Psikiatri.pdf

MASTER CLASS ILMU PSIKIATRI DR. AKHMAD – DR. CEMARA – DR. KHOIRUL – DR. YOLINA

Office Address: Jl padang no 5, manggarai, setiabudi, jakarta selatan (belakang pasaraya manggarai) phone number : 021 8317064 pin BB 2A8E2925 WA 081380385694

Medan : Jl. Setiabudi no. 65 G, medan P Hone number : 061 8229229 Pin BB : 24BF7CD2

www.optimaprep.com

Hierarkis • Cara yang sistematik untuk memastikan suatu diagnosis gangguan jiwa • Urutan Hierarki: – F0 : Gangguan Mental Organik / Simptomatik – F1 : Gangguan Mental & Perilaku akibat penggunaan Zat Psikoaktif – F2 – F5: Gangguan Mental Lainnya (Gangguan Psikotik, Gangguan Mood, Gangguan Neurotik) – F6 : Gangguan Kepribadian & Perilaku masa Dewasa – F7 - F9 : Retardasi Mental / Gangguan Perkembangan Mental Lainnya dengan Onset Masa Kanak & Remaja

DEFENSE MECHANISM

DEFENSE MECHANISM

S

•

• • •

Almost always pathological Appears insane and irrational These are the psychotic defense Found in dreams and throughout childhood

Acting Out

Projection

C

GANGGUAN PROSES PIKIR Gangguan bentuk pikir

Gangguan proses pikir

Gangguan isi pikir Gangguan arus pikir

Gangguan Bentuk Pikir Jenis

Karakteristik

Derealistik

Tidak sesuai dengan kenyataan tetapi masih mungkin terjadi, misalnya: “saya adalah seorang presiden”

Dereistik

Tidak sesuai dengan kenyataan, lebih didasarkan pada khayalan, misal: “saya adalah seorang malaikat”

Autistik

Pikiran yang timbul dari fantasi, berokupasi pada sebuah ide. Secara emosional terlepas dari orang lain.

Tidak logis/ magical Berorientasi pada hal-hal yang bersifat magis thought Pikiran konkrit

Pikiran terbatas pada satu dimensi arti, pasien mengartikan kata/kalimat apa adanya, tidak mampu berpikir secara metafora. Contoh: meja hijau = meja yang berwarna hijau.

Gangguan Isi Pikir Jenis

Karakteristik

Waham

Keyakinan yang salah, tidak dapat dikoreksi, dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, tidak sesuai dengan sosiokultural di mana penderita tinggal.

Obsesi

Gagasan (ide), bayangan, atau impuls yang berulang dan persisten.

Kompulsi

Perilaku/perbuatan berulang yang bersifat stereotipik, biasanya menyertai obsesi.

Fobia

Ketakutan irasional yang menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek, aktifitas, atau situasi spesifik yang menimbulkan keinginan yang mendesak untuk menghindarinya.

Anosognosis

Pasien menolak kenyataan bahwa ia mengalami gangguan fisik, hal ini terjadi pada pasien yang mengalami luka/trauma dan kerusakan otak yang luas. Contoh: penderita buta mengatakan bahwa ia dapat melihat.

Gangguan Arus Pikir Jenis

Karakteristik

Neologisme

Pembentukan kata-kata baru yang memiliki arti khusus bagi penderita, sering terdapat pada pasien skizofrenia. Neologisme dapat pula akibat halusinasi akustik sehingga sering merupakan kata yang diulang

Sirkumstansial

Gangguan asosiasi karena terlalu banyak ide yang disampaikan. Pada umumnya pasien dapat mencapai tujuannya, tetapi harus secara bertahap.

Tangensial

Pembicaraan pasien terlepas sama sekali dari pokok pembicaraan dan tidak kembali ke pokok pembicaraan tersebut, sehingga tujuan tidak pernah tercapai

Asosiasi longgar

Pasien berbicara dengan kalimat-kalimat yang tidak berhubungan, namun masih dapat dimengerti.

Flight of ideas

Melompat-lompat dari satu topik ke topik lain tanpa terputus, dimana masih terdapat benang merah.

Inkoherensi/ word salad

asosiasi longgar yang berat, kata yang satu tidak berhubungan dengan kata yang lain.

GANGGUAN PERSEPSI Gangguan Persepsi

Definisi

Depersonalisasi

satu kondisi patologis yang muncul sebagai akibat dari perasaan subyektif dengan gambaran seseorang mengalami atau merasakan diri sendiri (atau tubuhnya) sebagai tidak nyata atau khayali (asing, tidak dikenali).

Derealisasi

perasaan subyektif bahwa lingkungannya menjadi asing, tidak nyata.

Ilusi

persepsi yang keliru atau menyimpang dari stimulus eksternal yang nyata.

Halusinasi

Persepsi atau tanggapan palsu, tidak berhubungan dengan stimulus eksternal yang nyata; menghayati gejala-gejala yang dikhayalkan sebagai hal yang nyata.

Halusinasi vs Ilusi vs Delusi Pada halusinasi, terdapat persepsi sensoris (pendengaran/penglihatan/penciuman TANPA ada stimulus eksternal

Pada ilusi, terdapat MISINTERPRETASI persepsi sensoris dari suatu stimulus eksternal.

Delusi merupakan keyakinan seseorang yang tidak sesuai dengan fakta atau nilainilai yang dianut di tempat ia tinggal, keyakinan tersebut tidak dapat digoyahkan orang lain(false fixed belief).

Jenis Halusinasi • Halusinasi hipnapompi: persepsi sensorik keliru yang terjadi ketika seseorang mulai terbangun, secara umum bukan tergolong fenomena patologis. • Halusinasi auditorik : persepsi suara yang keliru, biasanya berupa suara orang meski dapat saja berupa suara lain seperti musik.

• Halusinasi visual: persepsi penglihatan keliru yang dapat berupa bentuk jelas (orang) atau pun bentuk tidak jelas (kilatan cahaya), seringkali terjadi pada gangguan medis umum. • Halusinasi penciuman: persepsi penghidu keliru yang seringkali terjadi pada gangguan medis umum.

• Halusinasi pengecapan: persepsi pengecapan keliru seperti rasa tidak enak sebagai gejala awal kejang, seringkali terjadi pada gangguan medis umum. • Halusinasi taktil: persepsi perabaan keliru seperti phantom libs (sensasi anggota tubuh teramputasi), atau formikasi (sensasi merayap di bawah kulit). • Halusinasi somatik: Sensasi keliru yang terjadi pada atau di dalam tubuhnya, lebih sering menyangkut organ dalam (juga dikenal sebagai cenesthesic hallucination). • Halusinasi liliput: persepsi keliru yang mengakibatkan obyek terlihat lebih kecil (micropsia).

GANGGUAN PSIKOMOTOR • Stupor: keadaan di mana pasien tidak berkomunikasi, yaitu tidak berbicara (mutisme) atau tidak bergerak (akinesia), meskipun ia waspada. • Mutisme: bisu tanpa abnormalitas struktural. • Katalepsia: postur tidak nyaman dan aneh dipertahankan melawan gravitasi atau gaya lainnya. Katalepsi merupakan istilah umum untuk posisi tidak bergerak yang dipertahankan secara konstan.

Gangguan Psikomotor • Fleksibilitas cerea (fleksibilitas lilin): keadaan seseorang yang dapat dibentuk menjadi posisi tertentu kemudian dipertahankan; ketika pemeriksa menggerakkan anggota gerak orang tersebut, anggota gerak itu terasa seperti terbuat dari lilin. • Rigiditas katatonik: keadaan mempertahankan suatu postur rigid secara volunter, meski telah dilakukan semua usaha untuk menggerakkannya. • Postur katatonik: mempertahankan suatu postur aneh dan tidak pada tempatnya secara volunter, biasanya dipertahankan dalam jangka waktu lama.

