Renpra.docx

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

………………………………….

KEPERAWATAN CAIRAN 1

:

Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………. J/K: L / P

Tgl/

Tgl/

Nama

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Kelebihan volume

Setelah dilakukan

Mandiri

tindakan keperawatan

 Monitor TTV

Berhubungan dengan :

selama….x 24 jam,

 Monitor indikasi retensi

 Asupan cairan

kelebihan volume

cairan (CVP, odema,

cairan teratasi.

distensi vena jugularis,

DS :

Kriteria hasil :

asites)

Pasien / Keluarga

 TTV dalam batas

cairan/ elektrolit

berlebihan

mengatakan :

normal ( tekanan

intake dan output yang

 Pasien sesak

darah, nadi,

akurat

 Oedema

respirasi)

 ..............................  .............................. DO :  Distensi vena jugularis  Sesak  Oliguna

 Terbebas dari odema  Bunyi nafas bersih  Tidak ada cyanosis

 Monitor dan catatan berat badan/ linkar perut pasien bila perlu  Berikan pendidikan kesehatan : proses terapi,

atau dispnoe/

efek pengobatan,

orthopnoe

pemakaian alat kateter)

 Terbebas dari

 ....................................

 Dispnoe

distensi vena

 Orthopnoe

jugularis

 Monitor hasil laboratorium

 Memelihara

yang berkaitan dengan

 Suara nafas abnormal  Perubahan status mental  Gelisah  Odema  …………………… .

 Pertahankan pencatatan

tekanan vena sentral  …………………….

Kolaborasi

retensi cairan  Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan kateter jika perlu  Kolaborasi pemberian terapi oral/ injeksi/ terapi nutrisi parenteral ....................................... ......................................... ........................................ ........................................  Kolaborasi pemeriksaan

penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi, USG, dll)  Kolaborasi dengan petugas gizi  …………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN CAIRAN 2

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Defisit volume cairan/

Setelah dilakukan

elektrolit

tindakan

Berhubungan dengan :

keperawatan

intake dan output yang

 Kurang Asupan

selama….x 24

akurat

Cairan  Peningkatan permeabilitas kapiler  Kehilangan volume

jam, defisit volume

Mandiri  Pertahankan pencatatan

 Monitor dehidrasi (elastisitas

cairan teratasi.

turgor, membran mukosa,

Kriteria hasil :

rasa haus yang berlebihan)

 TTV dalam

 Ukur TTV

cairan secara aktif

batas normal (

 Pasang kateter jika perlu

 Kurang Pengetahuan

tekanan darah,

 Berikan pendidikan

nadi, respirasi) DS :

 Mempertahank

kesehatan/ proses terapi, efek pengobatan,

 Demam

an urine sesuai

 Anjurkan Berikan cairan oral

 BB Menurun

usia dan BB

 ………………………………

 Haus

 Tidak ada

Kolaborasi

 Lemah

tanda – tanda

 BAK Sedikit

dehidrasi,

yang berkaitan dengan

 ..................................

elastisitas tugor

retensi cairan

....  .................................. ....

baik, membran

cairan (CVP, odema,

lembab, tidak

distensi vena jugularis,

ada rasa haus

asites)

yang

 Penurunan tugor kulit

berlebihan

kering  Peningkatan denyut nadi TTV: TD …….. mmhg, N

 Monitor indikasi retensi

mukasa

DO :  Membran mukosa

 Monitor hasil laboratorium

 Orientasi

 Kolaborasi pemberian cairan parenteral/ therapy injeksi atau oral

terhadap waktu

.........................................

dan tempat

..........................................

baik

..........................................

 Elektrolit, HT

 pemakaian alat cateter

……X/menit

dalam batas

 pemantauan EKG

RR…….x/menit

normal

 pemeriksaan elektrolit

 Perubahan status

 TTV dalam

 kolaborasi gizi

mental  Kosentrasi urin meningkat  Suhu tubuh meningkat S….. ®C  Penurunan urin output  Hematokrit meningkat  Kelemahan  Hasil Lab  …………………….. ......................................

batas normal  Intake oral dan intravena adekuat  Membrane Mukosa kembali  .........................

 ……………………………..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN ELIMINASI

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Gangguan eliminasi

Setelah dilakukan

fekal : Konstipasi

tindakan

Berhubungan dengan :

keperawatan

faktor yang

 Kurang intake serat

selama….x 24

menyebabkan

jam, konstipasi

konstipasi

 Stress

pasien teratasi.

