Red Badge E-pack: Health Care Power Of Attorney

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Health Care Power of Attorney

1. Health Care Power of Attorney

Statutory Long Form

1, ___________________________________, as principal, designate ___________________________________, as my agent for all matters relating to my health care, including, without limitation, full power to give or refuse consent to all medical, surgical, hospital and related health care. This power of attorney is effective on my inability to make or communicate health care decisions. All of my agent's actions under this power during any period when 1 am unable to make or communicate health care decisions or when there is uncertainty whether I am dead or alive have the same effect on my heirs, devisees and personal representatives as if I were alive, competent and acting for myself. If my agent is unwilling or unable to serve or continue to serve, I hereby appoint _______________________________________________ as my agent. I have _____ I have not _____ completed and attached a living will for purposes of providing specific direction to my agent in situations that may occur during any period when I am unable to make or communicate health care decisions or after my death. My agent is directed to implement those choices I have initialed in the living will. I have _____ I have not _____ completed a prehospital medical directive pursuant to Sections 36-3251, Arizona Revised Statutes. This health care directive is made under Section 36-3221, Arizona Revised Statutes, and continues in effect for all who may rely on it except those to whom I have given notice of its revocation. 2. Autopsy (Under Arizona Law An Autopsy May Be Required) If you wish to do so, reflect your desires below: _____ 1. I do not consent to an autopsy.

_____ 2. I consent to an autopsy.

_____ 3. My agent may give consent to or refuse an autopsy.

3. Organ Donation (Optional) (Under Arizona law, you may make a gift of all or part of your body to a bank or storage facility or a hospital, physician or medial or dental school for transportation, therapy, medical or dental evaluation or research of for the advancement of medical or dental science. You may also authorize your agent to do so, or a member of your family may make a gift unless you give them notice that you do not want a gift made. In the space below you may make a gift yourself or state that you do not want to make a gift. If you do not complete this section, your agent will have the authority to make a gift of a part of your body pursuant to law.) If any of the statements below reflects your desire, initial on the line next to that statement. You do not have to initial any of the statements. If you do not check any of the statements, your agent and your family will have the authority to make a gift of all or part of your body under Arizona law. _____ I do not want an organ or tissue donation and I do not want my agent or family to do so. _____ I have already signed a written agreement or donor card regarding organ and tissue donation with the following individual or institution: _____________________________________________________________________________________________________________ _____ Pursuant to Arizona law, I hereby give, effective on my death: � Any needed organ or parts. � The following part or organs listed: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ For (check one): � Any legal authorized purpose. � Transplant or therapeutic purposes only. 4. Physician Affidavit (Optional) (Before initialing any choices above you may wish to ask questions of your physician regarding a particular treatment alternative. If you do speak with your doctor it is a good idea to ask your physician to complete this affidavit and keep a copy for his File). I, Dr. ___________________________ have reviewed this guidance document and have discussed with ___________________________ any questions regarding the probable medical consequences of the treatment choices provided above. This discussion with the principal occurred on (Date) __________ I have agreed to comply with the provisions of this directive. __________________________________________________________________________ Signature of Physician Verification I affirm that: (1) I was present when this health care power of attorney was dated and signed or marked or (2) the person making this power of attorney directly indicated to me that the power of attorney expressed that person's wishes and that the person intended to adopt this power of attorney at that time. I certify that: I have not been designated to make medical decisions for the person who signs this health care power of attorney, I am not directly involved with providing health care to that person, I am not related to that person by blood, marriage, or adoption and I am not entitled to any part of that person's estates.

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Signature or Mark of Principal _______________________________________________________________________ Date: _______________________________ Time: ______________________________________________________ Address of Agent _________________________________ Telephone of Agent _______________________________ Witness: ____________________________ Address: ____________________________________________________ Witness: ____________________________ Address: ____________________________________________________ (NOTE This document may be notarized instead of being witnessed.) PATIENT IDENTIFICATION LABEL

HEALTH CARE POWER OF ATTORNEY COM20921 (REV 6/07)

