Pseudo Herm

Jornal da

SOBRAGE SOCIEDADE BRASILEIRA DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA

Nº 8 ■ ANO III ■ MARÇO 2001

EDITORIAL Diretoria (2000-2003)

Boletim Eletrônico da Sobrage Estamos iniciando nosso sistema de emissão de boletins eletrônicos em continuidade aos boletins impressos. Vamos emitir boletins periódicos via

PRESIDENTE Dr. Rui Alberto Ferriani (Ribeirão Preto, SP)

internet com resumos de artigos científicos ou fatos médicos. O objetivo é informar o colega sobre um fato científico, e se possível acrescentar um comentário de conotação clínica, refletindo a experiência pessoal de um

VICE-PRESIDENTE

especialista. Vários especialistas estão cadastrados.

Dr. Fernando Freitas (RS) Além disso, perguntas de casos clínicos podem ser formuladas, e nossa

SECRETÁRIO EXECUTIVO

secretaria irá encaminhar sua questão a um especialista. Estas respostas estarão disponíveis em nossa home-page.

Dr. Ricardo de Mello Marinho (MG) Nossa secretaria também está disponível para possíveis levantamentos

TESOUREIRO

bibliográficos via internet, com emissão de resumos de artigos publicados.

Dr. Aloísio José Bedone (Campinas, SP)

Se você quiser um artigo científico, um cruzamento de informações no medline, ou solicitar um artigo de revisão sobre determinado assunto,

CHEFE DOS DELEGADOS REGIONAIS Dr. Mauri Piazza (PR)

envie seu e-mail, e tentaremos conseguir para você. Esta é uma prestação de serviços da SOBRAGE em parceria com a ORGANON, que possibilita o funcionamento desta secretaria. Estas parcerias são importantes para a educação médica, por isso solicitamos aos colegas que prestigiem os laboratórios que apóiam estas atividades. Estamos tentando conseguir outras parcerias, a fim de lhe propiciar uma boa informação. Se ainda não está cadastrado, faça-o agora. Envie seu endereço e e-mail. Visite nossa home-page, ela estará sendo constantemente atualizada! Nossos endereços: www.sobrage.org.br

Da esquerda para a direita: Dr. Aloisio Bedone, Dr. Ricardo Marinho, Dr. Fernando Freitas, Dr. Rui Ferriani e Cristina em reunião realizada em Ribeirão Preto no dia 29 de janeiro para definição de metas para o ano de 2001

[email protected] Secretária Cristina Brentigani: [email protected], telefone (16) 602 2821 Rui Ferriani Presidente da SOBRAGE

Agora, sua paciente tem

PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO Dr. Fernando Freitas Dr. Carlos Souza Dr. Cristiano Salazar

3 motivos a mais para não interromper a TRH

Chegou

Uma embalagem muito econômica para 3 meses de tratamento Tempo de Tratamento Economia Adesão

Consulte seu representante para saber a relação das farmácias credenciadas

o pseudo-hermafroditismo

N

& Yoshimura 1996. Não há virilização

masculino o cariótipo é 46

na puberdade e os níveis de

XY, mas a genitália externa e

testosterona são normais para o sexo

interna pode ser normal ou ambígua.

masculino e os níveis de LH e FSH são

Ocorre por deficiência na produção de

normais ou aumentados e estradiol

andrógenos, defeito de receptor ou

aumentado para homens (Damario &

ausência do fator antimülleriano. O

Rock 1995).

fenótipo pode variar de uma aparência

Muitas vezes deve ser realizado o

completamente feminilizada em casos

diagnóstico diferencial com a síndrome

de insensibilidade completa aos

de Meyer-Rokitansky. Esta síndrome é

andrógenos a virilização normal com

ocasionada por um defeito no

presença de estruturas müllerianas

desenvolvimento dos ductos de Müller

(Freitas e cols 1997).