 Kaji pola BAB

 Toileting tidak

Kriteria hasil :

 Kaji dan catat

dan cairan

adekuat (waktu,

 Pola BAB

Mandiri  Identifikasi faktor –

pergerakan usus/

posisi defekasi,

dalam batas

privasi)

normal 1 x

 Berikan cairan adekuat

perhari

 Bantu klien dalam

 Immobilisasi  Kelemahan otot abdomen  Efek samping pengobatan  Penurunan motilitas traktus gastrointestinal  Kelemahan neurologis DS : Pasien / Keluarga

Bising usus

 Feses lembek

melakukan aktifitas

 Cairan dan

pasif dan aktif

serat adekuat  Aktivitas adekuat  …………….

 Dorong peningkatan aktivitas yang optimal  Berikan pendidikan kesehatan : kebiasaan diit, aktivitas dan kebiasaan BAB  .................................... Kolaborasi  Jika terjadi fecal

mengatakan:

impaction: lakukan

 Nyeri perut

pengeluaran manual

 Tidak BAB sejak

atau gliserin klisma

……hari

 Kolaborasi dangan

 Ketegangan perut

fisioterapi untuk latihan

 Anoreksia

fisik

 Perasaan tekanan pada rektum  Defekasi dengan nyeri

 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian laksatif, enema

 ..................................

.....................................

DO :

.....................................

 Feses dengan darah

.....................................

segar  Penurunan frekuensi BAB  Penurunan volume feses  Feses keras  Teraba masa di abdomen  Sering fiatus  Muntah  ………………………..

 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam penentuan diit pasien (tinggi serat dan cairan)  ………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

…………………………………………..

GANGGUAN ELIMINASI

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Gangguan eliminasi

Setelah dilakukan

urine :

tindakan

 Monitor intake dan output

Berhubungan dengan:

keperawatan

 Monitor penggunaan obat

 Penurunan otot

selama….x 24 jam,

dinding bleder

retensi urin pasien

 Tekanan uretra tinggi

teratasi.

 Blockkade

Kriteria hasil :

 Infksi saluran kencing

 Kandung kemih

DS :

kosong

Mandiri

antikolinergik  Monitor adanya distensi Bladder  Sediakan privacy untuk eliminasi  Stimulasi reflek Bladder

Pasien / keluarga

 Bebas dari ISK

dengan kompres dingin di

mengatakan :

 Tidak ada spasme

area suprapubik

 Susah kencing  Nyeri BAK  Disuria  Perut terasa nyeri  Urine keruh

bladder  Balance cairan seimbang  …………………….

 Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuri, perubahan bau dan konsistensi urin)  Berikan pendidikan

 Urine sedikit

kesehatan : Bladder

 .....................................

Training, manfaat alat

. DO :  Distensi bladder  Terdapat urin residu  Urin output sedikit/ tidak ada  Retensi urine  Inkontinensia  …………………………

kateter Urin  .......................................... Kolaborasi  Kolaborasi dangan dokter untuk pemasangan kateter urine jika diperlukan  Kolaborasi pemberian terapi ........................................ ........................................ ........................................  Kolaborasi pemeriksaan penunjang diagnostic

(laboratorium, radiologi)  …………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

………………………………….

KEPERAWATAN AKTIVITAS

:

Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah baring atau imobilisasi

Setelah dilakukan

Mandiri

tindakan keperawatan

 Tentukan penyebab

selama….x 24 jam, konstipasi pasien

intoleransi aktifitas  Berikan priode

 Kelemahan menyeluruh

teratasi.

istirahat saat

 Ketidakseimbangan

Kriteria hasil :

beraktifitas

antara suplay oksigen dan kebutuhan DS : Pasien / keluarga mengatakan:  kelelahan atau kelemahan  Adanya dyspnea atau ketidaknyamanan saat beraktivitas

 Istirahat dan

 Pantau respon kerja

aktifitas klien

sebelum dan setelah

seimbang

aktifitas

 TTV dalam batas normal

 Minimalkan kerja kardiopulmonal

 Klien mengetahui

 Tingkatkan aktifitas

keterbatasan

secara bertahap

energinya  Klien memelihara

 Ubah posisi pasien secara perlahan dan

 ......................................

nutrisi yang

monitor gejala

DO :

adekuat

intoleransi aktifitas

 Respon abnormal dari

 Persedian energy

 Ajarkan klien teknik

tekanan darah atau nadi

klien cukup untuk

mengontrol

terhadap aktivitas

aktifitas

pernafasan saat

TD..../....mmhg N:...x/mnt  Perubahan ECG : aritmia, iskemia  Dipsnea setelah beraktifitas  Ketidaknyamanan saat beraktifitas  ……………………………..

 Toleransi aktifitas  …………………….

beraktifitas  Monitoring dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas  Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy Kolaborasi:  Kolaborasi dengan fisioterapis untuk peningkatan level

aktifitas  ................................... .....

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

:

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

………………………………….

KEPERAWATAN Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Hipertermi

Setelah dilakukan

Berhubungan dengan :

tindakan

 Perubahan pada regulasi

keperawatan

Mandiri  Monitor temperature tiap 2 hari

selama….x 24 jam,

 Monitor IWL

 Proses infeksi

diare pasien

 Monitor warna dan suhu

 Dehidrasi

teratasi.

