Proposalbantuanfasilitisasirsbi2008

KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH DI SEMARANG

PERMOHONAN BANTUAN FASILITASI RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI) SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2008

Yayasan Islamic Centre Sudirman GUPPI

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373 E-mail [email protected] Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

PROPOSAL FASILITASI RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI) SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2008

Yayasan Islamic Centre Sudirman GUPPI

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA Jalan Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Fax. (0298) 596373 E-mail [email protected] Ambarawa 50612 Kab. Semarang Jawa Tengah

Nomor : 2512/ SMA.Sud/ SR.1/ IX / 2008 2008 Lamp. : 1 berkas Hal : Permohonan Bantuan Fisilitasi RSBI SMA Islam Sudirman Ambarawa

Ambarawa, 15 September

Kepada Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH di SEMARANG Dengan hormat, Sehubungan dengan surat ini : Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Ambarawa Status : TERAKREDITASI A SK RSBI : 697/C4/MN/2007 NDS : C. 01044002 Alamat : Jalan Jendral Sudirman No. 2.a Telp.(0298) 592479 Ambarawa 50612 Kab Semarang Dengan hormat mengajukan permohonan Bantuan Biaya Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008. Adapun besarnya biaya yang diharapkan Rp. 150.000.000,00 (Seratus Lima puluh juta rupiah). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Proposal Bantuan Biaya Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008. 2. Data pendukung lainnya. Demikian permohonan ini kami sampaikan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan, dan untuk itu kami bersedia mematuhi paraturan perundangan yang berlaku. Kemudian atas perhatian, kebijakan dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan ucapan terima kasih. Ketua Komite Sekolah,

H. M. Amin Sjamsuri, B.A.

Kepala Sekolah,

Drs. H. Amir Mahmud, M.M. Mengetahui:

Pejabat Pelaksana Tugas, Dinas Pendidikan Kab. Semarang,

Ketua Yayasan Islamic Centre Sudirman Ambarawa,

Ir. Anang Dwinanta, M.M. NIP : 500095264 Kabag TU

Drs. H. Machasin

HALAMAN PENGESAHAN

1. Nama Sekolah

:

SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

2. Alamat Sekolah

:

Jl. Jendral Sudirman No. 2A Telp. (0298) 592479 Ambarawa 50612

3. Kab./ Kota

:

Kab. Semarang

4. Nama Kepala Sekolah

:

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

5. Jenis Bantuan

:

Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan

6. Jenis Pekerjaan

:

Bantuan Fasilitasi RSBI

7. Jumlah Biaya

:

Rp. 150.000.000,00

:

Rp. 150.000.000,00

8. Sumber Biaya :

a.

Bantuan BIS

Proposal permohonan Bantuan Gubernur Bidang Pendidikan ini disetujui oleh:

Ketua Komite Sekolah

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

Mengetahui/ Menyetujui : Pejabat Pelaksana Tugas, Dinas Pendidikan Kab. Semarang,

Ir. Anang Dwinanta, M.M. NIP : 500095264 Kabag TU

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, atas Rahmat dan Hidayah Allah SWT kami Tim Pelaksanan Program Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat menyelesaikan Proposal Pengajuan Bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008. Terselesainya Proposal ini adalah atas dasar, bimbingan dan petunjuk dari berbagai pihak, untuk itu kami menyampaikan terima kasih kepada : 1. Gubernur Jawa tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu. Atas segala bantuan, bimbingan dan petujuknya semoga Allah SWT memberikan balasan yang lebih baik dan semoga RSBI SMA Islam Sudirman Ambarawa dapat terlaksana dengan lancar dan sukses. Amin Yaa Robbal Alamin.

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Drs. H. Amir Mahmud, MM

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................... ........... HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................................. .... KATA PENGANTAR........................................................................................... .................. DAFTAR ISI..................................................................................................... .................... DAFTAR LAMPIRAN................................................................................ ........................... ABSTRAKSI......................................................................................................................... PROPOSAL BANTUAN FASILITASI RSBI......................................................................... ..

A.

LATAR BELAKANG............................................................................... ..............

B.

DASAR......................................................................................................... .......

C.

TUJUAN DAN SASARAN.................................................................................. ..

D.

TEMA............................................................................................... ...................

E.

PROFIL SEKOLAH............................................................................................. .

F.

PROGRAM KERJA SEKOLAH....................................................................... .....

G.

PELAKSANA PROGRAM............................................................................ ........

H.

ANGGARAN BIAYA..................................................................................... ........

I.

PROGRAM KEGIATAN................................................................ .......................

J.

PENUTUP........................................................................................... ................

LAMPIRAN –LAMPIRAN................................................................................ .....................

