Reeducation Des Scolioses.pdf

TABLE DES MATIERES Introduction

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PREMIERE PARTIE

Généralités Histoire naturelle de la scoliose

4

Examen clinique des scolioses

6

Examen radiologique des scolioses

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Attitudes scoliotiques

20

Scolioses structurales idiopathiques Anatomie pathologique

22 23

Physiopathologie

27

Genèse et évolution des scolioses

31

Pronostic et indications thérapeutiques Pronostic Indications thérapeutiques

36 36 39

DEUXIEME PARTIE

Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux Les méthodes de rééducation

42

Kinésithérapie : généralités

46

Table des matières

VI

TROISIEME PARTIE

Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies L'attitude scoliotique

68

Les scolioses structurales mineures Exemple d'une séance de rééducation Etude statistique comparative des résultats Conclusions de l'analyse statistique Kinésithérapie et corsets élastiques

71 72 83 88 92

Kinésithérapie et traitements orthopédiques Kinésithérapie avec le corset de Milwaukee Traitement orthopédique lyonnais L'orthèse plexidur à trois valves Ablation du corset

94 94 100 112 115

Kinésithérapie et traitements chirurgicaux

119

Scolioses douloureuses

134

Formes étiologiques des scolioses

144

Bibliographie

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INTRODUCTION Les scolioses ne sont pas des radiographies, ce sont des êtres humains ayant une déviation ou une déformation vertébrale qui, le plus souvent, peut se constater visuellement. Sur le sujet vu de dos, il y a une asymétrie avec une courbure latérale. Biomécaniquement les déformations sont tridimensionnelles, elles se développent dans un plan oblique dit plan d'élection ou plan de plus grande déformation. Dans la majorité des cas, ce plan est proche du plan frontal. On parle d'attitude scoliotique lorsque les éléments anatomiques ne sont déviés que dans certaines positions : debout, par exemple. Sauf exception, la déformation est entièrement réductible en décubitus, bassin équilibré. Pour les attitudes scoliotiques, l'essentiel est le traitement de la cause de la déviation et la rééducation. On parle de scoliose structurale lorsque les éléments anatomiques sont déformés de façon permanente et irréductible. La courbure latérale est plus ou moins importante, mais surtout on constate une gibbosité thoracique unilatérale et/ou une saillie paraspinale lombaire. Sauf exception, ces scolioses associent courbure latérale et rotation localisée, c'est la gibbosité qui représente le caractère le plus dommageable pour la morphologie du sujet. Les scolioses structurales sont le plus souvent évolutives pendant la croissance et particulièrement en période pubertaire, jusqu'à maturité osseuse ; elles peuvent même s'aggraver plus lentement à l'âge adulte. Lorsqu'elles dépassent un certain seuil de 20° à 30°, la rééducation doit être associée à un traitement orthopédique ou à un traitement chirurgical. Parmi les scolioses structurales, les scolioses idiopathiques sont de beaucoup les plus nombreuses. On en connaît très mal l'étiologie. En général, ce sont celles où la kinésithérapie a le plus d'indications. Nous exposerons les techniques de l'examen clinique et radiologique du scoliotique, puis les formes les plus habituelles des attitudes scoliotiques et des scolioses structurales idiopathiques. Après avoir rappelé les principaux éléments de l'anatomo-pathologie et de la physiopathologie de ces scolioses, avant et après maturité osseuse, nous envisagerons leur évolution, leur pronostic et leur traitement.

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Introduction

Après cette première partie, nous décrirons la kinésithérapie de la scoliose : - bref rappel historique ; - principes de la méthode préconisée ; - indications ; - techniques selon les différentes indications thérapeutiques : • scolioses mineures, • kinésithérapie associée aux traitements orthopédiques et chirurgicaux, • scolioses douloureuses. Nous étudierons enfin certaines étiologies particulières.

HISTOIRE NATURELLE DE LA SCOLIOSE

Il arrive bien souvent qu'au cours de la première consultation, un patient apporte de nombreuses radiographies attestant l'évolution de sa scoliose, dans la mesure où les traitements suivis ont été manifestement illusoires, nous pouvons apprécier cette évolution. Nous avons constaté : - que l'évolutivité (nombre de degrés d'aggravation par an) est variable, de 0° à 20°; - que l'évolutivité est habituellement plus importante en période de croissance pubertaire (loi de Duval-Beaupère), à partir de 11 ans d'âge osseux chez les filles (fig 1) ;

n 9

7 5 3 1 5

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âge

Fig. 1. - Schéma d'évolution d'après G. Duval-Beaupère. - qu'il existe dans la moitié des cas, de 9 à 11 ans, avant la croissance pubertaire une période de stabilité ou "âge heureux" (fig. 2) ; - que certaines scolioses infantiles notées avant l'âge de 3 ans, peuvent être régressives ; - que l'évolutivité est liée à l'angulation. Le seuil d'aggravation inéluctable en période de croissance se situant à 25°-30° ; - que l'évolutivité dépend de la forme anatomo-radiologique de la scoliose. En général les courbures courtes comprenant un faible nombre de vertèbres sont plus évolutives. L'évolutivité des formes doubles majeures, thoraciques, thoracolombaires et lombaires est décroissante chez l'enfant. La stabilité à l'âge adulte dépend également de la forme anatomo-radiologique et suit l'ordre inverse, ainsi

Histoire naturelle de la scoliose

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les doubles majeures les plus évolutives chez l'enfant, sont les plus stables à l'âge adulte, les lombaires, moins évolutives chez l'enfant, sont les plus instables à l'âge adulte. ANGULATION 60

50

40

30

I 7

I 8

I 9

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II

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I 15

AGE

OSSEUX

Fig. 2. - Rémission prépubertaire, courbes d'évolution spontanée suivant les âges (diagramme de Fustier).

EXAMEN CLINIQUE DES SCOLIOSES

La première démarche lorsqu'un client ou une cliente scoliotique vient demander conseil ou lorsqu'il lui a été prescrit une rééducation est de faire sa connaissance, l'anamnese non seulement de sa scoliose, mais de tout ce qui s'est passé d'important dans le domaine de la santé jusqu'à ce jour. La lecture du carnet de santé est indispensable. L'examen clinique proprement dit va permettre d'objectiver la scoliose, il se pratique dans différentes positions sur un sujet déshabillé et pieds nus.

Examen statique en position debout Les membres inférieurs sont en position de garde-à-vous, les membres supérieurs et les épaules relâchés. On apprécie l'équilibre du bassin au niveau des crêtes iliaques en arrière, et de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) en avant. On parle de rotation du bassin lorsque les hauteurs de la crête iliaque et de l'EIAS sont inversées. Lorsque la crête iliaque comme l'EIAS est plus haute d'un même côté, une talonnette permet de rééquilibrer le socle du rachis. Il faut effectuer deux séries de mesure : l'une sans talonnette, l'autre avec talonnette. On note ainsi une éventuelle réduction de la courbure par la compensation. Outre l'appréciation de la cyphose et de la lordose, on calcule la déviation de l'axe occipital (distance du fil à plomb au sillon interfessier) (fig. 3). De même, l'inégalité de hauteur des épaules (avec le plus souvent surélévation du côté de la convexité) est mesurée. • Debout légèrement penché en avant On mesure la flèche de la scoliose en notant la distance de la saillie de l'épineuse à une ligne médiane matérialisée par le fil à plomb tendu de l'épineuse de C7 au sillon interfessier. • Examen de la gibbosité sur le sujet franchement penché en avant (fig. 4) Cette gibbosité est caractéristique des scolioses structurales. Les mains et les doigts joints à plat, le sujet se penche en avant jusqu'à ce que la dénivellation soit maximale pour l'observateur. On mesure alors la différence de hauteur entre concavité et convexité en des points symétriques par rapport à la ligne des épineuses. L'ensemble de l'examen clinique est transcrit sur une fiche de visualisation (fig. 5).

Examen clinique des scolioses

Fig. 3. - Axe occipital dévié sur la droite.

EpDt

Fig. 4. - Gibbosité thoracique droite.

T l 4 0 1-

T6

y

0

L3 50

S2 4 0 r ~

AO 20 Dt

Fig. 5 a) Vue de dos : épaule droite + 20 mm, axe occipital 20 mm à droite, convexité thoracique droite avec flèche de 30 mm en T6 et gibbosité de 55 mm, convexité lombaire gauche avec flèche de 25 mm et gibbosité de 25mm. b) Vue de profil : accentuation des courbures sagittales, flèches : lombaire de 50 mm en L3, cervicale de 40 en Tl et sacrée de 40 en S2.

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Généralités

Examen en bout de table Le sujet est placé en bout de table d'examen, en décubitus ventral, genoux pliés et pieds à terre. Cette position en décharge permet d'apprécier les déformations permanentes. Elle est particulièrement utile dans l'étude des bassins obliques et la recherche des niveaux douloureux éventuels. On réalise un véritable examen programmé du rachis. Inspection : on note la pigmentation des épineuses correspondant à une zone en cyphose en position assise. Palpation : plan par plan, on recherche des cellulalgies au palper-rouler ou une douleur en effectuant un mouvement latéral des épineuses entre le pouce et l'index. On mobilise les transverses en appuyant avec les deux pouces superposés. Percussion des épineuses avec le marteau à réflexes à la recherche d'une douleur qui peut orienter vers une scoliose symptomatique. Mobilisation : en stabilisant le bassin, on recherche un mouvement d'inflexion latérale dont on note l'asymétrie (en cas de rétraction paralytique par exemple). Examen en décubitus (sur le dos) On apprécie la raideur sous-pelvienne en positionnant une cuisse à 90° par rapport au plan de la table. Lorsque la jambe ne peut s'étendre à 90°, on mesure l'angle fait par la jambe et la cuisse en notant par exemple - 20°, s'il manque 20° pour mettre la jambe à la verticale. Cette raideur sous-pelvienne est fréquente en période de croissance pubertaire et peut justifier une rééducation spécifique avec étirement de la chaîne musculaire postérieure. Examen en procubitus (à plat ventre) On demande au sujet de placer les bras le long du corps et de relever la tête et les épaules. On note la distance manubrium table correspondant à la souplesse en hyperextension. On peut parfois observer au cours de ce mouvement une asymétrie de l'extension ou une zone de raideur. C'est également dans cette position que l'on peut par électromyographie de surface apprécier l'asymétrie musculaire. Examen dynamique L'examen dynamique du rachis est réalisé en position debout et de côté selon la méthode internationale de Russe et Gerhard. On teste tout d'abord la souplesse du rachis thoracique et du rachis lombaire dans le plan sagittal. L'axe du mouvement est une droite traversant les deux têtes

Examen clinique des scolioses

Fig. 6. - Mobilité sagittale du rachis.

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Fig. 7. - Mobilité frontale.

Fig. 8. - Mobilité vertébrale en rotation. fémorales. Les mensurations sont effectuées à partir d'une droite passant par l'épineuse de C7 et de SI correspondant à l'axe occipital du tronc. On demande au patient un mouvement d'extension qui est apprécié en inclinaison de cette ligne C7-S1 par rapport à la verticale, puis un mouvement de flexion qui atteint habituellement 90° lorsque l'enfant peut toucher le sol du bout des doigts. Il peut exister une raideur fonctionnelle rachidienne et l'on mesure alors un angle de flexion limité à 60° en appréciant la distance doigts-sol. Cette souplesse dans le plan sagittal est comparée à la raideur sous-pelvienne (fig. 6). Ce bilan dans le plan sagittal est complété par un bilan frontal. On demande une inclinaison latérale du tronc, l'axe étant antéro-postérieur on mesure l'inclinaison de notre ligne C7-S1 par rapport à la verticale à droite et à gauche (fig. 7). Le troisième plan exploré est le plan horizontal. Le bassin étant stabilisé, on demande une rotation de la ceinture scapulaire à gauche, puis à droite. On note la rotation de la ceinture scapulaire par rapport à la ceinture pelvienne (fig. 8).

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Généralités

La répartition de la population en fonction de la rigidité rachidienne ne suit pas les lois statistiques d'une courbe de Gauss, mais on peut distinguer deux pics correspondant à des scolioses souples et à des scolioses raides. La stratégie thérapeutique est différente dans ces deux cas. Ce bilan dynamique est comparé avec la mesure de la raideur sous-pelvienne. Bernard Badelon a montré qu'une dysharmonie entre raideur rachidienne et raideur sous-pelvienne était un facteur pronostique de rachialgies à l'âge adulte. Bilan posturographique

Certains travaux expérimentaux rapportés par Jean Dubousset confirment le rôle des structures nerveuses de la base du cerveau dans la proximité de l'épiphyse et de certaines fibres sensitives profondes dans la genèse des scolioses. Il existe une altération des systèmes d'équilibration qui s'objective par des perturbations à l'électro-nystagmographie et un élargissement du polygone de sustentation au statokinésimètre. Nous avons l'habitude d'utiliser les tests de Baron dans le cadre de l'examen clinique de routine. Ces tests comprennent : 1) L'étude de la convergence oculaire. A l'aide de la pointe d'un crayon on demande au patient de fixer la pointe que l'on rapproche progressivement des yeux. Il existe parfois une asymétrie de convergence alors que le mouvement effectué rapproche strictement la pointe entre le milieu des yeux. 2) Etude de la déviation des index. On demande au patient de tendre les deux membres supérieurs, les doigts de la main étant repliés sauf l'index. L'opérateur stabilise ses propres index en face de l'index des patients. On demande alors au malade de fermer les yeux. Au bout de 20 secondes (temps de mémorisation visuel postural), il existe une déviation des index souvent de sens opposé à l'œil présentant un défaut de convergence. 3) Test du piétinement (Hunterberger-Fukuda). Le sujet doit piétiner sur place, alternativement pied droit, pied gauche, en levant suffisamment cuisses et genoux, les yeux fermés, bras tendus pendant 20 à 30 secondes. Le test est positif s'il se produit une déviation unilatérale progressive. Il est nécessaire pour la réalisation de ces tests que tout autre stimulus notamment auditif soit supprimé (pièce silencieuse). Ces troubles posturaux associés à une scoliose justifient une rééducation spécifique avec travail de l'équilibre. Bilan respiratoire, capacité vitale, consommation maximale d'oxygène

Seules les scolioses majeures entraînent un syndrome ventilatoire restrictif dont la gravité a pu justifier l'indication chirurgicale de redressement partiel de certaines scolioses. Ce programme ne doit pas être réalisé trop tardivement car l'intervention chirurgicale peut en elle-même réduire temporairement la capacité vitale et à long terme l'arthrodèse vertébrale risque de limiter transitoirement le jeu

Examen clinique des scolioses

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mécanique respiratoire, si une rééducation judicieuse n'est pas réalisée. L'indication d'une telle intervention doit être posée après test de réduction soit par plâtre d'élongation soit par halo-crânien montrant objectivement une amélioration de la fonction respiratoire. Ce type de scoliose est actuellement exceptionnel et le plus souvent pour les petites angulations il n'y a aucun retentissement sur la fonction respiratoire. Il est toutefois indispensable de mesurer systématiquement la capacité vitale au spiromètre à chaque consultation. En cas d'appareillage, il peut exister une restriction de la capacité vitale. Si elle dépasse le 1/3, elle nécessite une modification de l'orthèse ou son ablation à l'occasion de l'activité sportive. Nous avons pu calculer la consommation maximale d'oxygène chez des enfants en cours de traitement orthopédique. Cette consommation maximale d'oxygène reste identique ou même s'améliore avec la rééducation et l'activité physique conseillée à l'occasion du traitement. Nous insistons sur le risque de "thorax tubulaire" au cours de traitements orthopédiques lyonnais trop précoces, et habituellement, nous employons le corset de Milwaukee avant l'âge de 11 ans chez les filles et de 13 ans chez les garçons.

EXAMEN RADIOLOGIQUE DES SCOLIOSES

Il ne faut pas multiplier les radiographies en raison du danger des irradiations multiples en cours de croissance. Certains auteurs ont en effet noté une augmentation de la fréquence des cancers du poumon chez les sujets trop irradiés. Les clichés initiaux doivent montrer la totalité de la colonne de l'occiput au bassin, et notamment les crêtes iliaques. Le malade est placé le dos contre la plaque radiographique. Pour superposer plus facilement examen clinique et examen radiologique, on a avantage à examiner les films "de dos", la droite du film étant à la droite de l'observateur. Technique On peut utiliser actuellement des cassettes spéciales (écrans fluorescents aux sels de terres rares) de format 30 x 90 cm permettant une diminution de l'irradiation et du contraste entre le rachis thoracique souvent très opaque et le rachis lombaire souvent trop transparent. La source radiologique est placée à plus d'un mètre (téléradiographie) ce qui limite les déformations. Le cliché de profil est nécessaire au moins au premier examen, l'évolution ultérieure en cypho-scoliose n'étant pas exceptionnelle.

Fig. 9. - L'incidence radiologique perpendiculaire au plan d'élection donne la meilleure représentation radiologique de la courbure.

Examen radiologique des scolioses

FACE

PROFIL

PLAN

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D'ELECTION

Fig. 10. - Représentation tridimensionnelle du rachis (J. Dimnet).

Lorsqu'il existe une déformation importante, on peut compléter l'examen debout par un cliché oblique dit "en plan d'élection". Ce plan d'élection est utilisé depuis très longtemps à Lyon. Du Peloux en a fait la démonstration géométrique (fig. 9) et par la suite, ces démonstrations ont été confirmées par l'analyse tridimensionnelle (fig. 10). Réductibilité des scolioses Le premier procédé classique pour mesurer la réductibilité de chaque courbure utilise des clichés en inflexion latérale ou "bending test". Le sujet est en position couchée, le bassin fixé au mieux dans la position d'équilibre ; après avoir pris un cliché dans cette position, le tronc est incliné au maximum à droite puis à gauche et deux clichés sont pris dans ces positions extrêmes. Les mensurations faites sur ces clichés permettent en particulier de déterminer la zone de raideur maximale lorsqu'une indication chirurgicale est posée. Un second procédé permet d'apprécier la réductibilité spontanée globale de la scoliose. Le malade étant suspendu par un collier de Sayre, il est possible de réaliser une suspension totale avec décollement des pieds du sol. Toutefois au cas où cette position est mal tolérée et risque d'entraîner une attitude antalgique, nous utilisons une suspension quantifiée (2/3 du poids du corps) qui donne une réduction proche de la suspension totale à 10 p. cent près, mais plus fiable car

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Généralités

l'enfant souffre moins et risque moins d'adopter une attitude antalgique faussant la réductibilité. L'âge d'ossification est apprécié sur des radiographies de la main gauche (comparaison avec l'atlas radiographique de Greulich et Pyle). La maturité osseuse est aussi appréciée par le degré d'ossification des crêtes iliaques (test de Risser)(fig. 11).

Fig. 11. - Test de Risser : 6 stades de l'ossification des crêtes iliaques : 0 : pas de noyau d'ossification. 1 : début d'ossification. 2 : barrette incomplète. 3 : barrette complète. 4 : début de soudure de la barrette. 5 : soudure complète et maturité osseuse.

Examen radiologique des scolioses

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Mensurations radiologiques des scolioses La technique de Cobb est universellement adoptée. L'angulation caractéristique d'une courbure se mesure à partir du bord supérieur de la vertèbre limite (VL) supérieure et du bord inférieur de la vertèbre limite inférieure, c'est-à-dire les vertèbres dont les corps sont les plus inclinés sur l'horizontale par rapport à l'axe rachidien du sujet debout (fig. 12).

Fig. 12. - Mesure de l'angle de la scoliose selon Cobb.

Généralités

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Angle ilio-lombaire Au niveau lombo-sacré, l'angle ilio-lombaire est formé par une parallèle au plateau inférieur de L4 et la ligne bi-crêtes. Cette mensuration tient compte d'une éventuelle inégalité de longueur des membres inférieurs qui peut être un processus de compensation (fig. 13).

Fig. 13 . - L'angle ilio-lombaire permet d'apprécier l'obliquité de l'assise lombaire sur le sacrum et le bassin.

Examen radiologique des scolioses

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Rotation vertébrale La rotation vertébrale différentielle au niveau segmentaire se mesure au niveau des pédicules à l'aide du torsiomètre de Perdriolle. Compte tenu de la déformation du corps vertébral, cette mesure est approximative. En effet, la rotation du pédicule est intermédiaire entre la rotation de l'arc postérieur qui tourne moins, et la rotation du corps vertébral qui tourne davantage. On trace l'axe du pédicule de la convexité. On superpose la ligne verticale du torsiomètre sur le bord convexe du corps vertébral de la vertèbre sommet et l'on fait coïncider le bord oblique avec la concavité en déplaçant le torsiomètre. Lorsque le corps vertébral se met sur la ligne horizontale du torsiomètre, on peut lire la torsion qui correspond avec l'une des lignes obliques graduées du torsiomètre (fig. 14).

Fig. 14. - Mesure de la rotation avec le torsiomètre de R. Perdriolle. On superpose le torsiomètre au corps vertébral de la vertèbre sommet. On déplace de haut en bas la ligne verticale du torsiomètre qui est tangente au bord vertébral de la convexité de telle sorte que la ligne oblique du torsiomètre soit également tangente au bord concave du corps vertébral. Pour une vertèbre thoracique, le point de tangence concave se situe entre les deux plateaux vertébraux. Pour une vertèbre lombaire, compte tenu de la variation importante de la forme du corps vertébral, le point de tangence concave se situe au niveau du plateau supérieur. Le chiffre de la torsion est donné par la ligne oblique passant par le grand axe du pédicule de la convexité.

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Généralités

Formes anatomo-radiologiques des scolioses On peut distinguer, en fonction de l'importance de l'angulation, des courbures majeures et des courbures mineures. Si la scoliose comporte deux courbures dont l'angulation est égale à 10 p. cent près, on parle d'une scoliose double majeure. On tient également compte de la réductibilité en suspension.

Fig. 15. - Les quatre principales formes anatomo-radiologiques de scolioses selon Ponseti.

Examen radiologique des scolioses

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On distingue en fonction de la localisation de la courbure, quatre types de scoliose (d'après Ponseti) (fig. 15) : Type 1 : scoliose thoracique (25 p. cent)

- Vertèbres limites supérieures : T4, T5 ou T6. - Vertèbres limites inférieures : T l1 ou T12. - Vertèbres sommets : entre T8 et T l1. Type 2 : scolioses thoraco-lombaires (19 p. cent)

- Vertèbres limites supérieures : T4, T5 ou T6. - Vertèbres limites inférieures : Ll, L2 ou L3. - Vertèbres sommets : entre T12 ou Ll. Type 3 : scolioses lombaires (25 p. cent)

- Vertèbres limites supérieures : T11 ou T12. - Vertèbres limites inférieures : L3 ou L4. - Vertèbres sommets : entre Ll et L4. Type 4 : scolioses à deux courbures majeures (30 p. cent)

- Les deux courbures sont habituellement dorsale et lombaire, elles peuvent être double-thoracique ou thoracique et thoraco-lombaire. Très rares (1 p. cent) sont les scolioses cervico-thoraciques.

Conclusion L'examen radiologique est fondamental. Il permet : - de déterminer le nombre de courbures ; - de mesurer leur importance angulaire ; - d'apprécier la réductibilité spontanée ; - de comparer l'âge osseux à l'âge chronologique ; - de classer les différents types de courbures ; - de calculer la rotation vertébrale ; - d'objectiver l'inégalité de longueur des membres inférieurs ; - de digitaliser les projections de face et de profil des corps vertébraux pour en faire une analyse tridimensionnelle. Certains examens cliniques et radiologiques doivent être répétés tout au long de la croissance, le plus souvent tous les 6 mois. A l'âge adulte, un contrôle doit être réalisé tous les 5 ans environ. Des documents photographiques du sujet placé dans des positions précises et caractéristiques objectivent régulièrement les données cliniques. Dans l'interprétation de ces mensurations, une fiche synthétique mérite d'être utilisée (voir fig. 5).

ATTITUDES SCOLIOTIQUES

On oppose aux scolioses structurales irréductibles les attitudes scoliotiques cliniquement et radiologiquement réductibles. Ces dernières ont des causes inférieure, moyenne ou supérieure. Parfois, aucune cause n'est apparente ; il s'agit la plupart du temps d'un défaut postural chez l'enfant et l'adolescent.

Attitude scoliotique de cause inférieure La cause la plus banale est l'inégalité de longueur des membres inférieurs. Une inégalité de 5 à 10 mm est d'une grande fréquence. Cliniquement l'examen est réalisé tout d'abord sans compensation. On note le côté le plus court et la mensuration doit être concordante tant en arrière au niveau des crêtes iliaques qu'en avant au niveau des épines iliaques antérosupérieures. Lorsqu'il existe une discordance avec crête iliaque droite plus haute et EIAS droite plus basse, on parle de rotation du bassin. On note la localisation de la gibbosité lombaire lorsque l'enfant se penche en avant. La fausse gibbosité se situe du côté opposé au côté le plus court. Lorsque l'on réalise le second examen après compensation du déséquilibre, on constate une disparition de la déformation. Dans ce cas, il faut compenser le déséquilibre par la mise en place d'une planchette d'épaisseur appropriée sous le membre inférieur le plus court et habituellement on choisit une compensation aux 2/3 pour ne pas inhiber pendant la croissance les phénomènes de correction spontanée. Dans quelques cas, le sujet garde encore une mauvaise position scoliotique qui sera corrigée par la rééducation. En fin de croissance, il est important de compenser cette inégalité. En effet, les statistiques d'assurances américaines montrent qu'au-delà de 1 cm d'inégalité de longueur des membres inférieurs, le risque de lombalgies est deux fois plus fréquent à l'âge adulte. Une raideur de la hanche, une ankylose en attitude vicieuse provoqueront également un déséquilibre du bassin. Il est important de différencier cette attitude scoliotique de cause inférieure des scolioses structurales avec inégalité de longueur des membres inférieurs. Dans ce cas, la gibbosité se trouve du côté le plus court (lorsque l'on réalise le second examen après compensation par une planchette sous le membre inférieur le plus court, on constate habituellement une aggravation de la gibbosité. Il s'agit dans ce cas d'une compensation de la scoliose au niveau des membres inférieurs et lorsque cette inégalité est faible il ne faut pas la compenser par une talonnette. Dans cette situation, on peut noter des gonalgies qui traduisent une contrerotation globale dans l'ensemble du membre inférieur compensant la rotation scoliotique).

Attitudes scoliotiques

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Attitude scoliotique de cause moyenne Des rétractions ou contractures asymétriques du système de haubanage de la colonne vertébrale peuvent provoquer une scoliose, par exemple dans les séquelles de poliomyélite. Chez l'enfant, cette attitude deviendra presque toujours structurale dans les années qui suivent l'atteinte médullaire. Attitude scoliotique de cause supérieure Le mécanisme est identique aux attitudes de cause moyenne. Les rétractions du torticolis affectent le sterno-cléido-mastoïdien. Les paralysies modifient la ceinture scapulaire. Toutes les affections douloureuses du cou, de la ceinture scapulaire et des membres supérieurs peuvent provoquer des attitudes antalgiques avec courbure scoliotique. Attitude scoliotique par défaut postural C'est une mauvaise intégration de la position debout ou assise symétrique. Une mauvaise tenue habituelle a sans doute donné à l'enfant une conscience erronée de l'équilibre de son rachis. Cliniquement, la courbure est à grand rayon avec dénivellation des épaules. Le "tiens-toi droit" peut faire disparaître la courbure. Plus tard, l'enfant n'aura plus conscience de se tenir mal, c'est alors qu'une rééducation parfois assez longue s'impose. Attitudes scoliotiques pithiatiques Il s'agit d'une scoliose à grand spectacle qui n'existe plus pendant le sommeil naturel ou celui provoqué par les anesthésiques. Une psychothérapie appropriée peut faire disparaître le symptôme sans apparition de trouble d'autre localisation. Cette courbure peut parfois s'inverser.

SCOLIOSES STRUCTURALES IDIOPATHIQUES

Sans étudier les nombreuses hypothèses pathogeniques, dont aucune n'est totalement satisfaisante, nous insisterons davantage sur le pronostic d'une scoliose structurale et sur ses indications thérapeutiques. Toute constatation d'une scoliose structurale doit faire rechercher une étiologie précise. En dehors des malformations congénitales visibles à la radiographie, c'est l'examen clinique des différents appareils (osseux, musculaire, neurologique et articulaire) qui peut orienter le diagnostic (tableau I). Dans près de 70 p. cent des cas, aucune cause n'est retrouvée et l'on parle de scoliose idiopathique. Les scolioses idiopathiques surviennent environ huit fois plus souvent chez les filles que chez les garçons.

Tableau I. - Etiologie des scolioses structurales Scolioses notées à la naissance - avec malformation vertébrale : scoliose congénitale - sans malformation vertébrale : scoliose idiopathique du nourrisson Scolioses apparues au cours de la croissance Scolioses idiopathiques Affection génétique - osseuse : maladie de Marfan maladie d'Ehlers-Danlos maladie de Recklinghausen chondrodystrophies (nanisme) maladie de Lobstein - musculaire : myopathie amyotonie congénitale - neurologique : maladie de Friedreich Affections acquises - osseuses : maladie de Scheuermann traumatisme vertébral costectomies laminectomies radiations ionisantes - neurologiques centrales : IMC médullaires (tumeur médullaire, syringomyélie) périphériques (poliomyélite) - rhumatologiques : maladie de Still arthrite rhumatoïde

Scolioses structurales idiopathiques

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La fréquence des scolioses familiales est diversement appréciée selon les auteurs (de 30 à 80 p. cent), le chiffre le plus souvent cité étant de 40 p. cent. Lorsque l'un des parents au second degré est atteint, l'incidence est de 2 p. cent, alors que dans une population témoin, elle est de 0,2 p. cent. Actuellement les spécialistes s'orientent vers une hérédité multifactorielle pouvant associer, un retard de maturation du système d'équilibration et des troubles métaboliques.