 Tepapar lingkungan yang

Kriteria hasil :

 Monitor TTV

 TTV dalam batas

 Monitor intake dan output

temperatur

panas  Penyakit  Pemakaian pakaian yang

 Tidak ada

 Berikan obat antipiretik  Berikan pengobatan

tidak sesuai dengan suhu

perubahan

untuk mengatasi

lingkungan

warna kulit dan

penyebab demam

 Peningkatan laju metabolism  Medikasi  Trauma  Aktivitas berlebihan DS :

tidak ada

 Selimuti pasien

pusing,merasa

 Kompres air hangat bila

nyaman  .........................

demam pada lipat paha dan aksila  Anjurkan pasien banyak minum air putih

pasien/ keluarga mengatakan : 

Badan panas



Klien mengeluh menggigil …….



normal

kulit

DO : 

Kulit memerah



Peningkatan suhu tubuh di

 Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil  Anjurkan agar pasien memakai baju yang tipis

atas normal……oC

Kolaborasi



Kejang

 Kolaborasi dengan



Takikardi….x/menit

dokter dalam pemberian



Takipnea….x/menit

antipieretik



Teraba hangat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

KEPERAWATAN

…………………

Nama

Mulai

:

………………………………….

RESIKO

Tgl/ Nama

:

PENYEBARAN

Kamar

INFEKSI

…………………

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Risiko penyebaran

Setelah dilakukan

infeksi

tindakan

 Pertahanan teknik aseptik

Berhubungan dengan :

keperawatan

 Ganti letak IV perifer dan

 Penyakit kronik

selama….x 24 jam,

dressing tiap 3 hari atau

 Penurunan fungsi

faktor risiko infeksi

sewaktu – waktu bila

hilang.

diperlukan

leukosit  Prosedur invasif

Kriteria hasil :

 Pertahanan Primer

 Bebas dari tanda

tidak adekuat (

dan gejala

kerusakan jaringan,

infeksi

peristaltik)

 Memperlihatkan

Mandiri

 Tingkatkan intake nutrisi/ cairan  Monitor tanda gejala infeksi  Pantau hasil laboratorium

DS:

hygiene personal  Batasi pengunjung bila

Pasien/ keluarga

yang kuat

mengatakan :

 Jumlah leukosit

perlu  Berikan pendidikan

 pusing dan menggigil

dalam batas

kesehatan Hans Hygiene,

 lemah

normal

tanda dan gejala dan

 persendian ngilu

 Status imun,

DO

gastroiintestinal,

 Peningkatan

genitourinaria

TD : ...../....mmhg

dalam batas

N:....x/mnt S:.....ºC

normal

cara pencegahan infeksi  ......................................... Kolaborasi  Kolaborasi pemberian terapi antibiotik

RR:.....x/mnt

........................................



penurunan nilai hb

........................................



pemasangan iv

........................................

catheter  

 Pindahkan pasien ke

adanya kerusakan

ruang khusus jika

integritas kulit

diperlukan

………………………..

 …………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN RESIKO JATUH

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Resiko jatuh

Setelah dilakukan

Mandiri

Berhubungan dengan :

tindakan keperawatan

 Pasang label resiko jatuh

 Penggunaan alat bantu

selama….x 24 jam,

 Pantau penerangan dan

 Gangguan

faktor resiko jatuh

lantai licin di ruang

menurun.

perawataan

keseimbangan  Hambatan mobilitas fisik  Pasca bedah  Gangguan penglihatan/ pendengaran  Obat – obat ( anti ansietas, anti hipertensi, diuretik, hipnotik, narkotika, agen penenang, anti depresant)  Usia < 3 tahun atau > 64 tahhun  Faktor lingkungan

Kriteria hasil :  Pasien terhindar dari jatuh  ………………………

 Bantu pasien untuk mobilisasi secara aman dengan atau tanpa bantuan  Edukasi pada keluarga agar selalu menemani pasien  Pasang pagar pengaman tempat tidur  Manipulasi lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan (mendekatkan bel ke dekat pasien, mendekatkan peralatan

9lantai licin,

yang dibutuhkan pasien,

penerangan redup)

menyingkirkan benda

 Tidak ada/ tidak dipasang pagar pengaman tempat tidur  Tremor jika melakukan pergerakan  Melambatnya pergerakan  Gerakan tidak terkoordinasi  Skala jatuh : ..................

yang menghalangi jalan)  Kaji ulang tiap shift jika risiko jatuh tinggi  Kaji ulang tiap 24 jam jika risiko jatuh sedang  Berikan pendidikan kesehatan: faktor risiko jatuh, strategi dan pencegahan jatuh.