gerando ausência do útero e dois terços

As anormalidades nos receptores

superiores da vagina, cuja etiologia é

androgênicos são a causa mais comum

desconhecida. As gônadas são ovários,

podendo ser divididas em forma

e as pacientes vêm à consulta

completa e incompleta. O testículo

ginecológica, como no testículo

feminilizante, forma completa ou

feminilizante, por amenorréia primária

Síndrome de Morris é uma condição na

ou por dificuldade de manterem

qual a insensibilidade congênita aos

relações sexuais. Além do cariótipo 46

andrógenos ocorre devido a um

XX estas pacientes apresentam, pêlos

problema nos receptores intracelulares,

sexuais normais, níveis normais de

como há insensibilidade à testosterona,

testosterona para o sexo feminino e

ela não atua na genitália externa que

ultra-sonografia com gônadas

diferencia-se para o lado feminino

sugestivas de ovários pela presença de

normalmente. Desta forma, os

folículos em crescimento.

indivíduos possuem diferenciação

No testículo feminilizante as pacientes

feminina da genitália externa e não há

possuem desenvolvimento puberal

estímulo para o desenvolvimento dos

normal feminino porque a testosterona

ductos de Wolff. A gônada continua a

produzida pelos testículos em níveis

secretar FIM (fator Inibidor dos Ductos

plasmáticos masculinos é transformada

de Müller), desta forma os ductos de

em estrógeno na periferia. São identi-

Müller são inibidos, portanto estas

ficadas no nascimento como mulheres,

mulheres não possuem útero, trompas

sexo de criação social feminino,

de falópio e 2/3 superiores da vagina.

desenvolvimento puberal feminino e

Estas “mulheres” possuem vagina curta

inclusive com mamas normais (Nawata

em fundo cego (terço inferior), ausência

e cols 1996).

de útero e trompas de falópio Tsutsumi As gônadas, testículos, que não conseguem exercer toda as suas potencialidades são consideradas disgenéticas. Após a puberdade, de

Organon do Brasil Ltda. Rua João Alfredo 353 - São Paulo - SP Lig Viva 0800 704 59 00 www.organon.com.br

HC de Porto Alegre, UFRGS

preferência entre 16 e 18 anos de idade,

as gônadas devem ser extirpadas pelo

seminal (Warne & Zajac 1998). Como o

é presente em um lado e gônada em fita

risco de malignização, que é de menos

defeito de desenvolvimento é na

no outro. Normalmente o cariótipo

de 5% (Manvel 1976).

genitália externa, na puberdade a

revelará um mosaicismo (46XY/45X). A

testosterona é metabolizada em

genitália externa é feminina ou

diferentes locais produzindo voz

ambígua (genitália ambígua em casos

grossa, libido masculino, ereção,

onde há tecido testicular presente)

mamas normais para o sexo masculino,

(Damario & Rock 1995).

A insensibilidade androgênica é transmitida por um gene recessivo ligado ao cromossomo X. No entanto há heterogeneidade genética: em 60 a 70% dos casos os receptores são ausentes e em 30 a 40% os receptores são presentes porém sem função normal. A forma incompleta de pseudo-hermafroditismo masculino pode corresponder desde a completa falta de virilização até a masculinização fenotípica completa. Cerca de 10% dos pacientes exibem formas parciais da doença. Na maior parte dos casos de insensibilidade incompleta aos andrógenos o fenótipo é feminino, no entanto em alguns casos o pênis é de tamanho suficiente para permitir a identificação sexual masculina ao nascimento, mesmo na presença de hipospádia perineal. Estes indivíduos apresentarão na puberdade ginecomastia e feminilização devido a uma reserva de receptores

aumento do clitóris ou pênis. Na puberdade portanto pode haver dificuldades no manejo deste paciente com sua identificação sexual. Os testículos podem estar na pelve ou nos canais inguinais. A conduta nas formas incompletas é, após correto diagnóstico, a de complementar, quando possível, a identidade sexual conforme o desejo “do” paciente ou “da” paciente. Nas mulheres a orquiectomia, plástica redutora do “clitóris”, e correção do seio urogenital são indicadas, como também a estrogenioterapia. . Se possível o diagnóstico deve ser

BIBLIOGRAFIA

alcançado antes da puberdade evitando os problemas ocasionados pela virilização em pacientes criados como do sexo feminino (Freitas e cols 1997).