Anatomie pathologique Les attitudes scoliotiques n'entraînent aucune déformation des éléments rachidiens, si ce n'est à longue échéance lorsque la cause de la déviation vertébrale persiste comme dans certaines scolioses symptomatiques. Les scolioses structurales retentissent sur les différents éléments du rachis et sur ce qui l'entoure. Nous décrirons les modifications provoquées par les scolioses structurales idiopathiques. Les courbures radiologiques La déformation est une combinaison de courbure latérale et de rotation. La résultante s'inscrit dans un plan oblique par rapport au plan frontal. On analyse habituellement cette déformation sur une radiographie de face et de profil : 1) de face, on met en évidence : - une courbure latérale qui est évaluée par l'angulation des vertèbres qui la limitent, - une rotation prédominant au niveau de la vertèbre sommet. Le corps de la vertèbre se projette plus en dehors que l'épineuse. Dans certains cas extrêmes, elle peut atteindre 90° (sur la radiographie de face, la vertèbre sommet est vue de profil) ; 2) de profil, il existe souvent une diminution de la cyphose thoracique physiologique. Les déformations vertébrales Le rachis comporte 24 vertèbres mobiles entre la base du crâne et le sacrum. Ce sont les vertèbres du sommet de la courbure (les plus éloignées de la ligne médiane) qui présentent les déformations les plus caractéristiques : cunéiformisation vers la concavité (aspect trapézoïdal sur les radiographies de face) due à un développement asymétrique du corps vertébral. En effet, selon les lois de Wolff, l'hyperpression au niveau des cartilages de croissance de la concavité entraîne un remodelage avec inhibition de l'ossification par rapport à la convexité. Cette asymétrie de croissance augmente la déformation scoliotique globale expliquant en partie le cercle vicieux de l'aggravation angulaire au moment de la puberté.

24

Généralités

Dans un plan horizontal, le corps vertébral tourne et se déforme. La rotation du corps vertébral est plus accentuée que celle de l'arc postérieur : les épineuses sont plus proches de la ligne médiane que les corps vertébraux. A la longue, une inflexion structurale se produit avec angulation entre l'arc postérieur et le corps vertébral. Les vertèbres limites ne sont pas déformées, mais ce sont elles qui sont le plus inclinées par rapport à l'axe vertébral. Les disques La compression dans la concavité entraîne dans les scolioses infantiles un déplacement du nucleus pulposus vers la convexité. Le blocage du nucleus dans cette position est un élément d'irréductibilité précoce. Les conditions anormales de fonctionnement des disques provoquent l'enraidissement et, à la longue, l'arthrose intersomatique et éventuellement les dislocations pour les courbures lombaires. Les côtes Les côtes accompagnent la rotation du corps vertébral, mais ne la provoque pas. La rotation des corps vertébraux s'accompagne d'une asymétrie costale. Les côtes de la concavité sont repoussées latéralement et en avant par les transverses, elles ont tendance à s'horizontaliser. Inversement, les côtes de la convexité sont repoussées en arrière et se verticalisent formant la gibbosité. C'est cette asymétrie costale qui, freinant le jeu respiratoire, entraîne un syndrome restrictif. Il faudra bien veiller dans l'appareillage à limiter l'expansion dans la concavité et l'hyperpression sur la convexité qui vont dans le sens de l'accentuation de l'asymétrie. Les muscles et les ligaments Pour les scolioses idiopathiques, il n'a jamais été mis en évidence d'anomalie primitive des ligaments costo-vertébraux et intervertébraux. Cependant la scoliose, une fois constituée, entraîne une perte de l'élasticité normale des ligaments avec rétraction dans la concavité et étirement dans la convexité. Pour les scolioses par poliomyélite ou par myopathie, l'atteinte neurologique ou musculaire est déterminante. Elle est la cause de la déformation, mais celle-ci présente son potentiel propre d'aggravation. D Aspect quantitatif Les études électromyographiques de surface, réalisées par l'un d'entre nous (J.C. de Mauroy), ont mis en évidence l'existence d'une asymétrie significative dans 25 p. cent des cas environ, mais nous ne savons pas encore si cette asymétrie est une cause ou une conséquence de cette scoliose. Elle n'est pas modifiée par les

Scolioses structurales idiopathiques

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thérapeutiques orthopédiques habituelles. Il est possible par une physiothérapie adaptée de rééquilibrer l'activité de cette musculature paravertébrale. Avant la puberté, il est souvent retrouvé une prédominance des muscles de la concavité, comme si la musculature paravertébrale pouvait agir comme la corde d'un arc. Cette situation pourrait exprimer un dysfonctionnement du système de coordination musculo-vertébral, et peut-être du système d'équilibration du sujet. Après la puberté, il est retrouvé dans la majorité des cas une prédominance des muscles de la convexité. Il peut s'agir d'une conséquence de la rotation avec sollicitation plus importante de ces muscles qui jouent le rôle de haubans en freinant l'évolution de la déformation. Ce freinage est conditionné par l'importance de l'inflexion et de la rotation. On admet qu'il existe un seuil de 30° d'inflexion et de 20° de rotation à partir duquel tous les muscles concaves et convexes vont dans le sens de l'aggravation de la déformation.

Tableau II. - Groupes des muscles toniques et des muscles phasiques Muscles à prédominance tonique

Muscles à prédominance phasique

Ceinture scapulaire - Bras Grand pectoral Angulaire de l'omoplate Trapèze (portion descendante) Biceps brachial Scalènes

Muscles rhomboïdes Trapèze supérieur Trapèze moyen Triceps brachial Tronc

Extenseurs rachis cervical Extenseurs rachis lombaire Carré des lombes

Extenseurs rachis thoracique moyen Muscles abdominaux

Bassin - Cuisse Biceps fémoral Vaste interne Demi-tendineux Vaste externe Demi-membraneux Muscles fessiers (grand, moyen, Psoas iliaque petit) Droit antérieur Grand, petit et moyen adducteur Droit interne Pyramidal Tenseur du fascia lata Jambe - Pied Jumeaux Soléaire

Jambier antérieur Muscles péroniers

26

Généralités

• Aspect qualitatif Les muscles peuvent être répartis en trois groupes fonctionnels (tableau II) : - les muscles toniques ; - les muscles phasiques ; - les muscles mixtes. La musculature tonique a une fonction de maintien. Elle est caractérisée par la prédominance de fibres musculaires de type I : rouges, lentes, fonctionnant en métabolisme aérobie, d'une fréquence moyenne de 25 hertz. La musculature phasique a une fonction de mouvement. Elle est caractérisée par la prédominance de fibres musculaires de type II : blanches, rapides, fonctionnant en métabolisme anaérobie, d'une fréquence moyenne de 75 hertz. La musculature tonique est moins fatigable que la musculature phasique, elle réagit à une sollicitation incorrecte par une rétraction. La musculature phasique, plus fatigable, réagit à une sollicitation incorrecte par un affaiblissement. Il est actuellement possible de décomposer le spectre de fréquence de l'activité electromyographique de surface, et d'éviter ainsi les biopsies musculaires (fig. 16).

AMPLITUDE

SPECTRE

EMG

microvolts

40

MODE

31 Hz

MEDIANE

LISSAGE

44 Hz

II Pts

FREQUENCE Hertz

Fig. 16. - Electromyographie de surface.

Scolioses structurales idiopathiques

27

Physiopathologie • Statique du tronc En position debout, on peut différencier approximativement un bloc thoracique, un bloc pelvien et, entre ces deux blocs, une région lombaire mobile et en lordose. Aux deux extrémités de cette région lombaire mobile on distingue la charnière thoraco-lombaire dont la composante de "glissement" s'effectue vers l'arrière et la charnière lombo-sacrée dont la composante de "glissement" s'effectue vers l'avant. Le thorax est en légère cyphose et la base du sacrum est inclinée vers l'avant. • Morphotypologie Nous avons déterminé les paramètres radiologiques du rachis dans le plan sagittal pour un échantillon de population entre 20 et 30 ans (fîg. 17).

Fie. 17. - Angulation moyenne des courbes vertébrales sagittales.

Généralités

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Le disque L5-S1 se projette en moyenne 2,5 cm en arrière de l'axe des têtes fémorales. La base sacrée est inclinée en moyenne à 37° sur l'horizontale. L'ouverture du disque L5-S1 est en moyenne de 14°. La lordose, le plus souvent L1-L5, est de 45°. La cyphose T4-T12 est en moyenne de 37°. L'écart-type des moyennes est d'environ 9°, on peut donc admettre que 95 p. cent de la population ont une cyphose comprise entre 19° et 55° et 99,7 p. cent de la population entre 10° et 64°. Les moyennes des cyphoses et des lordoses n'ont aucune valeur normative, les performances des sujets les plus éloignés des moyennes, pouvant être athlétiques. • Equilibre frontal L'équilibre est axial et non pondéral. Certaines scolioses sont franchement déséquilibrées, mais même dans le cas où l'axe occipital n'est pas dévié, il s'agit d'un pseudo-équilibre à nuancer. En effet, dans le cas d'une courbure thoraco-lombaire droite par exemple, une proportion plus importante du tronc est à droite de l'axe sagittal et, si l'on faisait une section du tronc de Tl au pli fessier selon cet axe, le poids de la partie droite serait plus important que celui de la partie gauche (fig. 18). A l'âge adulte, la discopathie est capable de déséquilibrer considérablement un axe occipital. D Mobilité La colonne vertébrale est à la fois une structure rigide (puissant appareil ligamentaire et haubanage musculaire diversifié) et une structure mobile : les mobilités segmentaires de chaque pièce vertébrale s'additionnent pour permettre une mobilité globale. Les axes des principaux mouvements sont définis dans les trois plans de l'espace : sagittal, frontal et horizontal (tableau III). Il existe également des mouvements de glissement d'avant en arrière ou transversalement de droite à gauche ou en rotation dont l'exagération explique la dislocation de certaines scolioses. Tableau III. - Amplitudes globales moyennes des mouvements du rachis Colonne lombaire Colonne dorsale Plan sagittal Plan frontal

Plan horizontal

Flexionextension Inclinaison latérale Rotation axiale

45-45°

30-40°

20°

30°

15°

30°

Scolioses structurales idiopathiques

29

plan médian sagittal

A

convexité

Fig. 18. - Equilibre axial, déséquilibre pondéral : une partie plus importante du tronc est située à droite de l'axe sagittal passant par l'épineuse de Tl et le pli fessier.

30

Généralités

Les études concernant les mouvements d'inclinaison latérale en cinématique plane (de Mauroy, Gonon) montrent que les vertèbres incluses dans la courbure se comportent comme un bloc rigide, la mobilité étant le fait d'une ou de deux vertèbres charnières à la partie inférieure de la courbure avec le maximum de contraintes à ce niveau. L'importance des mouvements n'est pas la même dans tous les plans au niveau du rachis. En effet, si la région cervicale est très mobile, les mouvements de la région dorsale sont freinés par la cage thoracique. Les mouvements de rotation sont prédominants au niveau du rachis dorso-lombaire. L'orientation des articulaires postérieures favorise l'inclinaison latérale et la rotation dans la région thoracique et la flexion-extension dans la région lombaire. Certains mouvements sont corollaires, comme la rotation automatique lors de l'inclinaison latérale. Cette rotation est l'une des composantes majeures des scolioses structurales ; elle peut également s'expliquer par des raisons anatomiques. En effet, si l'arc postérieur est fortement maintenu par des muscles et des ligaments puissants, les corps vertébraux surtout dans la région dorsale sont presque à nu derrière la plèvre. Dans la région lombaire, ils ne sont habillés que par le psoas dont les fibres longitudinales offrent peu de résistance au déplacement. Ceci est un des éléments importants du déterminisme de la rotation vertébrale ; celle-ci entraîne les côtes. On peut le constater dans les scolioses sévères, lorsque, en cours de réduction chirurgicale, l'on sectionne les côtes de la concavité, elles se libèrent vers l'arrière de plusieurs centimètres et les résistances respiratoires sont diminuées. Sans qu'il soit possible de discerner ce qui est cause ou conséquence, nous pouvons remarquer : - la compression du disque dont la substance se déplace du côté le plus ouvert de la convexité ; - la rétraction des ligaments de la concavité qui se déplacent vers la corde de l'arc accroissant le déséquilibre : pour y remédier, les muscles de la convexité deviennent plus forts ; - la constitution d'un cercle vicieux dès que la courbure dépasse 30°.

GENÈSE ET ÉVOLUTION DES SCOLIOSES

Les scolioses idiopathiques sont de beaucoup les plus nombreuses, on ne leur connaît pas de cause bien définie, mais cela ne doit pas nous empêcher d'essayer de comprendre comment une colonne génétiquement programmée pour être rectiligne dans le plan frontal se met à se dévier et à se déformer. Complexité de la fonction Une première réflexion nous amène à nous étonner que cette pile de vertèbres puisse habituellement restée alignée. Chaque vertèbre est un peu comme un triporteur, la charge porte en avant sur le corps vertébral, les forces de maintien que l'on pourrait appeler des forces de conduite agissent sur l'arc postérieur dont les transverses peuvent assez bien figurer les poignées d'un guidon. Pour que ceci se maintienne d'aplomb il faut qu'à chaque instant des informations partent de tous les systèmes de perception : extéroceptifs et intéroceptifs, qu'elles soient intégrées et coordonnées en des centres nerveux plus ou moins élevés dans l'échelle de la complexité et que, à partir de ces mêmes centres, des impulsions soient données à tous les faisceaux musculaires proches ou lointains, pouvant contribuer à la statique ou à la dynamique de la colonne vertébrale. 11 faut donc un prodigieux système pour parvenir à ce que nous puissions nous servir de notre rachis comme si c'était tout simple. On peut comprendre qu'un léger défaut dans cette structure complexe amorce des déviations et que, quand certaines conditions sont réunies, ces courbures évoluent vers des déformations structurales permanentes et sévères. Facteurs présumés des scolioses idiopathiques De nombreuses recherches suscitées par ces scolioses nous donnent quelques idées sur les facteurs qui la favorisent : • Facteur héréditaire Il semble bien acquis qu'il y ait un ou plusieurs facteurs héréditaires ; selon certaines lignées la probabilité de scoliose passe de 2 p. mille (probabilité pour une population témoin de 10°) à 10 p. cent. On peut penser qu'il y a plusieurs facteurs qui empruntent la voie génétique, les uns entraînant un retard de maturation du système d'équilibration, d'autres des troubles métaboliques du tissu conjonctif. Les symptômes décelés à l'examen des scolioses en sont d'ailleurs un témoignage.

32

Généralités

D Retard de maturation du système d'équilibration Cliniquement, on apprécie une perturbation à l'électronystagmographie, et à la statokinésimétrie. De plus les expérimentations démontrent que des lésions provoquées par micro-coagulation du tronc cérébral chez des rats rendus bipèdes par amputation des membres antérieurs ou les désordres asymétriques du mésencéphale provoqués par l'extirpation de l'épiphyse chez des poussins provoquent des courbures scoliotiques structurales qui s'aggravent en période de croissance. Par analogie, on constate que la dégénérescence spino-cérébelleuse de Friedreich s'accompagne souvent de scoliose ; ces scolioses ne sont pas trop sévères étant donné que la dégénérescence se manifeste assez tard dans la croissance. On constate enfin que la scoliose du nourrisson autrefois très redoutée évolue vers la résolution dans la majorité des cas du fait de l'installation des bébés à plat ventre. Il semblerait que cette position permette de passer le cap du retard de maturation du système d'équilibration alors qu'en position couchée sur le dos ou assise, le rachis est sollicité infiniment plus pour maintenir sa rectitude. La rééducation vertébrale doit tenir compte de cette composante chaque fois qu'elle apparaît. D Défauts de métabolisme du tissu conjonctif On connaît de nombreuses formes d'altérations génétiques heureusement peu fréquentes pour les unes et exceptionnelles pour les autres : atteintes du tissu élastique dans les différents types de la maladie d'Ehlers-Danlos et du tissu fibreux dans les syndromes du type "Marfan". Beaucoup de ces formes s'accompagnent d'effroyables scolioses et cyphoscolioses, mais la limite n'est pas aussi nette qu'on pourrait l'imaginer avec les scolioses idiopathiques banales. Il existe des formes incomplètes de maladie de Marfan. Nous avons décrit les scolioses paradysplasiques qui ont des symptômes associés n'existant pas dans la scoliose habituelle. Min Mehta a bien montré que l'on retrouve tous les états intermédiaires de gravité entre les vraies scolioses dysplasiques et celle-ci. Nous pouvons rappeler aussi cette étude de Munzinger et Scheier. Ils ont soumis les scolioses à des tests de laxité articulaire, ils identifient ainsi deux groupes ; une moitié d'hyperlaxes et une moitié de normolaxes. Les hyperlaxités ne seraient-elles pas la forme mineure du défaut conjonctif? Il y a sans doute d'autres facteurs en jeu et les deux que nous avons décrits sont loin d'être évidents dans tous les cas de scoliose, mais avec ces handicaps plus ou moins marqués le sujet va devoir affronter l'épreuve de la croissance. D Facteur croissance Il faut bien comprendre que la scoliose est une maladie qui évolue avant tout pendant la croissance. A l'âge adulte ce sont d'autres mécanismes qui contribuent à l'aggravation. Les graphiques d'évolution de Duval-Beaupère soulignent les périodes de grande évolutivité correspondant aux périodes de croissance rapide. Si la scoliose dite infantile est apparue dans la première enfance, on en

Genèse et évolution des scolioses

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connaît l'évolution particulièrement sévère ; lorsque les courbures se sont amorcées plus tard, c'est la poussée pubertaire qui déclenche les désastres, du moins quand la courbure a déjà dépassé un certain seuil. On a déjà noté que les filles font une poussée de croissance pubertaire plus rapide, souvent plus de 10 cm en 1 an. C'est sans doute une des causes de la plus grande fréquence des scolioses chez les filles. Elles ont alors une période d'aggravation et de malléabilité plus marquée que les garçons. Des études ont démontré que des filles grandes ont statistiquement plus de scolioses que des filles de tailles moyennes ; il y a même eu des filles scoliotiques dépassant la moyenne de croissance qui ont été soumises à des traitements hormonaux pour limiter le potentiel évolutif, mais ces traitements ont été abandonnés car ils apportaient des risques de stérilité. Cependant l'aggravation de la scoliose n'est pas uniquement liée à la croissance, Duval-Beaupère a démontré que cette poussée évolutive se poursuit après maturité osseuse (17 ans d'âge osseux pour les filles, 19 ans pour les garçons. On sait que des écarts de 1 à 3 ans entre âge osseux et âge d'état civil sont possibles sans signification pathologique automatique).

• Facteur biomécanique Après la grande poussée de croissance un déterminisme biomécanique associé fait que lorsqu'un certain seuil est franchi l'aggravation progresse par elle-même. Rappelons en particulier que la rotation vertébrale est mal contrôlée par les structures anatomiques. Il est possible que l'apex de la courbure ait une tendance à devenir rigide assez rapidement, comme pour se défendre contre la déformation, si bien que l'essentiel de la rotation et de la contre-rotation se passe au niveau des vertèbres intermédiaires. En définitif ce segment rigide tourne un peu comme le manche d'un vilebrequin autour de l'axe vertébral. C'est donc entre le manche et les extrémités du vilebrequin que se créent les rotations les plus importantes. Nous avons déjà noté que les vertèbres empilées ont des arcs postérieurs habillés de masse musculaire qui les maintiennent avec force. Appuyée sur les articulaires, la musculature maintient cette cohésion. Ce sont les corps vertébraux qui risquent d'échapper ; ils ne sont tenus que par les disques qui assurent une remarquable fonction d'amortisseurs, alors que les rotations intersomatiques n'ont que peu de dispositifs anatomiques orientés pour les contrôler. Il y a en quelque sorte une prédisposition à l'instabilité rotatoire, analogue à celle de la planche à hémisphère de l'arsenal de rééducation. Nous insistons à nouveau sur le seuil de rotation qui a tendance à s'aggraver par elle-même. La conduite d'un triporteur permet d'en faire l'expérience concrète. Le coffre lourdement chargé est contrôlé facilement dans les petits tournants, mais si le virage se referme le coffre avant accroît fortement sa rotation. A ce phénomène passif s'en ajoute un actif; en étudiant avec Dimnet les actions des muscles des gouttières pour contrôler la rotation, on s'aperçoit que au-delà d'un

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Généralités

certain seuil de 20° de rotation, les contractions de tous les muscles rachidiens ont une composante d'aggravation de la rotation car la résultante des muscles de la concavité comme ceux de la convexité passent du même côté du centre de rotation de la vertèbre, accentuant la rotation du côté opposé. En définitive, l'élément le plus redoutable de la scoliose est la rotation. Les seuils Nous voici en possession de plusieurs points de vue pour mieux comprendre le problème des scolioses idiopathiques plus particulièrement. Il nous faut maintenant mettre en évidence la notion de seuil. Chacun de ces facteurs peut être bénin tant qu'il n'a pas dépassé un certain seuil, mais si plusieurs facteurs s'associent le seuil d'aggravation s'abaisse pour chaque facteur. • Seuil biomécanique Le seuil le plus simple à comprendre est le seuil biomécanique tel que nous l'avons évoqué ci-dessus. C'est ainsi que au-dessous d'un certain degré de courbure (30°) qui peut correspondre à un certain degré de rotation (20°), l'évolutivité de la scoliose est aléatoire même pendant la poussée pubertaire avec une évolution dans un cas sur deux ; par contre, lorsqu'elle a dépassé le seuil, cette évolutivité est pratiquement constante, cette aggravation pouvant même se poursuivre lentement à l'âge adulte. • Seuil croissance Au-dessus d'un seuil de 30° de courbure et de 20° de rotation tout devient nocif, la croissance au premier chef, mais peut-être aussi bien des exercices de musculation inconsidérés aussi bien symétriques qu'asymétriques. Toute rééducation isolée qui travaille sur une courbure de plus de 30° est au moins discutable. 11 faut que par posture ou moyens orthopédiques on obtienne une réduction préalable au-dessous de ce seuil pour prétendre ne pas être nocif. Par contre, si la croissance est terminée les facteurs biomécaniques n'ont plus du tout les mêmes conséquences, le problème est celui du devenir de toute déformation ostéo-articulaire au long cours avec en plus le cas particulier du rachis : distension ligamentaire, évolution vers des ostéophytes de traction, de pression, discopathies exagérant les désordres, dislocations et synostoses. Cliniquement l'évolution est cyphosante au niveau lombaire ou thoraco-lombaire. Pour les scolioses majeures on découvre une situation paradoxale car le segment scoliotique en lui-même est lordosique, mais lorsque l'apex de la courbure a tourné de 90° par exemple, l'inclinaison latérale vers l'avant de ce segment produit une cyphose clinique. Il faut donc bien distinguer : l'aspect clinique du sujet qui est toujours prévalant et l'interprétation radiologique que l'on peut en avoir en constatant que la courbe des corps vertébraux est beaucoup plus importante que la courbure des arcs postérieurs qui sont maintenus en place par muscles et ligaments, ce qui signifie une lordose segmentaire. Il est donc nécessaire d'adapter la„rééducation du sujet.

Genèse et évolution des scolioses

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Les problèmes après la maturité osseuse sont entièrement différents ; une fois sur deux ce sont des rachialgies à traiter comme telles, alors que jusqu'à maturité osseuse, même en pleine période d'aggravation, il y a peu de douleurs vertébrales. Rééducation et seuils Enfin il faut aborder avec lucidité les conceptions de rééducation exprimées dans cet ouvrage en tenant compte de ces seuils. On peut penser que lorsque des troubles de l'équilibre dépassent un certain seuil tels qu'on les voit dans les dégénérescences spino-cérébelleuses, une intense rééducation de l'équilibre risque d'exagérer les troubles car les neurones restants ne sont plus capables d'assurer la réponse à la demande. Une rééducation d'assouplissement pour un sujet hyperlaxe est au moins déraisonnable. Dans certaines scolioses par poliomyélite, on sait que la musculation intense à laquelle on les soumet parfois, peut devenir un facteur d'aggravation. De même, dans les scolioses par myopathie, les muscles subsistants sont détériorés par des sollicitations excessives. Le seuil biomécanique paraît le plus important à prendre en considération. Toute action musculaire sur un segment rachidien en rotation supérieure à 20° va dans le sens de l'aggravation. Conclusion En définitive, ces réflexions nous obligent à comprendre que chaque scoliose a ses facteurs, son histoire. C'est une personne existante, enfant, adolescente que l'on aide à se soigner. Balint nous a appris que le premier médicament que l'on donne à son malade est soi-même. Une bonne compréhension mutuelle est fondamentale.

PRONOSTIC ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Pronostic Pronostic d'une scoliose essentielle à un premier examen avant maturité osseuse Trois éléments paraissent importants : - le sexe : si nous excluons les scolioses infantiles, 80 p. cent des scolioses idiopathiques concernent les filles ; - l'âge du malade : avant la puberté, entre la puberté et la maturité osseuse, après la maturité osseuse. Les scolioses juvéniles sont deux fois plus évolutives que les scolioses de l'adolescent ; - l'importance de l'angulation : au-dessous de 30°, de 30° à 50° et plus. Actuellement la sécurité sociale a fixé le seuil de prise en charge en totalité du traitement à 25°. Le pronostic peut être schématisé sous la forme d'un tableau (tableau IV).

Tableau IV. - Pronostic d'une scoliose essentielle à un premier examen Angle Evolution de la scoliose gravissime

Evolution grave

Aggravation lente (90 % des cas

x>

Ostéoporose Arthrose Dislocation

3

45»

a Evolution longue et sévère

D O

c aCD

3

Evolution

Evolution dans 50 % des cas

Sexe féminin : Sexe masculin

3 O ci-

Stabilisation 3 o (50 % des cas oa c

'C

'5

3

o a> -o
25»

tfi



Stabilisation (75 % des cas

11-13 ans 14-15 ans

Stabilisation (90 % des cas

17 ans 19 ans

Douleurs Déformations modérées compatibles avec une vie normale Déformations peu apparentes sans trouble fonctionnel

Age du sujet

Pronostic et indications thérapeutiques

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Pronostic en fonction du type anatomo-radiologique après maturité osseuse

Une scoliose de plus de 50° à l'âge adulte va évoluer en moyenne de la façon suivante : - scoliose dorsale : 1° par an ; - scoliose dorso-lombaire, les plus évolutives : plus de 1° par an ; - scoliose lombaire : 0,5° par an ; - scoliose double majeure, les moins évolutives : de 0,3° à 0,5°. Du fait de la discopathie associée, les scolioses lombaires sont les seules à se déséquilibrer en cyphose avec parfois, aspect de dislocation sur la radiographie de face. Elles doivent donc être surveillées attentivement. Facteurs divers

Aucun de ces facteurs n'est un véritable critère. C'est l'expérience et l'association de plusieurs d'entre eux qui inciteront à un traitement précoce. • L'hérédité L'incidence des scolioses de plus de 10° est de 2 p. mille. Elle est de 10 p. cent lorsque l'un des parents est atteint au premier degré, et de 2 p. cent lorsqu'il existe une parenté au 2e degré. Ce facteur héréditaire est un facteur de fréquence, mais ce n'est pas toujours un facteur de gravité et d'évolutivité. Une scoliose très évolutive chez la mère peut être moins évolutive chez la fille. • Le facteur paradysplasique Nous avons défini un morphotype avec visage triangulaire et plagiocéphalie. Ces éléments s'associent dans notre expérience à une maigreur, une dolichosténomélie et des signes d'hyperlaxité qui peuvent évoquer des formes très atténuées de maladie de Marfan ou syndrome d'Ehlers-Danlos. • L'axe occipital Notamment pour les scolioses thoraco-lombaires, tout déséquilibre de l'axe occipital dans le plan frontal est un facteur péjoratif traduisant une perturbation des mécanismes de l'équilibration. • Les courbures sagittales La diminution de la cyphose avec dos plat est retrouvée fréquemment pour les courbures thoraciques de plus de 20°. Pour des courbures d'angulation inférieure l'existence d'un dos plat peut inciter au traitement précoce. De même, pour les scolioses lombaires, une horizontalisation de la base sacrée à moins de 25°, en dehors de toute rétroversion pelvienne, risque de favoriser ultérieurement une cyphose thoraco-lombaire et justifie un traitement précoce respectant la lordose, tel que celui réalisé par l'orthèse lyonnaise à trois valves.

Pronostic et indications thérapeutiques

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Pronostic en fonction du type anatomo-radiologique après maturité osseuse Une scoliose de plus de 50° à l'âge adulte va évoluer en moyenne de la façon suivante : - scoliose dorsale : 1° par an ; - scoliose dorso-lombaire, les plus évolutives : plus de 1° par an ; - scoliose lombaire : 0,5° par an ; - scoliose double majeure, les moins évolutives : de 0,3° à 0,5°. Du fait de la discopathie associée, les scolioses lombaires sont les seules à se déséquilibrer en cyphose avec parfois, aspect de dislocation sur la radiographie de face. Elles doivent donc être surveillées attentivement. Facteurs divers Aucun de ces facteurs n'est un véritable critère. C'est l'expérience et l'association de plusieurs d'entre eux qui inciteront à un traitement précoce. D L'hérédité L'incidence des scolioses de plus de 10° est de 2 p. mille. Elle est de 10 p. cent lorsque l'un des parents est atteint au premier degré, et de 2 p. cent lorsqu'il existe une parenté au 2e degré. Ce facteur héréditaire est un facteur de fréquence, mais ce n'est pas toujours un facteur de gravité et d'évolutivité. Une scoliose très évolutive chez la mère peut être moins évolutive chez la fille. D Le facteur paradysplasique Nous avons défini un morphotype avec visage triangulaire et plagiocéphalie. Ces éléments s'associent dans notre expérience à une maigreur, une dolichosténomélie et des signes d'hyperlaxité qui peuvent évoquer des formes très atténuées de maladie de Marfan ou syndrome d'Ehlers-Danlos. D L'axe occipital Notamment pour les scolioses thoraco-lombaires, tout déséquilibre de l'axe occipital dans le plan frontal est un facteur péjoratif traduisant une perturbation des mécanismes de l'équilibration. D Les courbures sagittales La diminution de la cyphose avec dos plat est retrouvée fréquemment pour les courbures thoraciques de plus de 20°. Pour des courbures d'angulation inférieure l'existence d'un dos plat peut inciter au traitement précoce. De même, pour les scolioses lombaires, une horizontalisation de la base sacrée à moins de 25°, en dehors de toute rétroversion pelvienne, risque de favoriser ultérieurement une cyphose thoraco-lombaire et justifie un traitement précoce respectant la lordose, tel que celui réalisé par l'orthèse lyonnaise à trois valves.

