Proteza Totala.docx

CURS 1 PROTEZA TOTALĂ Se ştie că edentaţia totală este un adintre cele mai mutilante stări patologice ale aparatului dentomaxilar, perturbând toate funcţiile acestuia. Concret, edentatul total este dezinserat din mediul său înconjurător, putând deveni rapid un adevărat handicapat social Complicaţiile cariilor dentare şi parodontopatiile marginale sunt principalele cauze, care determină apariţia edentaţiei totale. În ultimele decenii stresul, bugetul limitat, alimentaţia neraţională, teama de durere, şi nu în ultimul rând traumatismele contribuie la coborârea vârstei clasic admise (65 de ani) de apariţie a edentaţiei totale. Deşi, media de vârstă a populaţiei a crescut şi posibilităţile de tratament s-au diversificat, edentaţia totală afectează frecvent structurile ADM, afectând cu precădere categoria vârstei a treia, chiar şi o parte dintre pacienţii vârstei a doua. Astăzi, datorită stadiului terapeuticii stomatologice moderne, edentaţia totală nu mai poate fi considerată o stare de involuţie normală a ADM, ci o stare patologică. Deşi, mai recent implantologia orală, precum şi tehnicile de augmentare osoasă oferă în general alte perspectivet erapiei edentaţiei totale, edentaţia totală clasică reprezintă soluţia terapeutică, pentru care se va opta cel mai des, mai ales în ţările slab dezvoltate Dar tratamentul adevărat al edentatului total (vezi Prof. Ioan Gall) începe doar după inserarea protezelor în cavitatea bucală. Totuşi, capacitatea masticatorie a edentatului este de aproximativ 60%, motiv care i-a determinat pe foarte mulţi specialişti să-i numească pe edentaţii totali, drept „invalizi orali”. Dar diminuarea capacităţii masticatorii, nu reprezintă singurul handicap al protezatului total. Teama majoră a pacientului aflat în prag de edentaţie totală sau edentat total, este legată de caracterul mobil şi de volumul protezei ce urmează a-i fi inserate în cavitatea orală Un alt handicap îl reprezintă şi efortul de voinţă, la care pacientul bănuieşte că va fi supus, pentru adaptarea la acest tip de piesă protetică. Mentalitatea că proteza totală rezolvă o infirmitate majoră şi că prezenţa ei trădează o îmbătrânire precoce, sunt motive în plus ca pacienţii să preferE cu precădere protezarea fixă. Aşadar, terapia edentaţiei totale pune probleme deosebite medicului dentist, cu toată că proteza totală este considerată aproape universal o lucrare protetică socială, igienică şi cu un preţ de cost relativ modest DEFINIŢIE Edentaţia totală este o stare patologică caracterizată prin absenţa unităţilor dento-parodontale de pe unul sau ambele maxilare, din perioada posteruptivă a dinţilor. Factorii determninanţi care care conduc la edentaţia totală sunt următorii: 1. parodontopatia marginală cronică;

2. complicaţiile cariilor dentare; 3. eşecurile terapeutice; 4. terenul individului; 5. tratamentele conduse în asalt, dictate de urgenţe; 6. lipsa cvasitotală a educaţiei sanitare în domeniul medicinei dentare. Cauzele pierderii unităţilor dento-parodontale pot fi congenitale sau dobândite. Formele înnăscute sunt rare şi adeseori asociate bolilor genetice şi se manifestă prin absenţa mugurilor dentari (temporari sau permanenţi), având denumirea de anodonţie totală. Formele de anodonţie parţială (întinse sau reduse) sunt cu mult mai frecvente. Ele nu ating stadiul de edentaţie totală de la început, ci doar după agresionarea dinţilor restanţi, de către factorii deteminanţi anterior menţionaţi. Edentaţia totală bimaxilară tranzitorie preeruptivă a noului născut nu este o stare patologică. Edentaţiile totale dobândite se instalează pe parcursul vieţii, fie lent, dar pot apare şi brutal, ca o consecinţă a traumatismelor dento-maxilo-faciale. Etiologia edentaţiei totale este legată de: - factorii intrinseci: vârstă, teren, sex, circumstanţe fiziopatologice; - factorii extrinseci: condiţii de viaţă şi de mediu social, profesie, etc. Frecvenţa pierderii dinţilor la vârste tinere, poate fi determinată de: - traumatisme (accidente rutiere, agresiuni, accidente sportive); - procese tumorale care au o evoluţie rapidă; - afecţiuni generale, cauzate de boala de focar. Pentru adulţii vârstnici, edentaţia totală apare de cele mai multe ori prin: - parodontopatii marginale; - iatrogenii; - traumatisme; - procese tumorale. Cauze favorizante generale ale edentaţiei totale sunt: - diabetul; - osteoporoza generalizată; - rahitismul; - osteomalacia. Evoluţia nefavorabilă a edentaţiei totale apare de obicei, datorită nesincronizării atrofiei substratului subperiostal cu cel fibromucos. Este cunoscută evoluţia defavorabilă a câmpului protetic în urma unei afecţiuni parodontale, caz în care procesul alveolar suferă o resorbţie rapidă şi masivă. Alte afecţiuni generale cu răsunet asupra edentatului total sunt: diabetul, insuficienţa renală cronică, hepatita cronică, complicaţiile bolilor cu spitalizare îndelungată, etc.

Sexul feminin este mai afectat de edentaţia totală, datorită înfluenţei nefavorabile asupra substratului osos din cauza osteoporozei (mai ales după menopauză) Prognosticul edentaţiei totale este dictat de: factorii favorizanţi, factorii nefavorabili şi de factorul “teren”. Factorii prognostici favorabili pentru tratamentul edentaţiei totale sunt: - pozitivitatea câmpului protetic; - delimitarea sa corectă; - aplicarea unui tratament individualizat medical; - realizarea unei echipe eficiente medic dentist-tehniciam dentar; - stimularea receptivităţii pacientului; - capacitatea adaptativă a pacientului; - dispensarizarea acestuia. Factorii prognostici nefavorabili sunt: legaţi de: - iatrogenie; - intervenţiile medicale tardive; - tehnologii de lucru inadecvate, imprecise; - anumite predispoziţii familiare pentru apariţia unor afecţiuni ale mucoasei orale. Factorul “teren” este de asemenea implicat în prognostic, avânde în vedere: - predispoziţia familiară; - rezistenţa naturală scăzută a organismului; - prezenţa tarelor genetice şi a anumitor stări fiziologice; - comportamentul individului faţă de afecţiune şi tratament; - diversele tipuri de medicaţie prescrise pacientului Complicaţiile edentaţiei totale sunt locale şi generale Complicaţiile locale: 1. Ragadele comisurale apar sub forma prelungirii fantei labiale, iniţial ca un pliu sau ca un şanţ, care ulterior se fisurează, se inflamează şi se suprainfectează cu frecvent cu levuri (Candida albicans). Apariţia ragadelor comisurale este legată de prăbuşirea etajului inferior al feţei şi poate fi întâlnită atât la edentatul total protezat, cât şi neprotezat. 2. Cheratinizarea mucoasei crestelor alveolare este tipică edentaţilor totali neprotezaţi de mult timp şi care au utilizat crestele edentate pentru masticaţie. Acest fenomen poate fi considerat adaptativ la edentatul total. Complicaţiile loco-regionale se referă la modificările ATM şi la distoniile musculaturii periprotetice

Modificări la nivelul ATM: - apare o laxitate ligamentară, care are drept consecinţă luxaţii frecvente ale ATM-ului (generate de lipsa obstacolului dentar în mişcările mandibulei); - discul articular (meniscul) suferă o resorbţie anterioară, care poate merge până la perforare; - condilul articular se poate aplatiza, ajungând cu timpul la un aspect de “cioc de flaut”; - fosa manibulară (cavitatea glenoidă) se poate modifica şi ea adaptativ; - afectarea patologică a structurilor ATM poate fi uni- sau bilaterală şi poate conduce la pariţia sindromului algodisfuncţional (disfuncţia ocluzo-articulară) Tonusul muscular apare modificat la edentatul total. Se disting augmentări, diminuări, asimetrii ale contracţiilor musculare. Creşterea tonusului muscular este caracteristică grupelor de muşchi ridicători al mandibulei, suprasolicitaţi în efortul de a apropia mandibula de maxilar, şi, parţial, musculaturii periorale (care maschează deficienţa fizionomică); Zonele de diminuare ale tonusului mioneuronal sunt specifice muşchilor coborâtori ai mandibulei, mai relaxaţi la edentatul total. Modificările asimetric esunt generate de obicei de parafuncţii şi de modificări patologice apărute în starea de dentat, care nu au fost decondiţionate. Complicaţiile la distanţă ale edentatului total sunt: - digestive cauzate de o masticaţie ineficientă, o salivaţie insuficientă şi deficitară, rezultând o îngurgitare a unor fragmente mai mari, care provoacă traumatizarea tractului digestiv rezultând afecţiuni gastrice şi intestinale; - psihice, provenite din starea de dentat; poate apare o izolare specială, o labilitate comportamentală şi chiar o depresie psihică. Obiectivele tratamentului edentaţiei totale (după leLejooyeux) sunt următoarele: 1. integrarea organică a protezelor mobile în contextul ADM; 2. diminuarea până la dispariţie a senzaţiei de corp străin cauzată de inserarea într-o zonă reflexogenă a organismului a acestor piese protetice voluminoase; 3. impunerea unei piese protetice unui edentat total, de obicei vârstnic şi educarea sa în realizarea unei noi masticaţii protetice; 4. speranţa că pacientul va ajunge să uite dublul traumatism provocat de dispariţia dinţilor săi naturali şi apoi de inserţia brutală a protezei totale; 5. restaurarea simultană a fonaţiei şi a imaginii idealizate (fizionomice), care va readuce surâsul pe buzele pacientului. Succesul în terapia protetică a edentatului total depinde de: - relaţia armonioasă pacient-medic; - aprecierea exactă a imaginii pe care o are pacientul despre sine; - execuţia ireproşabilă clinico-tehnică a piesei protetice, finalizată prin aplicarea practică a cunosştinţelor despre principiile echilibrării ocluzale, adaptate fiecărui caz în parte.

Simptomatologia edentaţiei totale se prezintă în felul următor: - datorită absenţei unităţilor masticatorii, ciclul masticator este perturbat; se modifică digestia orală deoarece pacientul înghite un bol alimentar insuficient masticat şi insalivat; - aspect disgraţios al feţei, datorat apropierii exagerate a maxilarelor edentate (micşorarea etajului inferior al feţei); - se modifică funcţia fonatorie; - apar modificări endoorale, de exemplu limba mărită de volum se răsfrânge peste crestele alveolare edentate, etc. Modificări morfologice şi funcţionale în edentaţia totală Atrofia osoasă este o diminuare a ţesutului osos, normal ca aspect, cauzată de încetarea funcţiilor ADM şi de deficienţe nutritive ale ţesutului osos. În acest caz, se produce o reducere numerică a celulelor osoase şi a substanţei fundamentale. Prin stimulare funcţională, osul este capabil de remaniere. Resorbţia osoasă a maxilarelor este tot o reducere a ţesutului osos, determinată de involuţia mineralizării şi activarea acţiunii osteoclastelor. Resorbţia merge progresiv de la diminuarea până la dispariţia crestelor alveolare. O afectare mai gravă se produce în osteoporoză În funcţie de timpul parcurs de la ultimele extracţii, maxilarele pot prezenta un aspect simetric sau asimetric. Astfel, maxilarul se atrofiază concentric sau centripet, iar mandibula se atrofiază excentric sau centrifug. Forma crestelor alveolare se modifică şi ea în timp. La maxilar, aspectul de elipsă se păstrează frecvent, dar se micşorează dimensional (poate căpăta şi aspect de pentagon), pe când la mandibulă forma arcadei edentate pleacă de la parabolă şi se apropie de trapez. Modificările relaţiilor intermaxilare se manifestă prin: - apropierea mandibulei de maxilar; - mandibula ajunge să circumscrie maxilarul; - panta condiliană devine mai plată, permiţând excursii mai uşoare ale condilului şi determinând frecvent subluxaţii ale ATM Raportul mandibulo-maxilar la edentatul total se materializează prin linia interalveolară, reper rezultat prin unirea mijlocului crestelor alveolare la nivelul molarului de 12 ani. Dacă la un edentat recent se decelează o linie interalveolară dreaptă, la un edentat vechi apare o direcţie oblică a acestor rapoarte, atât în zona frontală, cât şi în cea laterală, generată de atrofia centrifugă a manidibulei (care ajunge să circumscrie larg maxilarul. Alte modificări apar la nivelul fibromucoasei. Aceasta poate suferi subţieri (atrofice) sau îngroşări de 2-3 ori (epiteliu şi mai ales corion). Elasticitatea ei se modifică şi nu urmează concomitent şi atrofia osoasă, între os şi mucoasă apare un decalaj, ceea ce duce la apariţia “crestei balante” sau a unor pliuri mobile orozontale sau longitudinale.

Alte modificări: - apar modificări de tonus şi mobilitate musculară; - vestibulul bucal se micşorează în adâcime şi ca atare formaţiunile mobile de la periferia câmpului protetic ajung să se apropie treptat de vârful crestei alveolare, împiedicând o protezare optimă; - fundurile de sac orale diminuă şi ele în adâncime, planşeul bucal ajunge să hernieze şi inserţiile musculare urcă pe crestele alveolare resorbite sau atrofiate Mandibulă adultă normală Inserţia planşeului bucal şi buzelor la nivelul mandibulei (liniile punctate Stadiul de edentaţie după 20 de ani de la extracţie Oferta osoasă edentată rămasă după 20 de ani de la extracţie Edentaţie avansată Gaura mentală poziţionată superior Resorbţia osoasă este accelerată, odată cu înaintarea în vârstă sau poate fi influenţată de afecţiuni, ca diabetul zaharat tip II, osteoporoza. În acest stadiu, nu numai osul alveolar a dispărut, dar şi osul cortical a devenit mai dens. Deşi implanturile pot fi inserate în acest stadiu, cu rezultate satisfăcătoare, densitatea crescută a osului cortical face ca plasarea implanturilor să fie mai dificilă, iar vascularizaţia săracă găsită în acest os cortical, duce la un prognostic mai rezervat. Noua localizare a găurii mentale la nivelul feţei alveolare edentate, poate duce la apariţia durerilor, ca rezultat al presiunii plasate la nivelul nervului mental înalt situat Părţile moi acoperitoare oferă un suport flasc şi rezistenţă scăzută pentru mişcarea protezei Definiţie: Câmpul protetic edentat total cuprinde totalitatea formaţiunilor anatomice, care vin în contact direct sau indirect cu piesa protetică şi care asigură buna menţinere, sprijinul şi stabilizarea protezei totale. Aprecierea corectă a acestora asigură un tratament eficient şi o integrare optimă în cavitatea bucală. Câmpul protetic este diferit şi la maxilar, şi la mandibulă. Componentele câmpului protetic edentat total, pot fi împărţite în: - substratul sau componenta dură sau osteoperiostală; - substratul sau componenta moale: fibromucoasa. Din punct de vedere funcţional, C.P. cuprinde: zona de sprijin, zona de menţinere şi zona de stabilizare, care au arii, care se circumscriu una pe alta în ordinea menţionată, şi de fapt îşi intrică sferele de influenţă, contribuind la reuşita edentaţiei totale. Câmpul protetic maxilar este alcătuit din totalitatea ţesuturilor dure şi moi, care vin în contact cu proteza totală şi cuprinde: crestele alveolare edentate, în prelungirea cărora se află tuberozităţile maxilare, bolta palatină, fibromucoasa şi mucoasa neutră, care tapetează maxilarul superior şi mucoasa

orală, care vine în contact cu faţa externă a viitoarei proteze maxilare. Întinderea suprafeţei de sprijin la maxilar este în medie de 25 cm2 şi poate fi augmentată cu 10-20 de cm2 prin diverse procedee. Componenta dură (osteoperiostală) a C.P. cuprinde: crestele alveolare, tuberozităţile maxilare şi bolta palatină. Creasta alveolară reprezintă ceea ce a rămas din procesul alveolar edentat. Ea rezultă în urma pierderii dinţilor, a vindecării plăgilor alveolare şi a remanierii osoase continue, la acest nivel. Creasta alveolară este alcătuită din 2 versante dispuse vestibular şi oral, care suferă un proces de atrofie neuniformă, mai pregnantă vestibular şi concentrică spre baza oaselor maxilare, ca atare o atrofie centripetă. Muchia sau mijlocul crestei poartă denumirea de zonă de sarcină primară (pe care presiunile se aplică în ax) , pe când versantele crestelor se numesc zone de sarcină secundare. Creasta alveolară acoperită de mucoasă face parte din zona de sprijin muco-osoasă a protezelor totale. Forma crestei alveolare este o semielipsă, cu axa scurtă de aproximativ 57-62 cm, dar poate prezenta şi aspecte ale literelor U, M, V sau chiar de pentagon. Aces lucru este important pentru montarea individualizată a arcadelor artificiale. Alt reper îl constituie înălţimea şi lăţimea crestelor alveolare, deoarece acest parametru influenţează retentivitatea în sens transversal a piesei protetice. Crestele alveolare sunt clasificate în: înalte, medii şi reduse în sens vertical şi în late, medii şi înguste în sens transversal. Forma, înălţimea şi lăţimea acestor componente dure determină retentivitatea C.P. Acesată retentivitate se exercită în plan sagital, transversal şi vertical, deosebindu-se: C.P. pozitiv (optim retentiv), C.P. negativ, C.P. neutru sau intermediar. Direcţia crestelor alveolare în plan frontal poate fi ascendentă sau descendentă (nefavorabile). Formele intermediare , normale, sunt cele mai optime pentru protezare. Aspectul crestelor alveolare poate îmbrăca forme netede sau boselate, în funcţie de timpul scurs de la ultimele extracţii, etc. Tuberozităţile maxilare sunt îngroşări osoase dispuse distal în prelungirea crestelor alveolare, care au de regulă un aspect rotunjit. Tuberozităţile maxilare sunt considerate zone biostatice. Ele pot fi grupate în tuberozităţi retentive, medii şi neretentive. Crestele zigomato-alveolare de obicei nu interferează cu structurile C.P. Dar apar situaţii în care întâlnim atrofii marcate ale crestelor alveolare, care ajung să interfereze cu crestele zigomato-alveolare, împiedicând o bună protezare. În zona frontală se poate ajunge chiar şi la spina nazală anterioară, care reprezintă o barieră în faţa unei protezări corecte. Bolta palatină (este tot o zonă biostatică, ca şi tuberozităţile maxilare) reprezintă peretele superior la cavităţii bucale propriu-zise şi este formată din (limita protezei totale este până la linia Ah, evidenţiată prin pensarea nasului):