Damario MA and Rock JA. Diagnostic Approach to Ambiguos Genitalia. In: Adashi EY, Rock J Rosenwaks Z. Reprodutive

androgênicos inadequada. Devido à

Disgenesia bilateral dos testículos pode

Endocrinology, surgery, and Technology.

impossibilidade de resposta aos

ocorrer em pacientes com cariótipo XY,

Philadelphia Lippincott-Raven

androgênios na puberdade há

onde estes testículos não conseguem

predomínio da atividade estrogênica.

realizar a produção da testosterona ou

Estes indivíduos permanecem estéreis e

do fator inibidor dos ductos de Müller,

incapazes de responder ao uso de

ou seja a gônada falha em progredir do

andrógenos exógenos. Estes fatores

seu estado indiferenciado. É

devem ser avaliados prioritariamente

responsável por 4% dos casos de

na determinação do sexo (Damario &

pseudo-hermafroditismo masculino. É

Rock 1995).

conhecido como Síndrome de Swyer na

Uma outra causa é a deficiência de 5alfa-reductase. A 5-alfa-redutase é responsável pela transformação da testosterona em di-hidrotestosterona metabólito mais ativo necessário à diferenciação genital externa masculina.. Os casos podem apresentarse com hipospádia, falha de fusão lábioescrotal, ausência de próstata, seio urogenital aberto ou aberturas separadas de uretra e vagina e um clitóris simulando pênis e vice-versa. Os ductos de Wollf, por ação da testosterona, se transformam em epidídimo, canal deferente e vesícula

sua forma completa. A característica é

Publichers,1995. Freitas F, Passos EP, Cunha F° JS. Estados Intersexuais. In: Freitas F, Menke CH, Rivoire W, Passos EP. Rotinas em Ginecologia. 3 ed. Porto Alegre. Artes Médicas, 1997. Manvel M, Kataiama KP et al. The age of

de um indivíduo com desenvolvimento

ocurrence of gonadal tumors in intersex

da genitália interna e externa feminina,

patients with Y chromosome. Am J Obstet

e as gônadas apresentam-se como

Gynecol 124: 293, 1976.

cordões fibrosos. Na puberdade apresentam amenorréia e ausência do

Nawata H, Takayanagi R, Yanase T, Ikuyama

desenvolvimento dos caracteres

S, Okabe T. Abnormalities of Sex

secundários. A gonadectomia é

Differentiation. Horm Res 1996; 46: 15-9.

indicada para prevenir a virilização e a possibilidade de neoplasias. Nestes

Warne G and Zajac J. Disorders of Sexual

pacientes é necessário realizar terapia

Differentiation. Endocrinology and

de reposição hormonal combinada que

Metabolism Clinics of North America

irá realizar o desenvolvimento sexual

1998;27: 945-67.

secundário e produzir a menstruação. Em alguns casos pode haver disgenesia gonadal mista, ou seja tecido testicular

QUAL A REAL PREVALÊNCIA DA ENDOMETRIOSE? Dr. Mauricio Simões Abrão Dr. Carlos Alberto Petta Dr. Rui Alberto Ferriani

A

endometriose representa

Doenças relata que em mulheres entre 15

todas as mulheres não teriam este

doença muito estudada nos

e 44 anos, a endometriose é a terceira

implante em alguma fase da vida e

últimos anos. O real perfil da

principal causa de internação hospitalar

apenas uma parcela menor, algo como 10

paciente portadora de endometriose é

relacionada a distúrbios do trato

a 15%, viriam a desenvolver a “doença”

impreciso, embora exista consenso que a

reprodutivo nos Estados Unidos,

endometriose.

endometriose esteja presente em pelo

perdendo apenas para moléstia

menos 10% da população geral (Eskenazi

inflamatória pélvica e cistos ovarianos

& Warner, 1997), podendo alcançar 50%

benignos (Velebil et al, 1995).

dos casos em determinados estudos relativos a pacientes inférteis ou com dor pélvica crônica (Balasch et al, 1996, Damario & Rock, 1995, Matorras et al, 1995, Houston et al, 1988), conforme podemos observar na tabela 1.