DS:

Kolaborasi

Pasien /keluarga

 Kolaborasi dengan Ahli

mengatakan  Kesulitan berjalan  Pusing  Kaki lemas ketika berjalan  ...................................... DO:  Kurang pengawasan orang tua  Vertigo  Penurunan kekuatan ekstermitas bawah  Kesulitan gaya berjalan  Kurang / longgarnya pagar tempat tidur  ......................................

Fisioterapi  …………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM MASALAH KEPERAWAT AN RESIKO JATUH

:

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

…………………………………. Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Kurang pengetahuan Berhubungan dengan :  Kurangnya informasi  Lupa  Ketidah pahaman penerimaan informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….x 24 jam, kurang pengetahuan teratasi. Kriteria hasil :  Pasien dan keluarga familiar dengan nama penyakit

 Pasien mampu menjelaskan proses penyakit, penyebab,  Keterbatasan faktor resiko, ketertarikan belajar efekpenyakit , tanda  Tidak familiar dengan dan gejala, cara sumber informasi untuk meminimalkan perburukan penyakit,  ……………………… komplikasi, serta pencegahan DS : komplikasi  Keluarga sering  ……………………… bertanya tentang penyakit pasien  Keterbatasan kognitif

 Mengungkapkan adanya masalah……………  .................................. DO :  Ketidakakuratan dalam mengikuti instruksi  Perilaku berlebihan atau tidak sesuai  Selalu bertanya  …………………..

Mandiri: Teaching: disease Process  Berikan penilaian tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan paien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan dating dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan terapi dan penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan dengan cara yang tepat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN NUTRISI

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………………..J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Perubahan nutrisi

Setelah dilakukan

kurang dari kebutuhan

tindakan

tubuh

keperawatan

Berhubungan dengan :

selama….x 24 jam,

 Intake yang tidak

ketidakseimbangan

Mandiri  Kaji adanya alergi makanan  Monitor adanya penurunan BB dan kadar gula darah

nutrisi kurang

 Monitor tugor kulit

 Defisiensi insulin

teratasi.

 Monitor kadar albumin

 anoreksia

Kriteria hasil :

adekuat

 Ketidakmampuan untuk  Peningkatan memasukkan atau mencerna nutrisi oleh faktor biologis, psikologis atau ekonomi DS :

berat badan  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

 Anjurkan pasien makan

 Nyeri abdomen

berarti  Albumin serum normal  Hemoglobin normal

 ......................................  ………………….. DO :

konjungtiva

 Tidak terjadi

badan yang

setelah makan

dan kekeringan pada

dalam porsi hangat

mengatakan :

 Rasa penuh tiba – tiba

 Monitor pucat, kemerahan

terpantau

penurunan berat

 Kejang perut

 Monitor mual dan muntah

 Kadar gula darah  Anjurkan pasien makan

Pasien / keluarga

 Muntah

serum

sering tapi sedikit  Anjurkan menghindari makanan yangtinggi kadar gula darah  Monitor intake nutrisi  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Berikan pendidikan

 BB sebelum.........kg

kesehatan : manfaat

 BB sesudah........kg

nutrisi, manfaat alat NGT

 TB.......cm

 .........................................

IMT=BB/TB² Cm  IMT =  Diare  Kurang nafsu makan

Kolaborasi  Kolaborasi dengan ahli gizi

 Bising usus meningkat

untuk menetukan jumlah

 Konjungtiva pucat

kalori dan nutrisi yang

 Denyut nadi lemah

dibbutuhkan pasien

 …………………………..

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan NGT  Kolaborasi pemberian terapi oral/ injeksi/ terapi nutrisi parenteral ........................................ ........................................ ........................................  Kolaborasi pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi)  ………………………………

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

KEPERAWATAN PENURUNAN SUHU

Tgl/ Nama

Diagnosa

Mulai

Keperawatan

:

:

…………………………………. Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Tujuan

Rencana Keperawatan

Stop

Hipotermi

Setelah dilakukan

Mandiri

Berhubungan dengan

tindakan

 Monitor TTV

 Malnutrisi

keperawatan

 Monitor warna dan suhu

 Penuaan

selama….x 24 jam,

kulit monitor tanda2

 Kerusakan

hipotermi teratasi.

hipotermi

hipotalamus  Penguapan / evaporasi kulit di lingkungan yang dingin  Pemakaian pakaian yang tidak adekuat

Kriteria hasil :

 Monitor sianosis perifer

 TTV dalam batas

 Ajarkan pada keluarga

normal  Suhu dalam rentang normal  …………………….

pasien cara mencegah dan penanganan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk

DS:  Dingin

mencegah hilangnya

 Menggigil

kehangatan tubuh

 ...............................

Kolaborasi:

DO:

 …………………………..

