Pulpa Dental

PULPA DENTAL I. GENERALIDADES La pulpa dentaria forma parte del complejo dentino-pulpar, que tiene su origen embriológico en la papila dental (tejido ectomesenquimático). La pulpa que se aloja en la cámara pulpar es la forma madura de la papila y tiene la particularidad de ser el único tejido blando el diente. La cámara pulpar es una cavidad central excavada en plena dentina, que desde el punto de vista morfológico reproduce la forma del elemento dentinario, por lo que cambia según la anatomía de los dientes. La cámara pulpar en los premolares y molares puede dividirse, al igual que su contenido pulpar, en porción coronaria y porción radicular. En la zona coronaria la cámara posee un piso y un techo, donde encontramos los cuernos pulpares, que son prolongaciones camerales que se dirigen hacia las cúspides. Del piso de la cámara salen dos o tres conductos que penetran en las raíces y terminan en uno o varios orificios en el vértice distal de la raíz. Dichos conductos se extienden, por lo tanto, desde la región cervical hasta el foramen apical o ápice radicular. Se denomina pulpa radicular a la porción tisular alojada en estos conductos. En el foramen apical la pulpa radicular se conecta directamente con el tejido periapical del ligamento periodontal a nivel del espacio indiferenciado de Back o periápice. Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig es la que determina la forma y el número de raíces y; por ende, de los conductos. Generalmente, el resultado es un conducto principal situado en el centro de raíz, que abre en un agujero único central o ligeramente desviado en sentido distal. Sin embargo, pueden formarse conductos laterales o accesorios, como también terminar a manera de un delta apical, cuya complejidad varía de una pieza dentaria a otra. En el caso de existir conductos laterales, el tejido periodontal. Los canales accesorios, si bien pueden encontrarse a cualquier nivel radicular, son más frecuentes en el tercio apical. El tamaño de la cavidad pulpar disminuye con la edad por el depósito continuo de dentina secundaria y, también por la aposición localizada y deformante de la dentina terciaria que se produce como respuesta ante distintos tipos de noxas.

El

tejido

pulpar

y

dentinario

conforman

estructural,

embriológica

y

funcionalmente una verdadera unidad biológica conocida como complejo dentino pulpar. Desde el punto de vista estructural los cuerpos de los odontoblastos se localizan en la interfase existente entre la pulpa y la dentina y su prolongación principal o proceso odontoblástico se ubica en el interior de los túbulos dentinarios. Desde el punto de vista embriológico, ambos tejidos dentinario y pulpar, tienen su origen en la papila dentaria y funcionalmente los odontoblastos son los responsables de la formación y mantenimiento de la dentina. Por todas estas razones se les considera como un tejido biológico único, pero de características histológicas diferentes. II. COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA PULPA Desde el punto de vista estructural la pulpa dental es un tejido conectivo laxo. Ricamente vascularizado e inervado. En su periferia (unión pulpa-dentina) se ubican los odontoblastos que son células especializadas que se encargan de sintetizar los distintos tipos de dentina. La pulpa está formada por: 75% de agua y 25% de materia orgánica, constituida por células y matriz extracelular (MEC) representada por fibras y sustancia fundamental. 2.1. Poblaciones celulares de la pulpa normal  Odontoblastos: son células específicas o típicas del tejido pulpar, situadas en su periferia y adyacente a la predentina. Los odontoblastos pertenecen tanto a la pulpa como a la dentina y conforman la capa odontoblástica. Dicha capa es semejante a un epitelio cilíndrico pseudoestratificado en la región coronaria y, a un epitelio cilíndrico simple de aspecto columnar más bajo en la zona radicular. El tamaño celular es mayor en la corona que en la raíz. Las variaciones morfológicas están en directa relación con su actividad funcional. Los odontoblastos adoptan la forma de células cilíndricas altas (40 µm) con núcleos grandes de localización basal, cuando se encuentran en su máxima actividad secretora. El citoplasma es intensamente basófilo por su alto contenido en ácido ribonucleico.

