Psihiatrie Cursuri

PSIHIATRIE Curs: 01-II Schizofrenia Etimologie: schizein – a despărţi; fren – minte. • Afecţiune psihică cu evoluţie îndelungată, continuă, intermitentă sau remitentă, a cărei expresivitate clinică complexă şi polimorfă are drept caracteristică esenţială disocierea autistă a personalităţii • Sunt incluse entităţi clinice ilustrate prin tulburări ale comunicării, comportamentului, cogniţiei, senzorialităţii, dispoziţiei şi voliţiei • entitate nosografică centrală, acreditată cu o sumbră semnificaţie psihopatologică, elocvent psihotică (G. Ionescu) Istoric: • 1896, Kraepelin – dementia praecox • 1911, Bleuler – schizofrenie; criteriile de diagnostic (criterii fundamentale, criterii auxiliare) Simptomatologie Simptome pozitive: par a reflecta un exces de distorsionare a funcţiilor normale • Includ: modificări ale gândirii, percepţiei, limbajului şi comunicării, comportamentului • Au două dimensiuni distincte: psihotică (idei delirante, halucinaţii) şi o dezorganizare (dezorganizarea limbajului şi comportamentului)

controlului

Ideile delirante: • De referinţă: consideră că anumite gesturi, expresii mimice, atitudini, comentarii îi sunt adresate • De persecuţie: se consideră observat, spionat sau înşelat de persoane, grupuri sau instituţii • De control: convingerea delirantă că actele sau acţiunile sale sunt dirijate, influenţate, controlate de forţe străine (xenopatice) • De inserţie a gândului: ideile altei persoane au fost inserate, introduse în propriul psihism • De extracţie a gândului: ideile proprii i-au fost scoase, extrase de o forţă exterioară • De otrăvire Manifestări halucinatorii • Pseudohalucinaţii • Halucinaţii propriu-zise: pot apărea la nivelul oricărui analizator • Cele mai frecvente: halucinaţii auditive – voci care ameninţă sau comentează viaţa, calităţile pacienţilor sau sunt imperative; percepute ca dialog Semnificaţia diagnostică a halucinaţiilor: • Semnificaţie înaltă: pentru halucinaţii auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale • Trebuie să apară pe fondul unui senzoriu clar • Semnificaţie minimă: halucinaţii hipnagogice şi hipnopompice • Experienţe izolate de a se auzi chemat pe nume Dezorganizarea gândirii • slăbirea asociaţiilor • pierderea asociaţiilor • tangenţialitate: răspunsuri „alături“, nu se referă la conţinutul propriu-zis al întrebării interlocutorului, tradusă prin • incoerenţă ideo-verbală Modificări ale comportamentului • Dezorganizarea comportamentului • Acte şi acţiuni particulare lipsite de scop • Manifestări dezordonate imprevizibile • Stări de agitaţie psihomotorie

1

• Comportament halucinator delirant Comportament catatonic • Reducerea manifestărilor motorii până la: • Rigiditate catatonică sau stupor catatonic, în care manifestările motorii sunt anulate • Posturi catatonice, prin care se adoptă sau se menţin pe perioadă indefinită anumite poziţii insolite şi incomode • Agitaţie catatonică: activitate motorie, dezordonată, fără scop, aparent neprovocată Simptome negative • Aplatizare afectivă – diminuarea capacităţii de a reacţiona la stimulii ambianţei • Alogie – reducerea fluxului şi ritmului ideativ, scăderea fondului de cuvinte, răspunsuri vagi • Avoliţie – slaba capacitate de deliberare, de implicare, de a lua o hotărâre 1. Schizofrenia paranoidă – simptomatologie • Ideaţie delirantă persistentă, cu o tematică relativ constantă (persecutorie) • manifestări halucinatorii congruente cu tematica delirantă • aplatizare dispoziţională • simptomatologie negativă • Forma cea mai uşoară, sub aspectul severităţii • debutul cel mai tardiv • evoluţie continuă şi îndelungată, menţinerea în societate este păstrată timp îndelungat • răspunsul la tratament – relativ bun 2. Schizofrenia hebefrenică • Denumire anterioară: dezorganizată (are cel mai înalt grad de incomprehensibilitate) • perplexitate şi stranietate • comportament dezorganizat • incoerenţă ideo-verbală • dispoziţie expansivă inadecvată • grimase, bizarerii comportamentale • excentricităţi comportamentale • debutul cel mai precoce – în adolescenţă • evoluţie continuă, cu remisiuni de scurtă durată şi de proastă calitate • este forma cea mai severă • are cel mai înalt grad de invalidare 3. Schizofrenia catatonică • Simptome ale activităţii psihomotorii: • bradikinezie • rigidizare • flexibilitate ceroasă • stare stuporoasă sau agitaţie catatonică • negativism: alimentar, verbal, sfincterian • simptome ale comportamentului expresiv: • posturi particulare – insolite, incomode sau bizare • stereotipii motorii sau verbale • ecolalie, ecopraxie • manierisme şi grimase 4. Schizofrenia nediferenţiată • Formă lipsită de trăsături caracteristice • Simptome pozitive: incoerenţă ideo-verbală • Ideaţie delirantă • Manifestări halucinatorii • Simptome negative: slabă rezonanţă afectivă 5. Schizofrenia reziduală • Ansamblu de simptome negative în aria:

2

• Psihomotricităţii – reducerea amplitudinii ritmului şi armoniei manifestărilor motorii • Cogniţiei – scăderea ritmului şi fluxului ideativ, supleţii şi flexibilităţii ideo-verbale • Dispoziţiei – slaba capacitate de rezonanţă afectivă, detaşare, tendinţă de izolare Tulburarea delirantă • Paranoia, psihoza paranoidă • Ideaţie delirantă persistentă, idei aparent plauzibile, dar neverosimile • Temele principale: prejudiciu, gelozie, invenţie, filiaţie • Manifestări halucinatorii: olfactivo-gustative şi olfactive • Dispoziţie depresivă – pierderea interesului şi a plăcerii • funcţionarea socio-profesională păstrată mult timp • În funcţie de conţinutul delirului, sunt cinci forme: de gelozie, de urmărire, erotoman, de mărire şi grandoare, somatic • Tipul somatic capătă în ultima perioadă o frecvenţă mai mare • convingerea delirantă că emană un miros urât, otrăvitor • aspectul fizic s-a modificat, s-a urâţit • este observat de cei din jur şi deci rejectat de grup • Debut tardiv • evoluţia poate fi: continuă, intermitentă, episodică • tulburarea apare mai frecvent la rudele pacienţilor cu schizofrenie Tulburarea schizoafectivă

