Rehabilitacionprocesosbermeo Mariasun Garay

GESTION POR PROCESOS ASISTENCIALES EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO DE BERMEO Mariasun Garay. Psicóloga clínica. Hospital de Bermeo

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DESCRIPCION DEL HOSPITAL   

 

Organización de Servicios Pública perteneciente a Osakidetza Ubicado en Bermeo, localidad costera a 27 km. de Bilbao Larga historia:  Fundado en 1900 (más de 100 años de antigüedad)  Variada trayectoria asistencial  Ultimos 20 años ha vivido cambios fundamentales en su orientación Definido como: Hospital Monográfico de larga estancia Plantilla profesionales: 216 personas 2

DISPOSITIVOS ASISTENCIALES Comunitarios

Plan de Continuidad de Cuidados: 85 usuarios. Centros de día : Bermeo: 15- 20 plazas Bilbao: 25- 30 plazas Alojamientos protegidos: 9 plazas (Bermeo y Bilbao

Hospitalarios Tres unidades de Rehabilitación: 91 camas Tres unidades de Residencia: 104 camas

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PERFIL USUARIOS UNIDADES REHABILITACION



Datos generales  Edad media de 44 años  Procedentes del medio urbano (Bilbao)  Mayoritariamente varones



Trastorno Mental Severo  Trayectoria psiquiátrica de más de 15-20 años de evolución  Estancia media de ingreso de 3 años (rango meses – 11 años)  Múltiples ingresos hospitalarios y fracasos en estructuras intermedias  Diagnosticados de trastorno mental grave, predominando el espectro de la esquizofrenia. • Elevado nivel de vulnerabilidad, altamente reactivos a cambios y escasa tolerancia al estrés, con un importante impacto.  Comorbilidad diagnóstica y psicopatología eje II asociada (trastornos de personalidad, consumo de tóxicos, retraso mental) 4



Escasa o nula conciencia de enfermedad y de consecuencias de la misma  No cumplimiento farmacológico y baja adherencia a programas psicosociales en un porcentaje alto.  Importante desintegración de la identidad personal, con muchas áreas de necesidad  22% ingresados voluntariamente



Patología orgánica asociada en un porcentaje elevado  Inadecuados hábitos de salud (sedentarismo, tabaquismo, alimentación) Niveles de déficit en competencia psicosocial importantes GAF< 50  En más de un 50% incapacitados legalmente tutelados por familia o una Institución.





Graves dificultades en el ámbito social  Dificultades de relación social y apenas red social.  Escaso o nulo soporte familiar y social  Escasos recursos económicos (perciben pensiones minusvalía)

de 5

CRONOLOGIA DE LA CALIDAD 1996-2008 

1996. Se realiza una autoevaluación EFQM detectándose la necesidad orientar la actividad del HB hacia la gestión por procesos : • • •

La orientación al cliente Búsqueda de la excelencia Un marco natural de desarrollo para ligar la gestión con la cultura clínica. Paralelismos entre ambos : 

 



2003. Se comienza a diseñar el proceso de Rehabilitación. Contexto: • • •

   

El ciclo diagnóstico-tratamiento-pronóstico tiene su equivalente en el ciclo planificación (Diagnóstico)- Despliegue (Tratamiento)- Evaluación (pronóstico). Haciendo explícito lo implícito de nuestra actividad asistencial Aportando un valor añadido a nuestra práctica desde la mejora

ISO 9001:2000. Certifica Proceso Fármaco terapéutico. Compromiso Euskalit Q de Plata. Elaboración del Plan Estratégico 2004 – 2007 (Salud Mental y Hospital)

2004. Se certifica el Proceso Asistencial de Rehabilitación Hospitalario (dos unidades) y Extrahospitalario (un centro de día). ISO 9001: 2000 2006. Alcance del proceso a una tercera unidad de Rehabilitación 2007. Obtención de la Q de Plata 2008. Cinco Auditorías Internas y externas superadas. Certificación de la Atención Integral en los ámbitos Hospitalario y Comunitario del Hospital. 6

ELABORACION DEL PROCESO ASISTENCIAL

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Implantación de la Gestión por Procesos. Fases : Planificación Inventariado de procesos Mapa de procesos Ajuste Revisiones y ajuste

Cinco años con la calidad

Despiegue Descripción detallada Estabilización Seguimiento

Control

Seguimiento de objetivos y resultados

Auditorias 8

Planificación del proceso.Los inicios 

Identificado el ámbito, el objeto de trabajo y tipo de abordaje requerido:  



Centrado en dos de las Unidades Hospitalarias y en el Centro de Día. Población; Trastorno Mental Severo. Abordaje ; Rehabilitación Psicosocial

Aprovechar la oportunidad del momento asistencial en el que estamos. Conveniencia y necesidad de consensuar, generalizar y unificar las herramientas de evaluación, áreas y técnicas de intervención. 

Se constituye un equipo de trabajo comprendido por la dirección médica, profesionales multidisciplinares y técnico de calidad reunido semanalmente. • Proceso articulado desde el itinerario del paciente: Diferentes momentos por los que debiera pasar un paciente desde que entra en el hospital hasta su alta. • Interés clínico de Introducir como herramienta de evaluación global la Escala HoNOS y el Sistema de Planes Individualizados de Rehabilitación (PIR). • Búsqueda de Documentación : 

Común a la Rehabilitación. Cuadernos Técnicos 6, (AEN, 2002)



Específica de cada disciplina.

9



Encuadre: Debemos de consensuar, describir documentalmente los elementos del proceso:      

y

fundamentar

Misión: Definición, objetivos y filosofía. Alcance; límites del proceso Establecer las interacciones con otros procesos Definir los clientes; destinatarios del proceso Determinar quien es el propietarios del proceso (gestor de la mejora) Establecer los componentes, procedimientos; (subprocesos, recursos, actividades) y áreas de intervención. • Establecimiento y descripción de las actividades, y registro de los subprocesos (admisión, Acogida. Evaluación, Elaboración de Plan Individualizado de Rehabilitación, Ejecución del PIR, seguimiento y alta) y descripción de las áreas de intervención (Orgánico-psiquiátrica, Psicoterapéutica, Competencia Psicosocial, Familiar,Social).

 

Flujogramas Sistematizar la medición: Elección de sistemas de evaluación y creación de registros. Obtención de información teniendo en cuenta: • Calidad Técnica: Establecen indicadores generales (ej. reducción en puntuación y áreas problema de la escala HoNOS) y determinación de las incidencias críticas. • Calidad Percibida: Conocer y analizar la satisfacción de los clientes es un requisito del sistema. Creación de encuestas ac hoc



Equipo de mejora; valoración de resultados y diseño de mejoras.

10

Despliegue: Puesta en marcha  Implica la operativización de lo establecido.  Comienzas a percibir la sensación de que hay mucho papeleo que tienes que cumplir.  Surgen dudas sobre lo estipulado y se aprecian vacíos por regular.

Control : Auditorias: El examen 

  

Autoexposición. Supone una presentación de tu trabajo a alguien externo, experto en calidad y no necesariamente sabedor de tu área de conocimiento. Contraste: Experimentas una supervisión de la metodología de tu trabajo. Diagnóstico: Identificación de diagnostico de debilidades y fortalezas. Orientación; Consecuente generación cuestiones nuevas y sugerencias. 11

Ajustes:

Los

planes

de

mejora

Posibilidades de mejora a través de nuevos planteamientos.  Pueden cotejarse otras experiencias asistenciales.  Se llevan a cabo ajustes en los procedimientos y cambios de documentos, formularios, fichas,registros…etc. La Instrucción Técnica del subproceso de Intervención en Competencia Psicosocial va por la 5ª versión.

Continúa el ciclo; Auditorias de revisión (2º,3º,4º…) 





Profundización

en

los

procedimientos;

aumenta

el

cuestionamiento. • El rodaje está instaurado y se supone una mayor posibilidad de defensa de lo que se hace. • El auditor también está más experimentado por lo que esto le permite conocer el tema con mayor exhaustividad. Se distinguen dos niveles de valoración: • Valora si se hace lo que se dice. • Valora si sirve lo que se hace. Se aprecia el desarrollo del proceso. Hay tendencia. 12

DESCRIPCION DEL PROCESO ASISTENCIAL DE REHABILITACION

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Misión del Hospital de Bermeo 

“El Hospital de Bermeo como organización sanitaria pública que presta servicios ambulatorios y hospitalarios tiene como objetivo la atención y rehabilitación de las personas con trastorno mental severo en la medida de sus capacidades y aspiraciones.



