad de contar con adecuados sistemas de información que permitan generar datos complejos de manera periódica. La segunda sección relacionada con métodos epidemiológicos nos lleva a descripciones sobre el uso de información recogida por encuestas o fuentes de información secundaria, considerándose como ámbitos de información relevantes los programas de tratamiento, información de hospitales y salas de emergencia, datos sobre enfermedades infecciosas entre otras. La idea central es 249

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la de dar nociones sobre la estructuración de sistemas de información basados en indicadores y objetivos. Un ejemplo de ello, es el expuesto por The Community Epidemiology Work Group que en sus 32 años de existencia ha logrado articular cuatro aspectos: identificación de consumos emergentes, análisis espacio-temporal de los patrones de consumo, identificar nuevas áreas o tópicos de investigación y optimización de métodos epidemiológicos. Salvando las distancias presupuestales y de conceptualización, esta información nos reafirma la importancia de generar en nuestros países sistemas de información acordes a nuestras características. El muestreo es uno de los pasos ineludibles para los estudios epidemiológicos, y considerando las características del consumo de drogas, cobra una relevancia mayor. Este libro también considera estos aspectos, incluyendo diversos temas como los referidos a sesgos y errores, muestreos no probabilísticos y énfasis especial a describir métodos de “cadena” como el muestreo de “bola de nieve”, muy usado para el estudio de poblaciones que cumplen criterios de dependencia. Los métodos indirectos de estimación de prevalencias se incluyen en este texto, junto a la descripción de métodos cualitativos (ej. entrevista, focus groups, observación, técnicas combinadas). Esta sección concluye con aspectos éticos de la investigación epidemiológica del consumo de drogas. La investigación epidemiológica descriptiva y analítica se presenta con un buen capitulo sobre estudios longitudinales, presentándose un modelo de predicción de consumo de drogas. Asimismo, se realiza una exploración de la trascendencia de estudios sobre temperamento, autocontrol y modelos de aprendizaje social como variables predictivas. A pesar de sus 15 secciones, esta publicación nos deja algunos vacíos. Quizá el más importante es la ausencia de énfasis en la articulación de la epidemiología con la planificación de programas preventivos y formulación de políticas. No obstante, “Epidemiology of drug abuse” es lo suficiente descriptivo para entender la necesidad de ir complejizando nuestras actuales aplicaciones de la epidemiología al estudio del consumo de drogas y las drogodependencias. William E. Cabanillas

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PROMOTING TREATMENT ADHERENCE A Practical Handbook for Health Care Providers

William T. O´Donohue y Eric R. Levensky, Editores (2006) Thousand Oaks, Sage. 458 pags.

Los avances en el campo de la salud, en general, y en el campo de las drogodependencias, en específico, ha permitido la presencia de protocolos de intervención exitosos. Sin embargo, todo este progreso puede ser no significativo, si se descuidan diversas condiciones que harán, independientemente de la efectividad teórica, abandonar el tratamiento. Si realizáramos un ejercicio mental donde desmenuzamos las conductas involucradas en la recuperación, veremos la complejidad de las intervenciones terapéuticas. La adherencia, se convierte entonces en un factor fundamental para un tratamiento exitoso. Lamentablemente, este conjunto numeroso de conductas a cumplir o desarrollar no es tarea sencilla para los usuarios de servicios terapéuticos en drogodependencias, abandonando estos en un porcentaje importante. Aunque en parte esta dificultad ha sido controlada con la inclusión de técnicas o intervenciones motivacionales, aún la problemática de la adherencia es latente, afectando la planificación y promoción de servicios y programas. Desde el plano conceptual “Promoting Treatment Adherence” intenta cubrir la escasa publicación sobre este tópico. Sin ser un libro dirigido al campo de las drogodependencias, su utilidad y extensiones de aplicación son excelentes. En sus 29 secciones cubre un amplio rango temas que van desde la evaluación hasta promoción de la adherencia en poblaciones específicas. La parte introductoria realiza una adecuada ubicación conceptual sobre los conceptos de “adherencia”, una identificación de los principales factores relacionados a “no adherencia” y una descripción de las principales estrategias de intervención. La segunda parte del libro presenta diversos instrumentos para la 251

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evaluación. A diferencia de lo que esperábamos, están disponibles diversos medios de evaluación (ej. autoreportes, medidas bioquímicas). Asimismo, derivado del análisis conductual, se realiza una amplia presentación del Health Compliance Model II (HCM-II). Este modelo incluye el análisis de condiciones ambientales, conductas operantes y variables cognitivas. Además releva la participación de repertorios básicos conductuales, los cuales deben poseerse o incorporarse para la realización de conductas de adherencia. La trascendencia aplicativa de este modelo va por dos caminos. El primero se asocia con una utilidad evaluativa, pues el modelo es útil para identificar componentes específicos conductuales. Y la segunda se relaciona a una utilidad predictiva, en el que a partir de la identificación se puede estructurar intervenciones específicas para generación de conductas de adherencia. Las estrategias de promoción de conductas de adherencia se presentan en una tercera parte que inicia con una interesante sección sobre las aplicaciones de la entrevista motivacional. Seguidamente se presentan secciones sobre estrategias específicas: educación al usuario/paciente, entrenamiento de habilidades (ej. automonitoreo, manejo de contingencias, entre otras), soporte social, resolución de problemas, prevención de recaídas y los equipos de colaboración para promoción de la adherencia. La cuarta parte se concentra en la promoción de la adherencia para tratamientos específicos. Aunque esta parte del texto cubre temas diversos de aplicación (ej. hipertensión, régimen de ejercicios físicos, cáncer, entre otros), nos concentraremos en dos: cesación de la conducta de fumar y dependencia a drogas. Luego de pasar por una reseña de los tratamientos más exitosos para cesación tabáquica (antidepresivos, terapia de reemplazo de nicotina y tratamientos psicosociales), se analiza diversos factores riesgo para la no adherencia: nivel de dependencia a la nicotina, aspectos sociodemográficos (ej. género), depresión y ganancia de peso. Ante este panorama, la propuesta de intervención para promover la adherencia, pasa por una fase de evaluación que incorpore aspectos motivacionales y soporte social. La sección sobre adherencia en el tratamiento de drogodependencias presenta datos relevantes de su influencia negativa sobre resultados y pronostico. Sin duda, el carácter inherentemente reforzante de las sustancias psicoactivas provoca que muchos usuarios simplemente no “deseen” dejar de consumir ni seguir régimen terapéutico alguno. Este y otros factores generan un alto nivel complejidad para el clínico. Ante esta problemática se propone una intervención basada en principios de la terapia conductual y aprendizaje social que consta de 252