• • • •

Entitate ce cuprinde simultan sau consecutiv simptome schizofrenice sau dispoziţionale episoade depresive sau expansive episoade mixte unice sau recurente episoade halucinator-delirante

Forme: • schizofrenie afectivă expansivă bipolară: simptomele discordante sunt interferate cu manifestări expansive sau mixte • schizofrenia afectivă depresivă: manifestări discordante interferate cu cele depresive • debutul la adultul tânăr • evoluţie episodică • prognostic relativ bun Curs:

02-II

Tulburările de personalitate Personalitatea – sistem de trăsături psihice generale şi relativ stabile, care definesc un anumit individ, făcându-l să se deosebească de ceilalţi. Tulburările de personalitate • •

Larousse: „iritabilitate, impulsivitate şi o mare varietate de trăsături de caracter, manifestându-se prin conduite antisociale şi care nu asociază o culpabilitate conştientă“ Modele de comportament care persistă, sunt inflexibile, nu se pot adapta la cerinţele vieţii şi la normele societăţii

Istoric • • •

Sec. XIX, francezii – dezordini 30 de ani mai târziu, în Anglia – deranjament mintal Freud elaborează teoria personalităţii

3

Caracteristici ale tulburărilor de personalitate • • • • • • • • •

Dezvoltări dizarmonice ale personalităţii Trăsăturile de inaptabilitate sunt: stabile, durabile, inflexibile Indivizii nu încearcă să se schimbe, ci să adapteze societatea la ei Indivizii nu îşi consideră comportamentul anormal; nu se consideră niciodată vinovaţi Valorile lor etice şi idealurile morale sunt în dezacord cu ale societăţii Instabilitate afectivă, cu schimbări rapide ale dispoziţiei Frecvent apare impulsivitatea şi violenţa Relaţiile interpersonale sunt dificil de iniţiat şi de menţinut Asociază frecvent consumul de alcool şi de droguri

1. Tulburare a personalităţii de tip PARANOID (fanatică) • suspiciozitate exagerată • neîncredere generalizată • control al autenticităţii şi fidelităţii datelor, acţiunilor • interpretativitate, tendinţă de succes, de putere • dificultăţi în relaţionare • tenacitate • slabă toleranţă la frustrare • intoleranţă la minimalizare sau ignorare • tendinţă de autonomie, incapacitate de cooperare • tendinţă de autovalorizare • atitudine de supraestimare, grandoare • prevalenţă mai înaltă la bărbaţi 2. Tulburare a personalităţii de tip SCHIZOID • • • • • • • • • •

Apare în copilărie: detaşare de relaţiile sociale, izolare, gamă restrânsă de exprimare a emoţiilor retraşi, nu se joacă cu alţi copii, tăcuţi nu doresc să aibă relaţii cu alte persoane, sunt total dezinteresaţi în a iniţia prietenii nu participă la activităţile grupului îşi aleg meserii solitare nu se implică emoţional în nici un fel de relaţie sentimentală nu ţin cont de părerile celor din jur (critică sau laudă) rezonanţă afectivă scăzută tendinţă la introspecţie sau reverie mai frecvent întâlnită la băieţi

3. Tulburare a personalităţii de tip ANTISOCIAL • • • • • • •

• • • •

• • •

Apare în copilărie sau adolescenţă copiii sunt mincinoşi, fug de acasă, fură, iniţiază bătăi chiulesc, nu respectă disciplina şcolară perturbă orele, sunt obraznici cu profesorii chinuiesc animalele asociază de la vârste mici fumatul şi consumul de alcool Odată cu înaintarea în vârstă: Sunt în conflict permanent cu societatea prin încălcarea legilor – manifestări clasice sau agresive Incorectitudine – minţitul repetat şi manipularea celor din jur pentru profitul personal Incapacitatea de a învăţa din experienţele negative Incapacitatea de a menţine un comportament şcolar sau profesional stabil Asociază consumul de alcool sau droguri Dezvoltarea de tip antisocial pare a fi asociată cu mediul urban şi cu nivelul economic precar prevalenţa: 70-75% sunt persoane din penitenciare

4

•

mai frecvent întâlnită la bărbaţi (proporţie de 3/1)

4. Tulburare a personalităţii de tip emoţional INSTABIL • • • • • •

• • • •

Manifestări impulsive, nondeliberative acte coleroase, violente, manifestări elastice, „explozii comportamentale“ regrete şi scuze retrospective instabilitate emoţională prevalenţă mai mare: în ţările occidentale decât în cele orientale în sud decât în nord la popoarele latine decât la cele slave evoluţie relativ continuă asociază consumul de substanţe

5. Tulburare a personalităţii de tip HISTRIONIC • • • • • • • •

Apare în copilărie sau adolescenţă: emoţii intens trăite şi nevoia imperioasă de a fi în centrul atenţiei vorbesc tare şi mult, conţinutul discursului este lipsit de substanţă labilitate dispoziţională sugestibilitate, impresionabilitate crescute comportament seducător şi provocator se folosesc de aspectul fizic; îmbrăcămintea este intens studiată pentru a atrage atenţia, pentru a fi în centrul grupului orice incitare sau refuz sunt considerate drame reacţia este disproporţionată; fac tentative de suicid pentru a obţine beneficii

