Request Form.pdf

‫األمانة العامة لمحافظة حمص‬

‫الجمهىريت العربيت السىريت‬ ‫وزارة اإلدارة المحليت والبيئت‬ ‫محبفظت حمص‬ ‫‪2017047/2017722/2012722‬‬ ‫‪2044447/2012722/ 2011147‬‬

‫‪‬‬

‫‪2221472/2222422‬‬

‫الرقـم‪:‬‬ ‫‪www.homsgovernorate.org.sy‬‬ ‫‪[email protected]‬‬

‫التبريخ‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪1026 /‬‬

‫الموضوع ‪:‬‬

‫( نموذج طلب )‬ ‫‪ .‬المعلومات الشخصية‪:‬‬ ‫االسم الثالثي‪:‬‬

‫الرقم الوطني‪:‬‬

‫عنوان اإلقامة الدائم‪ :‬الحي‪:‬‬

‫الشارع‪:‬‬

‫رقم الهاتف الجوال‪:‬‬

‫رقم الهاتف األرضي‪:‬‬

‫مكان وتاريخ الوالدة‪:‬‬

‫‪ .2‬شرح الطلب ‪:‬‬

‫المرفقات في حال وجودها‪....................................................................................... :‬‬ ‫((أتحمللل مامللل الميللاولية القانونيللة والجزاصيللة المنصللوص ناللا ناألنظمللة والق لوانين النافللذة للن صللحة المعلومللات والنيانللات‬ ‫الواردة و ليه أوقع))‪.‬‬

‫االيم ‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬

‫الجاة المعينة نالمعالجة ‪:‬‬