Quemados

QUEMADURAS Dr. Juan Ramón Poveda Xatruch Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva Hospital Dr. Rafael A. Calderón G.

Historia Siglo XIX: Laxantes y sangrías Toppiner 1881: indica la necesidad de reposición con soluciones Uderthiel 20`s: señala como responsable del shock a la pérdida de líquidos y proteínas Cope y Moore 1942: primera fórmula para reponer líquidos y proteínas

Historia Evans 1952: publica su fórmula Brooke Army Medical Center 1953: modifica la fórmula de Evans Shires y Baxter en el Parkland Hospital: utilizan soluciones salinas balanceadas

Historia 1933: Violeta de genciana 1942: Se popularizan las curas oclusivas 1949: se introduce la cura abierta años 60`s: se utilizan los primeros agentes antibacterianos: Acetato de Mafenida, Gentamicina crema, Sulfadiacina de Zinc y sulfadiacina de Plata 1964: “The international Society for Burn Injuries” y “National Burn Information Exchange”.

Definición

“Lesión térmica que afecta histofisiopatologicamente la piel”

Fisiología A. Integridad Microvascular 1. Tejido Quemado Disminuye riego sanguíneo (transitorio) Vasodilatación arteriolar Edema progresivo Hemoconcentración Pérdida de líquido intravascular A. Calor B. Sustancias vasoactivas ( PG, leucotrienos)

Fisiología 2. Tejido no quemado 50% de la reposición de líquidos

Edema

Edema por hipoproteinemia y aumento de histamina Edema transitorio ( 8 horas )

Fisiología B. Alteración de la membrana celular Quemaduras mayores del 30% S C T Disminuye potencial de membrana Disminuye ATPasa

Hipovolemia e isquemia tisular

Desplazamiento del sodio y agua del LEC al LIC con edema celular

Clínica Inestabilidad cardiovascular Hipovolemia importante y temprana ( Quemaduras mayor de 40% S C T ) Disminuye gasto cardiaco

Clínica Oliguria Taquicardia Hipotensión arterial ( tardía ) Déficit de base persistente insuficiente

reanimación

Clasificación A. Según la profundidad Iº - Epidermis, no compromete la membrana basal - Eritema sin vesículas, dolor leve a moderado - Epitelizan en 3-4 días ( descamación ) IIº - Epidermis, parte de la dermis - Superficial: ampollas muy dolorosas, húmedas - Profundas: Pálidas-rojizas, poco dolor - Epitelizan entre 15-30 días ( anexos )

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Clasificación IIIº - Todas las capas de la piel - Pálidas, secas, indoloras - Requieren injertos IVº - Huesos, músculos, tendones, articulaciones - Muy graves - Difícil de tratar

Clasificación B. Según la extensión Regla de los “nueves” en adultos Tablas en niños

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Tratamiento A. Objetivos Restablecer y conservar el riego tisular para evitar isquemia orgánica en los tejidos viables Reducir al mínimo el grado de edema tisular

Tratamiento B. Parámetros a vigilar Frecuencia cardiaca debe ser menor de 110 / min. Diuresis 0.5- 1 ml / Kg.. / Hr Exceso de base Gasto cardiaco PVC

Tratamiento C. Tipo de líquidos para reanimación Solución salina normal 0.9% ( 308 mOsm / L ) Lactato de Ringer ( 272 mOsm/ L ) Solución salina hipertónica ( 400-600 mOsm / L ) NO usar glucosa NO usar coloides de rutina

Tratamiento 1. Manejo inicial ( lugar del accidente ) Eliminar agente etiológico No usar remedios caseros Lavar con abundante agua fría No antagonizar químicos Sabanas limpias para traslado

Tratamiento 2. Manejo inicial ( urgencias ) Valoración inicial ( HC; EF ) Tratamiento inicial ( ABC; reanimación, toxoide; analgesia ) Definir conducta final ( ingreso / egreso )

Tratamiento 3. Manejo de líquidos ( primeras 24 horas ) Fórmula de Parkland: 4 X % S C quemada X Peso ( Kg. ) La mitad en 8 horas La otra mitad en 16 horas

Tratamiento 4. Manejo de líquidos ( segundo día ) La mitad del Parkland Necesidades fisiológicas con suero glucosado 5 % Coloides

Control y seguimiento Balance hídrico estricto Signos vitales y curva febril Mantener diuresis mayor de 50 ml / hr Control de laboratorios

Tratamiento 5. Manejo nutricional Debe iniciar entre las 24 - 48 horas Iniciar dieta hiperproteica- hipercalórica por vía oral, enteral o parenteral Vitaminas, oligoelementos

Tratamiento 6. Manejo de las quemaduras Lavado abundante más desbridamiento en caso necesario Sulfadiacina de plata 1% excepto en cara Membranas hidrocoloides

Membranas hidrocoloides Terapia oclusiva hidroactiva- ambiente ideal Hipoxia- angiogénesis- neovascularización Fibrinolísis- permite curación sin atrasos Barrera protectora Alivio del dolor

Complicaciones 1. Infecciosas Sepsis es la principal causa de muerte tardía Antibióticos ( controversial ) Profilaxis ( situaciones especiales )

Complicaciones 2. Gastrointestinales SDA: Ulceras de Curling ( Stress ) Ileo adinámico ( quemaduras mayores 25% SCT ) Profilaxis con antiácidos, bloqueadores H2, SNG

Complicaciones 3. Pulmonares Quemaduras en espacio cerrado, faciales, vibrisas chamuscadas, vapor, etc. Esputo carbonáceo, disnea, estridor, etc.. Insuficiencia pulmonar aguda ( principal causa de muerte temprana ) Intoxicación por monóxido de carbono SDRA Sepsis pulmonar

Complicaciones 4. Piel Contracturas Cicatrices anormales Férulas Vendas elásticas

Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

Ropa elástica comprensiva, diferentes regiones del cuerpo y detalle de la cara

Quemaduras especiales 1. Quemadura eléctrica Lesión por corriente eléctrica Quemadura electro-térmica por arco Quemadura por fuego por ignición de la ropa Severidad determinada por voltaje, amperaje, resistencia y trayectoria

Quemadura eléctrica Genera múltiples lesiones Focos de quemadura en los sitios de entrada y salida Se comportan como un machacamiento Trombosis micro / macrovascular Mioglobinuria

Necrosis tubular

Caída del hematocrito por destrucción de los eritrocitos

Quemadura eléctrica Manejo Monitoreo cardiaco Iniciar líquidos calculando un 40% S C quemada Modificar Parkland: 7 X % S C Q X Peso Mantener diuresis mayor de 100 cc / hora Alcalinizar la orina con bicarbonato Forzar diuresis con manitol Complicaciones tardías: Convulsiones, cataratas, etc..

Quemaduras especiales 2. Quemadura química Representan menos del 5% de las quemaduras Afecta cara, ojos y extremidades con más frecuencia Producen: Dermatitis, reacciones alérgicas, lesión térmica o toxicidad sistémica Más severas por álcalis

Quemaduras químicas Manejo Minimizar área de lesión irreversible Lavado abundante con agua Manejo específico de la quemadura

PREVENCION

GRACIAS