6. Tulburare a personalităţii de tip OBSESIV-COMPULSIV (ANANCAST) • Se caracterizează prin înalta valorizare a regulilor, regulamentelor, ordinelor • performeri ai detaliilor • perfecţionism extrem, militanţi ai lucrului „bine făcut“ • voluntari ai muncii şi devotamentului • conştiinciozitate, scrupulozitate, inflexibilitate • intoleranţă faţă de compromis, corupţie • adepţi ai standardelor înalte autoimpuse • exigenţa faţă de ceilalţi, tendinţa de a le impune propriile standarde • teama de schimbare • relaţii interpersonale reduse • indecizie, dificultăţi în deliberare 7. Tulburare a personalităţii de tip EVITANT • • • • • • • • •

Elementul esenţial este timiditatea excesivă, neîncrederea în forţele proprii sociofobie cu evitarea activităţilor ce implică relaţii interpersonale sentimentul de inferioritate indiferent de rezultatele obţinute comportamentul este de autodevalorizare, preferă activităţi solitare pentru a evita eventualele respingeri (teama de a fi rejectaţi) nu doresc să se asocieze cu persoane decât dacă sunt apreciaţi teama de a fi criticat sau umilit ezită în momentul în care trebuie să-şi asume responsabilităţi, refuză orice activitate nouă care îi poate pune în dificultate intră în panică în orice context ce le dă sentimentul insecurităţii nu-şi exprimă părerile în public pentru a nu deranja

8. Tulburare a personalităţii de tip DEPENDENT

5

• • • • • • • • •

stimă de sine redusă, subestimarea calităţilor proprii nevoie de aprobare şi de suport acordă altora girul propriilor responsabilităţi dificultatea de a lua decizii reducerea iniţiativelor nevoia de ataşament limitarea relaţiilor sociale la cei de care sunt dependenţi evitarea responsabilităţilor evoluţia este continuă

9. Tulburare a personalităţii de tip BORDERLINE • • • • • • • • •

relaţii interpersonale schimbătoare reacţii impulsiv-agresive la incitaţii minime sentimentul de vid interior comportament imprevizibil acreditare afectivă exclusivă (univoc pozitivă sau negativă) acte autodistructive repetitive evoluţia este relativ constantă şi continuă se poate decompensa psihotic este „de departe cea mai frecventă formă de tulburare a personalităţii“ (J.G. Gunderson, 1989)

10. Tulburare a personalităţii de tip NARCISIC • • • • • • • • •

Autoevaluare exagerată, nerealistă, fantezistă idealizarea propriei persoane conduită arogantă, distantă disponibilităţi empatice reduse nonreceptivitate la opinii diferite, sfaturi sau îndemnuri aviditate pentru titluri, demnităţi, onoruri manipulare a relaţiilor interpersonale pentru a obţine onoruri, poziţii sociale sentimente ostile faţă de cei care nu-i admiră în mod evident agravările apar mai frecvent în urma pierderilor care le afectează orgoliul

11. Tulburarea de personalitate HISTRIONICĂ • • • • • • • • •

autodramatizare, expresie teatrală, exagerare a emoţiilor pacientul – uşor de influenţat de anturaj sau de circumstanţe afectivitate labilă şi superficială seducţie inadecvată în comportament căutarea continuă a senzaţiilor puternice, a admiraţiei celorlalţi şi a activităţilor în care să fie în centrul atenţiei atenţie exagerată acordată atracţiei fizice egocentrism autoindulgenţă comportament manipulativ

12. Tulburarea SCHIZOTIPALĂ a personalităţii

• • • • • •

•

Deficit interpersonal şi social marcat distorsiuni perceptuale şi cognitive, cu excentricităţi comportamentale excentricităţi vestimentare, în dezacord cu normele sociale gândire magică idei interpretative ce nu ating intensitatea psihotică limbaj plin de metafore, stereotipii tendinţa la solitudine, meserii solitare

6

• •

Curs:

capacitate redusă de modulare afectivă simptome psihotice halucinator-delirante de scurtă durată

03-II

Tulburările nevrotice • • • • • •

tulburări anxios-fobice tulburări anxioase tulburări obsesiv-compulsive reacţii la stres şi tulburări de adaptare tulburări disociative tulburări somatoforme

Caracteristici: • • •

• • • • • •

• •

slabă amplitudine clinică nu prezintă tulburări de conştienţă sunt considerate de sorginte exogenă nu este important elementul traumatizant, ci importantă este semnificaţia ce i se atribuie etiologie preponderent psihogenă nu ating nucleul personalităţii pot fi declanşate de evenimente imediate pot necesita perioada de elaborare între apariţia traumei şi instalarea tulburării simptomele apar insidios, debut lent se dezvoltă clinic în mod treptat au perioadă de constituire, organizare şi remisiune

Tulburări anxioase • • • • • • • •

Anxietatea – teamă difuză fără obiect prezintă un grad mare de generalizare este difuză este „lipsită de obiect“ asociată cu un pericol neprecizat nu poate fi controlată de pacient manifestări somatice şi neurovegetative se manifestă: cronic, permanent / paroxistic

Manifestări somatice: • tahicardie, palpitaţii, creşterea tensiunii arteriale, dureri/arsuri precordiale, senzaţie de constricţie toracică • gastrointestinale: greaţă, senzaţie de gol în stomac, crampe abdominale, uscăciunea gurii, creşterea tranzitului intestinal • respiratorii: creşterea ritmului respirator, senzaţia de lipsă de aer, senzaţia de sufocare, senzaţia de „nod în gât“ • alte manifestări: contracţii musculare, tremurături, fatigabilitate, transpiraţii, ameţeli, cefalee, parestezii

7

Tulburări anxioase – modificări genetice • • •

tulburarea de panică şi agorafobia: transmitere între generaţii, cu o rată între 0,3 – 0,6 (medieînaltă) fobia socială: genetică nesemnificativă fobii specifice: factorii de mediu şi condiţionarea sunt mai importante decât transmiterea genetică

Teorii psihologice

• • •

Psihanalitică: consecinţă a frustrării libidinale instinctele inacceptabile, încercând să devină conştiente, determină anxietatea când anxietatea este mare, ea creează o evitare a mecanismelor defensive