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Généralités

• La gibbosité Il existe globalement une corrélation entre angulation frontale et gibbosité. Au niveau thoracique 10°= 10 mm ; au niveau lombaire : 10° = 5 mm. Une gibbosité plus importante que ne le voudrait l'angulation radiologique dans un plan frontal traduit une prédominance de la rotation et peut justifier un traitement précoce du fait de la déformation structurale et de l'aspect inesthétique. Il existe toutefois notamment chez les joueurs de tennis professionnels des rotations pures avec légère gibbosité, mais sans inflexion, de bon pronostic. De même, lorsque la gibbosité est située du côté de la concavité et correspond à une rotation inverse par rapport à l'inflexion, il s'agit d'un facteur de compensation de bon pronostic. D Les éléments radiologiques Pour les courbures lombaires, nous avons noté une harmonie entre l'angulation Cobb, l'angle ilio-lombaire qui est la moitié de l'angulation Cobb et la rotation vertébrale qui, mesurée au torsiomètre de Perdriolle correspond aux 2/3 de l'angulation Cobb. La comparaison entre une radiographie debout et couchée permet d'apprécier la flexibilité qui est variable selon la forme anatomo-radiologique : - thoraco-lombaires : 40 p. cent ; - lombaires : 35 p. cent ; - thoraciques : 30 p. cent ; - doubles majeures : 25 p. cent. Lorsque pour une même forme anatomo-radiologique, la différentielle augmente par rapport à la référence, la courbure est plus souple et de meilleur pronostic. Inversement une courbure plus raide sera de moins bon pronostic. Cette mensuration est surtout intéressante avant la puberté pour les courbures juvéniles, car, après la puberté les courbures sont plus raides et moins évolutives. Cette réductibilité de la courbure n'est pas toujours liée à la souplesse de l'enfant et ne préjuge pas du résultat final du traitement orthopédique. Une courbure souple permet une meilleure réduction, mais est plus difficile à stabiliser à long terme. Conclusion • Ce qui est un facteur de bon pronostic : - une scoliose de l'adolescent proche de la maturité osseuse ; - une scoliose lombaire ; - un déséquilibre du bassin nécessitant une compensation du côté de la concavité et réduisant cliniquement la gibbosité ; - un axe occipital équilibré ; - des courbures sagittales bien situées ; - une gibbosité du côté de la concavité de l'inflexion ; - une différentielle, radiographie debout et couchée, supérieure de 10 p. cent à la moyenne correspondant à la forme anatomo-radiologique.

Pronostic et indications thérapeutiques

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• Ce qui est un facteur de mauvais pronostic : - une scoliose juvénile ; - une scoliose double majeure avant la puberté ; - une scoliose thoracique en période de croissance pubertaire ; - des éléments cliniques paradysplasiques ; - un dos plat ; - une gibbosité ou une rotation plus importante que ne le voudrait l'angulation frontale ; - une angulation supérieure à 30° ; - une différentielle debout-couchée inférieure de 10 p. cent à la moyenne correspondant à la forme anatomo-radiologique.

Indications thérapeutiques L'attitude scoliotique relève uniquement de la rééducation gymnique. Pour les scolioses structurales idiopathiques, les indications peuvent se schématiser en fonction de l'angulation et de l'âge du malade (tableau V). Tableau V. - Schéma théorique des indications thérapeutiques des scolioses idiopathiques Angle de la Corset de scoliose Milwaukee parfois Ostéosynthèse précoce 45° Corset de Milwaukee

Réduction per-opératoire + arthrodèse tu

'Sj

3 tu

3
c C/5

Si douleurs masso-kinésithérapie + corset éventuel

uen

c

'o

25°

Réduction + arthrodèse si aggravation tu

(SI «5

t/1

3

O

Traitement orthopédique lyonnais

O

-4-1

3 a3

2

03

Traitement des douleurs éventuelles


Surveillance (u Surveillance Rééducation Rééducation 3 Corset Corset o élastique Ciélastique Milwaukee

Sexe féminin : 11-13 ans Sexe masculin : 14-15 ans

a o

G -tu

s

Surveillance stricte pour les lombaires

17 ans 19 ans

Ces propositions doivent être ajustées à chaque cas individuel.

Age du sujet

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Généralités

Le traitement d'une scoliose demande de la patience et de la rigueur. Il doit être hiérarchisé dans ses méthodes. Pour donner ses meilleures chances à l'enfant en période pubertaire, il faut réaliser un temps de réduction plâtrée avant de mettre en place la contention orthétique. Cet oubli de la réduction est la cause de bien des échecs. De même, on ne propose pas d'emblée de chirurgie extensive pour des scolioses doubles majeures de moins de 45°, car les résultats à long terme nous ont prouvé que le traitement orthopédique stabilisait l'évolution dans plus de 80 p. cent des cas. Dans tous les cas, les conseils donnés à l'enfant tiennent compte de l'activité sportive qu'il pratique et du contexte scolaire.

KINÉSITHÉRAPIE : MÉTHODES ET PRINCIPES FONDAMENTAUX

LES MÉTHODES DE RÉÉDUCATION

Différentes méthodes de rééducation ont été décrites et utilisées pour traiter les scolioses. Certaines sont une adaptation d'une technique générale à cette pathologie particulière, d'autres sont conçues exclusivement pour affronter les déviations vertébrales. Pour les plus caractéristiques, dans une énumération non exhaustive, nous rappelons simplement la conception thérapeutique préconisée, en nous permettant de donner éventuellement une appréciation à leur propos. Depuis l'antiquité jusqu'au siècle dernier, on ne trouve que des embryons d'activités gymniques, évoqués par les grands maîtres de la médecine et souvent proposés en simple complément de procédés orthopédiques. • L'école suédoise de Ling est la plus connue au XIXe siècle. Henrik Ling (1776-1839) voit "dans l'insuffisance des muscles le point de départ de ces déformations" et préconise une éducation physique corrective et dirigée, basée sur un travail corporel segmentaire. • R. Klapp, de Marburg, à partir des travaux de l'époque (années 1900) et de ses propres observations sur les animaux bipèdes ou marchant à quatre pattes, conclut à la responsabilité de la station érigée de l'être humain pour provoquer des déséquilibres vertébraux et plus particulièrement une scoliose. Sa méthode cherche donc à éliminer l'action néfaste de la pesanteur. La colonne vertébrale du sujet doit rester plus ou moins parallèle au sol grâce à la position horizontale. Les exercices en quadrupédie se retrouvent dans la plupart des techniques gymniques, mais le mérite de leur adaptation précise comme moyen thérapeutique exclusif des scolioses revient à Klapp. Il décrit toute une progression de positions de départ, de mouvements et de déplacements qui permettent d'amener le rachis vers la correction. L'analyse cinésiologique de ces mouvements est à retenir, mais leur utilisation doit être judicieuse pour ne pas être inutile ou dangereuse (assouplissement non justifié des scolioses mineures, contre courbure, angle ilio-lombaire...). De toute façon la seule quadrupédie est insuffisante, puisqu'elle élimine l'éducation de la station érigée. Plutôt que d'éviter le temps d'une séance de rééducation des positions assise et debout jugées dangereuses, nous préférons apprendre à l'enfant à réagir et à se tenir mieux dans ces attitudes si fréquentes de la vie quotidienne. • Von Niederhoffer attribue à la musculature transversale du tronc le rôle principal pour le maintien de la position droite du rachis. Il constate une différence de tension entre la musculature concave et la musculature convexe au bénéfice de cette dernière. La méthode cherche à égaliser ces tensions et à

Méthodes de rééducation

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corriger les courbures. A partir d'une fixation des ceintures pelvienne et scapulaire, l'exercice type est une contraction isométrique, contre forte résistance, des muscles à fibres transversales du côté concave de la courbure. Cette technique semble avoir été utilisée, en pratique, essentiellement pour traiter des scolioses d'origine paralytique, notamment poliomyélitiques, en s'adaptant à la distribution anarchique des atteintes. • Schroth préconise une méthode précise et dense, à partir d'un rangement des éléments du rachis scoliotique considéré comme un empilement de trois triangles associé à un modelage correcteur du thorax par la respiration. Cette dernière est dirigée en recherchant l'expansion de la concavité au détriment de la convexité gibbeuse, en inspiration mais aussi au cours de la phase expiratoire. Ce travail spécifique est complété par des exercices d'assouplissements, de musculation, de correction posturale, d'autograndissements... avec un programme thérapeutique prolongé dans la journée. Ce souci de maintenir longtemps l'activité de la colonne vertébrale en correction est pour nous une notion fondamentale et séduisante. • A. Burger-Wagner a d'abord été une adepte fervente et fidèle de Klapp. Elle a jugé ensuite l'effet assouplissant de ces grands mouvements de torsion et de rotation comme excessif, voire dangereux dans certains cas, notamment pour les scolioses traitées sans appareillage. Tout en conservant sa préférence pour la quadrupédie, elle propose une adaptation plus statique et posturale de la rééducation. Nous avons également suivi ce cheminement. • Boris Dolto a proposé depuis longtemps des conceptions thérapeutiques basées sur des notions neurophysiologiques et biomécaniques qui restent d'actualité. Il insiste sur la prédominance des muscles "cybernétiques", dont la motricité est intime, subtile et vécue silencieusement en profondeur, décrivant une technique manuelle précise qui stimule notamment les transversaires épineux à partir du "stretching" et du réflexe myotatique. Dolto met également l'accent sur l'originalité de chaque cas de scoliose et sur les facteurs psychologiques en préconisant d'utiliser "le levier narcissique de l'enfant pour rétablir l'axialisation la plus proche de la normale de ce tronc tortueux". • Françoise Mézières a particulièrement développé la notion de chaînes musculaires, notamment celle des muscles postérieurs, dits de la statique, polyarticulaires, allant des orteils jusqu'à l'occiput, dont le rôle est fondamental pour la station érigée. Toute rééducation ne peut donc qu'être globale, ce terme étant utilisé ici par opposition à toute forme d'action analytique ou segmentaire. Au niveau rachidien, pour Mézières, "il n'est que des lordoses", c'est-à-dire que les dysmorphismes vont essentiellement dans le sens de la lordose dorsolombaire et cervicale. La base thérapeutique recherche un retour à l'harmonie morphologique, obtenue par l'étirement de la chaîne musculaire postérieure et des rotateurs internes, combiné à une libération diaphragmatique, en agissant dans les trois plans de l'espace. L'allongement se réalise en recherchant l'effet de fluage du système musculaire concerné, c'est-à-dire en allant progressivement au-delà de la limite d'élasticité des tissus.

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

Pour les scolioses, la réduction des déformations se fait par la force développée par le sujet, avec l'aide manuelle du thérapeute. Plusieurs praticiens peuvent agir conjointement. La posture active doit être prolongée, la séance ayant une durée de l'ordre de 1 heure. La méthode nous semble intéressante par sa recherche d'un résultat morphologique réel et global. Nous pensons toutefois qu'au niveau des scolioses mineures, traitées sans appareillage, elle peut être dangereuse, précisément en raison de l'allongement provoqué qui est une arme à double tranchant. De plus, sa conception très statique la rend incomplète. Pour le moins, elle doit s'intégrer dans un programme de rééducation posturale consciente du sujet en position assise, debout et en mouvement, de développement fonctionnel (notamment cardio-respiratoire) et d'aménagement du cadre de vie du patient. • Ph. Souchard a codifié et adapté ces principes sous la dénomination de "rééducation posturale globale". Il affirme que "toute scoliose répond, au départ, à un mécanisme antalgique". Cette hypothèse s'adapte par exemple aux formes dorsales droites qui "sont en rapport avec une souffrance oesophagogastrique due à un étirement anormal des attaches entre l'œsophage et le diaphragme". L'agent principal de la scoliose est le muscle transversaire épineux. Les principes techniques du traitement découlent de ces constatations. • R. Sohier préconise une kinésithérapie analytique à partir d'une étude portant sur le fondamental, à savoir notamment l'état pathomécanique de l'étage vertébral, éclairant "l'immensité des intercorrélations déviantes du rachis". La méthode prône les possibilités d'une meilleure utilisation biomécanique et arthroceptive des appuis apophysaires postérieurs et des actions musculaires individualisées pour réharmoniser les côtés concave et convexe du rachis dévié. Ceci à partir du principe de base défini par Sohier et qualifié de "pince ouvrante" d'abord utilisé pour traiter le rachis rhumatismal, puis adapté au mécanisme pathologique de la scoliose. L'auteur rejette ainsi les exercices d'extension symétrique dès que le levier vertébral ne dispose pas, ou plus, d'un double appui symétrique. D'autant que ce double appui permet la rigidification antidéviatoire du rachis. Les exercices proposés recherchent donc particulièrement une réaxation apophysaire et un renforcement électif des transversaires épineux convexes par des contractions "en bouffées". Cette activité spécifique est complétée par un travail de l'équilibre, du contrôle postural, de la respiration... pour en faire un programme complet et séduisant. R. Sohier, comme la plupart des auteurs expérimentés, a le mérite de reconnaître la nécessité impérieuse du recours à l'orthopédie, voire la chirurgie, dès que la scoliose atteint et dépasse les 30°. Nous pourrions prolonger cette revue des auteurs ; notre objectif n'est pas de donner une liste exhaustive, mais simplement de montrer les grandes diversités de conceptions et de techniques qui existent en matière de rééducation des scolioses. Il faut se garder d'un aspect doctrinal et exclusif excessif. Un travail conduit selon des critères sérieux et permettant une appréciation objective est fondamentalement indispensable. On peut juger seulement en étudiant un

Méthodes de rééducation

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groupe suffisant de scolioses de 20 à 30° pris en charge avant la poussée pubertaire et conduit jusqu'à maturité osseuse ; ce groupe devant être comparé aux évolutions spontanées de scolioses du même type telles que des études répétées depuis 20 ans les ont précisées. En effet, une partie de ces scolioses n'est spontanément pas évolutive. Il faut donc que le groupe traité ait une proportion significativement plus grande de stabilisation ou de moindre évolution pour créditer une méthode dans la scoliose idiopathique. A notre connaissance, la plupart des méthodes évoquées ci-dessus n'ont pas subi cette étude critique. Quant à notre procédé thérapeutique, qui fait l'objet de cet ouvrage, il est le fruit d'un travail d'équipe de l'école orthopédique. Mise au point dès les années 50 par P. Stagnara et L. Charrière, puis R. Perdriolle et J. Roy, notre méthode dite "lyonnaise" n'a pas cessé d'évoluer. Nous avons toujours essayé de ne rejeter à priori aucune technique, dans l'intérêt du patient, en choisissant le moyen qui nous semble le mieux adapté à chaque cas particulier et à chaque moment de la séquence thérapeutique. L'influence de quelques promoteurs est certaine, mais nous pensons aussi avoir progressé grâce aux connaissances nouvelles ou améliorées dans des domaines aussi variés que la physiologie (proprioception, fonction musculaire ou respiratoire, équilibration...) ou la biomécanique (notion tridimensionnelle, angle ilio-lombaire...).

KINÉSITHÉRAPIE : GÉNÉRALITÉS

La prescription de rééducation est fréquente dans le cadre du traitement des scolioses mais son objectif est différent selon les indications. Lorsqu'elle est utilisée comme seule thérapeutique pour des scolioses mineures, elle vise à corriger mais aussi elle s'efforce de maintenir la correction. En effet, c'est en prolongeant le plus possible dans le temps la bonne position que l'on peut espérer obtenir une amélioration durable, donc structurale. Des examens objectifs, cliniques et radiologiques, doivent être pratiqués régulièrement et rigoureusement. On ne peut parler de résultats qu'après la fin d'un traitement et surtout à long terme. Ainsi on confond trop souvent l'efficacité d'un mouvement qui ne dure guère que le temps du mouvement lui-même, et l'efficacité d'une méthode qui doit être jugée au moins jusqu'à maturité osseuse, et même tout au long de l'existence humaine. Lorsque le traitement est orthopédique ou chirurgical, il va de soi que la kinésithérapie n'est pas l'élément prédominant. Elle apparaît cependant très utile pour de multiples raisons, notamment dans tous les cas pour : - faciliter la réduction ; - entretenir ou développer les grandes fonctions ; - affiner la conscience d'un schéma corporel rectifié ; - éliminer les compensations proches ou à distance qui résultent automatiquement d'une réduction forcée et rapide ; - pour l'orthopédie : pallier les inconvénients d'une orthèse ; - pour la chirurgie : permettre une récupération post-opératoire plus rapide. Nous proposons d'examiner successivement le rôle et la relation qui existent entre différents moyens techniques et le traitement de la scoliose, en les dissociant de façon arbitraire pour les besoins pédagogiques de l'exposé alors qu'en pratique ils sont fréquemment intimement liés les uns aux autres. Ainsi le même exercice peut permettre conjointement un renforcement musculaire, un étirement tissulaire assouplissant, une correction posturale et un travail respiratoire..., il est associé ou non à une manœuvre de massage ou une posture... etc. Le massage Le massage est généralement considéré comme inefficace pour traiter la scoliose. Cette notion est grandement justifiée puisque cette action manuelle passagère ne peut pas prétendre avoir un effet durable de redressement sur le rachis dévié. De plus, les meilleures indications du massage concernent rarement les enfants et les adolescents.

Généralités

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Toutefois il ne faut pas systématiquement éliminer le massage. Autrefois, à l'époque où l'immobilisation post-arthrodèse en position allongée durait de longs mois, il était utilisé pour entretenir la trophicité tissulaire et la circulation sanguine. De nos jours, dans des cas particuliers de sujets toniques, raides, tendus, instables... il contribue à la recherche de détente générale ou simplement de la région vertébrale. Pour une action plus précise, il est à but trophique et assouplissant sur le système musculo-ligamentaire concave et plutôt décontracturant du côté convexe.

Fig. 19. - Pressions glissées profondes sur les paravertébraux.

Fig. 20. - Pétrissages profonds des masses fessières.

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

Fig. 21. - Frictions sur les sacro-iliaques.

Face aux scolioses douloureuses, généralement chez l'adulte, le massage devient un élément prédominant de la thérapeutique en phase algique aiguë. En pratique, on utilise, soit des manœuvres classiques lentes, telles les pressions glissées profondes appuyées (fig. 19), les pétrissages profonds (fig. 20) ou les frictions (fig. 21), soit des techniques réflexogènes qui facilitent une rééquilibration neuro-végétative du dos. La posture Etymologiquement, la posture est une attitude particulière du corps humain. Nous l'entendons ici au sens restrictif d'une position plaçant deux segments en "porte à faux" l'un par rapport à l'autre, afin de produire un étirement de l'ensemble des éléments capsulo-ligamentaires et musculo-aponévrotiques qui limitent le jeu articulaire. C'est un moyen assouplissant qui permet de libérer la courbure scoliotique dans le sens de la correction angulaire. La posture doit être douce et prolongée pour agir progressivement, sans provoquer des réactions d'auto-défense du sujet. Dans certains cas, l'action de la simple pesanteur est suffisante, parfois on a recours à l'aide manuelle du thérapeute ou à celle d'une charge additionnelle. L'exemple pratique le plus caractéristique est la posture recherchant l'ouverture de l'angle ilio-lombaire (fig. 22). Le système de traction vertébrale de nuit (TVN) décrit par Y. Cotrel réalise une élongation axiale passive sur le rachis, pendant le sommeil. La traction prolongée ayant entraîné des déformations maxillaires, la prise occipito-

Généralités

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Fig. 22. - Scoliose lombaire gauche, angle ilio-lombaire fermé à gauche. Les tissus rétractés sont étirés par mise en tension sur une position en porte à faux avec aide manuelle du kiné.

Fig. 23. - Principe de l'auto-élongation vertébrale berkoise. mentonnière a été remplacée par une sangle axillaire de moinde efficacité. Cette technique est peu utilisée. L'auto-élongation vertébrale (AEV) imaginée et mise au point par Y. Cotrel relève d'un principe aussi simple qu'original. C'est une mise en posture active, c'est-à-dire provoquée par le sujet lui-même, qui peut ainsi doser volontairement la force et la durée de l'étirement axial. En pratique, le patient est en décubitus dorsal, son bassin est fixé par une sangle, la force part des mouvements réalisés par les membres inférieurs, transmise par un filin qui se réfléchit sur une poulie pour provoquer la traction grâce à une têtière. A partir de la colonne cervicale, l'effet d'élongation se propage sur l'ensemble du rachis (fig. 23).

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

L'AEV apporte ainsi un assouplissement dans le sens axial qui intéresse toute la colonne vertébrale, agissant sur la ou les courbures principales et aussi sur les contre-courbures, de façon équilibrée et harmonieuse. Elle est utilisée fréquemment, pour les scolioses mineures et surtout dans le cadre des traitements orthopédiques et en période de préparation à l'intervention chirurgicale. Le modelage manuel La main du thérapeute peut aider une posture ou diriger un mouvement, pour plus de précision et d'efficacité, mais son action la plus fréquente est de rechercher ce qu'on peut appeler un modelage des dysharmonies. Il est pratiquement impossible pour le scoliotique de provoquer lui-même une véritable dérotation. De plus, nous savons que toute activité respiratoire non dirigée d'un thorax scoliotique présente une tendance auto-déformante. Les côtes concaves horizontales provoquent une pression en avant du centre de rotation du corps vertébral, alors que la verticalisation des côtes convexes empêche une action efficace d'équilibration. Ainsi se crée un couple de force qui ne peut qu'aggraver la rotation vertébrale (voir Respiration, p. 54). C'est pourquoi, lorsqu'il n'y a ni plâtre, ni corset, nous préconisons des exercices dirigés, notamment par une pression manuelle. La main exerce une force appliquée au, niveau de la gibbosité, allant dans le sens de la dérotation, donc prédominante sur le versant interne, avec un contre-appui en avant au niveau de la gibbosité antérieure (fig. 24). L'action manuelle est synchronisée sur la respiration du sujet, soit elle s'oppose à l'inspiration forcée demandée au sujet au bénéfice de la dépression costale concave, soit elle accompagne en dérotation la phase expiratoire, avec possibilité d'une pression relativement brusque, à visée de déblocage, en fin de mouvement.

L'assouplissement gymnique L'exercice gymnique classique agit globalement ou à un niveau segmentaire sans grande précision. Il entretient plus qu'il ne développe une certaine souplesse. Pour être vraiment efficace, il devrait être pratiqué régulièrement, pendant une période très prolongée, et ce depuis les plus jeunes années, un peu à la manière des gens du cirque. En pratique, on choisit plutôt des mouvements de lancers des membres supérieurs, de la ceinture scapulaire ou du tronc tout entier, avec des temps de ressorts en fin de course. L'effet obtenu est difficile à localiser, irradiant facilement aux régions voisines, avec l'Habituel danger pour une scoliose d'être nocif sur les contre-courbures. L'aide manuelle du rééducateur permet de mieux diriger le mouvement, tout en renforçant l'action d'étirement, voire de déblocage (fig. 25).

Généralités

Fig. 24. - Modelage manuel des dysharmonies synchronisé sur la respiration.

Fig. 25. - Scoliose dorsale droite, mouvement de balancer thoracique latéral avec poussée manuelle du rééducateur en fin de course, facilitant ainsi l'ouverture du gril costal concave gauche.

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

Le renforcement musculaire Paul Dotte enseigne que "la musculation est seulement la phase ultime de l'augmentation de la force musculaire après le renforcement neuromusculaire et le conditionnement sensori-moteur optimal". L'exercice musclant ne concerne donc pas que la seule notion de force, comme on le conçoit trop fréquemment. 11 peut rechercher le développement de l'ensemble des qualités de cette fonction, ou plus particulièrement l'une ou l'autre selon le rôle attribué au groupe musculaire concerné et selon l'objectif à atteindre. Dans le traitement de la scoliose, nous visons en priorité les muscles érecteurs du rachis dans leur fonction de maintien postural et de stabilité "antigravifique" ; ce sont notamment les paravertébraux, mais aussi ceux qui contribuent à la suspension ou à l'équilibre du bassin, tels les pelvi-trochantériens ou les abdominaux. Le plan postérieur doit bénéficier d'une forte tonicité et d'une grande résistance à la fatigue, qualités nécessaires au maintien prolongé de la correction posturale. Pour ce faire nous préconisons des contractions suffisamment puissantes, lentes, statiques, soutenues (fig. 26).

Fig. 26. - Renforcement musculaire des para-vertébraux en position symétrique, longue et corrigée.

Généralités

Fig. 27. - Travail abdominal en statique raccourci, expiration lente et profonde. En variant la position des membres inférieurs, l'intensité de l'effort concerne plus les grands droits ou les obliques.

Le rachis est placé en position corrigée, les spinaux tonifiés en position longue, les abdominaux en raccourcissement (fig. 27). 11 faut éviter les contractions puissantes et concentriques de la musculature des gouttières vertébrales qui provoqueraient une aggravation des courbures scoliotiques (facile à contrôler radiologiquement) et qui augmenteraient la tendance rétractile du plan postérieur. La musculature convexe est réputée classiquement comme étant la plus forte dans une courbure scoliotique. Cette affirmation doit être sérieusement modulée, les différentes études électromyographiques des réponses musculaires à des stimulations variées ne font que confirmer notre septicisme. De plus, beaucoup de prudence est nécessaire avant d'affirmer telle ou telle fonction musculaire analytique. La physiologie du corps en mouvement peut modifier le rôle joué par le même muscle selon la position des différents segments qu'il mobilise. Chez le sujet scoliotique, la déformation tridimensionnelle complique encore sérieusement le problème, déjà pour un niveau précis, encore plus lorsqu'on cherche à savoir où et comment les forces se modifient ou s'inversent dans les courbures sus- et sous-jacentes. Ceci est d'autant plus vrai que la scoliose est plus grave. C'est pourquoi, d'une manière générale, nous conseillons de rechercher l'équilibre et l'harmonie entre les forces musculaires concaves et convexes en utilisant des exercices de conception symétrique, le sujet étant placé en position corrigée.

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

La rééducation respiratoire Elle est à considérer de façon bien différente selon la gravité de la déformation et l'importance de l'amputation fonctionnelle respiratoire. Le danger vient de la tendance auto-déformante que développe le thorax scoliotique lorsqu'il se mobilise, encore plus si la respiration est forcée. Les intercostaux augmentent la rotation par l'intermédiaire des têtes costales (R. Dubousset). Du côté concave, les côtes horizontalisées exercent une force en avant du centre de rotation du corps vertébral, donc dans le sens de l'aggravation, alors que du côté convexe les côtes verticalisées ne peuvent fournir une opposition valable. Le couple de forces ainsi développé ne peut être que auto-déformant (fig. 28). A l'observation d'un thorax scoliotique, on remarque : - des zones trop rigides au niveau des méplats et dépressions, d'autres plus mobiles correspondant aux gibbosités ; - du côté convexe, les côtes sont en position expiratoire puisque trop verticales ce qui leur donne une possibilité d'expansion dans les mouvements inspiratoires ; - du côté concave, l'horizontalisation des côtes fait qu'aucun mouvement ne peut augmenter le diamètre transversal du champ pulmonaire. Leur rapprochement excessif, qui peut aller jusqu'au chevauchement empêche également d'aboutir à une mobilité valable vers l'expiration.

Fig. 28. - Couple de force auto-déformant sur un thorax scoliotique.

Généralités

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Nous verrons que les scolioses mineures présentent peu ou pas d'insuffisances par rapport à un sujet sans scoliose. Elles relèvent plutôt d'une éducation respiratoire et d'un entraînement foncier. A l'inverse, pour les scolioses graves, les déformations sont telles qu'il faut affronter des troubles importants de la mécanique, de la dynamique et parfois de la mixique. La rééducation respiratoire devient vitale en pré- et postopératoire.

L'exercice asymétrique Pour traiter la scoliose, de nombreuses écoles ont tout naturellement préconisé des mouvements asymétriques allant dans le sens opposé à la déviation. Les plus démonstratifs sont ceux décrits par Klapp, généralement pratiqués en position quadrupédique. L'expérience nous a toutefois conduits à préciser l'indication de ce type d'exercice. Actuellement nous pensons qu'il est souvent inutile, et parfois dangereux, d'assouplir le rachis même dans le sens de la correction. R. Perdriolle, étudiant la mobilité frontale concernant 100 scolioses dont l'angle moyen est de 46°, a montré que la limitation est surtout du côté de l'aggravation. Il constate cette répartition : 20 p. cent de l'amplitude totale vers l'aggravation et 80 p. cent vers la correction. Ainsi est démontré que le rachis scoliotique est suffisamment libre vers la réduction angulaire par rapport à ce que le sujet peut maintenir activement, surtout de façon durable.

Fig. 29. - Exercice asymétrique en quadrupédie adaptée allant dans le sens de la correction : ouverture de la concavité thoracique gauche (traction par membre supérieur gauche) et de l'angle ilio-lombaire gauche (traction par membre inférieur gauche).

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

Nous pouvons même penser que, à une certaine époque, l'abus de l'assouplissement a contribué au discrédit que certains ont jeté sur le bien-fondé de la rééducation utilisée comme seul moyen thérapeutique de la scoliose. Il importe également de bien juger l'incidence d'une action localisée sur les étages avoisinants, sus- et sous-jacents, afin d'éviter d'aggraver ailleurs ce que l'on corrige ici. Le choix et la localisation de ces mouvements asymétriques ne peuvent se faire qu'après une étude clinique, radiologique et cinétique très précise du rachis scoliotique (fig. 29). Comme A. Burger-Wagner, experte en ce domaine, nous sommes persuadés que "pour des scolioses dystrophiques en période de croissance et en pleine évolutivité, il est dangereux d'appliquer la méthode de Klapp". L'indication, limitée aux raideurs localisées, trouve en fait son terrain de prédilection dans les périodes préparant aux plâtres ou aux corsets correcteurs avant un traitement orthopédique, et dans celles précédant une intervention chirurgicale de type redressement-arthrodèse. La rééducation posturale Elle est le point fort et la base du traitement. Son objectif est de permettre au scoliotique de bénéficier le plus longtemps possible des effets de la position corrigée, tout au long de la journée. L'étude posturale met en jeu autant le corps que l'esprit et nécessite une bonne collaboration du sujet. En effet, elle touche à l'identité humaine physique, sensitive et affective et doit permettre au patient de passer d'une situation de découverte à une situation d'utilisation. On se réorganise en s'adaptant par une mise en mémoire des messages réellement vécus. C'est pourquoi l'étude posturale doit obligatoirement traverser différentes étapes, qui se succèdent chronologiquement. On ne peut pas vraiment envisager la phase suivante si la précédente est insuffisamment élaborée, selon la progression suivante : - prise de conscience de son corps ; - recherche des défauts de l'attitude et des mouvements ; - correction ; - intégration sensori-motrice de cette correction. • Prendre conscience de son corps C'est une notion d'autant plus importante que le "dos" est une région pauvre dans sa représentation motrice et sensitive. Il faut aider le sujet à prendre mieux conscience de son propre corps, afin qu'il en acquiert une meilleure représentation de sa forme, sa densité, sa position et son animation dans l'espace. Pour ce faire, de nombreux moyens sont à notre disposition, notamment les stimulations cherchant à développer le sens proprioceptif ou les alternances de contractions et de détentes musculaires, que l'on s'efforce de sentir de l'intérieur.

