Pulang Paksa.doc

PERSETUJUAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tanggal Lahir Alamat

: …………………………………… L / P *) : ………… ...................................................................................... ............ : ………………………………………………………………………….…..…. ..........................………………………… No. Telpon : …………….

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah melanggar nasehat Dokter untuk dirawat di RSUD Gunung Jati sesuai dengan rencana, dan telah memberikan PERSETUJUAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI, terhadap □ Diri Saya □ Suami Nama Tanggal Lahir Alamat

□ Isteri □ Anak

□ Keluarga

: …………………………………… L / P *) : ………… ...................................................................................... : ………………………………………………………………………….…..….

…………………………………………………… No. Telpon : ……………. Saya juga menyatakan memahami sepenuhnya seluruh penjelasan Dokter tentang sifat dan tujuan serta kemungkinan risiko bila semua dilaksanakan sesuai rencana dan segala akibat yang timbul bila tidak dilaksanakan. Keputusan yang saya ambil menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Cirebon, …………. Pukul ……….. Dokter RSUD Gunung Jati

Yang Memberi Persetujuan.

Nama Jelas

Nama jelas

: ………………….

: ………………………..

Tanda tangan : …………………

Tanda tangan : …… …………………..

Saksi RSUD Gunung Jati (Perawat)

Saksi pasien:

Nama Jelas

: …………………

Tanda tangan : …………………

*)  Coret yang tidak perlu

Nama Jelas

: ………………………

Tanda Tangan : ………………………

Beri tanda √ pada kolomForm. yang telah disediakan. RM 0.2.11.Rev.01