- apofizele palatine ale oaselor maxilare unite pe linia mediană în cele 2/3 anterioare; - lamele orizontale ale oaselor palatine în 1/3 posterioară, unite pe linia mediană prin sutura medio-sagitală. Acest teritoriu anatomic prezintă marele avantaj de a permite mărirea suprafeţei de sprijin a protezei, permiţând totodată şi o distribuire a presiunilor ocluzale pe o zonă lărgită şi optimăzând adeziunea protezei. Caracteristici ale bolţii palatine: - lungimea medie a bolţii palatine este de aproximativ 4,8 cm; - adâncimea medie este de aproximativ 1,2 cm.; - lăţimea palatului dur în treimea mijlocie (delimitată de crestele alveolare) se cifrează la valoarea medie de 4,1 cm., şi lăţimea la nivel intertuberozitar este de 4,5 cm.; - sunt descrise 3 forme ale bolţii palatine: adâncă sau ogivală (adesea apar dificultăţi în amprentare); medie (optimă pentru protezare) şi plată (contribuie la menţinerea protezei totale prin adeziune). Inconstantă este prezenţa torusului palatin, care trebuie foliat, pentru a împiedica fracturarea piesei protetice. După Landa, torusul palatin poate fi clasificat astfel: - torus în treimea anterioară a bolţii palatine; - torus în treimea medie; - torus în treimea posterioară; - torus în 2/3 antero-mediene; - torus antero-posterior. Pe linia medio-sagitală, în zona anterioară, se găseşte foramenul incisiv sau gaura incisivă, care prezintă importanţă protetică, datorită emergenţelor nervoaseşi datorită faptului că, poate constitui un indicator al atrofiei maxilare. Urmărind atrofia şi resorbţia crestelor alveolare, se poate constata că, gaura incisivă ajunge să migreze treptat spre mijlocul crestei alveolare. Datorită sensibilităţii zonei ce acoperă papila incisivă, de regulă în această zonă, proteza totală se distanţează de C.P. prin foliere. Componenta moale a C.P. Distingem următoarele categorii de mucoasă orală: - fibromucoasa aderentă, care intră în contact direct cu baza viitoarei proteze; - mucoasa neutră sau pasiv-mobilă mai laxă ca şi consistenţă, care are contact nemijlocit cu marginile protezei şi care are rol în succiunea totală; - mucoasa mobilă de la periferia imediiată a C.P. (bride şi frenuri); - mucoasa orală propriu-zisă numită de Pound mucoasa activ-mobilă, care tapetează cavitatea bucală, învelind suprafeţele extreneale piesei protetice. Fibromucoasa tapetează crestele alveolare, bolta palatină şi este puternic aderentă de periost. Are grosimi şi zone de aderenţă variabile pe suprafaţa dură a CP şi prezintă un grad variabil de elasticitate sau înfundare, cunoscut sub numele de rezilienţă. Această particularitate este de maximă importanţă în distribuirea echilibrată a presiunilor masticatorii pe o suprafaţă mai mare şi mai

constantă, aşa cum oferă C.P maxilar. La un edentat mai vechi, fibromucoasa pare ca fiind netedă, aderentă, de culoare roz, cu rezilienţă redusă şi textură normală. Rezilienţa normală a fibromucoasei crestelor alveolare este cifrată la 0,2 mm. După un nr. de ani, la purtătorii vechi de proteze, fibromucoasa ce acoperă crestele alveolare se mobilizează, se hipertrofiază şi se hiperplaziază (creastă balantă) La nivelul bolţii palatine se disting câteva formaţiuni anatomice, astfel: a) pe linia mediană în direcţia antero-posterioară se pot observa: - papila incisivă; - rafeul medio-sagital; - foveele palatine, cu rol în delimitarea distală a palatului dur. b) paramedian: - în zona anterioară a palatului dur se află rugile palatine; - în treimea distală a palatului dur se găseşete zona glandulară a lui Schroder, zonă cu rezilienţă maximă (0,4-0,6 mm.) Mucoasa pasiv-mobilă sau neutră ne oferă informaţii asupra zonei de succiune totale a protezei şi care realizează “marginea de ventil” a piesei protetice. Aprecierea dimensionalăcorectă a zonei neutre (în lăţime) este de aproximativ 1-3 mm. şi este de importanţă capitală pentru obţinerea presiunii negative între baza protezei şi C.P. Din punct de vedere didactic, periferia C.P. Maxilar prezintă o delimitare în următoarele zone şi spaţii: - spaţiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) este delimitat de şanţul pterigo-maxilar şi apofiza zigomatoalveolară. Se evidenţiază prin deschiderea gurii şi lateropulsia mandibulei spre dreapta şi stânga, fiind un spaţiu în care grosimea protezei este maximă

-spaţiul lateral vestibular este cuprins între creasta zigomato-alveolară şi prima bridă sau fren lateral (bucal). Valoarea sa este mică sub aspectul lăţimii şi înălţimii, fiind cifrată la 3-4 mm. lungime; - spaţiul central vestibular este amplasat de o parte şi de alta a frenului buzei superioare până la prima bridă. Acolo se evidenţiază prin tracţiunea moderată a buzei superioare. Zona se modelează pe macheta protezei ca şi grosime după criteriiestetice şi conforme cu tonicitatea buzei; - zona distală a liniei Ah constituie limita de închidere marginală posterioară a protezei totală, zonă evidenţiată prin pensarea nasului sau manevra Valsalva. Posibilităţi de extindere a protezei totale maxilare sunt legate de utilizarea: - adâncimii corecte a fundurilor de sac; - utilizarea pungii Eisenring; - cuprinderea şi ciurcumscrierea tuberozităţilor maxilare; - delimitarea perfectă a zonei de închidere marginală. Zonele unde este necesară reducerea protezei totale sunt: - frenul buzei superioare;

- bridele şi linia Ah (când este o delimitare sub formă de linie). Folierea se realizează ca necesitate pe: - linia mediană a palatului; - la papila incisivă; - la torusul maxilar. Câmpul protetic mandibular oferă o suprafaţă redusă faţă de maxilar, care se cifrează la circa 16 cm2. Resorbţia şi atrofia marcată mandibulară se realizează mai ales pe seama versantului intern al crestelor, deci atrofia este centrifugă, excentrică. Forma arcadei edentate mandibulare se înscrie într-o parabolă, cu axa scurtă de aproximativ 5560 mm. şi înălţimea de 48-52 mm. Crestele alveolare mandibulare sunt adeseori gracile, dar procesul de resorbţie şi atrofie este mult mai marcat, decât la maxilar. Rareori există o atrofie uniformă a acestora. Înălţimea şi lăţimea crestelor alveolare, cât şi implicit retentivitatea lor sunt modeste, ceea ce implică un efort deosebit în exploatarea tuturor posibilităţilor de sprijin şi menţinerea viitoarelor proteze. Pe faţa vestibulară a corpului mandibular, pe linia mediană este situată simfiza mentonieră, pe care se inseră musculatura, care tinde să desprindă proteza de pe C.P. Lateral, vestibular, pe corpul mandibulei, în dreptul premolarilor, se află orificiul mentonier, care în atrofii marcate se găseşte chiar pe creasta edentată. Pe faţa externă , în zona molară, se află linia oblică externă, locul de inserţie al muşchiului buccinator. Pe faţa internă, median, lingual se găsesc apofizele genii, zona de inserţie a muşchilor geniogloşi şi geniohioidieni, care interferă cu zona linguală centrală (zonă cheie) a viitoarei proteze. Pe corpul mandibulei, pe faţa sa internă, paramedian, se găseşete foseta sublinguală, care poate fi exploatată în scop protetic, în cazul extinderii protezei. Tot pe faţa internă a mandibulei, în zona laterală, se găseştelinia oblică internă sau milohioidiană, pe care se inseră muşchiul milohioidian şi constrictor superior al faringelui. Linia milohioidiană împarte faţa internă a mandibulei în 2 porţiuni: 1. superioară, verticală, care corespunde cavităţii bucale; 2. inferioară, oblică infero-lateral, ce corespunde gâtului. Linia milohiodiană reprezintă limita inferioară de extindere a unei proteze inferioare totale clasice. Pe faţa internă a mandibulei, în dreptul premolarilor putem găsi uneori torusurile mandibulare, care pot pune mari probleme în protezare. Ramurile ascendente ale mandibulei nu sunt utilizate în protezare. Tuberculul piriform este o zonă biostatică (este folosită în protezare doar treimea anterioară), care apare după extracţia ultimului molar inferior. Trigonul retromolar, din care derivă tuberculul piriform, apare prin atrofia redusă a peretelui distal a molarului 3 inferior. Pe partea linguală a corpului mandibulei, în zona tuberculului piriform se găseşte nişa linguală retromolară (poate fi folosită pentru extinderea pieselor protetice, cu rezultate bune.

Componenta moale a câmpului protetic mandibular are structuri similare celei de la maxilar, dar cu o anumită specificitate. Fibromucoasa nu are acelaşi caracter de aderenţă ca la maxilar şi concomitent cu atrofia osoasă, conduce la apariţia crestelor balante. Tuberculul piriform este protezabil doar în treimea anterioară, deoarece doar aici există fibromucoasă fixă, care are o rezilienţă potrivită protezării şi o dispoziţie aproape orizontală. Mucoasa pasiv mobilă (zona de succiune) se prezintă sub forma de bandă lată de 1-3 mm sau sub formă de linie, este greu de evidenţiat, dar extrem de utilă în succiunea protezei. Mucoasa mobilă mandibulară cuprinde frenurile şi bridele, care tind să se apropie adeseori de creasta alveolară, constituind zone care trebuiesc ocolite. Ditsla de bride se găseşte punga buccinatoare (punga Fisch), benefică extinderii protezei. Distal de ea se găseşte spaţiul tubero-maseterin, unde proteza se distanţează , pentru a asigura libertatea maseterului Mucoasa mobilă propriu-zisă poate fi mobilizată în toate sensurile, proteza venind în raporturi directe cu ea, prin feţele ei externe vestibulare şi orale. Ea este compusă din: mucoasa jugală, mucoasa labială iferioară, mucoasa planşeului bucal şi mucoasa limbii. În general, la edentatul total limba suferă un proces de lăţire al crestelor alveolare, deoarece nu mai întâmpină obstacolul dento-parodontal care o îngrădea (pot apărea probleme în protezare). Planşeul bucal în funcţie de inserţie (joasă sau ridicată) şi de tonicitate poate pune probleme sau nu în protezarea ttotală mandibulară. Zone care necesită reducerea protezei în vederea stabilizării acesteia: frenurile buzei şi limbii, două treimi posterioare ale tuberculului piriform; se evită pe cât posibil depăşirea liniilor oblice interne şi externe; Zone în care sunt posibile extinderi ale protezei: zonă sublinguală (unde se plasează aripioarele sublinguale), zona paralinguală, trigonul retromolar şi punga lui Fisch. Zone care necesită folierea: torusul mandibular şi gaura mentonieră în caz de atrofie 8este aproape pe creastă). Stabilitatea protezei depinde şi de montarea dinţilor artificiali, respectarea marginilor C.P., etc. Proteza totală, cea mai mare piesă protetică inserată în cavitatea bucală, este un corp fizic, care reface morfologia şi tinde să reabiliteze parţial funcţiile ADM. Realizarea ei (rod al colaborării medictehnician dentar) parcurge o serie de etape clinico-tehnice caracteristice. Părţile componente ale protezei totale sunt: - baza protezei; - dinţii artificiali. Baza protezei este compusă din placa palatinală şi şeaua protezei. Placa palatinală se poate executa din răşină acrilică (grosime 2 mm.) sau din aliaje Cr-Co, titan (grosime 0,4-0,6 mm.) Şeaua protezei acoperă crestele edentate, tuberozităţile sau porţiunile descrise din tuberculii piriformi. Ea reface în parte apofiza alveolară dispărută şi mimează şi un parodonţiu de acoperire. Are 2 feţe (una mucozală şi alta externă) şi 2 versante (vestibular şi oral) care se modelează anatoform.

Dinţii artificiali sunt similari coroanelor dinţilor naturali în privinţa culorii, formei, volumului şi reliefului ocluzal; sunt utilizaţi de obicei dinţi anatoformi, iar în cazuri deosebite dinţi speciali. În funcţie de material, dinţii artificiali sunt : - dinţi artificiali din polimeri (răşini acrilice, diacrilice); - dinţi artificiali din ceramică Dinţii artificiali din răşini acrilice pot fi prefabricaţi sau executaţi manufactural. Acrilaţii polimerizaţi industrial se injectează în straturi, în ştanţe metalice sub presiune de 8N/cm2, ceea ce conferă acestor dinţi proprietăţi sporite mecanice, fizice, chimice şi mai ales cromatice. Dinţii confecţionaţi în laboratorul de tehnică dentară, se obţin în tipare metalice, de gisps sau în amprente tipar din materiale siliconice (metodă tot mai rar folosită în zilele noastre) Tehnologia confecţionării dinţilor în laboratorul de tehnică dentară cuprinde următoarele etape: - amprentarea unei anumite garnituri de dinţi adecvate; - modelarea individualizată în ceară a dinţilor artificiali; - ambalarea, confecţionarea tiparului; - prepararea, îndesarea şi polimerizarea răşinii acrilice; - dezambalarea şi prelucrarea individuală a dinţilor. De aproximativ 3 decenii se confecţionează dinţi din materiale compozite, extrem de rezistente la uzură Avantajele utilizării dinţilor din acrilat: - uşurinţă de prelucrare şi individualizare; - se leagă chimic de baza protezei; - au un preţ de cost accesibil; - au greutate redusă. Dezavantaje: - prezintă instabilitate cromatică; - apare fenomenul de îmbătrânire al acrilatului; - prezintă porozitate structurală, precum şi rezistenţă scăzută la abraziune; - nu păstrează DVO în timp Dinţii prefabricaţi din răşini acrilice au calităţi superioare celor confecţionaţi manual în ştanţe, fiind mai durabili, compacţi şi cu o cromatică mai bună. Se livrează de regulă în seturi sau în garnituri. Dinţii srtificiali din ceramică sunt doar prefabricaţi şi prezintă următoarele avantaje: - cromatică stabilă şi apropiată de dinţii naturali; - aspectul, culoarea, transluciditatea dinţilor de ceramică au efect fizionomic maxim; - prezintă structură compactă optim integrată biologic; - au duritate mare; - prezintă rezistenţă crescută; - păstrează DVO şi conferă o eficienţă masticatorie crescută.

Dezavantajele dinţilor confecţionaţi din mase ceramice: - duritatea prea mare, care conduce la abraziunea antagonisştilor de altă compoziţie; - nu permit nici un fel de ajustări (formă, volum, ocluzale); - se leagă mecanic de baza protezei prin crampoane sau casete, - au un preţ de cost mult mai ridicat. CURS 2 PROTEZA TOTALĂ Etape clinico tehnice de confecţionare a protezei totale 1. Examinarea pacientului (clinic) 2. Amprenta preliminară (clinic) 3. Turnarea modelului preliminar (tehnic) 4. Confecţionarea lingurii individuale (tehnic) 5. Amprenta funcţională (finală) prin tehnici diferite (clinic) 6. Turnarea modelului funcţional îndiguit şi cofrat (tehnic) 7. Realizarea şabloanelor de ocluzie prin diferite tehnici (tehnic) 8. Înregistrarea RIMO (clinic) 9. Montarea modelelor în ocluzor sau articulator respectându-se înregistrarea RIMO (tehnic). 10. Confecţionarea machetei preliminare cu dinţi (tehnic) 11. Verificarea machetei preliminare cu dinţi (tehnic) 12. Modelarea finală a machetelor (tehnic) 13. Realizarea tiparului, ambalarea (tehnic) 14. Prepararea, îndesarea, presarea şi polimerizarea acrilatului (tehnic) 15. Dezambalarea protezelor, prelucrarea şi finisarea protezelor (tehnic) 16. Inserţia protezelor în cavitatea bucală (clinic) 17. Retuşuri ale protezei totale şi reechilibrări ocluzale finale (clinic) Examenul clinic al edentatului total Se ştie că edentaţia totală modifică aspectul şi funcţionalitatea normală a ADM, având consecinţe, care nu pot fi compensate de către pacient fără piesa protetică şi care sunt frapant vizibile. Sunt citate cazuri de pacienţi, care s-au hrănit ani în şir, făcând masticaţie cu crestele edentate, fără să realizeze o patologie digestivă consecutivă, dar nu este citat în literatura de specialitate nici un caz, care şi-ar fi putut camufla starea de edentaţie totală (mai ales bimaxilară) fără proteze dentare. Examenul clinic al edentatului total este prima etapă din fluxul tehnologic de realizare a protezei totale, dar şi una dintre cele mai importante, atât pentru citirea CP, cât şi pentru evaluarea viitoarelor posibilităţi de tratament. Există de fapt 3 categorii de pacienţi, care se adresează medicului stomatolog şi la care examenul clinic trebuie diferenţiat: - pacienţi neprotezaţi recent sau vechi neprotezaţi; - pacienţi protezaţi, dar cu piese protetice vechi sau necorespunzătoare;

-

pacienţi în iminenţă de a fi protezaţi total. Astfel, apropierea medicului de pacient şi înţelegerea suferinţelor sale, cât şi cunoaşterea unor detalii cu privire la experienţa bolnavului în domeniul stomatologiei se obţine prin chestionarea acestuia, datele fiind consemnate într-o fişă stomatologică de tratament. Anamneza, antecedentele personale Anamneza sau culegerea datelor de identitate personale, a datelor despre starea generală şidate asupra ADM sunt absolut necesare, pentru a realiza legătura cu pacientul şi a percepe viitoarele posibilităţi de colaborare cu acesta. Datele personale ale pacientului vor cuprinde: numele, prenumele, ocupaţia, locul de muncă, domiciliul, telefonul, doleanţele pacientului, dacă are familie, copii, nemulţumiri cu privire la îngrijirirle medicale în general. De mare importanţă, sunt şi motivele prezentării pacientului la medicul dentist, care variază ca nuanţă între nemulţumire şi încredere absolută în tratamentul de refacere protetică a stării de edentaţie. Antecedentele personale generale vizează o apreciere globală a stării generale a pacientului. Pacientul poate fi supus unei inspecţii sumar şi unui scurt chestionar, care interpretat oferă date concrete asupra stării generale de sănătate, Acestea ar putea fi grupate în: - aspectul general al pacientului: euforic, emaciat, obez, - date despre medicaţia luată zilnic sau ocazional în ultimele 3 luni; - dacă pacientul a fost vreodată grav bolnav sau spitalizat, operat sub narcoză sau transfuzat; - dacă a fost supus în ultimele 3 luni radiaţiilor; - dacă a fost în tratament pentru o patologie tumorală benignă sau malignă; - dacă prezintă una din următoarele afecţiuni: reaumatism poliarticular, afecţiuni renale, hepatite sau alte boli hepatice,tuberculoză, boli venerice, afecţiuni diverse cardiace, accidente vascularecerebrale, diabet, afecţiuni gastrice, epilepsie, HTA, emfizem pulmonar; - dacă are un diagnostic precis de la un medic cardiolog; - dacă are reacţii adverse, alergicela unele medicamente, cum ar fi: aspirină, anestezice din domeniul stomatologic, barbiturice, peniciline, sulfamide, alte medicamente; - dacă răceşte des (status imunitar deficitar); - dacă sângerează prelungit după orice fel de rană; - dacă se vindecă uşor după diferite leziuni sau traumatisme. Comporatamentul pacientului se poate aprecia de către medic încă de la prima discuţie şi sunt reţinute 3 grupe mai mari de pacienţi: timid, echilibrat şi agresiv-revendicativAntecedentele personale stomatologice vor fi decelate prin următoarea baterie de întrebări: - când s-au extras primii şi ulterior ceilalţi dinţi; - timpul parcurs între extracţii şi cauzele pierderii dinţilor; - de cât timp poartă o proteză; - cum au fost suportate protezele precedente;

- ce doreşte pacientul de la noua sa proteză totală: eficienţă masticatorie sporită, aspect fizionomic mai individualizat, sporirea retenţiei şi a stabilităţii protezei. Dacă pacientul a fost în prealabil protezat, se examinează protezele vechi din următoarele puncte de vedere: - dacă acestea cuprind tot câmpul protetic; - dacă au fost executate corect; - dacă ele corespund din punct de vedere estetic; - dacă ele corespund din punct de vedere fonetic; - dacă u stabilitate şi menţinere optimă pe CP; - dacă au fost echilibrate ocluzal şi există armonie ocluzală statică şi dinamică; - dacă există posibilităţi reale de îmbunătăţire a acestor proteze. După culegerea acestor date oferite de chestionarea pacientului, se trece la examinarea propriu-zisă a acestuia, timp în care se va urmări o analiză amănunţită prin inspecţie şi palpare a întregului ADM, printr-un examen endo- şi exobucal. Aceasta are menirea decelării modificărilor morfofuncţionale individuale apărute odată cu instalarea stării de edentaţie totală. La fiecare pacient se pot remarca o serie de semne clinice faciale şi/sau endoorale, la care se adaugă o deiversitate mare de tulburări funcţionale. Examenul facial sau exooral vizeazăexamneul feţei şi al figurii, cu precădere a etajului inferior şi mijlociu. Examenul facial va urmări: 1. Faţa, care poate prezenta mai multe detalii extrem de importante: - forma feţei: ovală, pătrată, triunghiulară; - simetria etajelor feţei şi rapoartele dintre ele în poziţia de repaus a mandibulei; -profilul: normal, convex, concav (aspectul patognomonic al edentatului total este cel de progenie a mandibulei); - aspectul obrajilor: normali, înfundaţi, turgescenţi; - modificările cromatice tegumentare: aspect normal, teros, eritros, mediu; - modificări tegumentare, care ţin de vârsta a III-a: piele uscată, subţiată, deshidratată, cu efelide, cu pete purpurice senile, pete galbeneapărute graţie unor zone de elastoză, modificări de colagen, “guşa” sau bărbia dublă etc; - leziuni patologice tegumentare: leziuni solide (papule, nodului, plăci), leziuni cu conţinut lichidian (vezicule, flictene, pustule), leziuni cu lipsă de substanţă (eroziuni, ulceraţii, fisuri), deşeuri cutanate (scuame, cruste, escare), sechele cutanate-cicatrici; - prezenţa şi distribuţia ridurilor pe zone faciale: pe frunte, pe obraji, periocular (formând chiar pungi), “laba de gâscă” de la unghiul extren al ochiului; - aspectul buzelor: lungi, medii sau scurte, normale sau înfundate; cu roşul buzelor diminuat; cu sau fără prezenţa ragadelor comisurale; - culoarea părului: blond, brun, negru, brun; - culoarea ochilor: albaştri, căprui, negri, verzi.