Os dados brasileiros são escassos, e a real prevalência em nossa população não é bem conhecida, a exemplo da população

A correta avaliação da incidência e da

mundial. Aliás, estas dificuldades são

prevalência da endometriose ainda não é

atuais em relação a outras doenças

possível, mas a impressão obtida dos

também, principalmente pelo fato de que

diversos estudos avaliados assim como

a medicina hoje requer evidências mais

da vivência clínica mostram que a

palpáveis para se fechar uma conclusão.

prevalência da patologia na população

A constituição de grupos colaborativos

Esses números são especialmente difíceis

geral não é negligenciável e

sólidos, com visão investigativa

de serem definidos por dois motivos

provavelmente maior do que o estimado.

acadêmica, pode ajudar a minimizar as

principais:

dificuldades relativas a grandes

Outro aspecto especial é a abordagem da

■ Não existe uma relação direta entre a

doença na adolescência. Laufer et al.

presença da doença e a sintomatologia

(1998) encontraram 50% de endometriose

apresentada pela paciente, fato que,

em 100 adolescentes com algia pélvica

casuísticas e escassez de recursos materiais.

certamente, impede o diagnóstico em portadoras assintomáticas (Vercellini et al, 1996);

P revalência de Endometriose conforme a indicação cirúrgica em diversos estudos clínicos

■ O diagnóstico definitivo é histológico, dependente de procedimento invasivo

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

PACIENTES n

para obtenção de material de biópsia,

ANASTOMOSE TUBÁREA

somente realizado quando existe forte

LAQUEADURA TUBÁREA

suspeita clínica de endometriose.

HISTERECTOMIA VAGINAL

Dois estudos importantes devem ser

HISTERECTOMIA ABDOMINAL

referidos quando se estuda a

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA POR ESTERILIDADE

epidemiologia da endometriose. Mathias

LAPAROSCOPIA TERAPÊUTICA

et al.(1996) enviaram questionário

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA (ALGIA PÉLVICA)

validado para 5263 mulheres entre 18 e

*Adaptado de Wheeler, 1992

50 anos, e relatam que 14,7% delas eram portadoras de dor pélvica crônica, sendo 61% sem causa definida e em 45% havia

crônica. Tal observação mostra a

diminuição da capacidade de trabalho

importância em lembrarmos da doença

devido à dor. O Centro de Controle de

no diagnóstico diferencial de adolescentes com este sintoma. Mais recentemente, tem se discutido se o

NEPE-Núcleo de Estudos e Pesquisas em Endometriose, USP e Unicamp

implante ectópico do endométrio não seria muito mais freqüente do que os relatos de endometriose, cogitando-se se

MULHERES COM ENDOMETRIOSE n

%

1860

19

1

3060

61

2

858

69

8

5511

606

11

724

116

16

2065

619

30

140

74

53

USO DOS PROGESTÍNICOS SEM INTENÇÃO CONTRACEPTIVA Dr. Fernando Freitas (RS)