Para ello define nuestra filosofía frente a dichas personas:  



 



la individualización de la atención La vocación terapéutica basada en las buenas prácticas clínicas y el desarrollo de la autonomía y responsabilidad de la persona. el carácter irrenunciable de la aspiración a desarrollar la vida en un ambiente no institucional la lucha contra el estigma de la enfermedad psiquiátrica la búsqueda de la máxima satisfacción del cliente

Para desarrollar esta misión creemos que el principal capital de la Organización es el humano, en el que se depositan los elementos claves del éxito de la empresa, por ello la satisfacción, la participación equitativa y responsable, y la profesionalización de todos nuestros trabajadores son factores prioritarios para conseguir nuestros objetivos.“ 14

Identificación de clientes 

El proceso de rehabilitación hospitalaria tiene como principal cliente al paciente y a sus familiares.



Además como principales grupos de interés se destaca: Internos  Gerencia y Direcciones del Hospital  Otras Unidades del Hospital (RHBE) Externos  Asociaciones  Centros de Derivación  Departamento de Sanidad

15

Construcción del Mapa de Procesos 



El mapa de procesos surge de la necesidad de tener un esquema global de la actividad del HB donde poder ubicar las distintas actividades que se realizan representadas identificándolos como procesos. El diseño de este mapa de procesos se estructuró a modo de cajas que se agrupan en tres bloques que INTERACCIONAN entre sí: 





procesos estratégicos: Aportan orientación e información a los procesos operativos y se aseguran de que los resultados de la organización reflejen el cumplimiento de la misión y visión. Proceso de Reha. Interactúa con Planificación y mejora continua procesos operativos: son los que guardan relación directa con los usuarios y constituyen la razón de ser de la organización. Para el HB se corresponden con los procesos asistenciales. Interacción estrecha entre proceso de rehabilitación Hospitalaria y el de proceso de rehab. Extrahospitalaria. procesos de apoyo: apoyan a los procesos operativos, para que éstos cumplan adecuadamente sus objetivos mediante el suministro de recursos materiales y/o humanos, información y logística. Interacción con Gestión de personal, Farmacoterapeutica, Servicios Generales, 16 Sistemas de Información.

Mapa de procesos del Hospital GESTION DE LA VOZ DEL CLIENTE

GESTION DE LA MEJORA

GESTION DE LA INFORMACION ESTRATEGICA

PLANIFICACION ESTRATEGICA

GESTION DE LA VOZ DE LOS PROFESIONALES

Procesos Estratégicos

GESTION DE ALIANZAS Y RECURSOS

ALTA RESIDEN CIAL

PROCESO RESIDENCIAL

DERIVACION DE CENTROS

REHABILITACIÓN DE LARGA ESTANCIA REHABILITACIÓN DE LARGA ESTANCIA PROCESO REHABILITACION HOSPITALARIA

REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN DE DE LARGA MEDIA ESTANCIA ESTANCIA CAMAS DE ALTA ROTACION CAMAS DE ALTA ROTACION REHABILITACIÓN DE MEDIA ESTANCIA

ALTA RHB

CONTINUIDAD DE CUIDADOS CAMAS DE ALTA ROTACION DISPOSITIVOS AMBULATORIOS: EQUIPO MOVIL DISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES: DISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES : PROCESO DE REHABILITACIÓN EXTRAHOSPITALARIA PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO DISPOSITIVOS AMBULATORIOS: CENTRO DE DIA PROGRAMA DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO CENTRO DE DIA EQUIPO MOVIL DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES: DISPOSITIVOS INTERMEDIOS RESIDENCIALES: DISPOSITIVOS INTERMEDIOS NO RESIDENCIALES: PISOS PISOS CENTRO DE DIA

GESTION FARMACOTERAPEUTICA

Procesos

GESTION DE PERSONAS GESTION DE SISTEMAS DE INFORMACION

GESTION SERVICIOS GENERALES

De Apoyo

GESTION ECONOMICOFINANCIERA

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Flujograma Rehabilitación Hospitalaria PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA FINANCIACIÓN

• Hospitales •CSM •Otras estructuras

Admisión Plan de Seguimiento

Acogida

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA

Continuidad de cuidados Valoración global del paciente

Elaboración del PIR

E J E C U C I Ó N D E L ` P I R

GESTIÓN DE RRHH

SUMINISTROS Y ALMACÉN

PROCESOS ESTRATÉGICOS

PROCESOS OPERATIVOS Area de Intevención Familiar

Area de intervención Orgánico-Psiquiátrica P D oA C

Seguimiento del PIR Area de Intervención Social

Area de Intervención Psicoterapeútica

ALTA - Derivacióa a Plan de seguimiento , otras estructuras. -

Area de Intervención en Competencia Psicosoc ial

LIMPIEZA ALIMENTACIÓN

GESTIÓN INFORMÁTICA

PROCESOS DE APOYO

MANTENIMIENTO

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Admisión Definición Trámites administrativos y organizativos que permiten la identificación e ingreso de un paciente desde la lista de espera o desde el Centro de Día, hasta la asignación del mismo a una unidad, cama, y médico responsable. Propietario: Responsable de Admisión Etapas críticas Ingresos Programados • Presentación previa del caso, por el médico responsable al equipo y médico internista • Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería) Ingresos Plan de Continuidad de Cuidados no programados. • Médico comunica el ingreso a la Unidad, acompañado por anamnesis o informe médico, en el que conste diagnóstico, motivo de ingreso e indicaciones • Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería) 19

Acogida 

 

Definición  Acciones básicas que debe realizar el personal asistencial ante la llegada de un nuevo paciente, durante las primeras 72 horas de su estancia en el hospital. Propietario: Supervisora Unidad Etapas críticas  Comunicar de su llegada a todo el personal implicado en la acogida (enfermería de la Unidad, PSQ, T.S., Admisión)  Si precisa esperar, hacer uso de la sala de visitas  Entregar la guía del Hospital en acogida (enfermería), a pacientes y familiares. Tendrá que estar disponible en recepción/salas  Ayuda a acomodarse al paciente (presenta a compañeros y personal, en la habitación realiza inventario -teniendo en cuenta normas que limitan la tenencia de productos peligrosos y los protocolos de consumo de tóxicos y de tabaco)  Revisa la dieta y comunica a la supervisión de la Unidad  Valoraciones iniciales de los pacientes (anamnesis, informe social, valoración enfermería)  Estar especialmente pendiente de atender las necesidades que pueda tener el paciente por su hospitalización, cuidando de que en la medida de lo posible se encuentre orientado y estable. 20

Continuidad de Cuidados, Valoración Global 

 

Definición  Este proceso inicia en la llegada del paciente al hospital y finaliza con la elaboración del Plan Individualizado de Rehabilitación del paciente. La duración de este periodo no debe ser superior a las tres semanas.  Coninuidad de Cuidados: abordar las necesidades más inmediatas del paciente, y facilitar la adaptación a su nueva situación. La planificación de la continuidad de cuidados se inicia con la revisión de la documentación básica que debe traer cada paciente.  Valoración del paciente: La L realizan todos los profesionales que componen el equipo terapéutico de la Unidad en la que se encuentra ingresado el paciente, utilizando para ello herramientas propias de cada profesional. Propietario; Psiquiatra Unidad Etapas críticas  - Duración no superior a tres semanas (90% de los casos)  - Todas las valoraciones completadas y disponibles en este periodo (para luego poder realizar el HoNOS y PIR con toda la información)

21

Elaboración PIR 

Definición  Elaborar un documento que sirva, consensuado por el equipo terapéutico que regule el conjunto de actuaciones e intervenciones encaminadas a conseguir los objetivos establecidos para un paciente tras la valoración de sus necesidades, capacidades y psicopatología



Propietario: Psiquiatra Etapas críticas  Reunión de equipo participativa  Valoración HoNOS y Plan Individualizado de Rehabilitación realizado en tres semanas desde ingreso  Contenido del PIR que sirva para orientar intervenciones con correlación entre objetivos e intervenciones fijados en el PIR  PlR revisado con el paciente



22

PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACION

23

Características del PIR

 Supone un programa sistemático en el que se proponen objetivos y formas de llevarlo a cabo, estructurado secuencialmente, flexible y dinámico. Formato estándar no debe impedir el registro libre de la impresión clínica.