2. Modificările anatomo-funcţionale ale ATM pot fi astfel grupate: - fără modificări evidente; - cu modificări clinic evidente: cracmente, crepitaţii, subluxaţii uni- sau bilaterale până la prezenţa unui sindrom algodisfuncţional. 3. Analiza musculaturii periprotetice poate evidenţia: - modificări de tonicitate: hipo- sau hipertonie a unor grupe musculare; - contracţii asimetrice ale fascicolelor musculare ale aceluiaşi muşchi (pterigoidianul extren); 4. Evaluarea limfonodulilor loco-regionali, după cum urmează: - consistenţă; - mărime; - aderenţă prezentă sau nu la planurile profunde sau superficiale Odată cu deschiderea cavităţii orale, se pătrunde în domeniul oral, unde ne interesează amplitudinea deschiderii cavităţii bucale, cât şi traseul parcurs de mandibulă în această etapă, sunt edificatoare pentru modificările patologice ale structurilor ADM şi ATM. La deschiderea gurii, care aparent este mărită la edentatul total, datorită lipsei unităţilor dento-parodontale, se pot parcurge următoarele trasee: - liniar; - deviat faţă de linia mediană; - deschiderea în baionetă-sacadat Coordonarea mişcărilor mandibulare la deschiderea şi închiderea cavităţii bucale, în propulsie şi lateropulsie de parte activă sau inactivă, se poate realiza prin mişcări coordonate, necoordonate Examenul endooral au endobucal al edentatului total este marcant în anliza CP sau a câmpurilor protetice în contextul cavităţii bucale. În cadrul acestei examinări, ne vom referi separat la maxilar şi la mandibulă.

La maxilar, pentru componenta dură a CP se evaluează: a. creasta alveolară prezintă următoarele caracteristici: - mărimea arcului: mic, mijlociu, mare; - forma arcului crestelor alveolare: alipsă sau potcoavă, formă de U, M, V şi pentagon; - gradul de retentivitate al crestelor edentate reiese din evaluarea în ansamblu a: I) înălţimii crestelor: înalte, medii, mici; II) lăţimii crestelor: late, medii, înguste; III) forma arcadelor Gradul de retentivitate al crestelor alveolare poate fi: mare, mic, absent sau exprimat astfel: pozitiv (retentiv), negativ (neretentiv), intermediar. Aspectul crestelor alveolare îmbracă forme: netede sau boselate, simetrice sau asimetrice. La palapare, creasta alveolară poate fi: sensibilă sau insensibilă, dureroasă sau nedureroasă

b) Tuberozităţile maxilare se pot prezenta sub următoarle aspecte: - retentivitate: mare, mică, medie, care poate fi reperată în planuri anatomice: frontal, transversal, sagital; - prezente, absente parţial sau total, procidente. c) Bolta palatină poate fi: - de înălţime: medie, mică (plată), mare (ogivală); - în formă de U, V sau plată; - cu prezenţa sau absenţa torusului maxilar, care prezintă forme şi dimensiuni deferite (vezi Landa). B) Componenta moale a CP maxilar are în vedere mai multe aspecte: a) zona de sprijin reprezentată de fibromucoasa aderentă de pe crestele alveolare, tuberozităţi şi bolta palatină poate fi: - fibromucoasă adrentă, groasă; - fibromucoasă dură şi subţire; - fibromucoasă rezilientă şi deplasabilă; - fibromucoasă balantă, hipertrofică; - fibromucoasă cu pliuri longitudinale, cudată.

b) Zona de succiune (mucoasa pasiv mobilă) constituie zona de trecere de la mucoasa fixă la cea mobilă şi se poate prezenta: - ca o trecere lină, treptată; - ca o trecere netă, bine marcată. Limita distală a CP sau zona Ah poate fi: - cu trecere orizontală spre palatul moale; - cu trecere abruptă, aproape verticală, net demarcată, ca o linie faţă de palatul moale; - forme intermediare. c) Mucoasa mobilă de la periferia CP prezintă: - formaţiuni mobile: frenuri, bride; - vălul palatin: activ sau inactiv; -mucoasa jugală, labială, care realizează închiderea externă a protezei. La mandibulă Compoenenta dură este alcătuită din crestele alveolare şi tuberculul piriform, treimea anterioară. Crestele alveolare prezintă următoarele caracteristici: - forma arcului mandibular este parabolă, V, U sau trapez; - înălţimea: înaltă, medie, mică; - lăţimea: lată, medie, îngustă; - retentivitate: retentivă sau neretentivă; - prezintă sau nu torus mandibular; - sensibile sau insensibile la palpare.

Tuberculul mandibular apărut în trigonul retromolar se evidenţiază mai pregnant la analiza fibromucoasei acoperitoare. El poate avea o direcţie ascendentă, descendentă distal sau diverse forme intermediare. Componenta moale a CP mandibular este reprezentată de: 1. suprafaţa de sprijin tapetată cu fibromucoasă, care poate fi: - aderentă, de aspect normal; - subţire, întinsă; - deprimabilă; - cudată longitudinal; - creste balante. 2. Zona de succiune cu mucoasă pasiv mobilă sau zona neutră: - cu delimitare netă vestibulară; - fără delimitare netă vestibulară; -oral delimitarea este dificilă. 3. Mucoasa mobilă de la periferia CP, care este reprezentată de: - bride şi frenuri (labial şi lingual); - mucoasa jugală, labială a planşeului bucal. C) Formaţiunile mobile ale cavităţii bucale, care interferează la periferia CP, pe care le avem în vedere sunt: 1. limba, care în repaus poate fi: - cu inserţie anterioară (favorabilă protetic); - cu inserţie posterioară (defavorabilă protetic); - mare sau mică. 2. inserţii musculare: - la distanţă de creasta alveolară (înalte); - aproape de creasta alveolară (joase). 3. planşeul bucal: - normal, herniat; - cu inserţie înaltă, medie sau joasă. Raportul dintre crestele alveolare evaluat prin linia interalveolară poate avea următoarele aspecte: - linie dreaptă; - linia interalveolară schimbată, în funcţie de resorbţia şi atrofia crestelor edentate, devenind din dreaptă oblică, ceea ce explică progenia edentatului total, atrofia centrifugă a mandibulei şi centripetă a amaxilarului. Paralelismul crestelor alveolare maxilar-mandibulă poate fi favorabil sau nefavorabil protezării. Alt parametru este saliva, care poate fi evaluată astfel: - cantitativ: puţină, medie, multă; - calitativ: normală, mucoasă, seroasă.

Reflexele de greaţă sau vomă pot fi exagerate sau normale. Se mai pot întâlni şi leziuni traumatice provocate de alimente sau se pot decela leziuni patologice ale mucoasei orale. Examenele paraclinice moderne care ne stau la dispoziţie sunt: - radiografia panoramică; - radiografia ATM; - radiografia sinusurilor anterioare ale feţei, - radiografia de mandibulă anasamblu; - tomografia computerizată; - rezonanţa magnetică nucleară; - ecografia. Aceste examene sunt benefice pentru aprecierea ţesuturilor dure ale CP, cât şi pentru evaluarea unor posibilităţi terapeutice adecvate cazului clinic. Examenul radiografic: Radiografiile panoramice sunt cele mai frecvent utilizate în clinica edentaţiei totale. Alături de acestea se mai pot utiliza şi radiografiile ATM, ale feţei sau ale mandibulei de ansamblu sau defilate. Tehnicile moderne de imagistică beneficiază astăzi de tomografe computerizate, RMN oferă date mai precise şi evaluări diagnostice mai corecte, decât posibilităţile curente de lucru. Examenul radiografic al crestei edentate se referă de regulă la evaluări ale structurilor osoase: cretse alveolare, tuberozităţi, tuberculi piriformi, care pot prezenta radioopacitate şi radiotransparenţă şi care pot decela afectările involutive şi patologice. Electromiografia. Alte categorii de examinări paraclinice includ aprecierea dinamică a tonicităţii musculare prin electromiografie, care exprimă obiectiv date despre dinamica diverselor categorii de muşchi periprotetici şi care este capabilă să dceleze perturbări produse la nivelul acestora.

Electromiografia (EMG) este o metodă de investigare obiectivă, diagnostică, a activităţii eelectrice musculare în cursul contracţiei refelexe sau voluntare. Se evidenţiază prin înscrierea grafică a biopotenţialelor generate la nivelul suprafeţei unui muşchi sau a profunzimii muşchiului cercetat. Se pot studia astfel amplitudinea , durata, secvenţa contracţiei musculare. Muşchii analizaţi cel mai frecvent sunt: maseterul, temporalul, pântecele anterior al digastricului. Tot din suita examenelor paraclinice, fac parte şi analiza modelelor şi a datelor despre cinematica mandibulară, care ne sunt indispensabile, mai ales pentru faza de montare a dinţilor artificiali. Analza modelului de studiu este benefică în cadrul examinării preliminare preprotetice, dar este utilizată şi pentru anumite măsurători precise necesare alegerii şi montării dinţilor artificiali. Analiza separată a modelelor Reperele de analiză ale modelelor maxilare sunt (vezi xerox):

- papila incisivă; - sutura medio-palatină, - prima pereche de rugi palatine; - unghiul format de direcţia primei rugi palatine cu planul medio-sagital; - mijlocul crestei alveolare; - tuberozitatea maxilară.

Liniile statice de analiză a crestelor alveolare: Forma clasică a crestelor alveolare este la maxilar de semielipsă, dar se pot lua aspecte pentagonale în atrofiile marcate. Dar apar şi forme de M, V, omega dictate de anomaliile pe care pacientul edentat le-a deţinut în perioada dentată Tangenta premolară la maxilar constituie reperul poziţionării suprafeţelor vestibulare ale premolarilor între proeminenţa vestibulară canină şi cuspidul MV al molarului. Această linie delimitează vestibular plasarea premolarilor superiori, în armonie cu restul arcadei. Motivaţia este pur estetic pentru a se evita gura “plină de dinţi” (coridorul bucal trebuie să aibă un aspect estetic). Reperele de analiză mandibulară ale modelului edentat sunt: - trigonul retromolar; - punctul simfizar; - punctele canine. Liniile statice la mandibulă sunt următoarele: - tangenta premolară la mandibulă; - mijlocul crestei alveolare; - linia şanţurilor mezi-distale, - curbura sagitală a crestei alveolare mandibulare; - liniile Pound (vezi xerox) Pentru restaurarea protetică a unui edentat total, este necesară şi analiza funcţională a relaţiilor dinamice interarcadice, care se pot transpune ulterior pe simulatoare, prin repere de referinţă. Mişcările mandibulei se pot reface in vitro pe trasee reproductibile, care se desfăşoară între poziţiile limită. Acestea nu sunt mişcări pure şi deci nu sunt perfect reproductibile. Mişcările mandibulei se pot clasifica în: - funcţionale şi voluntare; - simetrice sau asimetrice; - simple sau complexe; - mişcări limită sau extreme; - cu sau fără contact interdentar.

CURS 3 PROTEZA TOTALĂ Factorii care contribuie la menţinerea şi stabilizarea protezelor totale sunt (De Michelis): - retenţia constituie menţinerea protezei pe CP, datorită adeziunii, coeziunii, presiunii atmosferice (succiunii), gravitaţiei; - contenţia asigură menţinerea protezei prin funcţia echilibrată a musculaturii; - stabilitatea protezei presupune optimizarea rapoartelor de ocluzie obţinute prin montarea dinţilor, exploatarea retentivităţilor anatomice, şi include capacitatea de a distribui cât mai corect şi uniform presiunile masticatorii pe suprafeţele CP. Din categoria fenomenelor fizice utilizate în protezarea totală sunt cunoscute: - adeziunea, - presiunea atmosferică – valorile negative faţă de presiunea atmosferică (succiunea); - gravitaţia, - vâscozitatea lichidului interpus între proteză şi CP. În categoria elementelor fiziologice şi biologice se includ: - elementele de retentivitate ale CP, - utilizarea tonicităţii musculare şi a deglutiţei; - poziţionarea optimă a dinţilor artificiali; - realizarea corectă a contactelor dento-dentare ale arcadelor artificiale. Factorii protetici care intervin în menţinerea şi stabilizarea protezei menţionaţi în literatura de specialitate sunt: - extinderea bazei protezei; - congruenţa dintre baza protezei şi CP; - obţinerea succiunii; - repartizarea judicioasă a presiunilor pe suprafaţa CP; - realizarea unei ocluzii funcţionale. Amprenta preliminară este copia negativă a C:P:, care reproduce elementele din zona de sprijin ale acestuia şi conturează cu aproximaţie marginile sau periferia lui. Acestaă copie se obţine prin înregistrarea plastică a ţesuturilor cu anumite materiale dispuse pe un suport rigid, dar care surprind doar un moment static din perioada amprentării. Amprenta preliminară se mai numeşte şi amprentă de orientare, iar după unii autori amprentă statică, primară sau prefuncţională, fiind o fază clinică, de la care se porneşte confecţionarea protezei totale. Prin amprentarea preliminară se urmăreşte obţinerea de date şi de informaţii necesare pentru confecţionarea lingurii individuale în laboratorul de tehnică dentară, deci informaţii despre zona de sprijin, periferia câmpului protetic cu evidenţierea formaţiunilor sale mobile.

Amprenta preliminară rezolvă problema sprijinului în totalitate şi doar parţial probleme de menţinere şi stabilitate. Etapele parcurse în amprentarea preliminară sunt: 1. alegerea lingurii standard sau universale; 2. alegerea materialului adecvat amprentării C.P.; 3. pregătirea pacientului; 4. amprentarea propriu-zisă; 5. verificarea amprentei; 6. trasarea conturului marginal, pentru viitoarea lingură individuală Lingurile universale sunt suporturi rigide de mărimi şi forme diverse confecţionate din metal, material plastic sau mixte, prevăzute sau nu cu sisteme de retenţie. Acestea sunt necesare pentru menţinerea materialului de amprentă în stare plastică pe C.P., cât şi pentru transportului amprentei în laboratorul de T.D. Sunt cunoscute şi comercializate mai multe seturi de linguri universale: - clasice, pe mărimi şi forme diverse; - metalice pline sau cu perforaţii; - alte tipuri de linguri, de. Ex. Ivoclar – Ivotray care realizează un ansamblu maxilaro-mandibular dispuse pe o şarnieră (care permite adaptarea lor pe C.P prin culisare); - linguri din trusa Clan Trey a lui Schreinemakers. Clasificarea lingurilor universale de amprentă are la bază mai multe criterii, şi anume: 1. Materialul: linguri metalice(oţel inoxidabil, alamă cromată, aluminiu placat cu răşini epoxidice, oţel cromat); din mase plastice (răşini acrilice, materiale compozite, polistiren, răşini policarbonate); mixte (metalo-plastice); 2. Mărime, în funcţie de mărimea maxilarului, de la 0-4; 3. Forma tipică a lingurilor universale pentru edentaţia totală este cea cu loje alveolare rotunjite. (cu placă palatinală pentru cele maxilare). Există linguri universale, atât pentru maxilar, cât şi pentru mandibulă.h Alegerea propriu-zisă a lingurilor de amprentă universale se face conform mărimii maxilarelor şi df. Tipului de amprentare. Se poate utiliza un compas cu vârfuri boante, care reperează polii distali cei mai îndepărtaţi ai C.P. (polii vestibulari ai tuberozităţilor maxilare şi versantele orale ale trigonului retromolar), uşurând astfel alegerea acesteia. Se va evita în acest mod lezarea părţilor moi şi inserarea mai multor linguri în cavitatea bucală, până la reperarea celei potrivite. Dacă nu deţinem seturi de linguri universale corespunzătoare dimensional sub aspectul lungimii, se poate proceda la adiţionarea cu materiale termoplastice. Condiţiile obligatoriii ale unei linguri standard: - să fie rigide; - să aibă mărimea şi aspectul maxilarului de amprentat; - să cuprindă întregul C.P. Cu margini cât mai aproape de limita de reflexie a mucoasei neutrale.