KETERANGAN Alexia

Kehilangan kemampuan membaca yang sebelumnya dimiliki.

Agnosia

Kegagalan mengenali suatu objek walaupun inderanya berfungsi dengan baik. Agnosia dapat melibatkan seluruh sensasi.

Aphasia

Gangguan dalam memproduksi atau mengerti bahasa.

Apraxia

Gangguan pada otak yang menyebabkan seseorang tidak bisa lagi melakukan gerakan bertujuan.

Agraphia

Tidak dapat berkomunikasi melalui tulisan.

Abulia

Berkurangnya impuls untuk berpikir dan bertindak. Contoh: pasien stroke malas beraktivitas karena stroke pada lobus frontal.

SKIZOFRENIA

WAHAM • Waham merupakan suatu perasaan keyakinan atau kepercayaan yang keliru, berdasarkan simpulan yang keliru tentang kenyataan eksternal, tidak konsisten dengan intelegensia dan latar belakang budaya pasien, dan tidak bisa diubah lewat penalaran atau dengan jalan penyajian fakta.

Jenis Waham Waham

Karakteristik

Bizzare

keyakinan yang keliru, mustahil dan aneh

Sistematik

keyakinan yang keliru atau keyakinan yang tergabung dengan satu tema/kejadian.

Nihilistik

perasaan yang keliru bahwa diri dan lingkungannya atau dunia tidak ada atau menuju kiamat.

Somatik

perasaan yang keliru yang melibatkan fungsi tubuh.

Paranoid

termasuk didalamnya waham kebesaran, waham kejaran/presekutorik, waham rujukan (reference), dan waham dikendalikan.

Kebesaran/ grandiosity

keyakinan atau kepercayaan, biasanya psikotik sifatnya, bahwa dirinya adalah orang yang sangat kuat, sangat berkuasa atau sangat besar.

Kejar/ persekutorik

mengira bahwa dirinya adalah korban dari usaha untuk melukainya, atau yang mendorong agar dia gagal dalam tindakannya.

Rujukan/ delusion of reference

selalu berprasangka bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya dan kejadian-kejadian yang alamiah pun memberi arti khusus/berhubungan dengan dirinya

Jenis Waham Waham

Karakteristik

Kendali

keyakinan yang keliru bahwa keinginan, pikiran, atau perasaannya dikendalikan oleh kekuatan dari luar. Termasuk di dalamnya: thought of withdrawal, thought of broadcasting, thought of insertion.

Thought of withdrawal

waham bahwa pikirannya ditarik oleh orang lain atau kekurangannya.

Thought of insertion/ sisip pikir

waham bahwa pikirannya disisipi oleh orang lain atau kekuatan lain.

Thought of waham bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang lain, tersiar broadcasting/ siar pikir di udara. Cemburu

keyakinan yang keliru yang berasal dari cemburu patologis tentang pasangan yang tidak setia.

Erotomania

keyakinan yang keliru, biasanya pada wanita, merasa yakin bahwa seseorang sangat mencintainya.

NEUROTRANSMITER DALAM GANGGUAN PSIKOTIK

Dari semua neurotransmitter yang terlibat, dopamin memiliki peranan paling penting dalam menyebabkan gejala psikotik.

Pedoman Diagnostik Skizofrenia • Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejalagejala itu kurang tajam atau kurang jelas): – Thought echo, atau thought insertion or withdrawal, atau thought broadcasting – Delusion of control/ passivity/ influence/ perception – Halusinasi auditorik – Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

Referensi: PPDGJ-III

Pedoman Diagnostik Skizofrenia • Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: – Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja – Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. – Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. – Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar

• Telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih Referensi: PPDGJ-III

PPDGJ

SKIZOFRENIA Skizofrenia

Gangguan isi pikir, waham, halusinasi, minimal 1 bulan

Paranoid

merasa terancam/dikendalikan

Hebefrenik

15-25 tahun, afek tidak wajar, perilaku tidak dapat diramalkan, senyum sendiri

Katatonik

stupor, rigid, gaduh, fleksibilitas cerea

Skizotipal

perilaku/penampilan aneh, kepercayaan aneh, bersifat magik, pikiran obsesif berulang

Waham menetap

hanya waham

Psikotik akut

gejala psikotik <2 minggu.

Skizoafektif

gejala skizofrenia & afektif bersamaan

Residual

Gejala negatif menonjol, ada riwayat psikotik di masa lalu yang memenuhi skizofrenia

Simpleks

Gejala negatif yang khas skizofrenia (apatis, bicara jarang, afek tumpul/tidak wajar) tanpa didahului halusinasi/waham/gejala psikotik lain. Disertai perubahan perilaku pribadi yang bermakna (tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, penarikan diri).

Skizofrenia Paranoid Halusinasi dan/ waham arus yang menonjol: • Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing). • Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas;

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK (DISORGANIZED TYPE SCHIZOPHRENIA)

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF  Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.  Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyaki yang berbeda.  Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi Pascaskizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua episode manik atau depresif (F30-F33) PPDGJ-III

Skizofrenia vs Skizoafektif vs Gangguan Mood dengan Gejala Psikotik Skizofrenia

Skizoafektif

Gangguan mood disertai gejala psikotik

Gejala psikotik

Kronik, sejak awal onset sakit

Kronik, sejak awal onset sakit

Hanyaada setelah episode gangguan mood terjadi

Gangguan mood

Tidak ada, atau ada Ada terus menerus Ada, memenuhi kriteria tetapi tidak selama sakit diagnosis gangguan mood menonjol berlangsung. Gejala (manik/ depresi) mayor gangguan mood belum tentu ada

Lama penyakit

Kronik

Kronik

Episodik

Gangguan Waham Menetap (DSM-IV)

Jenis Gangguan Waham Menetap (DSM-IV)

PRINSIP TERAPI ANTIPSIKOTIK • Key points for using antipsychotic therapy: 1.

2.

3. 4.

An oral atypical antipsychotic drug should be considered as first-line treatment. Choice of medication should be made on the basis of prior individual drug response, patient acceptance, individual sideeffect profile and cost-effectiveness, other medications being prescribed and patient co-morbidities. The lowest-effective dose should always be prescribed initially, with subsequent titration. The dosage of a typical or an atypical antipsychotic medication should be within the manufacturer’s recommended range.

Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006

Psikofarmaka • Key points for using antipsychotic therapy: 5. 6. 7. 8. 9.

Treatment trial should be at least 4-8 weeks before changing antipsychotic medication. Antipsychotic medications, atypical or conventional, should not be prescribed concurrently, except for short periods to cover changeover. Treatment should be continued for at least 12 months, then if the disease has remitted fully, may be ceased gradually over at least 1-2 months. Prophylactic use of anticholinergic agents should be determined on an individual basis and re-assessment made at 3-monthly intervals. A trial of clozapine should be offered to patients with schizophrenia who are unresponsive to at least two adequate trials of antipsychotic medications.

Western Australian Psychotropic Drugs Committee. Antipsychotic Drug Guidelines Version 3 August 2006

Obat Antipsikotik Tipikal dan Atipikal

ES ANTIPSIKOTIK: GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Gejala Ekstrapiramidal Karakteristik

Akathisia

Gelisah dan merasa perlu bergerak terus. Menggerakkan kaki mengetuk lantai (foot tapping atau toe tapping). Gejala ini berkurang saat tidur atau pada posisi berbaring. Pasien merasa tertekan bila tidak dapat bergerak.