Basada en una valoración y abordaje que contemple lo indicado por las “buenas prácticas”.

 “Espina dorsal” del caso.

• Ofrece la posibilidad de ordenar las actuaciones en función de las necesidades y los requerimientos de la persona. • Encaminan al equipo a organizarse en torno a lo que requiere el paciente.

 Herramienta accesible a todo el equipo: sencilla y clara.  Exhaustiva en cuanto a que contempla la totalidad del sujeto recogiendo datos bio psico sociales, generales y clínicos. •



Posibilita integrar aspectos que pueden quedar deslindados.

Permite que todos los pacientes sea cual sea su condición y su estado sean al menos considerados desde todos estos aspectos enfocados desde un abordaje rehabilitador. 24

Elementos del Plan Individualizado de Rehabilitación 

Guiado por una previa evaluación exhaustiva. Punto base: Escala HoNOS

específica

y

25

Escala HoNOS

HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales. WING et al.1994). Versión en español: URIARTE JJ. y cols. 1998   

Sistema de evaluación de resultados rutinario integrado en la práctica cotidiana. Escala de Valoración Global ; Aglutina de manera general todos los ámbitos y áreas que afectan al paciente, incluyendo su contexto. Acreditada; válida, fiable y sensible. 

 

   

Incide en los aspectos más carenciales y patológicos relacionados con la necesidad de someterse a un régimen de vida de internamiento hospitalario muy prolongado con un nivel de asistencia, protección y contención altísimo. Compatible con otras pruebas Permite la valoración continua; la evolución clínica

Marca de manera accesible las fortalezas y debilidades (área problema >2) facilitando el diseño de las intervenciones. Facilita la evaluación e intervención multidisciplinar; aglutina el abordaje de equipo. Util: Sencilla y corta Aporta una doble utilidad ; clínica y de gestión:  



Evaluación de resultados clínicos y de gestión. Ayuda a la Planificación; necesidades e intervenciones a realizar, patrones de perfil de pacientes, patrones de evolución. Permite contrastar. Comparaciones e investigación clínica. 26

12 áreas valoradas de 0-4 agrupadas en problemas : Problemas Conductuales 0-12  ■ ■

Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada Autolesiones no accidentales Consumo Problemático de Alcohol o Drogas

Deterioro 0-8  3.

Problemas cognitivos Problemas por enfermedad física o discapacidad

Problemas Clínicos 0-12 2. • 4.

Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones Problemas en relación con el humor depresivo Otros problemas mentales o conductuales

Problemas Sociales 0-16 ■ ■ ■ ■

Problemas con las relaciones Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana Problemas con las condiciones de vida. Problemas en relación con la ocupación y las actividades 27

 

Guiado por una previa evaluación específica y exhaustiva. Punto base: Escala HoNOS Marca los objetivos: lo que se quiere alcanzar: • •



Señala la metodología de intervención: • • •



• • •



Ordena las técnicas para conseguir el objetivo. Formaliza y concreta las herramientas, programas, actividades, profesionales, lugares, etc. que protagonizarán la intervención. Designa de manera focalizada, limitada y contextualizada en tiempo, espacio y persona referente quien las lleva a cabo.

Evalúa cada objetivo. Recoge datos que pueden utilizarse como indicadores de resultados: •



Objetivos generales que organizan y guían hacia el proyecto de vida del paciente. Objetivos específicos, que concretan y operativizan los objetivos generales, la dirección hacia la que debe de conducirse la intervención.

Indica hasta qué punto la intervención ha ayudado al usuario a alcanzar su objetivo. Indica si la intervención se ha realizado Puntuación HoNOS Número de áreas problema

Compartida con el paciente. Contempla como mínimo el tratar objetivos e intervenciones con el paciente. Marca tiempos de revisión; Señala próxima revisión 28

PLAN INDIVIDUAL DE REHABILITACIÓN PIR

Fecha INGRESO

Fecha PIR

Escala HoNOS (a rellenar en las primeras tres semanas tras el ingreso)

(PONER PEGATINA)

HoNOS

RESALTAR ITEMS CON PUNTUACIÓN IGUAL O MAYOR A 2 (Areas problema) 1.

Conducta hiperactiva, agresiva, disruptiva o agitada

0 1 2 3 4

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Autolesiones no accidentales Consumo problemático de OH o Drogas Problemas cognitivos Problemas de enfermedad física o discapacidad Problemas asociados a la presencia de ideas delirantes y alucinaciones Problemas en relación con el humor depresivo Otros problemas mentales o conductulaes (especificar) Problemas con las relaciones Problemas en relación con las actividades de la vida cotidiana Problemas con las condiciones de vida Problemas en relación con la ocupación y las actividades

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

TOTAL: OBJETIVO FINAL Retorno al domicilio (especificar seguimiento) Retorno al domicilio con recurso intermedio (especificar) Programa de alojamiento protegido (especificar) Medio residencial (especificar) Otros

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Diagnóstico psiquiátrico Diagnóstico somático Situación legal Situación socio-familiar

Objetivos ALTA PROGRAMADA (especificar fecha prevista):

OBJETIVOS INTERMEDIOS Mejoría psicopatológica y conductal (ítems 1,2,6,7 y 8 HoNOS) Evaluación Psicológica y Mejora Cognitiva (ítem 4 HoNOS) Evaluación y Mejora de Patología Médica añadida (ítem 5 HoNOS) Consuno controlado de tóxicos (ítem 3 HoNOS) Abstinencia a Tóxicos (ítem 3 HoNOS) Información y Apoyo familiar u cuidadores( ítem 9 NoNOS) Mejoría relaciones familiares o cuidadores(ítem 9 HoNOS) Mejoría en relaciónes sociales Mejoría en Conocimiento y Manejo de la Enfermedad (ítem 10 HoNOS) Mejoría en Higiene Personal y Autocuidados (Habilidades Simples)(ítem 10 HoNOS) Mejoría en Habilidades de la Vida Diaria (Habilidades Complejas) (ítem 10 HoNOS) Mejoría en Adherencia a actviidades estructuradas (ítem 10 HoNOS) Búsqueda de nuevo alojamiento (tutelado o no) (ítem 11 HoNOS) Búsqueda de Recursos Intermedios (ítem 12 HoNOS) Obtención y Gestión de Recursos Económicos (ítems 10 y 12 HoNOS) Obtención y Gestión de Documentación (ítems 10 y 12 HoNOS) Valorar la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) Emprender la Incapacitación y Tutela (ítems 10 y 12 HoNOS) Otros :

RESPONSABLE MED ENF PSIC TS

TO

SITUACIÓN SI NO INTERV

Indicadores

Participación del paciente

Intervenciones

PROGRAMAS ( Marcar y subrayar) Tratamiento Psicofarmacológico Protocolos LX LI VAL AVER MET Tratamiento Médico/Orgánico Rutinas de tóxicos Seguimiento telefónico familiar Entrevista familiar Visita domiciliaria Autocuidados Programa de Actividades de la Vida Cotidiana (Guretxe, Lavandería, Cocina) Programa de Ocio y Tiempo Libre (Gimnasia, Futbol, Juegos,Salidas) Programa Ocupacional -Produtivo ( Huerta, Artísticas) Programa de Estimulación Cognitiva ( Actualidad, Euskera, Ingles, Informática)

FIRMA Grupo de Estimulación cognitiva Taller de Creatividad Grupo de Gestíón de Ocio Grupo IPT Grupo de Autocontrol Grupo Habilidades Avanzadas (General) Grupo Actividades de la Vida Diaria Programas extrahospitalarios Evaluación Psicológica SI Evaluación Terapia Ocuapcional SI SI Evaluación Social

Próxima Revisión NO NO NO

29

Fecha Revisión________________________

Ejecución del PIR 

 