Craracteristicile generale ale lingurilor universale sunt: 1. să cuprindă întregul C.P. Antero-posterior şi transversal; 2. să asigure materialului de amprentare suficient spaţiu, adică să fie cu 3-5 mm. distanţate de structurile C.P. în toate direcţiile; 3. la maxilar, marginea posterioară să depăşească limita de reflexie a vălului palatin cu 1-2 mm. şi la mandibulă să acopere tuberculii piriformi; 4. să nu împiedice libertatea formaţiunilor mobile mucoase sau musculare; 5. marginea linguală să fie amplasată deasupra liniei oblice interne la 1-2 mm. Urmează apoi verificarea lingurii universale în cavitatea bucală pe fiecare maxilar, după principiile anterior menţionate. Materialul de amprentare se alege după gradul de rezilienţă al fibromucoasei, gradul de retentivitate al C.P., după dotarea cu materiale a cabinetului respectiv. Trebuie ţinut cont şi de depărtarea sau de apropierea laboratorului de tehnică dentară, adică de timpul care se va scurge de la amprentare până la turnarea modelului preliminar. După calitatea fibromucoasei, sunt cunoscute: - câmpurile dure, cu fibromucoasă subţire, care necesită pentru amprentare materiale cu vâscozitate crescută; - câmpurile intermediare, care pretind materiale cu vâscozitate medie; - câmpurile moi, cu fibromucoasă cu rezilienţă crescută, la care se utilizează materiale fluide. Alte criterii în alegerea materialelor de amprentă, sunt impuse de gradul de retentivitate al C.P. La câmpurile retentive se vor utiliza numai materialele elastice, iar la cele neretentive sau intermediare pot fi utilizate şi materiale rigide (astăzi au cam dispărut din cadrul amprentării preliminare). Dacă laboratorul de tehnică dentară este situat la distanţă de cabinet, modelul paote fi turnat de către medic sau ajutoarele sale, deoarece amprenta se poate deforma, iar cel mai frecvent sunt utilizaţi hidrocoloizii ireversibili. Hidrocoloizii ireversibili (HI) sau alginatele sunt cele mai utilizate pentru amprenta preliminară, se livrează sub formă de pulbere, care se amestecă cu apă. Sunt materiale comode pentru medic (sunt uşor de manipulat), dar şi pentru pacient (sunt uşor de suportat). Avantajele utilizării H.I.: 1. amprentare fidelă, destul de precisă; 2. elesticitate după priză, ceea ce permite îndepărtarea amprentei fără probleme de pe un C.P. retentiv; 3. uşor de manipulat şi la preţ de cost accesibil; 4. se utilizează pentru amprentare la maxilare edentate total sau parţial; 5. este cel mai folosit material de amprentare preliminară sau pentru studiul modelelor. Dezavantajele utilizării acestor materiale sunt: 1. se usucă repede, dacă nu sunt în mediu umed (suferind modificări importante de volum); 2. necesită turnarea imediată a modelului, datorită fenomenului de sinereză, care conduce la deformarea amprentei şi la imprecizia modelului. Maximul de timp permis pentru păstrarea amprentei până la turnarea modelului este de 1-2 ore (lăsată în mediu umed);

3. timpul de priză este influenţat de temperatură, fiind necesară o prelucrare rapidă şi o amprentare limitată în timp; 4. anumite materiale pot influenţa priza gipsului, datorită fenomenului de imbibiţie. Materialele de amprentă termoplastice sunt materiale reversibile. Se solidifică la temperatura camerei sau a CB şi devin plastice la aproximativ 60 grade Celsius. Procesul este reversibil, deci teoretic materialele pot fi refolosite, dar din considerente epidemiologice este bine să nu se reutilizeze. Se prelucrează prin încălzire într-un bol cu apă la circa 60 de grade Celsius. Nu se supraîncălzeşte sau este bine să nu se ramolească direct la flacără, datorită arderii unor componente foarte importante. Materialul prezintă o elasticitate mică, o precizie suficientă pentru amprentarea preliminară, se poate deforma şi se utilizează pentru CP dure. Este utilizat frecvent la adaptarea lingurii individuale sau standard. Gipsul face parte din categoria materialelor de amprentă rigide (dure), bicomponente. Este alcătuit din 90% gips pur-alabastru (sulfat de calciu hidratat) şi excipienţi (colorant, modificator de gust, talc, accelerator de priză etc). Se amestecă cu apa rezultând o compoziţie smântânoasă, care are capacitatea de a reda detalii (este foarte precis), are o reacţie exotermă de priză, după care rămâne rigid. Este materialul adecvat câmpurilor protetice moi şi intermediare, dar trebuie manevrat cu rapiditate şi îndemânare, deoarece faza fluidă traversează rapid o fază vâscoasă şi apoi devine rigid. Pregătirea pacientului în vederea amprentării preliminare presupune: - poziţionarea corectă a extremităţii cefalice pe tetieră; - câteva indicaţii date de mdic pentru reuşita amprentării; - protejarea pacientului cu echipament de protecţie. De regulă, pentru maxilar pot apărea reflexe negative ( de vomă), de aceea este obligatorie poziţia ortostatică sau chiar flexia extremităţii cefalice. Unii practicieni solicită solicită încă din faza de amprentare preliminară anumite teste sumare de modelare a marginilor CP. Aceste manevre pot fi executate la comandă de către pacient şi repetate ulterior de acesta. Protecţia pacientului se realizează cu ajutorul unei bavete şi eventual cu inserarea sub bărbie a unei tăviţe renale. Înainte de amprentare, pacientul este pus să clătească CB, pentru îndepărtarea unor eventuale reziduuri. Amprenta preliminară are loc după verificarea lingurii standard, alegerea materialului de amprentare şi pregătirea pacientului. Amprentarea preliminară constă în inserţia materialului de amprentare în faza plastică în lingura universală şi aplicarea ei centrată pe CP, urmând realizarea negativului acestuia, după depăşirea timpului de priză al materialului de amprentare. Principalele condiţii pe care trebuie să le îndeplinească o amprentă sunt legate de fidelitate şi de corectitudinea fazei clinice de amprentare.

Tehnica de lucru pentru amprentare: 1. se va avea in vedere ca aplicarea lingurii universale încărcată cu material de amprentă să se facă dinspre distal spre vestibular, pentru ca materialul să nu relueze spre faringe; 2. a doua manevră este cea de centrare a complexului lingură-material de amprentă şi de a controla distribuţia materialului, care refluează în zonele marginale ale CP. Centrarea lingurii are ca reper mânerul, care este în concordanţă cu mijlocul feţei pacientului şi adeseori cu frenurile buzei superioare şi inferioare. 3. Medicul dentist menţine amprenta cu unul sau 2 degete la maxilar (axate pe mijlocul bolţii palatine sau pe crestele alveolare în zona premolară) şi cu 2 degete de la o mână la mandibulă (în zona premolară). Lingura mandibulară se menţine pe CP cu indecşii în dreptul premolarilor şi se comandă protracţia (maximă sau limitată) a limbii, în funcţie de inserţia sa. 4. Complexul lingură-material de amprentă situat pe CP trebuie să aibă zone constante de refluare ale materialului de amprentă. În locurile unde acesta nu este suficient cantitativ, se pot face completările în faza plastică a materialului de amprentare Sunt recomandate câteva mişcări test ale pacientului, chiar în faza de amprentare preliminară: - la maxilar: deglutiţie, fluierat, sugerea degetului operatorului care sprijină amprenta de bolta palatină şi câteva mişcări modelatoare (masaje) externe ale părţilor moi periprotetice executate de către medicul dentist; - la mandibulă: deglutiţie, mişcări de balansare dreapta-stânga a limbii, fluierat (activarea vârfului limbii), protracţia moderată a limbii. Îndepărtarea amprentei din CB se face printr-o mişcare de basculare aplicată pe mânerul lingurii în sens V_O, cu tendinţa de tracţiune uşoară în ax. Dacă această manevră este insuficientă, se îndepărtează buzele şi obrajii, pentru a decomprima amprenta şi a înlătura presiunea negativă creată între amprentă şi CP. Amprenta poate fi integră, dar pot exista şi mici imperfecţiuni pe suprafaţa acesteia sau pe margini sub formă de lipsă de substanţă, care se pot remedia de regulă cu ceară sau cu acelaşi hidrocoloid ireversibil. Defectele mari care pot apărea la o astfel de amprentă: - absenţa conturului marginal al uneia sau ambelor tuberozităţi maxilare; - absenţa unei părţi importante a amprentei bolţii palatine; - lipsa conturului marginal distal; - absenţa unor parcele de material de amprentare întinse vestibulare, de regulă frontale; - defecte de centrare ale amprentei. La mandibulă, deficineţele majore pot apărea în zona tuberculului piriform, unde materialul de amprentare nu este susţinut de lingură, are aspecte flotante sau lipseşte conturul marginal complet. Se va face ulterior spălarea şi decontaminarea amprentelor după nişte protocoale foarte bine stabilite.

Verificarea amprentei în cabinet va cuprinde: a. O distribuţie a materialului de amprentă constantă şi fără lipsuri de substanţă, cu grosimi diferite marginale uşor modelate funcţional şi cu un contur marginal continuu; b. O evaluare a centrării corecte a amprentei după mânerul lingurii şi după imprimarea frenurilor buzelor superioare şi inferioare, cât şi a frenului lingual; c. O aderenţă bună a marginilor la lingura standard; d. Reprezentarea completă a întregii zone de sprijin. Trasarea conturului marginal pe amprenta preliminară se realizează în vederea unei transpuneri corecte a limitelor CP pe model şi a confecţionării lingurii individuale . Acestă trasare se realizează cu un creion chimic, a cărui urmă se va trnspune pe modelul preliminar. La maxilar, desenarea acsetui contur marginal va avea în vedere limita internă a marginilor vestibulare ale amprentei şi va cuprinde foveele palatine şi şanţurile perituberozitare, pentru delimitarea liniei sau a zonei Ah. La mandibulă, se va contura marginea treimii anterioare a tuberculului piriform pentru delimitarea distală, zonele linguală centrală şi linguală laterlaă imprimate după protracţia şi mobilizarea limbii. Zonele vestibulare se creionează similar celor de la amprenta maxilară, deci în interiorul amprentei. Astfel, amprenta preliminară ne va furniza date precise, cu privire la zona de sprijin, va reproduce parţial jocul formaţiunilor mobile şi va realiza parţial succiunea, fără a influenţa negativ musculatura periprotetică, deci va rezolva total tot sprijinul şi parţial menţinerea şi stabilizarea protezei viitoare.

Turnarea modelului preliminar este o etapă de laborator, În anumite condiţii (impuse de distanţa de laboratorul de tehnică dentară) se poate realiza şi în cabinetul de stomatologie, fiind o fază tehnică simplă, care nu necesită utilaje sofisticate. Turnarea modelului preliminar este operaţiunea de transpunere a negativului câmpului protetic (obţinut prin amprentare) în pozitivul acestuia. Modelul este copia fidelă a reliefului unuia sau a ambelor câmpuri protetice edentate total. Această copie pozitivă este obţinută prin turnarea în amprenta înregistrată în prealabil a unui material plastic, care după ce devine rigid redă toate detaliile CP. Modelul poate fi utilizat ca atare sau poate fi samblat şi pozoţionat în simulator, uneri chiar şi din această fază de lucru (de regulă este cazul modelelor de studiu). Scopul confecţionării modelului preliminar este reproducerea pozitivă a CP maxilar sau mandibular, în vederea realizării lingurii individuale, utilizate pentru amprentarea finală Componentele modelului preliminar sunt: modelul propriu-zis şi soclul. Modelul preliminar se toarnă de regulă din gips (de preferat ar fi gips clasa III, pentru că acest tip de material rigid îndeplineşte condiţiile necesare activităţii de mare precizie în laborator şi are proprietăţi fizico-chimice şi mecanice compatibile cu materialul amprentei preliminare.

După Newmann şi William modelele vor îndeplini unele condiţii esnţiale, cum ar fi: - exactitate tridimensională; capacitate de reproducere fidelă a detaliilor; - rezistenţă la rupere şi la abraziune, cât şi criterii utile de folosinţă, care constau în: 1. manipulare uşoară; 2. confecţionare rapidă a modelului; 3. compatibilitate fizică şi chimică cu materiale de amprentare.

Tehnologia turnării modelului preliminar: a. - examinarea integrităţii amprentei în laborator (mai ales la cele din gips la care se asamblează toate fragmentele); - evaluarea eventualelor posibilităţi de deformare ale amprentei (la transport) în situaţia realizării ei din mase termoplastice; - se apreciază timpul scurs de la amprentare în cazul utilizării HI, ştiind că necesită turnarea imediată a modelului; - aspectul amprentei în zonele nesusţinute de lingura standard, mai ales zona distală mandibulară; - reconstituirea amprentei, în cazul celor de gips, se execută totdeauna pe lingura standard, fragmentele fiind cooptate şi lipite cu ceară; - reconstituirea amprentei în zone cu lipsă de substanţă se poate realiza cu ceară, dacă lipsesc parcele mici, în zone de sprijin neesenţiale; - când apar deficienţe mai mari este bine să se reia amprenta; - conturarea mai accentuată a marginilor CP cu creionul chimic este necesară, deoarece adesea acesta se pierde sau se imprimă defectuos. Izolarea amprentei preliminare constituie o fază ajutătoare care permite desprinderea facilă a amprentei de pe model, fără modificarea sau deteriorarea acestuia. În situaţia în care amprenta preliminară a fost luată cu gips, izolarea este o operaţiune obligatorie, deoarece materialul din care se confecţionează modelul este similar amprentei şi prezintă porozităţi, care determină aderarea modelului la amprentă Izolarea amprentei din gips se poate realiza: - cu apă 10 minute până la saturarea modelului; - cu apă saponată 15 minute, care pătrunde în porii gipsului şi formează o componentă chimică insolubilă, care închide porii gipsului Atenţie: amprentele izolate cu apă saponată sau cu carbonat de calciu se vor spăla cu apă curată înainte de turnarea modelului, pentru îndepărtarea substanţelor depuse în exces, care ar putea influenţa negativ fidelitatea modelului Realizarea modelului preliminar Confecţionarea modelului preliminar are loc prin turnarea în amprentă a unei mase de gips de consistenţă smântânoasă (malaxarea gipsului 20 de secunde), care se vibrează continuu de către tehnician sau prin situarea pe măsuţa vibratoare. Scopul vibrării este de a obţine un model compact,

fără lipsă de substanţă, deci fără bule de aer.. Iniţial se va acoperi toată suprafaţa mucozală cu un strat constant de gips de cel putin 1 cm apoi se încarcă mai mult. Pe masa de lucru se depozitează o movilă de gips din care se va constitui soclul modelului, peste care, cât este în stare plastică, se va aşeza amprenta cu stratul de gips depus în prealabil. Soclul se se poate fasona manual sau meeanic cu ajutorul soclatorului. Acesta va avea cel puţin 2 cm. Grosime şi va cuprinde în interiorul său tot ansamblul lingură standard-material de amprentă-modelul propriu-zis. Conturul marginal al soclului are formă pentagonala la maxilar şi trapezoidală la mandibulă. Distanţa soclu-linie de contur va fi de circa 3-4 mm. La ora actuală pentru soclare se folosesc diverse conformatoare prefabricate. Aceste conformatoare permit chiar realizarea unui soclu primar, dar şi secundar, de control, atât de necesare pentru montarea lor în simulatoare, mai ales pentru desprinderea lor facilă. Când soclul este turnat din alte materiale decât modelul din motive de economie, se toarnă cam la 20 de minute după turnarea modelului. Demularea este procedeul de separare a amprentei preliminare de model. Momentul şi tehnica demulării este dictată de priza completă a materialului din care este confecţionat modelul. Amprenta sepoate desprinde de pe model la circa 30-60 de minute după turnarea modelului, deci după priza completă a gipsului. Procedeul de demulare se execută cu cea mai mare precauţie, pentru a nu deteriora modelul propriu-zis. Demularea modelului cu alginate este cea mai simplă demulare, obţinându-se prin degajarea marginilor amprentei şi simpla tracţiune a mânerului lingurii standard (se execută imediat după priza materialului de model) pt gips şi materiale termoplastice vezi xerox Deficienţe care pot apărea prin turnarea şi demularea amprentei: 1. deformarea modelului apare în situaţia demulării precipitate înainte de termen, situaţie în care materialul de amprentă este desprins de pe lingura universală, amprenta se mişcă pe model înainte de priza gips-ului. Altă variantă ar fi turnarea modelului şi a soclului deodată, cu răsturnarea defectuoasă a ansamblului amprentă-lingură standard, 2. suprafaţa modelului prezintă goluri, care rezultă din malaxarea manuală a gpsului, prezenţa pe amprentă a salivei, din vibrarea insuficientă; 3. suprafaţa aspră şi rugoasă a modelului apare în situaţia nerespectării amestecului praf-lichid la HI, prezenţa apei în amprentă, utilizarea unui material vechi sau dacă amestecul pulberii de gips cu apa nu a respectat proporţiile cerute; 4. suprafaţa modelului alba, cretoasă este datorată prezenţei apei sau salivei în amprentă, incompatibilităţii HI-gips, consistenţei necorespunzătoare a gipsului, turnării şi demulării târzii; 5. plusurile de pe suprafaţa modelului derivă dintr-o secreţie abundentă salivară din zona glandulară a palatului dur, bule de aer provenite din malaxarea HI, vibrare insuficientă a gipsului la turnarea amprentei şi apariţia unor bule de aer la turnarea modelului; 6. obţinerea unui model fragil provine din nerespectarea fracţiunilor pulbere-apă în prepararea gipsului.

CURS 4 PROTEZA TOTALĂ Confecţionarea lingurii individuale este o etapă tehnică de laborator, în care se realizează o portamprentă individualizată, adaptată particularităţilor CP al pacientului, care devine suportul rigid al materialului de maprentare finală. Aceasta se confecţionează pe modelul preliminar şi creează premisele unei amprentări de calitate. Scopul confecţionării lingurii individuale este legat de realizarea unei închideri marginale de bună calitate, deci de obţinere a succiunii şi adeziunii optime a viitoarei proteze, de reliefare corectă a suprafeţei de sprijin şi de culegere a unor date despre suprafaţa externă a acesteia. Componentele portamprentei individuale sunt: - baza lingurii individuale , care acoperă suprafaţa de sprijin a CP şi urmăreşte conturul marginal marcat , având o grosime de aproximativ 1,5 mm., pentru a-i conferi rezistenţă. - accesoriile sunt compuse din mâner, butoni de presiune, întărituri şi uneori, în funcţie de tipul de amprentare, de borduri de ocluzie. Mânerul lingurii va avea forma şi dimensiunile unui incisiv, fiind solidarizat cu baza lingurii şi respectând libertatea de mişcare a musculaturii periprotetice. Rolul său este de a centra şi a putea manipula lingura individuală, fără a afecta marginile acesteia, mai ales cu ocazia amprentării finale. Butonii de presiune sunt nişte blocuri paralelipipedice dispuse pe faţa externă a bazei lingurii individuale, în zona premolară mandibulară, care se soilidarizează cu baza şi care permit distanţarea degetelor medicului de marginile lingurii individuale, în perioada de amprentare funcţională. Întăriturile de sârmă se practică de obicei la lingurile individuale din placă de bază, care nu rezistă la presiuni mai mari, în situaţia utilizării unor materiale de amprentare mai consistente. Întăritura se realizează prin inserţia unei sârme de 1-1,5 mm. diametru şi 8-10 cm. Lungime în baza lingurii, mai apropiată de suprafaţa externă linguală a acesteia, care se cudează după forma arcadei. Unii tehnicieni dentari confecţionează o buclă situată median, care deţine şi rolul de mâner. În cazul confecţionării lingurii individuale din răşini acrilice, întăritura se poate realiza din acelaşi material sub forma unor nervuri dispuse oral, care îngroaşă bază lingurii şi îi conferă rezistenţă mecanică sporită. Bordurile de ocluzie se pot confecţiona din materiale diverse, fiind taşate bazei : ceară, materiale termoplastice tip Stenz sau Kerr, răşini acrilice. Se aplică riguros pe creasta edentată imitând aspectul arcadelor dentare. Caracteristicile generale ale lingurii individuale sunt: 1. se confrcţionează pe modelul preliminar; 2. trebuie să fie rigidă, pentrua a nu deforma amprenta finală; 3. nu va depăşi limitele funcţionale ale CP, deci trebuie să aibă un gabarit redus, facilitând inserţia şi dezinserţia amprentei funcţionale în cavitatea bucală; 4. să nu lase materialul de amprentare nesusţinut în zone marginale;

5. să nu fie influenţată de mişcările mandibulei în detrimentul stabilităţii şi menţinerii ei; 6. accesoriile să nu jeneze baza sau periferia CP; 7. lingura să permită aderenţa materialului de amprentare pe o suprafaţă suficient de mare (realizată prin retenţii mecanice sau adeziune chimică); 8. marginile lingurii să fie rotunjite şi decupate în dreptul formaţiunilor mobile de la periferia CP (bride şi frenuri); 9. grosimea marginilor lingurii va fi dictată de gabaritul fundurilor de sac vestibulare După Coca şi Prelipceanu se disting 3 tipuri de linguri individuale, în funcţie de raportul acestora cu modelul preliminar, şi anume: - în contact total cu modelul (adaptare intimă, cazuri normale), - cu distanţări pe anumite zonee sau perforaţii (zone care trebuiesc despovărate: fie cu mucoasă prea subţire şi aderentă, fie cele cu rezilienţă exagerată; - distanţă în totalitate faţă de model (în funcţie de utilizarea materialelor de amprentare de tipul celor termoplastice sau în cazul crestelor exagerat retentive sau a crestelor flotante). Clasificarea lingurilor individuale: Acestea se pot clasificadupă materialul din care sunt confecţionate şi după metoda de execuţie, astfel: - linguri individuale din mase termoplastice: placă de bază, stents, ebonită, polistiren; - linguri individuale din răşini acrilice auto- şi termopolimerizabile; - linguri individuale din materiale hidro-termoplastice; - poliesteri, copoliesteri; - linguri individuale din materiale fotopolimerizabile; - linguri individuale metalice Amprenta funcţională, definitivă, finală, secundară sau de precizie este o fază clinică din tehnologia protezei totale, care înregistrează CP, de regulă dinamic, cu maximă precizie pentru obţinerea tuturor detaliilor necesare asupra suprafeţei de sprijin corelată cu zonele de menţinere şi stabilizare ale viitoarei piese protetice. Astfel, se completează datele obţinute prin amprentarea preliminară. Scopul amprentării finale este cel de obţinere a modelului final, definitiv sau de lucru, pe care au fost transpuse toate detaliile CP maxilar şi mandibular. Obiectivele amprentării finale constau în: - obţinerea unei înălţimi corecte a marginilor şi extinderea optimă maximă a bazei viitoarei proteze; - repartizarea unor presiuni egale pe compartimentele dure şi moi ale C.P.; - respectarea libertăţii mişcărilor musculare şi realizarea închiderii marginale a protezei totale; Obiectivele moderne cer ca amprentarea finală să se realizeze sub presiune ocluzală, la o dimensiune verticală de ocluzie corectă şi cu o durată prelungită a amprentării pentru modelarea marginală.