U

m dos principais motivos do uso dos progestínicos é na regulação do ciclo menstrual das hemorragias uterinas disfuncionais (HUD). Sabemos que a menstruação ocorre com a diminuição da concentração da progesterona no sangue, cerca de dois dias antes, o que caracteriza o ciclo menstrual. Assim, o uso dos progestínicos pode regular, adiantando ou atrasando, a menstruação. O teste da progesterona é de grande utilidade para pacientes na pós-menopausa. O diagnóstico cada vez mais freqüente da endometriose, da necessidade da terapia de reposição hormonal (TRH) e da sua capacidade de reagir contra a suscetibilidade de células a hormônios e proteínas causadoras do crescimento tumoral, ajudando a tratar canceres de mama, rins e útero, faz dos progestínicos um importante aliado ao tratamento de várias patologias. Devido à sua interferência no ganho de peso de massa magra ou gorda e ao aumento do apetite, os progestínicos têm sido indicados para o tratamento destas deficiências em pacientes com AIDS. Altas doses de progesterona podem ser necessárias para algumas mulheres manterem suas gestações, enquanto que pequenas doses de progestágenos podem funcionar como anticoncepcionais. Mulheres que sofrem de anemia por perda sangüínea disfuncional ou em alguns casos inoperáveis de neoplasias podem se beneficiar com os progestínicos. Os progestínicos mais comuns podem ser administrados na forma oral. parenteral e vaginal.

Diretor da Clínica Santa Suzana-Reprodução e Delegado da SOBRAGE-SE

A progesterona natural pode ser utilizada pela via vaginal ou intramuscular. Suas principais indicações são: manutenção da fase lútea e da gestação inicial (supositório vaginal de 25 a 100 mg, 1 a 2 vezes ao dia, podendo chegar a 400 mg/dia ou injetável de 5 a 50 mg por dia, podendo chegar a 100-150 mg/dia. Hidroxiprogesterona: Intramuscular, para HUD, 375 mg em dose única ou 125 a 250 mg, dose única, no 10º dia do ciclo menstrual. Medrogestone: Oral, para HUD, amenorréia ou TRH, 5 a 10 mg/dia por dez a quatorze dias. Medroxiprogesterona: Oral, para HUD, amenorréia ou TRH, 5 a 10 mg/dia por cinco a dez dias ou 2,5 mg/dia/contínuo. Injetável, 400 a 1000 mg/semana ou mensal. Norethindrone: Oral, para HUD ou anemorréia, 2,5 a 10 mg/dia por mais ou menos 20 dias, podendo ser 5 a 10 dias. Endometriose 5 a 15 mg/dia por seis a nove meses. Gestrinona: Oral, Endometriose 5 a 7,5 mg/semana por seis a nove meses. Sem observar os efeitos colaterais e contra-indicações, o uso indiscriminado pode levar a sérias complicações como trombose, depressão, demora ao retorno da fertilidade, galactorréia, piora da hemorragia, enfartes, derrames, etc, podendo levar até à morte.

Liberdade para a mulher moderna

Experiência em TRH

OSTEO-SONOMETRIA & OSTEO-SONOGRAMA. UMA ASSOCIAÇÃO SEGURA Dr. Odilon Iannetta

H

á 8 anos a comunidade científica que realiza trabalhos de pesquisa na área da osteoporose tem procurado investigar, de forma obsessiva, novos parâmetros que permitam efetuar uma real avaliação da arquitetura trabecular com a finalidade de utiliza-los para predizer o risco de fratura, já que o mesmo não é depende apenas da quantidade de massa óssea. Esta preocupação denota a rápida evolução dos conhecimentos científicos afeitos à micro-estrutura óssea e por essa razão, a busca de métodos mais sensíveis, respaldados em adequados instrumentos de medidas, cuja reprodutibilidade e acuracidade em seus resultados ofereçam segurança no seguimento em curto prazo, sem qualquer efeito acumulativo deletério para as clientes na fase do climatério. A globalização do conhecimento científico oferecido pela Intemet e a privatização de Centros de Pesquisa em várias partes do mundo têm possibilitado, de forma rápida, a ampla

Diretor Clínico da Climatérium S/C Ltda. Responsável pelo Ambulatório Multidisciplinar do Climatério da FMRP-USP. Primeiro da América Latina (1979).

divulgação de novos conhecimentos, sem qualquer preocupação ideológica.

sobrepostas às perdas fisiológicas observadas no climatério.