Ultraestructuralmente

los

odontoblastos

presentan

un

retículo

endoplasmático rugoso muy extenso, que ocupa gran parte del citoplasma, excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El complejo de Golgi de localización supranuclear está muy desarrollado, y en su cara madura exhibe numerosos gránulos de contenido filamentoso ordenados a manera de cuentas. El citoplasma posee, además, abundantes mitocondrias, cuya función principal es liberar energía para ser utilizada en sus procesos metabólicos. En la prolongación odontoblástica de un odontoblasto joven (activo), se observan vesículas secretoras y escasas organelas. El citoesqueleto constituido por microtúbulos y microfilamentos es el encargado de mantener la forma celular, especialmente a nivel de la prolongación cuando la célula realiza los movimientos de retroceso en su actividad dentinogenética. Los microfilamentos refuerzan la prolongación odontoblástica en la base de lamisca formando un velo o barra terminal, especie de banda que lateralmente se relaciona con los complejos de unión. Los odontoblastos se asocian unos a otros a través de sistemas de unión para formar la capa odontoblástica. El proceso odontoblástico y sus pequeñas ramificaciones laterales son los responsables de transportar y liberar por un mecanismo de exocitosis, los gránulos maduros al espacio extracelular. Con respecto a las variaciones de longitud, de la prolongación citoplasmática en el interior del túbulo dentinario, su extensión promedio puede oscilar entre 0,2 a 0,7 mm. Por otra parte, trabajos realizados demuestran que puede llegar hasta la conexión amelodentinaria. Dichas variaciones han sido asociadas con el estado de maduración del diente. Se ha sugerido que el proceso odontoblástico ocupa toda la longitud de los túbulos sólo en las primeras fases del desarrollo, mientras que en un diente adulto las prolongaciones pueden presentar distintas longitudes. Aunque alcanzan en algunos casos excepcionales la dentina periférica, las prolongaciones ocupan, en general, sólo el tercio interno de la dentina. El odontoblasto maduro es una célula altamente diferenciada que ha perdido la capacidad de dividirse. Los nuevos odontoblastos que se

originan en los procesos reparativos de la dentina lo hacen a expensas de las células ectomesenquimáticas, aunque se cree que pueden derivar de los fibroblastos pulpares; sin embrago este mecanismo es todavía desconocido. La fibronectina juega un importante papel mediador en la diferenciación de las células ectomesenquimales en odontoblastos.  Fibroblastos: los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y citoplasma basófilo, con gran desarrollo de las organelas que intervienen en la síntesis proteica. El núcleo, generalmente, elíptico exhibe uno o dos nucleolos evidentes. Son las células principales y más abundantes del tejido conectivo pulpar, especialmente en la corona, donde forman la capa denominada rica en las células. Los fibroblastos secretan los precursores de las fibras: colágenas, reticulares y elásticas y sustancia fundamental de la pulpa. En pulpas jóvenes se ha descrito que estas células poseen largas y delgadas

prolongaciones

conectadas

citoplasmáticas

mediante complejos

de

poco

unión

notables

al

MO,

a otros fibroblastos,

adquiriendo un aspecto de sincitio morfológico, pero no funcional. En la pulpa adulta se transforman en fibrocitos tomando una forma ovalada, con un núcleo de cromatina más densa y un citoplasma escaso débil, con organoides reducidos. En los procesos de reparación o de naturaleza inflamatoria del tejido conectivo suele variar su morfología, así como el número de células y el desarrollo de las organelas en el seno de las mismas. Es decir, que los fibrocitos pueden desdiferenciarse y volver a se fibroblastos ante distintos estímulos. Se ha comprobado en cultivos celulares que los fibroblastos pulpares sintetizan fibronectina. La fibronectina es una glicoproteína extracelular, que actúa como mediador de adhesión celular, uniendo las células entre sí y éstas a los componentes de la matriz. Además, se dice que la unión de la fibronectina con el colágeno tipo III constituye el sustrato químico de las fibras reticulares de la pulpa. En síntesis, el aspecto alargado, fusiforme o estrellado que presentan los fibroblastos, depende del tipo de matriz extracelular en la que se encuentren inmersos. Por lo general, se ubican entre las fibras colágenas, las cuales se orientan en las distintas direcciones del espacio. Los fibroblastos tienen por función