Problemele pe care trebuie să le rezolve o amprentă finală sunt: - menţinerea, adeziunea şi succiunea; - rezolvarea parţială a problemelor de stabilitate, care ţin de retentivităţile anatomice (relieful componentei dure) şi de acţiunea musculaturii periprotetice; - rezolvarea parţială a transmiterii echilibrate a presiunii masticatorii asupra CP; - rezolvarea parţială a problemelor de fizionomie (prin margini adecvate ca grosime, mai ales vestibular); - rezolvarea parţială a problemelor fonetice (prin margini corecte, reliefate ca lungime şi grosime, spaţiu funcţional pentru limbă). De aceea, au apărut o mulţime de tehnici de amprentare finală, care au însă câteva elemente comune: - utilizarea unei portamprente individuale; - adaptarea lingurii individuale, - modelarea marginală comandată de către medic şi executată de pacient şi cea executată de medic; - tehnici de transmitere echilibrată a presiunilor în timpul amprentării, - utilizarea unei game largi de materiale de amprentare adecvate tehnicii diferite de lucru. Etapele obligatorii parcurse în amprentarea finală sunt: - adaptarea lingurii individuale; - alegerea materialului de amprentă, în funcţie de particularităţile CP şi de tehnica de lucru; - pregătirea pacientului; - amprenta propriu-zisă; - verificarea, controlul amprentei; - transportul în condiţii adecvate în laboratorul de tehnică dentară. Adaptarea lingurii individuale se realizează: - pe model; - detaşată de model; - în cavitatea bucală (pe CP) fie pe zone cheie, fie în întregime. Adaptarea lingurii individuale în CB cuprinde: - verficarea corectitudinii executării marginilor lingurii individuale; - corecturi primare, secundare. Verificarea marginilor se realizează vizual şi manual – palpatoriu, controlând fiecare zonă a CP în privinţa adaptării în statică şi dinamică a marginilor lingurii individuale, care trebuie să se înscrie obligatoriu în zona de sprijin, menţinere şi stabilizare, fără a mobiliza portamprenta. Palparea manuală a marginilor lingurii individuale inserate pe CP, poate evidenţia adaptarea sau distanţarea faţă de CP. Lingura individuală nu trebuie să provoace leziuni sau dureri la inserţie, menţinere pe câmp şi dezinserţie.

Această verificare vizează şi baza portamprentei, care trebuie să urmărească fidel suprafaţa de sprijin a CP. Este obligatoriu să se detaşeze zonele de mucoasă mobilă, care interferează cu marginile portamprentei şi să se extindă eventual baza lingurii cu materiale termoplastice tip Stentz sau Kerr. Corecturile primare (mari) se realizează în funcţie de materialul din care este confecţionată portamprenta, prelucrarea marginală preliminară executându-se prin procese termice succesive de ramolire fragmentară a marginilor (lingură din placă de bază), prin frezaj sau prin adiţie de materiale termoplastice. Corecturile secundare se realizează segmentar, eşalonat pe zonele funcţionale ale CP cu un material bucoplastic, termoplastic, acrilate autopolimerizabile sau material siliconat de amprentă de consistenţă crescută. Pentru aceasta pacientul va executa anumite miscari dictate de medic (mişcări test) sau mişcări executate de către medic, mişcări prin care se mobilizează succesiv, rapid şi eficient musculatura periprotetică şi formaţiunile mobile de la periferia CP. Prin aceste mişcări se urmăreşte obţinerea unei bune adeziuni a bazei la CP şi realizarea unei succiuni optime printr-o închidere marginală corectă. Mişcările test Herbst cuprind sistematizate un număr sumar de mişcări funcţionale pentru maxilar şi pentru mandibulă, care sunt executate într-o anumită ordine precisă şi care determină funcţionalizarea eficientă a marginilor CP. La maxilar: ordonarea acestor mişcări urmăreşte zonele vestibulare ale CP, dinspre posterior spre anterior, încheindu-se cu zona posterioară Ah. Acestea sunt: - deschiderea largă a gurii, care are acţiune pe zona perituberozitară, vestibular şi distal; - mimarea unui surâs forţat, care are acţiune în zona premolară şi a molarului prim; -fluierat şi supt cu acţiune în zona incisivo-canină; - tuse sau pronunţia fonemei “A” acţionează distal pe zona Ah. La mandibulă: ordinea executării mişcărilor urmăreşte iniţial o parte din conturul extern al tuberculului piriform, urmată de o delimitare orală şi ulterior vestibulară, ca în final să realizaze închidere marginală orală distală. Se poate observa că practic se parcurge limita CP de la deschiderea gurii la închiderea ei, cu maximă atenţie pentru reliefarea marginilor orale (greu de delimitat vizual). Testele Herbst pentru mandibulă sunt: - deschiderea medie şi apoi largă a gurii – acţionează pe zonă vestibulară a tuberculului piriform (vestibulo-distal) şi marchează zona maseterină; - umezirea buzelor – marchează zona linguală laterală; - oscilaţia vf. limbii în spatele comisurilor – are ca efect imprimarea zonelor de amplasare a glandelor sublinguale, unde se poate extinde piesa protetică; - protracţia limbii cu vf. Direcţionat spre vf. nasului acţionează pe zona linguală centrală; - fluieratul sau mimarea suptului conturează zona vestibulară centrală (incisivo-canină); - deglutiţia se practică efectiv, doar la amprentare, modelând versantul lingual al zonei tuberculului piriform.

Mişcările Schreinemakers cuprind: 1. la maxilar: - mişcări de modelare în zona incisivo-canină vestibulară prin ţuguierea repetată a buzelor, când gura este închisă şi portamprentele prevăzute cu borduri de ocluzie sunt stabilizate la o DVO şi RC corectă; - mişcări modelatoare ale zonei Ah prin expiraţii forţate, tuse; - modelaj marginal vestibular prin masaje executate de medic; 2. la mandibulă: - esenţiale sunt mişcările de protracţie şi balansare dreaptă şi stângă ale limbii, pentru imprimarea zonei linguale centrale, considerată de autor ca zonă cheie principală, pentru obţinerea succiunii la proteza mandibulară; - ţuguierea buzelor este modelatoare a zonei incisivo-canine; - modelajul marginal vestibular este obţinut prin funcţionalizarea executată de medic. Mişcările efectuate de medic în scop modelator sunt: tracţiuni ale comisurii bucale, ale buzei superioare sau inferioare, masaje cu mişcări circulare aplicate în zona mucoasei jugale. Mişcările funcţionale automatizate: aici se regăsesc adaptările de lingură individuală şi amprentele fonetice, metodele piezografice şi amprentarea cu materiale cu vâscozitate lent progresivă. Pronunţarea unor foneme ca SIS-SO, SE-ME, PE, ME, PE-TE, DE au rolul de funcţionaliza marginile CP maxilar sau mandibular, în cadrul obiectivării culoarului neutral muscular, pentru montarea corectă a dinţilor artificiali. Controlul succiunii se realizează după următoarele etape: 1. la maxilar: zona distală se verifică prin apăsarea pe mâner dinapoi-înainte şi prin tracţiune în jos, ea fiind zona cheie succiunii totale maxilare. Sigur că această manevră porneşte de la premiza că lingura individuală este stabilă pe CP şi că marginile vestibulare ale acesteia nu se desprind sub acţiunea formaţiunilor mobile de la periferie, realizând o succiune totală. La manidibulă, verificarea succiunii cuprinde 4 teste, şi anume: - testul I acţionează în domeniul tuberculului piriform: se exercită o presiune orizontală pe mnerul lingurii cu o direcţionare oro-vestibulară; - testul II acţionează în zona linguală centrală şi constă în aplicarea unei presiuni orizontale pe mâner cu direcţionare V-O; - testul III este de verificare în ansamblu a închiderii marginale. Se împinge mânerul lingurii V-O şi apoi O-V, la care se adaugă tracţiunea în ax; - testul IV corespunde zonei de închidere marginală externă-vestibulară şi constă în repetarea testului doi, la care se adaugă în plus răsfrângerea buzei inferioare. Materialele utilizate în amprentarea totală sunt grupate în: - materiale rigide şi semirigide ireversibile: gipsul, răşinile acrilice, pastele de oxid de zinceugenol; - materiale rigide reversibile: compound-uri Stents, gutapercă, materiale bucoplastice, ceruri; - materiale elastice tip elastomeri de sinteză.

Pregătirea pacientului pentru amprentarea finală are anumite particularităţi cu cele de amprentare preliminară. Deosebirea constă în colaborarea pacientului la funcţionalizarea amprentei finale. Acestuia i se pot prezenta în prealabil etapele amprentării, mişcările test solicitate şi chiar i se pot demonstra sumar câteva exerciţii, până la înţelegerea importanţei fiecăruia. La amprentarea propriu-zisă de maximă importanţă este: a) dozarea presiunii exercitate pe CP sub aspectul intensităţii şi a timpului de aplicare a materialului de amprentare; b) centrarea lingurii individuale cu materialul de amprentare; c) acoperirea întregii suprafeţe de sprijin; d) dinamizarea marginilor viitoarei baze protetice. Presiunea cu care se aplică materialul de amprentare pe CP este obţinută astfel: - cea digitală a operatorului; - cea ocluzală exercitată de presiunea mandibulei pe maxilar în RC la o DVO adecvată; Intensitatea presării materialului de amprentare este dictată de consistenţa acestuia, iar alegerea materialului este în funcţie de calităţile componentei moi a CP; Timpul de exercitare pe CP este legat de tipul de amprentare, de calităţile materialului de amprentare şi de timpul său de priză. După inserţia şi centrarea complexului portamprentă individuală-material de amprentă şi aplicarea presiunii adecvate, se trece la modelajul marginal, prin mişcări test comandate de medic pacientului, mişcări executate de medic sau prin mişcări funcţionale automatizate ale pacientului. Pentru amprentarea corectă a marginilor CP, cei mai mulţi autori folosesc 2 tipuri de materiale, care au consistenţe diferite: unul chitos pentru margini şi unul fluid pentru suprafaţa de sprijin. Desigur, amprenta funcţională se poate obţine, atât cu un material sau cu mai multe, care se aplică succesiv pe portamprenta individuală. Amprenta mucostatică are la bază o amprentare fără presiune, nefuncţionalizată dinamic. Aceasta se bazează pe fidelitatea reproducerii CP şi adeziunea viitoarei proteze. Problema adepţilor acestei tehnici este ca în timpul amprentării să nu se deformeze CP şi ca ţesuturile să se afle în repaos complet pe parcursul etapei. Închiderea marginală obţinută prin succiune, nu este considerată esenţială. Acest gen de amprentare este utilizat mai ales pentru cazurile cu fibromucoasă cu rezilienţă mare sau în cazul câmpurilor cu retentivităţi exagerate. Sunt utilizate linguri scurte, la distanţă CP sau perforate (pentru torusuri şi exostoze).

Deficienţele metodei constau în lipsa evaluării dinamice a amprentei finale, rezultând o proteză fie cu margini prea lungi, care trebuie prelucrată şi retuşată îndelung, unde musculatura periprotetică nu poate menţine şi stabiliza proteza. Inconstanţa succiunii totale destabilizează proteza în dinamica sa. Medicul dentist trebuie să aibă o experienţă îndelungată, ca să obţină o proteză totală optimă static şi dinamic.

Amprenta mucodinamică este la ora actuală una dintre cele mai utilizate metode. Este unanim recunoscut faptul că, evidenţierea în dinamică a zonei de mucoasă pasiv-mobilă şi obţinerea unei proteze la care succiunea totală este factorul esenţial de menţinere a bazei protezei, constituie o cerinţă majoră. Metoda se bazează pe adaptarea corectă a marginilor portamprentei individuale în zonele cheie de închidere sau prntr-un pachet de mişcări test, care se reflectă şi pe amprenta propriuzisă. De regulă, sunt utilizate 2 materiale de amprentare: unul consistent pentru modelajul marginal al CP si unul fluid pentru toată suprafaţa de sprijin, menţinere si stabilizarea viitoarei proteze. Amprenta cu gura deschisă este utilizată de majoritatea medicilor dentişti pentru simplitatea ei. Acest tip de amprentă presupune menţinerea complexului portamprentă-material de amprentă pe CP de către operator. Prezenţa degetelor medicului pe portamprentă, cât şi modelajul marginal efectuat de acesta conferă o bună vizibilitate a CP, permiţând o funcţionalizare eficientă, de către un medic cu experienţă. Ca dezavantaj menţionăm inconstanţa exercitării presiunii asupra materialului de amprentare, datorită schimbării poziţiei degetelor, şi ca atare, presarea materialului de amprentă este inegală şi inconstantă. Amprenta cu gura închisă beneficiază în timpul amprentării de presiunea exercitată de mandibulă pe maxilar în RC. Acest lucru presupune ca lingura individuală să fie prevăzută cu bordură de ocluzie şi în prealabil trebuie stabilite DVO şi RC. Dacă închiderea în RC a fost preluată pe baza unor proteze vechi, atunci automat au fost preluate şi nişte obiceiuri vicioase şi parafuncţii (este necesară decondiţionarea prealabilă a acestora). Metoda nu permite funcţionalizarea corectă a marginilor orale ale viitoarei proteze. Dar portamprentele cu borduri de ocluzie nu pot fi verificate, se creează instabilitatea complexului în perioada de amprenntare. Mişcările vor fi limitate, rezultând proteze cu margini prea lungi. De aceea, Schreinemakers combină metoda de amprentare cu gura închisă cu metoda cu gura deschisă. Amprenta compresivă se utilizează rar, pentr CP dure, cu rezilienţă mică, unde pericolul de deformare a fibromucoasei este minim. Comprimarea verticală a fibromucoasei este urmată de regulă de o deformare în sens orizontal, motiv pentru care acest gen de amprentare nu este utilizat curent în practică.Ca materiale se folosesc materialele termoplastice şi siliconii de consistenţă crescută. Metoda se aplică selectiv pe zone ale CP, şi nu pe întreaga suprafaţă. Amprenta de despovărare a apărut din necesitatea echilibrării presiunilor aplicate pe CP cu rezilienţă variabilă. Se poate proceda astfel: - realizarea unui orificiu unic de 2 mm. în lingura individuală în centrul lingurii; - realizarea mai multor orificii în lingura individuală pe zona de decomprimat, desenată de medic pe amprenta preliminară şi transpusă pe model; - folierea modelului preliminar pe zone de rezilienţă scăzută sau exagerată, - distanţarea în totalitate a portamprentei individuale de model.

Dacă amprenta simplă presupune utilizarea unui singur material de amprentare, amprenta compusă are la bază folosirea a 2 sau mai multe materiale de amprentare, pentru a rezolva cât mai multe din obiectivele amprentării finale. Cel mai frecvent se utilizează 2 materiale din aceeaşi clasă: unul chitos pentru marginile CP, şi unul fluid care acoperă toată suprafaţa de sprijin. Mai este denumită şi amprentă de spălare sau wash technique şi se referă la aocierea mai multor tehnici de amprentare, cum ar fi: amprenta mucodinamică asociată cu cea cu gura deschisă sau închisă. Verificarea amprentei finale: evaluarea defectelor de amprentare: - lipsa de centrare a lingurii individuale şi distribuţia inegală de material de amprentă pe suprafaţa de sprijin a CP; - retuşul marginal insuficient al lingurii individuale, care contribuie la deformarea amprentei finale, în sensul că marginile pot deveni prea subţiri, evazate sau prea lungi, determinând o distribuţie de material de amprentă necorespunzătoare în sens orizontal şi vertical; - cantitatea de material de amprentă trebuie să fie mică şi să acopere milimetric, aproape transparent suprafaţa de sprijin a viitoarei baze protetice, iar marginal să aibă grosimi variabile adecvate mărimii fundurilor de sac. Orice insuficienţă sau grosime exagerată a amprentei finale, duce la modificarea menţinerii şi stabilităţii viitoarei proteze. -marginile portamprentei lipsite de material de amprentă determină zone de decubit pe fibromucoasă; - distribuţia inegală pe versantele crestelor edentate a materialului de amprentare pot invoca presiuni inegale pe acestea şi pot determina resorbţia şi atrofia galopantă a structurii dure a CP; - amprenta incompletă în zonele marginale, fără a cuprinde tuberculul piriform sau tuberozităţile, cât şi toată suprafaţa de sprijin se pot corecta sau dacă sunt deficienţe mari, se reia amprenta; - fracturarea amprentelor sau a portamprentei individuale este cauza unor deplasări ale masei de amprentat, pe care nu se poate turna un model corect de lucru.

CURS 5 PROTEZA TOTALĂ Datele înregistrate prin determinarea RIMO sunt trimise în laboratorul de tehnică dentară, unde complexul de şabloane-modele se montează într-un instrument capabil să menţină o stabilitate a ansamblului, să reproducă unele mişcări ale mandibulei faţă de maxilar. Acest instrument de lucru permite detaşarea ulterioară a şabloanelor şi a modelelor şi păstrează datele transmise laboratorului. Instrumentele utilizate poartă denumirea generică de simulatoare, unele fiin dsimple, altele complexe. Montarea în simulator este etapa tehnică, de laborator, prin care datele obţinute din etapa clinică de determinare a RIMO sunt transpuse pe instrumente de laborator – simulatoare, care sunt capabile să imite, mai mult sau mai puţin mişcărilr mandibulei. De corectitudinea acestei etape depinde montarea optimă a dinţilor artificiali, echilibrarea ocluzală şi stabilitatea viitoarei proteze totale.