Dystonia

Kelainan neurologis dimana terdapat kontraksi otot yang terus-menurus sehingga mengakibatkan gerakan repetitif dan twisting atau postur yang abnormal. Dapat melibatkan punggung, leher, ekstremitas atas dan bawah, rahang, dan laring. Bisa terjadi kesulitan menelan, bernapas, bicara, dan menggerakkan leher. Oculogyric crisisDeviasi keatas bola mata yang ekstrim disertai dengan konvergen, menyebabkan diplopia. Berkaitan dengan fleksi posterolateral dari leher dan dengan mulut terbuka atau rahang terkunci.

Parkinsonism

Tremor, rigiditas, dan kelambatan bergerak, yang melibatkan batang tubuh dan ekstremitas. Kesulitan berdiri dari posisi duduk, postur tidak seimbang, muka topeng.

Tardive dyskinesia

Gerakan koreatetoid abnormal yang melibatkan regio orofasial dan lidah. Lebih jarang mengenai ekstremitas dan batang tubuh. Ada gerakan mulut mencucu, gerakan mengunyah, dan lidah menjulur. Gejala tidak menimbulkan nyeri, namun menyebabkan penderitanya malu di depan umum. http://www.uspharmacist.com/content/c/10205/?t=women%27s_health,neurology

DEPRESI

DEPRESI • Gejala utama: 1. afek depresif, 2. hilang minat & kegembiraan, 3. mudah lelah & menurunnya aktivitas.

• Gejala lainnya: 1. konsentrasi menurun, 2. harga diri & kepercayaan diri berkurang, 3. rasa bersalah & tidak berguna yang tidak beralasan, 4. merasa masa depan suram & pesimistis, 5. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, 6. tidur terganggu, 7. perubahan nafsu makan (naik atau turun).

Terjadi selama minimal 2 minggu. PPDGJ

Depresi • Episode depresif ringan: 2 gejala utama + 2 gejala lain > 2 minggu • Episode depresif sedang: 2 gejala utama + 3 gejala lain, >2 minggu.

• Episode depresif berat: 3 gejala utama + 4 gejala lain > 2 minggu. Jika gejala amat berat & awitannya cepat, diagnosis boleh ditegakkan meski kurang dari 2 minggu. • Episode depresif berat dengan gejala psikotik: episode depresif berat + waham, halusinasi, atau stupor depresif. PPDGJ

DSM-IV Criteria

Terapi Depresi • Sasarannya adalah perubahan biologis/efek berupa mood pasien. • Karena mood pasien dipengaruhi kadar serotonin dan nor-epinefrin di otak, maka tujuan pengobatan depresi adalah modulasi serotonin dan norepinefrin otak dengan agenagen yang sesuai. • Dapat berupa terapi farmakologis dan non farmakologis.

Terapi Non Farmakologis • PSIKOTERAPI – interpersonal therapy: berfokus pada konteks sosial depresi dan hub pasien dengan orang lain – cognitive - behavioral therapy „: berfokus pada mengoreksi pikiran negatif, perasaan bersalah yang tidak rasional dan rasa pesimis pasien

• ELECTROCONVULSIVE THERAPY (ECT): aman dan efektif, namun masih kontroversial „ – diindikasikan pada : ™ depresi yang berat ™diperlukan respons yang cepat, ™™respon terhadap obat jelek

Terapi Farmakologis

Dosis Obat Antidepresan

BABY BLUES

GANGGUAN PSIKIATRI POST PARTUM • Post partum blues – Sering dikenal sebagai baby blues – Mempengaruhi 50-75% ibu setelah proses melahirkan – Sering menangis secara terus-menerus tanpa sebab yang pasti dan mengalami kecemasan – Berlangsung pada minggu pertama setelah melahirkanbiasanya kembali normal setalah 2 minggu tanpa penanganan khusus – Tindakan yang diperlukanmenentramkan dan membantu ibu

• Post partum Depression – Kondisi yang lebih serius dari baby blues – Mempengaruhi 1 dari 10 ibu baru – Mengalami perasaan sedih, emosi yang meningkat, tertekan, lebih sensitif, lelah, merasa bersalah, cemas dan tidak mampu merawat diri dan bayi – Timbul beberapa hari setelah melahirkan sampai setahun sejak melahirkan – Tatalaksanapsikoterapi dan antidepresan

• Postpartum Psychosis – Kondisi ini jarang terjadi – 1 dari 1000 ibu yang melahirkan – Gejala timbul beberapa hari dan berlangsung beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah melahirkan – Agitasi, kebingungan, hiperaktif, perasaan hilang harapan dan malu, insomnia, paranoia, delusi, halusinasi, bicara cepat, mania – Tatalaksanaharus segera dilakukan, dapat membahayakan diri dan bayi

Baby Blues vs Postpartum Depression CHARACTERISTIC

BABY BLUES

POSTPARTUM MAJOR DEPRESSION

Duration

Less than 10 days

More than two weeks

Onset

Within two to three days postpartum

Often within first month; may be up to one year

Prevalence

80 percent

5 to 7 percent

Severity

Mild dysfunction

Moderate to severe dysfunction

Suicidal ideation

Not present

May be present

Postpartum Depression, Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):926-933

Tatalaksana Postpartum Depression • Tatalaksana utama: PSIKOTERAPI • Tatalaksana farmakologis terutama digunakan untuk depresi sedang dan berat. – Drug of choice: antidepresan golongan SSRI – Pada ibu menyusui, secara umum antidepresan dapat ditemukan dalam ASI. Namun pada penggunaan Sertraline, Paroxetine, dan Nortryptiline, kadar obat tidak terdeteksi dalam serum bayi. Sedangkan penggunaan Fluoxetine dan Citalopram terdeteksi dalam serum bayi namun dalam kadar yang sangat rendah dan secara umum tidak menimbulkan bahaya bagi bayi. Postpartum Depression, Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):926-933

Dosis Obat Golongan SSRI pada Postpartum Depression STARTING DOSAGE

DRUG

USUAL TREATMENT DOSAGE

Selective serotonin reuptake inhibitors Citalopram 10 mg 20 to 40 mg (Celexa)

MAXIMAL DOSAGE

ADVERSE EFFECTS

60 mg

Headache, nausea, diarrhea, sedation, insomnia, tremor, nervousness, loss of libido, delayed orgasm

Escitalopram (Lexapro)

5 mg

10 to 20 mg

20 mg

Fluoxetine (Prozac)

10 mg

20 to 40 mg

80 mg

Paroxetine (Paxil) Sertraline (Zoloft)

10 mg

20 to 40 mg

50 mg

25 mg

50 to 100 mg

20

Postpartum Depression, Am Fam Physician. 2010 Oct 15;82(8):926-933

BIPOLAR

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

Gangguan mood

1 atau lebih episode mania atau hipomania

1 atau lebih episode depresi

Dengan/ tanpa psikosis?

Gangguan afektif bipolar

Episode kini manik/ depresi?

Pedoman Diagnosis Gangguan Bipolar (PPDGJ-III) • Ditandai setidaknya 2 episode yang menunjukkan pada 1 waktu tertentu terjadi peninggian mood dan energi (mania/hipomania), dan pada 1 waktu lain berupa penurunan mood dan energi (depresi). • Ada periode penyembuhan sempurna antar episode. • Manik terjadi tiba-tiba, lamanya antara 2 minggu5 bulan. • Depresi biasanya terjadi selama 6 bulan-1 tahun.