formar, mantener y regular el recambio de la matriz extracelular fibrilar y amorfa. Son células multiformes, pues tienen también la capacidad de degradar el colágeno, como respuesta ante estímulos fisiológicos del medio interno. Existen poblaciones de fibroblastos fenotípicamente diferentes, que poseen distintas propiedades químicas y funcionales, y que dan origen a los diversos tipos de colágeno.  Células ectomesenquimáticas o células madres Son denominadas también mesenquimaticas indiferénciales, que derivan de las crestas neurales. Estas células tienen la capacidad de dar lugar a distintas células como: los

fibroblastos,

osteoblastos,cementoblastos

y

ocasionalmente

odontoblastos como respuesta biológica. Llegan a disminuir con la edad , lo cual trae aparejado una reducción de autodefensa de la pulpa. Generalmente, se llegan a ubicar en la región subdontoblástica o próximos a los capilares, por lo que también se le suele llamar pericitos. Vinculada con la microvascularización pulpar.  Macrófagos Son celulas que por su capacidad de fagocitosis, pertenece al sistema de defensa fagocítico mononuclear. Su función consiste en digerir microorganismos, remover bacterias y eliminar células muertas además de elaborar enzimas de tipo de las hidrolizas acidas, que facilitan su migración dentro del tejido conectivo. Con respecto a su estructura; tiene un núcleo cuya morfología es característica, escotado y ligeramente excéntrico. Su citoplasma solo puede ser visualizado por técnicas con colorante (azul tripan o tinta china).  Células dendríticas Se caracterizan por expresar moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, por poseer una morfología ramificada con tres o mas prolongaciones citoplásmicas y un diámetro de 50 µm.

Se distribuyen en la pulpa en dos áreas: región perivascular ( zona mas interna de la pulpa) y la región paraodontoblástica (zona mas externa de la pulpa). Su función consiste en participar en el proceso de iniciación de la respuesta inmunológica primaria. Estas células capturan los antigenos, los procesan y luego emigran hacia los ganglios linfáticos a través de los vasos linfáticos. Una vez allí las células maduran transformándose en potentes células presentadoras de antígenos que posteriormente exponen a los linfocitos T.  Otras células del tejido pulpar: Los linfocitos, las células plasmáticas y en ocasiones, eosinófilos y mastocitos. Los mastocitos tienen una distribución perivascular. Son células redondeadas con abundantes gránulos citoplasmáticos. Intervienen en los procesos antiflamatorios del tejido pulpar, por la liberación de histamina que aumenta la permeabilidad de los capilares y venulas, lo que produce edema. Los efectos de la histamina son contrarrestados por la histaminaza producida por los eosinofilos. 2.2.Fibras  Fibras colágenas: constituidas por colágeno de tipo I, que representa el 60 % del colágeno pulpar. Son escasas y dispuestas en forma irregular ( pulpa coronaria) y paralela (zona radicular).  Fibras reticulares: formadas por delgadas fibrillas de colágeno III asociadas a fibronectina. Estas fibras se llegan a distribuir en forma abundante en el tejido mesenquimatico de la papila dental. Llegan a constituir el plexo de Von Corp.. Fibras elasticas: son muy escasas y estan localizados en los vasos sanguineos aferentes. Su principal componente es la elastina.