 Suhu tubuh di bawah kisaran normal S:......°C  Kulit teraba dingin  Pucat  Takikardi  Mwnggigil Dasar kuku sianosis

Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN

Tgl/ Nama

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Cemas

Setelah dilakukan

Berhubungan dengan :

tindakan

 krisis situasional

keperawatan

 stress dan ancaman

selama….x …. jam,

kematian  perubahan status kesehatan  kebutuhan tidak terpenuhi

cemas teratasi. Kriteria hasil :  Klien mampu

 Gunakan pendekatan yang menenangkan  Identifikasi tingkat kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan

mengidentifikasi

perasaan, ketakutan,

dan

persepsi

 perubahan konsep diri

mengungkapkan

 kurang pengetahuan

gejala cemas

 hospitalisasi

Mandiri

 Mengidentifikasi,

 Nyatakan dengan jelas harapan terhadappelaku pasien

 .............................

mengungkapkan

DS :

dan

dan apa yang dirasakan

Pasien/keluarga

menunjukkan

selama prosedur

mengatakan:

teknik untuk

 insomnia

mengontrol

memberikan keamanan

 kurang istirahat

cemas

dan mengurangi takut

 khawatir

 Jelaskan semua prosedur

 Temani pasien untuk

 TTV dalam batas  Berikan informasi faktual

 takut

normal Postur

mengenai diagnosis

 myeri perut

tubuh, ekspresi

tindakan prognosis

 mual, diare, kelelahan

wajah, bahasa

 Ajarkan dan anjurkan

 gangguan tidur

tubuh, dan

pasien menggunakan

 kesulitan bernafas

tingkat aktivitas

teknik relaksasi saat

 .....................................

menunjukan

kecemasan muncul

DO :

berkurangnya

 Kontak mata kurang

kecemasan

 Berfokus pada diri sendiri

 Anjurkan pasien berfikiran positif  Anjurkan klien berdo’a  Dengarkan ungkapan

 Iritabilitas

pasien dengan penuh

 Peningkatan TD dan

perhatian

nadi, respirasi

 Libatkan keluarga dalam

 Gemetar

memberikan asuhan

 Anoreksia, mulut

keperawatan pada klien

kering  Bingung  Blocking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi  ……………………….

Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat anti cemas  ……………………………

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN NYERI

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Gangguan rasa nyaman

Kontrol Nyeri:

Nyeri

Setelah dilakukan

Berhubungan dengan :

tindakan

komprehensif terhadap

 Cidera

keperawatan

nyeri, (PTQRS),

 Proses inflamasi

selama….x 24 jam,

observasi tanda

 Iskemia jaringan /

klien dapat

nonverbal adanya

mengontrol nyeri

ketidaknyamanan

nekrosis  Agen injuri fisik,biologi, kimia, psikologi

dan mencapai

Mandiri:  Lakukan pengkajian

 Gunakan teknik

tingkat

komunikasi terapeutih

DS :

kenyamanan,

untuk mengetahui

Pasien / keluarga

ditandai dengan:

pengalaman nyeri

mengatakan:

Kriteria hasil :

 Kaji latar belakang

 ......................................  Mampu

budaya yang

DO :

mempengaruhi respon

 Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati – hati  Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, menyeringai)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam

mengontrol nyeri  Melaporkan bahwa nyeri

nyeri  Tentukan dampak nyeri

berkurang

terhadap kualitas hidup

dengan

(ex: tidur, selera makan,

menggunakan

aktivitas, kognisi , mood,

manajemen nyeri

dll)

 Klien mengenali

 Sediakan informasi

faktor pentebab

tentang nyeri, misalnya

nyeri

penyebab, onset, dan

 Klien mengenali

durasi nyeri, antisipasi

rentang dari lemah ke

lamanya (onset)

ketidaknyamanan kerena

kaku)

nyeri

prosedur tertentu

 Tingkah laku

 Klien mampu

 kontrol faktor lingkungan

ekspresif(contoh:

menggunakan

yang dapat

gelisah, meringis,

metode

mempengaruhi respon

merintih, waspada,

nonfarmakologi

klien terhadap

perubahan nafsu

untuk

ketidaknyamanan (suhu

makan, dll)

mengurangi

ruangan, kebisingan,

Tingkah laku distraksi respon autonom

nyeri  Klien

cahaya)  ajarkan teknik

(peribahan tekanan darah,

menggunakan

nonfarmakologi (ex:

diaphoresis, dll)

analgetik sesuai

biofeedback, TENS,

kebutuhan

hypnosis, relaksasi,

 Klien

guided imagery, terapi

melaporkan nyeri

music, distraksi,terapi

terkontrol

bermain, terapi aktivitas,

 Klien

acupressure, aplikasi

melaporkan

panas dingin, dan

skala nyeri

massase)

berkurang  Klien melaporkan

 tingkatkan istirashat dan tidur  monitor kepuasan pasien

frekuensi nyeri

dengan manajement

berkurang

nyeri yang dilakukan

 Ekspresi wajah postur rileks

 observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Kolaborasi  kolaborasi pemberian analgetik

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

………………………………….