Episode Manik (DSM-IV)

Bipolar Tipe I dan II Gangguan bipolar

Bipolar tipe I

1 atau lebih episode manik, dapat disertai gejala psikotik

Pada pria dan wanita

Bipolar tipe II

Episode depresi berulang dan episode hipomanik

Lebih sering pada wanita

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17696573

Bipolar tipe I dan II Keterangan: Pada bipolar tipe II, episode peningkatan mood lebih ke arah hipomanik. Pada bipolar tipe I, episode peningkatan mood lebih berlebihan (full-blown manik, bisa disertai dengan gejala psikotik)

http://www.medscape.com/viewarticle/754573

Tatalaksana: Mood Stabilizer

Tatalaksana Gangguan Bipolar FASE AKUT (DOC: Lithium) • Manik – Lithium, atau – Asam valproat

• Depresi – Lithium, atau – Lamotrigine – Monoterapi dengan antidepresan tidak direkomendasikan

MAINTENANCE – Lithium atau Asam valproat, setidaknya selama 6 bulan. – Antipsikotik perlu diteruskan bila pasien cenderung memiliki risiko mengalami gejala psikotik berulang – Psikoterapi – Electroconvulsive therapy (ECT)

• Gejala psikotik – Antipsikotik, diutamakan golongan atipikal American Psychiatric Association, 2010

OBAT ANTI-MANIA • Sinonim: mood modulator, mood stabilizer, antimanic • Obat acuan: Lithium Carbonate • Sindrom mania: – tingginya kadar serotonin pada sistem limbik  supersensitivitas reseptor dopamin.

• Mekanisme Lithium Carbonate: – meningkatkan aktivitas kolinergik-muskarinik dan menghambat cAMP  mengurangi supersensitivitas reseptor dopamin.

• Efek samping dini (Lithium serum 0,8-1,2 mEq/L): – mulut kering, haus, GI distress, kelemahan otot, poliuri, tremor halus

• lainnya: hipotiroid, peningkatan berat badan, edema tungkai, ‘metalic taste’, leukositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi

PENGATURAN DOSIS • Onset efek primer: 7-10 hari

• Sindrom mania akut:

• Lithium Carbonate

• Gangguan afektif unipolar atau bipolar:

– dosis awal: 250-500 mg/h (12x/hari) – dosis optimal 1000-1500 mg/h (dipertahankan 2-3 bulan)

– diteruskan sampai lebih dari 6 bulan, lalu tapering off

– diteruskan sampai beberapa tahun , penggunaan jangka panjang dengan dosis minimum

ANXIETAS

Afek Depresi vs Ansietas Anxiety • • • • •

Characterized by a sense of doubt and vulnerability about future events. Fear that those future prospects will be bad. Anxious thoughts Unexplained physical sensations (sweating, trembling, palpitation, dyspnea, etc) Avoidant or self protective behaviors

Depression  Feeling sad, and/or hopeless  Lack of interest and enjoyment in activities that used to be fun and interesting  Physical aches and pains without physical cause; lack of energy  Difficulty concentrating, remembering, and/or making decisions  Changes in appetite and weight  Unwelcome changes in usual sleep pattern  Thoughts of death and suicide

GEJALA ANSIETAS

Ansietas Diagnosis

Characteristic

Gangguan panik

Serangan ansietas yang intens & akut disertai dengan perasaan akan datangnya kejadian menakutkan. Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya provokasi dari stimulus apapun & ada keadaan yang relatif bebas dari gejala di antara serangan panik. Tanda fisis:Takikardia, palpitasi, dispnea, dan berkeringat. Serangan umumnya berlangsung 20-30 menit, jarang melebihi 1 jam. Tatalaksana: terapi kognitif perilaku + antidepresan.

Gangguan fobik

Rasa takut yang kuat dan persisten terhadap suatu objek atau situasi, antara lain: hewan, bencana, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian.

Gangguan penyesuaian

Gejala emosional (ansietas/afek depresif ) atau perilaku dalam waktu <3 bulan dari awitan stresor. Tidak berhubungan dengan duka cita akibat kematian orang lain.

Gangguan cemas menyeluruh

Ansietas berlebih terus menerus berlangsung setiap hari sampai bbrp minggu disertai Kecemasan (khawatir akan nasib buruk), ketegangan motorik (gemetar, sulit berdiam diri, dan sakit kepala), hiperaktivitas otonomik (sesak napas, berkeringat, palpitasi, & gangguan gastrointestinal), kewaspadaan mental (iritabilita).

• Gangguan panik – Serangan ansietas yang intens & akut disertai dengan perasaan akan datangnya kejadian menakutkan. – Tanda utama: serangan panik yang tidak diduga tanpa adanya provokasi dari stimulus apapun & ada keadaan yang relatif bebas dari gejala di antara serangan panik – Tanda fisis: • Takikardia, palpitasi, dispnea, dan berkeringat. • Serangan umumnya berlangsung 20-30 menit, jarang melebihi 1 jam. – Tatalaksana: terapi kognitif perilaku + antidepresan.

PPDGJ Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

Tatalaksana Gangguan Panik •

Cognitive-Behavioral Therapy

•

– This is a combination of cognitive therapy – Cognitive therapymodify or eliminate thought patterns contributing to the patient’s symptoms – Behavioral therapy aims to help the patient to change his or her behavior. – Cognitive-behavioral therapy generally requires at least eight to 12 weeks •

•

– SSRIs •

– Oral benzodiazepine – Iv medication, e.x. Lorazepam – Sometimes beta blockers are used to reduce anxiety

http://www.aafp.org/afp/2005/0215/p733.html

the first line of medication treatment for panic disorder

– Tricyclic antidepressants – High-potency benzodiazepines • •

Some people may need a longer time in treatment to learn and implement the skills

Treatment i n Emergency Departement

Medication

•

Ex: Clonazepam may cause depression and are associated with adverse effects during use and after discontinuation of therapy Poorer outcome and global functioning than antidepresant

– monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)

• •

Combination Therapy Psychodynamic therapy – help to relieve the stress that contributes to panic attacks, they do not seem to stop the attacks directly

Ven XR :Venlafaxine extended release • SNRI : Serotonin norephinephrine reuptake inhibitor

http://www.currentpsychiatry.com/home/article/panicdisorder-break-the-fearcircuit/990b7a325883ba278cdf8e46222a61f9.html

Pedoman Diagnosis Fobia Spesifik

DSM-IV-TR

Beberapa Jenis Fobia Spesifik yang Sering Ditemui FOBIA

F O B I A T E R H A DA P :

Arachnofobia

Laba-laba

Aviatofobia

Terbang

Klaustrofobia

Ruang tertutup

Akrofobia

Ketinggian

Astrafobia/ brontofobia

Badai-Petir

Nekrofobia

Kematian

Aichmofobia

Jarum suntik atau benda tajam lainnya

Androfobia

Laki-laki

Ginofobia

Perempuan

Tatalaksana Fobia Spesifik • Medikamentosa – Tidak terlalu berperan – Obat yang digunakan: short actiing benzodiazepine pada kondisi yang sudah dapat diduga akan terjadi fobia. Contoh: pada pasien fobia ketinggian, dapat diberikan diazepam sesaat sebelum akan naik pesawat.

• Cognitive Behavior Therapy – Terapi kognitif: pasien fobia dibantu mengendalikan pikiran negatifnya mengenai hal yang menjadi fobianya dan dibantu melihat situasi sesuai dengan realita. – Terapi perilaku: dengan terapi desensitisasi  Terapi desensitisasi merupakan terapi paling spesifik dan efektif untuk fobia spesifik.