Por essa razão, na atualidade, não pode haver dúvida, para todos os médicos afeitos aos sérios problemas ocasionados pela osteoporose, que o remodelamento ósseo é variável e dependente da estrutura a ser analisada, da superfície de contato que a mesma estabelece com o sistema’, hematopoiético e de sua biomecânica. Assim, sempre devemos levar em conta em nossas investigações o sítio de estudo, suas características fisiológicas,’ anatômicas e biomecânicas,, que certamente interferirão na reprodutibilidade e na acuracidade das medidas. Somente determinada peculiaridade apresentada por específico sitio de exploração é que permite a avaliação simultânea da organização histológica da região.

No entanto, a análise efetuada nos últimos 20 anos com Raios-X computadorizados através da absormetria radiográfica das mãos, têm revelado de forma inconteste que as falanges são capazes de predizer o risco de fratura. Se isso não bastasse, a elevada atividade metabólica apresentada na região das quatro falanges, já demonstrada com elementos radioativos há mais de 36 anos, a coloca quando estudada por US, como o local mais adequado para avaliação da qualidade e quantidade óssea ao longo do período do climatério.

Uma análise cuidadosa dos 19 aparelhos que utilizam como fonte de exploração tecidual óssea o ultra Som (US) e que estão disponíveis no mercado, há mais de 10 anos, revela que 16 deles, a grande maioria, estudaram a região do caicâneo, sem curvas de regressão, além de a região apresentar baixíssima ocorrência de fraturas em qualquer faixa etária. Da mesma forma, o estudo com o US nos sítios Tíbia e Patela não possuem curvas

O estudo de três parâmetros do Perfil ósseo permite analisar a elasticidade, homogeneidade óssea e efetuar reconstrução digital em cortes transversais, em tempo real, na região da metáfise distal das falanges proximais das mãos, o que caracteriza essa metodologia como de terceira geração e a coloca como apropriada para a avaliação da qualidade óssea da infância a senilidade, em decorrência de possuir tanto curva de formação como de reabsorção óssea, obtidas de forma inócua, ao longo das faixas etárias.

ANUNCIO SEQUENCIAL

No último Congresso Mundial de Endocrinologia Ginecológica, 6-9/12/ 2000, em Firenze - ltália, no Simpósio Satélite denominado Ultrassonometria de falanges para detecção precoce e seguimento da osteoporose na pósmenopausa, foi possível constatar a grande experiência que os cientistas da Alemanha, USA, Itália, Dinamarca, Suíça e França possuem em relação às medidas efetuadas com o DBM Sonic BP, e que as mesmas são influenciadas não só pela “densidade óssea” mas por sua estrutura (número de trabéculas, orientação e conectividade) e composição. Segundo os pesquisadores palestrantes do simpósio, este método tem capacidade de refletir as características estruturais do osso promovendo informações adicionais e independentes daquelas obtidas pelo Dexa. Assim, a metodologia desde a infância pode servir como um mercador da integridade óssea, como também para seguimento de várias enfermidades que apresentam repercussão óssea. Wúster (germano) apresentou casuística com 10.115 pacientes e confirmou a aplicação do US em falanges para decidir o tratamento a ser instituído, principalmente em pacientes na área da ginecologia (puberdade e adolescência) e mais especificamente no período do climatério. Benitez (radiologista americano) apresentando os resultados de seu estudo comparativo Dexa X US Phalanges, concluiu que avaliação simultânea das quatro falanges também pode ser usada para screening da osteoporose em pacientes no climatério sendo ainda

capaz de descriminar pacientes normais, osteopênicas e osteoporóticas.

■ fato de apresentar um Perfil ósseo personalizado e em Real Time;

Finalizando as apresentações do Simpósio, Gambacciani (endocrinologista italiano) que tem efetuado estudos com todas as metodologias existentes no mercado para diagnóstico da osteoporose, discutiu os resultados comparativos da QCT X Dexa X US Phalanges. Concluiu o pesquisador que o US Phalanges, além de avaliar a quantidade óssea, tem capacidade de estudar os efeitos de outros fatores, tais como, o risco acumulativo causado pelas micro fraturas de stress, a micro arquitetura óssea e as alterações da remodelação óssea. Ainda, referiu que o método oferece mais informações a respeito do risco de fratura, que a simples medida de “densidade óssea” avaliada pelo Dexa.