Tulburări anxioase

• • • • • • • • • •

•

Tulburarea de panică: entitate nosografică ilustrată prin: atacuri recurente de anxietate severă debut brusc, adesea imprevizibil senzaţia de moarte iminentă teama de pierdere a controlului incapacitate de stăpânire şi de testare a realităţii depersonalizare, derealizare manifestări neurovegetative tendinţa de a ieşi din situaţie evitarea ulterioară a situaţiei în care s-a produs atacul durata episodului: 8-10 minute

TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ • • •

• • • • • • • • • •

teamă excesivă, difuză, generalizată, „liber flotantă“ teamă proiectată în viitor, premoniţia unui pericol iminent îngrijorarea faţă de anumite evenimente: incendii, inundaţii, boală manifestările apar zilnic, minim 6 luni irascibilitate, iritabilitate tremor manifestări neurovegetative astenie, fatigabilitate somn redus, superficial debut în copilărie, adolescenţă, la adultul tânăr evoluţie îndelungată, continuă, cu oscilaţii – ameliorări sau agravări prevalenţă: 5% din populaţia generală comorbidităţi: depresia majoră, distimia, tulburarea de panică, abuz sau dependenţă de alcool, substanţe

Tulburări anxios-fobice •

• • • • •

grup de entităţi clinice ilustrate prin: anxietate apărută în legătură directă cu stimulul fobic – fobii specifice evită situaţiile ce declanşează starea sunt trăite cu disconfort nelinişte depresie

Fobii specifice • • •

stare de teamă – fobie – teamă cu obiect teama este provocată de prezenţa sau anticiparea unei situaţii sau obiect recunoaşterea caracterului excesiv, disproporţionat şi nejustificat al fricii sale

8

• • •

• • • • • • •

conţinutul fobiilor este influenţat de cultură, vârstă, sex vizează cele mai variate aspecte ale existenţei: locuri şi situaţii: claustrofobie, talazofobie, hidrofobie boli, sânge, moarte: nosofobie, hematofobie, tanatofobie obiecte, animale, aspecte: aihnofobia, zoofobia, misofobia evitarea elementelor şi situaţiilor fobogene cele mai frecvente şi de cele mai multe ori benigne prevalenţă: 20% pot să debuteze în copilărie (frica de un anumit animal) sau în perioada adultă evoluţia este cronică, dar sunt puţin invalidante

1) AGORAFOBIA • • • • •

teama de locuri deschise, care asociază frica de a ieşi singur în public şi frica de mulţime apar comportamente de evitare, ce limitează viaţa socială tendinţa de refugiere rapidă şi imediată simptome depresive şi obsesive prevalenţă mai ales la femei

2) FOBIA SOCIALĂ •

• • • • • •

• • • • •

teama de a se afla în atenţia unor persoane: • necunoscute, nonfamiliare • diferite de membrii grupului familial sau de prieteni • înalt investite în plan social, profesional teama de a se afla în situaţii sociale nonfamiliare teama că poate fi pus în condiţii jenante, umilitoare expunerea la aceste situaţii provoacă stări de panică evitarea situaţiilor sociale ca vorbitul, mâncatul în public relaţii sociale restrictive apare o selectare a participărilor sociale şi se realizează o glisare între evitare şi izolare: • evitare discretă, redusă la manifestări necesare în public • evitare difuză, extinsă la aproape toate manifestările • evitare socială cvasitotală Invalidare profesională şi socială sentimente de incapacitate, cu diminuarea performanţelor profesionale debutul în copilărie sau adolescenţă, poate fi brusc sau insidios evoluţie continuă pe tot parcursul vieţii tulburarea cunoaşte un grad de agregare familială

Curs: 4-II Tulburări afective EPISODUL MANIACAL • • • • • • • •

• •

dispoziţie expansivă sau iritabilă, alături de: polipragmazie implicare excesivă în activităţi acţiuni riscante materiale presiune de comunicare verbală logoree, fugă de idei tahipsihie familiaritate excesivă supraestimare cu sentimente de grandoare, supravalorizare idei delirante, congruente cu starea timică

9

• • • • • •

scăderea necesarului de somn comportament sexual nediscriminativ manifestări halucinatorii superficializarea atenţiei, cu distractibilitatea ei debutul – de la adolescenţă până la senectute evoluţie: instituire rapidă; evoluţie câteva săptămâni sau luni; sfârşitul brusc, ca şi apariţia, pot fi încadrate de episoade depresive

HIPOMANIA • • • • • • • • •

stare expansivă uşoară sau moderată, alături de: euforie sau dispoziţie arţăgoasă sentimentul de bine fizic sociabilitate crescută relaţionare facilă logoree creşterea stimei de sine reducerea şi superficializarea somnului hipoprosexie

MANIA FĂRĂ SIMPTOME PSIHOTICE • • • • • • •

dispoziţie expansivă creşterea presiunii de comunicare polipragmazie creşterea stimei de sine creşterea elanului vital, implicare excesivă tulburări hipnice comportament nonconformist, riscant

MANIA CU SIMPTOME PSIHOTICE • • •

• •

asociază faţă de cele anterioare: tahipsihie, tahikinezie manifestări halucinatorii idei de supaevaluare şi de grandoare toate tipurile de tulburări maniacale pot evolua ca episoade de sine stătătoare sau în cadrul tulburării afective bipolare

EPISODUL DEPRESIV • • • • • • • • • •

• • • • •

dispoziţie depresivă sau iritabilitate sentimentul durerii morale suferinţă semnificativă, ce nu poate fi înţeleasă de cei care nu cunosc depresia pierderea interesului pierderea plăcerii pierderea elanului vital retragere socială neglijarea activităţilor anterior căutate sentiment de incapacitate profesională reducerea debitului verbal bradipsihie, bradikinezie perturbarea activităţii hipnice modificarea apetitului pierdere ponderală hipoprosexie, hipomnezie

10

•

idei şi acte suicidare

CARACTERISTICI: • • •

debutul la adultul tânăr: brusc sau insidios evoluţia minim 6 luni, urmată de remisiune completă sau parţială prevalenţa: 7% la femei, 2,5-3% la bărbaţi