Généralités

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• Prendre conscience des défauts statiques et dynamiques Lorsque la prise de conscience corporelle est suffisante, le sujet est invité à rechercher les imperfections de sa morphologie, de ses habitudes posturales (dysharmonies statiques) et de ses mouvements et déplacements (dysharmonies dynamiques). Le rééducateur facilite ces découvertes en faisant appel au contrôle du miroir, mais aussi au toucher et au geste.

Fig. 30. - Les petites scolioses se caractérisent souvent par un effacement des courbures sagittales, en particulier la rotation thoracique se traduit par un dos plat qu'il faut combattre.

Fig. 31. - La déformation scoliotique s'installe lentement et insidieusement, le rééducateur aide le sujet à sentir l'asymétrie morphologique de son dos.

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

L'étude de la position couchée n'est pas à négliger. Il est fondamental de détecter les éventuels changements de posture entre la position assise et les autres positions. Debout le patient observe l'aplomb et les défauts de chaque étage de son corps, notamment l'appui des pieds au sol, le relief des voûtes plantaires, l'axe général de chacun des membres inférieurs, l'équilibre du bassin, l'angle de la taille, l'axe occipital, la position de la ceinture scapulaire par rapport à la ceinture pelvienne, la position de la tête, l'importance des flèches rachidiennes dans le plan sagittal (fig. 30) et bien sûr les déviations scoliotiques ainsi que l'emplacement et l'importance des gibbosités (fig. 31). A l'occasion des mouvements et déplacements demandés, on note les défauts dans le rythme, la coordination, la répartition de la force musculaire, la synchronisation de la respiration, l'équilibre... allant jusqu'à observer "la démarche". * Apprendre la correction des dysharmonies constatées et perçues De la prise de conscience précédente découle le travail de correction. Guidé par le rééducateur, le sujet agit d'abord sélectivement sur les parties en défaut en tolérant éventuellement certaines compensations sus- ou sous-jacentes (fig. 32). Puis cette correction segmentaire doit être réalisée avec le minimum de compensations, pour correspondre enfin à une correction globale du corps dans

Fig. 32. - Correction segmentaire, translation lombaire de gauche à droite et rentrer thoracique droit.

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Fig. 33. - Travail spécifique du plan sagittal : respecter le creux lombaire et l'arrondi dorsal avec effort d'auto-allongement axial.

les trois plans de l'espace : frontal, horizontal et sagittal trop souvent oublié chez les scolioses (fig. 33). L'exercice est d'abord accompli en statique, avec miroir, puis sans miroir, également les yeux fermés, combiné à une progression dans les positions du sujet (à genoux, en chevalier servant, assis et debout). Puis les mêmes corrections sont demandées en mouvement ; l'élément cinétique prédomine alors sur l'élément statique circonscrit au complexe rachidien, se rapprochant ainsi de la dynamique humaine. L'adage affirmant que "le cerveau ignore les muscles et ne connaît que le mouvement" est particulièrement valable dans ce type de rééducation. Afin de bien enregistrer la valeur de la posture, la position de l'ensemble des segments corporels doit être perçue et mémorisée par le sujet au niveau cortical, grâce notamment aux informations proprioceptives. Les réactions posturales, et notamment les activités antigravifiques, règlent une mise en jeu rationnelle du tonus musculaire dont la résultante idéale est la station équilibrée et harmonieuse du rachis (fig. 34). On recherche l'unité de tout le corps dans l'accomplissement de chaque mouvement, l'économie de l'effort et une aisance éliminant toute sensation localisée de crispation. Puis on s'efforce de faciliter la meilleure intégration sensori-motrice de la position corrigée dans les différents gestes et attitudes de la vie courante. Il faut toutefois moduler ces consignes car biologiquement chaque être humain est singulier, il a une manière de se tenir ; si cette dernière ne comporte pas de particularités rédhibitoires favorisant la scoliose, il faut en étudier la cohérence et en chercher la bonne utilisation sans corriger systématiquement (par exemple la cambrure de certains sujets).

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Fig. 34. - Exercice de grand porter avec contrôle du miroir.

La qualité de la posture peut ainsi être répétée et prolongée. Elle tend à devenir une réaction inconsciente, la plus "automatique" possible. "Les images posturales subjectives induisent des réactions posturales musculaires stables qui sont inconscientes" (Scherrer). En effet, ce n'est que par la durée du maintien de la bonne attitude que l'on peut prétendre influencer favorablement une déviation vertébrale. Enfin, pour faciliter cet objectif, il apparaît indispensable d'aménager le cadre de vie du sujet, pour qu'il soit plus facile de se tenir bien que de se tenir mal tout au long de la vie quotidienne. Il s'agit de l'adaptation du mobilier et de l'adhésion à un ensemble de principes d'hygiène de vie qui font l'objet de chapitres particuliers.

Le travail de l'équilibre Depuis longtemps des activités stimulant la fonction d'équilibration ont fait partie du programme cinésithérapique des scolioses, ne serait-ce que l'exercice dit du "grand porter". Nous savons maintenant que cette fonction est beaucoup plus fréquemment perturbée chez le sujet scoliotique par rapport à un sujet sans scoliose. De nombreux travaux vont dans ce sens. H. Yamamoto, étudiant l'équilibre postural, constate que 75 p. cent d'une série de 150 patients atteints de scoliose idiopathique ont un dérèglement de l'équilibre, en particulier des systèmes réflexes oculo-moteurs et proprioceptifs.

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Fig. 35. - Le sujet s'efforce de maintenir une attitude vertébrale corrigée malgré une position instable.

Fig. 36. - L'appui des pieds au sol est instable. Le kinésithérapeute provoque des actions déséquilibrantes tout en sollicitant une position corrigée du rachis. Plusieurs auteurs confirment ce facteur étiologique, parmi tous ceux évoqués pour expliquer la scoliose idiopathique, citons Mac Ewen, Cari Zetterberg, Dubousset et Queneau, Costanzo et Frascarelli.

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Kinésithérapie : méthodes et principes fondamentaux

Le rééducateur fait appel aux deux types de sensibilité qui permettent au sujet de percevoir son propre corps et de le mieux situer dans l'espace : - la sensibilité extéroceptive (vision, audition, récepteurs cutanés à la pression) ; - la sensibilité proprioceptive (récepteurs articulaires, tendineux et musculaires). En pratique, tout exercice sollicitant des réactions d'équilibration peut être demandé, dans la mesure où il est combiné à un effort de correction posturale ; soit le sujet est placé en position instable, par exemple sur un seul pied (fig. 35), soit le rééducateur provoque des poussées déséquilibrantes contre lesquelles il faut réagir (fig. 36), soit la relation entre patient et kinésithérapeute se fait par l'intermédiaire de matériel instable, telle la table basculante ou le chapeau mexicain.

Scoliose et activités sportives En fait, il s'agit d'un ensemble qui peut s'englober dans le terme d'hygiène de vie comprenant, entre autres, l'alimentation, le sommeil, l'environnement familial, scolaire, social et professionnel, les loisirs, etc. La plupart de ces éléments importants sortent du cadre de cette étude. Le sport est souvent arrêté par le médecin généraliste lors de la découverte d'une scoliose. Ce premier réflexe doit être modulé à la fin du bilan spécialisé. - Soit il s'agit d'une attitude et dans ce cas la poursuite du sport pourra être reprise avec éventuellement compensation d'une inégalité de longueur des membres inférieurs. - Soit il s'agit d'une scoliose structurale évolutive et le traitement orthopédique précoce une fois réalisé doit permettre la reprise de l'activité sportive. Cette activité physique sera orientée vers la pratique d'un sport au grand air pouvant si possible se poursuivre à l'âge adulte. De plus, cette activité physique de la musculature paravertébrale est indispensable pour réaliser une masse osseuse satisfaisante évitant la survenue de la scoliose douloureuse ostéoporotique post-ménopausique de l'adulte. La pratique d'un sport mérite cependant notre attention car l'équipe thérapeutique doit non seulement donner des conseils, mais encore s'efforcer de susciter des vocations dans ce sens. Le scoliotique n'est pas spontanément porté vers l'activité sportive ; souvent moins doué physiquement que la moyenne des sujets normaux de son âge, il est parfois complexé par l'aspect inesthétique de la déformation. Le sport présente pour lui des buts précis qui permettent son incorporation au moment opportun dans le cadre des activités proposées. Il est un relais à la kinésithérapie : cette dernière est réservée aux périodes franchement thérapeutiques qui sont longues, onéreuses et relativement fastidieuses. Rappelons les objectifs attribués à l'éducation physique et sportive par la commission pédagogique nationale qui sont bien souvent en harmonie avec notre conception de la kinésithérapie des scolioses : 1) contribuer au développement organique et foncier des grandes fonctions ; 2) agir sur les facteurs psychomoteurs :

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- facteurs perceptifs tels le contrôle de la statique et de la dynamique vertébrale, la maîtrise du corps et de l'esprit, la qualité de l'orientation temporo-spatiale, - facteurs d'exécution, notamment développement harmonieux de l'appareil musculaire et la recherche d'une bonne coordination motrice ; 3) agir sur les éléments psycho-sociologiques, en apportant conjointement à l'équilibre physique l'épanouissement psychique. Les critères permettant de donner un conseil dépendent évidemment de la gravité de la scoliose, de l'âge et même du sexe du sujet. D'une manière générale, mieux vaut : - choisir un sport pouvant se pratiquer en plein air ; - proscrire les sports violents ou dangereux (parachutisme, rugby, judo, etc.) ; - choisir un sport demandant une participation notable du système cardiorespiratoire (basket, footing, etc.) ; - éviter les sports nécessitant beaucoup de technique associée à des qualités physiques de détente et de puissance trop importantes : le scoliotique risque fort d'être dépassé et découragé ; - choisir un sport que l'on pourra pratiquer très longtemps, si possible toute son existence ou presque, tels la marche en campagne et même en montagne, le tennis, le cyclotourisme, le ski de fond. Voyons quelques cas particuliers pour imager la complexité du problème : La natation qui présente pour avantage de placer le rachis hors des contraintes de la pesanteur, de permettre ainsi une excellente posture, d'obliger à une activité physique globale importante, notamment respiratoire, et de pratiquer un type de nage qui met le rachis dans une position allant vers une correction des déviations sagittales associées. On peut donner des préférences en sachant que : - le dos crawlé est généralement recommandé car il s'effectue constamment avec un rachis en bonne position ; - la brasse semble exagérer la lordose lombaire ; dans certains cas, c'est utile ; - le crawl est relativement satisfaisant puisque le corps est presque horizontal et le visage immergé (cette position peut être facilitée par l'utilisation d'un masque et d'un tuba). Il s'avère pourtant, d'après Y. Muthoh, qu'aucun cas d'aggravation des courbures sagittales n'apparaît chez les nageurs de haut niveau, quel que soit le type de nage pratiqué : on n'a pas de raison de les suspecter systématiquement. Deux critiques peuvent être faites à la natation : le sujet étant horizontal et dans l'eau, elle ne suscite pas un travail musculaire dans les positions fonctionnelles les plus importantes pour nous, c'est-à-dire debout et assise ; enfin, il n'est pas certain que l'on obtienne la qualité musculaire la mieux adaptée à l'idée thérapeutique de correction posturale prolongée. Le problème des sports "asymétriques" : d'une part, on ne peut prétendre avoir un effet bénéfique localisé sur une courbure (par exemple, redresser une scoliose dorsale en pratiquant régulièrement une nage à l'indienne), d'autre part, la répétition du même geste asymétrique développe davantage un membre ou un côté du corps par rapport à son homologue opposé, mais ne peut pas provoquer

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une déviation du rachis et vraisemblablement pas aggraver une déviation existante. Les tennismen, même professionnels, n'ont pas de scoliose structurale. Ils ont le bras droit plus puissant que le gauche ou inversement. L'effet bénéfique d'une activité sportive telle que le tennis, pratiqué jusqu'à la soixantaine, l'emporte nettement sur l'éventuelle suspicion d'action nocive. La gymnastique consiste en des exercices au sol et aux agrès (barres parallèles ou asymétriques, anneaux, cheval d'arçon, poutre). J. Besson note que "l'hyperlordose est fréquente chez les femmes", nous ajoutons chez les enfants et adolescentes aussi. Le danger semble moindre chez l'homme où l'on évoque plutôt la notion de dos rond de force. Pour toutes ces raisons nous pensons que ce sport doit faire l'objet d'une contre-indication chez les scoliotiques, au moins en période évolutive (avant la puberté et jusqu'à la maturité osseuse). Ce n'est pas l'orientation moderne vers la gymnastique artistique et la pratique intense à un âge de plus en plus jeune qui peuvent infléchir notre position. L'équitation est une activité dont les effets sont souvent controversés. Nous pensons qu'elle est dangereuse surtout chez le cavalier débutant qui va à "contre-cheval". Par contre, avec l'entraînement, elle développe élégance et équilibre dans la tenue rachidienne. Le sport scolaire oblige à poser une question : est-il normal que les enfants porteurs d'une légère scoliose, voire même d'une attitude scoliotique, soient dispensés de gymnastique scolaire ? Il semble que l'on puisse, pour le moins, différencier l'éducation physique et le plein air. Les mouvements précis d'une séance de culture physique peuvent effectivement être illogiques (notamment les assouplissements) alors que le plein air reste une activité globale à laquelle le sujet s'adapte bien et dont il peut retirer un bénéfice notable pour son état général. En résumé, concernant la pratique sportive, tout conseil doit être personnalisé en fonction de l'âge, du sexe, de l'importance de la scoliose, du type de traitement en cours ou ayant été pratiqué, et aussi en tenant compte des goûts personnels de l'intéressé. Ecole du dos La rééducation a donné au sujet la notion de son corps et de la position correcte de ce corps dans l'espace. Elle a suscité une tendance à l'automatisation des postures acquises dans les différents gestes et attitudes de la vie courante. Elle a de plus amélioré les qualités physiques, surtout neuromusculaires, permettant de tenir la position pendant une période prolongée, et ceci sans crispation, avec aisance et économie. Il s'agit maintenant d'adapter l'environnement du patient de manière à faciliter, à perfectionner et surtout à prolonger dans le temps "l'habitude de la bonne attitude", tout en permettant au sujet scoliotique une autonomie gestuelle et une indépendance personnelle, familiale et sociale.

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Les problèmes à régler sont donc multiples et les solutions ne peuvent être là aussi qu'individualisées. Le plus fréquent d'entre eux qui se pose au kinésithérapeute ou à l'ergotherapeute, selon l'organisation de l'équipe soignante, est celui de l'adaptation du poste de travail scolaire. Nous le prendrons comme modèle de description (fig. 37).

Fig. 37. - Adaptation du poste de travail.

La logique veut que l'on commence par la recherche d'une bonne position assise. La posture classique place les articulations des hanches, des genoux et des chevilles à angle droit. Ce critère communément admis a servi de base aux mesures anthropométriques et à la standardisation internationale du mobilier (normes ISO). C'est la position académique que la majorité des rééducateurs enseigne en utilisant des tabourets télescopiques. Les pieds, avec ou sans talons, étant bien à plat au sol, on règle la hauteur de l'assise en fonction de la longueur du segment jambier, puis l'on recherche un bon appui lombaire, avec le dossier à hauteur et profondeur variables. Généralement cet appui doit soutenir la région lombaire, mais aussi l'arrière du bassin et le sacrum. Plusieurs plans du siège peuvent être indiqués selon le morphotype : - lorsqu'il existe une inclinaison moyenne de 37° de la base sacrée sur l'horizontale, l'assise doit être horizontale, car dans cette position la base sacrée est parfaitement horizontale en position assise ; - lorsqu'il existe une diminution de l'inclinaison de la base sacrée (<25°), le siège doit être incliné vers l'avant, d'un angle égal à 37° moins l'angle réel. C'est dans ces conditions que l'on évitera une cyphose thoraco-lombaire excessive ; - lorsqu'il existe une accentuation de l'inclinaison de la base sacrée sur l'horizontale, on pourra utiliser un coussin mou qui enfoncera davantage les ischions en arrière et rectifiera la rectitude lombaire. La hauteur du siège est telle que les jambes doivent être pliées à 90° par rapport au sol, ce qui limite tout mouvement alternatif de projection des jambes en avant ou en arrière. Ensuite, il convient de déterminer la hauteur et la distance du plan de travail. Le rachis étant en bonne position sagittale et frontale, la ceinture scapulaire

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étant parallèle à la ceinture pelvienne, les épaules détendues, le plan de travail s'inscrit à la hauteur des coudes du sujet, plus exactement dans les arcs de cercle que peut décrire l'olécrâne dans le plan antéro-postérieur, ce qui induit qu'il gagne à être incliné. Cette inclinaison est également motivée par le respect du meilleur champ visuel possible, les défauts de vision devant être corrigés par ailleurs. Ainsi la surélévation, l'inclinaison du bureau imposent une attitude symétrique avec effet d'auto-grandissement axial, mais l'immobilisme n'est pas dans la nature de l'homme, et encore moins de l'enfant. Tout poste de travail adapté et personnalisé, doit aussi permettre à son utilisateur de changer de position fréquemment. C'est là une des difficultés pratiques que nous rencontrons dans nos "écoles du dos". Pour l'enfant, le résultat idéal est acquis lorsqu'il bénéficie de ces adaptations à l'école ou au lycée, et à la maison. Il faut donc obtenir la participation aussi bien de la famille que des enseignants. On note une évolution favorable dans l'esprit et les réactions des instituteurs et des professeurs. Mais l'expérience montre que nous sommes souvent loin de la théorie à la pratique.

Conduite du traitement kinésithérapique La prescription de ce type de traitement doit être faite par le médecin qui précise le diagnostic, les orientations thérapeutiques et plus particulièrement les éventuelles contre-indications ainsi que le nombre et la fréquence probable des séances. La décision des moyens techniques peut bénéficier d'un échange de vues entre les différents membres de l'équipe, mais elle appartient essentiellement au rééducateur, qui de plus adapte à tout moment l'intensité, la durée, le rythme, la diversité, la difficulté de chaque séquence. Notre position est très libérale vis-à-vis des différentes écoles. Le praticien sélectionne l'acte qui lui semble le plus approprié à tel ou tel moment thérapeutique. Nous pensons qu'il est souhaitable de le voir orienter son choix en fonction de ses connaissances personnelles, de ses convictions et de son expérience, dans la mesure où il respecte les consignes générales telles que nous les formulons dans les chapitres des principes et des applications thérapeutiques. Lors de certains temps forts et pour des déformations importantes, s'il y a hospitalisation dans un établissement spécialisé, les séances sont quotidiennes, voire bi-quotidiennes, chacune étant de durée variable. Pour la majorité des cas, le traitement s'effectue en secteur libéral. Lorsqu'il s'agit de pratiquer une kinésithérapie spécifique, nécessitant une éducation précise et une surveillance attentive, la séance ne peut être qu'individuelle dans le cadre d'une relation privilégiée entre le patient et le thérapeute. Les activités complémentaires, mais très utiles, tels le développement fonctionnel ou l'incitation sportive, se pratiquent plutôt collectivement, pour des raisons de commodité et pour l'intérêt de la dynamique de groupe.

KINÉSITHÉRAPIE TECHNIQUES SELON LES INDICATIONS ET LES PATHOLOGIES

L'ATTITUDE SCOLIOTIQUE

L'attitude scoliotique ne présente pas de déformation structurale vertébrale ou thoracique. Il s'agit d'une mauvaise attitude permanente. Il peut exister une cause orthopédique, mais dans la majorité des cas, on ne note aucune raison apparente. La déviation du rachis est toutefois totalement réductible. En position penchée en avant (mains jointes) la courbure disparaît. L'enfant peut présenter à l'examen différents types schématiques : - une attitude passive, asthénique, avec relâchement plus ou moins important sous l'agression de la simple pesanteur "il se pend à ses ligaments, et de travers" ; - à l'inverse, un type sthénique, contracté et contracture ; - un aspect d'instabilité, ayant la "bougeotte", incapable de rester immobile même un court instant ; - avec un handicap psychomoteur surajouté : dyslexie, dysgraphie, difficultés de latéralisation... ; - un comportement plus ou moins complexé, peu épanoui, relativement "mal dans sa peau". Une prise de contact du sujet avec lui-même, avec le rééducateur et avec la gymnastique corrective s'efforce de situer l'enfant dans son unité corps-esprit. Le dialogue, l'examen du corps et la pratique de mouvements simples sont riches d'enseignement. On peut, par exemple, demander : - la tenue debout immobile sur les deux pieds ; - le tracé de dessins au sol en marchant ; - le passage harmonieux d'une balle d'une main à l'autre ; - l'appui unipodal, un exercice d'équilibre... Le rééducateur obtient ainsi une vision d'ensemble de l'enfant : l'aspect morphologique, la position de son corps dans les attitudes, le comportement lors des mouvements et déplacements, et l'incidence de ces différents éléments, séparés ou conjoints, sur le rachis.

Traitement Sur un plan général, il importe de calmer et de stabiliser l'enfant s'il est agité, de le libérer s'il apparaît timide ou complexé, de le stimuler s'il est amorphe ou peu motivé. Dans cet objectif, l'action du kinésithérapeute gagne souvent à s'inspirer de disciplines parallèles, telles la rééducation psychomotrice, l'expression corporelle, la relaxation ou l'eutonie. D S'il existe un élément symptomatique de l'attitude scoliotique, il faut tenter de l'éliminer par une intervention ponctuelle ; par exemple : - compenser une inégalité de longueur des membres inférieurs ;

Attitude scoliotique

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- pratiquer massages, physiothérapie et rééducation antalgique si la douleur est impliquée ; - étirer, assouplir tout ensemble tissulaire rétracté (muscles, ligaments, fascias, peau...) et responsable en tout ou en partie de la mauvaise attitude ; ce peut être aussi bien une limitation d'amplitude de la hanche qu'une adhérence cicatricielle cutanée au niveau du thorax... ; - instaurer une rééducation de compensation, notamment posturale face à un handicap ou un obstacle définitif, telles une paralysie confirmée ou une ankylose fixée. • Dans tous les cas, avec ou sans cause apparente, la kinésithérapie est globale, cherchant à développer l'ensemble des qualités neuromusculaires déficientes

Fig. 38 a et b. - Exercice de dissociation des ceintures en position debout (notion de temps, d'espace et de rythme).

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(fig. 38 a). Aidant l'enfant à mieux connaître son corps, elle lui permet de mieux le situer et le mouvoir dans l'espace et dans le temps (fig. 38 b). Tenant compte de l'objectif principal, elle vise plus particulièrement une rééquilibration des haubans paravertébraux par leur mise en élongation, une tenue des postures rachidiennes en contraction isométrique excentrique, un renforcement des fixateurs scapulaires avec un bon placement d'épaules ainsi qu'une musculation intense des abdominaux en position courte. Le mode de vie doit attirer notre attention et nos conseils concernent aussi bien l'hygiène alimentaire ou le sommeil que l'épanouissement psycho-affectif.

LES SCOLIOSES STRUCTURALES MINEURES

Les scolioses structurales mineures, entre 10 et 25° environ, relèvent d'abord de la kinésithérapie. Le dépistage précoce étant de plus en plus efficace, elles représentent maintenant la majorité des cas de déviations frontales du rachis. Elles sont le champ d'application de prédilection de nos conceptions rééducatives dont nous avons étudié les principes fondamentaux précédemment. Le rééducateur doit toujours penser que la scoliose est en fait une déformation tridimensionnelle aboutissant à une lordose avec rotation vertébrale. Il doit donc la traiter en elongation axiale jusqu'à la délordose, sans cyphose, notamment par une mise en tension postérieure des spinaux en position isométrique excentrique ; mais il faut éviter d'étirer sans muscler, tout assouplissement antéropostérieur pouvant profiter à la rotation et au tassement. La réponse est dans l'effort d'étirement vers l'apex avec recherche d'un effet de "tire-bouchon", de détorsion spinale, à partir de points fixes, tels les pieds ou le bassin jusqu'à l'alignement scapulaire et cervical. Il est souvent difficile, voire dangereux, de rentrer dans les détails de la biomécanique musculaire qui ne correspondent pas toujours à la pratique fonctionnelle. Pour éviter l'aggravation morphologique, notre préférence va souvent vers le travail en symétrie. Les exercices en diagonale, en détorsion, nous semblent applicables surtout pour rechercher la levée d'une tension ponctuelle, sollicitant tel ou tel carrefour articulaire, par exemple avec des "tenez-relâchez" à la manière de Kabat. Les techniques de rééducation globale sont difficiles à soutenir pour ces patients. Nous pensons même que leur application intégrale est contre-indiquée. Elles prendront progressivement leur place avec un âge plus avancé du scoliotique et lorsque leurs qualités d'étirement, de renforcement et d'harmonisation morphologique ne seront plus une arme à double tranchant pour ces enfants souvent trop jeunes tant sur le plan anatomo-physiologique que psychologique. La rééducation ne peut que gagner en s'inspirant de ce qui fait la valeur des traitements orthopédiques ou chirurgicaux : elongation, correction, renforcement, maintien... en créant dans la mesure du possible ce que l'on pourrait appeler un corset musculaire proprioceptif. Le travail postural se joue d'abord avec les muscles statiques du plan profond dont le rôle est de maintenir des mouvements d'ajustement fin, de faible amplitude. Il fait toutefois appel conjointement aux muscles dynamiques plus superficiels qui possèdent des bras de leviers plus importants permettant une disposition rachidienne plus globale. Nous préconisons d'enchaîner les corrections vertébrales segment par segment, dans les trois plans de l'espace, sur des ceintures pelvienne et scapulaire alignées symétriquement. Sur le plan respiratoire, pour ces scolioses traitées sans appareillage, le travail de l'expiration est le plus intéressant pour un effet de modelage morphologique,

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contrairement à certaines idées préconçues qui privilégient l'effet d'inspiration forcée. Pour le choix des positions et chez les sujets jeunes, il faut défier la pesanteur en proposant une rééducation d'érection vertébrale tonifiante, surtout en position assise et debout. En deçà de l'âge de 8 à 10 ans, la prise de conscience de la déformation est relativement utopique car il n'y a pas d'image et de schéma corporel définis chez ces jeunes enfants. La prise de conscience d'un état scoliotique possible à l'âge de la puberté, peut être vécue comme un échec. Les changements somatiques, quand ils sont rapides, font que le sujet ressent son corps comme étrange. Il lui faut reconstituer avec plus ou moins de décalage son image corporelle. La pratique en groupe peut être utilisée à titre d'émulation, de participation, d'éveil, de coordination des gestes... mais la prise en charge individuelle reste indispensable par son apport créatif et qualitatif.

Exemple d'une séance de rééducation Nous proposons simplement quelques exercices caractéristiques car notre intention n'est pas de donner une liste exhaustive qui ne pourrait être que fastidieuse. Il appartient au rééducateur, instruit des bases de son métier, de les varier et les multiplier selon les exigences de la progression thérapeutique et de l'intérêt pédagogique, en conservant toutefois les orientations précédemment définies. Prenons le cas d'une jeune fille de 14 ans présentant une scoliose dorsale droite de 18° avec une gibbosité correspondante de 15 mm et une contre-courbure lombaire gauche. * Prise de contact La séance peut débuter par quelques activités de mise en train, d'échauffement, sans forcer en quoi que ce soit. * Travail de la fonction respiratoire qui présente peu ou pas d'insuffisance, par rapport à un sujet moyen sans scoliose. - Education des temps inspiratoire (fig. 39) et expiratoire en insistant successivement, puis conjointement sur la participation nasale, thoracique et abdominale. - Privilégier le temps expiratoire en soufflant lentement et à fond, avec abaissement du gril costal et contraction abdominale importante (fig. 40). - Recherche de la maîtrise du rythme, c'est-à-dire de la durée du temps inspiratoire par rapport à celui de l'expiration. * Modelage par mobilisation manuelle orientée sur la déformation thoracique, synchronisé sur la respiration. Position couchée à plat ventre, symétrique, bras en chandeliers. Le rééducateur place une main sur le versant interne de la gibbosité dorsale droite, exerçant une pression dirigée d'arrière en avant, du bas vers le haut, et de gauche à droite, c'est-à-dire dans le sens de la dérotation costo-vertébrale (fig. 41). L'autre main peut agir de deux façons :

Scolioses structurales mineures

Fig. 39. - Le rééducateur sollicite l'inspiration thoracique et abdominale.

Fig. 40. - Le kinésithérapeute accompagne l'expiration, il veille notamment à l'abaissement du sternum et des côtes.

Fig. 41. - Modelage thoracique manuel recherchant en priorité la dérotation costo-vertébrale.

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- soit réaliser un appui de dérotation sur la contre-gibbosité antérieure diamétralement opposée ; - soit assurer une butée latérale dorsale gauche pour limiter la tendance à l'horizontalisation des côtes de la concavité et stimuler ainsi leur jeu expansif vers l'arrière, au niveau du méplat. Comme nous l'avons précisé à propos du modelage manuel (p. 50), la pression des mains s'exerce en freinant l'inspiration qui se fait alors contre résistance et dirigée vers la correction, ou en accompagnant l'expiration avec un effet de déblocage par une poussée brusque et contrôlée en fin de mouvement. On doit observer : - un blocage du côté gibbeux avec effet de dérotation ; - l'expansion latérale des côtes convexes qui diminue leur verticalisation ; - l'expansion postérieure du méplat costal gauche comblant sa dépression ; - la diminution de la gibbosité antérieure gauche. La recherche d'une réduction de la courbure (généralement inutile) plus que de la gibbosité, c'est-à-dire une action localisée au plan frontal plus que dans le plan de dérotation, apporte la tentation d'une poussée latérale par l'intermédiaire des côtes convexes correspondant à la vertèbre sommet de la scoliose. Nous déconseillons ce procédé car un tel appui aggrave la tendance à la verticalisation costale dont la conséquence sur le plan respiratoire et surtout sur l'aspect esthétique de la gibbosité ne peut être que néfaste. Cette réserve reste valable quel que soit le procédé technique utilisé (pression exercée par la main du rééducateur ou celle du patient, ou par un système quelconque de cale ou autre artifice mécanique) (fig. 42). * Exercice asymétrique allant dans le sens de la correction En position couchée, en fente avant, le plus souvent en quadrupédie, utilisation de la mobilité des ceintures pelvienne et scapulaire et de la traction par l'intermédiaire des membres inférieurs et supérieurs pour influencer le rachis : le membre supérieur gauche tire dans le prolongement du buste pour ouvrir la courbure dorsale droite et notamment le gril costal concave. S'il existe, ce qui est fréquent, une contre-courbure dorsale supérieure gauche, ou cervico-dorsale gauche, ou une simple suspicion dans ce sens, nous préconisons d'en rester à une traction symétrique des deux bras en chandeliers (voir Exercice asymétrique, p. 55). Le choix du côté de traction par un membre inférieur est tout aussi délicat : à la manière de Klapp, en position quadrupédique, pour une scoliose dorsale droite avec contre-courbure lombaire gauche, la traction active préconisée est celle exercée par le membre inférieur droit, afin d'influencer favorablement la correction de la convexité lombaire. En fait, ce travail présente généralement peu d'intérêt car nous savons que le rachis scoliotique reste spontanément très mobile dans le sens de la correction, lorsqu'on s'adresse à des enfants ou des adolescents. Notre préférence va donc à la traction vers le bas par le membre inférieur gauche pour entretenir ou faciliter l'ouverture de l'angle ilio-lombaire (fig. 43). Cet angle se ferme généralement du côté de la convexité lombaire, entretenant un mauvais départ du rachis à partir de la base sacrée. Cette attitude vicieuse présente le danger de se structuraliser assez rapidement puisque située dans une zone peu mobile et riche en attaches ligamentaires.