KEPERAWATAN PERNAFASAN

:

Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Pola nafas tidak efektif

Setelah dilakukan

Berhubungan dengan :

tindakan keperawatan

 Jalan napas terganggu

selama….x 24 jam, pasien  Posisikan pasien untuk

akibat spasme otot

menunjukkan keefektifan

Mandiri  Monitor TTV

memaksimalkan ventilasi

 Nyeri

pola nafas.

 Buka jalan Napas

 Hipoventilasi

Kriteria hasil :

 Lakukan fisiotherapy

 Defomitas tulang

 Suara nafas yang

dada jika perlu

 Trauma

bersih, tidak ada

 Penurunan energi/

cyanosis dan dispnoe

kedalaman dan pola

(mampu bernafas

pernafasan

kelelahan  Bedah thoraks  Infeksi trakheobrankhial

dengan mudah)  Menunjukkan jalan

 Auskultasi suara nafas,

 Observasi penurunan ekspansi dinding dada

 Kecemasan

nafas yang paten

dan adanya peningkatan

 Kelelahan otot

(irama nafas, frekuensi

fremitus

pernafasan

pernafasan dalam

 .......................................

DS:

rentang normal, tidak

Pasien / Keluarga

ada suara nafas

 Berikan terapi inhalasi

mengatakan:

abnormal)

 Berikan o2 ......ltr./mnt

 Adanya sesak nafas

 Mampu

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian

 Nafas pendek

mengidentifikasi dan

terapi oral/ injeksi

 ……………………………

mencegah faktor

.........................................

DO:

penyebab Saturasi O2

.........................................

 Penurunan tekanan

dalam batas normal

.........................................

inspirasi/ ekspirasi

 Kolaborasi pemeriksaan

 Wheezing

penunjang diagnostic

 Menggunakan otot bantu

(laboratorium, radiologi)

pernafasan tambahan

 Berikan pendidikan

 Batuk\produksi sputum

kesehatan : penggunaan

 Gelisah

alat O2 , inhalasi, teknik

 Perubahan frekuensi dan

relaksasi untuk

irama nafas ……………………………..…

memperbaiki pola nafas  …………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

Kamar

:

…………………

Tgl/ Nama Mulai

:

………………………………….

KEPERAWATAN PERNAFASAN

:

Tgl Lahir/ Usia : …………...……………………J/K: L / P

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Nama Stop

Bersihan jalan nafas

Setelah dilakukan

tidak efektif

tindakan keperawatan

berhubungan dengan :

selama ....x 24 jam,

 Peningkatan produksi

pasien menunjukkan

sekret , sekresi

keefektifan jalan nafas.

tertahan,tebal,sekresi

Kriteria hasil:

kental

 Mendemonstrasikan

Mandiri  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Kaji kepatenan jalan nafas  Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas

 bronkospasme

batuk efektif dan

 Disfungsi

suara nafas yang

 Buka jalan nafas dengan

bersih, tidak ada

menggunakan tehnik

 kelemahan

cyanosis dan

chinlift atau jaw trust jika

 Benda asing di jalan

dispnoe (mampu

perlu

neuromuskuler

nafas

mengeluarkan

DS:

sputum, bernafas

Pasien / keluarga

dengan mudah)

mengatakan:

 Menunjukkan jalan

tambahan

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Berikan O2...... l/ mnt dengan ........

 Sesak nafas

nafas yang paten

 Kesulitan bernapas

(irama nafas,

 Batuk berdahak

frekuensi

 Berikan terapi inhalasi

 ..............................

pernafasan dalam

 Ajarkan latihan nafas

DO:

rentang normal,

 Ronchi

tidak ada suara

 Wheezing

nafas abnormal)

 Cyanosis  Produksi sputum berlebih  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas  ……………………….

 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor penyebab  Saturasi O2 dalam batas normal Tidak terjadi aspirasi

 Anjurkan pasien untuk istirahan dan nafas dalam

dalam dan batuk efektif  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Anjurkan minum air hangat  Monitor respirasi dan status O2  Pasang oropharingeal airway bila perlu  Atur intake cairan untuk mengencerkan sekret bila tidak ada kontra indikasi

Kolaborasi  Kolaborasi pemberian terapi bronkodilator oral/ injeksi ......................................... ........................................ ........................................  Kolaborasi pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi)  Berikan pendidikan kesehatan : penggunaan alat O2 , suction, inhalasi  …………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

………………………………….

KEPERAWATAN PERNAFASAN

:

Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………..........J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Gangguan pertukaran gas

Setelah dilakukan

Mandiri

Berhubungan dengan :

tindakan

 Posisikan pasien untuk

 Ketidakseimbangan perfusi

keperawatan

ventilasi  Perubahan memmbran kepala alveolar

selama….x 24 jam, pasien menunjukkan keefektifan pola

 Hipervolemi

nafas.