Elementele principale de care se ţine seama la montarea în siumulatoarele moderne, sunt: - înclinarea pantei tuberculului articular, faţă de planul ocluzal (33 grade); - unghiul Bennett; - mişcarea Bennett (0.5 mm de partea lucrătoare); - distanţa intercondiliană = axa balama, şarnieră – 10, 5 cm.; - curba traiectoriei condiliene cu raza de 12,5 cm.; - triunghiul Bonwill cu latura de 10-11 cm.; - inclinarea pantei retroincisive 5-10 grade la o pantă articulară de 30 de grade. Conceptele ocluzale la edentatul total au condus la apariţia şi perfecţionarea continuă a simulatoarelor. Dintre conceptele ocluzale cele mai importante amintim conceptul lui Gysi, conceptul Monson-Villain, conceptul Hildebrandt, conceptul Haller, conceptul Schreinemakers etc. CONCEPTUL MONSON-VILLAIN Acest concept are la bază orientarea suprafeţelor ocluzale după cele 3 curbe: sagitală, transversală şi frontală, fără a reproduce mişcările mandibulei. Principiul pe care este confecţionat simulatorul este cel al unei calote sferice cu raza de 10,5 cm., al cărei centru se află în apropierea apofizei Crista Galli şi pe care sunt tangenţi cuspizii dinţilor arcadei inferioare. Acest tip de ocluzor cuprinde în plus faţă de alte simulatoare o piesă intermediară în locul braţului superior sub forma unei calote sferice, după care se montează iniţial dinţii artificial mandibulari. La maxilar, montarea dinţilor se orientează după dinţii deja situaţi pe arcada mandibulară. CONCEPTUL LUI GYSI Teoria lui Gysi se axează pe următorii factori: a) elementele care dirijează mişcările mandibulare sunt: ATM, aspectul modelajului ocluzal sau mai concis înclinaţia pantei tuberculului articular, cât şi a pantei retroincisive; b) mişcările mandibulei se efectuează în cicluri masticatorii bine determinate, la care se tot revine. Acestea se desfăşoară în 4 faze, astfel: - faza 1. mişcarea de deschidere pornită din cea de contact ocluzal; - faza 2. lateralitate de parte activă, prehensiunea hranei; -faza 3. închidere până la contactul dinţilor cuspidaţi, cu secţionarea, strivirea hranei; - faza 4. glisarea în RC la fărâmiţarea hranei. Pentru confecţionarea protezei totale, se vor lua în considerare următoarele elemente de bază: A) folosirea simulatoarelor ADM, care pot fi de valori medii (valori medii ale înclinaţiei pantei condiliene de 33 de grade şi unghiul Bennett de 16 grade) şi a celor individuale (care permit programarea datelor înregistrate cu arcul facial). B) Aprecierea unor factori importanţi care ţin de: I. Dinţii cuspidaţi speciali-anatoformi, cu pante cuspidiene de 20-30 de grade, armonizate după înclinaţia pantei condiliene;

II. Echilibrarea articulară realizată prin: - distribuirea contactelor dento-dentare pe partea activă de balans şi în mod ehilibrat (multiple, simultane, simetrice) - contact tripodic în interiorul arcadelor dentare în cursul propulsiei , lateropropulsiei; - poziţionarea dinţilor artificiali în interiorul curbelor de compensaţie sagitală şi transversală. III. Aplicarea regulei liniei crestei alveolare, care constă în situarea dinţilor artificiali pe mijlocul crestelor alveolare ghidată de linia interalveolară; IV. Utilizarea sistemelor extraorale de înregistrare ale RIMO, când se utilizează simulatoare performante. Conceptul propus de Schreinemackers are la bază o analiză minuţioasă a suprafeţei de sprijin şi mai ales a marginilor protezei conformată individualizat. Montarea dinţilor artificiali se va realiza după criterii statice, antropometrice şi estetice. Se vor defini: - zonele de acţiune propriu-zise ale marginilor CP; - marginile protezei care sunt capabile să realizeze succiunea totală; - funcţionalitatea perfectă a acestor margini, mai ales în zona linguală centrală, a tuberculilor piriformi, dar şi în zona labială şi buccinatoare. Linia Ah se va individualiza şi zona se va grava la adâncime de 2,5 mm. Acelaşi gravaj se va aplica şi în zona tuberculului piriform, pentru realizarea închiderii marginale. Simulatoarele ADM sunt instrumente care reproduc mai mul sau mai puţin mişcărilr mandibulare, mai exact anumite condiţii mecanice ale acestor mişcări, fără a avea aspectul aparatului dentomaxilar şi ale complexului facial. Ele imită cel mult parţial, funcţional articulaţia temporomandibulară. Majoritatea simulatoarelor au mecanisme articulare, care determină mobilizarea braţului, unde se fixează modelul maxilar şi menţin modelul mandibular fix, deci invers decât în realitate. Alte denumiri ale simulatoarelor sunt: - simulator al mişcărilor mandibulare; - manechin analog al pacientului; - simulator al sistemului stomatognat; - simulator ADM. Simulatoarele cu valori fixe cuprind ocluzoarele şi articulatoarele medii. Ocluzorul reproduce doar mişcarea de închidere şi deschidere la o DVO stabilită, fiind cel mai simplu şi banal instrument de transfer al RIMO. Articulatoarele medii au repere fixe: - panta tuberculului articular (valoare medie de 33-34 de grade); - unghiul Bennett (valoare medie de 15-18 grade); -distanţa intercondiliană de 104 mm (valoare medie). Acestea permit reproducerea următoarelor mişcări ale mandibulei: - deschiderea şi închiderea cavităţii bucale; - propulsia; - lateralitatea

Simulatoarele cu valori reglabile sunt articulatoarele cu valori parţial programabile sau semiadaptabile şi cele total programabile sau adaptabile. La acest tip de instrumente de transfer, unele valori sunt reglabile individual. Acestea sunt: - înclinarea pantei retroincisive (ghidajul anterior); - înclinarea pantei tuberculului articular; - distanţa de la punctul interincisiv la axa de rotaţie pură; - unghiul Bennett, iar la instrumente mai sofisticate, chiar şi unghiul simfizar; - orientarea planului de ocluzie după planurile de referinţă Ocluzorul este un simulator simplu, confecţionat din diverse materiale (metalice sau nemetalice), care poziţionează modelele antagoniste în relaţie centrică, la o dimensiune verticală de ocluzie optimă şi permite doar mişcări de închidere şi deschidere ale gurii. Ocluzorul este alcătuit din: - braţ superior pentru fixarea modelului maxilar, reprezentat la extremitatea sa liberă de un cadru cu aspect ovalar, rotund, dreotunghiular sau ca o furculiţă şi face corp comun cu balamaua la extremitatea distală; - o balama distală cu ajutorul căreia se articulează cele 2 braţe; - un şurub distanţator , care este plasat în apropiere de axa balama distală şi a cărui extremitate liberă vine în contact cu braţul superior; - un menţinător de spaţiu reprezentat de piuliţa stabilizatoare, care se reglează şi strânge şurubul este în contact cu braţul superior. Modelele cu DVO şi RC stabilite corect prin şabloanele de ocluzie se fixează pe braţele ocluzorului prin gipsare. Înainte de gipsare, se va controla: - ocluzorul, care trebuie să aibă toate componentele şi să efectueze doar mişcărilende deschidere şi închidere, nu lateralitate, cum este cazul unor ocluzoare foarte uzate; - ansamblul modele-şabloane să fie stabil. Regulile de fixare în ocluzor cuprind următoarele aspecte: - plasarea paralelă a planului de orientare ocluzală cu planul mesei. Acest plan este plasat la interfaţa celor 2 margini libere ale bordurilor de ocluzie; - planul medio-sagital al modelelor se va situa pe linia mediană a ocluzorului şi va fi perpendicular pe axa balama; - dsitanţa de la punctul interincisiv la axa balama a ocluzorului va fi de 10,5 cm., - punctul interincisiv este plast la intersecţia dintre linia medio-sagitală şi planul de orientare ocluzală; - după fixarea în ocluzor şurubul distanţator ia contact cu braţul superior al ocluzorului şi se blochează la această poziţie, pentru a menţine coordonatele Erorile apărute la fixarea în ocluzor se datorează nerespectării regulilor de fixare şi pot fi: - amplasarea prea anterioară sau posterioară faţă de axa balama; - fixarea asimetrică a anasamblului modele-şabloane (stânga-dreapta);

- orientarea ascendentă sau descendentă a planului de orientare ocluzală, faţă de planul convenţional al mesei. Transferul de date în laborator urmăreşte următoarele jaloane: - linia mediană de pe şabloane se prelungeşte pe soclul modelului superior şi inferior; - identic se procedează şi cu liniile caninilor între care se vor monta dinţii frontali; - linia surâsului se transferă pe soclul superior sub formă de 2 linii paralele, care cuprind echivalentul distanţei dintre marginea inferioară abordurii de ocluzie şi linia surâsului dtereminată clinic; - planul de orientare ocluzală este marcat de o linie paralelă cu acesta pe modelul soclului superior. Distanţa de la planul de orientare ocluzală la reperul înscris pe soclu va fi măsurat şi notat pe fişa de laborator sau pe soclu; - curbura vestibulară sau planul labial se poate păstra ca şi reper cu ajutorul unei chei vestibulare din gips sau din masă siliconică chitoasă. Dacă aplicăm metoda lui Pedro Saizar materializată rpin folosirea unei plăci metalice de 0,3 mm., situată interarcadic la nivelul planului de prientare ocluzală, se procedează astfel pentru transferul datelor: - plăcuţa este considerată materializarea planului de orientare ocluzală; - pe ea s desenează curbura vestibulară a bordurii de coluzie superioară; - tot pe plăcuţă se trasează linia mediană şi iniile caninilor; - pe soclul modelului superior se amplasează linia surâsului după procedeul amintit mai sus. Alte repere obligatorii sunt: - linia mijlocului crestelor alveolare de la zona canină la mijlocul tuberozităţii sau tuberculului piriform. Această linie se prelungeşte distal pe soclul modelelor şi este prezentă la maxilar şi la mandibulă; - linia crestei mandibulare din zona frontală trasată pe modelul inferior; - linia curburii crestei alveolare din zona laterală, orientată sagital. Este creionată pe soclul modelului inferior, ştiut fiind că suprafeţele ocluzale ale lateralilor inferiori vor urmări această curbură. Limitele ocluzorului derivă din reproducerea simplistă, redusă la maximum a mişcărilor mandibulei, materializate doar la deschiderea şi închiderea gurii. Se pot aprecia astfel rapoartele statice ale dinţilor artificiali, mişcările de propulsie şi lateralitate fiind neglijate. Aceasta are drept urmare la anumiţi pacienţi retuşuri ocluzale repetate, efectuate în cabinet de către medic, pentru o reechilibrare funcţională optimă. De aceea, este de preferat utilizarea articulatoarelor, care permit reproducerea majorităţii mişcărilor funcţionale ale mandibulei. Etapa de machetare a arcadelor dentare artificiale necesită cunoştinţe serioase de morfologie funcţională a ADM, la care se adaugă particularităţile individuale ale fiecărui caz clinic. Macheta preliminară a protezei totale este o etapă de laborator, în care se prefigurează aspectul final al piesei protetice. În această etapă se vor grupa următoarele etape de lucru: I. Alegerea dinţilor artificiali; II. Alegerea tehnicii de montare a dinţilor adecvate cazului clinic;

III. Realizarea bazelor protezelor din ceară; IV. Realizarea propriu-zisă a machetelor preliminare ale arcadelor dentare artificiale. Obiectivul etapei îl constituie realizarea machetei viitoarei proteze, pe care să o putem verifica pe câmpul protetic şi să apreciem calităţile şi defectele refacerii protetice. După etapa de transpunere a datelor de pe valul de ocluzie pe modelul şi pe soclul superior (linia surăsului, linia mediană, linia caninilor şi paralela cu planul de ocluzie) şi trasarea direcţiei crestelor alveolare, se va mai verifica planul de ocluzie şi se va avea în vedere ca axul de montare a dinţilor să cadă în interiorul bazei de sustentaţie a plăcii protetice, înăuntrul muchiei crestelor alveolare. Alegerea dinţilor artificiali este o etapă în care se stabilesc unele repere concrete de către medic, care sunt transmise laboratorului de tehnică dentară, dar se iau în considerare şi solicitările pacientului. Datele stabilite de către medic sunt legate de : - forma, culoare şi poziţia dinţilor artificiali; - gradul de supraacoperire frontală- compensată de inocluzia sagitală; - relieful ocluzal al dinţilor laterali – gradul de cuspidare după stereotipul masticator; - tipul de montare adecvat cazului clinic; - montările asimetrice, atipice sau cu artificii estetice. Solicitările pacientului pot cuprinde: - date despre forma, dimensiunea, culoarea dinţilor artificiali; - individualizări ale montării dinţilor frontali: eventuale diasteme, treme, rotaţii, vestibularizări, oralizări ale unor dinţi, montări asimetrice sau alte artificii; Tehnicianul dentar va corela datele de mai sus înscrise pe fişa de laborator şi pe modele şi va executa machetele cu dinţi după posibilităţile sale tehnico-materiale, cunoştinţele şi experienţa în domeniu. Alegerea dinţilor artificiali are la bază criterii diferite pentru zona frontală şi cea laterală. În timp ce în zona frontală primează fizionomicul şi fonaţia, în zona laterală (de sprijin) domină efcientizarea forţelor masticatorii. Alegerea dinţilor frontali se aleg după considerente individuale fizionomice, care au la bază următoarele criterii: - formă; - mărime (dimensiunea mezio-distală, vestibulo-orală şi cervico-incizală); - poziţie; - grad de vizibilitate; - culoare Forma frontalilor imită naturalul, deci dinţii frontali vor fi întotdeauna anatoformi, dar variabili, ca aspect, în plan frontal şi sagital. Forma lor nu este exprimată după nişte reguli precise. De aceea, forma este dată, în principiu, de spectul marginilor incizale ale dinţilor, de raportul între aceste margini şi coletul dinţilor, cât şi după profilul plan sau convex al dintelui.

Pentru a facilita alegerea dinţilor artificiali după formă, sunt prezentate în literatura de specialitate o serie de corelaţii, astfel: Concret, lăţimea nasului determină lăţimea grupului de incisivi superiori. Acest raport se poate determina cu un instrument numit alametru, care măsoară distanţa dintre aripile nasului şi le converteşte în lăţimea incisivilor superiori.. Mai există fragmentarea în 4 părţi a lăţimii bazei nasului şi raportarea sa la lăţimea bazei nasului şi raportarea sa la lăţimea frontalilor (incisiv central, lateral şo o jumătate de canin, marcată vertical de vf. cuspidului). Corespondentul unei pătrimi din lăţimea nasului oferă dimensiunea incisivului central. Forma arcadei dictează după unii autori forma incisivilor maxilari.. Forma feţei: există un raport invers al incisivilor centrali superiori cu cel al conturului feţei, distingându-se mai multe clase de dinţi artificiali armonizaţi cu forma feţei, şi anume: - clasa I: dinţi pătraţi, bine conturaţi; clasa II: dinţi triunghiulari; - clasa III: dinţi ovali. Există şi posibilitatea grafică de încadrare a conturului feţei într-o formă geometrică. După evaluarea conturului feţei, se disting formele tipice de incisivi: pătrate, ovoide, triunghiulare, dreptunghiulare. Se consideră că incisivul central superior reprezintă 1/16 din înălţimea figurii. Tipul constituţional este determinat în alegerea frntaliloe superiori. Se disting mai multe grupe mari constituţionale: atletic, picnic (pitic), leptosom (slab) etc. Tipul somatic se armonizează cu frontalii superiori. Se apreciază că montarea unor dinţi scurţi, mici, se practică la brevilini, pe când la longilini dinţii vor fi lungi şi dreptunghiulari. Personalitatea şi sexul pacientului se exprimă pregnant pe marginile incizale. Conturul acestor margini cu unghiuri bine exprimate sunt tipice la pacienţii cu personalitate puternică, la bărbaţi, iar la femei se practică montarea de dinţi artificiali mai gracili, delicaţi, cu margini îndulcite. Uzura dinţilor, tipică persoanelor în vârstă, este caracteristică prin atenuarea cuspidaţiei caninului. Dimensiunile dinţilor frontali se stabilesc pe baza datelor clinice şi indicaţiile date de laborator. Înălţimea frontalilor superiori sau dimensiunea cervico-incizală este apreciată prin evaluarea distanţei dintre planul de orientare ocluzală şi linia surâsului, date înscrise pe şablon şi model. Lăţimea grupului frontal superior, după care se montează inferiorii este delimitată de linia caninilor. Linia mediană fragmentează simetric grupul frontal stâng de cel drept. Se pot realiza şi montări atipice cu treme, diasteme, rotaţii etc. Dimensiunea vestibulo-orală a frontalilor superiori (la colet) este dată de gradul atrofie al crestei alveolare din zona frontală. Gradul de vizibilitate al frontalilor este dependent de dimensiunea, forma, poziţia dinţilor pe arcade, de stereotipul masticator şi de gradul de deschidere a fantei labiale. Se apreciază întotdeauna gradul diferit de vizibilitate a dinţilor frontali static şi dinamic, odată cu deschiderea cavităţii bucale, în fonaţie, la surâs şi la râs.

Criteriile de apreciere ale gradului de vizibilitate a dinţilor frontali sunt: - lungimea dinţilor în raport cu lungimea buzei superioare. Clasic, vizibilitatea normală a incisivilor centrali superiori la întredeschiderea fantei labiale este de 1-2 mm. sub buza superioară. Acest grad de vizibilitate depinde de tonicitatea orbicularului buzelor şi mai ales de lungimea buzei superioare (poate exista tonicitate mare sau mică a orbicularului buzelor). Efectul incizal este apreciat de dinamica funcţională a ADM (fonaţie şi surâs), unde predomină vizibilitatea marginii incizale. Efectul facial apare la pacienţii la care tot dintele este vizibil la deschiderea cavităţii bucale, iar efectul cervical este caracteristic pacienţilor cu buză scurtă, când în timpul surâsului se evidenţiază gingiile artificiale. Curba surâsului este corelată cu gradul de vizibilitate al frontalilor în cursul surâsului. Poate fi convexă, dreaptă sau concavă. Gradul de vizibilitate al frontalilor în culoarul bucal poate îmbrăca mai multe aspecte: - marginea incizală convexă, care oferă o notă de tinereţe şi voioşie; - margine incizală dreaptă la cei cu o configuraţie facială musculară, digestivi sau la cei care au avut o abrazie puternică a dinţilor; - margine incizală concavă, care trădează aspectul tipic al persoanelor în vârstă. Simetria poziţionării dinţilor nu constituie o regulă de bază, dar cel puţin linia mediană trebuie să se armonizeze cu mijlocul feţei în plan medio-sagital (excepţie fac asimetriile faciale majore). Stereotipul masticator care determină o vizibilitate mărită a dinţilor, este cel tocător. Culoarea dinţilor frontali prezintă o importanţă deosebită în medicina dentară, pentru a obţine efecte fizionomice maxime în restaurările protetice. Culoarea este definită ca totalitatea radiaţiilor luminoase de frecvenţe diferite, pe care le reflectă culorile şi care creează asupra retinei ochiului o impresie specifică. Aceasta poate fi caracterizată prin: - nuanţă (lungimea de undă a radiaţiei monocromatice); - saturaţie (raportul cantitativ dintre culoarea spectrală şi cea albă); - strălucire (determinată de energia luminoasă radiantă şi sensibilitatea ochiului). În domeniul nostru de activitate, alegerea culorii este determinată de vârstă, sex, rasă, ten, culoarea ochilor sau a părului, tipul constituţional. Culoarea de bază utilizată pentu dinţii artificiali este cea galben-deschis, cu multiple posibilităţi de virare spre gri sau maro. Distribuţia pe acelaşi dinte este diferită, în funcţie de zona de aplicare. Se disting 3 zone de cromatică diferită a feţei vestibulare la orice dinte, în funcţie de saturaţia culorii, şi anume: treimea incizală, treimea medie, treimea de colet. Dacă la marginea incizalătotdeauna culoarea va fi mai deschisă, atunci opusul acesteia, culoarea galbenă, va fi la coletul dintelui.. Întotdeauna, caninul va avea o saturaţie a culorii, adică va fi mai galben, decât frontalii superiori. Aprecierea culorii de către medic, se realizează prin metodă vizuală, cu ajutorul cheii de culori sau prin metode tehnice, cu ajutorul spectrofotometrului. Dacă există dinţi restanţi sau extraşi

recent, care au fost păstraţi sau fitografii color, aceştia se pot compara cu nuanţele de culori. Dacă aceste repere lipsesc, se alege, de regulă, culoarea după vârsta, tenul şi dorinţa pacientului.