Scolioses structurales mineures

Fig. 42. - Ce mouvement est dangereux. Sur une scoliose dorsale droite la pression latérale corrige frontalement la courbure mais aggrave la cassure postérieure et la verticalisation des côtes.

Fig. 43. - Le rééducateur aide manuellement l'effort d'ouverture de l'angle ilio-lombaire.

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D Renforcement musculaire en correction des masses paravertébrales Sujet à plat ventre en bout de table, membres inférieurs reposant au sol, bras en chandeliers. Haltères dans les mains et sac de sable sur la nuque d'un poids équivalent à la moitié de la charge maximale pouvant être tenue en correction (CMC). Faire l'effort de rentrer la gibbosité. Soulever légèrement le buste placé et maintenu en correction avec allongement du rachis (fig. 44). On propose trois séries de 10 contractions de 10 secondes chacune, avec un temps de repos égal au temps de travail. Respiration souple et indifférente (généralement deux respirations complètes sur une contraction). * Exercices inspirés des techniques de facilitation neuromusculaire Ces techniques ont été les premières à nous enseigner le travail selon les chaînes musculaires, en insistant sur la perception profonde du mouvement par le patient lui même. Le développement des différentes fonctions musculaires vise surtout à réaliser un équilibre entre les groupes hypertoniques et les groupes faibles. Le patient s'attache tout particulièrement à sentir l'alternance d'états de contraction et de relâchement au niveau des muscles paravertébraux dans leur fonction d'érecteurs du rachis. Par exemple : en position assise, ou à genoux en chevalier servant, ou même debout, travail à deux par pressions résistées en diagonales. La contraction de type statique est maintenue au moins 5 secondes à chaque sollicitation. Garder la position corrigée en résistant à une stimulation : - soit en couple de rotation au même niveau : on agit vers l'arrière en prenant appui à l'avant d'une épaule, l'autre main pousse vers l'avant à partir d'un impact postérieur sur l'épaule opposée. Même type de travail en inversant les forces ; - soit en couple de rotation à deux niveaux par pressions opposées et résistées en application simultanée contre la ceinture scapulaire et la ceinture pelvienne, en inversant également les forces une fois sur deux (fig. 45). * Correction globale selon la technique de Mézières Elongation axiale en délordose sur une mise en tension des spinaux en contraction isométrique excentrique. Sujet en couché dorsal, membres inférieurs vers la verticale, en rotation externe, genoux tendus avec flexion des hanches, pieds en dorsi-flexion maximale, bras en rotation externe. Contraction active permettant le maintien forcé de la posture. Rétropulsion de la tête et du rachis cervical, ouverture des épaules enroulées particulièrement du côté de la gibbosité, égalisation des auvents chondro-costaux, extension d'ensemble du rachis en gardant le coccyx plaqué contre le plan sol. Temps fort sur une expiration du sujet (fig. 46). Le rééducateur peut contribuer à un étirement plus important en accompagnant de la main l'effet de rétropulsion cervicale avec allongement axial, ou en poussant les deux pieds en flexion dorsale, ou en appuyant sur les coudes du patient... Sachant que toute force d'élongation axiale favorise une composante lordosante, on protège le travail en "arrondi dorsal", facilité par la détente expiratoire, dans les positions assise ou debout.

Scolioses structurales mineures

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Fig. 44. - Renforcement symétrique paravertébral (difficulté pour garder l'arrondi dorsal).

Fig. 45. - Pressions manuelles en diagonales avec résistance du sujet qui maintient statiquement la position vertébrale.

Fig. 46. - Le rééducateur veille à une correction globale, il contrôle la pression du sacrum sur le sol avec son pied.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

* Affïnement des musculaire :

réactions d'équilibration

permettant

une

meilleure

vigilance

- soit à partir de poussées manuelles du rééducateur exercées au niveau de la tête ; - soit par des activités classiques de culture physique tels le maintien de stations unipodales alternées ou la simple marche sur une poutre étroite et surélevée (fig. 47) ; - soit en utilisant les engins instables permettant des sollicitations de l'équilibre en respectant au mieux la correction vertébrale, ce qui est difficile, tels le lit de Rademaker, la planche basculante de Friemann (fig. 48), le chapeau mexicain (fig. 49), le ballon de Klein Vogelbach (fig. 50), l'escarpolette de Dotte (fig. 51) ou le trampoline. Ces appareils de rééducation ne remplacent pas le kinésithérapeute. Ils l'aident et lui apportent une variété infinie d'activités, mais ce dernier n'en doit pas moins garder le contact avec son patient en guidant le travail demandé.

Fig. 47. - Marche avec équilibre difficile sur une poutre étroite.

Fig. 48. - Essai de vigilance posturale malgré les variations d'orientation des appuis plantaires.

Scolioses structurales mineures

Fig. 49

Fig. 50

Fig. 49. - Difficultés pour maintenir l'équilibre et une bonne position sur la planche à boule (ou chapeau mexicain). Fig. 50. - En position assise instable sur le ballon, effort d'intégration du réglage permanent nécessaire pour ajuster la correction.

Fig. 5 1 . - L'escarpolette est constituée d'une petite planche d'appui soutenue par des chaînes verticales.

79

^

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

• Synthèse de rééducation posturale Elle représente l'objectif fondamental de l'action kinésithérapique. Elle vise au maintien de la bonne attitude, qui résulte elle-même d'un ensemble d'actions ou de réactions permettant de stabiliser le corps humain en préservant son équilibre statique et dynamique. Par définition la rééducation posturale ne peut être que globale. Afin de permettre au sujet de bien percevoir son propre corps et de le situer correctement dans l'espace, elle fait appel aussi bien à la sensibilité exteroceptive (vision, audition...) qu'à la sensibilité proprioceptive (récepteurs articulaires, tendineux, musculaires...). Pour une efficacité maximale, elle se doit de stimuler l'ensemble des réactions antigravitaires, que l'on peut décomposer ainsi pour la simple analyse : - réactions statiques optimisant une position érigée stable à partir d'une adaptation aux changements de position autorisée par une réorganisation de la répartition du tonus ; - réactions d'équilibre qui interviennent comme des mécanismes de sécurité pour maintenir ou ramener la projection du centre de gravité à l'intérieur du polygone de sustentation ; - réactions de redressement qui assurent le maintien ou la récupération de la position correcte dans l'activité locomotrice ; - réactions affinant l'intelligence de l'attitude et du geste, traduisant une activité volontaire et consciente. •

Prise de conscience de son corps

Les activités kinésithérapiques, quelles qu'elles soient, contribuent de fait à cet objectif; mais cet apprentissage est souvent imparfait, notamment au niveau du dos. 11 importe donc d'affiner cette prise de conscience, les moyens sont nombreux et variés, par exemple : - alternance de contractions et de détentes musculaires ; - contacts directs avec la peau en regard des muscles ou articulations à découvrir ; - allongé, sentir les points de pression du corps sur le sol (talons, fesses, région dorsale...) ; - même position, faire la démarche complémentaire en prenant conscience des zones du corps qui ne sont pas en contact avec le sol. Cette recherche peut être favorisée par le toucher de la main du thérapeute ou celle du sujet ; - stimulations à partir de références fixes (sol, mur...) ou mobiles (balles de mousse, de tennis, boules de croquet ou rouleaux métalliques...) ; - adaptation des moyens de découverte de son propre corps enseignés par des activités de type yoga ou relaxation neuro-musculaire ; - ponctuer cette recherche d'explications sommaires permettant de mieux comprendre la localisation et l'action des différents éléments anatomiques. • Recherche des dysharmonies La sensibilité visuelle joue un rôle déterminant, en début d'apprentissage, dans la notion d'esthétique, la représentation spatiale et l'appréciation comparative avec le milieu extérieur. L'étude en position couchée n'est pas à négliger, mais ce sont les positions assise et debout qui retiennent surtout notre attention.

Scolioses structurales mineures

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Fig. 52. - Des pieds à la tête, le rééducateur recherche ici l'ensemble des défauts dans la simple position debout.

Il importe de noter les éventuels changements de défauts pour un même sujet placé en positions différentes (notamment les modifications des courbures sagittales entre assis et debout). Nous recommandons vivement de procéder avec méthode, le sujet étant examiné des pieds à la tête, successivement vu de face, puis de profil et enfin de dos (fig. 52). Par exemple en position debout, aidé par le miroir et le rééducateur, le patient observe l'appui de ses pieds sur le sol, le relief des voûtes plantaires, l'axe de chacun des membres inférieurs (notamment genu varum ou valgum), l'équilibre du bassin, l'angle de la taille, la position de la ceinture scapulaire par rapport à la ceinture pelvienne, la position de la tête, l'axe occipital (fil à plomb), l'importance des flèches sagittales de la colonne vertébrale en insistant sur la ou les déviations scoliotiques ainsi que sur l'emplacement et l'importance des gibbosités. Les défauts des différents mouvements et déplacements sont ensuite observés. • La correction posturale Sur ces données est élaboré le processus de correction posturale. D'une façon excessivement schématique on peut considérer trois temps dans la progression : - correction segmentaire en acceptant certaines compensations ; - correction segmentaire sans compensation ; - correction globale avec le minimum de compensations.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 53. - Apprentissage de la correction posturale.

Voyons quelques exemples concrets : - apprentissage de la correction au niveau vertébral devant le miroir quadrillé à trois faces, puis sans miroir mais avec le dos au mur, puis sans référence aucune ; - auto-grandissement en position assise, en poussant vers le haut contre la pression sur la tête exercée par la main du rééducateur, l'autre main facilite la perception et l'exécution de l'effacement des gibbosités ainsi que la mise en jeu rationnelle et équilibrée des muscles posturaux (fig. 53) ; - en position debout, exercice de grand porter ; très fréquemment utilisé dans le traitement des scolioses : debout avec un sac de sable sur la tête, marcher en gardant la correction avec effort d'auto-grandissement contre la charge, buste légèrement penché en avant pour mieux susciter les réactions posturales antigravitaires des muscles paravertébraux, membres supérieurs en rotation indifférente, ceinture scapulaire tenue et rétropulsion cervicale sans crispation ; - exercices de dissociation des ceintures : positions ou déplacements d'un membre inférieur sur le côté, vers l'avant... combinés à des mouvements symétriques ou non des membres supérieurs : l'un s'élève, l'autre s'abaisse, l'un avance, l'autre recule... en maintenant le rachis en attitude corrigée ; - classes fonctionnelles de marche, avec la colonne vertébrale en bonne position changements de rythme, changements de direction, course sur place, ou en déplacement.

Scolioses structurales mineures

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La finalité de cette séquence est donc la maîtrise de la position vertébrale en correction quelles que soient les influences extérieures. L'ensemble du corps participe à ce travail. L'élément cinétique prédomine sur l'élément statique circonscrit au complexe rachidien. * Réadaptation fonctionnelle Progressivement le sujet s'efforce d'intégrer les corrections acquises dans les attitudes et les gestes de la vie courante afin de susciter un automatisme de correction de plus en plus durable. Le cadre de vie est aménagé dans la mesure du possible (voir Etude du plan de travail p. 64). De toute façon, il faut savoir aussi accepter des compromis en respectant le type morphologique et les capacités d'adaptation du sujet.

Etude statistique comparative des résultats G. Mollon, J.C. Rodot

Nous avons effectué un important travail statistique pour situer l'efficacité de la seule kinésithérapie, appliquée aux scolioses structurales mineures. En l'état actuel, il est très difficile de pouvoir présenter un nombre important de dossiers répondant à des critères d'examens sérieux et complets pendant une période suffisamment prolongée. Nous proposons d'exprimer dans un premier temps les caractéristiques de sélection des cas, nous donnerons ensuite les résultats sur l'évolution de l'angle et de la gibbosité, enfin nous tirerons un enseignement thérapeutique en précisant que les conclusions de l'analyse statistique de nos documents, réalisée par Madame le Docteur Duval-Beaupère, sont présentées en fin de chapitre (p. 88). Nos chiffres portent actuellement sur 210 sujets scoliotiques pour l'étude de l'évolution angulaire. Ce total n'a été possible que grâce à un travail d'équipe. Le premier critère de sélection a été la certitude de pouvoir juger la durée et l'intensité de la rééducation faite, ou non faite, pendant une période d'au moins 3 ans, selon une cotation 0-1-2 et 3 : 0 : pas de rééducation ; 1 : rééducation irrégulière et insuffisante ; 2 : séances régulières chez le kinésithérapeute, suffisamment prolongées dans le temps pendant la période étudiée ; 3 : kinésithérapie régulière également mais avec de plus répétitions quasi quotidiennes des exercices à la maison.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Ce premier tri nous a fait manipuler 600 à 700 dossiers dans le seul cadre du Centre des Massues, avec une élimination importante et regrettable faute de renseignements suffisamment précis. Les autres critères de sélection ont été les suivants : - un angle initial égal ou inférieur à 33° ; - un enfant dont l'âge minimum lors de la première consultation est d'au moins 7 ans ; - être certain du diagnostic, c'est-à-dire éliminer les attitudes scoliotiques et les dysmorphismes variés. Le pronostic évolutif de départ n'a pas été évalué. L'âge osseux n'est pas donné, faute de renseignements suffisants. Précisons bien que tous les cas répondant à ces critères de sélection ont été retenus, quelle que soit leur évolution. Le pourcentage de filles et de garçons est tout à fait conforme aux habitudes en ce domaine : 81,9 % de filles et 18,1 % de garçons. En ce qui concerne la répartition des formes, nous avons trouvé : 55 lombaires 26,2 p. cent 52 doubles-majeures 24,8 p. cent 48 dorsales 22,8 p. cent 55 dorso-lombaires 26,2 p. cent soit :

210 dossiers

Ainsi nous avons pu créer deux groupes : 1) le groupe K: c'est-à-dire avec kinésithérapie valable cotée à 2 ou 3; représentant 160 dossiers, 2) le groupe SK : sans kinésithérapie valable, celle-ci étant cotée à 0 ou 1 ; constitué de 50 dossiers.

Etude comparative Voyons les caractéristiques des 210 cas retenus et surtout une comparaison entre les deux groupes.

• La période étudiée se situe entre 10 ans et demi et 15 ans et demi, chacun sait ce que cela signifie, le recul moyen dépasse donc les 4 ans et demi de suivi.

Scolioses structurales mineures

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• L'angle moyen initial est de 17° pour le groupe K et de 13° pour SK. Angle moyen initial (210 dossiers) K(160) 17°

SK (50) 13°

• Pour l'étude de la gibbosité, 120 dossiers seulement présentent des renseignements complets. La gibbosité moyenne initiale est de 11 mm pour les 94 sujets du groupe K et de 9,2 mm pour les 26 du groupe SK. Gibbosité moyenne initiale (120 dossiers) Groupe K (94) 11 mm

Groupe SK (26) 9,2 mm

Les critères d'étude étant identiques pour chaque catégorie, nous remarquons donc que le groupe sans kinésithérapie : - est moins important sur le plan numérique (50) (valable toutefois statistiquement) ; - il est un peu plus jeune au premier examen, et au dernier examen également ; - il présente un angle moyen initial légèrement inférieur à celui du groupe K (- 4°) ; - il présente également une gibbosité initiale moyenne légèrement inférieure (- 1,8 m m ) ; - enfin la période d'étude de ce groupe sans kinésithérapie est plus courte.

Résultats Voyons m a i n t e n a n t quelle est l'évolution de l'angle pour aborder ensuite l'évolution de la gibbosité. • L'angle moyen terminal se situe à 18°5 pour le groupe avec rééducation et à 23°2 pour le groupe sans rééducation. Angle moyen terminal (210 dossiers) K(160) 18°5

SK (50) 23°2

Dans le premier cas l'aggravation est de 1°5 ; dans le second cas elle est de 10°2. Evolution comparative de l'angle moyen (210 dossiers)

K SK

Initial

Terminal

Evolution

17° 13°

18°5 23°2

+ 1°58 + 10°42

Ceci donne un écart d'évolution de 8"7 en faveur du groupe avec kinésithérapie.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Nous avons tenté une comparaison de l'évolution angulaire selon la forme. Certaines cases se retrouvent trop démunies pour retenir une conclusion. Il s'en dégage simplement quelques impressions. Evolution angulaire selon la forme (210 dossiers) Lombaires (55)

Doublesmajeures (52)

Dorsales (48)

Dorsolombaires (55)

K

Pour 44 cas Pour 36 cas Pour 39 cas Pour 41 cas + 0°,65 + 0\29 + 1\75 + 3\52

SK

Pour 11 cas Pour 16 cas Pour 9 cas Pour 14 cas + 15° + 2\81 + 9°,5 + 14°,77

L'action la plus opérante de la kinésithérapie concernerait les scolioses dorsales et les dorso-lombaires. La différence pour les doubles-majeures reste significative ; nos chiffres confirment le peu de potentiel évolutif des courbures lombaires mineures. • En ce qui concerne la gibbosité moyenne terminale, le groupe K est mesuré à 13,3 mm de dénivellation et le groupe SK à 14,4 mm. Gibbosité moyenne terminale (120 dossiers) K(94) 13,3 mm

SK (26) 14,4 mm

L'aggravation est donc de l'ordre de 2,3 mm pour les uns et de 5,2 mm pour les autres. Evolution comparative de la gibbosité (en mm) (120 dossiers)

K(94) SK (26)

Initiale

Terminale

Evolution

11 9,2

13,3 14,4

+ 2,3 + 5,2

C'est-à-dire près de 3 mm d'aggravation en moins pour le groupe ayant pratiqué une rééducation valable.

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Commentaires et résultats globaux • Evolution angulaire jugée favorable Sur un plan statistiquement global, nous avons considéré comme favorable toute aggravation de l'angle inférieure à 3° sur cette période de 4 ans et demi. si angle diminué si angle stable si aggravation angle < 3°

• Evolution favorable de l'angle Il y en a 62,5 p. cent dans le groupe K et 20 p. cent dans le groupe SK.

K(160) SK (50)

Nombre

%

100 10

62,5 20

• Evolution de la gibbosité jugée favorable Dans le même esprit une aggravation de moins de 2 mm de la gibbosité autorise à parler de résultats positifs sur le plan morphologique et esthétique. si gibbosité diminuée si gibbosité stabilisée si aggravation de la gibbosité < 2 mm • Evolution favorable de la gibbosité Ces derniers se retrouvent à 60,6 p. cent des dossiers dans le groupe K et à seulement 34,6 p. cent dans le groupe SK.

K(94) SK(18)

Nombre

%

57 9

60,6 34,6

A la lumière de ces résultats, nous proposons que l'indication de la kinésithérapie ne soit pas limitée à un simple rôle d'adjuvant des techniques orthopédiques et chirurgicales. Il nous semble qu'une rééducation régulière et de qualité doit maintenant être considérée comme un moyen thérapeutique efficace parmi d'autres pour freiner l'aggravation d'une scoliose structurale mineure dans la mesure où elle est vraisemblablement peu évolutive.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Conclusions de l'analyse statistique(1) Étude des deux groupes K et SK • Angle au premier examen L'angle moyen des SK est inférieur de 4°5 (au risque d'erreur inférieur à 1 %o). • Age au premier examen Les enfants SK sont en moyenne d'I an plus jeunes que ceux avec K (au risque d'erreur inférieur à 2 %). • Sexe ratio Les deux populations ne peuvent pas être considérées comme différentes quant à la répartition des sexes. • Répartitions des topographies scoliotiques Les deux populations ne peuvent pas être considérées comme différentes quant à la répartition des types topographiques. • Durée de surveillance La durée de surveillance est significativement plus faible pour les SK et inférieure d'environ 6 mois (au risque d'erreur inférieur à 2 %). • Angle au dernier examen L'angle moyen au dernier examen est très nettement supérieur pour les SK de 4°5 (au risque d'erreur extrêmement faible). • Evolution de l'angle moyen L'augmentation est de 1°58 pour les K. Elle ne peut être considérée comme significative. Cette augmentation est de 10"42 pour les SK. Elle est très significative. • Moyenne des variations individuelles L'aggravation des SK est très supérieure (# 9" de plus) (au risque d'erreur extrêmement faible).

Étude de l'aggravation On a considéré comme aggravation les variations angulaires supérieures ou égales à 3°. On se propose d'étudier :

(1) Par Madame le Docteur Duval-Beaupère, Directeur de Recherches, INSERM U 215.

Scolioses structurales mineures

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1) Si dans chaque groupe ces enfants sont différents des autres par leur âge, leur sexe, leur angle de départ, leur topographie scoliotique et leur durée de surveillance. 2) Si la fréquence de l'aggravation et son importance sont influencées par le fait qu'il y a pratique de la kinésithérapie ou non. • Age au premier examen Dans la population totale, l'âge moyen au premier examen des aggravés et des non-aggravés ne peut être considéré comme différent. Dans le groupe avec kinésithérapie, aggravés et non-aggravés ne différent pas en âge. Dans le groupe sans kinésithérapie, aggravés et non-aggravés ne diffèrent pas en âge. Si l'effectif était plus important, la différence pourrait devenir significative. Chez les aggravés, l'âge moyen des enfants sans kinésithérapie est plus faible que celui des enfants avec kinésithérapie. Chez les non-aggravés, l'âge moyen ne peut pas être considéré comme différent selon qu'il y a kinésithérapie ou pas. • Angle moyen au premier examen L'angle moyen au premier examen n'est pas différent au sein de chaque groupe, entre aggravés et non-aggravés. Par contre, lorsque l'on prend la totalité de l'effectif de départ les non-aggravés ont une valeur angulaire moyenne au premier examen significativement supérieure à celle des aggravés. • Durée de surveillance Dans le groupe avec kinésithérapie, l'âge moyen n'est pas différent selon qu'il y a aggravation ou non. Dans le groupe sans kinésithérapie, même conclusion. Chez les aggravés, la durée de surveillance est plus brève dans le groupe sans kinésithérapie. Chez les non-aggravés, la durée de surveillance n'est pas différente dans les deux groupes.

• Sexe Dans le groupe avec kinésithérapie, la répartition garçons-filles est la même chez les aggravés et les non-aggravés. Dans le groupe sans kinésithérapie, chez les aggravés, les filles sont proportionnellement plus nombreuses et chez les non-aggravés les garçons proportionnellement plus nombreux. • Topographie scoliotique Si l'on considère l'ensemble de la population, la répartition des topographies scoliotiques ne diffère pas dans les deux groupes aggravés et non-aggravés. Si l'on considère chaque groupe, cette répartition ne diffère pas entre aggravés et non-aggravés chez les sujets avec kinésithérapie. Par contre, chez les sujets sans kinésithérapie, la fréquence des dorsales et dorso-lombaires est plus grande chez les aggravés.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

• Fréquence de l'aggravation Chez les sujets avec kinésithérapie, le pourcentage des aggravés et des non-aggravés ne peut être considéré comme différent, soit 50 p. cent. Par contre, chez les sujets sans kinésithérapie, le pourcentage des aggravés est significativement supérieur à celui des non-aggravés. Dans la population d'ensemble le pourcentage des aggravés est très supérieur dans le groupe sans kinésithérapie. • Aggravation moyenne individuelle entre premier et dernier examen L'aggravation est significativement supérieure dans le groupe sans kinésithérapie. • Aggravation annuelle individuelle moyenne Cette aggravation annuelle est significativement supérieure chez les sujets sans kiné. Résumé • Comparaison des populations Les deux populations, avec kinésithérapie et sans kinésithérapie, sont comparables en ce qui concerne le rapport des sexes et celui des topographies scoliotiques. Elles diffèrent en ce sens que le groupe sans kinésithérapie a, comparativement à celui avec kinésithérapie : - un âge moyen au premier examen plus faible d'environ une année ; - un angle scoliotique plus faible de 4°5 ; - un délai de surveillance plus faible de l'ordre de 6 mois ; - une aggravation individuelle moyenne de 10° ; - un pourcentage de sujets aggravés nettement plus important. • Etude de l'aggravation des sujets aggravés - l'âge moyen des sujets sans kinésithérapie aggravés est plus faible ; - l'angle moyen au premier examen des sujets aggravés est plus faible que celui de ceux qui ne sont pas aggravés et plus particulièrement pour les sujets sans kinésithérapie ; - les filles se sont proportionnellement plus aggravées que les garçons dans le groupe sans kinésithérapie ; - pour ceux qui se sont aggravés, l'aggravation annuelle est supérieure chez les sujets sans kinésithérapie ; - en ce qui concerne les topographies scoliotiques, l'aggravation concerne proportionnellement un plus grand nombre de dorsales et de dorso-lombaires, et la stabilité un plus grand nombre de lombaires.

Conclusion Tous les caractères qui différencient les sujets sans kinésithérapie pourraient être des facteurs susceptibles de favoriser des conditions de moindre aggravation : - angulation plus faible ; - âge plus faible en moyenne, donc comportant moins de sujets susceptibles d'être déjà en évolutivité pubertaire ;

Scolioses structurales mineures

- durée de surveillance plus faible qui en fait apparaît ici comme un artefact ; la simple surveillance ayant été interrompue plus tôt devant l'aggravation pour amorcer une thérapeutique. Et cependant, ce sont les sujets sans kinésithérapie qui, en plus grand pourcentage vont s'aggraver le plus. Les filles, les courbures dorsales et dorso-lombaires sont à ce point de vue les plus affectées, les enfants les plus jeunes ne sont pas épargnés. // apparaît donc qu'une kinésithérapie instituée ramène le risque d'aggravation de 80p. cent à 50 p. cent et diminue très sensiblement l'évolutivité ou l'aggravation annuelle des sujets qui malgré tout s'aggravent.

KINÉSITHÉRAPIE ET CORSETS ELASTIQUES

Lorsque la rééducation s'avère insuffisante face à l'évolutivité de la scoliose, si l'aggravation reste peu rapide et peu conséquente, plutôt qu'entreprendre d'emblée un véritable traitement orthopédique lourd, la prescription d'un corset avec des appuis élastiques peut être très judicieuse. Ce type de corset présente de nombreux avantages : fabrication rapide, peu onéreuse, permettant une vie pratiquement normale... il est aussi très séduisant pour le rééducateur par son principe actif, il permet et sollicite le mouvement en le dirigeant dans le sens correcteur. Nous utilisons deux modèles selon la forme de la scoliose : - l'orthèse élastique à trois valves, imaginée par Ch. Picault et son équipe à Saint-Etienne, reprend le principe orthopédique du corset de Michel et Allègre, en remplaçant les trois appuis en plexidur par des sangles de tissu élastique. Elle s'adresse aux courbures lombaire et dorso-lombaire. La valve ilio-lombaire

Fig. 54. - Corset élastique trois valves présenté sur un buste en plâtre, pour une scoliose lombaire gauche.

Fig. 55. - Corset des Massues pour une scoliose dorsale droite avec contre courbure lombaire.

Kinésithérapie et corsets élastiques

Fig. 56. - Sur un auto-grandissement, demande d'une translation lombaire basse de la gauche vers la droite visant un départ équilibré du rachis à partir de la base du sacrum.

réalise une translation du tronc sur le bassin avec l'aide de deux contre-appuis opposés : un thoracique et un pelvien (fig. 54). - le corset des Massues ou "grand toile" mis au point par R. Fauchet, M. Ollier et Ch. Dumas-Combe pour les scolioses dorsales ou doubles-majeures, s'inspire de la conception du corset lyonnais polyvalve en plexidur. Les différents appuis sont réalisés par une traction transversale élastique bien localisée et orientée, les deux mâts étant souples et fixés sur une ceinture pelvienne de type Milwaukee (fig. 55). Ces ortheses sont généralement portées en permanence, y compris pour la pratique des sports car elles permettent des mouvements suffisants dans tous les plans. La kinésithérapie proprement dite est calquée sur celle que nous décrivons avec ce type d'appareillage dans le chapitre des traitements orthopédiques. Elle est donc naturellement à base d'extensions axiales du tronc, d'exercices allant dans le même sens que l'orthèse à partir de translations correctrices, d'esquives des sangles dont on mesure la bonne réalisation selon l'importance du relâchement de la toile au niveau concerné (fig. 56). La surveillance du corset doit être assez fréquente en raison de la fragilité de cet appareillage souple. Il faut souvent réadapter l'emplacement judicieux et le serrage adéquat des sangles élastiques. Radiologiquement, le cliché en orthèse est effectué 3 mois après la mise en place de l'orthèse et obtention du serrage maximal (serrage progressif).

KINÉSITHÉRAPIE ET TRAITEMENTS ORTHOPÉDIQUES

Nous envisageons les traitements orthopédiques que nous connaissons le mieux, après plusieurs décennies d'expériences, de mises au point et d'améliorations ; à savoir successivement le Milwaukee, le traitement orthopédique lyonnais, et enfin le corset plexidur à 3 valves. A partir de ces bases, la rééducation adaptée à d'autres types d'orthèses (Boston, Maguelone, Berck, 4 valves...) est facile à construire. Le traitement orthopédique réduisant la courbure à moins de 30°, la kinésithérapie ne peut plus être nocive. Elle facilite la réduction, elle permet de garder ou de développer un bon état général, enfin et surtout elle minimise la perte angulaire à l'ablation de l'orthèse en fixant le résultat morphologique à longue échéance.