Terapi Desensitisasi • Desentisasi yaitu suatu cara untuk mengurangi rasa takut atau cemas pasien dengan jalan memberikan rangsangan yang membuatnya takut atau cemas sedikit demi sedikit rangsangan tersebut diberikan terus, sampai pasien tidak takut atau cemas lagi. • Menggunakan prinsip counterconditioning, yaitu respons yang tidak diinginkan digantikan dengan tingkah laku yang diinginkan sebagai hasil latihan yang berulang-ulang.

PEDOMAN DIAGNOSIS GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (PPDGJ-III) • Penderita harus menunjukan anxietas sebagai gejala primer yg harus berlangsung setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan. • Gejala tersebut mencakup unsur-unsur: – Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seprti diujung tanduk dan nasib buruk) – Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak santai) – Overaktivitas otonomik (kepala terasa sakit, keringatan, jantung berdebar-debar, sesak napas, kelujhan lambung, pusing kepala)

• Pada anak-anak sering terlihat kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan & keluhan somatik berulang yg menonjol.

• Adanya gejala lain yg sifatnya sementara, khususnya untuk depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh selama tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif.

Tatalaksana Gangguan Cemas Menyeluruh

OBSESSIVE COMPULSIVE

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF (F42) PEDOMAN DIAGNOSIS PPDGJ-III: • Untuk menegakkan diagnosis pasti gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau keduaduanya harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya 2 minggu berturut-turut. • Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau menganggu aktivitas penderita.

Gejala obsesif mencakup: • Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri; • Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita. • Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan untuk merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud diatas); • Gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive).

Tipe Gangguan Obsesif Kompulsif (1) • OCD tipe Checking  ketakutan irasional yang membuat pasien terobsesi untuk memeriksa sesuatu berulang-ulang. • OCD tipe Contamination  ketakutan terkena penyakit dan mati pada diri sendiri dan orang yang dicintai. Contoh:kebiasaan cuci tangan berkali-kali karena takut kuman. • OCD tipe Hoarding  penderita mengumpulkan barang yang tidak berharga karena takut akan terjadi hal-hal buruk jika barang tersebut dibuang.

Tipe Gangguan Obsesif Kompulsif (2) • OCD tipe Rumination  pasien memikirkan pikiran-pikiran yang tidak produktif tetapi berulang-ulang. Contohnya preokupasi tentang kehidupan setelah kematian. • OCD tipe symmetry dan orderliness  pasien terfokus untuk mengatur semua obyek sejajar, urut, dan simetris.

GANGGUAN MENTAL SESUDAH TRAUMA

GANGGUAN MENTAL SESUDAH TRAUMA/ STRESS BERAT (F43)

GANGGUAN MENTAL SESUDAH TRAUMA Gangguan

Karaktristik

Reaksi stres akut

Kesulitan berkonsentrasi, merasa terlepas dari tubuh, mengingat detail spesifik dari peristiwa traumatik (prinsipnya gejala serupa dengan PTSD), terjadinya beberapa jam setelah kejadian traumatis, dan paling lama gejala tersebut bertahan selama 1 bulan.

Reaksi stres pasca trauma (Post traumatic stress disorder/ PTSD)

Adanya bayang-bayang kejadian yang persisten, mengalami gejala penderitaan bila terpajan pada ingatan akan trauma aslinya, menimbulkan hendaya pada kehidupan sehari-hari. Gejala terjadi selama 1-6 bulan.

Diagnosis Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) • Diagnosis baru bisa ditegakkan apabila gangguan stres pasca trauma ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat. • Gejala yang harus muncul sebagai bukti tambahan selain trauma bahwa seseorang telah mengali gangguan ini adalah: 1. Individu tersebut mengalami mimpi-mimpi atau bayangbayang dari kejadian traumatik tersebut secara berulangulang kemabali (flashback) 2. Muncul gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku, gejala ini mungkin saja mewarnai hasil diagnosis akan tetapi sifatnya tidak khas. PPDGJ-III

Reaksi Stres Akut vs PTSD vs Gangguan Penyesuaian Reaksi Stres Akut

Ggn. Penyesuaian

PTSD

Tipe stresor

Berat (kejadian traumatis, kehilangan orang terdekat)

Ringan-sedang

Berat (kejadian traumatis, kehilangan orang terdekat)

Waktu antara stresor dan timbulnya gejala

Beberapa hari hingga maksimal 4 minggu

Maksimal 3 bulan

Bisa bertahuntahun

Durasi gejala

Maksimal 1 bulan

Maksimal 6 bulan setelah stresor berakhir

>1 bulan

GANGGUAN PENYESUAIAN (F43) (DSM-IV)

Klasifikasi (DSM-IV) • Adjustment disorder with depressed mood • Adjustment disorder with anxiety • Adjustment disorder with mixed anxiety and depressed mood • Adjustment disorder with disturbance of conduct • Adjustment disorder with mixed disturbance of emotions and conduct • Adjustment disorder, Unspecified

Tatalaksana Gangguan Penyesuaian • Tatalaksana utama: PSIKOTERAPI – Terapi keluarga – Terapi relaksasi – Cognitive behavior therapy

• Terapi medikamentosa dengan antidepresan. – DOC: Antidepresan SSRI (Fluoxetine)

GANGGUAN SOMATOFORM

GANGGUAN SOMATOFORM (F45) Diagnosis

Karakteristik

Gangguan somatisasi

Banyak keluhan fisik (4 tempat nyeri, 2 GI tract, 1 seksual, 1 pseudoneurologis).

Hipokondriasis

Keyakinan ada penyakit fisik.

Disfungsi otonomik somatoform

Bangkitan otonomik: palpitasi, berkeringat, tremor, flushing.

Nyeri somatoform

Nyeri menetap yang tidak terjelaskan.

Gangguan Dismorfik Tubuh

Preokupasi adanya cacat pada tubuhnya Jika memang ada kelainan fisik yang kecil, perhatian pasien pada kelainan tersebut akan dilebih-lebihkan

PPDGJ

Kriteria Diagnosis Somatisasi A. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan: – – – –

4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2 G gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 1 G seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 1 G pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1)atau (2): –

–

Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). Referensi: PPDGJ-III

Gangguan Dismorfik Tubuh (DSM-5)

Bedanya dengan Psikosomatis, Gangguan Konversi, Malingering, Factitious disorder Kelainan

Karakteristik

Psikosomatis

Pada gangguan psikosomatis, ada keluhan dan ditemukan keabnormalan pada pemeriksaan. Namun penyebabnya adalah masalah psikis.

Gangguan Konversi

Adanya satu atau beberapa gejala neurologis (misalnya buta, lumpuh anestesi, amnesia, dll) yang tidak dapat dijelaskan dengan penjelasan medis maupun neurologis yang ada.

Malingering

Berpura-pura sakit atau melebih-lebihkan kondisi fisik yang sudah ada sebelumnya dengan tujuan untuk mendapatkan kompensasi tertentu (misalnya untuk mendapatkan cuti kerja).

Factitious disorder/ Munchhausen syndrome

Berpura-pura sakit atau membuat dirinya sakit. Namun hal ini dilakukan semata-mata untuk mendapatkan perhatian/ simpati dari orang lain saja.

NYERI PSIKOGENIK/ NYERI SOMATOFORM (DSM-IV) • Pain in one or more anatomical sites is the predominant focus of the clinical presentation and is of sufficient severity to warrant clinical attention. • The pain causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. • Psychological factors are judged to have an important role in the onset, severity, exacerbation, or maintenance of the pain. • The symptom or deficit is not intentionally produced or feigned • The pain is not better accounted for by a Mood, Anxiety, or Psychotic Disorder and does not meet criteria for Dyspareunia.