CURS 6 PROTEZA TOTALĂ Verificarea machetei cu dinţi Verificarea machetei cu dunţi este o etapă clinică, în care medicul apreciază dacă a evaluat corect relaţiile intermaxilare şi dacă tehnicianul dentar a respectat indicaţiile date cu privire la montarea individualizată a dinţilor artificiali. Scopul etapei de machetare finală este verificaea amînunţită a machetei şi a rapoartelor ocluzale statice şi dinamice în cavitatea bucală. Sigur, că dacă apar o serie de deficienţe , există încă posibilitatea redresării acestora. Machetele pe simulator se transportă în cabinet. Acolo are loc verificarea machetelor în 2 etape: - etapa exobucală; - etapa endobucală sau intraorală. Verificarea exobucală În această etapă clinică se vor verifica: 1. iniţial, corectitudinea îmbinării ansamblului componentelor simulatorului, care poate fi sursă de eroare la montarea dinţilor artificiali: 2. se apreciază ansamblul pe modele , machete situate pe ocluzorul închis, în funcţie de reperele de pe modele şi soclu; 3. se analizează fiecare machetă pe model, cu ocluzorul deschis; 4. se verifică separat fiecare machetă desprinsă de pe model; 5. se verificîă rapoartele dintre modele, pe ocluzor, fără machete. În prima şi a doua etapă de verifcare a machetelor cu dinţi, practic ocluzorul este închis şi vom avea în vedere: A) În zona vestibulară frontală: a) Trasarea corectă a reperelor de pe şablon pe soclu şi evaluarea preciziei utilizării acestora pe machete, după cum urmează: - dacă reperele montării frontalilor s-au făcut conform analizei modelului, din faţă şi din profil; - dacă s-au montat cei 2 incisivi centrali de o parte şi de alta a liniei mediane, conform reperului median de pe soclul modelului; - dacă s-au trasat liniile caninilor şi frontalilor superiori sunt încadraţi în această delimitare în sens mezio-distal; - dacă s-a trasat linia surâsului şi s-a respectat înălţimea dinţilor frontali; - dacă s-au trasat reperele, nivelul şi direcţia planului de ocluzie; - dacă s-au încadrat dinţii frontali în curbura vestibulară; dacă marginile incizale ale frontalilor au rapoarte corecte cu planul de orientare ocluzală.

b) dacă s-a păstrat simetria montării, conform liniei mediane şi formei arcadei; c) dacă: forma, dimensiunea (mărimea) şi culoarea dinţilor artificiali este cea indicată pe fişă; d) dacă s-au realizat corect rapoartele ocluzale în zona frontală; e) dacă s-au respectat principiile generale şi individuale corecte de montare ale fiecăruia din dinţii artificiali, în funcţie de cele 3 planuri anatomice. B) În zona vestibulară laterală: a) dacă s-au realizat corect unotăţile masticatorii; b) dacă poziţia dinţilor laterali este corectă pe creastă; c) dacă s-au respectat: dimensiunea şi culoarea dinţilor laterali în concordanţă cu cei frontali; d) dacă contactele dento-dentare (văzute dinspre vestibular) ale suprafeţelor ocluzale sunt strânse. C) Aspectul marginilor vestibulare ale bazei machetei confecţionate din ceară se evaluează: - dacă se adaptează corect în fundurile de sac vestibulare; - dacă s-a imitat parodonţiul artificial şi bosele sau fosele osoase. D) evaluarea machetelor dinspre oral, cuprinde o aprecire a contactelor strânse dento-dentare cu ocluzorul închis. Aceasta relevă corectitudinea montării dinţilor artificiali În a treia etapă urmărim: - morfologia optimă orală a dinţilor frontali; - morfologia suprafeţelor ocluzale ale dinţilor cuspidaţi; - se apreciază dimensiunea V-O a dinţilor, în funcţie de lăţimea crestei; - dacă montarea dinţilor laterali este realizată pe mijlocul crestei; - dacă s-a respectat principiul de a nu se monta pe zonele biostatice sau ascendente distal ale CP; - dacă s-au respectat regulile lui Pound; - dacă s-au realizat curbele de compensaţie. Urmează verificarea machetelor desprinse de pe modele, care are în vedere următoarele aspecte: 1. evaluarea grosimii bazei protezei; 2. evaluarea grosimii marginilor machetei la nivelul fundurilor de sac vestibulare şi gradul lor de prelucrare; 3. dacă s-au respectat limitele de închidere marginală distală. Verificarea modelelor fixate în ocluzor, fără machete, urmăreşte dacă s-a realizat montarea corespunzător liniei interalveolare şi a raportului acesteia cu planul de orientare ocluzală. Verificarea intraorală a amchetelor Machetele desprinse de pe simulator se inseră în cavitatea bucală, după ce în prealabil se răcesc sub jet de apă. De obicei, se inseră macheta inferioară (mai fină, mai fragilă) şi ulterior cea maxilară. Dacă macheta s-a lăsat în cavitatea bucală mai mult de 2 minute, este necesară dezinserţia ei şi răcirea pe model. Fiecare machetă se va insera separat în cavitatea bucală şi se va analiza din punctul de vedere:

- al extinderii corecte pe suprafaţa de sprijin a CP; - al extinderii marginale corecte, reaplicând testele lui Herbst; - al eficienţei menţinerii machetelor, când gura este deschisă, - al aprecierii spaţiului destinat pentru musculatura linguală şi al vizibilităţii dinţilor în culoarul bucal; - al stabilităţii machetelor realizată prin presiuni aplicate alternativ pe feţele ocluzale ale dinţilor laterali. Verificarea corectitudinii datelor obţinute la determinarea relaţiilor verticale intermaxilare transpuse pe machetă Acestea se evaluează astfel: - se apreciază astfel etajul inferior în contextul feţei şi figurii, din normă frontală şi laterală, cu gura închisă, deci cu contact dento-dentar. Se verifică redimensionarea corectă a etajului inferior al feţei, destinderea tegumentelor periorale şi starea de echilibru a tonicităţii musculare, care trebuie să confere pacientului confort şi aspect fizionomic optim. Verificarea fizionomică are în vedere şi mimarea surâsului, pentru aprecierea înscrierii dinţilor frontali în culoarul bucal şi aprecierea gradului de vizibilitate al acestora armonizat cu faciesul pacientului. - Se evaluează fonetic, în dinamică, dimensiunea verticală fonetică (tesul Buchman-Ismail de citire a unui text); - se apreciază prezenţa spaţiului caracteristic poziţiei de postură a mandibulei, când între machete trebuie să existe o dsitanţă de 2-3 mm. Se disting 2 situaţii eronate de apreciere a rapoartelor intermaxilare, care necesită o reevaluare a DVO şi remontarea dinţilor artificiali: 1. supradimensionare; 2. subdimensionarea. Verificarea relaţiilor orizontale intermaxilare are următoarele obiective: - închiderea lentă a gurii (cu machetele inserate în cavitatea bucală) până la primul contact dentodentar, care trebuie să se producă într-un singur timp; - se verifică corectitudinea determinării RC, cu hârtir de articulaţie, adică dacă există contacte multiple, egale, simetrice şi simultane; - verificarea ocluziei corecte în RC pentru zona laterală se face prin proba spatulei. Aceasta constă în tentativa inserării unei spatule de ciment între dinţii laterali ai arcadelor artficiale. Proba negativă indică precizia şi corectitudinea tuturor determinărilor clinico-tehnice prealabile. Dacă spatula se poate insera între dinţii laterali şi chiar apare un decalaj între dinţii cuspidaţi la discreta rotaţie a acesteia, se consideră proba pozitivă, ceea ce denotă: - o montare eronată a dinţilor artificiali; - o lipsă de acoperire corectă a suprafeţei de sprijin; - o determinare incorectă a relaţiilor intermaxilare în sens orizontal. Decalajul se poate corecta prin remontarea dinţilor laterali, după o prealabilă amprentă cu o şuviţă de ceară moale amplasată ocluzal între aceşti dinţi, care negativează proba spatulei. Se mai urmăreşte dacă se observă contacte premature, ce produc de regulă glisări anterioare

sau antero-laterale ale mandibulei (minime sub 1 mm.) este necesară corectarea acestora prin şlefuiri selective. Acestea se adresează în special fosetelor antagoniste cuspizilor de sprijin, care se adâncesc. Dacă apar contacte premature grosiere, care determină glisări mai mari de 1mm., este necesară o remontare a dinţilor artificiali şi o nouă înregistrare a RC. c) În dinamica mandibulară trebuie să se creeze contacte dento-dentare multiple în propulsie şi lateralitate, conform ocluziei de balans generalizate. Realizarea de contacte distale între dinţii artificiali, la machetele supuse propulsiei sau lateropulsiei sunt considerate benefice pentru stabilitatea viitoarelor proteze totale. Acestea se identifică cu ajutorul hârtiei de articulaţie. Principiile şlefuirii selective la o montare de dinţi clasică sunt următoarele: - cuspizii de sprijin nu se şlefuiesc pe cât posibil; - se adâncesc fosetele sau fisurile, - se şlefuiesc cuspizii de sprijin în situaţia când provoacă glisări protruzive ale protezei inferioare, mai ales pe pantele meziale la maxilar şi pantele distale la mandibulă. În cazul apariţiei interferenţelor de lateralitate, principiul este de a şlefui panta vestibulară a cuspizilor inferiori sau panta palatinală internă a superiorilor. În propulsie apar faţete propulsive de regulă la premolari uni- sau bilateral. Acestea sunt situate pe panta orală distală la maxilar şi pe panta orală mezială la mandibulă. În zona frontală se scurtează frontalii inferiori când există interferenţe, iar dacă ocluzia este adâncă, se şlefuiesc suprafeţele palatinale ale superiorilor sau se ridică dinţii mai sus. Verificarea fizionomică a machetei se referă în special la: 1. controlul încadrării machetei cu dinţi în forma normală a aracadei, care se regăseşte în montarea dinţilor; 2. aspectul individualizat al dinţilor frontali (formă, dimensiune, culoare, poziţie, artificii, rapoarte de ocluzie) şi poziţionarea lor estetică (cu înclinaţiile corecte), naturală pe baza machetei; 3. controlul plenitudinii buzei superioare observată din norma frontală şi mai ales din profil cu gura închisă, în poziţia de inocluzie fiziologică de repaus şi la surâs. Lăţimea grupului frontal se va încadra între comisurile bucale; 4. gradul de vizibilitate a marginilor incizale a frontalilor se apreciază în funcţie de lungimea buzei superioare în poziţie de repaus şi în fonaţie, când sepot decela asimetrii de contracţie a orbicularului buzelor. La surâs, aceste asimetrii de ridicare abuzei superioare sunt şi mai evidente, fapt ce necesită corecturi, de comun acord cu pacientul. 5. Curba surâsului sau dispunerea frontalilor superiori în coridorul bucal va tinde spre un aspect convex sau cel mult drept, pentru ca vizibilitatea lateralilor să nu dea aspect de “gură plină de dinţi”. Aceasta se execută cu participarea şi avizul pacientului, pentru a atinge un efect estetic maxim. 6. Relaţia dintre baza nasului şi poziţionarea marginii incizale a incisivilor este importantă. Se apreciază ca dacă baza nasului este lată, dinţii sunt plasţi aproape în linie dreaptă, pe câd dacă aceasta este îngustă, incisivii centrali vor fi mai lungi decât dinţii laterali şi curba marginii lor incizale va fi mai accentuată;

7. simetria plasării dinţior frontali faţă de linia mediană a feţei nu realizează totdeauna un efecz fizionomic. Verificarea fonetică a machetei se realizează odată cu cea fizionomică, dacă machetele au stabilitate pe CP. Se verifică pronunţarea distinctă a dentalelor şi siflantelor. Cum frecvent siflantele emise nu sunt similare celor naturale, aspectul şuierat denotă frontali superiori oralizaţi sau un spaţiu fiziologic fonetic prea mic . Reaşezarea dinţilor frontali, în cabinet sau în laborator, determină o corectare a acestor deficienţe. Dacă machetele cu dinţi au stabilitate pe CP, se pot sciţa şi unele mişcări excentrice ale mandibulei şi se poate observa stabilitatea relativă a viitoarelor proteze în dinamică. Dacă evaluările de mai sus, care sunt corecte în anasmblu, medicul va desena zonele CP, care trebuiesc despovărate, indicând gradul de foliere al acestora şi va grava modelul superior la nivelul zonei sau liniei Ah. Gravarea, operaţia de îndepărtare a unei porţiuni (benzi) din zona Ah a modelului funcţional, are drept scop îmbunătăţirea succiunii. Gravarea modelului sete bine să fie executată de către medic şi nu de tehnician, în etapa de verificare a machetei. Pentru executarea acestei manevre, practic sunt necesare 3 repere anatomice de bază, care se marchează: - 2 puncte în zona posterioară (distală) a tuberozităţilor; - un punct la nevelul foveelor palatine.

Tehnica standard apelează la unirea punctelor perituberozitare cu punctele foveelor palatine. Se pot distinge 2 linii. Una dintre linii trece înaintea foveelor palatine la 1, 5 mm. distanţă, iar cea de-a doua la 1,5 mm. după aceasta. Lăţimea de gravare este de 3 mm., iar adâcimea de 1,5 mm. central diminuată spre distal. Gravajul este semirotund şi se poate executa cu un escavator. Când foveele nu sunt vizibile, pe model se trasează o linie care uneşte reperele perituberozitare (limita posterioară), de la care se gravează spre anterior 3 mm. Concepţia Clinicii de Protetică Bucureşti (Prof. Păuna) A. Determină limita posterioară a gravajului pe Cpnşi îl transpune prin intermediul machetei pe model prin: - marchează şanţurile perituberozitare; - marchează limita posterioară, prin pronunţia de Ah-uri prelungite; - se mai poate face protracţia maximă a limbii, care determină plasarea vălului palatin în poziţie joasă şi marcarea corectă a limitei distale. B. Determină limita anterioară a închiderii palatinale distale, prin următoarele procedee: a) aprecierea palpatorie a rezilienţei fibromucoasei, care are consecinţă directă formarea unui arc anterior determinării posterioare. Se obţine o zonă sau suprafaţă de gravare, care are formă de arc a lui Cupidon (lărgimea suprafeţei gravate este de: 2mm la şanţurile pterigo-maxilare, 6 mm. la nivelul zonelor Schroder şi 2 mm. la nivelul foveelor palatine);

b) prin expiraţie forţată, invitând pacientul să-şi sufle nasul şi pensând nările acestuia. Se marchează limita de axpiraţie forţată pe palat, se transpune pe machetă şi ulterior pe model. Profunzimea gravajului executat trebuie să fie egală cu două treimi din depresibilitatea ţesuturilor. Macheta finală (definitivă) este o fază tehnică de laborator, imediat următoare verificării machetei cu dinţi în cavitatea bucal. Ea cuprinde: - folierea modelului; - gravarea acestuia (dacă medicul nu a realizat-o); - modelarea finală a bazei protezei. Folierea modelului este o procedură de despovărare a unor zone ale CP, realizată prin distanţarea acestor zone de viitoarea proteză. Folierea se execută selectiv după gradul de rezilienţă al fibromucoasei. Prin foliere se evită apariţia leziunilor, presiunilor dureroase pe anumite zone ale CP şi se îmbunătăţeşte stabilitatea protezei, înlăturând posibilitatea basculării. Zonele care se foliază cel mai frecvent sunt: - torusul maxilar sau torusurile mandibulare; - zone cu exostoze; - uneori tuberozităţile maxilare; - papila incisivă; - rafeul median, - uneori rugile palatine; - zonele de creastă balantă, la pacienţi unde intervenţia chirurgicală nu este posibilă Materialul ideal utilizat în acest scop este folia de plumb, este foarte maleabilă, are o grosime de 0,2-1 mm. Tehnica de foliere constă în: - decuparea benzii de plumb, la forma desenată pe modelul de lucru; - aplicarea, mularea şi lipirea pe model;adiţionarea de folii suplimentare în zonele care trebuiesc despovărate la grosimi mai mari, decât ale foliei iniţiale. După foliere şi gravare, machetele se reaplică pe model. Se completează prin picurare cu ceară, lipindu-se de model la nivelul marginilor machetei (fundurilor de sac). Se verifică din nou, dacă rapoartele ocluzale statice şi dinamice nu s-au alterat după foliere şi gravare şi se execută modelajul final al bazei machetelor. Obiectivele etapei sunt legate de realizarea unor deziderate: fizionomice, igienice, de rezistenţă mecanică şi de realizare a stabilităţii viitoarelor proteze. Modelajul fizionomic al machetei definitive se referă la o cât mai perfectă reproducere a aspectului dentat a zonei frontale vestibulare a viitoarei proteze. Aceasta cuprinde în primul rând modelarea diferenţiată a festonului gingival al fiecărui dinte, după cum urmează: - incisivul central superior are festonul gingival mai ridicat cu 1-2 mm, decât incisivul laterial, iar caninul mai înalt decât incisivul central; - coletul dinţilor acrilici va fi acoperit cu cel puţin 1 mm, pentru a realiza o bună îmbinare chimică a bazei protezei cu dintele artificial.;

- modelajul papilei interdentare are forme variabile, în funcţie de vârstă. La vârstnici, va trebui imitată lărgirea spaţiilor interdentare şi să sporească aspectul de separare şi individualizare a fiecărui dinte în parte. Modelajul vestibular al procesului alveolar cu reliefarea foselor şi boselor, care imită zonele de proiecţie radiculară ale dinţilor naturali sunt de natură de a spori efectul fizionomic al viitoarei proteze. Modelajul igienic are la bază principii, care conduc la crearea unor suprafeţe plane, netede şi neretentive. Ele se adresează atât feţelor vestibulare, cât şi celor orale ale şeilor, excepţia de la regulă constituind-o zona frontală vestibulară. Modelajul igienic l-am putea considera antagonic cu cel fizionomic. Aceasta datorită faptului că, orice retentivitate în plus permite adţionarea plăcii dentare şi ulterior a tartrului. Modelajul fonetic se poate realiza prin reproducerea structurilor anatomice pe zona orală a machetei bazei, prin montarea unor dinţi anatoformi cu suprafeţe palatinale asemănătoare cu a celor naturali, care au rol predominant în fonaţie. Rugile palatine şi papila incisivă se pot modela pe faţa externă a bazei protezei, fiind de un real folos în adpatarea fonetică a pacientului. Forma acestora poate fi realizată prin copierea pe machetă a situaţiei din cavitatea bucală. Foarte importantă este şi grosimea plăcii palatinale, care nu trebuie să depăşească 2 mm. grosime. Realizarea unui spaţiu confortabil pentru acţiunea musculaturii linguale, prin modelarea planconcavă a versantelor orale ale şeii mandibulară este importantă în fonaţie. Modelajul pentru obţinerea rezistenţei mecanice a viitoarei proteze se referă la realizarea unei machete a cărei bază va avea o grosime suficientă pentru a rezista la deformări sau fracturi, în condiţiile unor solicitări mari, prin acţiune voluntară sau involuntară a forţelor degajate de musculatura periprotetică. Grosimea bazei va fi de circa 2 mm, reducându-se doar la nivelul zonelor foliate. Procedeele de armare cu plase de sârmă, bare, cu fibre de sticlă, mcrofolii de acrilat sau chiar realizarea plăcii palatinale din aliaje, conferă o rezistenţă sporită viitoarei proteze, contribuind şi la diminuarea grosimii bazei. Îngroşarea externă a macetei bazei nu este recomandabilă, deoarece creează tulburări fonetice. Modelajul machetei care asigură menţinerea şi stabilizarea protezei, este condiţionată de conformarea marginilor acesteia şi de aspectul versantelor vestibulare şi orale ale şeilor. Modelajul marginal se va înscrie în grosimile variabile ale fundurilor de sac pentru etanşeizarea protezelor. Versantele vestibulare se modelează uşor convex, asemănător cu procesele alveolare, pentru ca musculatura să se poată mula perfect şi să realizeze etnşeizarea externă. Lingual profilul plan-concav are menirea de crea un spaţiu confortabil limbii

CURS 7 PROTEZA TOTALĂ Realizarea tiparelor Tiparele protezelor totale se confecţionează în laboratorul de tehnică dentară şi rezultă prin evacuarea cerii, din care s-a confecţionat macheta, păstrând poziţia dinţilor şi a rapoartelor lor cu modelul. Spaţiul gol rezultat cerii prin evacuarea cerii, se va umple cu răşina din care se confecţionează baza protezei. Tiparul este de fapt o cavitate, încastrată într-un conformator, care are pereţi rezistenţi, din punct de vedere mecanic, ceea ce permite introducerea sub presiune a răşinii acrilice. Operaţiunea de realizare a tiparului după îndepărtarea cerii machetei cu dinţi, poartă denumirea de ambalare. Instrumentarul necesar acestei faze de lucru este următorul: - cuveta pentru ambalar de diferite forme: pătrată sau dreptunghiulară, iar pentru tehnicile de injectare, există cuvete proprii pentru fiecare sistem; - bol de gips şi spatulă; - vacuum malaxor pentru gips; - măsuţă vibratoare; -presă manuală sau hidraulică. Materialul utilizat pentru confecţionarea tiparelor este gipsul de clasa a II-a şi a III-a sau mai rar un amestec în părţi egale din gips obişnuit şi moldano. Realizarea tiparelor se realizează prin 2 metode: 1. ambalarea directă; 2. ambalarea indirectă. Există şi o fază premergătoare de pregătire pentru ambalare, este comună şi constă în. - curăţirea dinţilor artificiali de urme de ceară; - degresarea machetelor cu solvenţi organici; - reducerea soclurilor modelelor; - alegerea cuvetelor de ambalat Curăţirea dinţilor artificiali se execută cu spatule de ceară, cu instrumentele de modelaj şi cu periuţele, astfel încât suprafeţele libere ale acestora să rămână netede. Degresarea machetelor se realizează cu alcool, benzină sau acetonă. Îndepărtarea modelelor din simulator este realizată cu precauţii, pentrua a nu deteriora modelul final şi macheta cu dinţi.Dacă modelul deţine sisteme speciale de asamblare şi cuplare cu simulatorul, desprinderea este facilă şi se produce prin glisare sau prin tracţiune. Dacă modelele au fost fixate în ocluzor, este de preferat ca gipsul să fie secţionat cu fierăstrăul sau desprins cu foarfeci speciale şi nu prin ciocănire. Reducerea soclurilor modelelor este necesară pentru a le găsi o poziţie confortabilă în cuvete. Aceasta se realizează reducând atât din părţile laterale, cât şi din baza soclului. Modelul împreună cu soclul nu va depăşi 15 mm. macheta va fi distnţată de marginile cuvetelor în toate sensurile

cu aproximativ 1 mm.