Comorbidităţi: • anxietate şi atacuri de panică • abuzul de substanţe, frecvent alcool • suicidul EPISODUL DEPRESIV UŞOR • • • • •

dispoziţie depresivă minim 2 săptămâni pierderea interesului şi a plăcerii reducerea elanului vital dificultăţi în îndeplinirea activităţilor profesionale manifestări somatice de acompaniament

EPISODUL DEPRESIV MEDIU • • • • •

simptome cu grad mai mare de severitate un număr mai mare de simptome evoluţie minim 2 săptămâni invalidare socială şi familială simptome somatice mai bine conturate

EPISODUL DEPRESIV SEVER • • • •

simptome depresive elocvente sentimentul de culpabilizare şi autodevalorizare risc suicidar invalidare profesională, socială şi familială

SIMPTOME PSIHOTICE • • • •

ideaţie delirantă: ruină, sărăcie, negaţie, culpabilitate, incapacitate halucinaţii auditive: comentative, de acuzaţie, de condamnare halucinaţii olfactive: mirosuri dezagreabile bradikinezie până la stupoare

TULBURAREA DEPRESIVĂ RECURENTĂ • • • • •

episoade depresive ce apar în al cincilea deceniu de viaţă apar mai frecvent la femei durata medie – aproximativ 6 luni frecvenţă şi intensitate variabile remisiuni de bună calitate

Tulburări afective persistente 1) Ciclotimia • • • • •

Episoade de depresie uşoară sau de expansivitate manifestări de mică amplitudine clinică debut timpuriu sau ca adult tânăr durata episoadelor – minim 2 ani evoluţie ondulatorie, remisiune de maxim 2 luni

11

2) Distimia •

• • • • • • • • • Curs:

dispoziţie depresivă îndelungată: •în cea mai mare parte a zilei •în cele mai multe zile •pe o perioadă de minim 2 ani •cu remisiuni nu mai mari de 2 luni reducerea stimei de sine sentimente de incapacitate reducerea interesului şi a plăcerii retragere socială reducerea sau pierderea elanului vital astenie şi fatigabilitate reducerea randamentului şi a performanţelor debutul: precoce – sub 21 de ani; tardiv – după 21 de ani evoluţie îndelungată, minim 2 ani 5-II

Abuzul şi dependenţa de substanţe ABUZUL Folosire dăunătoare, nocivă • administrări permanente şi repetate (1 an) • perturbarea îndeplinirii obligaţiilor sociale şi familiale • subapreciază consecinţele dezastruoase ale consumului (somatice, condusul maşinii) • comorbiditate cu o afecţiune somatică ADICŢIA • • •

nevoie psihică de a consuma substanţa obişnuinţa subordonarea oricărei activităţi aceleia de a-şi procura drogul, indiferent de consecinţe

TOLERANŢA • •

Necesitatea creşterii considerabile a cantităţilor de substanţă, pentru a ajunge la intoxicaţie sau la efectul dorit diminuarea semnificativă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi cantităţi de substanţă

ABSTINENŢA • •

Dezvoltarea unui sindrom specific unei substanţe, datorat încetării sau reducerii uzului substanţei respective (fizic sau psihic) apare deteriorare la nivel profesional, social

DEPENDENŢA • •

durata consumului – mare (ani) starea fizică şi psihică secundară consumului: fizic – nevoia irepresibilă; fizic – toleranţă, sevraj

Criterii de diagnostic pentru sindromul de dependenţă • • • •

Substanţa luată în cantităţi mari şi pe o durată mai mare de timp decât a intenţionat dorinţa puternică şi persistentă sau eforturi infructuoase de a înceta sau controla utilizarea substanţei activităţile sociale sau profesionale sunt abandonate din cauza consumului de substanţe pierderea unei mari perioade de timp pentru a procura substanţa, a o folosi sau pentru recuperarea din efectele sale

12

• • •

consumul de substanţe se menţine în ciuda consecinţelor nocive ale acesteia apariţia sindromului de abstinenţă (sevraj) la oprirea consumului evidenţierea toleranţei

Principalele tipuri de droguri • • • • • • •

opiacee (heroină, metadona marihuana (canabis) cocaină (crack) anxiolitice şi sedative (meprobamat, diazepam) amfetamine (Ecstasy) tutunul alcoolul

1. OPIUL (heroina, metadona)

• • • • • • • •

Intoxicaţia: apare în timpul sau la câteva ore de la consum, cu senzaţia de „confort psihic“ nervozitate, iritabilitate, agitaţie sau bradikinezie tulburări de formă ale gândirii, incoerenţă hipoprosexie, hipomnezie somnolenţă până la comă Delirium de intoxicaţie: stare confuzională, cu deteriorare auto- şi allopsihică manifestări psihotice: iluzii şi halucinaţii calopsihice şi ideaţie delirantă tulburări dispoziţionale cu expansivitate, disforie

Sevrajul la heroină • • • • • • • • • • • •

Întreruperea sau reducerea cantităţii de opioid timp minim de utilizare – 2 săptămâni apare până la 10-20 zile de la ultima administrare anxietate greaţă, vărsături diaree rinoree, hiperhidroză, hipersecreţie lacrimală mialgii, frisoane, piloerecţie insomnii midriază febră durează 6-7 zile

2. CANABIS (marihuana) • Intoxicaţia: consum recent de canabis • stare de expansivitate pe fundal de anxietate • necoordonare motorie • incoerenţă ideo-verbală • lentoare în mişcări, retragere socială • perturbarea sentimentului de trăire a timpului (alungire, distorsionare) şi de apreciere a duratelor • hiperemie conjunctivală • tahicardie • senzaţie de uscăciune a gurii • stare confuzională cu: • manifestări senzoriale psihotice: iluzii, halucinaţii calopsice • ideaţie delirantă • apar la câteva minute de la administrare, persistă 3-4 ore • la oprire: greaţă, vărsături, irascibilitate