 Hipovolemi

Kriteria hasil :

 Aliran arteri terlambat

 TTV dalam batas

 Trombosis vena

normal ( tekanan

 Penurunan konsentrasi Hb

darah, nadi,

darah  Kerusakan transportasi

respirasi)  Peningkatan

oksigen melewati membrane

ventilasi dan

kapiler atau alveolar

oksigenisasi

 Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri

yang adekuat  Bebas dari

memaksimalkan ventilasi  Monitor TTV dan tingkat kesadaran  Ukur intake dan output cairan  Batasi pengunjung Kolaborasi  Berikan O2...... l/ mnt dengan ........  Monitor jumlah, bunyi nafas, irama, kedalaman dan pola pernafasan  Observasi adanya cyanosis  ....................................

DS:

tanda- tanda

Koloaborasi

Pasien / keluarga mengatakan:

distress

 Berikan terapi inhalasi

 Pasien / Keluarga mengatakan

pernafasan

sesak

 Tidak ada

 Sakit kepala

cyanosis atau

 Penglihatan kabur

dispnoe

 ……………………………………  TTV normal

dan latihan pernafasan dalam  Kolaborasi pemberian terapi oral/ injeksi .........................................

 Tidak ada

.........................................

Pasien tampak:

deformitas

.........................................

 TTV : TD ………mmhg

dinding dada

DO:

N ……x/menit RR ………x/menit S…….ͦ C  Hiperkapnia

 AGD dalam batas normal  Status

 Pasien tampak kebingungan

neurologis dalam

 Pasien tampak sesak

batas normal

 Kolaborasi pemeriksaan penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi)  Monitor TTV, AGD dan tingkat kesadaran  Berikan pendidikan

 Hiperkarbia

 Bedah thoraks

kesehatan : penggunaan

 Cyanosis

alat O2 , inhalasi, teknik

 AGD abnormal

relaksasi untuk

 Suara nafas………………

memperbaiki pola nafas

 Otot bantu nafas  ………………………………..

 …………………………...

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

MASALAH KEPERAWATAN

:

:

…………………………………. Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...………………….J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Perubahan Perfusi jaringan

Setelah dilakukan

Perifer

tindakan keperawatan

 Ukur TTV

Berhubungan dengan :

selama….x 24 jam,

 Batasi aktifitas

 Gangguan transportasi O2

pasien menunjukkan

 Berikan O2...... l/ mnt

 Proses inflamasi

keefektifan pola

 Penurunan / peningkatan

nafas.

 Observasi adanya cyanosis

Kriteria hasil :

 Tingkatkan istirahat (batasi

konsentrasi Hb darah  Gangguan aliran arteri dan vena

 TTV dalam batas normal ( tekanan

DS:

darah, nadi,

Pasien / keluarga

respirasi)

mengatakan:  Kesemutan pada ekstermitas  Lemah  ………………………………

dengan ........

pengunjung) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian terapi oral/ injeksi

 Tekanan sistoole/

.........................................

diastole dalam

.........................................

rentang normal

.........................................

 SPO2 dalam batas  Kolaborasi pemeriksaan normal

DO:

 Nadi perifer kuat

 Lemah

 Akral hangat CRT

 pucat

Mandiri

< 2 detik

penunjang diagnostic (laboratorium, radiologi)  Berikan pendidikan kesehatan (proses terapi,

 Cyanosis

perubahan gaya hidup,

 Aritmia

teknik relaksasi, program

 AGD abnormal

latihan, diet dan efek

 Perubahan frekuensi dan

pengobatan)

irama nafas  Capilary refill > 2 detik  Akral dingin  Saturasi oksigen turun SPO2……%  Gangguan penglihatan ………………………………….

 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH KEPERAWATAN

:

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

…………………………………. Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Perfusi jaringan serebral

Setelah dilakukan

Mandiri

tidak efektif

tindakan

 Monitor TTV

Berhubungan dengan:

keperawatan

 Monitor AGD

 Hipervolemia

selama….x 24 jam,

 Monitor ukuran pupil ,

 Hipoventilasi

ketidakefektifan

ketajaman, kesimetrisan

 Gangguan transportasi O2

perfusi jaringan

dan reaksi

 Gangguan aliran darah

serebral teratasi

 .......................................