Definición  Ejecución coordinada del PIR de cada paciente, según los objetivos y áreas de intervención propuestas.  Requiere del compromiso de todo el equipo de trabajo y del conocimiento y participación del paciente en las metas propuestas. Propietario: Psiquiatra Etapas críticas  Según lo acordado, reflejo de las intervenciones específicas asociadas a cada profesional en sus evolutivos (médico, enfermería, T.S., BBDD Rehabilitación)  Desarrollo de los objetivos e intervención en objetivos específicos y planes de acción  Realizada la planificación de grupos de terapia y actividades de rehabilitación  Completados consentimientos informados (con registro en evolutivo médico) de todos los tratamientos farmacológicos y técnicos que lo requieran (Clozapina, aversivos, TEC...etc)  Cumplimentados los protocolos internos del Hospital (sujeción mecánica, litio, leponex, antipilépticos) 30

Intervención Orgánico Psiquiátrica 



Definición  Secuencia de acciones que se realizan para atender las necesidades de atención médico-psiquiátrica y de enfermería que tiene cada paciente.  Dentro de este proceso se encuentran incluidos: • Proceso de atención orgánico-psiquiátrica • Proceso de atención de enfermería Propietario: Psiquiatra y Supervisora Unidad

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Intervención en Competencia Psicosocial 

Definición  El propósito de estos programas se centra en ayudar al paciente a desarrollar la capacitación y fortaleza suficientes para convivir lo más autónoma y ajustadamente posible en las condiciones comunitarias.  Estas actividades se pueden realizar empleando: • Recursos intrahospitalarios: Entrenamiento en actividades de la vida diaria, actividades ocupacionales. • Recursos comunitarios de tipo prelaboral o laboral, educativos, formativo..etc



Propietario: Psicóloga

Intervención Psicoterapeútica 

Definición  Psicoterapia: aplicación metódica de técnicas y procedimientos psicológicos en el tratamiento de los problemas de conducta, los trastornos mentales y el sufrimiento humano (TIZON).  Se definen de forma genérica dos tipos de actividades: • Abordaje individual; • Abordaje grupal:



Propietario: Responsable Intervención 32

Base de datos de Intervención Psicosocial

33

Intervención Familiar 



Definición  El objetivo principal de la intervención familiar es favorecer la evolución del paciente en un marco de colaboración con su familia.  Los mecanismos de uso más habituales en el área de intervención familiar son: • Entrevistas individuales con familiares • Contactos telefónicos • Grupos de familiares Propietario: Responsable Intervención

Intervención Social 



Definición  El objetivo principal de la intervención social es analizar y actuar sobre los problemas de las interacciones personales en los diversos contextos sociales que pueda tener el paciente. Propietario: Trabajadora Social 34



Seguimiento del PIR

Definición  Se trata de la revisión sistematizada a través de las diferentes reuniones de todas las áreas y variados recursos implicados en el plan de rehabilitación con el cometido de asegurar su desarrollo y mejorarlo.  Procedimientos: • La Valoración Global del PIR que supone la revisión del estado general mediante la Escala Honos¿Qué hemos aportado a esta persona y desde dónde lo hemos hecho?. • El Análisis de Resultados a través de:  Revisión de cumplimiento de actividades e intervenciones fijadas  Revisión de logros en la consecución de objetivos fijados • Establecimiento del nuevo PIR del paciente mediante el planteamiento de nuevos objetivos e intervenciones

 

Propietario: Psiquiatra Etapa Crítica:  El cumplimiento de objetivos tiene un límite temporal predefinido, en el que se evalúa su grado de cumplimiento. (al menos en 6 meses)  Revisión del Plan individualizado y actualización del mismo.  Paciente en proceso de incorporación al Centro de Día, sin plan de adaptación progresiva definido. 35

Evolución de la puntuación y áreas problemas en la Escala HoNOS

36



Alta

Definición  Supone establecer y asegurar las procedimientos con el objetivo de facilitar la salida del hospital y garantizar la continuidad de cuidados.  Procedimientos: • Comprende la coordinación con los recursos a los que se deriva y establecer la secuencia de incorporación • La información a familiares o cuidadores de los aspectos operativos de la salida. • Valoración al alta de cambios mediante la escala HoNOS. • Elaboración de diversos informes del paciente:  informe de alta  informe de continuidad de cuidados  informe social  Informe de medicina interna  informe psicológico y de terapia ocupacional

 

Propietario: Psiquiatra Etapas críticas • Valoración mediante Escala HoNOS • Coordinación y comunicación con el centro o servicios de derivación • Información detalladas a interesados ; paciente y familia • Informes de alta en mano 37

I N D I C A D O R E S

38

SISTEMA DE INDICADORES Instrumento de medición cuantitativo que permite evaluar y controlar el proceso de manera objetiva  Características • Reflejo de la realidad que pretender medir • Sensibles; deben de cambiar de valor de manera apreciable cuando se altere el resultado del proceso. • Pocos, claros. Sencillos y baratos. • Se debe de poder analizar su evolución y tendencias (gráficos) • Establecidos por consenso entre propietario del proceso y su equipo.  Utilidad • Establecer unos estándares de referencia • Conocer la eficacia del proceso de RHB con respecto a los valores fijados • Valorar el cumplimiento de las intervenciones propuestas en el proceso de RHB • Poder aprender y establecer acciones de mejora La Información de indicadores se suele completar con valoración clínica de los mismos 39

Indicadores de Entrada:Planificación (P)    

Valoran las características del sujeto en la entrada al sistema para así poder medir, por comparación, el grado de éxito en la salida del proceso. Permiten también comparar poblaciones distintas y ver el grado de complejidad de las mismas y detectar posibles cambios de perfil. No hay standares definidos. Los indicadores son: •

Puntuación media HoNOS al ingreso •

•

Fórmula; Σ Valoraciones HoNOS pacientes ingresados Nº Pacientes ingresados

Nº medio de áreas problema al ingreso •

Fórmula; Σ Areas problema pacientes ingresados Nº Pacientes ingresados

Procedimiento de obtención de indicadores • Responsable de medición: Jefe de Sección • Periodicidad: anual, con tomas de datos semestrales • Método de obtención del indicador: Revisión Historia Clínica de los nuevos ingresos 40

Indicadores del Proceso.Despliegue(D) Reflejan la ortodoxia o las desviaciones en el funcionamiento del proceso. Vigilan el cumplimiento de requisitos e intervenciones propuestas en el proceso. Estos son:

 

Valora Cumplimiento en la Elaboración del PIR •

% Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas. Criterio de aceptación: ≥ 90 % Fórmula: Σ Pacientes nuevo ingreso con PIR ≤ 3 semanas Nº Pacientes nuevo ingreso

Valora Cumplimiento en el Seguimiento del PIR •

% PIR revisados en un plazo inferior a un año. Criterio de aceptación: 100 %

41

Cumplimiento en la Ejecución del PIR •

% Objetivos PIR con acciones puestas en marcha. Criterio de aceptación: ≥ 90 % Procedimiento de obtención de indicadores Fórmula: Σ Objetivos PIR fijados para total de pacientes Nº Objetivos PIR fijados % Objetivos fijados en el PIR alcanzados. Criterio de aceptación: ≥ 50 % Procedimiento de obtención de indicadores •

•

• • • •

Fórmula: Σ Objetivos PIR alcanzados para total pacientes. Nº Objetivos PIR fijados Responsable de medición: Jefe de Sección Periodicidad: Semestral Método de obtención del indicador: Valoración y registro sobre el propio PIR. (mediante muestreo min 20% PIR).

