Red De Servicios De Salud.docx

RED DE SERVICIOS DE SALUD

La seguridad social es definida por la Constitución Política de Colombia como un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la Dirección, Coordinación y Control del Estado y ampara a la población de los riesgos derivados de enfermedad, vejez y muerte. Este servicio público debe prestarse bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos establecidos en la Ley. El Sistema de seguridad social se encuentra conformado por: Sistema General de Pensiones. Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sistema General de Riesgos Profesionales. Sistema general de pensiones: Este sistema tiene como objetivo amparar a los afiliados contra los riesgos de vejez, incapacidad y muerte. Cobija a todos los habitantes del territorio nacional y están obligados a afiliarse los trabajadores dependientes e independientes y los grupos de población que por sus características o condiciones socioeconómicas sean elegidos para ser beneficiarios de subsidios a través del Fondo de Solidaridad Pensional, de acuerdo con las disponibilidades presupuestales. Pueden afiliarse en forma voluntaria todas las personas naturales residentes en el país y los colombianos domiciliados en el exterior, que no tengan la calidad de afiliados obligatorios y que no se encuentren expresamente excluidos por la presente ley. Así mismo, los extranjeros que en virtud de un contrato de trabajo permanezcan en el país y no estén cubiertos por algún régimen de su país de origen o de cualquier otro. La afiliación implica la obligación de pagar las cotizaciones mensuales las cuales se realizan sobre el salario del trabajador, teniendo como base mínima un salario mínimo legal mensual vigente y como tope veinticinco salarios mínimos legales mensuales vigentes. Los empleadores pagarán el 75% de la cotización total y los trabajadores el 25% restante. Los afiliados tendrán derecho al reconocimiento y pago de las prestaciones y de las pensiones de invalidez, de vejez y de sobrevivientes, previo el cumplimiento de los requisitos exigidos en las leyes 100 de 1993 y 797 de 2003. Las personas que se afilian pueden escoger libre y voluntariamente, entre el régimen solidario de prima media con prestación definida y el régimen de ahorro individual con solidaridad y pueden trasladarse de régimen de acuerdo con las reglas de movilidad establecidas en las normas. En todo caso, para el reconocimiento de las pensiones y prestaciones contempladas en los dos regímenes se tendrá en cuenta la suma de las semanas cotizadas a cualquiera de ellos. El régimen de Prima media con prestación definida es administrado actualmente por el Instituto de Seguros Sociales (I.S.S. pensiones) y a futuro se ha previsto que sea asumido por la Administradora Colombiana de Pensiones (Colpensiones). El régimen de Ahorro individual con solidaridad es garantizado por las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP). Sistema general de seguridad social en salud: Todos los habitantes del territorio nacional tienen la obligación de afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud ya sea al régimen contributivo o al subsidiado. Las personas eligen libremente la Entidad Promotora de Salud, EPS, a la cual desean afiliarse. Cuando la afiliación al sistema de estas personas se realiza mediante el pago de una cotización estamos en presencia del

régimen contributivo y cuando se realiza mediante el otorgamiento de un subsidio total o parcial, por parte del Estado, hablamos del régimen subsidiado. Al régimen contributivo se deben afiliar en calidad de cotizante, de acuerdo con las normas, los nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país; los servidores públicos; los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, así como los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país con capacidad de pago, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador. La afiliación implica la obligación de pagar las cotizaciones mensuales las cuales se realizan sobre el salario del trabajador, teniendo como base mínima un salario mínimo legal mensual vigente y como tope veinticinco salarios mínimos legales mensuales vigentes. La cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4% sobre el ingreso base de cotización. Al régimen subsidiado se afilian las personas que han sido identificados mediante la aplicación de una encuesta como potenciales beneficiarios de subsidios sociales. En la actualidad se encuentran como prioritarios los niveles 1 y 2. Considerando la restricción de recursos la población pobre que no ha podido afiliarse a la fecha, tiene acceso a los servicios de salud a través de la red pública de prestadores de servicios de salud. Esta población se llama vinculada y se ha considerado como una categoría transitoria hasta tanto se logra la universalidad de la cobertura. En el sistema, se garantiza el acceso a los siguientes planes de beneficios en salud, a los cuales se accede dependiendo de la relación de la persona con el sistema: 1. Plan de Atención Básica en Salud, PAB o Plan de Salude Pública. Este plan es universal, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales. Su contenido es definido por el Ministerio de la Protección Social y contiene actividades de información pública, la educación y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. Son entonces, intervenciones dirigidas prioritariamente a la colectividad. Su financiación y prestación está a cargo de la Nación y de las entidades territoriales y se financia con recursos públicos. 2. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS. A este plan acceden únicamente las personas afiliadas al régimen contributivo y debe ser garantizado por las entidades promotoras de salud. Sus contenidos son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y contiene acciones de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad, así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. 3. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS. A este plan acceden únicamente las personas afiliadas al régimen contributivo y debe ser garantizado por las entidades promotoras de salud. Sus contenidos son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y contiene acciones de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad, así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica.

3. Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS. A este plan acceden únicamente las personas afiliadas al régimen subsidiado. En principio este plan debería haberse igualado en contenidos con el definido en el régimen contributivo. No obstante, limitaciones en materia de recursos, han impedido a la fecha el cumplimiento de este objetivo. Es más, se han definido adicionalmente otros planes más pequeños, manejados como subsidios parciales para ampliar la cobertura en salud. 4. Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos. Está definido por una parte un seguro que garantiza la atención de las víctimas de accidentes de tránsito, que debe ser financiado por todos los propietarios de vehículos y de otra un mecanismo de financiación con cargo a recursos de la nación para las víctimas de catástrofes naturales y eventos terroristas. Está definida la atención médico quirúrgica e indemnizaciones con topes máximos de atención en el caso de los accidentes de tránsito, en los eventos terroristas se eliminan los topes para la atención médica requerida con ocasión del evento terrorista. 5. Atención inicial de urgencias. La ley establece la obligación de todas las instituciones prestadoras de servicios de salud de garantizar la atención inicial de urgencias independientemente de la capacidad económica de la persona que demanda la atención. La financiación de estos servicios está garantizada cuando se trata de accidentes de tránsito, eventos catastróficos y cuando se trata de personas afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado. Sistema general de riesgos profesionales: Tiene por objeto prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan. Todas las empresas que funcionen en el territorio nacional, los trabajadores, contratistas, subcontratistas, del sector público, oficial, semioficial, en todos sus órdenes, y del sector privado tienen la obligación de afiliar a todos sus trabajadores al sistema, a través de una administradora de riesgos profesionales. A diferencia de pensiones y salud, la entidad a la cual se afilian los trabajadores es seleccionada por el empleador. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos Profesionales están a cargo de los empleadores. En salud el Sistema General de Riesgos cubre la atención que requiera el trabajador que sufre un accidente de trabajo correspondiente a:  Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica.  Servicios de hospitalización.  Servicio odontológico.  Suministro de medicamentos.  Servicios auxiliares de de diagnóstico y tratamiento.  Prótesis y órtesis, su reparación, y su reposición solo en casos de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomienda.  Rehabilitaciones físicas y profesional.  Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la prestación de estos servicios.  Los servicios de salud que demande el afiliado, derivados del accidente de trabajo o la enfermedad profesional, serán prestados a través de la Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades administradoras de riesgos profesionales. En materia de prestaciones económicas, el sistema de riesgos profesionales cubre:  Subsidio por incapacidad derivada de accidente de trabajo y enfermedad profesional. A diferencia del sistema de salud, en este caso se reconoce el 100% del salario base de cotización.  Indemnización por incapacidad permanente parcial.  Pensión de Invalidez.  Pensión de sobrevivientes.  Auxilio funerario.

REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD – RIPS Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que hace referencia el artículo segundo de la presente Resolución. Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que originó su prestación: diagnóstico y causa externa. El Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud -RIPSesta conformado por tres clases de datos:   

De identificación Del servicio de salud propiamente dicho Del motivo que originó su prestación

Los datos de identificación son los de la entidad administradora del plan de beneficios, los del prestador del servicio y los de la transacción, reportados en una factura de venta de servicios. Los datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS -, son los relacionados con las consultas los procedimientos, el servicio de urgencia, de hospitalización y de medicamentos, las características de dichos datos y los valores para cada uno de ellos. Los datos de consulta son aplicables a todo tipo de consulta, programada o de urgencia, médica general y especializada, odontológica general y especializada y las realizadas por otros profesionales de la salud. Los datos de procedimientos son aplicables a todos ellos, trátese de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, de detección temprana o de protección específica. Los datos de hospitalización son los generados cuando haya lugar a ella, cualquiera sea el motivo que la origine, e incluye las consultas, procedimientos y estancias. La transferencia de dichos datos se hará en archivos separados. Los datos correspondientes a la prestación individual de servicios de salud de urgencia, incluye las consultas, procedimientos y estancia en observación. La transferencia de dichos datos se hará en archivos separados. Los datos de recién nacidos corresponden individualmente a los de las condiciones y características al nacer de uno o más niños o niñas. Los datos de medicamentos están relacionados con la denominación y forma farmacológica de éstos. Fuente de los datos sobre prestación individual de servicios de salud: Las fuentes de estos datos son las Facturas de Venta de Servicios y las Historias Clínicas de los pacientes, Dichos datos básicos se refieren a la transacción, al servicio y al valor facturado por estos: 1. Datos relativos a la transacción:  Código de identificación del prestador del servicio de salud en el SGSSS, asignado por la Dirección Local, Distrital, Departamental de Salud, o por el Ministerio de Salud para las instituciones de su competencia.  Nombre o razón social cuando es una persona jurídica o apellidos y nombre del prestador cuando éste es un profesional independiente.  Tipo de documento de identificación del prestador.  Número del documento de identificación del prestador.  Número de la factura.  Fecha de expedición de la factura.  Fecha de inicio del período de la facturación enviada.  Fecha de finalización del período de la facturación enviada,  Código y nombre de la Entidad Administradora de Planes de Beneficios o quien paga la factura.  Número de contrato, cuando se requiera.

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Plan de beneficios. Número de la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT). Valor del pago compartido (Copago). Valor de la comisión a reconocer por la EPS, por los estudios diagnósticos realizados para confirmar enfermedad profesional. Valor de descuentos. Valor neto a pagar por la entidad contratante.

 2. Datos relativos al servicio de salud y a los valores facturados: Los datos específicos correspondientes a la prestación de servicios individuales de salud a los usuarios deben reportarse en forma unitaria, en el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS, con los siguientes datos:  Tipo y número de identificación del usuario.  Tipo de usuario.  Apellidos, Nombres, Edad, sexo  Unidad de medida de la edad.  Departamento y municipio de residencia habitual del usuario.  Fecha de la consulta.  Número de autorización, cuando se requiera.  Código de consulta.  Finalidad de la consulta.  Causa externa que originó la consulta.  Diagnóstico principal.  Diagnóstico relacionado.  Tipo de diagnóstico principal.  Valor de la consulta.  Valor de la cuota moderadora.  Valor neto a pagar por la entidad administradora del plan de beneficios.  Fecha del procedimiento.  Número de autorización, cuando se requiera.  Código del procedimiento.  Ambito de realización del procedimiento.  Finalidad del procedimiento.  Personal que atiende, el cual aplica exclusivamente cuando el procedimiento es relacionado con el parto.  Diagnóstico principal, solo para procedimientos quirúrgicos.  Diagnóstico relacionado, solo para procedimientos quirúrgicos  Complicación (cuando ocurra dentro de un procedimiento)  Forma de realización del acto quirúrgico  Valor del procedimiento Soportes sobre la prestación individual de servicios de salud que deben acompañar las facturas de venta: Los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud – RIPS - en medio magnético, deberán presentarse conjuntamente con las facturas de venta y con los siguientes soportes: 1. Copia de la epicrisis firmada por el médico tratante o responsable de la prestación del servicio de salud, para las de urgencia con observación, para la hospitalización, para los servicios de salud de alto costo, o que sean objeto de reaseguro. 2. En los casos de reclamaciones por accidentes de tránsito, eventos catastróficos, actos terroristas o accidentes de trabajo, además de la epicrisis deben presentar los específicos que establezcan las normas vigentes al momento de la facturación.