Kriteria hasil :

pandangan kabur, nyeri

DS :



kepla

TTV dalam

 Monitor adanya diplopia,

Pasienn/keluarga

batas normal (

 Monitor mual /muntah

menyatakan:

tekanan darah,

 Monitor level

 Nyeri kepala

nadi, respirasi)

 Cemas

 Tekanan sistolik

 Mual/muntah

dan diastolik

 ......................................

dalam rentang

DO :

yang diharapkan

 Tekanan intrakranial

 Tidak ada

meningkat

ortostatik

 Muntah proyektil

hipertensi

 Kejang

 Komunikasi jelas

 Nyeri Kepala

 Menunjukan

 Perubahan status mental dan kesadaran  Gelisah  Lesu

konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif

 Agitasi

 Tidak ada kejang

 Cegukan/tersedak/ kesulitan

 Tidak ada nyeri

menelan  Gangguan status mental  Kelemahan atau paralysis ekstermitas  Perubahan perilaku

kepala,

kebingungan dan orientasi  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor TIK dan respon neurologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Elevasikan kepala 0-45 derajat  Libatkan keluarkan dalam memberikan asuhan keperawatan

 Tidak ada mual

pada pasien

dan muntah

Kolaborasi

 Tidak ada tandatanda

 Kolaborasi pemberian diet yang sesuai

 Perubahan respon motorik

peningkatan TIK

 Perupahan reaksi pupil

Kesadaran

 Abnormalitas bicara

composmentis

......................................

 …………………………..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM MASALAH KEPERAWATAN PERAWATAN DIRI

:

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

…………………………………. Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Defisit perawatan diri :

Setelah dilakukan

Higiene

tindakan keperawatan

Berhubungan dengan:

selama….x 24 jam,

 Penurunan motivasi

pasien mampu

 Nyeri

mempertahankan

 Kelemahan

kebersihan pribadi.

 Depresi

Kriteria hasil :

dan kebersihan tubuh setiap



 Pasien menerima

hari

DS :

perawatan total

Paien /Keluarga

dari perawat

mengatakan:

 Mengungkapkan

Mandiri  Bantu pasien untuk memenuhi higiene pribadi  Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu  Kaji membran mukosa oral

 Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan oral higiene

 ........................

secara verbal

 .........................

kepuasan tentang

pemberian asuhan

DO :

kebersihan tubuh

 Fasilitasi pasien untuk

 Kuku kotor

 Mampu

 Bau

memebersihkan

 Tidak rapih

dan mengeringkan

 Rambut berantakan

tubuh

 Gigi kotor  Mulut bau  …………………………

 Mampu berpakaian mandiri  Mampu melakukan perawatan mulut

 Libatkan keluarga dalam

menyikat gigi  Bantu pasien untuk berpakaian  ……………………………….

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM

MASALAH KEPERAWATAN

:

Tgl. Masuk :

………………………………….

…………………

Nama

:

…………………………………. Kamar

:

…………………

Tgl Lahir/ Usia : …………...…………. J/K: L / P

Tgl/ Nama

Tgl/ Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Mulai

Nama Stop

Penurunan Curah jantung

Setelah dilakukan

Mandiri

Berhubungan dengan :

tindakan keperawatan

 Monitor TTV

 Gangguan irama jantung

selama….x 24 jam,

 Evaluasi adanya nyeri

 Stroke volume

Penurunan curah

 Preload dan afterload

jantung teratasi

 Kontraktilitas jantung

Kriteria hasil :

 ......................................

 TTV dalam batas

dada,  Monitor adanya dyspneu, fatique, ortopneu  Catat adanya disritmia

DS :

normal ( tekanan

Pasien / Keluarga

darah, nadi,

 Atur posisi semi fowler

Mengatakan:

respirasi)

 Catat adanya tanda dan

 Berdebar-debar

 Dapat

 Sesak / nafas pendek

mentoleransi

 Kelelahan

aktivitas, tidak ada

 Batuk

kelelahan,

 Nyeri dada

 Tidak ada edema

 .....................................

paru, perifer dan

DO :

tidak ada asites

 Aritmia, takikardi, bradikardi  Palpitasi,  Edema  Peningkatan/penurunan JVP Nilai ………..

 Tidak ada penurunan kesadaran  Analisa gas darah dalam batas normal

 Distensi vena jugularis

 Tidak ada distensi

 Kulit dingin dan lembab

vena jugularis

 Penurunan denyut nadi perifer

 Warna kulit normal  …………………….

jantung

gejala penurunan cardiac output  Monitor status pernafasan  Monitor balance cairan  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Anjurkan untuk mengendalikan stress  monitor TTV sebelum dan setelah aktivitas  monitor jumlah dan bunyi jantung  libatkan keluarga dalam

 Oliguria

memberikan asuhan

 Capillary Refill < 2detik

keperawatan pada

 Sianosis, saturasi O2

pasien

dibawah normal  Bunyi jantung S3/S4

Kolaborasi  kolaborasi pemberian

 Kecemasan

obat anti aritmia,

 ……………………………..

inotropik, nitrogliserin, vasodilatator dan antikoagulan  Kolaborasi pemberian diet yang sesuai  ……………………………