42

Seguridad 2. % de Caídas. Criterio de aceptación : 0,2% Procedimiento de obtención del indicador • Fórmula : Σ caídas producidas durante el mes • Nº estancias al mes • Periodicidad: Mensual • Responsable : Directora de enfermería • Método de obtención: Registro diario de caídas 

% de errores de medicación. Standard: ≤ 0,02% Procedimiento de Obtención del indicador Fórmula: Σ errores de medicación Nº estancias al mes * 3 • Periodicidad: Mensual • Responsable : Directora de enfermería • Método de obtención: Registro diario de errores de medicación

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Indicadores de Resultados.Control y Ajuste  

Reflejan el grado de éxito que tienen nuestras intervenciones de acuerdo a las expectativas reflejadas en la misión : Miden la eficacia del proceso. En procesos largos son deseables : 





Los Indicadores de resultados intermedios que reflejen la mejoría durante el proceso. Sirven para alimentar las evidencias del proceso al poder detectar buenas prácticas asociadas a mejoría. Nos señalan la evolución de los pacientes

 % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS. Criterio de aceptación > 25% • Fórmula: Σ Pacientes con reducción en puntuación HoNOS Total de pacientes ingresados

 % pacientes con reducción en sus áreas problema (según escala HoNOS). Criterio de aceptación ≥ 25 % • Fórmula: Σ Pacientes con reducción áreas problema según HoNOS Total de pacientes ingresados Procedimiento de Obtención de Indicadores • Periodicidad anual con tomas semestrales • Responsable : jefe de Sección • Método:Se toma como referencia la primera y última valoración HoNOS realizada durante el año de cada paciente. Nota: para que un paciente se incluya dentro del indicador, se deberá contar al 44 menos con dos valoraciones HoNOS durante el año.



Los indicadores en términos absolutos de producto son los que miden la cantidad y la calidad de las altas . Estos son : 1. Altas dadas por las unidades de RHB. Criterio de aceptación:≥ 15

Procedimiento de obtención de indicadores • Fórmula: Nº altas pacientes/ año • Periodicidad:Anual , con tomas semestrales • Responsable: Jefe de Sección • Método: Revisión de datos del PACI Nota: no se contabilizan como altas los traslados a otras unidades del Hospital ni las defunciones. Se contabilizan el resto de altas, aunque algunas correspondan a la misma persona.

 % reingresos de pacientes dados de alta. Criterio de aceptación: ≤ 30 % Procedimiento de obtención de indicadores • Fórmula: Nº Total reingresos ≤ 3 meses • Nº Total Altas • Periodicidad:Anual , con tomas semestrales • Responsable: Jefe de Sección • Método:Seguimiento por parte de la Dirección Médica a las altas dadas durante el año. Nota: se considera reingreso, el ingreso de una persona dada de alta antes de tres meses en cualquier centro de la red, y aunque supongan un ingreso desde el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital. 45



% pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital . Criterio de aceptación: ≥ 80 %

Procedimiento de obtención de indicadores  Fórmula: Σ Pacientes de alta que acceden al standard de Cont. Cui Total pacientes dados de alta  Periodicidad:Anual , con tomas semestrales  Responsable: Jefe de Sección  Método: Revisión del PACI Nota: el standard de continuidad de cuidados del Hospital, es el que se define en el Plan de Continuidad de Cuidados del Hospital de Bermeo. En el caso de alta a otras estructuras, habrá que verificar si se alcanzan los mínimos ofrecidos dentro del Plan

46

Análisis de los indicadores Ante indicadores negativos se realiza un análisis valorando dónde, cómo y el porqué de la incidencia. Grupos de causas: Factores Internos ; Relacionados con nuestro servicio 2. Errores en la coordinación y comunicación interna 3. Opción terapeútica planteada y disponibilidad y suficiencia de recursos Factores Intermedios; Relacionados con la Interacción de otros servicios  Influencia de los recursos de derivación e idoneidad de la derivación. Factores Externos; Relacionados con el ámbito social o con el usuario. 2. Disponibilidad de recursos intermedios 3. Influencia del propio paciente 47

RESULTADOS

48

DATOS DEL PROCESO DE REHABILITACION HOSPITALARIA Objetivo INDICADORES DE ENTRADA HoNOS al ingreso Areas problema al ingreso INDICADORES DE PROCESO Intervenciones Realizadas Objetivos alcanzados INDICADORES DE RESULTADOS Mejora HoNOS Mejora areas problema Altas % Reingresos % Derivaciones a centros con standard plan c.cuidados

Año 2005

Año 2006

Año 2007

Sin obj. Sin obj.

14,3 4,9

12,8 4,8

12,2 3,7

≥ 90% ≥ 50%

97% 78%

93% 72%

97% 65%

≥ 25% ≥ 25% 15 al año ≤ 30% en 3 meses

52% 32% 21 10,5%

66% 38% 24 21%

48% 29% 42 14%

≥ 80%

100%

88%

90%

49

GRAFICOS DEL PROCESO DE REHABILITACION HOSPITALARIA DATOS DE INDICADORES DE PROCESO

DATOS DE INDICADORES DE ENTRADA 16,0

100%

14,3 12,8

14,0

12,2

80%

12,0 HoNOS al ingreso

10,0 8,0

Areas problema al ingreso

6,0 4,0

60%

% Intervenciones Realizadas

40%

% Objetivos alcanzados

20%

2,0 0,0

0% 2005

2006

2007

2005

% Mejora HoNOS

80% % Mejora areas problema

60% 40%

% Reingresos

20% 0% 2005

2006

2007

% Derivaciones a centros con standard plan c.cuidados

2007

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS

DATOS DE INDICADORES DE RESULTADOS 100%

2006

Altas 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2004

2005

2006

2007

50

ANALISIS



Resultados en el Paciente:  Un UNICOo proceso aistencial completo orientado al paciente articulado desde el ingreso hasta el alta o derivación al área comunitaria. Mejoría evidenciada a través de indicadores y en las encuestas de satisfacción.



Resultados en la Práctica Clínica  Proceso asistencial INTEGRADO ( gestión y clínica) , no paralelo, facilitador del acto clínico; claro, sencillo, cómodo, accesible, registros mínimos necesario para garantizar el funcionamiento y alcance de objetivos.  Coinciden el sistema de registros del proceso con los contenidos de la historia clínica. Desarrollo y consolidación de la evalucación Honos y del PIR como elementos vertebradores de la intervención en los pacientes, marcando ritmos



Resultados en el Equipo:  La participación e implicación del personal del hospital y del equipo multidisciplinar (médicos, psicólogos, trabajadoras sociales, monitores y enfermería) en el proceso y en la evaluación de la eficacia del mismo. Profesionalización; formación e incremento de plantilla ( 2 Psiquiatras, 1 51 Psicólogo, 1 Terapeuta Ocupacional, Personal de enfermería)





Resultados en el ámbito Social. Se observa muy positivamente que el elemento director del proceso asistencial es la CONTINUIDAD DE CUIDADOS. Incremento de recursos comunitarios ; • Casos en Plan de continuidad de cuidados • Centros de día Resultados en el Proceso  La estructura de los indicadores garantiza la aportación de información para determinar la eficacia del proceso.  Proceso dinámico, vivo ; continua revisión y cambio: • Revisiones realizadas en la Estructura documental:  5 en el Manual de Calidad. .  4 en el Manual de Procesos.  16 en las Ficha de Proceso.  63 en los Procedimientos de Subprocesos.  10 en Instrucciones técnicas.

52

Orientaciones de mejora planteadas   

Establecer un análisis sistemático del resultado de los indicadores para identificar grupos de causas: Mejorar las interacciones con los procesos de apoyo (alimentación / mantenimiento). Mejorar la coordinación intra/extrahospitalaria, a través de la revisión del procedimiento de alta.

53

CONCLUSIONES

54

Dificultades 

Coste Intelectivo y de Tiempo: Proceso inicial muy laborioso si no se establecen los tiempos y no se plantean unas guías mínimas u otras referencias.  Supone mucha inversión de tiempo en reuniones .  Esfuerzo dedicado a una nueva área de conocimiento; calidad y procesos ISO. • Ausencia de cultura de calidad • Introduce un lenguaje nuevo y una metodología diferente • Apela a introducir herramientas novedosas p.e. Informatización

55



Coste Emocional: Evidencia las dificultades del equipo propias de los grupos de trabajo.  Resistencias al cambio.  Escepticismo.  Ampliación de responsabilidades y funciones  Las inercia del estilo habitual de trabajo.  Dificultad en la apertura a otros conocimientos.  Los tiempos distintos de cada integrante.  Problema doble en la asunción del liderazgo.  Autoexposición y práctica traslúcida. Diferencias importantes entre equipos pequeños y equipos compuestos por mucho personal o varios equipos (Centro de Día/Hospital)



Trasluce desajustes Institucionales y organizativos  Plantea un cambio de la cultura sanitaria coordinación, flexibilidad, satisfacción.  La rigidez en la jerarquización de las organizaciones puede dificultar la asunción de competencias por los gestores de procesos. La coexistencia de organigramas funcionales y organigramas jerárquicos puede generar dificultades en la gestión por procesos. 56

Riesgos 

Riesgo de Burocratización de la asistencia:  El medio se convierta en fin. “Los papeles están bien, todo está bien”.  Las formalidades lleven mucha inversión de tiempo personal en detrimento de la atención clínica.