 Fibras de oxitalan. 2.3.Sustancia fundamental Constituida por, proteoglicanos y agua. Los proteoglicanos tiene un núcleo proteico y cadenas laterales de glicosaminoglicanos. El componente principal es el acido hialuronico y en menor proporción se encuentra el condroitin sulfato y el dermantan. El acido hialuronico le confiere viscosidad y cohesión. Esta propiedad permite extirpar la pulpa sin que se rompa durante los tratamientos endodonticos. III. VASCULARIZACIÓN 3.1.-CIRCULACIÓN SANGUÍNEA Los vasos sanguíneos penetran la pulpa acompañados de fibras nerviosas sensitivas y autónomas y salen de ella a través del conducto apical, debido al reducido tamaño de la pulpa, estos son de pequeño calibre y las arteriolas son de mayor tamaño(150µm de diámetro); en su recorrido llegan a la región de la pulpa central. Tienen una túnica íntima endotelial y una túnica media de músculo liso poco desarrollada. El músculo liso en los vasos pulpares tienen receptores α y β adrenérgicos. Frente a una lesión hay una vasoconstricción inicial seguida de una vasodilatación y se aumenta la permeabilidad vascular(mediada por neuropéptidos) lo que provoca un proceso inflamatorio con edema, calor y dolor. En la región corornaria los vasos se ramifican, disminuyen de calibre y forman el plexo capilar subodontoblástico. La sangre capilar que fluye hasta la región coronaria es casi el doble que la región radicular. La red capilar se localiza en la zona basal, su función es nutrir a los odontoblastos. Presenta predominio de capilares de tipo continuo y el 5% del total es de tipo fenestrado. Los capilares de tipo continuo poseen células endoteliales muy delgadas, estas con abundantes invaginaciones de superficie(vesículas de pinocitosis) acompañadas de proyecciones citoplasmáticas, se unen por uniones ocluyentes.

Los capilares fenestrados, poseen un endotelio más grueso con poros, la membrana basal de los mismos es continua, estos intervendrían en en el transporte rápido de metabolitos( por su permeabilidad) Tanto los capilares contínuos como los fenestrados están rodeados de células periendoteliales. La proporción entre células endoteliales y periendoteliales es de cuatro a uno. En el conjunto de células periendoteliales destacan los pericitos o células, adventiciales, que se encuentran inclui´dos en la misma lámina basal que rodea las células endoteliales.

Los

pericitos

presentan

numerosas

prolongaciones

citoplasmáticas que abrazan la pared endotelial de los capilares. El citoplasma de los pericitos posee, además del núcleo de cromatina condensada y de las distintas organelas, elementos electrodensos rodeados de membrana. Estos cuerpos densos, de morfología irregular, son similares a lops lisosomas y no están presentes en forma fija en todos los pericitos.Se postula que los pericitos actúan a menera de células contráctiles, regulando el calibre de los capilares y manteniendo la estabilidad de sus paredes. Ante determinados estímulos, los pericitos pueden diferenciarse hacia macrófagos. Junto a los pericitos existen las células dendríticas d ela pulpa que así mismo, se disponen en la periferia de los vasos estableciendo contacto a través de sus prolongaciones con las células endoteliales. El paso de metabolitos a través del endotelio se realiza por dos mecanismos: a.- por medio de poros en el caso de los capilares fenestrados b.-por trancitosis(vía transepitelial mediada por vesículas pinocíticas que se movilizan de una a otra superficie endotelial), particularmente en los capilares contínuos. La lámina basal sobre la que asientan las células endoteliales actúan como un filtro selectivo, controlando el paso de macromoléculas desde y hacia la pulpa, también los pericitos como se ha demostrado en cultivos celulares, están involucrados en el mantenimiento de dicha lámina basal, dado que poseen la capacidad de sintetizar la porción amorfa de la membrana y de influir en el intercambio de sustancias.

Los capilares pulpares tienen un diámetro de 7 a 10 µm. A través d ela sangre llega a las vénulas , las cuales van confluyendo hasta constituir las venas centrales. De este modo se completa la circulación eferente, que abandona al tejido pulpar a través del agujero apical en forma de venas de diámetro pequeño, con una capa muscular muy delgada y discontinua.El número de fibras nerviosas que rodean a las estructuras arteriales es muy superior al que rodea a las estructuras venosas. La circulación sanguínea de la pulpa es de tipo Terminal, ya que entre los