Gangguan Hipokondriasis Untuk diagnosis pasti, kedua hal ini harus ada: • Keyakinan yang menetap adanya sekurangkurangnya 1 penyakit fisik yang serius, meskipun pemeriksaan yang berulang tidak menunjang • Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit/abnormalitas fisik PPDGJ-III

KONVERSI vs SOMATISASI vs HIPOKONDRIASIS vs NYERI SOMATOFORM • Conversion Disorder - Neurological symptoms without a neurological explanation. This diagnosis is restricted to motor and sensory symptoms. Include Numbness, paralysis, seizure, blindness, etc. May be preceded by an acute stressor. • Somatization disorder - A patient who consistently complains of a variety of physical symptoms without a physiological explanation. The DSM requires that the onset must be before age 30, that there is pain in at least 4 different parts of the body, 2 GI problems (not including pain), one sexual symptom, and one neurological symptom. • Hypochondriasis - Excessive preoccupation or worry about illness that persists even after evaluation by a physician is negative. Fears that minor symptoms are indicative of a serious condition. • Pain Disorder - chronic pain in one or more area that cannot be otherwise explained.

PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER

PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDER (PDD)

mild Asperger’s disorder

severe PDD Not Otherwise Classified (PDD-NOS)

Autistic disorder

Autism spectrum disorder (ASD)

Rett’s disorder

Childhood disintegrative disorder

Autism Spectrum Disorder (ASD)

Asperger, PDD-NOS, Autism PDD-NOS

Autism

Asperger

Impaired social interaction

Impaired social interaction

Impaired social interaction

OR

AND

AND

Impaired communication

Impaired communication

Normal communication/ language development

OR

AND AND

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Restricted repetitive and stereotyped patterns or behaviors

Rett Syndrome (DSM-IV)

Childhood Disintegrative Disorder (DSM-IV)

ADHD • Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) – a pattern of diminished sustained attention and higher levels of impulsivity in a child or adolescent

• The diagnosis of ADHD is based on the consensus of experts that three observable subtypes: – inattentive, – hyperactive/impulsive, or – combined are all manifestations of the same disorder.

Jenis-jenis ADHD

RETARDASI MENTAL • Retardasi mental merupakan suatu penurunan fungsi intelektual secara menyeluruh yang terjadi pada masa perkembangan dan dihubungkan dengan gangguan adaptasi sosial (AAMD). • 3 komponen utama yang terganggu: penurunan fungsi intelektual, adaptasi sosial, dan masa perkembangan.

Ringan

• Masih dapat dididik (educable) • Komunikasi sehari-hari masih baik • Masih dapat merawat diri secara independen (makan, mandi, mencuci) • Kesulitan utamanya pada pekerjaan akademik di sekolah (terutama membaca dan menulis)

Sedang

• Retardasi mental yang dapat dilatih (trainable) • Keterlambatan pemahaman dan penggunaan bahasa • Kemampuan motorik dan kemampuan merawat diri terbatas, butuh pengawasan • Kemampuan sekolah terbatas

Berat Sangat Berat

• Kemampuan serupa dengan RM sedang • Pada kelompok ini, kemampuan motorik sangat terbatas • Umumnya disertai defisit neurologis

• Sangat terbatas untuk mengerti instruksi • Sangat terbatas dalam mobilitas • Hanya mampu komunikasi non verbal yang sederhana Sari Pediatri, Vol. 2, No. 3, Desember 2000

Mental Retardation

Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

Klasifikasi Retardasi Mental Berdasarkan IQ American Association on Mental Retardation (AAMR)

http://pedsinreview.aappublications.org/content/27/6/204.full

PPDGJ-III • Ketentuan subtipe retardasi mental meliputi: – F70: Ringan (IQ 50-69) – F71: Sedang (IQ 35-49) – F72: Berat (IQ 20-34) – F73: Sangat Berat (<20)

PARAFILIA & SEXUAL DYSFUNCTION

Kaplan & Sadock synopsis of psychiatry.

SEXUAL DISORDER (PARAFILIA) Diagnosis

Karakteristik

Fetishism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the use of nonliving objects (e.g., female undergarments).

Frotteurism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving touching and rubbing against a nonconsenting person.

Masochism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act (real, not simulated) of being humiliated, beaten, bound, or otherwise made to suffer.

Sadism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving acts (real, not simulated) in which the psychological or physical suffering (including humiliation) of the victim is sexually exciting to the person.

Voyeurism

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving the act of observing an unsuspecting person who is naked, in the process of disrobing, or engaging in sexual activity.

Necrophilia

Necrophilia is an obsession with obtaining sexual gratification from cadavers.

Diagnosis

Karakteristik

Pedophilia

Sexually arousing fantasies, sexual urges, or behaviors involving sexual attraction to prepubescent children (generally 13 years or younger) and the pedophilia must at least 16 years or older and at least 5 years older than the child

Eksibisionis

Seseorang yang selalu ingin memperlihatkan kemaluannya/genital kepada orang lain (biasanya orang asing) untuk mendapatkan kepuasan seksual

Sexual Dysfunction • Sexual desire disorders – Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD); • Persistently or recurrently deficient (or absent) sexual fantasies and desire for sexual activity – Sexual Aversion Disorder (SAD) • Persistent or recurrent extreme aversion to, and avoidance of, all (or almost all) genital sexual contact with a sexual partner.

• Sexual arousal disorders – Female Sexual Arousal Disorder (FSAD) • Persistent or recurrent inability to attain, or to maintain until completion of the sexual activity, an adequate lubricationswelling response of sexual excitement. – Male Erectile Disorder • Persistent or recurrent inability to attain, or to maintain until completion of the sexual activity, an adequate erection.

Sexual Dysfunction •

Orgasmic disorders – Female Orgasmic Disorder (Inhibited Female Orgasm) – Male Orgasmic Disorder (Inhibited Male Orgasm): sometimes called inhibited orgasm or retarded ejaculation, a man achieves ejaculation during coitus with great difficulty – Premature Ejaculation

•

Sexual pain disorders – Dyspareunia: recurrent or persistent genital pain associated with sexual intercourse. – Vaginismus: involuntary muscle constriction of the outer third of the vagina that interferes with penile insertion and intercourse.

•

Sexual dysfunction due to general medical condition

•

Substance-Induced Sexual Dysfunction – With impaired desire/With impaired arousal/With impaired orgasm/With sexual pain/With onset during intoxication

Disfungsi Seksual

DEMENSIA & DELIRIUM

DEMENSIA Pedoman diagnostik demensia (PPDGJ III): • Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, yang sampai mengganggu kegiatan harian seseorang (personal activities of daily living) seperti : mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar dan kecil. • Tidak ada gangguan kesadaran (clear consciousness) • Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit 6 bulan

Klasifikasi Demensia Berdasarkan Etiologinya • Demensia pada penyakit Alzheimer • Demensia vaskular • Demensia pada penyakit Pick • Demensia pada penyakit Creutfeld-Jacob • Demensia pada penyakit Huntington • Demensia pada Penyakit Parkinson • Demensia pada Penyakit HIV/AIDS Demensia tipe Alzheimer prevalensinya paling besar (5060%), disusul demensia vaskular (20-30%).

Tanda dan Gejala Awal Demensia Alzheimer

American Academy of Neurology, 2012

Deteksi Dini Demensia • Dengan menggunakan mini mental state examination (MMSE)/ Folstein test. • Interpretasi skor MMSE: – 24-30: kognitif normal – 19-23: mild cognitive impairment – 10-18: moderate cognitive impairment – <=9: severe cognitive impairment

Demensia

Practical Guidelines for the Recognition and Diagnosis of Dementia, J Am Board Fam Med May-June 2012 vol. 25 no. 3 367-382

Demensia Alzheimer vs Demensia Vaskuler • Pasien demensia vaskuler relatif memiliki memori verbal jangka panjang yang lebih baik tetapi fungsi eksekutif lobus frontal lebih buruk dibandingkan pasien dengan demensia Alzheimer.

