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Trastornos psicosomáticos CUANDO EL CUERPO HABLA Dra.Julia Caballer

Conceptualizaciones  DSM I: (1952) Trastornos Psicosomáticos  DSM II: (1968) Trastornos Psicofisiológicos  DSM III (1980) Factores psicológicos que afectan a

condiciones físicas

Evolución y tendencia:  De la causalidad psicológica de dolencias orgánicas a la

condicionalidad psicológica de padecimientos somáticos  Huir de la redefinición de entidades patológicas (etiquetas)  Si hay dolencias psicosomáticas implica que otras no lo son

Pautas psicodiagnósticas de los factores psicológicos que afectan al estado físico DSM - IV  A. Presencia de estímulos ambientales

psicológicamente significativos que se encuentran temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física.  B. La enfermedad física tiene, o bien una patología física demostrable (p.e artritis reumátoide), o bien un proceso patofisiológico conocido (p.e migrañas o vómitos)  C. La enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme o psicosomático.

Criterios de Bridges y Goldberg (1985) del paciente somatizador:  A. Paciente consulta por síntomas somáticos.

 B. El paciente atribuye los síntomas que presenta a

una enfermedad orgánica.  C. Existe un transtorno psiquiátrico diagnosticable con las clasificaciones psiquiátricas.  D. En opinión del profesional sanitario, con tratamiento psicofarmacológico el paciente mejoraría sus síntomas físicos.

SOMATIZACIÓN SEGÚN Lipowski (1988)

La somatización tiene 3 componentes: 1º Experimental: lo que el individuo percibe en relación a su cuerpo. 2º Cognitivo: interpretación que el sujeto realiza de esas percepciones personales, incluyendo el proceso de toma de decisiones. 3º Conductual: Acciones y comunicación verbal y no verbal

SOMATIZACIÓN SEGÚN Kirmayer(1991) Propone tres tipos de somatizaciones: 1º Somatización Funcional : Presencia de síntomas somáticos sin enfermedad física que los justifique 2º Somatización hipocondríaca: Preocupación por padecer una enfermedad a pesar de la información médica que lo desmiente. 3º Somatización como forma de presentación: Presentación de un transtorno psiquiátrico en forma de síntomas somáticos.

Clasificación

American Psychiatric Association :  Trastorno de somatización  Trastorno de conversión  Hipocondría  Trastorno dismórfico corporal  Trastorno por dolor o somatomorfo específico  Trastorno somatomorfo indiferenciado

Clasificación lista de códigos CIE-10 :  Trastorno somatomorfo indiferenciado  Trastorno hipocondríaco  Disfunción vegetativa somatomorfa  Trastorno de dolor somatomorfo  Trastorno somatomorfo sin especificación : falsos embarazos, incontinencia urinaria psicógena y la enfermedad psicógena masiva (la llamada histeria colectiva).

CONCEPTO DE T.SOMATOMORFO

 Los trastornos somatomorfos son un grupo

de trastornos caracterizados por molestias diversas, en mayor o menor grado difusas, pero que no pueden ser explicadas por la existencia de una enfermadad orgánica, o al menos no de manera suficiente y concluyente.

Trastornos Somatoformes (DSM-IV) Fenómenos psicológicos primarios con o sin participación imaginaria del organismo 1.

Trastorno corporal dismórfico o dismorfofobia.

2.

Trastorno por conversión

3.

Hipocondría

4.

Trastorno por somatización

5.

Trastorno Somatoforme Doloroso

Trastornos Somatoformes  Trastorno Corporal Dismórfico o

Dismorfofobia: es la preocupación excesiva por tener un defecto imaginario que afecta una parte del cuerpo, las ideas no llegan a ser delirantes.  Ej.:orejas, dientes, mandíbula, paladar,…  Dismorfofobia: temor a su propio aspecto.  Reacción:Renuncia o refugio,oposición o rechazo, o compensación (fabulación, mitomanía,…)d.difer.KORO

Trastornos Somatoformes  Trastorno de Conversión: es la

disminución involuntaria , en la función motora voluntaria sensorial de un órgano o miembro.  Ej.: parálisis motora, temblores, parestesias, …