Riesgo de Disonancia:  Los papeles lo sostienen todo y su operativización no siempre es posible.  No confundir la certificación (sistema y objetivos propios) con la acreditación (estándares validados)



Riesgo de Desencanto:  La inversión de tiempo, la nueva disposición mental, y la actitud crítica u autocrítica suponen un coste ante una esperanza de mejora que debe de demostrarse. Los acuerdos de mejora están avalados por el comité de calidad y su no consecución puede conllevar una pérdida de credibilidad en el sistema. 57

Ventajas 



 



Posibilidad para detenerse a procesar, reflexionar y elaborar sobre lo que hacemos. Cuestionar el por qué y para qué se hacen las cosas identificando y documentando nuestra práctica. Práctica clínica sistematiza, adecuada y homogénea.  Definible, repetible, predecible; Permite planificar  Se reduce la variabilidad del trabajo. Establece el marco para introducir mejoras y eliminar problemas “cristalizados” en la organización Basada en Máxima evidencia científica  Se trabaja con datos objetivos, lo que permite controlar, evaluar y mejorar superando la ideologización sobre verdades que no han sido comprobadas.  Sistema de información integrado, que permite evaluar las actividades que se realizan  Posibilidad de Validación de prácticas profesionales desde la fundamentación teórica y técnica (mediciones) Se establece un marcaje de compromisos y de tiempos. 58



  

Enfoque centrado en el usuario: Usuario como centro del sistema, guías y planes  Las actividades están orientadas hacia las necesidades y expectativas del cliente externo e interno.  Se recoge la voz del usuario  Contempla la satisfacción de los clientes, tanto: • Clientes externos. • Clientes internos o integrantes profesionales. • Supone :  Crear cuestionarios de satisfacción Ad Hoc.  Administrarlos periódicamente.  Establecer planes de mejora consecuentes. Equitativa: Asume el alcance del proceso a todos los clientes y la prestación de servicios justa. Garantiza la Continuidad de la asistencia. Pretende garantizar el mantenimiento de los planes asistenciales (a pesar de avatares varios). Integra los procesos de apoyo. 59



Establece formas de coordinación más claras y evidencia otras pendientes.  Exige que la conexión entre servicios y equipo esté bien procedimentada.  Interniveles de la atención sanitaria y entre de distintos profesionales



Fundamentada en la multidisciplinariedad. Oportunidad de delimitar desde posiciones racionales teorico-prácticas los campos de actuación y las funciones y métodos de cada integrante del equipo. Empowerment. La asignación de responsabilidades individuales fomenta la implicación y el compromiso de las personas. Desde la práctica clínica cotidiana se aprecian nuevos problemas, perfiles diferentes de usuarios… etc, detectándose las deficiencias y desajustes de los protocolos y procedimientos ante esta realidad. La posibilidad que se nos da es la de:  Decidir si se va acatar el procedimiento o parece oportuno justificar esta renuncia y utilizar otro.  Trasmitir a quien corresponda estas apreciaciones para realizar los cambios pertinentes.





Aporta confianza por la certificación 60

Recomendaciones

61





 



Ayuda fundamental de los Técnicos de Calidad.  Formación en calidad  Utilización de guías  Documentación Utilizar la referencia de otros procesos asistenciales similares y ser generosos en trasmitir los propios. Ser comedidos en el establecimiento de procedimientos; claros y sencillos, fácilmente medibles, con costo adicional mínimo. Conjugar la interacción de un proceso sencillo con todo el funcionamiento del macro sistema que requiere el ofrecer un abordaje integral evitando la tendencia al reduccionismo, Concebirlo como proceso vivo, no estanco.

 Resaltar el análisis de las fortalezas y oportunidades pues en el ámbito de la cronicidad se suele dar una gran sensación de intemporalidad, devastamiento, deterioro y quemazón en los equipos. 

Ser pacientes; Dificultad de obtener resultados de manera inmediata; es necesario que ruede el proceso y esperar un tiempo para ver tendencias, introducir mejoras y planificar. Proceso largo. Tres mediciones para conocer la tendencia. 62



Combatir el coste emocional entendiendo y aceptando que el equipo pasará por diferentes fases ( formación , conflicto, normalización y resolución....) y tratando de introducir los elementos que conforman un equipo de alto rendimiento :  Liderazgo  Metas específicas  Respeto ,compromiso y lealtad  Aprendizaje continuo  Pensamiento positivo  Reconocimiento Comprobamos la efectividad de establecer subgrupos de trabajo.



Ser valientes en el análisis y conclusiones de los resultados; la disección que permite la gestión por procesos de la practica asistencial posibilita a identificar objetiva y detalladamente las malas praxis. La capacidad de Autocrítica se hace esencial.



Asegurarse que el proceso incluya de manera prominente la participación del usuario (..etc) para garantizar el principio de orientación al cliente: encuestas, grupos focales 63

Gracias

64

ANEXOS

65

Revisión documentación paciente

Llegada del paciente

Admisión Paciente

Valoración caso

Comisión Larga Estancia

ADMISIÓN

Actualización Lista de Espera (Responsable Derivación)

Registro de Informes (Admisión)

¿Vacante?

Informa del estado de la Lista de Espera al equipo de facultativos (Responsable Derivación)

SI

Asignación de paciente al Hospital

Solicitud informes paciente a Admisión (Responsable Derivación)

Solicitud ingreso paciente Centro Día (psiquiatra)

Valoración médica del caso (equipo médico)

Presentación del caso al equipo y médico internista (médico responsable)

Comunica ingreso Informe de a supervisora alta (psiquiatra)

Asignación de cama y comunica a Admisión (enfermería)

Asignación de cama alta rotación (enfermería)

Recibe al paciente y lleva a Admisión (personal entrada)

Apertura Historia Clínica (Admisión)

Reclamación a Centro Derivante (responsable derivación)

Recoge informes y archiva en la Unidad (enfermería)

SI

Registro PACI

¿Faltan informes?

NO

66

ACOGIDA

Llegada del paciente al Hospital (Admisión, Recepción, Enfermería)

Traslado a la unidad/habitación (personal de enfermería)

- Recibe y acompaña al Departamento de Admisión (personal recepción) - Recoge informes paciente, y avisa a enfermería (responsable admisión) - Acompaña a sala de espera (personal recepción) - Acude a sala de espera y facilita guía hospital (personal enfermería) - Ofrece acompañantes el acceso a la unidad (personal enfermería) - Avisa al psiquiatra de la llegada del paciente (personal de enfermería) - En caso de que no quieran entrar les pide que esperen para firmar inventario y entrevista con psiquiatra y asistente social

- Acompaña a paciente/acompañantes a la unidad - Ayuda a acomodarse al paciente - Revisa objetos paciente y elabora el inventario: - Retira los peligrosos (etiqueta y guarda) - Elimina los tóxicos - Separa objetos valor (asistente social o acompañantes) - Firma el inventario y si es posible, da a firmar por paciente/acompañantes - Enseña paciente unidad, comedor - Presenta personal sanitario y pacientes - Enseña resto instalaciones (por la tarde)

Guía del hospital (sala espera) Informes paciente

Guía del hospital (sala espera) Inventario firmado

Información dirigida paciente/acompañantes (durante acomodación) - Horarios y distribución de espacios, funcionamiento general del hospital -incluyendo circuito lavado ropa-, entrevistas que va a mantener el paciente con otros miembros del equipo (enfermería, durante acomodación). Información sobre normas (enfermería, psiquiatra, trabajadora social)

- Características del ingreso, principales protocolos (tóxicos, tenencia productos peligrosos, permisos), información general sobre recursos y programas, estructura de la relación psiquiatra-paciente (psiquiatra) - Aportar información sobre recursos y programas (psiquiatra a acompañantes) - Información general del hospital y específica del SAPU y funcionamiento del servicio de tutorías (administración económica de pacientes). Dirigida a pacientes y si es posible a acompañantes. (trabajadora social).