vasos

aferentes

y

eferentes,

de

menor

calibre,

existen

comunicaciones alternativas, como anastomosis arteriovenosas y venosas, que constituyen la microvascularización pulpar y cuya función es la de regular el flujo sanguíneo. Las anastomosis arteriovenosas tienen forma de asas en U, son puntos de contacto directo entre la circulación arterial y venosa, y a través de ellas se desvía la sangre del lecho capilar. Mediante MEB(previa inyección de resinas plásticas a fin de obtener un calco del sistema vascular), se ha comprobado la existencia de anastomosis venosas, que se extienden hacia la predentina. Las investigaciones histofisiológicas demuestran que la vitalidad del elemento dentario depende en mayor grado de su microcirculación que de su mecanismo sensitivo. Se considera que el flujo sanguíneo pulpar es el más rápido del organismo, alcanzando una velocidad de 0,3 mm/seg en las arteriolas, de 0,15 mm en las vénulas, y de 0,08 mm en los capilares, lo que provoca que la presión sanguínea pulpar sea una de las más elevadas en comparación con otros tejidos orgánicos. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que en la pulpa la presión arteriolar es menor, y la venular es mayor, con respecto a otras estructuras titulares. Se estima que en cifras globales el flujo sanguíneo pulpar está entre 20 y 60 ml/m por 100g de tejido. Los transtornos del flujo vascular se asocian con una alteración de la sensibilidad, cuando aumenta el flujo(en la inflamación) disminuye el umbral de los nervios pulpares más grandes, produciendo un aumento en la respuesta a los estímulos térmicos, frío y calor.Por el contrario cuando el flujo disminuye, se suprime la actividad de estas fibras, lo que produce cambios en la calidad del dolor.

Actualmente una de las pruebas clínicas para verificar la vitalidad pulpar es la medición del flujo sanguíneo pulpar. Generalmente se utiliza para evaluar la vitalidad pulpar en dientes jóvenes traumatizados, donde los otros métodos son imprecisos debido al poco desarrollo del plexo nervioso de Raschkow , al no haberse completado el ápice radicular. 3.2.-CIRCULACIÓN LINFÁTICA Es un sistema primitivo si se compara con la que poseen otras regiones del organismo. Actualmente se sabe de la existencia de numerosos vasos linfáticos en la parte central de la pulpa y en menor número en la zona periférica próxima a la capa odontoblástica. Los vasos linfáticos se originan en la pulpa coronaria por medio de extremos ciegos, de paredes muy delgadas, cerca de la zona oligocelular de Weil y la zona odontoblástica. Estos vasos ciegos drenan la linfa en vasos recolectores de pequeño tamaño. Las células endoteliales exhiben numerosas uniones intercelulares y se encuentran escasos pericitos de distribución irregular. Con métodos especiales se ha evidenciado que estos vasos abandonan la región de la pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y, salen por el agujero apical, para drenar en los vasos linfáticos mayores del ligamento periodontal. Los linfáticos provenientes de

los dientes

anteriores

drenan

hacia

los ganglios

linfáticos

submentonianos, mientras que los linfáticos d los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfáticos submandibulares y cervicales profundas. IV. INERVACIÓN Tiene una doble inervación, sensitiva y autónoma, a cargo de fibras nerviosas mielínicas y amielínicas que llegan a la pulapa junto con los vasos a través del foramen apical. La inervación autónoma está constituídas por fibras amielínicas tipo C simpáticas. Los axones amielínicos provienen del ganglio cervical superior y llegan a la pulpa apical para dirigirse a la túnica muscular de las arteriolas. Estas fibras son de conducción lenta e intervienen en el control del calibre arteriolar(función vascomotora)

Se ha observado que los axones simpáticos contienen vesículas con un material

denso

que

contienen

transmisores

catecolamínicos(noradrenalina) La inervación sensitiva está constituída por fibras aferentes sensoriales del trigémino. Son fibras del tipo Ay también amielínicas de tipo C. Las fibras A son de conducción rápida y responden a estímulos hidrodinámicos, táctiles, osmóticos o térmicos que transmiten la sensación de un dolor agudo y bien localizado. Estas fibras se distribuyen fundamentalmente en la zona periférica de la pulpa. Los