13

Anxiolitice şi sedative (meprobamat, diazepam) Intoxicaţia: datorată consumului recent • tulburările apar în timpul sau imediat după consum • familiaritate inadecvată • labilitate emoţională • incoerenţă ideo-verbală • incoordonare motorie • hipoprosexie, hipomnezie • blackout-uri, cu amnezia datelor şi evenimentelor recente • manifestări halucinatorii • stupor, comă Sevrajul – datorat opririi sau reducerii dozelor • apare la 6-7 ore până la zile de la ultima administrare • după consumul îndelungat şi la doze mari • tahicardie, tremor • greaţă, vărsături • reducerea activităţii hipnice • anxietate, disforie • nelinişte sau agitaţie psihomotorie • iluzii şi halucinaţii auditive, vizuale • ideaţie delirantă • durează 2-3 săptămâni 3. COCAINA (crack) • Administrare prin inhalare, injectare, fumat • Intoxicaţia: apare în timpul administrării sau la 2 ore după oprirea consumului • tendinţa exagerată de comunicare, familiarism • agitaţie psihomotorie • manifestări halucinatorii • incoerenţă ideo-verbală • ideaţie delirantă • reducerea şi superficializarea somnului • greaţă, vărsături • stare confuzională, comă • tahicardie, oscilaţii tensionale • activitate onirică amplă, vise dinamice, scenice, cinematografie • agitaţie psihomotorie • comiterea de acte antisociale, până la crimă • Supradoza duce la oprirea inimii şi stop respirator • Sevrajul datorat opririi sau reducerii consumului de cocaină: • apare la câteva ore sau zile • iritabilitate, labilitate dispoziţională • tulburări ale activităţii hipnice, insomnii • senzaţie de epuizare fizică 4. AMFETAMINELE (Ecstasy) • Intoxicaţia – apare în timpul consumului • drog sintetic cu posibilitate rapidă de dependenţă • stare de euforie • sentimentul de creştere a forţei, a energiei • senzaţie fizică specială • scăderea apetitului • Sevrajul se manifestă prin: • transpiraţii, tremor, frisoane • greaţă, vărsături

14

• • •

nelinişte, irascibilitate halucinaţii vizuale caleidoscopice ideaţie delirantă, urmată de comportament delirant

5. TUTUNUL •

35% din populaţia generală Intoxicaţia se manifestă prin: • iritabilitate, irascibilitate • anxietate, dispoziţie depresivă • pigmentare a tegumentelor, dinţilor, sclerelor • voce masculinizată • apariţia precoce a ridurilor Indicaţii ale severităţii dependenţei şi abstinenţei: • aprecierea conform căreia prima ţigară a zilei este cea mai dorită, savurată, necesară demarării acţiunii • fumatul imediat după trezire, înaintea oricărei activităţi • consum mai mare în prima parte a zilei • continuarea fumatului în condiţiile existenţei unor afecţiuni somatice

•

Sevrajul • • • • • • • • •

apare în primele 24 de ore de la oprirea fumatului nelinişte, iritabilitate, anxietate hipoprosexie insomnie dispoziţie depresivă sau disforie palpitaţii, bradicardie creşterea apetitului cu supraponderalitate perturbarea funcţionării profesionale şi sociale mai accentuată în prima săptămână a sevrajului simptome ce durează o lună, iar dorinţa persistă 6 luni

6. INTOXICAŢIA CU CAFEINĂ • Manifestări datorate consumului de cafea ce depăşeşte 250 mg (2-3 ceşti pe zi) • iritabilitate, excitabilitate, nerăbdare • tahicardie, cu sau fără aritmie • creşterea nevoii de comunicare • congestie facială • tremor al extremităţilor • accelerarea tranzitului intestinal • diureză • agitaţie psihomotorie • perturbarea activităţii profesionale (şcolare), sociale Sevrajul la cafeină • În cazul consumului zilnic şi în doze semnificative • Oprirea sau reducerea cantităţii zilnice duce la: • astenie, surmenaj • somnolenţă • anxietate asociată cu depresie • greţuri, vărsături • perturbarea activităţii zilnice 7. ALCOOLISMUL •

Dicţionarul Larousse: „dependenţa de alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate acestei dependenţe”

15

• • • • •

Fouquet: „pierderea libertăţii de a se abţine de la alcool” OMS: ansamblul de dizabilităţi provocate de alcool” Magnus Huss, 1949: Alcoolism Afecţiuni gastro-enterologice, neurologice, psihiatrice, cardiologice, determinate de consumul de alcool Termenul anterior: „darul beţiei”

Istoric • • • • • • • • •

Preistorie: suc de fructe zaharat – băutură cu proprietăţi psihotrope speciale; scop mistic şi sacru Mierea – primul îndulcitor al băuturilor Sumerienii – vinul şi berea Chinezii – vinul Grecia şi Roma antică: arta cultivării şi selecţionării viţei de vie Biblia şi Vechiul Testament: vinul – scop de a elogia sau de a avertiza Evreii – foloseau vinul de sărbători Sec. VII: Mahomed interzice consumul de alcool (vin), care întinează puritatea sufletului Sec. VII – arabii descoperă arta distilării „apei de foc”: prepararea tincturilor, consumate ca băutură Clasificări: Jellinek: • alfa – de natură psihologică, folosit pentru a suprima durerea • beta – consumul de alcool de lungă durată, asociază complicaţii somatice • gamma – pierderea controlului în consum, semne de sevraj, consecinţe socio-profesionale • delta – incapacitatea abstinenţei, fenomene de sevraj • epsilon – dipsomania • Cea mai veche clasificare, cu cea mai lungă validitate T.F. Babor (1992): • A – apollinic: debut tardiv; factori de risc în copilărie, dependenţă socială moderată, consecinţe sociale minore, disfuncţii psihopatologice • B – bachusian: debut precoce; numeroşi factori de risc în copilărie, pedigree încărcat, asociază şi consumul de alte substanţe, consecinţe sociale importante Tradiţii • ţările nordice: consum de bere sau alcool din cereale; ingerat în afara meselor; relativ zilnic • ţările sudice (România): vinul şi alcoolul din fructe; consum în cadrul meselor Prevalenţa: • mai mare la bărbaţi decât la femei • mai mare în medii sociale defavorizate • mai mare în societăţile care acceptă consumul de alcool • mai mare la meserii ca: şoferi, barmani • mai mare la pacienţii cu tulburări de personalitate Cauzele abuzului de alcool: 1. Teoriile psihologice: • alcoolul reduce tensiunea psihică • creşte sentimentul de putere • scade nervozitatea • înlătură stresul 2. Teoriile psihodinamice: • rolul dezinhibitor al alcoolului • scade anxietatea 3. Teoriile comportamentale: • rolul de răsplată al alcoolului • reconfortarea de moment duce la repetarea consumului