Formalización del ingreso (psiquiatra, admisión)

Seguimiento a la acogida

- Secretaria admisión comprueba naturaleza ingreso (voluntario/involuntario) - Si es voluntario, psiquiatra obtiene firma en la hoja ingreso voluntario - Si es involuntario, archiva documentación (orden judicial, autorización) - Si no quiere firmar, inicia los trámites de involuntariedad

Hojas de ingreso voluntario Orden judicial, Autorización

- Estar especialmente pendiente de las necesidades que pueda tener el paciente, tratando que esté orientado y estable en este periodo inicial de hospitalización.

67

¿QUÉ INFORMACIÓN HAY QUE RECOGER SOBRE EL PACIENTE EN LA VALORACIÓN GLOBAL?

INFORMACIÓN (REGLAMENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA) Datos anamnesis  Causas, síntomas referidos de su enfermedad, la fecha de comienzo de los síntomas, las exploraciones y tratamientos previos que le han sido aplicados, y la evolución clínica experimentada hasta el momento de iniciarse la historia en el hospital. Tras la exploración deben anotarse el diagnóstico inicial, las posibilidades diagnósticas adicionales si existen, y el plan terapéutico inicial. Ver IT01 CV Médico Internista Datos de la valoración de enfermería  Valoración del paciente incluyendo datos previos, datos socio-culturales, Valoración de necesidades físicas, Valoración del estado psíquico.  Datos familiares  Estado integral del paciente al ingreso.  Identificación de problemas. Datos de la entrevista de la psicóloga  Entrevista de valoración psicológica, que analiza las carencias y recursos en competencia psicosocial, estilo relacional, funcionamiento cognitivo, orientación ocupacional del sujeto,(según modelo de ocupación humana), intereses, motivación, disposición...etc.

RESPONSABLES

Datos del informe social  Datos de identificación personal  Datos familiares  Estructura familiar. Genograma  Situación judicial  Datos al ingreso  Situación socio-económica. Vivienda  Biografía. Antecedentes personales  Situación actual  Plan de intervención Ver IT02 CV Trabajadora Social

Trabajadora Social

Psiquiatra Médico Internista

Enfermería

Psicóloga

HERRAMIENTAS / REGISTROS 21Hoja de anamnesis 22 Exploración física 40 Hoja de evolución 60 Hoja de órdenes médicas 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica 100 Hoja de exploraciones complementarias

50A/50B Hoja de valoración enfermería 51 Hoja de evolución de enfermería 52 Gráfica de constantes 54 Hoja de control de pruebas 55 Planificación de cuidados de enfermería 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica 17/2 Informe psicológico

17/1.A Informe social 17/1.B Evolución

REALIZACIÓN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACIÓN DEL PACIENTE

VALORACIÓN DEL PACIENTE 68

ELABORACIÓN PIR

Preparación de la reunión

Puesta en común del equipo

Elaboración del PIR

Revisión del documento con el paciente

Registro de cambios en el PIR durante su realización

- Valoraciones individuales del paciente realizadas - Convocatoria por el psiquiatra

- Cumplimentación por el equipo de la escala HoNOS - Si el paciente tiene un HoNOS anterior se toma como referencia - Se proponen los primeros objetivos/intervenciones que se relfejarán en el PIR - Se emplea la descripción de items como apoyo

- Se realiza a continuación de la escala HoNOS - Si el paciente tiene un PIR anterior se discuten las intervenciones puestas en marcha, los objetivos alcanzasos, con objeto de tomarlos como referencia en el nuevo PIR - Se cumplimenta el PIR, asignando un responsable para cada acción propuesta - Se fija fecha para siguiente revisión

- Se revisa el documento con el paciente, cumplimentando el apartado de “Revisado con el Paciente” con el OK del psiquiatra

Los cambios que puedan darse durante la ejecución del PIR se anotan sobre este mismo documento

Registros de valoración incluidos en Historia Clínica

Escala HoNOS Registro HoNOS

Documento PIR

Documento PIR

Documento PIR

69

EJECUCIÓN DEL PIR

PLANIFICACIÓN INICIAL

- Cada intervención tiene su responsable - Cada responsable traslada a sus evolutivos los objetivos que le aplican y establece las líneas para la intervención que vaya a realizar - Las intervenciones se dividen en CINCO áreas de intervención

Hojas de evolución Otros registros

PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN

ÁREA DE INTERVENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICA ÁREA DE INTERVENCIÓN EN COMPETENCIA PSICOSOCIAL ÁREA DE INTERVENCIÓN FAMILIAR ÁREA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA ÁREA DE INTERVENCIÓN SOCIAL

SEGUIMIENTO

VALORACIÓN (INDICADORES)

MEDICIÓN (CONTROL)

AJUSTE

70

ATENCIÓN ORGÁNICO-PSIQUIÁTRICA

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe continuidad cuidados, otros informes) - Realizaciónentrevista - médico internista, psiquiatra -

21 Hoja anamnesis

PLANIFICACIÓN ELABORACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

EJECUCIÓN

FASE INICIAL Consultas individuales mínima una semana FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y se trasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograr objetivos

- Puesta en marcha de acciones definidas (consultas, tratamiento, indicaciones médicas). - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su ejecución

Documento PIR 40 Hoja de evolución

40 Hoja de evolución 60 Hoja de órdenes médicas 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica

MEDICIÓN (CONTROL)

- Seguimiento por parte del psiquiatra de la evolución del paciente, con respecto a los objetivos fijados. - Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

40 Hoja de evolución Actas de reunión de equipo

AJUSTE

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si procede. - Registro en las hojas de evolución

40 Hoja de evolución Documento PIR

71

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe continuidad cuidados, otros informes) - Realización valoración inicial - enfermera -

50A/50B Hoja de valoración enfermería

PLANIFICACIÓN ELABORACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

PLAN DE CUIDADOS: Definición plan de cuidados del paciente, con objetivos y acciones a realizar. Una vez realizado el PIR la enfermera revisará el plan de cuidados por si fuera necesario modificar los objetivos planteados inicialmente para el paciente

55 Planificación de cuidados de enfermería

51 Hoja de evolución de enfermería 52 Gráfica de constantes 54 Hoja de control de pruebas 61.- Tratamiento farmacológico / Hoja de aplicación terapéutica

EJECUCIÓN

- Puesta en marcha de acciones definidas dentro del plan de cuidados del paciente. - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su ejecución

MEDICIÓN (CONTROL)

- Seguimiento por parte del personal de enfermería de la evolución del paciente, con respecto a los objetivos fijados. - Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

51 Hoja de evolución de enfermería Actas de reunión de equipo

- Cambios en los objetivos registrados en el Plan de Cuidados y si procede sobre el propio PIR - Registro en las hojas de evolución de enfermería

51 Hoja de evolución de enfermería Documento PIR

AJUSTE

72

COMPETENCIA PSICOSOCIAL

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

PLANIFICACIÓN

ADHERENCIA AL PROGRAMA

ELABORACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

EJECUCIÓN

MEDICIÓN (CONTROL)

AJUSTE

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe continuidad cuidados, otros informes) - Realización entrevista valoración psicológica - psicóloga -

17/2 Informe psicológico

Cuando la situación clínica y la disposición del paciente lo permita, se iniciará la aproximación de los pacientes a los talleres que la apoyarán complementando la valoraci ón con la aplicación de: -Cuestionario de Intereses Ocupacionales -Evaluación de la Ejecución Participación en la elaboración del PIR del paciente Según objetivos fijados y resultados adherencia, diseño del programa de actividades psicosociales del Paciente -psicóloga-

Cuestionario de Intereses Ocupacionales Listado de actividades Evaluación de la Ejecución

Programa de Actividades Psicosociales Documento PIR

- Puesta en marcha del programa de actividades psicosociales del paciente (psicóloga / enfermería ) - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su ejecución

- Seguimiento por parte de los monitores de las actividades de la participación del paciente en las actividades desarrolladas en sus talleres. - Valoración de la evolución del paciente por parte de la psicóloga - Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

- Cambios en los objetivos actualizados sobre el Programa de Actividades Psicosociales del paciente y si procede sobre el propio PIR

Registros de cumplimiento de actividad 17/2 Informe psicológico Actas de reuniones de equipo

Programa de actividades psicosociales Documento PIR

73

PSICOTERAPIA

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN PLANIFICACIÓN ELABORACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe continuidad cuidados, otros informes) - Realizaciónentrevista - médico internista, psiquiatra FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan y se trasladan al evolutivo médico, junto con acciones previstas para lograr objetivos. El equipo asigna para cada intervención grupal el responsable del grupo, que realizará también el seguimiento del mismo.