Skor demensia oleh Loeb dan Gondolfo Mulanya mendadak

2

Mulanya riwayat stroke

1

Gejala fokal neurologi

2

Keluhan fokal

2

CT scan: daerah hipodens tunggal 2 CT scan: daerah hipodens multipel 3 Interpretasi: Skor 0-2  demensia Alzheimer Skor 5-10  demensia vaskuler

Demensia vs Pseudodemensia • Pseudodemensia merupakan penurunan fungsi kognitif yang terjadi sementara akibat adanya gangguan psikiatri yang mendasari (biasanya depresi)

http://www.encephalos.gr/48-3-07e.htm

DELIRIUM • Delirium: kesadaran fluktuatif, ditandai dengan kesulitan memfokuskan, mempertahankan, dan mengalihkan perhatian . • Pedoman diagnostik: – Gangguan kesadaran & perhatian – Gangguan kognitif (distorsi persepsi, halusinasi, hendaya daya pikir, daya ingat, disorientasi) – Gangguan psikomotor: hipo/hiperaktivitas – Gangguan siklus tidur-bangun – Gangguan emosional: depresi, ansietas, lekas marah – Onset cepat, hilang timbul, kurang dari 6 bulan

• Penyebab: – – – –

SSP: kejang (postictal) Metabolik: gangguan elektrolit, hipo/hiperglikemia Penyakit sistemik: infeksi, trauma, dehidrasi/ovehidrasi Obat-obatan Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition.

Diagnosis Delirium (DSM-IV)

Delirium Subtype • Hyperactive subtype May be agitated, disoriented, and delusional, and may experience hallucinations. This presentation can be confused with that of schizophrenia, agitated dementia, or a psychotic disorder. • Hypoactive subtype Subdued, quietly confused, disoriented, & apathetic. Delirium in these patients may go unrecognized or be confused with depression or dementia.

• Mixed subtype Fluctuating between the hyperactive &hypoactive

Delirium. Ondria C, Gleason MD., University of Oklahoma College of Medicine, Tulsa, Oklahoma. Am Fam Physician. 2003 Mar 1;67(5):1027-1034.

Diagnosis Banding Delirium Diagnosis

Karakteristik

Delirium

cognitive changes develop acutely and fluctuate. Speech can be confused or disorganized. Alertness and attention wax and wane

Dementia

insidious onset, chronic memory and executive function disturbance, tends not to fluctuate. Intact alertness and attention but impoverished speech and thinking

Schizofrenia

Onset is rarely after 50. Auditory hallucinations are much more common than visual hallucinations. Memory is grossly intact and disorientation is rare. Speech is not dysarthric. No wide fluctuations over the course of a day

Mood disorder

Manifest persistent rather than labile mood with more gradual onset. In mania the patient can be very agitated however cognitive performance is not usually as impaired. Flight of ideas usually have some thread of coherence unlike simple distractibility. Disorientation is unusual in mania

STAGE OF GRIEVING

Stages of Grieving • Dr.Elisabeth Kublerr-Ross telah mengidentifikasi lima tahap berduka yang dapat terjadi pada pasien menjelang ajal

Stage 4: Depression Stage 3: Bargaining

Stage 2: Anger Stage 1: Shock and Denial

Stage 5: Acceptance

1) Denial ( pengingkaran ) • Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya 2) Anger ( Marah ) • Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan meninggal 3) Bergaining ( tawar-menawar ) • Merupakan tahapan proses berduka dimana pasien mencoba menawar waktu untuk hidup 4) Depetion ( depresi ) • Tahap dimana pasien datang dengan kesadaran penuh bahwa ia akan segera mati. Ia sangat sedih karna memikirkan bahwa ia tidak akan lama lagi bersama keluarga dan teman-teman. 5) Acceptance ( penerimaan) • Merupakan tahap selama pasien memahami dan menerima kenyataan bahwa ia akan • meninggal. Ia akan berusaha keras untuk menyelesaikan tugas-tugasnya yang belum terselesaikan

GANGGUAN KEPRIBADIAN

GANGGUAN KEPRIBADIAN

Gangguan Kepribadian Narsistik (DSM-IV)

Gangguan Kepribadian Paranoid (DSM-IV-TR)

DRUG ABUSE

OBAT PSIKOAKTIF • Secara umum, sering dibagi menjadi 3 golongan utama berdasarkan gejalanya, yaitu: – Golongan depresan – Golongan stimulan – Golongan halusinogen

Depressant • Zat yang mensupresi, menghambat dan menurunkan aktivitas CNS. • Yang termasuk dalam golongan ini adalah sedatives/hypnotics, opioids, and neuroleptics. • Medical uses sedation, sleep induction, hypnosis, and general anaesthesia. • Contoh: – Alcohol dalam dosis rendah, anaesthetics, sleeping pills, and opioid drugs such as heroin, morphine, and methadone. – Hipnotik (obat tidur), sedatif (penenang) benzodiazepin

• Effects: – Relief of tension, mental stress and anxiety – Warmth, contentment, relaxed detachment from emotional as well as physical distress – Positive feelings of calmness, relaxation and well being in anxious individual – Relief from pain

Stimulants • Zat yang mengaktivkan dan meningkatkan aktivitas CNS psychostimulants • Memiliki berbagai efek fisiologis – Perubahan denyut jantung, dilatasi pupil, peningkatan TD, banyak berkeringat, mual dan muntah. – Menginduksi kewaspadaan, agitasi, dan mempengaruhi penilaian

• Penyalahgunaan kronik akan menyebabkan perubahan kepribadian dan perilaku seperti lebih impulsif, agresif, iritabilitas, dan mudah curiga • Contoh: – Amphetamines, cocaine, caffeine, nicotine, and synthetic appetite suppressants.

•

Effects: – feelings of physical and mental well being, exhilaration, euphoria, elevation of mood – increased alertness, energy and motor activity – postponement of hunger and fatigue

Hallucinogens (psyche delics) • Zat yang merubah dan mempengaruhi persepsi, pikiran, perasaan, dan orientasi waktu dan tempat. • Menginduksi delusi, halusinasi, dan paranoia. • Adverse effects sering terjadi – Halusinasi yang menakutkan dan tidak menyenangkan (“bad trips”) – Post-hallucinogen perception disorder or flashbacks – Delusional disorder persepsi bahwa halusinasi yang dialami nyata, setelah gejala mereda – mood disorder (anxiety, depression, or mania).

• Effects: – Perubahan mood, perasaan, dan pikiran“mind expansion” – Meningkatkan kepekaan sensorismore vivid sense of sight, smell, taste and hearing – dissociation of body and mind

• Contoh: – – – – – –

Mescaline (the hallucinogenic substance of the peyote cactus) Ketamine LSD psilocybin (the hallucinogenic substance of the psilocybe mushroom) phencyclidine (PCP) marijuana and hashish

Drug Abuse

INSOMNIA

GANGGUAN TIDUR • Gangguan tidur non organik mencakup : – Disomnia: kondisi psikogenik primer dengan ciri gangguan pada jumlah, kualitas atau waktu tidur  insomnia, hipersomnia, gangguan jadwal tidur – Parasomnia: peristiwa episodik abnormal selama tidur. Pada masa kanak ada hubungan dengan perkembagan anak, pada orang dewasa berupa  somnabulisme, night terror, nightmare

F51.0 Insomnia non organik • Menurut DSM-IV, insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu. • The International Classification of Diseases mendefinisikan insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan. • Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut.