16

4. Teoriile biologice: • centrate pe genetică • riscul de consum este de 3-4 ori mai mare la rudele directe ale alcoolicilor • risc crescut pentru copii ce provin din părinţi alcoolici Efecte fizice produse de alcool •

SNC: atrofie corticală şi cerebeloasă; convulsii; stări confuzionale; polinevrită periferică; nevrită optică • Aparatul digestiv: gastrite, ulcere, pancreatită, hepatită cronică, ciroză • Sindroame de malabsorbţie: deficite vitaminice, hipoproteinemie, encefalopatie, hipoglicemie, anemie • Alterarea funcţiilor imunitare: risc crescut de cancer, TBC • Aparatul cardio-vascular: cardiomiopatie Intoxicaţia alcoolică acută (Beţia Vulgaris) • manifestări clinice datorate consumului recent • labilitate dispoziţională • facilitatea comunicării, extraversie, încredere • hipoprosexie, hipomnezie • bradipsihie • incoerenţă ideoverbală • dizartrie • incoordonare motorie, obnubilare, comă Tulburarea de sevraj (delirium tremens) • urgenţă medicală cu risc vital • toleranţa şi dependenţa instalate • durata consumului: ani • oprirea consumului intempestiv: voluntar sau involuntar • debut de câteva ore până la 72 ore Sevrajul necomplicat • •

Semne psihice: insomnii, coşmaruri, iritabilitate, anxietate, tulburări de somn semne fizice: transpiraţii nocturne, tremor al extremităţilor, tahicardie, greaţă, vărsături, hiperemie facială, midriază • se remite prin tratament specific sau reluarea consumului Sevrajul complicat (delirium tremens) Semne psihice: • stare confuzională • dezorientare temporo-spaţială • tulburări ale atenţiei şi memoriei • iluzii şi halucinaţii vizuale • idei delirante fragmentare (delir profesional) • anxietate • agitaţie psihomotorie, hetero- sau autoagresivitate • insomnii, somn cu vise terifiante, zoopsice • crize convulsive de tip grand mal Semne somatice: • facies hiperemic, transpiraţii, tremor al extremităţilor, tahicardie, febră, greaţă, vărsături, tegumente deshidratate, polineuropatie Alte complicaţii: • tulburări psihotice: halucinoza Wernike • sindromul amnestic Korsakoff

17

• •

demenţa asociată consumului de alcool depresia la alcoolici

ALTE TULBURĂRI TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ • • • • • • • • • • • • • •

gânduri obsesive sau acte compulsive recurente obsesii: imagini sau impulsuri ce apar sub formă stereotipă în mintea pacientului sunt supărătoare pacientul încearcă fără succes să le reziste sunt recunoscute ca gânduri proprii au conţinut neplăcut, lipsit de sens compulsiile sau ritualurile: acte sau comportamente repetitive, stereotipe se desfăşoară în plan motor sau ideativ se produc cu scopul prevenirii sau reducerii manifestărilor obsesive debutul în copilărie sau la vârsta adultă instalare bruscă sau insidioasă evoluţia este continuă, cu ameliorări sau agravări prevalenţă 2-3% din populaţia generală comorbiditate: tulburare de panică, manifestări depresive, consum de substanţe

TOC cu predominanţa ideilor şi ruminaţiilor obsesive • • • • • • • • •

idei, imagini mentale sau impulsuri la acţiune variabile în conţinut provoacă suferinţă imagini mentale recurente, străine eului ideile au conţinut inutil îndoieli, dubitaţii, dificultăţi de deliberare acte compulsive (curăţenie) şi verificări repetate pentru a se asigura că nu se dezvoltă o situaţie potenţial periculoasă ritualuri obsesive efectuate pentru a îndepărta riscuri sau pericole imaginare substratul comportamentului este teama privind un pericol relativ

TULBURAREA POSTTRAUMATICĂ DE STRES • • • • •

• • • • • • • • • • • • • •

răspuns întârziat şi/sau prelungit la un eveniment sau situaţie stresantă existenţa unei situaţii catastrofale (incendiu, inundaţie, cutremur) care determină: stare de suferinţă marcată reducerea capacităţii de rezonanţă afectivă momente de retrăire a situaţiei catastrofice prin: flashback-uri, manifestări onirice terifiante manifestări fobic-anxioase declanşate de stimulii evocatori teama reeditării situaţiei iniţiale evitarea stimulilor asociaţi cu trauma psihică anhedonie tocire emoţională, detaşare de alţi oameni nereactivitate la ambianţă reducerea sau pierderea elanului vital reducerea dorinţei de a trăi, de a cunoaşte şi a iubi manifestări neurovegetative reducerea activităţii hipnice stări anxios-depresive, cu risc suicidar forma poate fi: acută (sub 3 luni) sau cronică (peste 3 luni) forma cu debut tardiv: apar manifestări după 6 luni de la situaţia traumatizantă

18

TULBURAREA DE ADAPTARE • • • • • • •

Stări de suferinţă subiectivă, de afectare emoţională interferează cu performanţele şi cu funcţionarea socială existenţa unui eveniment stresant de viaţă sau a unei schimbări majore (imigraţia) dispoziţie depresivă, anxietate sentiment al incapacităţii de a face faţă sau de a planifica viitorul tulburări de conduită (comportament agresiv, antisocial) apare la maxim 1 lună de la evenimentul stresant