Trastornos Somatoformes  Hipocondría (neurosis

hipocondríaca): es el miedo o el convencimiento de sufrir una enfermedad grave que no se relaciona con la realidad.  Ej: miedo a sufrir un infarto, a un cáncer,…

Trastornos Somatoformes  Trastorno por somatización: son

síntomas somáticos múltiples y difusos sin correlación con cuadros clínicos conocidos.  Ej.:dolor de estómago,vomito,opresión…

Trastornos Somatoformes  Trastorno Somatoforme Doloroso:

preocupación por el dolor sentido, sin un cuadro clínico que justifique su intensidad.  Ej.: dolor al respirar, dolores musculares

(S.fatiga crónica o encefalomielitis mialgica ,fibromialgia)

Trastornos psicosomáticos

 Son enfermedades somáticas, ocasionadas o

agravadas por factores psicológicos. Presentan ciertas características de personalidad ej. Irritabilidad, sobreexigencia, agresividad, y escasa tolerancia a la frustración, con personalidad conflictiva inconsciente que ocasiona ansiedad.

Los trastornos psicosomáticos mas frecuentes (P. Lorente)  1-Trastornos cutáneos : Acne, Dermatitis, Pruritos, Eczemas, Hiperhidrosis, Urticaria y Alopecia areata. 2-Trastornos respiratorios: Asma bronquial e Hiperventilación

3-Trastornos hemáticos y linfáticos 4-Trastornos gastrointestinales: Gastritis crónica, Ulcera péptica, Colitis ulcerosa, Estreñimiento, Hiperacidez, Pilorasmo, Cardialgia y Colón irritable 5-Trastornos endocrinos: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo y Diabetes

6-Trastornos de los órganos de los sentidos 7-Trastornos osteomusculares : Torticolis y Cefaleas

Modelos y Teorías  Psicoanálisis y la búsqueda de una

personalidad psicosomática  El conductismo: y los estudios sobre la sobrecarga fisiológica  Lo biopsicosocial y la sistémica: condiciones predisponentes, circunstancias desencadenantes y factores mantenedores de la enfermedad

Etiología biopsicosocial Factores que intevienen: 1ºAlteraciones neuropsicológicas: Deterioro frontal de ambos hemisferios o disfunción del hemisferio no dominante. 2º Factores géneticos y familiares: Vivencia de enfermedad aprendida en la familia. Abusos en la infancia y conductas de vínculo ansioso con los educadores. 3º Conflictos y déficit psicológicos: Algunos sintomas por conflictos intrapsiquicos, otros estrés y otros por cambios en el ciclo vital.

Etiología biopsicosocial 4º Alteración de la relación médico-enfermo: Organización asistencial actual de la medicina favorece la presentación somática del estrés o transtornos psicosomáticos. Muchos síntomas funcionales se pueden entender como puentes de comunicación entre individuo y sociedad. 5º Altos niveles de activación fisiológica: Altos niveles en el metabolismo de serotonina que amplifica las sensaciones corporales.

Teoría General de Sistemas  Se destacan la importancia de los procesos de

interacción y comunicación para entender la etiología y la patogenia de la enfermedad.  Una comunicación alterada puede generar enfermedad particularmente en personas con insuficiente desarrollo de sus capacidades comunicativas.  Ruesch (1948)  Grinker (1954)  Lipowski (1970)

 Disrregulación de Schwarz (1983) (Desconexión y pérdida de atención a la retroalimentación negativa).

ENFOQUE FAMILIAR: MINUCHIN Características de las familias:  Aglutinadas (afán por la unión familiar crea dificultadd para espacios individuales)  Lealtad familiar. Nadie puede ser traicionado  Intromisión en la autonomía y la privacidad  Claros problemas de límites: débiles y confusión de roles y funciones.  Rigidez: desacuerdo = amenaza  Escasas relaciones hacia el exterior

ENFOQUE FAMILIAR MINUCHIN  Nos encontramos ante una armoniosa

familia que viene a resolver la enfermedad de uno de sus miembros y niega la necesidad de un cambio en el interior de la familia.  Poca tolerancia al conflicto

ENFOQUE FAMILIAR: M.SELVINI  Cada miembro rechaza los mensajes del otro

con elevada frecuencia.  Todos los miembros de la familia revelan grandes dificultades para tomar abiertamente el rol de líder  Está prohibida toda alianza abierta de dos contra un tercero.