DAFTAR LAMPIRAN

1. Format Proposal Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008

2. Koesioner/ Profil Sekolah Tahun Pelajaran 2008/2009 3. Program Kerja Sekolah Tahun Pelajaran 2008/2009 4. Rencana Anggaran dan Belanja Sekolah (RAPBS) 2008/2009 5. Jadwal Rencana Kegiatan

6. Action Plan/ Rencana Anggaran Biaya (RAB) Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008 7. Surat Pernyataan Calon Penerima Bantuan 8. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Sekolah 9. Surat Pernyataan Belum Pernah Menerima Dana Dari Sumber Lain 10. Surat Pernyataan Laporan Penggunaan Dana 11. Permohonan Pencairan Dana 12. Kwitansi Pencairan Dana 13. Identitas Sekolah Calon Penerima Bantuan 14. Fc. Surat Keputusan Pendirian Sekolah 15. Fc. Sertifikat Tanah Sekolah 16. Fc. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah 17. Fc. Sertifikat Akreditasi Sekolah 18. Surat Keputusan Pembentukan Komite Sekolah

19. Surat Keputusan Pembentukan Pelaksanana Program RSBi 20. Fc. NPWP

21. Fc. Rekening BPD

ABSTRAKSI

Tim Pelaksana Program Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008 Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008. Tujuan penyusunan proposal ini adalah : 1. Memberikan rangsangan kepada Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah. 2. Upaya untuk meningkatkan sistem pelayanan administrasi kependidikan bagi siswa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang

3. Mewujudkan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) SMA Islam Sudirman Ambarawa menjadi Sekolah Bertaraf Internasional (SBI). Sejalan dengan tujuan tersebut maka ditempuh dengan usaha membuat proposal yang ditujukan ke Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa tengah guna memperoleh bantuan Gubernur bidang pendidikan khususnya bagi Fasilitasi Rintisan Sekolah Beratarf Internasional. Dana Fasilitasi diperoleh dari bantuan Pemerintah sebesar Rp. 150.000.000,00 Pelaksana Fasilitasi adalah Tim Pelaksana Program Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan oleh : 1. Gubernur Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang; Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu pada waktu pelaksanaan dan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan. Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang akan berhasil baik dan lancar apabila memperoleh dukungan dari Yayasan, Sekolah dan Komite sekolah dan adanya bantuan pemerintah.

PROPOSAL BANTUAN FASILITASI RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI) SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2008

A. LATAR BELAKANG

1.

Era Globalisasi berdampak pada semakin menajamnya persaingan diberbagai bidang kehidupan. Masing-masing negara berupaya maksimal untuk mengambil peran baik dalam bidang ekonomi, politik ilmu pengetahuan dan teknologi serta humaniora terlebih dalam bidang pendidikan. Persaingan ini hanya akan dapat dimenangkan oleh negara yang memiliki sumberdaya manusia berkualitas.

2.

Upaya pengembangan sumber daya manusia tidak terlepas dari proses penyelenggaraan pendidikan, keberhasilan pendidikan akan tercapai bila didukung oleh kurikulum yang bermutu, materi pendidikan yang berbobot dan berdaya guna dalam kehidupan, sumber belajar yang lengkap dan memadai, tenaga pendidikan yang profesional, penentu kebijakan yang kompeten, lingkungan masyarakat yang turut berperan, dan tersedianya sarana dan prasarana yang memadai.

3.

Perkembangan

dewasa

ini

terjadi

kecenderungan

akan

tingginya

persaingan dalam memperoleh lapangan pekerjaan dan persaingan ini akan dimenangkan oleh mereka yang memiliki ketrampilan, kecerdasan, berwawasan keilmuan yang luas serta keimanan dan ketaqwaan yang teruji. SDM sebagaimana tersebut di atas akan dhasilkan oleh suatu lembaga pendidikan yang berkualitas yang didukung oleh sarana dan prasarana yang memadai.

4. Realita yang ada saat ini SMA Islam Sudirman Ambarawa masing kekurangan sarana dan prasarana pendidikan dan kurangnya kualitas Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan. Sementara berdasarkan SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Atas Direktorat Jendral Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Departemen Pendidikan Nasional Nomor : 697/C4/MN/2007, Tanggal : 18 Juli 2007, Tentang : Penetapan Sekolah Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI), maka mulai tahun pelajaran 2007/2008 SMA Islam Sudirman Ambarawa ditunjuk sebagai Penyelenggara Program Rintisan Sekolah Menengah Atas Bertaraf Internasional (SMA BI). B. DASAR 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional 2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Pemerintah Provinsi sebagai daerah Otonom. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 165 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah. 5. Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. 6. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas Pokok, Fungsi dan Susunan Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah.