Kinésithérapie avec le corset de Milwaukee • Le corset Son principe est une élongation permanente de la colonne en prenant appui sur le bassin d'une part et sur l'occiput et la mâchoire d'autre part. Il élimine en partie les conséquences de la pesanteur. Cette orthèse est utilisée systématiquement avant la puberté en raison des risques de déformation thoracique avec le traitement lyonnais, elle peut être conservée après la puberté, si la gibbosité est modérée, et si le port en est nocturne. • Description Cette orthèse (fig. 57) se compose de : 1) Une ceinture pelvienne symétrique moulée en correction de la lordose lombo-sacrée. En arrière, son bord inférieur est à deux travers de doigts du siège (le sujet étant assis), latéralement elle descend jusqu'en dessus du trochanter. Elle remonte sur l'abdomen de la zone sus-pubienne à l'appendice xiphoïde pour maintenir les auvents chondro-costaux. 2) Deux mâts postérieurs et un mât antérieur, qui relient la ceinture pelvienne à la pièce supérieure. Ils sont réglables en longueur. 3) Une partie supérieure occipito-mentonnière composée d'un cadre métallique sur lequel se fixent en avant une pièce hyoïdienne sous-mandibulaire et en arrière un appui sous-occipital incliné de 20 à 30° sur l'horizontale.

Traitements orthopédiques

Fig. 57. - Schéma d'un corset de Milwaukee. 4) Une ou deux pelotes d'appui réglables, agissant sur les gibbosités dorsale (de 3/4 postérieur) et lombaire (d'arrière en avant). • Mode d'action L'effet correcteur est assuré essentiellement dans le sens axial et transversal. L'enfant doit chercher à s'extraire de l'orthese vers le haut et à fuir les appuis gibbositaires latéralement. Le corset agit comme un rappel à l'ordre permanent. La nuit, les contraintes au niveau des mâts restent importantes, ce qui explique la possibilité d'une action par un port nocturne de l'orthese. D Protocole d'utilisation Trois protocoles sont utilisés en fonction de l'évolutivité de la scoliose : - port permanent 23 h/24 h ; - port extra-scolaire 16 h/24 h ; - port nocturne 10 h/24 h. L'orthese doit être contrôlée tous les 6 mois (4 mois en période de croissance pubertaire rapide). Les mâts sont réglés en hauteur de manière à ce qu'il reste deux travers de doigts libres sous le menton lorsque l'enfant étire sa tête (fig. 58). Les pelotes gibbeuses seront également repositionnées.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 58. - Contrôle de la bonne adaptation du corset de Milwaukee.

•

Indications

Cette orthèse est indispensable avant la poussée de croissance pubertaire, elle évite en effet les déformations thoraciques reprochées à certains corsets plus contraignants. Son port est compatible avec une scolarité primaire (utilisation d'un pupitre dans la même classe). Les critères d'efficacité sont la stabilité angulaire de la scoliose et morphologique de la gibbosité. • Une observation (fig. 59 a, b, c). Sandra R. (née en 1972). Mauvaise attitude notée à l'examen scolaire à l'âge de 7 ans (1979). Consultation : scoliose double-majeure (fig. 59 a) : angle T5-T11 : 25° droit avec gibbosité 18 mm ; angle Tl 1-L4 : 29° gauche avec gibbosité 12 mm ; 1979 : indication : traitement orthopédique par corset de Milwaukee de 1979 à 1983. 1983 : radio sans corset (fig. 59 b) = 070° avec gibbosité T9 : 10 D et Ll : 2 G. 1988 : après 5 ans d'ablation totale (fig. 59 c) = radio : 675° avec gibbosité 15/0 mm.

Traitements orthopédiques

Fig. 59 a, b et c. - Radiographies correspondant à un traitement par corset de Milwaukee.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

* Kinésithérapie Le corset se met en place facilement. La rééducation débute par des conseils pratiques de vie avec cet appareil, permettant rapidement une indépendance quasiment normale. Voyons quelques exercices spécifiques avec ce type d'orthèse :

1) Etirement axial Il se pratique en position couchée, assise et debout. On recommande aussi à l'enfant de tirer sa tête vers le haut le plus souvent possible dans la journée : - décubitus dorsal : tirer vers le bas, alternativement, chaque membre inférieur, en libérant la pression de la ceinture pelvienne sur chaque crête iliaque ; - assis : face au miroir orthopédique. Les mains empoignent le mât antérieur au niveau sternal et servent ainsi de tremplin à l'auto-grandissement demandé, dégager la tête des appuis occipital et mentonnier de la têtière, en s'aidant de la traction des membres supérieurs. Tenir la position en étirement axial pendant plusieurs respirations libres avec temps fort en inspiration (fig. 60). 2) Esquive des mains de gibbosités (pelotes en L sur la gibbosité dorsale, en triangle pour la gibbosité lombaire). Ces pelotes ne doivent pas réaliser un véritable appui qui serait contraire à l'esprit "actif du corset et qui réaliserait une composante lordosante nocive. Leur tension est donc régler de façon à ce qu'elles réalisent un simple contact de stimulation nociceptive avec les téguments : - face au miroir. Essayer de supprimer tout contact avec la pelote dorsale en rentrant le côté convexe par un mouvement localisé de translation latérale et de dérotation, l'enfant doit donner l'impression "d'avaler sa gibbosité" (fig. 61) ; - même travail au niveau lombaire ; - combiner ensuite les deux corrections en complétant la correction frontale par l'étirement axial appris précédemment, et en respectant l'équilibre de l'axe occipital, des ceintures pelvienne et scapulaire et l'harmonie des courbures sagittales. 3) Prévention du dos plat De nombreux critères font que le port du corset de Milwaukee entraîne un effacement des courbures sagittales de la colonne vertébrale (moulage et ceinture pelvienne corrigeant l'antéversion du bassin, tendance naturelle au dos plat du rachis scoliotique, composante lordosante de l'effet d'étirement axial...) : - position assise, cambrer la colonne lombaire basse en essayant de recréer la lordose physiologique, projeter les membres supérieurs vers l'avant en poussant le segment thoracique vers l'arrondi dorsal, si possible tenir la position quelques secondes en apnée inspiratoire (fig. 62). Il faut honnêtement convenir de l'efficacité très relative de ce type d'exercice ; avec ou sans scoliose, l'inversion vertébrale sagittale ou le creux dorso-lombaire à grand rayon ne sont pratiquement pas modifiés de façon structurale par la seule kinésithérapie, du moins selon notre expérience ; - étirement global de la chaîne musculaire postérieure, selon la technique de rééducation posturale globale de Souchard adaptée à l'orthopédie par M. Ollier membres inférieurs tendus, pieds en flexion dorsale, travail excentrique des paravertébraux avec contraction abdominale soutenue (fig. 63) ;

Traitements orthopédiques

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Fig. 60. - Etirement axial actif en corset.

Fig. 6 1 . - Correction segmentaire forcée de la convexité thoracique droite en tolérant des compensations sus- et sous-jacentes.

Fig. 62. - Recherche des courbures sagittales physiologiques.

Fig. 63. - Avec le Milwaukee, l'étirement postérieur doit être tolérant au niveau cervical en raison de la conception de la têtière de l'appareil.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

- développement de la fonction respiratoire, inspiration lente et silencieuse, expiration maximale avec détente du diaphragme ; - entretien de la trophicité générale : marche en plein air, promenades à bicyclette... N.B. : la période d'ablation du corset est envisagée dans un chapitre ultérieur commun à l'ensemble des traitements orthopédiques (p. 115).

Traitement orthopédique lyonnais Le traitement orthopédique lyonnais comprend un temps de réduction par des plâtres d'Abbott (modifié par Y. Cotrel en EDF = Elongation-DérotationFlexion) à raison de 2 à 3 plâtres pendant environ 4 mois. Puis une période de contention est assurée par un corset lyonnais polyvalve de Stagnara-AllègreLecante, porté au minimum pendant 18 mois et généralement jusqu'à maturité osseuse. La kinésithérapie présente des objectifs caractéristiques selon les différentes périodes thérapeutiques : avant le plâtre, en plâtre, en corset et à l'ablation du corset. Dominantes de la rééducation dans le cadre du traitement orthopédique lyonnais : 1. : Avant le plâtre : assouplir, respirer. 2. : Avec le plâtre : modeler, respirer. 3. : Avec le corset : muscler en correction. 4. : A l'ablation du corset : développer la correction posturale, étude du poste, sports. •

Indications

Scolioses thoraciques, doubles-majeures et thoraco-lombaires de 25° à 45°, après la puberté. Egalement lorsque l'on souhaite éviter les inconvénients psychologiques de la têtière du Milwaukee, ou favoriser le modelage de la gibbosité. • Une observation (fig. 64 a, b, c, d) Christine O. (née en 1967) Scoliose notée par le médecin de famille en 1980 (à l'âge de 13 ans). 1980 : consultation : scoliose double-majeure T5-T11 : 26° ; Tl 1-L3 : 19°. La rééducation commencée de suite n'empêche pas l'évolution. 1981 .radio (fig. 64 a): - T5-T11 : 30° avec gibbosité 23 mm ; - Tl 1-L3 : 23° avec gibbosité 13 mm ; Indication : traitement orthopédique lyonnais. 1981 : en plâtre d'Abbott EDF = réduction angulaire à 12711° (fig. 64 b). 1981 : radio en corset lyonnais = 1477° (fig. 64 c). 1984 : après 2 ans d'ablation : radio = 1879° (fig. 64 d) avec gibbosité 17/5 mm. 1989: radio 19°/11°.

Fig. 64 a, b, c et d. - Radiographies correspondant à un traitement orthopédique lyonnais.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

• Période de préparation au traitement Cette période est toujours de courte durée, souvent une oii deux semaines, un mois au maximum. Elle se réalise soit en hospitalisation dans un centre spécialisé, soit en cabinet libéral de kinésithérapie. Ses dominantes sont l'éducation respiratoire et l'assouplissement. Education respiratoire L'éducation respiratoire permettra à l'enfant de mieux utiliser les appuis de l'orthèse, en compression ou en esquive. Elle est orientée vers la détente diaphragmatique en expiration. Assouplissement L'assouplissement facilite la future réduction : - auto-élongation vertébrale berckoise, dont l'installation est facile à "bricoler" dans un cabinet, à l'aide d'une poulie, d'un filin et de sangles ; - modelage manuel de la gibbosité thoracique ; - assouplissement frontal vers la correction : décubitus abdominal, ou position quadrupédique. Le membre supérieur côté concavité gauche de la courbure exerce une traction dans le sens axial du tronc avec inclinaison latérale droite pour ouvrir au maximum ladite concavité, en rentrant le côté convexe droit. Pendant cette période de préparation, on peut tolérer les inconvénients de ce type d'exercice très asymétrique, l'objectif principal étant le déblocage maximal de la scoliose ; - conditionnement sagittal cherchant à minimiser le dos plat qui accompagne fréquemment le rachis scoliotique : en position assise, soutenir activement la lordose lombaire et pousser la zone dorsale en cyphose par enroulement des bras croisés en avant, les doigts de chaque main essaient d'accrocher le bord spinal de l'omoplate opposée ; - avant la confection du plâtre, lorsque cela est matériellement possible, pratiquer 2 ou 3 réductions progressives "à blanc" dans le cadre orthopédique pour permettre à l'enfant une meilleure préparation psychologique et physique à cette épreuve, dont il ne faut pas négliger l'importance.

• Le plâtre La réduction est pratiquée dans un cadre au moyen de bandes de traction et de dérotation. Elle est réalisée avec une composante de traction maximale de 10 kg ou moins. Le thorax de l'enfant est recouvert de deux jerseys ; des feutres sont mis en place au niveau des crêtes iliaques, de l'abdomen, et sous les bandes d'inflexion et de dérotation. Lorsque le rachis est bien équilibré, des bandes plâtrées de 20 cm sont déroulées dans le sens de la dérotation. Quatre attelles de 30 cm sont placées en avant, en arrière et latéralement. L'enfant sèche en cadre pendant 20 minutes ; il est verticalisé immédiatement. Les premières découpes sont alors réalisées et l'enfant remonte dans sa chambre pour sécher le plâtre à l'aide d'un ventilateur d'air chaud. L'enfant peut être debout la demi-heure suivante. Durant les trois premières heures, il est préférable qu'il ne s'allonge pas pour ne pas déformer un plâtre frais. Le plâtre achevé présente ainsi des

Traitements orthopédiques

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Fig. 65. - Plâtre d'Abbott EDF Courbure dorsale droite avec appui thoracique droit et fenêtre thoracique gauche. Courbure lombaire gauche avec appui paravertébral gauche et fenêtre droite.

zones d'appui renforcées progressivement (feutres) en regard des gibbosites et des fenêtres d'expansion au niveau des concavités (fig. 65). La vaccination antitétanique est contrôlée, les premiers soins de peau avec alcool modifié à 60° et compresses de gaze en bande non stérile sont réalisés au 3e jour compte tenu de la réaction exothermique du plâtre au séchage avec gonflement de la peau les premiers jours. • Kinésithérapie en plâtre d'Abbott. EDF Le but de la rééducation est d'aller activement au-delà de la réduction obtenue orthopédiquement, puis maintenue par l'orthèse, tant sur le plan angulaire que sur le plan gibbeux, en favorisant par ailleurs un état général tonique et équilibré du sujet. Le kinésithérapeute participe largement à la surveillance du plâtre, tant sur le plan de l'efficacité des appuis, que sur celui de sa parfaite innocuité, notamment au niveau cutané. Plus encore que le gain angulaire la réduction orthopédique recherche l'harmonie des courbures et du thorax dans les plans frontal, horizontal et sagittal. Il faut notamment veiller à ne pas favoriser ou aggraver la tendance fréquente au dos creux.

Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 66. - Exercice de fente avant ouvrant l'angle ilio-lombaire ; position dorsale neutre avec bras en chandelier.

Fig. 67. - Modelage en compression contre les appuis du plâtre.

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Activités allant dans le sens de la correction angulaire Il faut savoir en préambule qu'il est quasiment impossible de réaliser de véritables assouplissements à l'intérieur d'un plâtre qui limite l'amplitude des mouvements. On utilise : - soit l'auto-élongation vertébrale pour son effet d'étirement axial harmonieusement réparti sur toute la longueur du rachis ; - soit, à la manière de Klapp, des mouvements asymétriques créant des déséquilibres au niveau des ceintures pelvienne et scapulaire avec tractions par l'intermédiaire d'un membre inférieur ou d'un membre supérieur. Le choix du mouvement est donné par la radiographie, les mensurations cliniques et le comportement en cours d'exercice. La traction par le membre inférieur est particulièrement utile pour ouvrir l'angle ilio-lombaire généralement fermé du côté de la convexité lombaire (fig. 66). Modelage morphologique Il s'adresse non seulement à la gibbosité dorsale à laquelle on pense toujours, mais également à la gibbosité antérieure chrondro-costale, aux méplats ou zones de dépressions antérieurs et postérieurs et à tout éventuel dysmorphisme thoracique. On poursuit cet objectif en utilisant le plâtre dans ses appuis et ses ouvertures, par l'intermédiaire d'une respiration intense. Exemple : assis sur un tabouret, en inclinant le buste en flexion, lancer latéralement et en avant les membres supérieurs, en poussant vers le dos rond et en inspirant fortement. Les côtes de la gibbosité s'écrasent alors contre l'appui postérieur du plâtre. La conception de ce dernier fait qu'à la force d'écrasement s'ajoute une action de dérotation costo-vertébrale. Dans le même temps la zone du méplat postérieur concave se modèle par expansion vers l'arrière libéré par une fenêtre du plâtre, d'autant que ce dernier réalise une butée latérale bloquant la tendance à l'honzontalisation des côtes concaves (fig. 67). Développement fonctionnel H permet un entretien, voire même une amélioration, de la trophicité générale et du tonus de l'enfant, ne serait-ce que pour minimiser les inconvénients habituels de toute contention plâtrée (fig. 68). Il importe que l'enfant se sente en forme dans son orthèse et qu'il fasse preuve notamment d'un bon appétit et d'un bon sommeil. Il va de soi que certains exercices de kinésithérapie contribuent largement à la poursuite de ces objectifs, mais il faut conjointement dispenser des activités physiques globales, à caractère sportif, mettant en jeu plus particulièrement les systèmes cardio-respiratoire et neuro-musculaire. Bien qu'il ne s'agisse pas ici du but principal, on se réjouit de l'effet modelant consécutif à tout essoufflement lorsque les appuis du plâtre sont bien orientés, les mouvements forcés imposés au thorax ne pouvant aller que vers la réduction des déformations. Par ailleurs, un véritable renforcement musculaire, en force, n'est pas souhaitable tant que l'on espère une correction progressive. Comme toujours, le poste de travail scolaire est adapté (v. fig. 37. p. 65).

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 68. - Entretien de la tonicité abdominale avec un plâtre d'Abbott.

• Le corset orthopédique lyonnais C'est une orthèse polyvalve en plexidur et duralumin dont les appuis agissent en créant des forces de redressement transversal et de dérotation. Description du corset pour une scoliose double-majeure dorsale droite, lombaire gauche : fig. 69 a et b (voir ci-contre p. 107). Mode d'action L'orthèse agit dans les trois plans : - extension réalisée entre l'assise pelvienne et la région sous-axillaire ; - translation latérale en l'absence de chevauchement des valves d'appui ; - dérotation par l'action postéro-latérale des valves et le point fixe obtenu par la stabilisation des deux ceintures. Les critères d'efficacité sont : stabilité angulaire, modelage morphologique de la gibbosité, équilibre du rachis, conservation de la capacité vitale, esthétique acceptable. Protocole d'utilisation Port habituel 23 h/24 h. Lorsque la correction est très satisfaisante (réduction totale par exemple), il est possible d'envisager un port de l'orthèse à temps partiel. La surveillance comporte généralement : - un premier contrôle au bout de 4 mois ; - puis un contrôle tous les 6 mois. Si l'angulation reste stable, on augmente de 2 heures le temps d'ablation à chaque reconvocation. Pour les courbures inférieures à 30°, le corset est enlevé à la fin de la croissance staturale ; dans les autres cas, il faut prolonger le port de 18 mois.

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Fig. 69. - Schéma d'un corset lyonnais, a) Vue antérieure. b) Vue postérieure. 1 et l ') Une assise pelvienne formée de deux coques latérales soulignant les crêtes iliaques afin de faciliter l'équilibre de l'appareil. 2 et 2') Un mât antérieur et un mât postérieur sur lesquels sont fixés les différents appuis. 3) Une main thoracique droite qui agit sur la face postéro-latérale des côtes correspondant aux vertèbres de la courbure dorsale (sauf la partie supérieure pour faciliter la translation). 4) Un appui lombaire gauche dont la pression est surtout postérieure. e 5) Un contre-appui axillaire gauche localisé latéralement en regard des 4 et 5e côtes. 6) Un bequillon d'équilibration sous-axillaire droit préserve l'équilibre horizontal des épaules (la main dorsale étant volontairement courte vers le haut). 7) Une valve antérieure maintient l'abdomen, les auvents chondro-costaux et l'appendice xiphoïde. Elle gagne à être asymétrique, prédominant sur la contre-gibbosité antérieure gauche. 8) Un appui manubrial en forme de trèfle, laissant libre le jeu des clavicules et des côtes.

Actuellement le traitement est devenu quasi ambulatoire avec hospitalisation éventuelle selon les cas et toujours de courte durée. • Kinésithérapie en corset orthopédique lyonnais Le temps plâtré ayant été suffisant pour obtenir l'amorce d'une modification structurale, le corset est mis en fabrication pour prolonger et fixer le résultat. Le moulage, l'essayage et la livraison doivent se faire en une seule semaine, mais une période de 2 à 3 semaines est nécessaire pour réaliser totalement ce type d'appareil car il faut le temps de la mise en place, des rectifications, de la bonne tolérance et des contrôles cliniques et radiologiques d'efficacité.

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La rééducation se fait généralement avec le corset, encore qu'une ablation partielle puisse fort bien être justifiée pour un travail particulier tel qu'une meilleure expansion respiratoire ou l'assouplissement électif d'une raideur persistante (angle ilio-lombaire, contre-courbure...). Toutefois la recherche de la mobilité vertébrale va en diminuant d'importance au fur et à mesure que l'on avance dans cette période. Parallèlement le renforcement musculaire s'intensifie d'autant plus que l'on approche de la date présumée d'ablation de l'orthèse. Une amorce d'éducation posturale est entreprise dans le même esprit. Les appuis dispensés par le corset sont très précieux en pratique, utilisés soit en pression pour continuer le modelage morphologique, soit en esquive pour stimuler la vigilance musculaire qui maintiendra la bonne attitude vertébrale. Il faut en effet considérer le corset lyonnais, ainsi que les autres orthèses actuellement utilisées pour traiter les scolioses, comme un corset mixte qui permet de conjuguer une contention imposée passivement et une correction suscitée activement. De façon pratique, attardons-nous sur quelques exemples d'exercices caractéristiques : - vérification du corset : serrage correct des différentes mains d'appui, équilibre d'ensemble (fig. 70), état matériel de l'appareil, surveillance de la peau, interrogatoire rapide, etc. ; - exercice asymétrique en quadrupédie, sur une valve pelvienne bien stabilisée, traction membre supérieur, membre inférieur du même côté pour détendre le flanc et permettre de gagner un cran de serrage en translation de la main lombaire (fig. 71); - travail postural global, décrit par Ph. Souchard, et adapté par M. Ollier aux traitements orthopédiques des scolioses : position de départ en allongement postérieur du rachis et des membres inférieurs. On demande un maintien lombaire en lordose physiologique, particulièrement difficile à obtenir et encore plus à maintenir. Faire un effort "d'arrondi" du rachis thoracique (favorisé par la mise en place des membres supérieurs en position de "danseuse"). Maintenir la position en combinant un auto-grandissement axial actif dont le temps fort correspond à une expiration "soupirée" avec relâchement complet des muscles inspirateurs. La participation abdominale est constamment importante (fig. 72) ; - position de départ assise sur tabouret. Renforcement musculaire spécifique du plan postérieur en attitude corrigée et érigée. Travail statique de maintien du complexe vertébral sollicité par une pression manuelle du rééducateur en regard de l'occiput. La participation du train inférieur peut être très active surtout si les fesses décollent du siège (fig. 73) ; - correction posturale vertébrale active. Par des mouvements de translation (fig. 74), essayer de se dégager des mains d'appuis du corset, maintenir les différentes esquives sur un allongement axial actif; - exercice du grand porter, dont l'indication est permanente (fig. 75). - activités d'équilibration : déplacements en position instable, résistance à des poussées manuelles déséquilibrantes... en ayant conscience qu'avec un corset, les réactions à des stimulations d'ordre proprioceptif sont relativement faussées (fig. 76) ; - travail respiratoire : expiration prolongée en faisant des bulles au spiroscope (chronométrée) ou des expirations forcées au spiromètre (fig. 77) ; - hygiène de vie habituelle, activités de plein air très conseillées.

Traitements orthopédiques

Fig. 70. - Contrôle de l'adaptation du corset lyonnais.

Fig. 7 1 . - Exercice asymétrique en corset allant dans le sens de la correction orthopédique.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 72. - Rééducation posturale globale.

Fig. 73. - Renfort du plan musculaire postérieur. On remarque l'aspect sagittal du corset qui respecte les courbures physiologiques.

Fig. 74. - Stimulations digitales du rééducateur dirigeant l'effort de correction.

Traitements orthopédiques

Fig. 75. - Grand porter, le buste est légèrement penché en avant, l'extension se fait sans crispation, la rotation externe des membres supérieurs est évitée.

Fig. 76. - Stimulation de la fonction d'équilibration,

Fig. 77. - Développement et contrôle de la capacité vitale respiratoire.

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L'orthèse plexidur à trois valves Mise au point par C.R. Michel et G. Allègre, elle s'adresse aux courbures lombaires ou dorso-lombaires. Elle réalise un redressement du rachis en appliquant des forces orientées dans un plan frontal et un plan perpendiculaire à l'axe du rachis avec équilibration de l'angle ilio-lombaire. • Description Pour une scoliose lombaire gauche, ce corset se compose des éléments suivants (fig.78): - une valve ilio-lombaire gauche constituée d'une surface lombaire ou mur vertical provoquant une translation latérale et une tuile horizontale s'appuyant sur l'aile iliaque, stabilisant l'orthèse et favorisant l'ouverture de l'angle ilio-lombaire ; - un contre-appui inférieur pelvien droit, localisé autour de la fosse iliaque externe, au-dessus du grand trochanter ; - un contre-appui supérieur droit en forme de valve thoracique complète la correction de la partie supérieure de la courbure lombaire.

Fig. 78. - Vue postérieure des appuis d'une orthèse trois valves pour une scoliose lombaire gauche.

• Protocole d'utilisation Avec ou sans plâtre préalable, l'orthèse est portée 23 h/24 h sur un vêtement bien ajusté sans couture. • Indications Scolioses lombaires de 25° à 45° évolutives chez l'enfant et l'adolescent.

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Fig. 79 a, b et c. - Radiographies correspondant à un traitement avec corset plexidur à trois valves.

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• Critères de surveillance Radiographie en orthèse : réduction angulaire d'1/3 environ, bon équilibre avec absence de contre-courbure thoracique haute. Cliniquement absence de rotation de la ceinture scapulaire par rapport à la ceinture pelvienne. • Une observation (fig. 79 a, b, c) Brigitte D. (née en 1972). 1981 : la maman note une mauvaise attitude. Brigitte à 9 ans. 1986: première consultation spécialisée. Scoliose lombaire gauche T11-L4: 25° avec gibbosité 12 mm (fig. 79 a). 1986 : corset plexidur à trois valves : radio en corset = Tl 1-L4 : 4° (fig. 79 b). 1989: après ablation totale de 6 mois: radio = angle lombaire de 10° (fig. 79 c) avec gibbosité de 3 mm. * Kinésithérapie Le principe du corset vise à déclencher des réactions de redressement à partir d'un mouvement de translation du tronc sur le bassin. La mise en place de l'appareil se fait soit d'emblée, soit après une réduction en cadre EDF maintenue en plâtre pendant 2 à 4 mois.

Fig. 80. - Poussée oblique déséquilibrante du kinésithérapeute, le sujet est invité à tenir la posture corrigée par une fixation musculaire particulièrement intense au niveau dorsal ou abdominal.

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L'adaptation est délicate, le serrage des mains d'appui progressif est très précis. La rééducation est donc à base d'autograndissements et de mouvements de translation. L'apprentissage de la correction commence segment par segment pour être ensuite repris dans un exercice de synthèse. L'objectif prépondérant est évidemment d'équilibrer le rachis lombaire à partir de la base sacrée en égalisant les deux angles ilio-lombaires et en diminuant la courbure lombaire.

Par exemple: en position assise. Le bassin étant stable, on demande à l'enfant d'échapper, de se soustraire activement à la pression de la valve ilio-lombaire par un mouvement de translation basse de la convexité vers la concavité. Le thérapeute stimule et dirige du doigt le segment concerné. Le relâchement de la pression de la main en plexidur du corset sur la peau signe l'efficacité de l'exercice. Dans la même position, essayer de se dégager du contre-appui thoracique par une translation en sens opposé à la précédente et localisée à la moitié inférieure du rachis dorsal. Lorsque l'enfant a bien acquis ces deux translations segmentaires, on lui demande de les réaliser simultanément, ce qui correspond à une recherche d'équilibre autour de l'axe occipital à partir de la translation lombo-iliaque et de la réaction thoracique, en insistant sur l'équilibration de la ceinture scapulaire. Le kinésithérapeute doit naturellement compléter sa séance par des exercices que lui inspireront ses propres observations cliniques : - assouplir électivement une raideur articulaire localisée, par exemple en position quadrupédique, traction vers le bas par l'action intermédiaire du membre inférieur du côté de la convexité lombaire, ceci afin de favoriser l'ouverture ilio-lombaire ; - développer plus particulièrement tel ou tel groupe musculaire (fig. 80) ; - à l'inverse vaincre une rétraction musculaire. Les autres objectifs, évoqués notamment à propos du corset lyonnais, sans être prioritaires, ne sont pas à négliger, qu'il s'agisse d'entraînement cardio-respiratoire ou d'hygiène de vie.