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Poder de Cuidado & Salud

1. Poder de Cuidado de Salud

Formulario Estatutario

Yo, ___________________________________, como principal, designo a ___________________________________, como mi agente para todos los asuntos relacionados con mi cuidado de salud, incluso, sin restricciones, el poder completo de dar or rehusar el consentimiento para el cuidado médico, quirúrgico y de hospital y otro cuidado de salud relacionado. Este poder entra en vigor con mi incapacidad de hacer o comunicar las decisiones de cuidado de salud. Todas las acciones de mi agente bajo este poder, durante cualquier período cuando no puedo hacer ni comunicar las decisiones de cuidado de salud o cuando hay duda si estoy muerto o vivo, tienen el mismo efecto en mis herederos, beneficiarios y representantes personales como si estuviera vivo, competente y representado por mi mismo. Si mi agente no está dispuesto a servir o continuar a servir, o no puede hacerlo, por la presente nombro _________________________________ como my agente. He _____ No he _____ completado y adjuntado un testamento en vivo para el próposito de proporcionar instrucciones específicas a mi agente en las situaciones que pueden ocurrir durante cualquier período cuando no puedo hacer ni comunicar las decisiones de cuidado de salud o después de mi muerte. Se manda a mi agente que ejecute las selecciones que he firmado con mis iniciales en el testamento en vivo. He _____ No he _____ completado una directiva médica antes de entrar al hospital de acuerdo con la Sección 36-3251 de los Estatutos Revisados de Arizona. Se hace esta directiva de cuidado de salud bajo la Sección 36-3221 de los Estatutos Revisados de Arizona, y se continua en vigor para todos que pueden confiar en ésa, excepto a quienes he avisado de su revocación. 2. Autopsia (Bajo la ley de Arizona, se puede requerir una autopsia) Si Ud. quiere, indique sus deseos abajo: _____ 1. No consiento en una autopsia.

_____ 2. Sí consiento en una autopsia.

_____ 3. Mi agente puede consentir en una autopsia o rehusarla.

3. Donación de Órganos (Opcional) (Bajo la ley de Arizona, Ud. puede dar una donación de todo o parte de su cuerpo a un banco o depósito o un hospital, un médico o una escuela médica o dental para transporte, terapia, investigación o evaluación médica o dental o para el progreso de la ciencia médica o dental. También puede autorizar a su agente hacerlo, o un miembro de la familia puede dar una donación o menos que Ud. les avise que no quiere que hagan una donación. En el espacio abajo Ud. puede dar una donación Ud. mismo o declara que no quiere dar una donación. Si no quiere completar esta sección, su agente tendrá la autoridad de dar una donación de una parte de su cuerpo de acuerdo con la ley.) Si alguna declaración abajo indica su deseo, firme con sus iniciales en la línea al lado de esa declaración. Ud. no tiene que poner sus iniciales en ninguna declaración. Si Ud. no marca ninguna declaración, su agente y familia tendrán la autoridad de dar una donación de todo o parte de su cuerpo bajo la ley de Arizona. _____ No quiero dar una donación de órgano ni tejido y no quiero que mi agente or familia lo haga. _____ Ya he fermado un acuerdo por escrito o una tarjeta de donador en cuanto a una donación de órgano o tejido con la persona o institución siguiente: _____________________________________________________________________________________________________________________ _____ De acuerdo con la ley de Arizona, por la presente doy, en vigor después de mi muerte: � Cualquier parte u órgano requerido. � Los siguientes órganos o partes inscritos: ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Para (marque uno): � Cualquier propósito legal autorizado. � Sólo los propósitos de trasplante o terapia. 4. Declaración de Médico (Opcional) (Antes de firmar con sus iniciales cualquier selección más arriba, puede ser que Ud. desee hacer unas preguntas a su médico acerca de una alternativa particular de tratamiento. Si habla con su médico. es una buena idea pedir a su médico que complete esta declaración y que guarde una copia en su archivo.) Yo, Dr. ___________________________ he repasado este documento de dirección y he discutido con ___________________________ cualquier pregunta acerca de las consecuencias médicas probables de las sobredichas selecciónes de tratamiento proporcionadas. Esta discusión con el principal occurió el (Fecha) ________ He convenido en cumplir con las estipulaciones de esta directiva. ______________________________________________________________________________ Firma de Médico Verificación Afirmo que: (1) Estuve presente cuando este poder de cuidado de salud fue fechado y firmado o firmado con una cruz o (2) la persona que hizo este poder me indicó directamente que el poder expresó los deseos de la dicha persona y que la persona se propuso adoptar este poder por entonces. Certifico que: No se me ha designado para hacer las decisiones médicas para la persona que firma este poder de cuidado de salud; no participo directamente en el proporcionar de cuidado de salud a la persona; no tengo parentesco con esa persona por sangre, matrimonio o adopción y no tengo derecho a ninguna parte de los bienes de la persona.

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Firma o Cruz del Principal: _________________________________________________________________________ Fecha: ______________________________ Hora: ______________________________________________________ Dirección de Agente: ______________________________ Número de Teléfono de Agente: _____________________ Testigo: _____________________________ Dirección:___________________________________________________ Testigo: _____________________________ Dirección:___________________________________________________ (NOTA: Se puede certificar este documento por notario en lugar de tener testigos.) PATIENT IDENTIFICATION LABEL

PODER DE CUIDADO & SALUD COM20921 (REV 6/07)