7. Daftar Isian Pelaksanaan Kegiatan (IPA) tahun 2008 8. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Tentang Penunjukan Penanggung Jawab Kegiatan dan Bendaharawan Kegiatan APBN Pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008 C. TUJUAN DAN SASARAN 1.

Memberikan

rangsangan

kepada

Yayasan, masyarakat/ komite sekolah SMA Islam Sudirman Ambarawa untuk meningkatkan dan memperkuat peran sertanya dalam penyelenggaraan pendidikan di sekolah. 2.

Upaya

untuk

meningkatkan

sarana

sumber belajar siswa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan kualitas sumber daya lulusan SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang. 3.

Mewujudkan Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional (RSBI) SMA Islam Sudirman Ambarawa menjadi Sekolah Bertaraf Internasional (SBI).

D. TEMA Tema yang diangkat proposal ini adalah pentingnya Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008. E. PROFIL SEKOLAH (terlampir) F. PROGRAM KERJA SEKOLAH (terlampir)

G. PELAKSANA PROGRAM Pelaksana Program Fasilitasi Rintisan Sekolah Berataraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa Kab. Semarang Tahun 2008 Tim Pelaksana Program Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa.

H. ACTION PLAN/ RENCANA ANGGARAN BIAYA (Terlampir)

I.

SCHEDULE PROGRAM KEGIATAN (Terlampir)

J. PENUTUP Perencanaan Kegiatan dilakukan oleh Tim Pelaksana Program Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa. Dana program diperoleh dari Pemerintah sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima puluh lima juta rupiah). Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan pada waktu pelaksanaan dan setelah program selesai dilaksanakan. Keberhasilan program Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa ini memerlukan dukungan dana dari Gubernur Jawa Tengah dan peran serta Yayasan serta Komite Sekolah. Kami berharap program ini memperoleh dukungan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, pihak-pihak yang terkait. Oleh karena itu tepat kiranya apabila Tim Pelaksana Program Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa mengucapkan terima kasih kepada : 1. Gubernur Jawa Tengah

2. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah; 3. Kepala Sub Dinas Pendidikan Menengah Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah; 4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Semarang; 5. Pengawas Bidang Pendidikan Menengah Wilayah Kabupaten Semarang;

6. Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu-persatu Semoga dapat dapat berjalan dengan lancar. Amin.

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2008.

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a

: Drs. H. Amir Mahmud, MM.

2. Jabatan

: Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

3. Alamat

: Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa Kab. Semarang

4. Nomor Telp / HP

: (0298) 596373 / 0817246337

Telah menerima Bantuan Dana dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah, untuk kegiatan Pembangunan Laboratorium IPA sebesar Rp 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah) dan sesuai

dengan

Peraturan

Gubernur

Nomor

83 Tahun 2007

tentang

Pedoman

Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2008, kami sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Administrasi Pembangunan Daerah dan Biro Bina Mental Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lama 3 (tiga) bulan sejak bantuan diterima. Apabila tidak kami kirimkan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 15 September 2008. Penerima Bantuan Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Drs. H. Amir Mahmud, MM

NIP

: -

Jabatan

: Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat

: Dsn Karangguli Desa Padaan Kecamatan Pabelan Kabupaten Semarang

Dalam hal ini bertindak atas nama : Sekolah

: SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat

: Jalan Jendral Sudirman No. 2.A Telp (0298) 592479, 596373 Ambarawa 50612

Kabupaten

: Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Gubernur sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima puluh juta rupiah) Untuk Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa dan sanggup untuk :

a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan kegiatan tepat waktu (antara bulan Oktober s.d Desember 2008) b.

Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui : Ketua Komite Sekolah

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

H. M. Amin Sjamsuri, BA

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Drs. H. Amir Mahmud, MM

Jabatan

:

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat

:

Dusun Karangguli Desa Padaan Kecamatan Pabelan Kabupaten Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan Bantuan Gubernur Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional SMA Islam Sudirman Ambarawa, kami belum pernah menerima dana dari sumber dana lain dan tidak akan menerima dana dari sumber dana lain. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan penuh tanggungjawab.

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

DATA SEKOLAH CALON PENERIMA BANTUAN LABORATORIUM IPA

Nama Sekolah

: SMA Islam Sudirman Ambarawa

Nama Kepala Sekolah

: Drs. H. Amir Mahmud, MM.