Alegerea cuvetelor se realizează după mărimea modelelor, astfel încât pe lângă model, să rămână suficient spaţiu, pentrua mări rezistenţa tiparului. Cuvetele sunt confecţionate de regulă din bronz sau aluminiu. Cuvetele sunt compuse din 2 jumătăţi şi 4 accesorii (2 inele şi 2 capace, care se pot asambla lent, datorită unui sistem de culisare sau poziţionare realizate, astfel încât să se obţină situarea îi îmbinarea părţilor componente ale cuvetei doar într-o singură poziţie)

Utilizarea propriu-zisă a cuvetelor constă în: - situarea pe masa de lucru a celor 2 jumătăţi de cuvetă dezmembrate cu cavitatea liberă în sus - se realizează pasta de gips, care umple jumătatea de cuvetă, în care se inseră modelul; - se toarnă gips peste model, până la nivelul capacului celui de-al doilea inel al cuvetei; - se aşează capacul celui de-al doilea inel în poziţie corectă. Ambalarea cu val sau ambalarea într-o parte a cuvetei s-a utilizat cu precădere, când bazele protezelor se confecţionau din cauciuc sau pentru ambalarea unor proteze parţiale. Prin această metodă, dinţii artificiali şi macheta bazei, se situaează de acceaşi parte a cuvetei. Avantajele metodei sunt legate în special de păstrarea relaţiilor intermaxilare, chiar în situaţia când nu s-au asamblat perfect componentele cuvetei sau nu s-a presat uniform răşina acrilică. Dezavantajele metodei constau în: imposibilitatea de a verifica dacă ceara machetei a fost eliminată în totalitate; lipsa stabilităţii dinţilor în tipar, existând posibilitatea ca aceştia să nu-ţi menţină poziţia, să fie deplasaţi la spălarea cerii şi la îndesarea acrilatului; izolarea tiparului este dificilă, pentru că nu se poate pătrunde în toate detaliile tiparului; valul de gips care acoperă dinţii, se poate fractura la presarea răşinii acrilice Tehnica de ambalare cu val Se aşează cele 2 jumătăţi ale cuvetei pe masă cu deschiderea în sus. Se prepară pasta de gips (consistenţă smântânoasă) şi se toarnă într-o jumătate de cuvetă. Modelul cu macheta de ceară (izolate în prealabil în apă 2-3 minute) este centrat în această parte a cuvetei şi înfundat în gips, până capacul atinge soclul. Cu restul de gips se acoperă feţele vestibulare şi treimea incizală a suprafeţei orale a dinţilor artificiali frontali, cât şi feţele ocluzale ale molarilor şi premolarilor.Astfel, se va crea un val tronconic, neretentiv din gips cu grosimea de 6-8 mm, la nivelul suprafeţelor dentare neacoperite. Vor rămâne neacoperite feţele orale ale dinţilor zonei laterale, versantul lingual al gigngiei artificiale şi bolta palatină. După priza gipsului se izolează prima parte a cuvetei (în apă 5-10 minute)Cea de-a doua parte a cuvetei se detaşează de capac, se asamblezaă cu prima şi în ea se toarnă gips prin vibrare, până la umplerea acesteia. Se pune capacul şi se presează. Deschiderea cuvetei nu necesită încălzirea prealabilă.

Ambalarea indirectă sau fără val Caracteristica metodei constă în faptul că, la deschiderea cuvetei, într-o jumătate rămâne modelul şi în cealaltă jumătate rămân dinţii. Avantaje: - metoda este facilă; - ceara se poate în depărta uşor şi sub vizibilitate directă; - dinţii îşi păstrează perfect poziţia în tipar, iar dacă se desprind, se pot uşor repune la loc; - izolarea se poate executa perfect; - îndesarea acrilatului se poate face fără dificultate. Tehnica de lucru Se ia o jumătate de cuvetă, cea care nu are prelungirile de ghidaj, în care se inseră gips. Modelul şi macheta umectate în prealabil, se centrează în cuvetă. Macheta se va afla la un nivel coborât, astfel încât între capacul celei de a doua jumătăţi şi dinţi, să fie cel puţin 1 cm. Gipsul preparat cuprinde modelul în întregime, până la limita la care începe macheta şi se va netezi ulterior cu spatula şi apoi manual cu puţină apă. După priza gipsului, unii tehnicieni practică şlefuirea acestuia cu hărtie sticlată. După ce gipsul a făcut priză, cuveta se izolează cu soluţii alginice. Se asamblează a doua parte a cuvetei. Se prepară pastă de gips, care se toarnă în interiorul acesteia, apoi se aşează capacul şi se introduce în presă, unde cuveta plină se lasă până la priza completă a gipsului. Îndepărtarea cerii din tipar Cuveta întreagă se aşează într-un suport metalic cu suport (scufundător) şi se introduce în apă clocotita pentru o durată de 5-6 minute, pentru plastifierea cerii din interior. Păstrarea peste 6 minute în apă clocotită, conduce la topirea cerii şi impregnarea tiparului cu grăsimi, ceea ce contribuie la o izolare imperfectă. După plastifierea cerii, cuveta se va deschide cu ajutorul unui instrument destinat acestor manopere sau cu o spatulă de ceară, printr-o mişcare de pârghie, acţionând între cele 2 inele, în apropierea prelungirilor de ghidaj. Operaţiunea se efectuează cu fineţe pentrua nu detriora tiparul. Odată separarea produsă, se îndepărtează ceara plastifiată cu spatula de ceară, urmând ca resturile să fie îndepărtate cu un jet de apă fierbinte. Unii autori recomandă şi degresarea pereţilor cavitari cu detergenţi casnici. Izolarea tiparului Reprezintă o procedură necesară pentru a împiedica contactul direct al răşinii acrilice cu pereţii din gips ai acestuia. Se acoperă de fapt pereţii tiparului cu o peliculă foarte fină, insolubilă, aderentă la gips, inertă faţă de acrilat, care nu modifică relieful şi dimensiunile tiparului. Izolarea tiparului urmăreşte: - împiedicarea aderenţei tiparului la răşina acrilică (acţiune fizico-chimică între gips şi acrilat); - dezambalarea fără riscuri de fractură su fisuri; - facilitarea desprinderii protezei de tipar; - previne riscul pătrunderii monomerului în gips sau a apei în răşină în procesul de polimerizare.

Tehnica de lucru Se pensulează suprafaţa tiparului cu una din soluţiile de izolare, cu excepţia zonei de legătură a dinţilor artificiali cu baza protezei, manevrarea findd în general uşoară. Substanţe utilizate pentru izoalarea tiparului: - soluţii alginice; - silicat de sodiu şi clorura de calciu; - amidon; - lacuri siliconate. Prepararea răşinilor acrilice Sunt utilizaţi produşii metilmetacrilici cunoscuţi şi ca polimetacrilat de metil. Clasificarea lui Wiliam O,Brien este următoarea: 1. materiale pentru baza protezelor: - PMMA termopolimerizabile: a. convenţionale; b. neşarjate (fără upluturi( c. armate cu carbon: carbon, polifibre; d. „high impact”. 2. PMMA autoplimerizabile: a. injectabile; b. PMMA; c. răşini policarbonate, d. poliuretani. 2. Materiale de căptuşire permanent moi: - acrilaţii de căptuşire permanent moi; - siliconii vulcanizabili la temperatura camerei sau termopolimerizabili. 3. Materiale pentru condiţionarea ţesuturilor moi afectate: acrilaţii rezilienţi. Proprietăţile acestor materiale sunt: - integrarea optimă în microbiocenoza cavităţii bucale; - rezistenţa mecanică adecvată la utilizări îndelungate; - posibilităţi de prelucrare facile; - posibilităţi de reparare uşoare.

Metacrilatul de metil Formarea pastei are loc prin amestecarea pulberii cu lichidul în 4 stadii: / stadiul de sedimentare, care conferă amestecului un aspect nisipos; / stadiul de dizolvare, în care lichidul difuzează între particulele de monomer şi dă un aspect cremos; / stadiul de saturaţie, cu aspect păstos; / stadiul evaporării, în care apare o pastă elastică.

Timpul de formare al pastei de la amestecul componentelor este de 20 de minute la 230C şi este influenţat de temperatura ambiantă, mărimea particulelor, gradul de polimerizare al pulberii, prezenţa plastifianţilor, raportul pulbere-lichid. Raportul convenabil pulbere/lichid este de aproximativ 3/1 volume sau de 2/1 (greutate), în funcţie de produs. Timpul de lucru pentru amestecarea produselor este de proximativ 5 minute şi este influenţat de temperatura ambiantă şi de gradul de polimerizare al pulberii.

Prepararea pastei: se realizează folosind un godeu de sticlă, ceramică sau din mase plastice. Pentru amestec se foloseşte o baghetă de sticlă sau din agat. Sunt cunoscute mai multe tipuri de dozare, şi anume: - dozarea volumetrică (măsoară cu un cilindru gradat componentele); - dozarea ponderală realizată prin cântărire; - dozarea empirică, care constă în saturarea cu pulbere a 5-6 ml de lichid puşi iniţial în godeu. Amestecul componentelor se obţine prin difuzarea monomerului în polimer. Goedeul se menţine pe cât posibil acoperit, pentru a împiedica inhibarea polimerizării de către oxigen. Se utilizează 25-30 g de pulbere roz (polimer) la 2 proteze, cam 1 g de dinte. Manipularea pastei se va face: - în absenţa solvenţilor organici; tiparul trebuie să fie rece (cu priză completă a gipsului); - pasta de acrilat se manipulează cu folii de polietilenă sau celofan. Pasta acrilică se introduce în partea tiparului unde sunt dinţii şi acoperă toată suprafaţa bazei acrilice. Peste aceasta se aplică folia de celofan şi se cuplează a doua jumătate a protezei. Excesul de polimer are ca efect: scăderea plasticităţii pastei, o rezistenţă mecanică scăzută şi o pigmentaţie a inconstantă a bazei viitoarei proteze. Excesul de monomer contribuie la creşterea coeficientului de contracţie al răşinii acrilice şi la creşterea monomerului rezidual, care este toxic pentru substratul fibromucos al câmpului protetic.

Prepararea pastei în tipar se execută lent şi progresiv, repetându-se de cel puţin 2-3 ori cu ajutorul unei piese manuale sau hidraulice. Se înlătură excesul apărut în zona de cooptare a cuvetei. După circa 5 minute de presare, se poate verifica dacă materialul a fost suficient şi a atins toate zonele, prin deschiderea cuvetei. Presarea finală este de minimum 15 minute şi se poate face timp de 30-60 de minute la aproximativ 3 bari. Cuveta se scoate din dinpresă şi se introduce în ring, în care va sta fixată pe eprioada regimului termic al polimerizării. Polimerizarea reprezintă un proces chimic, prin care pasta acrilică se rigidizează. De fapt, procesul de polimerizare începe de la amestecul componentelor şi formarea pastei. Etapa optimă de îndesare poate fi doar stadiul III de pastă, când acrilatul se inseră în tipar. Ansamblul model-răşină-cuvetă este presat şi se supune polimerizării prin ridicarea temperaturii (la răşinile termopolimerizabile). Esenţialeste ca regimul termic să se respecte intrutotul. Este o reacţie exotermă la 30-400C. regimul de polimerizare poate fi rapid sau lent:

-rapid, unde cuveta se introduce şi se menţine la 650C timp de 60 de minute şi apoi la 1000C timp de 60 de minute; - lent, porneşte imersionarea cuvetei în apă rece. Apoi, temperatura se ridică progresiv la 650C timp de o oră, iar apoi se ridică temperatura progresiv de la 600C la 1000C în 30 de minute. Se menţine această temperatură timp de o oră. Se răceşte lent cuveta în 8-48 de ore. Depăşirea temperaturii de 100,30C este urmată de volatilizarea monomerului, cu efecte nefaste asupracalităţii răşinii acrilice. Racirea se produce obligatoriu lent. Dezavantaje termopolimerizare: - există posibilitatea apariţiei unei erori la dozarea pulberii şi lichidului; - prin îndesarea manuală a pastei acrilice în conţinutul acesteia, pot apare impurităţi; - protezele conţin o cantitate mare de monomer rezidual, cu implicaţii nefaste asupra troficităţii mucoasei bucale; - nefiind dirijată, polimerizarea poate fi incompletă şi proteza poate avea porozităţi; - rata de deformări a arcadelor dentare artificiale, cu modificarea consecutivă a ocluziei este semnificativă; - apare o contracţie mare la polimerizare; protezele scoase din tipare necesită prelucrări laborioase. Dezambalarea este operaţiuena de extragere din tipar a protezei polimerizate, prin diverse procedee tehnice. Aceasta se produce în momentul în care cuveta este complet răcită. Se îndepărtează inelul, care menţine strâns componentele şi apoi se procedează la separarea celor 2 jumătăţi ale acesteia la locul lor de joncţiune. Cu o saptulă de ceară, se realizează îndepărtarea fragmentelor de gips ale tiparului, pentru desprinderea protezelor din tipar. Cel mai frecvent, proteza rămâne într-o parte a tiparului. În cazul în care a existat o izolare a tiparului bună, dezambalarea este facilă şi baza protezei nu necesită o prelucrare de lungă durată. Îndepărtarea urmelor de gips se realizează cu un aparat care degajă vapori sub presiune sau prin imersionare în citrat de sodiu 30% pentru câteva ore, urmat de spălarea sub jet de apă cu o perie. Ulterior, se verifică: dacă baza protezei este completă; - dacă dinţii artificiali şi-au menţinut poziţia; - dacă au apărut fisuri în baza protezei; - dacă există zone cu execs de acrilat pe faţa mucozală a protezei, datorate deteriorării modelului la presare; - se apreciază global calitatea polimerizării bazei protezei. Prelucraea reprezintă atât îndepărtarea exceselor de acrilat de pe suprafţa externă a piesei protetice, cât şi a resturilor de gips restant după dezambalare. Obiective: - realizarea unor baze protetice cu tensiuni interne minime, care au stabilitate dimensională; - favorizarea condiţiilor de rezistenţă la solicitare mecanică (torsiune, tracţiune, alungire, lovire); - realizarea condiţiilor de rezistenţă la abraziune şi de prevenire a îmbătrânirii acrilatului;

- să nu prezinte defecţiuni structurale de tipul porozităţilor macroscopice; - să se integreze biologic fără probleme în cavitatea bucală; - să nu lezeze părţile moi periprotetice. În cadrul prelucrării se vor avea în vedere: -păstrarea integrităţii conturului şi grosimii marginale a protezei totale; - prelucrarea nu va modifica forma iniţială a protezei; - dinţii de ceramică nu se vor atinge. Planarea constituie un proces de prelucrare grosieră a protezei, înlăturând excesele de răşină acrilică polimerizată, rămasă după dezambalare. Se procedează din aproape în aproape, iniţial cu detaşarea fragmentelor mari marginale, apoi cu zonele cu asperităţi de pe suprafţa extrenă. Netezirea constă în prelucrarea mai fină a festonului gingival artificial, separarea dinţilor şi desăvârşirea prelucrării externe. Netezirea se realizează în principiu cu instrumente rotative, cu diferite mărimi, care sunt acţionate de micromotor şi ulterior manual. Prelucrarea protezei se va face cu următoarele tipuri de freze: - freze de acrilat de formă cilindrică, sferică, pară, flacără cu vârf rotunjit de mărimi diferite; - freze de piesă dreaptă de forme şi dimensiuni variate; cele mai utilizate fiind cele cilindrice şi tronconice; - pietre montate diferite: conice, lenticulare, sferice, cilindrice; conuri rotunjite, flacără. Condiţii obligatorii de prelucrare. -Frezele trebuie să fie active, -Să nu aibă mişcări excentrice; -Să nu se acţioneze cu presiune pe acrilat pe durata prelucrării, deoarece se degajă căldură, iar la încălzire peste 700C, masa plastică se înmoaie; -Viteza de şlefuire va fi mică, -Proteza trebuie să fie complet polimerizată, deci să fie un corp dur şi să reziste la impactul cu materialul de prelucrat; -Se va lucra cu maximă atenţie în cazul dinţilor de ceramică, care nu se vor atinge cu pietrele; -Marginile protezei se prelucrază, astfel încât să nu fie deformate su subţiate; -Prin uscarea bazei protezei, se pot mai uşor evidenţia zonele care trebuiesc prelucrate şi netezite. Această etapă are drept scop realizarea închiderii externe a protezei, prin protejarea părţilor moi periprotetice şi conferă calităţi igienice, neretentive protezei. Materialele utilizate sunt: Pulbere de piatră ponce sau cuarţ cu apă; Oxidul de fier (roşu de Paris), este o pulbere fină roşir sub formă de pastă. Dacă impregnează pânza sau hârtia, devine „pânza de şofran”; Calcarul vieneze rezultat în urma arderii dolomitului, care conţine carbonat de calciu şi carbonat de magneziu; Creta; Cenuşa de os care conţine fosfat de calciu 80%, fosfat de magneziu, carbonat de calciu, fluorura de calciu; Os de sepiae rezultat din măcinarea fină a unor cochilii de animale marine.