ENFOQUE FAMILIAR: Stierin y Weber  Insistencia en la cohesión familiar, el

autosacrificio, la abnegación o renuncia personal.  Ideales de logro = competitividad entre los miembros  Todos somos iguales, mismos derechos  Poderoso vínculo de lealtad  En la pareja lo más importante: ser buenos padres, buenos hijos de sus padres, que buenos amantes el uno del otro.  La relación de pareja es a través de los hijos.

Terapia Familiar de los Trastornos Psicosomáticos (Luigi Onnis)  Exploración de los significados de los síntomas

corporales que se asumen dentro del contexto familiar  Trabajo con el sistema familiar para tratar de modificar los factores estructurales que favorecen la enfermedad.  Elaboración de estrategias de prevención de la cronicidad, en estrecha cooperación interdisciplinar entre médicos, psicólogos, y terapeutas familiares.

Terapia Familiar de los Trastornos Psicosomáticos (Luigi Onnis)

 La familia, especiales motivos y sugerencias: •

• • •

La pérdida de sentido del síntoma psicosomático La comunicación como nuevo sentido El malestar del paciente y el malestar de la familia La expresión de las interacciones familiares

DESCRIPCIÓN DEL SÍNTOMA  Problema de fronteras  Afán por la unión familiar:  Dificultad para espacios individuales (enmarañamiento)

 Ausencia de distancia psicológica (Minuchin)  Hijos: sometidos a alineamiento comportamental , encajonados y obligados a la paz familiar.  La enfermedad es la válvula que regula las tensiones familiares Asi se potenciará la SOBREPROTECCIÓN Y LA EVITACIÓN DE CONFLICTOS.

TRATAMIENTO  A pesar de que no se conoce una cura para el trastorno

somatomorfo, nuestro objetivo es que normalice su vida .  El paciente con trastornos somatomórficos debe ser manejado de forma INTERDISCIPLINAR (MF,Psicologo,Psiquiatra,Trabajador social,terapeuta de familia) para reducir la frustración, el estrés y el uso indiscriminado de medicamentos.  El tratamiento farmacológico: pautas de antidepresivos a dosis bajas, como los triciclicos (amitriptilina y doxepina) que tienen acción antiálgica, los serotoninérgicos más indicados si hay depresión asociada o los antidepresivos sedantes como la duloxetina o mirtazapina, además de fármacos ansiolíticos no benzodiacepínicos como la pregabalina.  Este tratamiento sin terapia no es eficaz,y aquí la pregunta ¿Cuál? Y ¿Cómo?.

TRATAMIENTO ¿Qué hacemos desde Atención Primaria?  Técnica de reatribución de Goldberg (1989) Intentar el cambio de atribución de sintomas de etiología somática por psicológicos. ¿cómo? 1º Que el paciente se sienta comprendido . Es imprescindible conocer su opinión sobre la enfermedad. 2º Ampliar la fase exploratoria a la informativa

TRATAMIENTO Se resume los hallazgos físicos encontrados,y se reconoce su malestar, introduciendo desde esa perspectiva el “sufrimiento psiquico”. 3º Señalar el vínculo dentro de una fase negociadora: Redefinir el problema como estado de estrés, explicar su sintomatología y como se llega a producir su síntoma concreto. Nunca recurrir al “Usted no tiene nada” Valorar el beneficio evidente de Terapia ¿Psicoeducativa ó Sistémica familiar?