NIP

:-

Alamat Sekolah

: Jl. Jendal Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

Nomor Telepon

: (0298) 596373

Kabupaten

: Semarang

Provinsi

: Jawa Tengah

Pemegang Rek

: SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat

: JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG TTD.KEPSEK: DRS.AMIR MAHMUD + STEMPEL

Nomor

: 3-022-12334-5

Nama Bank

: PT. Bank BPD JATENG

Cabang

: UNGARAN

Alamat Bank

: UNGARAN

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BANTUAN FASILITASI RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Drs. H. Amir Mahmud, MM

Jabatan

:

Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa

Alamat

:

Desa Padaan Kecamatan Pabelan Kabupaten Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Sekolah yang saya pimpin belum pernah menerima bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional dalam tiga tahun terakhir.

2. Sekolah yang saya pimpin sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peruntukan dana bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional sampai selesai selambat-lambatnya dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal terima bantuan.

3. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggung jawaban kepada Gubernur Jawa Tengah, selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak pekerjaan selesai dilaksanakan.

4. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana bantuan Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional yang diterima jika ditemukan penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Mengetahui/ Menyetujui: Ketua Yayasan Islamic Centre Sudirman Ambarawa,

Drs. H. Machasin

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman , Ambarawa,

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama

:

Drs. H. Amir Mahmud, M.M.

Alamat

:

Dusun Karangguli Desa Padaan Kecamatan Pabelan Kabupaten Semarang

Nomor contact person

:

0817246337

Asal lembaga

:

SMA Islam Sudirman Ambarawa

Jabatan

:

Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa setelah menerima bantuan Gubernur Provinsi Jawa Tengah tahun 2008 ini saya sanggup: 1. Melaksanakan sesuai dengan alokasi; 2. Membuat dan mengumpulkan Laporan Pertanggungjawaban ( LPJ ); 3. Membayar pajak sesuai dengan ketentuan; 4. Siap diperiksa oleh Bawasda maupun pengawas fungsional lainnya; Demikian Pernyataan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan saya sanggup menerima sanksi.

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala SMA Islam Sudirman Ambarawa,

Drs. H. Amir Mahmud, M.M.

Nomor : 2510/ SMA.Sud/ SR.1/ IX/ 2008 Lamp. : 1 berkas proposal Hal : Permohonan Pencairan Dana

Ambarawa, 15 September 2008

Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah di SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana Bantuan Fasilitasi RSBI SMA Islam Sudirman Ambarawa Kabupaten Semarang Tahun 2008 sebesar Rp. 150.000.000,00 (Seratus lima puluh juta rupiah), kiranya dana bantuan yang kami harapkan dapat ditransfer pada : Nama

: SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Alamat

: JL. JEND SUDIRMAN 2 A AMBARAWA KAB. SMG TTD.KEPSEK: DRS.AMIR MAHMUD + STEMPEL

Rekening pada Bank

: Bank BPD JATENG Cab. Ungaran Cabang Pembantu Ungaran

Rekening Atas Nama

: SMA ISLAM SUDIRMAN AMBARAWA

Nomor Rekening

: 3-022-12334-5

Demikian permohonan kami ini, atas bantuan dan kerjasama Bapak kami ucapkan terima kasih.

Penerima Bantuan,

Drs. H. Amir Mahmud, M.M. Kepala Sekolah

SURAT PERNYATAAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN GUBERNUR TAHUN 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: Drs. H. Amir Mahmud, MM.

2. Jabatan

: Kepala Sekolah

3. Alamat

: Jl. Jendral Sudirman No. 2 A Ambarawa 50612

4. Nomor Telp/ HP

: 0817246337

Telah menerima Bantuan Dana dari Gubernur, untuk kegiatan Fasilitasi Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional sebesar Rp. 150.000.000,00 (Seratus Lima puluh juta rupiah) dan sesuai dengan Peraturan Gubernur No. 83 Tahun 2007 Tentang Pedoman Penatausahaan Pelaksanaan APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2008, kami sanggup manyampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Gubernur melalui Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Biro Pembangunan Daerah dan Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Jawa Tengah, setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lama 3 bulan sejak bantuan diterima. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan administrasi permohonan bantuan kepada Gubernur.

Ambarawa, 15 September 2008 Kepala Sekolah,

Drs. H. Amir Mahmud, MM.

KWITANSI TERIMA DARI

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UANG SEBESAR

: “SERATUS LIMA PULUH JUTA RUPIAH “

GUNA PEMBAYARAN

: BANTUAN

GUBERNUR

BIDANG

PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN 2008 REKENING AMBARAWA

NAMA TTD

:

SMA

KEPALA

ISLAM

SEKOLAH

SUDIRMAN DRS.

AMIR

MAHMUD + STEMPEL PADA BANK JATENG NOMOR REKENING : 3-022-12334-5.

TERBILANG

: Rp. 150.000.000,-

Ungaran, .................................. 2008 Yang menerima Kepala Sekolah,

Drs. H. Amir Mahmud, M.M.

LAMPIRAN-LAMPIRAN