Register Terbaru.pdf

22-11-2016

Kategori : TKHI

Propinsi : SULAWESI SELATAN

Kab/Kota : KAB. SOPPENG

Yang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1438 H / 2017 M, Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1438 H / 2017 M sebagai : TKHI/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut; Data Pribadi Nomor KTP : 7312015510880003 Nama : NURJANNAH ABBASE SIDE Tempat Lahir : LALANGE Tanggal Lahir : 15-10-1988 Jenis Kelamin : PEREMPUAN Status : MENIKAH Nomor Buku Nikah : 93/12/III/2012 Alamat : JALAN A PATAWARI RT 003 RW 002 KELURAHAN LABESSI KECAMATAN MARIORIWAWO KAB. SOPPENG SULAWESI SELATAN Kode Pos : 90862 No. Telp. Rumah : No. HP : 081355228717 Email : [email protected] Email : [email protected] M Propinsi : SULAWESI SELATAN Kabupaten/Kota : KAB. SOPPENG Data Ijazah Nomor Ijazah SMA/Setara : DN19MA0358156 Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 19-06-2006 Diploma Nomor Ijazah Diploma : 237/201/2009 Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-09-2009 S1/Setara Nomor IJazah S1/Setara : Jurusan : Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -S2/Setara Nomor IJazah S2/Setara : Jurusan : Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -S3/Setara Nomor IJazah S3/Setara : Jurusan : Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -Profesi Nomor Ijazah Profesi : Profesi : Pendidikan Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris Skor Bahasa Inggris

: DIPLOMA / AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN : TOEFL : 443

Riwayat Kesehatan Apakah anda merokok? Punya Asuransi Kesehatan

: TIDAK : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji Sertifikat Kegawat Daruratan #1

: BTCLS / 2016 / 2459/PW.HIPGABI

#2 #3 #4 #5

: : : :

SULSEL/BT&CLS/IV/2016 -/-/-/-/-/-/-/-/-

Pengalaman Berhaji Pernah sebagai Petugas Rentang Waktu #1 Rentang Waktu #2 Rentang Waktu #3

: : : :

TIDAK PERNAH -

Pernah sebagai Jamaah Rentang Waktu #1 Rentang Waktu #2 Rentang Waktu #3

: : : :

TIDAK PERNAH -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : sebagai : SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : sebagai : Pekerjaan Sekarang Status Kepegawaian NIP/NRP/Nomor Pegawai Nomor SK Tanggal SK Masa Kerja Pegawai Status Kelembagaan

: : : : : :

Jenis Satuan Kerja Unit Kerja Nama Unit Kerja

: : :

Bagian Jenis Jabatan Sebagai Mulai Tugas Alamat Unit Kerja

: : : : :

Telp. Unit Kerja Propinsi Kabupaten/Kota

: : :

49/DKS/P2P/I/2016 PEMERIKSA KESEHATAN 69/DKS/P2P/IV/2016 PEMERIKSA KESEHATAN

PNS 19881015 201001 2 012 823.2/02/BKD/2014 22-09-2014 7 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD) Fasilitas Pelayanan Kesehatan PUSKESMAS PUSKESMAS TAKALALA (KABUPATEN SOPPENG) FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA 10-05-2010 JALAN H A. WANA TAKALALA KECAMATAN MARIORIWAWO KABUPATEN SOPPENG SULAWESI SELATAN 0484421523 SULAWESI SELATAN KAB. SOPPENG

Mengetahui, *) Pimpinan Instansi

Atasan Langsung

....................................

...................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP :

Pemohon

NURJANNAH ABBASE SIDE NIP/NRP : 19881015 201001 2 012 *dilengkapi dengan materai 6000

*) 1.Rumah Sakit oleh Direktur RS 2.Klinik oleh Pimpinan Klinik 3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI Nomor : .......................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP Jabatan Instansi

: : : :

Sebagai atasan langsung dari : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja

: NURJANNAH ABBASE SIDE : NF143800010446 : 19881015 201001 2 012 : : :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk : 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia. 2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, ..................., ................ *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

....................................

....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : .......................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP Jabatan Instansi

: : : :

Sebagai atasan langsung dari : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja

: NURJANNAH ABBASE SIDE : NF143800010446 : 19881015 201001 2 012 : : :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal..............s.d................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, ..................., ................ *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

....................................

....................................

(Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP / NRP :

NIP/NRP :

Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NURJANNAH ABBASE SIDE Nomor Registrasi PKHI : NF143800010446 NIP/NRP : 19881015 201001 2 012 Jabatan : Pangkat Golongan : Unit Kerja : Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (.......) 2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (.......) 3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas. (.......) 4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet. (.......) 5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......) Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai. c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. ..................., ................ Yang membuat pertanyaan

.................................... (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : 19881015 201001 2 012 Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan: *) Coret yang tidak perlu (.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja

: NURJANNAH ABBASE SIDE : NF143800010446 : 19881015 201001 2 012 : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......) 2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi petugas PKHI Tahun 1437H/2016M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai. c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Mengetahui, ..................., ................ Suami Yang membuat pertanyaan

....................................

....................................

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : 19881015 201001 2 012 Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan: *) Coret yang tidak perlu (.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI Nomor : .......................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan

: :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Nomor Registrasi PKHI Nomor Anggota Unit Kerja

: NURJANNAH ABBASE SIDE : NF143800010446 : :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu)) dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1438 H / 2017 M. Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. ..................., ................ Yang membuat pernyataan

........................................ (Nama Lengkap dan Gelar)

NIP/NRP : Dilengkapi cap basah Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)