Ablation du corset Quel que soit le corset utilisé, la rééducation en période d'ablation et après l'ablation relève des mêmes objectifs. Il faut noter toutefois que le protocole d'ablation est relativement différent selon le type d'appareil. • Protocole d'ablation du corset lyonnais (valable aussi pour les trois valves) L'ablation est médicalement autorisée lorsque le sujet arrive à maturité osseuse. Elle se fait progressivement, selon un protocole que l'on peut schématiser, mais

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qui peut faire l'objet d'adaptations personnalisées et actualisées, avec logique et bon sens pratique (l'esprit de la progression étant plus important que les consignes arithmétiques). - Les deux premières semaines, ablation du corset au cours de la séance de rééducation et pendant 2 à 3 heures dans la journée. - Progression d'environ 3 heures tous les 15 jours. - Ablation diurne ainsi terminée en deux mois. - Corset porté encore la nuit pendant un mois. - Ablation totale à la fin du 3e mois. Remarquons toutefois que pendant la période de port rigoureux du corset, le médecin peut autoriser temporairement ou définitivement des ablations partielles, généralement de l'ordre de l à 2 heures par jour. • Protocole d'ablation du corset de Milwaukee L'indication thérapeutique est bien différente de la précédente. Le Milwaukee peut être prescrit pour un simple port nocturne, ou une solution intermédiaire telle l'utilisation du corset en extra-scolaire (c'est-à-dire que l'enfant porte constamment son orthèse, sauf pour aller à l'école). Si le processus thérapeutique semble favorable, généralement aussi lorsqu'on approche de la maturité osseuse ou que l'on envisage un changement d'indication, on décide en fonction des tests radiographiques. Une radio du rachis de face est prise avec le Milwaukee. Un second cliché est fait selon les mêmes incidences après 2 à 3 heures de vie normale sans corset. Si l'angle de la radio du sujet nu ne montre pas d'aggravation par rapport à celui de la radio prise en Milwaukee, une ablation quotidienne du corset est autorisée pour une durée équivalente à celle du test positif pratiqué. Trois à quatre mois plus tard, le test radio est renouvelé, mais avec un temps d'ablation de 6 heures, puis trois mois plus tard avec 9 heures... et ainsi de suite jusqu'à l'ablation complète du Milwaukee dans la journée. Le corset est porté encore la nuit pendant plusieurs mois ; en effet, pendant le sommeil en position allongée, le rachis réalise une excellente posture corrective. Si les contrôles radiologiques persistent à démontrer une stabilité suffisante, le test est poursuivi jusqu'à 24 h/24 h. • Kinésithérapie en période d'ablation Bien faite, cette rééducation contribue au maintien du résultat acquis. Le sujet se retrouve progressivement sans tuteur, généralement satisfait, mais avec une appréhension plus ou moins importante selon son tempérament. Privé d'une orthèse avec laquelle il a intimement vécu pendant de longs mois, l'adolescent se présente généralement avec une courbure vertébrale dont la mobilité est relativement diminuée, avec des défauts posturaux qui concernent plus le plan sagittal que le plan frontal et souvent avec des difficultés à se situer

Traitements orthopédiques

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dans l'espace en raison de la suppression des points d'appui du corset sur lesquels il se reposait en partie. Il ne faut pas assouplir ce rachis à tout prix ; l'expérience a m o n t r é q u ' u n e certaine rigidité est en faveur d'un meilleur pronostic à long terme. Mais une grande liberté de m o u v e m e n t s est d'autant plus souhaitable, ceci aussi bien au niveau des ceintures scapulaire et pelvienne que des m e m b r e s supérieurs et inférieurs. En fait trois d o m i n a n t e s s'imposent à notre action : 1) Le développement cardio-respiratoire Cette période est la plus favorable, puisqu'il n'y a plus l'appareil freinateur alors que le sujet possède une maîtrise cinésique affinée. On recherche un développement fonctionnel complet. Le travail de l'inspiration vise une amélioration de la capacité vitale ; celui de l'expiration répond à de nombreux objectifs dont les deux principaux sont : la détente des inspirateurs, en particulier du diaphragme, et la diminution de l'importance du volume résiduel facilitant la mixique. Par ailleurs, cette activité contribue largement au modelage de la morphologie du thorax, dont l'aspect esthétique est toujours jugé important par les intéressés. Exemple d'exercice : gonfler de ballons ou spirométrie. La pratique progressive du sport permet une véritable activation fonctionnelle cardio-respiratoire. Le "footing" pratiqué avec modération, et plus tard la marche en plein air, représentent un bon choix. 2) Le renforcement musculaire Amorcé en fin de période avec corset, le renforcement musculaire est intensifié au moment de l'ablation. Il répond aux normes que nous avons envisagées avec les principes généraux. Il est essentiellement fonctionnel et global, c'est-à-dire qu'il vise l'ensemble des possibilités musculaires, tant dans la variété de la fonction (posturale certes, mais aussi selon les groupes considérés, endurance, précision, synchronisation, vitesse...) que dans son application au corps tout entier (le tronc mais aussi les ceintures et les membres). Exemples : - musculation statique des paravertébraux en position longue, combinée à une forte contraction des abdominaux en course interne ; - travail fonctionnel visant plus particulièrement la sangle abdominale. Debout le sujet déclenche des efforts soutenus de poussée oblique vers la droite, puis vers la gauche, en poussant manuellement sur un obstacle fixe. La contraction abdominale est puissante, elle correspond à une action de la vie courante (v. fig. 80, le même exercice sans corset). 3) L 'aj'finement postural Dans un premier temps, l'adolescent doit prendre conscience de ses défauts résiduels qui peuvent être la conséquence d'une correction orthopédique imparfaite ou même de certains préjudices morphologiques facilités précédemment par les appuis d'un corset rigide et rigoureux.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Il apprend ensuite à corriger ces défauts, d'abord segmentairement puis intégrés dans une attitude correcte type rééducation posturale globale, puis dans les différentes positions et au cours de mouvements ou déplacements variés. Le sens proprioceptif doit être alors particulièrement développé afin que cette correction soit réellement vécue de "l'intérieur" et fasse partie intégrante de lui-même, de la façon la plus naturelle possible. Volontairement répétons ici que la position obtenue ne doit jamais être crispée, figée, mais gagne au contraire à se réaliser selon la loi élémentaire de la nature qui impose l'harmonie du geste et l'économie de l'effort. Tout doit être mis en œuvre pour prolonger le respect de la bonne position à l'occasion des attitudes, gestes et actes divers de la vie courante. C'est une période propice pour reconsidérer l'aménagement du poste de travail et des activités de loisirs. Exemple de progression : - devant le miroir orthopédique ; - dos au mur sans miroir ; - sans référence avec aide manuelle du rééducateur ; - seul, statique, sans aucune aide ; - avec marche sur un sol plat ; - avec marche en terrain varié, avec correction, allongement et équilibre. Dans chaque circonstance, se corriger, sentir la correction, contrôler la correction, tenir la correction... sans raideur avec respiration libre. 4) Problème particulier Une ablation partielle du corset peut être autorisée par le médecin au cours de la période de port rigoureux de l'appareil, pendant l à 2 heures par jour généralement ; ceci surtout pendant l'été, recherchant un effet trophique et psychologique de valeur, permettant notamment des bains de soleil et des séances de natation. Cette liberté passagère ne doit pas être l'occasion de faire tout et n'importe quoi. Les bains de soleil sont conseillés en position allongée et correcte, à plat dos et à plat ventre, avec une durée progressive, ne serait-ce que pour éviter les brûlures cutanées qui empêcheraient la remise du corset. La natation doit se pratiquer avec le sujet immergé au maximum, jusqu'au cou pour le moins, afin d'éviter l'effet de la pesanteur. Le type de nage doit tenir compte, si possible, de la morphologie du plan sagittal vertébral, comme nous l'avons évoqué dans les principes généraux.

KINÉSITHÉRAPIE ET TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Nous avons vu que le traitement chirurgical s'adresse aux scolioses les plus importantes, avec toutefois une majorité de formes modérées (dont l'angle se situe schématiquement entre 45° et 80°), un groupe moins important de scolioses sévères (80 à 120°) et encore de nos jours des cas rares de déformations très sévères (au-dessus de 120°, pouvant aller jusqu'à une angulation extrême de l'ordre de 180 à 200°). Ce simple rappel pour situer la rééducation dans ce contexte, avec deux précisions fondamentales : - l'acte thérapeutique primordial et déterminant est évidemment le geste du chirurgien ; - la kinésithérapie participe au traitement de façon très différente dans sa forme et dans sa durée selon l'importance de la scoliose et selon la technique chirurgicale utilisée. Techniques chirurgicales • Historique Jusqu'en 1962 : Hibbs, Stagnara, Goldstein. Après 1962 : Harrington, amélioré par Cotrel (DTT), puis Armstrong. En 1970 : Dwyer (australien), voie antérieure. Amélioration de la technique par Zielke : VDS (ventrale dérotation spondylodèse). Depuis 1980 au Mexique : Luqué. Amélioration par l'anglais John Dove. Enfin le Cotrel-Dubousset. • Techniques Voie postérieure • Hibbs, Stagnara, Goldstein : réduction pré-opératoire par plâtres, puis arthrodèse in situ, contention post-opératoire par plâtres et corset. • Harrington : détraction côté concave - compression côté convexe ; arthrodèse, plâtre puis corset 12 mois; bonne intervention, relativement fragile (2 appuis seulement), peu d'action sur le profil, pas de dérotation. • DTT: dispositif de traction transversale (Cotrel) (solidarisant les tiges entre elles). • Armstrong : 2 tiges de détraction.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

• John Dove : amélioration avec le cadre de Hartshill rectangulaire qui remplace les tiges. • CD (Cotrel-Dubousset) Instrumentation : le matériel implantable est constitué de tiges rigides, modelables, à relief en pointe de diamant permettant de fixer au niveau souhaité : - des crochets pédiculaires ou lamaires ; - des vis pédiculaires ou sacrées ; - des dispositifs transversaux de solidarisation des tiges entre elles. Montage : il permet une correction tridimensionnelle de la scoliose avec rotation du plan de l'arthrodèse transformant un dos plat et une déviation frontale en cyphose. Des greffons osseux prélevés sur les crêtes iliaques sont déposés sur le lit vertébral avivé et prendront progressivement le relais mécanique du montage. La solidité de ce montage rigide à prises vertébrales multiples autorise une verticalisation précoce sans contention dans la majorité des cas (fig. 81 a et b). Indications : le Cotrel-Dubousset a tendance à remplacer l'intervention de Harrington dans toutes les formes thoraciques et doubles-majeures. Pour les formes lombaires, les arthrodèses vertébrales antérieures constituent une alternative.

a)

Fig. 81 a et b. - Intervention Cotrel-Dubousset (Dr P. Roussouly). Avant : b) Résultat post-opératoire : T1-T5 : 41° G T1-T5 : 20° G T5-T11:50°D T5-T11 : 11° D T11-L4:32°G T11-L4:12°G De plus, un profil physiologique est préservé.

Traitements chirurgicaux

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Voie antéro-latérale (courbures lombaires et dorso-lombaires) • Dwyer : instrumentation segmentaire sur la face convexe de la courbure, abord antéro-latéral côté convexe par une thoraco-phréno-lombotomie, résection des disques intervertébraux. Agrafes sur la face latérale du corps vertébral avec introduction d'une vis percée d'un orifice dans lequel circule un câble mis en tension. Fusion osseuse dans chaque espace avec les fragments de la côte réséquée. • VDS (ventrale dérotation spondylodèse) de Zielke : remplace le câble par une tige filetée, un dérotateur (réglette avec appui en trois points sur la tige) permet une correction per-opératoire importante. La chirurgie est effectuée par thoracotomie ou thoraco-phréno-lombotomie. Dans la technique (VDS) de Zielke (fig. 82 a et b), la scoliose est abordée par la convexité. La résection des disques intervertébraux permet une mobilisation qui dépend de la rigidité de l'arc postérieur. Des greffons osseux sont intercalés dans chaque espace intervertébral, surtout vers l'avant pour obtenir une fusion en évitant une cyphose. Une vis transversale est implantée dans chaque corps

Fig. 82 a et b. - Traitement orthopédique d'une scoliose lombaire droite ; puis refus psychologique. Intervention VDS (Dr Ch. Picault). a) Avant : T12-L3 : 40° b) Après l'intervention : 0°

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

vertébral aussi postérieurement que possible et permet l'alignement des corps vertébraux les uns contre les autres par une tige filetée avec action progressive et alternée sur chaque vis. La dérotation est extrêmement puissante. Les corps vertébraux repositionnés en avant reconstituent une colonne portante. Il est possible dans la majorité des cas de faire l'économie d'un étage d'arthrodèse, ce qui est particulièrement intéressant lorsqu'il existe un spondylolisthésis associé à la scoliose. Contention post-opératoire 8 à 12 mois, respect de la lordose. Très utile dans les bassins obliques (associée au Harrington ou au CD). Séquences thérapeutiques les plus habituelles • Scolioses classiques, de 45° à 70% sujet de 12 à 18 ans. - Pré-opératoire : corset plâtré et auto-élongation : 16 jours, (facultatif) - Arthrodèse vertébrale postérieure avec matériel d'ostéosynthèse de CotrelDubousset. - Lever précoce (entre 5e et 10e jour). - La contention post-opératoire n'est pas systématique. • Scolioses sévères, de 70° à 120°. - Pré-opératoire : plâtre d'élongation : 3 semaines, avec auto-élongation. - Arthrodèse vertébrale postérieure et greffe vertébrale. - Lever précoce (entre 5e et 10e jour). - Un modelage par corset post-opératoire, souvent en polyéthylène, est réalisé pour 6 mois minimum. • Scolioses très sévères, de 120° à 200°, adulte. - Pré-opératoire : plâtre d'élongation : 2 à 3 mois. - Halo-suspension et halo sur ceinture pelvienne plâtrée : 2 à 3 mois. - Eventuellement, première opération de libération vertébrale et instrumentation provisoire, - Reprise d'élongation par halo. - Deuxième opération : arthrodèse vertébrale postérieure. - Lever précoce (entre 5e et 10e jour). - Contention orthopédique : 8 mois ou plus, par plâtre et corset plexidur polyvalve. Période de préparation à la chirurgie Sa durée varie à l'extrême. Une intervention type Cotrel-Dubousset est fréquemment pratiquée d'emblée chez des sujets jeunes et souples. A l'inverse, la préparation nécessaire pour conditionner au mieux le patient et faciliter le travail du chirurgien, peut s'étendre sur plusieurs mois dans les cas de scolioses graves, enraidies, souvent chez des adultes. Elle ne peut alors être menée à bien que dans le cadre d'un service spécialisé.

Traitements chirurgicaux

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Ses deux objectifs principaux sont l'éducation respiratoire et le travail d'assouplissement concernant l'ensemble des éléments anatomiques de la région rachidienne : articulaires, capsulaires, ligamentaires, musculaires, tendineux, aponévrotiques, mais aussi vasculo-nerveux afin de limiter les risques de la réduction per-opératoire. •

Assouplissement

De nombreux moyens sont à notre disposition : 1) Le massage n'est pas à négliger, il apporte notamment une détente des contractures douloureuses, une équilibration des tensions tissulaires et une amélioration de la trophicité locale. 2) Les postures d'étirement sous leurs diverses formes. 3) L'ensemble des techniques de traction vertébrale axiale : - suspensions par la tête, avec un collier de Sayre par exemple ; - la traction continue avec le même appareil, mais en position couchée ; - l'utilisation d'une table de traction vertébrale, en particulier la table de traction dynamique et sélective du rachis, qui permet de concentrer l'action au niveau d'un étage rachidien précis ; - l'auto-élongation vertébrale berkoise ou traction dynamique du rachis (v. fig. 23, p. 49). 4) Les exercices gymniques : pour une fois, et pour mieux assouplir, ces exercices peuvent être choisis sans tenir compte de la forme anatomique de la scoliose, c'est-à-dire qu'ils sont dispensés dans tous les sens (celui de la correction surtout, mais aussi vers l'aggravation dans la mesure où l'on facilite ainsi la mobilité des différents étages vertébraux les uns par rapport aux autres) et dans tous les plans (inclinaisons latérales droite et gauche, rotations horizontales de chaque côté et flexions-extensions du plan sagittal). Un effort particulier doit être fait pour débloquer au mieux, dans le plan d'élection, les importantes cypho-scolioses cliniques, afin de faciliter la mise en place du matériel chirurgical. En pratique, ce sont surtout des exercices de lancers, avec des temps de ressorts, dont l'efficacité et la précision sont largement améliorées si le rééducateur apporte une aide manuelle dirigée. On peut aussi s'inspirer des techniques d'étirement actuellement décrites sous le vocable de stretching qui recherchent une mise en tension en chaîne et une amélioration de la perception proprioceptive. L'étirement se distribue vers le haut à partir du bassin stabilisé, il est maintenu 15 à 20 secondes avant de relâcher et convient particulièrement pour lutter contre les rétractions des zones concaves. Dans les scolioses graves et raides, notamment chez les adultes, pour obtenir l'assouplissement pré-opératoire nécessaire, il faut recourir à des moyens plus puissants, essentiellement le plâtre d'elongation de Stagnara et la traction par halo crânien, avec hospitalisation obligatoire dans un service spécialisé. • Le plâtre d'elongation (Stagnara) II est inspiré du "distraction Cast" de Donaldson et Engh (1938). Il est constitué par :

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 83. - Plâtre d'elongation vu de face. - une ceinture plâtrée prenant appui sur les crêtes iliaques par un pince-taille moulé avec rigueur ; - un appui occipito-mentonnier réalisé en plâtre (technique de " l ' œ u f ) et parfois remplacé par une têtière de corset de Milwaukee ; - deux systèmes de vis au pas inversé reliant ces deux zones d'appui à partir desquelles se réalise l'élongation axiale du rachis, qui peut être très progressive, étalée sur plusieurs semaines (fig. 83). Afin de prévenir des ennuis cutanés, il est demandé au sujet de rester allongé en permanence sur un chariot plat. La rééducation associée va dans le sens de l'orthèse : elle cherche même à devancer activement l'action passive du plâtre : - exercices d'esquive axiale, actifs ou actifs aidés, à faire souvent dans la journée, avec l'aide du thérapeute, mais aussi sans surveillance, pour multiplier la fréquence. Exemple: en coucher dorsal, auto-grandissement, le sujet se dégage de l'appui occipito-mentonnier du plâtre ; - modelages manuels des différentes déformations, notamment au niveau des gibbosités ; - exercices d'entretien de la musculature et de la trophicité générale ; - travail respiratoire.

Traitements chirurgicaux

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Après une période variable, lorsqu'on a l'impression d'arriver à une première asymptote, qui se traduit par le fait que le patient ne peut plus dégager suffisamment son menton, on peut agir vers la dérotation correctrice en créant un appui "modelant" de la gibbosité costale. Les deux pièces de l'appareil sont reliées par une main plâtrée exerçant sa pression sur le versant interne de la déformation angulaire, avec un contre-appui localisé sur la gibbosité antérieure. L'orientation et la conjugaison de ces appuis entraînent une mobilisation thoracique dans le sens de la dérotation costo-vertébrale lors des mouvements d'inspiration.

Exemple d'exercice : sujet assis, mouvement cyphosant du rachis en dos rond, aidé par une antépulsion abduction rapide et symétrique des membres supérieurs ; l'inspiration forcée provoque un écrasement puissant de la gibbosité et l'expansion de la zone de méplat costal concave de la courbure. • La traction par halo Le halo est une auréole d'acier inoxydable placée autour de la tête et fixée à celle-ci par impaction de l'extrémité conique et acérée de quatre pointeaux dans la table externe de la boîte crânienne. La mise en place relève de la technique médico-chirurgicale. Le serrage de la fixation est obtenu, puis régulièrement vérifié, avec un tournevis dynamométrique qui permet d'évaluer la force de torsion. Une gradation de l à 8 kg est utile selon les cas extrêmes avec fréquemment 5 kg pour un adulte et 3 pour un enfant adolescent. La tolérance est habituellement excellente. Deux procédés sont généralement utilisés : 1) Traction-suspension au moyen d'une potence adaptée à un fauteuil roulant (mis au point au Centre des Massues) (fig. 84). La contre-traction est obtenue par la masse du sujet. La traction elle-même est exercée par un cable de nylon qui se réfléchit sur deux poulies de renvoi fixées à la potence pour transmettre au halo le poids de la charge située derrière le dossier du fauteuil. Ce procédé est très bien supporté et permet une vie relativement normale (manger à table, regarder la télévision, sortir en plein air...). La nuit le sujet est dans un lit incliné avec surélévation du côté de la tête. Dans la journée, il lui est demandé de marcher normalement en gardant l'effet de traction axiale grâce à l'utilisation d'un lève-malade adapté. 2) Elongation par halo sur plâtre pelvien (Centre des Massues) au moyen de deux tiges filetées qui relient le halo crânien à une ceinture pelvienne plâtrée. Les tiges sont cambrées en parenthèses à leur partie moyenne. De légers mouvements de flexion-extension-rotation sont possibles, ce qui améliore la tolérance, diminue les risques de complications et optimise l'efficacité de l'appareil. Le réglage de la force de traction se fait avec un système de deux poulies et filin. Le contrepoids correspondant à la traction désirée, les écrous sont amenés au

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Fig. 84. - Traction par halo suspension en fauteuil roulant.

Fig. 85. - Marche en cadre lève-malade adapté, avec suspension par halo-crânien.

contact du halo et bloqués dans cette position. Le sujet est ainsi relativement autonome, notamment pour déambuler (fig. 85). Rééducation associée aux tractions halo : en service spécialisé, pratiquée deux fois par jour. Elle est dominée par quelques orientations préférentielles : - étirements dans le sens axial de toute la chaîne vertébrale ou alternatifs des membres inférieurs ; - modelages manuels de la ou des gibbosités, synchronisés sur la respiration, et agissant vers la dérotation correctrice ; - activités d'entretien musculaire, respiratoire, et de plein air.

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Rééducation post-opératoire Elle est évidemment différente et adaptée selon le type d'intervention et la gravité de l'état initial du scoliotique. • Rééducation post-opératoire immédiate de J+l à J+3 ou 4 Pratiquée au lit. Relativement semblable pendant cette courte période, quelle que soit la technique chirurgicale utilisée. Le patient est installé confortablement, couché sur le dos, avec un traversin placé sous les genoux, équipé de bas antithrombo-embolique. Les opérés par la technique de VDS reposent sur un lit de type strycker du fait du drain pleural. L'objectif est de permettre un lever précoce justifié par de multiples raisons : stimulation psychologique, récupération plus rapide des grandes fonctions physiologiques, sécurité accrue car il est admis que les risques pour l'arthrodèse sont moindres en position verticale surveillée que lors des inévitables mouvements de torsion pendant une période prolongée en décubitus et aussi facilitation de l'ossification par les contraintes en compression au niveau de la greffe. Les manipulations indispensables du patient, pour la toilette et les soins, doivent se faire avec précaution en évitant notamment de provoquer une mobilisation dangereuse du rachis, particulièrement en flexion et en torsion (fig. 86).

Fig. 86. - L'opéré est retourné "d'un seul bloc" sur le côté.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

La rééducation doit être bien dosée en tenant compte de la fatigabilité de l'opéré, de ses éventuelles douleurs et de son état médical : - travail respiratoire visant la remise en jeu des mouvements respiratoires sans crispation ni douleur ; si encombrement bronchique, utilisation des vibrations de préférence au clapping qui est à ce stade mal toléré ; - contractions musculaires en dynamique pour les segments distaux (flexions extensions circumductions des chevilles) et plutôt en statique pour les groupes proximaux (quadriceps, fessiers...) pour un entretien trophique, mais surtout pour créer une gymnastique vasculaire prophylactique de complications thrombo-emboliques. A savoir que dans le cas d'une arthrodèse postérieure basse (avec vis pédiculaires ou crochets fixés sur le bassin) la flexion de hanche doit être limitée à 30° environ ; - massages circulatoires et trophiques des membres inférieurs ; - mobilisations douces des membres supérieurs, d'abord aidées, puis actives associées à la respiration. • Rééducation à partir de J3 ou 4 C'est-à-dire à partir du 1er lever. Ce 1er lever doit s'effectuer normalement, avec passage en coucher latéral, verrouillage vertébral et bascule vers la position assise au bord du lit guidée et facilitée par le rééducateur (fig. 87). Si tout va bien, on enchaîne sur la marche, quelques pas peuvent être faits de suite (fig. 88). Il vaut mieux se lever et marcher plusieurs fois par jour pendant peu de temps que de rester longtemps assis. Il est important de corriger très tôt les défauts de l'attitude et du geste, en évitant notamment trop de rigidité provoquée par une appréhension bien légitime (balancer les bras, détendre la nuque, respirer librement...). Lorsque le montage est jugé fragile par le chirurgien, la progression est plus lente et plus sécurisante. Elle se fait en utilisant la table de verticalisation avec légère traction cervicale de soutien, et en augmentant d'une part l'angle de la table avec l'horizontale et d'autre part la durée du maintien dans chaque position.

• Confection d'un maintien post-opératoire excepté pour les suites du Cotrel-Dubousset. Dès que l'opéré est capable de tenir debout pendant 15 à 20 minutes, une orthèse rachidienne est réalisée. Le choix permettant la meilleure adaptation à chaque cas particulier est très riche : - corset plâtré à la forme du dos ; - corset polyéthylène bivalve remontant jusqu'au manubrium ; - lombostat plus ou moins rigide pour les arthrodèses basses. • Progression de rééducation (pour un Cotrel-Dubousset) amorcée en salle de rééducation, elle est généralement poursuivie chez un kinésithérapeute libéral.

Traitements chirurgicaux

Fig. 87. - Dans les suites précoces du Cotrel-Dubousset, passage de la position couchée à la position assise, en solidarisant particulièrement les ceintures pelvienne et scapulaire.

Fig. 88. - Premier lever après une intervention chirurgicale type CotrelDubousset.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

1) Travail respiratoire, diaphragmatique et costal, bocal à bulles, spiromètre... 2) Correction posturale : particulièrement importante d'emblée pour les suites du Cotrel-Dubousset. Ceci peut paraître paradoxal car la correction locale optimale a été obtenue et fixée par le geste chirurgical. Mais il faut voir le sujet dans son ensemble. Plus la réduction de la scoliose est spectaculaire, plus il y a de chances de transmettre sous forme de compensations des tensions qui peuvent devenir rétractions à tous les niveaux du corps humain. Le rééducateur veille particulièrement à la bonne harmonie de la colonne vertébrale : équilibre du bassin, hauteur et enroulement des épaules, rotations de la ceinture scapulaire par rapport à la pelvienne, axe occipital, statique antéro-postérieure et latérale du tronc... en apportant conjointement autant d'attention à la position globale du corps : rotation des fémurs, position des genoux, appui des pieds au sol, tenue des membres supérieurs... On trouve ici une bonne indication des principes du Mézières ou de la rééducation posturale globale, dans la mesure où on les adapte aux consignes chirurgicales de précautions, voire d'interdits. Lorsque l'opéré est équipé d'une orthèse de maintien post-opératoire (plâtre ou corset), le modelage des dysharmonies est facilité. Lors d'inspirations profondes, on obtient un effet d'aplatissement, voire de dérotation, de la gibbosité qui vient buter en compression contre l'appui de l'appareil et un gonflement postérieur de la zone de méplat contro-latérale. De plus, cette période est particulièrement favorable pour cette action d'amélioration morphologique car les tissus osseux, articulaires et péri-articulaires sont relativement plus malléables pendant les semaines qui suivent l'intervention. 3) Travail dynamique, notamment mobilisation active douce de la ceinture scapulaire (fig. 89), puis pelvienne, puis dissociation des ceintures pour arriver à une démarche souple, puis marche sur le côté, à reculons, en poussant un medecine-ball avec les pieds... 4) Tonification d'ensemble : - abdominaux en statique, par exemple en position assise, appui des mains qui luttent contre l'effort d'élévation du genou, homo- puis controlatéral, dos bien droit en soufflant (fig. 90) ; - exercice du losange ; - grand porter avec charge légère sur la tête, recherchant une stimulation progressive des érecteurs du rachis ; - debout, petites haltères dans les mains, bras en chandeliers, incliner légèrement le buste vers l'avant, tenir la position (contraction de maintien des paravertébraux) revenir à la position de départ, synchroniser la respiration (fig. 91). 5) Travail de l'équilibre : depuis le simple appui monopodal en position debout sur lequel on greffe des mouvements des membres supérieurs ou des attitudes variées du buste (fig. 92) jusqu'aux activités plus sophistiquées sur l'escarpolette de Dotte ou le plateau de Freeman. Essayer prudemment les mêmes exercices avec les yeux fermés.

Traitements chirurgicaux

Fig. 89. - Mobilisation douce de la ceinture scapulaire, l'opéré étant souvent "un peu figé" par appréhension.

Fig. 9 1 . - Reprise d'un léger travail musculaire après intervention de CotrelDubousset.

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Fig. 90. - Tonification abdominale statique dans une position sécurisante et fonctionnelle.

Fig. 92. - Dans les suites précoces du Cotrel-Dubousset, sans aucune contention, l'indépendance gestuelle et fonctionnelle est spectaculaire.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

6) Réadaptation fonctionnelle : - toilette, habillement : généralement peu de problèmes chez les sujets jeunes qui redeviennent très vite indépendants ; - marche à l'extérieur, en terrain accidenté, en montée, descente, escaliers, changements de rythme (accélération, décélération), traverser une rue... ; - se mettre à terre, se relever, porter, ramasser un objet au sol... ; - positions de travail, notamment scolaire.

• Considérations générales - Quelle que soit l'intervention réalisée, les exercices ne doivent pas solliciter cinétiquement la région greffée en période précoce. - Pour la chirurgie de la scoliose chez des IMOC et toute personne présentant des troubles neurologiques (par exemple : intervention type Luqué), la rééducation, l'appareillage et les délais peuvent être considérablement réduits. - L'intervention de Cotrel-Dubousset apporte une solidité du montage chirurgical. Dans les suites, la kinésithérapie, jugée au départ inutile par les promoteurs de la méthode, semble à notre avis devoir être instaurée et adaptée. Ses bases en sont le travail respiratoire, l'aisance du geste, le traitement des nombreuses compensations sus- et sous-jacentes à l'arthrodèse et l'équilibration. - Le corset, lorsqu'il est prescrit, ne doit pas être enlevé lors de la rééducation. Son ablation est autorisée, avec l'aide d'une tierce personne, pour permettre une toilette complète. - Dans la plupart des cas, l'opéré retourne rapidement à son domicile. On lui conseille vivement de faire sa rééducation régulièrement chaque jour, selon une fiche de travail établie au moment du départ. La surveillance de cette rééducation, une fois par semaine, et la progression nécessaire, sont confiées à un kinésithérapeute local. - Le chirurgien, ou le médecin de rééducation, assure une consultation de contrôle d'ensemble tous les 3 à 6 mois. - Ne pas donner trop d'interdits, mais plutôt expliquer aux opérés comment se limiter eux-mêmes en fonction de leurs possibilités (fatigue, douleurs...) c'està-dire comment bien utiliser leur dos et leur corps. - Si corset il y a, la décision d'ablation relève de l'autorité médico-chirurgicale. L'appareil est enlevé selon une progression dans le temps. La rééducation insiste alors sur l'étude posturale, l'harmonie morphologique et la respiration. - Si tout va bien, dans un délai de l'ordre de 6 mois à l an selon l'avis du chirurgien, une activité physique globale prudente peut être reprise. La rééducation est abandonnée petit à petit au bénéfice d'un sport adapté et de l'exercice en plein air.

Traitements chirurgicaux

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Sur le plan professionnel il est difficile d'être directif. Une étude statistique faite par J.C. Rodot et J. Henry (Centre des Massues A. Bonjean) permet d'orienter ou de réorienter, en connaissance de cause, le choix d'un métier chez un jeune scoliotique arthrodésé : 1) ne pas conseiller une profession nécessitant une station assise prolongée ou trop sédentaire (dactylographe, couturière, coiffeur...) ; 2) les métiers à difficultés moyennes (artisanat, enseignement...) semblent les plus favorables ; 3) les métiers réputés physiquement pénibles, tels ceux de l'agriculture, sont relativement et paradoxalement bien acceptés, grâce sans doute à la grande diversité de leurs exigences physiques.