GUIÓN PARA LA EVALUACIÓN  CIRCUNSTANCIA Y EXPERIENCIAS PASADAS  

 

Acontecimientos vitales agudos Historia familiar Relaciones familiares con la enfermedad Disfunción o enfermedad Experiencias tempranas

 EVALUACIÓN COGNITIVA Y NARRATIVA  



Significado y narrativa Evaluaciones, atribuciones y expectativas Defensas cognitivas

 ESTRATEGIAS: LA SOLUCIÓN EL PROBLEMA   

Estrategias adaptativas Conductas sustitutivas no adaptativas Estrategias de solución de problemas

ABORDAJE TERAPEUTICO  Involucrar a la familia en el tratamiento  Fomentar la individualización y la evolución

de los hijos en la familia sin dejar que los padres se valgan de ellos para con sus problemas de pareja.  Elaborar un planteamiento intergeneracional

Abordaje terapeútico  Intentar aclarar, descifrar el significado

del síntoma psicosomático del paciente insertándolo en la red de relaciones que lo liga a los demás miembros de la familia y considerándolo como parte de esta red.  El síntoma como comportamiento comunicativo, uniformándose a las reglas de la familia y reforzándolas.  El cuerpo comunica – valor de metáfora

ABORDAJE TERAPEUTICO  La creación de un ambiente favorable

(evaluación de la tipología, de la estructura y del funcionamiento familiar).  Intervención en la estructura: -Favorecimiento de la individualidad. -Exploración de las dificultades en el tipo de estructura. -Tareas reestructurantes: límites,fronteras,jerarquías,alianzas.

ABORDAJE TERAPEUTICO  Intervención en las emociones:

- Expresión adecuada de los sentimientos - Asertividad - Comunicación - Escultura familiar-(Satir,Duhl,Kantor y Papp)(diagnóstico,evaluación,modificación conductual,modificación de relaciones,modificación de constructos y narrativas.) - Arte: Pintura,música,poesía,cine,escultura.

ABORDAJE TERAPEUTICO

 Psicodrama o Sociogramas:

- Recreación de situaciones conflictivas protagonizadas por las familias o por otras en el caso de los sociogramas. - Reflexión conjunta con el o los terapeutas. - Reflexión en familia.

BIBLIOGRAFIA  Caballero Martinez L.Somatizaciones:¿transtornos específicos o

  

    

inespecíficos?Update psiquiatría.cap5.Barcelona:Masson,2002. García-Campayo J,Salvanés Pérez R,Álamo González C.Actualización en transtornos somatomorfos.Madrid;Panamericana,2002. Onnis Luigi.Terapia familiar de los transtornos psicosomáticos.Barcelona.1996.Ed:Paidós. Onnis Luigi.La palabra del cuerpo.Psicoterapia y perspectiva sistémica.Ed:Herder. Alice Millar.El cuerpo nunca miente.Barcelona 2005.Ed:TusQuets Editores. Ackerman,N.W.1982.Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares.Ed:Horme. Minuchin,S.1990.Familias y terapia familiar.Barcelona.Ed:Gedisa. Stierin,H y Weber,G.1990-¿Qué hay detrás de la puerta de la familia?.Barcelona.Ed:Gedisa. Kornblit.A.1996.Somática familiar.Efermedad orgánica y familia.Ed:Gedisa

INTERVENCIÓN 1º FASE INICIAL: ALIANZA TERAPÉUTICA, CREAR UN CLIMA DE COLABORACIÓN. ¿Cómo? -Respetar los tiempos -Obtener información acerca del problema y de la familia -Evitar intervenciones incisivas -Movimientos estructurales mínimos centrados en el problema somático o a correlaciones de aspectos emocionales. Aproximadamente 4 o 5 sesiones.

INTERVENCIÓN 2º FASE CENTRAL: PROPONER ESCULTURAS FAMILIARES Y REDEFINICIÓN METAFÓRICA DEL SÍNTOMA.¿Cómo? -Escultura del presente y futuro (ojo el futuro no hay representación del cambio sino resistencia al mismo). -En la sesión siguiente de la escultura se retoma todo el lenguaje analógico para redefinir el síntoma como metáfora específica. Asi ampliamos el significado del síntoma y establecemos sus conexiones con el malestar de la familia.

INTERVENCIÓN

3º FASE FINAL: TRABAJAR EL SUBSISTEMA PARENTERAL CON SUS IMPLICACIONES EN LA PAREJA CONYUGAL. -Son familias que evitan las tensiones emocionales por eso nos será difícil focalizar directamente los conflictos de pareja, aquí habrá que trabajar la “unidad familiar” y el “bien recíproco” y la “cohesión parenteral”

Muchas gracias por vuestra atención. E-mail: [email protected] tlf.609122711 EAP.el Restón (Valdemoro)