Kriteria Diagnostik Insomnia NonOrganik berdasarkan PPDGJ 1. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk 2. Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan. 3. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan kekhawatiran yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari 4. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan

Klasifikasi Insomnia • Early insomnia (initial insomnia/ sleep onset insomnia), yaitu kesulitan untuk memulai tidur yang ditandai dengan perpanjangan masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tertidur). Gangguan ini sering berkaitan dengan gangguan cemas.

• Middle insomnia (sleep maintenance insomnia), merupakan kesulitan untuk mempertahankan tidur. Gangguan ini ditandai dengan seringnya terbangun di malam hari dan suliit memulai tidur lagi, dan sering berkaitan dengan penyakit organik, nyeri, dan gangguan depresi. • Terminal insomnia (late insomnia/ early morning wakening insomnia) ditandai dengan bangun lebih pagi dari yang diperlukan secara terus menerus. Gangguan ini berkaitan dengan depresi.

F51.1 Hipersomnia non organik • Hipersomnia adalah bertambahnya waktu tidur sampai 25% dari pola tidur yang biasa. • Gejala : a) Rasa kantuk siang hari yang berlebihan atau adanya serangan tidur dan atau transisi yang memanjak dari saat mulai bangun hingga sadar penuh. b) Terjadi setiap hari, lebih dari 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu lebih pendek. c) Tidak ada kondisi neurologis atau medis yang menunjukan gejala rasa kantuk pada siang hari.

F51.2 Gangguan jadwal tidur non organik • Gangguan ini timbul akibat ketidakcocokan antara ritme sirkadian normal dan siklus tidur-terjaga normal yang dituntut oleh lingkungan. • Ditandai dengan : – Pola tidur-jaga dari individu tidak seirama dengan pola tidur-jaga yang normal bagi masyarakat setempat. – Insomnia pada waktu orang-orang tidur dan hipersomnia pada waktu kebanyakan orang jaga, yang dialami hampir setiap hari untuk sedikitnya 1 bulan atau berulang dengan kurun waktu yang lebih pendek. – Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti cemas, depresi.

F51.3 Somnambulisme (Sleepwalking) • Somnambulisme adalah gangguan tidur sambil berjalan, yang merupakan gangguan perilaku yang terjadi dalam tahap mimpi dari tidur. • Penyebab a) Kurang tidur (sleep deprivation) b) Jadwal tidur yang tidak teratur/kacau (chaotic sleep schedules) c) Demam (fever) d) Stres atau tekanan (stress) e) Kekurangan (deficiency) magnesium f) Intoksikasi obat atau zat kimia

F51.4 Teror tidur (night terrors) • •

•

Night terror adalah suatu kondisi terbangun dari sepertiga awal tidur malam, biasanya diikuti dengan teriakan dan tampakan gejala cemas yang berlebihan, berlangsung selama 1 – 10 menit. Gejala Dalam episode yang khas, penderita akan terduduk di tempat tidur dengan kecemasan yang sangat dan tampakan agitasi serta gerakan motorik perseverativ (seperti menarik selimut), ekspresi ketakutan, pupil dilatasi, keringat yang berlebihan, merinding, nafas dan detak jantung yang cepat. Kriteria DSM-IV untuk Night Terror : – Episode berulang dari bangun secara tiba-tiba dari tidur, biasanya berlangsung pada sepertiga awal tidur dan dimulai dengan teriakan yang panik. – Ketakutan yang sangat dan tanda-tanda sistem autonomik yang meningkat seperti takikardi, bernafas dengan cepat, dan keringat dalam setiap episode. – Tidak responsif secara relatif terhadap dukungan orang sekitar untuk menenangkan disaat episode. – Tidak dijumpainya mimpi yang dapat diingat dan timbulnya amnesia terhadap episode. – Episode-episode serangan dapat menyebabkan distress tang tampak secara klinis dan ketidak seimbangan dalam lingkungan, pekerjaan dan dalam aspek lain. – Gangguan tidak disebabkan oleh efek psikologis suatu zat secara langsung (seperti penyalahgunaan zat atau untuk medikasi) ataupun dalam suatu kondisi medis umum.

F51.5 Mimpi buruk (nightmare) • Gangguan ini terdiri dari terjaga dari tidur yang berulang dengan ingatan terperinci yang hidup akan mimpi menakutkan. • Gambaran klinis berikut adalah esensial untuk diagnosis secara pasti terhadap mimpi buruk, yaitu: – Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi yang menakutkan yang dapat diingat kembali secara terperinci dan jelas (vivid), – Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar dan mampu mengenali lingkungannya. – Pengalaman mimpi itu dan akibat dari tidur yang terganggu, menyebabkan penderitaan yang cukup berat bagi individu.

• Psikoterapi dan pengobatan perilaku merupakan metode pengobatan paling efektif.

INSOMNIA  Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu.  The International Classification of Diseases mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal satu bulan  Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut.

Klasifikasi Insomnia • Early insomnia (initial insomnia/ sleep onset insomnia), yaitu kesulitan untuk memulai tidur yang ditandai dengan perpanjangan masa laten tidur (waktu dari berbaring hingga tertidur). Gangguan ini sering berkaitan dengan gangguan cemas.

• Middle insomnia (sleep maintenance insomnia), merupakan kesulitan untuk mempertahankan tidur. Gangguan ini ditandai dengan seringnya terbangun di malam hari dan suliit memulai tidur lagi, dan sering berkaitan dengan penyakit organik, nyeri, dan gangguan depresi. • Terminal insomnia (late insomnia/ early morning wakening insomnia) ditandai dengan bangun lebih pagi dari yang diperlukan secara terus menerus. Gangguan ini berkaitan dengan depresi.

Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Waktu Insomnia Akut

Insomnia Kronik

• Terjadi pada 1 malam dalam beberapa minggu. • Penyebab yang sering: stres (stres dalam pekerjaan, putus cinta, dll), jet lag

• Terjadi pada 3 malam dalam seminggu, terjadi selama minimal 1 bulan . • Penyebab yang sering: gangguan cemas, depresi, stres kronik, nyeri kronik

Tatalaksana Insomnia • Terapi utama: Cognitive Behavioral Therapy (CBT), yang terdiri dari: – Edukasi sleep hygiene: mengurangi kafein/ alkohol di malam hari, tidak nonton TV/melihat hp di tempat tidur – Terapi kognitif: memperbaiki pemahaman yang salah dan kekhawatiran terhadap tidur. – Terapi relaksasi – Terapi kontrol stimulus: menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur dan aktivitas seksual, tidak berbaring sebelum mengantuk – Terapi restriksi tidur: membatasi waktu berbaring di tempat tidur mulai dari 5 jam per hari. American Academy of Sleep Medicine (AASM), 2008

Tatalaksana Insomnia • Terapi farmakologis digunakan bila insomnia belum teratasi setelah dilakukan CBT. Golongan Obat

Keterangan

Hipnotik sedatif (DOC)

Dapat berupa gol.non benzodiazepin (zolpidem, zaleplon) atau gol.nbenzodiazepin short acting (triazolam, alprazolam). Diberikan maksimal selama 4 minggu.

Antidepresan

Yang digunakan adalah antidepresan yang memiliki efek sedasi (seperti amitriptilin, doksepin, mirtazapine). Digunakan untuk insomnia kronik, terutama jenis middle dan terminal insomnia.

Antihistamin generasi 1

Saat ini tidak dianjurkan lagi penggunaannya untuk insomnia.

Melatonin

Berfungsi mengurangi waktu laten tidur, sehingga lebih tepat dipakai untuk early insomnia. Tidak direkomendasikan untuk tatalaksana insomnia kronik.