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tres componentes. El primero relacionado a realizar un “contrato” de colaboración estrecha en el que se incida en la conveniencia de obtener resultados de tratamiento. El segundo se concentra en ofrecer indicaciones explicitas sobre la continuidad de cumplimiento del tratamiento (ej. tarjetas, cartas, llamadas). Finalmente, se provee al usuario de diversos reforzadores (ej. certificados) mientras se va avanzando en las sesiones o etapas del programa terapéutico. Aunque este libro no ahonda en detalles procedimentales, es sin duda una publicación de obligatoria lectura y análisis. La multiplicidad de temas expuestos, estrategias y aplicaciones a diversas poblaciones objetivo, lo convierte en una herramienta útil para entender apropiadamente la adherencia al tratamiento, tema prioritario a trabajar para fortalecer intervenciones eficaces. William E. Cabanillas

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NORMAS DE PUBLICACIÓN Los trabajos serán aceptados a partir de una exhaustiva evaluación de su relevancia teórica y aplicada, siendo un eje central de evaluación la rigurosidad con la que se trate el tema. Las contribuciones deberán ser inéditas y no estar consideradas en otra revista para su publicación. La extensión máxima de un artículo no excederá las 30 páginas escritas a doble espacio, teniendo un resumen en inglés que contenga entre 100 a 150 palabras En la primera página del artículo irá el titulo del artículo en español y en inglés, los nombres de los autores, la institución u organismo en el que laboran, las palabras clave en español y en inglés (máximo cuatro), la dirección a la que se dirigirán las peticiones de ejemplares del artículo, y la dirección de correo electrónico del autor principal. En la segunda página se incluirá el resumen en inglés y en la tercera página el resumen en español. En la cuarta página se ubicará nuevamente el titulo en español (sin los nombres) y se dará comienzo a la introducción y demás secciones. Para los artículos teóricos, la estructuración deberá guardar claridad y coherencia realizando una exposición ordenada en la que conste un planteamiento general, el estado actual del problema, los objetivos del trabajo y conclusiones. En el caso de los trabajos empíricos se incluirá los siguientes apartados: introducción, método (sujetos, instrumentos, procedimiento, etc.), resultados, conclusiones y/o discusión. Los casos clínicos tendrán una estructura lógica y coherente: encuadre teórico, sujeto, procedimiento de evaluación, tratamiento y resultados. Igualmente, las comunicaciones cortas seguirán un orden lógico y no superarán las 15 páginas de extensión. Las figuras, dibujos, gráficos y tablas (una en cada hoja) deberán de ser realizadas por los autores del modo definitivo en el que deseen que aparezcan y estar numeradas correlativamente, indicando su ubicación en el texto. Las fotografías o figuras equivalentes tendrán una calidad suficiente para su reproducción, y su tamaño se ajustará a una base de 7 ó 14 cms y a una altura máxima de 20 cms.

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El uso de notas será mínimo y nunca a pie de página. Las que resulten imprescindibles se numerarán en el texto con números arábigos consecutivos e irán impresas en una hoja separada.

Presentación de Artículos Los trabajos serán presentados en un diskette (en versión Word para Windows) acompañado de una versión impresa al coordinador: William E. Cabanillas, Revista Peruana Drogodependencias. Investigación y Análisis.,Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Av. Benavides 2199- B, Lima 18, Perú (e-mail: [email protected]) La recepción de los trabajos será notificada al autor de inmediato, y se le informará del estado del mismo. La revista se reserva el derecho de aceptar o rechazar los manuscritos recibidos, así como de solicitar las mejoras, correcciones, aclaraciones o modificaciones que considere pertinentes. Igualmente, se reserva el derecho a realizar las correcciones de estilo que se estimen oportunas. Se entiende que las opiniones y valoraciones expresadas por los autores en los artículos son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen la opinión de la Revista. Las actividades descritas en los trabajos publicados estarán de acuerdo con los criterios de la ética y la deontología profesional.

Evaluación de Artículos La revista evaluará las propuestas mediante un sistema de revisión por pares o expertos (peer review). La evaluación será efectuada por árbitros anónimos, entendidos en la materia objeto del trabajo, cuya apreciación será comunicada al editor quien informará de manera anónima los resultados de la evaluación (“revisión doblemente ciega”). La aceptación o no aceptación de la propuesta será comunicada al autor principal a la brevedad posible.

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