SCOLIOSES DOULOUREUSES

Scoliose douloureuse de l'enfant Une scoliose idiopathique chez l'enfant ou l'adolescent n'est habituellement jamais douloureuse. Lorsqu'il existe une douleur, il faut chercher une étiologie particulière : - dystrophie rachidienne de croissance provoquant des douleurs mécaniques à l'effort ; - tumeur osseuse habituellement bénigne telle que l'ostéome ostéoïde provoquant des douleurs inflammatoires nocturnes et justifiant une scintigraphie. En dehors de ces tableaux étiologiques particuliers, nous constatons actuellement chez l'adolescent des douleurs de charnières essentiellement pour des courbures basses en période évolutive. Ces douleurs peuvent donc nous alerter et justifier un bilan radiologique. Scoliose douloureuse de l'adulte La scoliose n'est pas douloureuse en période évolutive, elle le devient à l'âge adulte, en moyenne vers 26 ans, dans la moitié des cas. Ces douleurs sont habituellement d'ordre mécanique, localisées au niveau des charnières lombo-sacrées ou thoraco-lombaires. Une douleur plus diffuse avec irradiation haute au niveau de la charnière cervico-thoracique peut justifier un bilan complémentaire avec recherche électromyographique d'une spasmophilie. Lorsque ce test est positif, un traitement spécifique avec vitamines D, phosphore et magnésium, peut améliorer l'état de la musculature et favoriser la rééducation. Les rachialgies sont habituellement liées soit à un surmenage statique (il faut alors étudier le poste de travail), soit à un surmenage dynamique (il faut étudier les gestes de la vie quotidienne), soit à une insuffisance de la musculature (il faut reprendre une activité physique régulière). Plus tard, au moment de la ménopause, les douleurs sont plus diffuses et de type ostéoporotique. Cette ostéoporose s'associe à une perte de taille. Ces algies doivent être prévenues par la pratique d'une rééducation régulière et d'une activité physique sollicitant la musculature rachidienne paravertébrale. L'ostéoporose associée à une scoliose justifie : - un traitement médicamenteux adapté ; - une rééducation avec amélioration de la musculature pour lutter contre le syndrome trophostatique ; - une contention devant offrir un soutien rachidien et une diminution des pressions qui rompt le cercle vicieux douleur, contracture, inactivité musculaire, ostéoporose.

Scolioses douloureuses

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Du fait d'une discopathie la scoliose évolue avec une inflexion latérale du rachis ou une projection du tronc en avant et cyphose thoraco-lombaire. Il faut envisager un traitement orthopédique avec orthèse courte asymétrique destinée à redresser le rachis. Lorsque l'évolution entraîne la projection du tronc en avant, un temps de réduction par corsets plâtrés successifs vise à restituer une lordose. Cette correction permet au patient de récupérer un regard horizontal en redressant l'ensemble du tronc (technique du Vésinet). Si cette thérapeutique est insuffisante, une indication chirurgicale avec intervention antérieure type VDS (ventrale dérotation spondylodèse) peut être exceptionnellement envisagée. L'examen clinique est fondamental. Les vertèbres douloureuses permettent de localiser le niveau de la lésion sans qu'il y ait systématiquement de corrélation avec la radiographie. Dans tous les cas, l'étude anatomopathologique peut mettre en évidence des lésions récentes d'entorse vertébrale, un tassement ostéoporotique après la ménopause ou de grosses lésions arthrosiques avec ostéophytes. On peut distinguer les rachialgies siégeant : - dans la courbure principale : ce sont le plus souvent des douleurs de la concavité avec parfois des névralgies intercostales. Douleurs aiguës lors d'un effort violent chez le sujet jeune ou douleurs chroniques avec arthrose favorisée par certaines dislocations ; - dans les courbures de compensation : il s'agit fréquemment de cyphoscolioses thoraciques avec douleurs basses dues à une hyperlordose, ou bien avec douleurs cervico-dorsales dues à la projection excessive du cou en avant ; - au niveau des charnières : la fréquence des discopathies lombo-sacrées est discutée selon les auteurs, mais paraît nettement favorisée par la scoliose lombaire. La charnière dorso-lombaire transitionnelle est également fréquemment sollicitée dans le cas des scolioses doubles majeures. - sur la totalité du rachis : on doit alors penser à une cause générale. Rachialgies diffuses du psychopathe ou ostéoporose généralisée en sont les causes principales. La rééducation tient compte de l'ensemble de ces éléments topographiques et anatomiques. Traitement kinésithérapique Plus exactement il s'agit, généralement, de rachialgies chez des scoliotiques plutôt que des scolioses douloureuses. B. Biot montre qu'un sujet scoliotique sur deux présente des rachialgies communes, pourcentage relativement équivalent à une population de sujets sans scoliose. Dans un premier temps, il est indispensable de bien faire connaissance avec le patient : - examen radiologique et surtout clinique ;

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

- traitements antérieurs, dont il faut tenir compte ; - état d'esprit face au problème posé : force, faiblesse, agressivité ou "laisseraller", tendance à grossir la déformation morphologique, ignorance ou acceptation de celle-ci ; - sensibilisation à la possibilité d'amélioration de l'aspect esthétique ; - explication et justification du traitement antalgique. Le traitement kinésithérapique est souvent aidé par un traitement médicamenteux et physiothérapique, surtout en phase douloureuse de début. Il recherche l'économie des zones de souffrance et la libération des "blocages" afin de mieux répartir le mouvement et l'effort à tous les étages vertébraux. La règle est celle de la "non-douleur". La correction de la scoliose, que l'on ne perd pas de vue, aide généralement à la diminution, voire à la suppression des phénomènes algiques. •

Massage

Le massage est d'intérêt précoce. Les techniques de type réflexogène interviennent soit au niveau cutané par des manœuvres essentiellement dirigées en bas et en dehors, suivant les lignes de refend de la peau, très indiquées en phase aiguë, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, en pratiquant le trait thérapeutique, visant une rééquilibration neuro-végétative générale. Le massage classique peut être utilisé, selon les cas, en début, en cours ou en fin de séance. Il est à base de manœuvres précises, appuyées et lentes. Le pétrissage superficiel, à la manière de Watterwald, traite le tissu cellulaire sous-cutané en diminuant les crispations, tensions et nodosités. Les pétrissages profonds, les pressions glissées puissantes, longitudinales ou transversales par rapport aux fibres tissulaires éliminent la contracture musculaire. Les frictions (rotatoires, transversales, en ponçage...) sont les manœuvres de choix pour faire céder, in situ, les différents points douloureux et pour traiter les attaches et les liaisons musculaires, tendineuses, aponévrotiques et ligamentaires. •

Physiothérapie

Dans la lutte contre la douleur, on peut employer de nombreux moyens : les ultrasons, les ondes courtes, les courants de basse fréquence, les ionisations, ainsi que d'autres connus depuis longtemps tels que la chaleur : infra-rouge, parafango ; ou alors le froid : glace, enveloppements de gels réfrigérés. Mais en électrothérapie, en ce qui concerne la scoliose douloureuse, on préfère les courants de basse fréquence, technique qui utilise les appareils portables délivrant des impulsions bidirectionnelles avec des fréquences variant de 4 Hz à 150 Hz. Les courants avec fréquences de 4 à 10 Hz sont antalgiques par libération d'endorphine, ceux de 50 à 100 Hz sont antalgiques par inhibition sensitive. L'avantage des impulsions bidirectionnelles est la possibilité d'application même en présence de matériel d'ostéosynthèse.

Scolioses douloureuses

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Un autre procédé antalgique est l'utilisation des ondes courtes en mode puisé, technique présentant pratiquement aucune contre-indication, si ce n'est la présence d'une pile cardiaque, même à distance. Dans ce cas, on choisit pour des douleurs chroniques, des "intensités" inférieures à 100 Hz pour une action antalgique et anti-inflammatoire. • Suspensions légères De légères suspensions cervicales ou des postures d'étirement vertébral par traction passive sur le bassin ou les membres inférieurs apportent une détente sédative complémentaire. •

Relaxation

Des activités de relaxation permettent une excellente transition entre la chasse à la douleur où le thérapeute est dominant et la prise en charge par le sujet lui-même d'une progression active visant le "restitutio ad integrum" (fig. 93).

Fig. 93. - Détente, mise en confiance, relaxation pour préparer une rééducation plus active.

•

Rééducation

La rééducation utilise différents éléments de son registre pour atteindre le but fixé. Ces moyens techniques se confondent souvent les uns avec les autres et interviennent conjointement, successivement ou alternativement au cours des séances. L'analyse seule oblige à les séparer et à les classer. Dans un premier temps, il est judicieux d'affiner la bonne perception de son propre corps par le

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

sujet lui-même, notion indispensable à la qualité des autres actions kinésithérapiques. Le corps doit être perçu surtout de l'intérieur, en développant la sensibilité et le sens proprioceptif. C'est la progression que nous avons analysée dans le chapitre consacré à la rééducation posturale (p. 56) et dont nous complétons ici quelques aspects :

Exemple : le sujet sent le rapprochement des côtes vers les crêtes iliaques en y appliquant pouce et index lors d'une contraction abdominale sur expiration forcée ; ou bien le thérapeute, par le contact manuel, stimule électivement les muscles à faire travailler ou l'étirement recherché. L'observation des défauts statiques et en mouvement est particulièrement attentive à tout ce qui influence l'équilibre et l'harmonie vertébrale. En position couchée, puis debout, le kinésithérapeute et surtout le patient vérifient les alignements du corps dans les différents plans de l'espace : - position des pieds, distance bimalléolaire, entre les faces internes des mollets, distance intercondylienne, genu flexum ou recurvatum, hanches en flexion, en rotation interne... ; - lignes intermalléoles, intercondyles fémoraux, nombril, sternum, arête du nez ; - longueur des membres inférieurs et équilibre du bassin ; - triangle de la taille et ligne des épaules. Ainsi, par le contact de son corps avec le sol ou le mur, le sujet peut découvrir la forme et la localisation d'une saillie paraspinale ou d'une gibbosité aussi bien qu'une hyperlordose lombaire, une tendance cyphotique de la charnière lombo-sacrée ou une lordose cervicale excessive. L'étude de la position assise est importante. La recherche des dysharmonies se poursuit avec des épreuves dynamiques (marche, déplacements variés, gestuelle, activités quotidiennes...) : - souplesse de la colonne vertébrale en flexion, extension, inclinaisons latérales et rotations. Le rachis scoliotique, infléchi, voit ses muscles paravertébraux perdre élasticité et longueur, et de façon habituellement asymétrique ; - zones enraidies et limitations articulaires (hanche, épaule, articulation scapulohumérale...) ; - jeu respiratoire limité, mal synchronisé, par exemple : le gril costal qui reste trop longtemps en phase inspiratoire.

Étude du déterminisme de la douleur L'étude du déterminisme de la douleur est primordiale, bien que parfois difficile à préciser. L'idéal est d'arriver à connaître la position ou le mouvement qui déclenche la douleur. On en déduit : - les exercices que l'on doit absolument éviter ; - la position antalgique autour de laquelle vont se greffer les différentes activités rééducatives, en respectant la règle de la "non-douleur".

Scolioses douloureuses

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Le patient apprend alors à verrouiller, à immobiliser sans crispation la région qui souffre dans la position la moins douloureuse, quels que soient les mouvements effectués ou les attitudes prises par ailleurs, afin de mettre au repos la zone concernée. Pratique de l'allongement axial actif Il soulage presque toujours la douleur et présente de nombreux avantages : - il respecte la position antalgique ; - il va dans le sens de la correction des courbures scoliotiques ; - il convient très bien en début de progression, mais peut aussi être pratiqué ensuite, notamment entre les séances thérapeutiques...

Fig. 94. - Travail actif global.

Exemples d'exercices : - coucher dorsal, membres inférieurs fléchis à 90°. Sur le temps expiratoire forcé, effort d'autograndissement, nuque en rétropulsion, avec aide du rééducateur qui exerce une traction manuelle axiale dosée, ouverture des épaules enroulées, particulièrement du côté de la gibbosité, égalisation du relief des auvents chondro-costaux... (fig. 94) ; - même travail en position debout, en rectifiant d'abord les défauts des membres inférieurs, puis en remontant progressivement jusqu'à la tête.

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Fig. 95. - Etirement doux et progressif sur une tendance au flexum de hanche.

Fig. 96. - Respiration ample, sans crispation.

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Assouplissement des zones raides et des articulations limitées La zone douloureuse reste verrouillée, on fait appel, selon les besoins : - à des mobilisations actives aidées des articulations [coxo-fémorales (fig. 95), scapulohumérales, scapulo-thoraciques...] ; - à des étirements des groupes musculaires contractures (ischio-jambiers, psoas, pectoraux...) ; - à des exercices respiratoires de grande amplitude qui facilitent la détente des blocages musculaires (fig. 96) ; - à des mouvements d'assouplissement vertébral bien localisés...

Renforcement des groupes musculaires déficients - afin d'améliorer les qualités fonctionnelles nécessaires à chaque groupe musculaire, notamment les abdominaux, à travailler en position courte ; - les fessiers pour aider à lutter contre le flexum de hanche assez fréquent même chez les personnes jeunes ; - les fixateurs d'omoplate qui agissent contre la cyphose scapulaire et la projection des épaules en rotation interne ; - les paravertébraux en position d'allongement axial, permettant le maintien des postures en correction (fig. 97) ; - les muscles des membres inférieurs en vue de l'économie du rachis.

Fig. 97. - Renforcement musculaire.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Intégration de la position corrigée antalgique Le sujet apprend à coordonner les différents acquis dans son schéma corporel global en visant une rééquilibration intégrée sur le plan neuromoteur. Il pratique des exercices de plus en plus complexes et intenses pour arriver à une bonne maîtrise de son corps et tout particulièrement de la région malade. Par exemple, il apprend à désolidariser les ceintures par rapport au tronc (fig. 98), à mobiliser les membres supérieurs ou inférieurs sans participation du buste. Les membres doivent être "indépendants" et servir au maximum. • Réadaptation à la vie familiale, sociale et professionnelle C'est la concrétisation des bonnes habitudes dans les attitudes et gestes habituels (fig. 99), c'est aussi la prolongation dans le temps des consignes thérapeutiques et d'hygiène de vie. L'aménagement du cadre de vie complète les chances données au patient en le plaçant le plus souvent possible dans un environnement favorable (étude de la position en voiture, du poste de travail...).

Fig. 98. - Dissociation des ceintures et des membres en s'efforçant de préserver la position antalgique et corrigée.

Fig. 99. - Intégration de l'image corrigée dans la gestuelle quotidienne,

Scolioses douloureuses

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Traitement orthopédique Dans certains cas, les traitements habituels que nous venons de proposer (massages, rééducation, hydrothérapie, physiothérapie, tractions, manipulations, médication antalgique et anti-inflammatoire...) peuvent s'avérer insuffisants, parfois même aboutir à un véritable échec, ou bien connaître des récidives plus ou moins catastrophiques conduisant à un état de rachialgie chronique et invétéré. La carte orthopédique peut être jouée. Un corset plâtré asymétrique est réalisé soigneusement pour maintenir en permanence la position antalgique préalablement étudiée, avec si possible un effet correcteur tridimensionnel associé. Avec ce plâtre le sujet pratique une rééducation très progressive, une réadaptation fonctionnelle avec réentraînement à l'effort, des activités globales voire même sportives complètent ensuite le programme. Si le test s'avère positif, l'effet bénéfique est prolongé par le port d'un corset orthopédique plus ou moins rigide (en plexidur, polyéthylène, san-splint ou coutil baleiné...) dont la conception est semblable à celle du plâtre. L'ablation de toute contention devient possible lorsque le résultat est jugé suffisamment bénéfique et durable, notamment si la reprise régulière de l'activité professionnelle et d'une vie personnelle relativement normale est réelle. En conclusion, il n'y a pas deux scolioses douloureuses semblables. Chaque cas nécessite une évaluation particulière. Les traitements, quels qu'ils soient, doivent être discutés sans esprit de système. Une relation confiante soignant-soigné reste un facteur prédominant d'amélioration des résultats. C'est un sujet qui souffre du rachis, ce n'est pas seulement une scoliose double majeure T6-Tl2:70° ; Tl2-L4:65° !

FORMES ÉTIOLOGIQUES DES SCOLIOSES Scoliose congénitale Il s'agit le plus souvent d'une malformation vertébrale plus ou moins complexe affectant une ou plusieurs vertèbres. D'autres malformations squelettiques, médullaires ou urinaires peuvent être associées dans 1/3 des cas et nécessitent un bilan complet. Le pronostic de telles malformations dépend des formes anatomiques qui sont multiples, la moitié d'entre elles peuvent se stabiliser dès le plus jeune âge, d'autres vont s'aggraver pendant toute la croissance. Il s'agit le plus souvent de cyphoscolioses dont le traitement chirurgical devra être mené avec précaution, en raison du risque médullaire. Il y a deux formes de scolioses congénitales : - les anomalies du type agénésie ou défauts de segmentation avec épiphyses fertiles asymétriques ; - les formes synostosées avec blocs qui sont en général plus stables. Dans tous les cas, les courbures de compensation peuvent évoluer comme une scoliose idiopathique, essentiellement au moment de la croissance pubertaire. La scoliose congénitale présente habituellement une courbure brève et souvent irréductible qui n'est pas influencée par la rééducation. Dans certains cas, l'existence d'une contre-courbure qui peut évoluer comme une scoliose idiopathique justifie un traitement orthopédique. L'orthèse de Milwaukee permet la meilleure répartition des pressions sur les cartilages de croissance (d'autant que ces malformations sont souvent compensées) évitant ainsi l'aggravation d'une contre-courbure. Lorsqu'il existe une aggravation, malgré la contention, le traitement est souvent une arthrodèse chirurgicale. Toutefois les interventions, chez les sujets jeunes, peuvent être partielles avec blocage de la croissance au niveau des zones fertiles (épiphysiodèse de la convexité). Après quoi un corset de Milwaukee est souvent prescrit. La kinésithérapie intervient pour corriger les contre-courbures et pour la rééducation spécifique déjà envisagée avec le traitement chirurgical ou orthopédique selon l'appareil utilisé. Scoliose paralytique La cause la plus fréquente était la poliomyélite. Les scolioses sont d'autant plus sévères que l'atteinte des muscles du tronc est plus précoce. Nous avons vu les facteurs physiopathologiques intervenant dans la genèse des déviations qui expliquent sans doute le polymorphisme clinique compliqué par les déviations du bassin et les atteintes thoraciques sévères. L'évolution de ces scolioses est extrêmement variable. Elles sont assez nombreuses celles qui évoluent comme les idiopathiques ; d'autres ont des caractères très particuliers souvent gravissimes mais ces formes sont devenues rares dans les pays où la vaccination a fait disparaître l'affection. Les indications thérapeutiques tiennent compte de ces particularités.

Formes étiologiques des scolioses

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La fréquence actuelle des paraplégies accidentelles fait apparaître une nouvelle pathologie. Chez les jeunes, l'aggravation de ces courbures peut rendre impossible la position assise et nécessiter une thérapeutique pour éviter de laisser grabataires des sujets qui avaient pu reconquérir une certaine indépendance. Les scolioses paralytiques, notamment poliomyélitiques, ont bénéficié en phase initiale de cures de décubitus (Pr Grossiord). Des mouvements précis sont pratiqués en attitude corrigée, avec le souci constant de ne pas aggraver les déséquilibres fonctionnels. Au stade des séquelles définitives, surtout chez l'enfant et l'adolescent, une surveillance stricte et régulière de l'état du rachis est indispensable. Dès qu'une aggravation se manifeste, il faut avoir recours à l'appareillage (corset de Milwaukee ou lyonnais) ou à la chirurgie selon l'importance de la courbure et l'âge du malade. Lorsque l'angulation atteint plus de 50°, l'indication habituelle est le redressement et l'arthrodèse. Si l'atteinte des muscles thoraciques et abdominaux est importante, l'opération devra souvent comporter une assistance respiratoire. Lorsqu'il existe un bassin oblique, la traction fémorale unilatérale parfois associée à une section des muscles insérés sur la crête iliaque du côté de la rétraction facilite la réduction pré-opératoire. Le maintien chirurgical de la réduction est beaucoup plus difficile. L'ostéosynthèse est réalisée avec fixation sur l'aileron ou sur la crête iliaque par l'intermédiaire d'une plaque ou d'une agrafe. Le matériel d'ostéosynthèse à fixation segmentaire transforme habituellement les suites opératoires du fait de l'absence de contention, très mal tolérée chez ces enfants. Dans certains syndromes neurologiques (maladie de Friedreich par exemple), il faut tenir compte des troubles de l'équilibre et de la coordination.

Scolioses des infirmes moteurs cérébraux Les atteintes du neurone moteur central sont habituellement très précoces et des phénomènes de spasticité, d'athétose ou de rigidité viennent perturber les insuffisances de la commande volontaire. Les scolioses surviennent au cours de la croissance et prennent souvent la forme d'une grande courbure cyphoscoliotique en "C". Les indications des scolioses des infirmes moteurs cérébraux sont très proches de celles des scolioses paralytiques, toutefois les indications ne seront jamais discutées isolément à partir du seul problème rachidien mais inscrites dans un programme général de réparation et de réadaptation. La kinésithérapie de la scoliose associée répond aux principes directeurs des thérapeutiques modernes pour ce type d'affection (méthodes de facilitation neuromusculaire). L'importance des rétractions et attitudes vicieuses, les zones de spasticité, le coefficient intellectuel sont autant d'éléments qui conditionnent les indications et la thérapeutique. Dans le cadre des niveaux de possibilités fonctionnelles du sujet (position couchée seule possible, position assise, debout, marche) le traitement orthopédique ou chirurgical de la déviation rachidienne permet souvent de gravir un ou deux échelons.

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Kinésithérapie : techniques selon les indications et les pathologies

Scolioses et neurofibromatose La neurofibromatose de Recklinghausen comporte une scoliose dans 30 à 50 p. cent des cas. Il s'agit d'une véritable dysplasie du rachis dans les formes sévères. Les vertèbres atteintes s'atrophient progressivement, les trous de conjugaison deviennent immenses. Au-delà d'un certain amenuisement, il y a perte des structures de stabilisation : le rachis se disloque en cyphoscoliose avec rotation, torsion et télescopage. En dehors de quelques cas bénins, pour les scolioses par neurofibromatose, le traitement orthopédique n'a qu'une valeur d'attente : l'indication chirurgicale est la règle. L'amenuisement extrême des corps vertébraux dû à la dysplasie nécessite parfois une greffe antérieure pour renforcer le rachis là où il devient presque inexistant, dans les formes les plus sévères.

Scolioses et maladies génétiques (sauf neurofibromatose) De nombreuses affections génétiques comportent des scolioses. Certaines altèrent le tissu conjonctif parmi celles-ci, les scolioses dysplasiques par syndrome de Marfan sont plus fréquentes qu'on ne le pense. L'association d'une grande taille, d'une envergure excessive, d'une myopie progressive, d'une hyperlaxité et d'une scoliose doit alerter. Les corps vertébraux sont souvent allongés et minces. Dans la maladie de Marfan on doit redouter la tendance à l'inversion vertébrale et en tenir compte dans la confection des appareils orthopédiques. Dès que les déformations sont importantes le redressement et la greffe sont indiqués malgré les dangers dus aux problèmes cardio-vasculaires associés. Une arthrodèse solide est également nécessaire dans les formes de la maladie d'Ehlers - Danlos qui s'accompagnent de scolioses très sévères. Chez les malades myopathiques, la rééducation de la scoliose se fait en utilisant des postures très progressives, de légers mouvements sans résistance dans le sens de la correction, et l'hydrothérapie, au cours de séances brèves, en bannissant toute possibilité de fatigue pour le sujet. Si l'appareillage est indiqué, il est léger et peu contraignant. La correction chirurgicale des courbures vertébrales peut se faire à titre préventif ou curatif. L'intervention ne doit pas être un facteur aggravant de la maladie, ce qui limite les indications. Après arthrodèse du rachis, un lever précoce est indispensable. En raison de l'évolutivité de la maladie, la tendance actuelle est d'arthroser précocement ces scolioses pour leur permettre de bénéficier plus longtemps d'un rachis stable facilitant la position assise.

Conclusion La connaissance de l'étiologie des scolioses permet d'en préciser le pronostic. Chaque indication thérapeutique dépasse le traitement symptomatique de la scoliose pour s'intégrer dans un ensemble cohérent de réadaptation fonctionnelle. Toutes ces indications doivent être soigneusement pesées et, même si elles ne comportent pas de prouesses techniques insurmontables, elles ne doivent être entreprises que si on a les moyens d'aller jusqu'au bout d'un programme de longue durée associant de nombreuses disciplines complémentaires.

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INDEX ALPHABETIQUE DES MATIÈRES

A Ablation du corset, 115. — partielle, 118. — protocole lyonnais, 115. — protocole Milwaukee, 116. Age, — heureux, 5. — indication thérapeutique, 39. — pronostic, 36. Amplitudes articulaires, 28. Anatomie pathologique, 23. Angulation, — indication thérapeutique, 39. — pronostic, 36. Assouplissement, — gymnique, 50. — pré-opératoire, 123. — scolioses douloureuses, 141. Attitude scoliotique, — définition, 1. — pathologie, 20. — rééducation, 68. Auto-élongation vertébrale (AEV), 49. -- pré-opératoire, 123. Auto-agrandissement actif, 82. — en corset lyonnais, 111. — avec halo, 126. — en plâtre élongation, 124. -- post-opératoire, 130. -- scolioses douloureuses, 139. B Bilan, 6. Biomécanique, 33.

Burger-Wagner A., 43. C Conduite du traitement, 66. Corsets élastiques, 92. - des Massues, 93. - de Saint-Étienne, 92. Corsets orthopédiques (description), Milwaukee, 94. lyonnais, 107. 3 valves, 112. - maintien post-opératoire, 128. Côte, - anatomie pathologique, 23. - gibbosité, 38. Courbures radiologiques, 18, 23. - anatomo-pathologie, 23. -- pronostic, 37, 38. Croissance, 32. - seuil, 34. Cyphose, - biomécanique, 34. - morphotypologie, 27. - pronostic, 37. D Disque, - anatomie pathologique, 23. DoltoB.,43. Dysplasie du tissu conjonctif, 32, 37. pathologie, 146. E Ecole du dos, -- principe, 64.

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Index alphabétique des matières

Ecole du dos, réadaptation post-opératoire, 132. scolioses douloureuses, 142. scolioses mineures, 83. Ehlers-Danlos, 22, 32, 37. pathologie, 146. Equilibre, - en corset lyonnais, 108. - maturation, 32. - physiopathologie, 28, 29. - en post-opératoire, 130. - posture, 10. - principe, 60. - scolioses mineures, 78. Etiologie, 22, 31. Evolution, 4. - indications thérapeutiques, 39. - pronostic, 36. Examen clinique, 6. Exercices asymétriques, 55, 74. - - e n corset lyonnais, 108. - - e n plâtre, 105. F Facilitation neuro-musculaire, 76. Formes anatomo-radiologiques, 18. - - anatomo-pathologie, 23. pronostic, 37, 38. G Génétique, - hérédité, 23, 31, 37. - pathologie, 146. Gibbosité, 1. - attitude scoliotique, 20. - bilan, 6. - pronostic, 38. H Hérédité, 2 3 , 3 1 , 3 7 . Histoire naturelle, 4. 1

IMC,22. - etiologie, 22. - pathologie, 145. Indications thérapeutiques, 39.

K Kinésithérapie et orthopédie, 94. - - à l'ablation, 115. en corset lyonnais, 107. - - en corset 3 valves, 114. en Milwaukee, 98. -- en plâtre EDF, 103. KlappR.,42,74. L Ling, 42. M Marfan,22,32,37. - pathologie, 146. Massage, 46. - pré-opératoire, 123. - rachialgies, 136. Maturité osseuse, - - histoire naturelle, 4 . indication thérapeutique, 39. - - pronostic, 36. radiologie, 14. Méthodes de rééducation, 42. Mézières F., 43, 76. Mobilité, 28,30. Modelage, - avec halo, 126. - manuel, 50, 72. - sous plâtre EDF, 105. - en plâtre d'élongation, 124, 125. - post-opératoire, 130. Morphotypologie, 27. Muscle, - anatomie pathologique, 23. - électromyographie, 24. - physiologie, 25. Myopathie, - etiologie, 22. - pathologie, 146. P Paradysplasie, 32, 37. Physiopathologie, 27. Poliomyélite, 144. - etiologie, 22. Posture, - attitude scoliotique, 21.

Index alphabétique des matières Posture (bilan), 10. - principes kinésithérapiques, 48. Pronostic, 36. Proprioception, 56, 57, 58, 59. - à l'ablation du corset, 118. Puberté, 33. - histoire naturelle, 4. - indication thérapeutique, 39. - pronostic, 36. R Radiologie, 12. Recklinghausen, - étiologie, 22. - pathologie, 146. Réductibilité, - pronostic, 38. - radiologie, 13. Rééducation posturale, 56. - - ablation corset, 117. post-opératoire, 130. - principe, 56. scolioses douloureuses, 138, 142. - - scolioses mineures, 80. Rééducation posturale globale, avec corset lyonnais, 108. avec Milwaukee, 98. Rééducation respiratoire, 54, 72. -- ablation corset, 117. - - post-opératoire, 128. Rééducation (seuil de -), 35. Renforcement musculaire, 52, 76. -- ablation corset, 117. - en corset, 108. -- en post-opératoire, 130. - - scolioses douloureuses, 141. Résultats statistiques, 83. - - conclusions, 88. Rotation, - biomécanique, 33.

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Rotation (physiopathologie), 30. — radiologie, 17. S Schroth, 43. Scoliose congénitale, 144. — étiologie, 22. Scoliose double majeure, anatomo-pathologie, 23. pronostic, 37, 38. — radiologie, 18. Scoliose familiale, 23. Scoliose lombaire, — anatomo-pathologie, 23. - - pronostic, 37, 38. — radiologie, 18. Scolioses structurales mineures, 71. Scoliose thoracique, - - anatomo-pathologie, 23. — pronostic, 37, 38. — radiologie, 18. Scoliose thoraco-lombaire, - - anatomo-pathologie, 23. - - pronostic, 37, 38. - - radiologie, 18. Sexe, — pronostic, 36. SohierR.,44. Souchard Ph., 44. Sport, 62. — ablation du corset, 117. — en plâtre, 105. T Traction vertébrale de nuit (TVN), 48. V Vertèbre, — anatomie pathologique, 23. Von Niederhoffer, 42.

Il n'y a pas une, mais des scolioses. La kinésithérapie participe au traitement de toutes les scolioses, mais elle doit être subordonnée à : - une discipline d'examen des scoliotiques, - une connaissance des affections scoliotiques, - une expérience des traitements orthopédiques et chirurgicaux qui sont souvent nécessaires, - une appréciation objective des résultats. Ce livre expose les méthodes et les indications de la kinésithérapie dans les éventualités les plus habituelles.