nervios

mielínicos

en

la

pulpa

coronaria

se

ramifican

considerablemente. En la zona basal de Weil, dichas ramificaciones constituyen el plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow. Histiológicamente, el plexo está ya bien desarrollado cuando el diente ha erupcionado. Se ha demostrado que algunas fibras del plexo continúan su recorrido entre los espacios interodontoblásticos, donde pierden su vaina mielínica. Las fibras nerviosas al finalizar sobre los cuerpos de los odontoblastos o sobre las prolongaciones de estos en el interior de los túmulos dentinarios, lo hacen en forma similar a una sinapsis. Estos contactos fibra nerviosa/ prolongación odontoblástica actuarían como receptores sensoriales aferentes jugando un papel fundamental en la sensibilidad dentinaria. Las fibras C amielínicas de naturaleza sensorial poseen una velocidad de conducción lenta y se distribuyen en general en la zona interna de la pulpa y no responden a los estímulos hidrodinámicos. La estimulación de estas fibras da origen a una sensación de dolor sordo mal localizado y prolongado en el tiempo. Matthews ha establecido que algunas fibras sensoriales se ramifican de tal manera que una rama se constituye como terminación sensorial, propiamente dicha, y otra lo hace como terminación nerviosa vascular. Cuando se estimula la terminación sensorial el impulso viajaría a los centros nerviosos y, así mismo, a la rama que inerva la estructura vascular. Este dispositivo permite el denominado reflejo axónico de tal manera que la estimulación mecánica o eléctrica a nivel de la dentina o a nivel de la zona más interna de la pulpa da origen a la vasodilatación de

los vasos esistentes en la misma, debido a la liberación en ellos de los péptidos vasodilatadores existentes en la rama nerviosa que termina en la estructura vascular. El incremento de presión tisular y del fluído intersticial origina el desplazamiento del mismo hacia los túmulos dentarios expuestos, lo cual ayuda a proteger la pulpa d la difusión hacia el interior de sustancias nocivas V. HISTOFISIOLIGIA PULPAR: Aquí describiremos las principales funciones de la pulpa dentaria, así como los cambios que el tejido pulpar experimenta con la edad. Actividades Funcionales de la Pulpa: •

Función Inductora: Esta función se pone de manifiesto durante la amelogénesis, ya que es necesario el depósito de dentina para que se produzca la síntesis y el depósito del esmalte.

•

Función Formativa: La función esencial de la pulpa es formar dentina, las células encargadas de formar la dentina son los odontoblastos y según el momento en que ésta se produce surgen los distintos tipos de dentina: primaria, secundaria y terciaria.

•

Función Nutritiva: La pulpa nutre a la dentina atreves de las células odontoblásticas y los vasos sanguíneos subyacentes, los nutrientes se intercambian desde los capilares palpares hacia el liquido intersticial, que viaja hacia la dentina atreves de túbulos creados por los odontoblástos para dar cabida a sus prolongaciones.

•

Función Sensitiva: La pulpa responde ante los diferentes estímulos y agresiones mediante los nervios sensitivos, la respuesta es siempre de tipo dolorosa. El dolor pulpar es sordo y pulsátil persistiendo durante cierto tiempo.

•

Función Defensiva o Reparadora: Su función reparadora consiste en formar dentina ante las agresiones, de esa forma también se defiende primero formando la dentina peritubular esto impide la penetración de microorganismos hacia la pulpa.

Luego forma la dentina terciara, reparativa o de irritación, esta dentina es elaborada por los nuevos odontoblastos que se originan de las células ectomesenquimáticas o células madre de la pulpa. •

Modificaciones de la Pulpa con la Edad: Así como los demás tejidos del cuerpo, el tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan cambios en su estructura y también

en sus

funciones en relación con la edad. Estos cambios disminuyen la capacidad de respuesta biológica y como consecuencia de ello, el tejido pulpar con la edad no responde a los estímulos estenos como lo hace una pulpa joven. Los principales cambios que resultan con el envejecimiento son los siguientes: •

Reducción del Volumen Pulpar: Esto se da en consecuencia a la disminución

de

la

cámara y

los conductos

radiculares, como

consecuencia del deposito continuo de dentina secundaria. •

Disminución de la Irrigación e Inervación: Esto se da en consecuencia de la reducción del volumen del órgano pulpar, además se puede dar obliteraciones de vasos sanguíneos en pulpas envejecidas.

•

Disminución gradual de las células del tejido pulpar: La densidad celular queda reducida a la mitad especialmente al poderse las células inmaduras.