TULBURĂRI DISOCIATIVE • • • • • • • • •

pierderea parţială sau completă a unei integrări normale între: amintirile trecutului (pe baza cărora operăm) senzaţiile (selectate) prin care ne orientăm controlul mişcărilor (prin care executăm) conştiinţa identităţii şi unităţii eului, care elaborează, armonizează, direcţionează demersurile debutul şi sfârşitul sunt de obicei bruşte unele tipuri de tulburări disociative tind să se remită după câteva săptămâni sau luni formele cronice (anestezia, paralizia) se pot dezvolta dacă debutul este asociat cu dificultăţi interpersonale cauzalitate psihologică, o clară asociere în timp cu probleme şi evenimente stresante sau relaţii perturbate

AMNEZIA DISOCIATIVĂ • • • • • •

• • • • • •

pierderea memoriei pentru evenimente recente importante amnezia este centrată pe evenimente traumatice, stresante tulburarea mnezică este variabilă, diferită: de la un moment la altul de la un interlocutor la altul pacientul este în „căutarea atenţiei” şi în „chetă de afecţiune” acceptarea senină a situaţiei – la belle indiference perturbarea activităţii profesionale şi sociale debutul la orice vârstă, ocazionat de situaţii stresante evoluţia este episodică, de la câteva ore la câţiva ani prevalenţă mai înaltă la femei comorbidităţi: tulburări depresive, acte suicidare, comportament disocial

FUGA DISOCIATIVĂ • • • • • • • • • • •

• • •

•

plecarea bruscă, imprevizibilă, nemotivată departe de domiciliu spre locuri cunoscute şi semnificative afectiv pentru zile sau săptămâni se menţine autoîngrijirea bazală îşi poate asuma o nouă identitate revenirea, cu reluarea activităţii iniţiale la acelaşi nivel de competenţă amnezie asupra perioadei parcurse amnezie asupra identităţii pe care a avut-o în timpul acesteia durata tulburării: ore, zile, săptămâni, luni este cunoscută în unele culturi sub denumirea de: amok – în unele zone ale Pacificului latah – în Indonezia posesiune – în India ataque de nervios în America Latină

19

STUPORUL DISOCIATIV • existenţa în antecedentele imediate ale unei situaţii psihotraumatizante • slabă sau imposibilă comunicare verbală • slabă responsivitate senzorială • hipokinezie sau akinezie • un grad de perturbare a conştiinţei TULBURAREA DE TRANSĂ ŞI POSESIUNE • pierderea sentimentului de identitate personală • pierderea capacităţii de testare a realităţii • impresia că este condus de altă personalitate, spirit, divinitate • set restrâns de mişcări, posturi sau verbalizări TULBURĂRI DISOCIATIVE MOTORII • paralizia (parţială sau completă) a unui membru sau a unei părţi dintr-un membru • ataxie, incoordonarea membrelor inferioare • astazo-abazie cu incapacitatea de a menţine poziţia ortostatică • tremor al unui membru sau al întregului corp TULBURĂRI SOMATOFORME • grup de entităţi clinice caracterizate prin: • acuze aparent somatice multiple şi diverse • convingerea pacientului că suferă de o afecţiune neelucidată • preocuparea intensă pentru efectuarea sau repetarea unor investigaţii edificatoare • în realitate, analizele au rezultate negative • primesc asigurări că nu există nici o afecţiune somatică • prezenţa unor eventuale semne sau dereglări nu explică îngrijorarea pacientului • debutul şi evoluţia sunt corelate cu existenţa unor situaţii stresante TULBURAREA DE SOMATIZARE • • • • • • • • • • •

afecţiune clinică ilustrată prin: multiple acuze somatoforme recurente, fluctuante asociate cu stări depresive sau anxioase pot apărea în aria oricărui aparat sau sistem; cel mai frecvent: cardiovascular, gastrointestinal, cutanat sau sensibilitate dureroasă nespecifice şi lipsite de semnificaţie pentru boala invocată neconfirmate de investigaţiile paraclinice existenţa unui lung istoric de contacte medicale, investigaţii un grad semnificativ de perturbare a activităţii profesionale şi sociale debut în adolescenţă sau la vârsta adultă prevalenţă mai înaltă la femei comorbiditate: tulburări anxioase, depresive, tulburarea histrionică a personalităţii

TULBURAREA SOMATOFORMĂ NEDIFERENŢIATĂ • • • •

entitate clinică reziduală, asemănătoare cu tulburarea de somatizare, dar cu: tablou clinic mai puţin elocvent, mai şters, mai estompat ilustrat prin manifestări somatoforme în special gastrointestinale sau genitourinare evoluţie de minim 6 luni

TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ • • • • •

entitate clinică ilustrată prin: grija obsesivă sau convingerea fermă că prezintă o boală somatică severă acuze somatoforme persistente ca: preocupări intense asupra aspectului fizic, pentru extremitatea cefalică, cu teama apariţiei unor defecte interpretarea ca anormale a unor senzaţii fizice banale

20

• • • • • • •

caracterul migrator al acuzelor şi preocupărilor ignorarea rezultatelor negative ale investigaţiilor neîncrederea sau minimalizarea asigurărilor asupra stării de sănătate debutul are loc în adolescenţă sau la adultul tânăr evoluţia este îndelungată (minim 6 luni) şi fluctuantă perturbarea sau invalidarea activităţii socio-profesionale prevalenţă 6-7%, fără diferenţe între sexe

TULBURAREA SOMATOFORMĂ DUREROASĂ

•

• • • • • • • • •

entitate clinică ilustrată prin: durere severă, persistentă localizată într-una sau mai multe arii corporale produce suferinţă determină perturbarea sau invalidarea activităţii socio-profesionale etiologia durerii poate fi corelată cu situaţii stresante, frustrante sau cu „factori psihologici” evoluţia durerii poate fi: acută – durata maxim 6 luni cronică – durata minim 6 luni prevalenţa 10-12%, mai ales la femei

21