■ A confecção de imagem digital personalizada dos componentes da arquitetura óssea;

Segundo o endocrinologista italiano a aplicação do US, nas quatro falanges para screening e seguimento da osteoporose, representa na atualidade a mais importante descoberta para auxiliar o médico no campo do diagnóstico clínico, para a avaliação dos diferentes efeitos terapêuticos. Como aspectos peculiares dessa metodologia foram destacados: ■ A capacidade de avaliar o risco de fratura semelhante ao Dexa; ■ Analisa a micro arquitetura trabecular em seus componentes homogeneidade e elasticidade; ■ A presença de um parâmetro operador não dependente para risco de fratura (UBPI);

■ A baixa interferência exercida pelos artefatos das estruturas circunvizinhas tão comuns no período da pós menopausa; ■ A existência de mais de 8 anos de follow up com estudos longitudinais em mais de 20 Centros de pesquisa no mundo, fato jamais constatado nas análises de qualquer outro aparelho do mercado; ■ Ausência de radiação; ■ Fácil manuseio/portátil. A conclusão do Simpósio Satélite, no 8º Congresso Mundial de Endocrinologia Ginecológica (6-9/12/2000, Firenzeltália), foi que o DBM Sonic BP (3ª Geração), por todos os aspectos peculiares acima descritos, permite uma adequada correlação com a clínica das pacientes no período do climatério. Da antiga postura dogmática em relação ao US em tecido ósseo, que era interpretado até recentemente por alguns afoitos, como uma verdadeira panacéia, hoje nos deparamos com uma realidade científica inconteste, respaldada pela Inteligência Artificial, com aplicação rotineira em vários países do mundo. Revelando, portanto, a importância do médico ser um profissional ponderado. Por essa razão, quando analisarmos os trabalhos que aplicam o US em tecido ósseo, precisamos lembrar que existe US e US.

ANUNCIO SEQUENCIAL

AGENDA/2001 CADASTRE-SE

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Nome completo

27 ABRIL a 1 MAIO XVII Reunião Anual da ALIRH - Curitiba, PR E-mail: [email protected]

21 a 23 JUNHO 15ª Jornada de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Informações: Secretaria Executiva SOMA Tel 11-3062.1722 Fax 11-3062.1710 E-mails: [email protected] / [email protected] São Paulo,SP

1 a 4 JULHO

E-mail

17th Annual Meeting of the European Society of Human Reproduction and Embriology-ESHRE - Lausanne Endereço

Comercial

Residencial

Tel: 32-(0)2.269.0969; FAX: 32-(0)2.269.5600; E-mail: [email protected] Lausanne, Suiça

20 a 22 SETEMBRO X Simpósio Internacional de Reprodução Humana e Climatério Cidade

Estado

CEP

Tel 31-3222-6599 - E-mail: [email protected] Belo Horizonte, MG Telefone (DDD+Número)

Fax (DDD+Número)

4 a 6 OUTUBRO North American Menopause Society www.menopause.org New Orleans, USA

O jornal da SOBRAGE é uma publicação trimestral dirigida aos médicos organizada pela SOBRAGE - Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina Editores Rui A. Ferriani, Fernando Freitas, Ricardo Marinho e Aluisio Bedone Produção Editorial Vogal Comunicações - Tel. (11) 3064-8342 Jornalista Responsável Alberto Paz - MTb 18.523

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20 a 24 OUTUBRO 57th American Society for Reproductive Medicine Tel: +1(205) 978500; Fax: +1(205) 978-5005 Orlando, USA

21 a 24 NOVEMBRO 49º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia Telefax: (11) 5082-1474 São Paulo, SP 5IN158

EXPEDIENTE