•

Transformación Progresiva del Tejido Conectivo laxo dela Pulpa en Tejido Conectivo Semidenso: Esto es causado por un aumento de las fibras colágenas y también a la constante disminución de la sustancia fundamental amorfa.

•

Aparición de Centros

Irregulares

de Mineralización:

Se da

especialmente en la parte central de la pulpa, esto es relativamente común en la pulpa adulta y se incrementa con la edad o frente a irritantes. Se ha presentado algunos de estos fenómenos en pulpas jóvenes.

VI. BIOPATOLOGÍA Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS La pulpa cuya integridad es importante para mantener la vitalidad del diente, puedes sufrir alteraciones como consecuencia de agresiones tanto exógenas como endógenas Cuando ocurre una agresión de cualquier tipo la pulpa reacciona, causando una inflamación llamada “pulpitis”, existen dos clasificaciones para la pulpitis: 1.-Pulpitis Reversible.- Es una enfermedad inflamatoria suave a moderada de la pulpa causada por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo. Se caracteriza por ser un dolor no localizado, agudo y que cede después de aplicar un estímulo doloroso. También se le conoce como “hiperemia dental”, La hiperemia puede aparecer después de un tratamiento odontológico

o

después de un traumatismo dentario. 2.- Pulpitis Irreversible.- Es una enfermedad inflamatoria persistente de pulpa, causada por un estímulo nocivo. Se caracteriza por la aparición de dolor tras la aplicación de un estímulo y la persistencia de dicho dolor una vez retirado éste, o por la aparición de dolor de forma espontánea, sin haber aplicado ningún estímulo sobre el diente. La pulpitis irreversible deberá ser tratada siempre, ya que no se puede recuperar, bien haciendo una endodoncia

http://es.wikipedia.org/wiki/Endodoncia

o

tratamiento

de

conductos o, si el diente es insalvable, una extracción. Según el grado de afectación del tejido pulpar, y de la afectación o no del tejido periapical, presentará diferente sintomatología: En primer lugar.- Pulpitis Crónica: Dolor más o menos intenso, localizado, principalmente aparece al contactar con el diente afectado en la masticación, aunque también responde de forma intensa al frío o al calor. Es menos frecuente que los dos siguientes tipos de pulpitis irreversible. En segundo lugar.- Pulpitis Aguda Serosa: Se caracteriza por un dolor agudo, localizado, que no cede tras la aplicación de un estímulo doloroso, principalmente el frío, aunque el calor o el contacto con determinados alimentos también pueden producir dolor.

En tercer lugar.- Pulpitis Aguda Purulenta: Además de inflamación existe un contenido purulento dentro de la pulpa. El dolor es muy intenso al aplicar calor, y suele aliviarse momentáneamente al aplicar frío. Cuando la pulpitis se mantiene en el tiempo, conduce a: En cuarto lugar- Necrosis pulpar: La inflamación del tejido pulpar en el interior del diente impide que el riego sanguíneo sea viable, con lo que el tejido empieza a degradarse y sufre una degeneración o necrosis. El diente se vuelve insensible al frio o al calor, pero extremadamente doloroso al tacto, puesto que se produce una salida de pus y bacterias hacia el periápice. Se entiende por necrosis pulpar la muerte de la pulpa por irritación química o traumática (fracturas dentarias,...) En quinto lugar.-Gangrena pulpar: Igual que la necrosis, pero provocado por una agresión bacteriana (caries, dientes fisurados). Cuando la pulpitis se desarrolla en una cavidad pulpar abierta, tienes comunicación con la cavidad bucal, por ejemplo en la pulpitis ulcerosa donde el tejido superficial muere o se necrosa, pero también puede ocurrir necrosis pulpar en una cámara cerrada, esto es en consecuencia de un traumatismo por lo general. Otra causa de las alteraciones de la estructura de la pulpa, son los materiales utilizados en la terapia odontológica, por que algunos son tóxicos y al tomar contacto directo con la pulpa afectan especialmente a las actividades biológicas de las células pulpares. El déficit de vitaminas “a” y “c”, hipotiroidismo e hipertiroidismo así como diabetes son causas generales o sistémicas que afectan al tejido pulpar