EJECUCIÓN

- Puesta en marcha de acciones definidas (individuales, grupales). - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su ejecución

MEDICIÓN (CONTROL)

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y del avance sobre los objetivos fijados. - Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

AJUSTE

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si procede. - Registro en las hojas de evolución

21 Hoja anamnesis

Documento PIR Hojas de evolución

Hojas de evolución/Informes Registros de grupo Actas de reunión de equipo

Hojas de evolución Documento PIR

74

INTERVENCIÓN FAMILIAR

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe continuidad cuidados, otros informes) - Realizaciónentrevista - médico internista, psiquiatra - Realización del informe social - trabajadora social -

21 Hoja anamnesis 17/1.A Informe social

PLANIFICACIÓN ELABORACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en la reunión de elaboración del PIR, se asignan los responsables para cada intervención familiar, que será también el responsable del seguimiento del mismo.

Documento PIR Hojas de evolución

EJECUCIÓN

- Puesta en marcha de acciones definidas (entrevistas, contactos teléfonicos, grupos de familiares o mixtos). - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su ejecución

MEDICIÓN (CONTROL)

- El responsable de la intervención, realiza el seguimiento de la misma y del avance sobre los objetivos fijados. - Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

Hojas de evolución Actas de reunión de equipo

AJUSTE

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si procede. - Registro en las hojas de evolución

Hojas de evolución Documento PIR

75

INTERVENCIÓN SOCIAL

RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN

- Revisión de información previa del paciente (informe de alta, informe continuidad cuidados, otros informes) - Realización del informe social - trabajadora social -

17/1.A Informe social

PLANIFICACIÓN ELABORACIÓN DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

EJECUCIÓN

FASE ELABORACION PIR: Objetivos propuestos se recogen en el Plan; en la reunión de elaboración del PIR. La trabajadora social desarrolla los objetivos en sus hojas de evolución.

Documento PIR 17/1.B Informe social Evolutivo

- Puesta en marcha de acciones definidas. - Comunicación y coordinación con personal asistencial otras áreas para su ejecución

MEDICIÓN (CONTROL)

- La trabajadora social realiza el seguimiento y el control del avance sobre los objetivos fijados en los evolutivos, que diariamente recoge y lleva a la Unidad. - Seguimiento conjunto con miembros del equipo en las reuniones semanales

17/1.B Informe social Evolutivo Actas de reunión de equipo

AJUSTE

- Cambios en los objetivos registrados sobre el PIR o elaboración nuevo PIR si procede. - Registro en las hojas de evolución

Documento PIR 17/1.B Informe social Evolutivo

76

Flujo SP-06 RHBH Seguimiento del PIR REQUISITOS

METODOLOGÍA / RESPONSABLE

DOCUMENTOS REGISTROS

SEGUIMIENTO RESPONSABLE INTERVENCIÓN Responsable: Responsable de Intervención, con el apoyo del equipo del proceso. Realiza: El seguimiento a la intervención , junto con el registro de actividades y resultados se traslada a las correspondientes hojas de evolución

Hojas de evolución

REUNIONES DE EQUIPO

SEGUIMIENTO DEL PIR

Participa: Equipo Terapéutico de la Unidad de RHB. Resp: PSQ Realiza: -seguimiento a la evolución de los pacientes -según se requiera-elaboración de HoNOS/PIR de pacientes -propuesta de cambios en el PIR (objetivos, intervenciones,…) -otros temas propios de la Unidad

Actas de reunión del equipo terapéutico

REUNIONES DE FACULTATIVOS Participa: Equipo de Facultativos del Hospital . Resp: Director Médico Realiza: - análisis del estado de lista de espera - estudio de casos de pacientes hospitalizados - otros asuntos propios del colectivo

Actas de reunión del grupo de facultativos

REUNIONES DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Participa: Facultativos, Enfermería y T.S. de RHBH y RHBE. Responsable: Jefe de Sección. Realiza: -evolución de pacientes en Plan de Incorporación Progresiva -estado pacientes ingresados en camas de alta rotación - otros aspectos propios de coordinación intra-extra hospitalaria

Actas de reunión de continuidad de cuidados

REUNIONES DE COMISIÓN DE ACTIVIDADES Participa: Jefe Sección, Terapeuta Ocupacional y Facultativos y Enfermería de RHBH. Responsable: Psicóloga. Realiza: - valorar la asignación de usuarios a los diferentes programas - revisar las actividades estructuradas (psicoterapeuticas individuales , grupales y ocupacionales) y su idoneidad ajustada a los usuarios que tenemos

Actas de reunión de Comisión de Actividades

77

ALTA

Coordinación con recurso adecuado

Informar al paciente y familia

Preparar la secuencia de incorporación

Remitir al paciente

Preparar el informe completo

78

Flujograma Rehabilitación Extrahospitalaria PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA FINANCIACIÓN

Unidades de Hospitalización Hospital de Bermeo Admisión Otros centros derivantes

Acogida

ANÁLISIS DE RESULTADOS

PLANIFICACIÓN Y MEJORA CONTINUA

Integración en actividades Valoración global del paciente

Elaboración del PIR

E J E C U C I Ó N D E L ` P I R

GESTIÓN DE RRHH

SUMINISTROS Y ALMACÉN

Área de Seguimiento e Intervención en pisos protegidos Area de intervención Orgánico-Psiquiátrica

PROCESOS OPERATIVOS

Area de Intevención Familiar P D oA C

Seguimiento del PIR Area de Intervención Social

Area de Intervención Psicoterapeútica

PROCESOS ESTRATÉGICOS

ALTA -Derivación a otras estructuras -Hospitalización - Domicilio, etc.

Area de Intervención en Competencia Psicosoc ial

LIMPIEZA ALIMENTACIÓN

GESTIÓN INFORMÁTICA

PROCESOS DE APOYO

MANTENIMIENTO

79

Base de datos de Abordaje Extrahospitalario

80

Listado de Indicadores RH y RE Proceso de Rehabilitación Hospitalaria 3. Puntuación media HoNOS al ingreso 4. Nº medio de áreas problema al ingreso 5. % Pacientes nuevo ingreso con el PIR realizado en tres semanas 6. % PIR revisados en un plazo inferior a un año 7. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%  % Objetivos fijados en el PIR alcanzados > 50%  % de caídas < 0,2 %  % de errores de medicación <0,02 %  % pacientes con reducción en la puntuación HoNOS >25%  % pacientes con reducción en sus áreas problema > 25%  Altas dadas por las unidades de RHB. >15  % reingresos de pacientes dados de alta < 30%  % pacientes con el standard de continuidad de cuidados del Hospital .>80% Proceso de Rehabilitación Extrahospitalaria 18. Puntuación media HoNOS al ingreso 19. Nº medio de áreas problema al ingreso 20. % Objetivos PIR con acciones puestas en marcha >90%  % Objetivos fijados en el PIR alcanzados >50%  % pacientes con mantenimiento y reducción en la puntuación HoNOS > 75%  % pacientes con mantenimiento y reducción en sus áreas problema > 75%  % reingresos de pacientes derivados del hospital < 30% 81

Indicadores del Proceso R. Extrahospitalaria 

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Indicadores de Entrada :  Los mismos que PRH. Indicadores de Proceso:  Los mismos que PRE en cuanto cumplimiento de Ejecución del PIR  No hay de seguridad. Indicadores de Resultado :  Resultados en Puntuación Honos y áreas.  Se contempla el mantenimiento y la mejora  Se aumenta la exigencia del Criterio de aceptación > 75%  El periodo de rango de estudio se amplia (pires anuales)  No indicadores absolutos (altas) 82