Proposal Sumirah.docx

FORMAT 5A BERITA ACARA PERTEMUAN/REMBUK WARGA DALAM RANGKA ...................................... BANTUAN RUMAH SWADAYA (BRS) TAHUN 2018 DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA

: SAMBEK : Wonosobo : Wonosobo

Pada hari ini Senin tanggal 21 (Dua Satu ) bulan Mei tahun 2018 telah dilaksanakan Pertemuan/Rembuk Warga ,bertempat di Aula PKK Kelurahan Sambek dengan dihadiri oleh peserta sebanyak 33 orang (daftar hadir terlampir) dengan hasil sebagai berikut : Hasil Pertemuan/Rembuk Warga

FORMAT 5B DAFTAR HADIR PERTEMUAN/ REMBUK WARGA DALAM RANGKA................... BANTUAN RUMAH SWADAYA (BRS) TAHUN 2018 Desa/Kel Kecamatan Kab/Kota

No

: Sambek : Wonosobo : Wonosobo

Nama

Hari Tanggal Tempat Acara

Jabatan/Unsur

: : : :

Alamat

Tanda Tangan

DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN ..................................................

FORMAT 7 IDENTIFIKASI KESWADAYAAN No BNBA Nama Penerima Bantuan Nomor KTP Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

:807336 :Sumirah : 3307095508620003 :Lingkungan Sambek RT 01/ RW 04 : Sambek :Wonosobo :Wonosobo

Bentuk Swadaya Besaran/Jumlah

: :

Bentuk Swadaya Besaran/Jumlah

: :

Bentuk Swadaya Besaran/Jumlah

: :

Bentuk Swadaya Besaran/Jumlah

: :

FORMAT 9 KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK BANTUAN RUMAH SWADAYA (BRS) Dengan ini anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB) berkomitmen sebagai berikut :

Mutiara Hitambersepakat dan

1. Bersungguh sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BRS sesuai ketentuan 2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas/pembangunan baru rumah swadaya 3. Bertanggungjawab atas penggunaan bantuan untuk peningkatan kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan 4. Bergotong-royong,berkerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BRS 5. Menyelesaikan pelaksanaan kegiatan sesuai waktu ditentukan 6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak berwenang 7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BRS 8. Memeberikan kuasa kepada bank/pos penyalur untuk menyampaikan informasi isi rekening tabungan kepada PPK sewaktu waktu diperlukan dan melakukan pendebetan sesuai perintah PPK 9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi penyimpangan dalam kegiatan BRS 10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakn dalam kesepakatan ini,bersedia mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur hukum 11. ....................................... 12. .........................................

................,...........2018 Sekretaris

DARYONO

Bendahara

SUSANDI Anggota :

Ketua KPB

BISAR

Anggota

Anggota

Anggota

SUMIRAH

................................

........................

FORMAT 10 KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH SAMBEK NOMOR...................... TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN RUMAH SWADAYA DANA ALOKASI KHUSUS TAHUN 2018 Menimbang:

Mengingat :

a. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok tanggal............perlu ditetapkan Kelompok Penerima Bantuan Kegiatan Bantuan Rumah Swadaya; b. bahwa anggota kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini telah memenuhi kriteria dan persyaratan penerima bantuan stimulan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Pembentukan Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2018; 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor .......... Tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya; 2. Keputusan menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor .......tentang RencanaKerja Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Bidang Perumahan dan Permukiman; 3. Surat Keputusan Bupati/Walikota ............tentang Rencana kerja DAK Bidang Perumahan ....................

MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH SAMBEK TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA TAHUN 2018 KESATU : Membentuk kelompok penerima Bantuan Rumah Swadaya yang selanjutnya disebut KPB ....................dengan susunan keanggotaan sebagaimana tabel berikut : Jenis Besar No Nama Alamat Bantuan Bantuan Struktur Keanggotaan (PB/PK) (Rp) 1 2 3 4 KEDUA

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya,jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini DITETAPKAN DI : ...................................... TANGGAL : ..................................... KEPALA DESA/LURAH SAMBEK

(ROCHMAT,S.P)

PERMOHONAN BRS ..........................,........................2018 Kepada Yth : Pejabat PembuatKomitmen (PPK) KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN, DAN PERHUBUNGAN KABUPATEN WONOSOBO Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Rumah Swadaya Tahun 2018 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat

: Sumirah : 56 th (Tahun) : IRT : Lingkungan Sambek RW 04 RT 01 Desa/Kelurahan Sambek Kabupaten/Kota Wonosobo

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga; 2. Termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan BRS; 3. Memiliki/menguasai tanah; 4. Belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu satunya dengan kondisi yang tidak layak huni; 5. Belum pernah memperoleh BRS atau bantuan sejenis dari pemerintah; 6. Memiliki keswadyaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan kualitas rumah; Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BRS tahun 2018 Sebagai kelengkapan permohonan ini,bersama ini saya lampirkan : a. Fotokopi KTP dan KK yang nasih berlaku; b. Surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja; c. Fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepimilikan tanah/surat keterangan menguasai tamah dari kepala desa/lurah; d. Rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang); e. Surat pernyataan mengikuti program; Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan Mengetahui dan menyetujui, Kepala Desa/Lurah

Pemohon

(ROCHMAT,S.P)

(SUMIRAH)

FORMAT 12 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama

: SUMIRAH

NIK Umur

: 3307095508620003 : 56 th (Tahun)

Alamat

: Lingkungan Sambek RW 04 RT 01

Pekerjaan

: Wiraswasta

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata rata sebesar Rp. 500.000 /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasidalam pengusulan Bantuan Rumah Swadaya (BRS) . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Wonosobo, ...........................................2018 Mengetahui Lurah/Kepala Desa

(ROCHMAT,S.P)

Yang membuat Pernyataan

(SUMIRAH)

FORMAT 14 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BRS Nama Umur Pekerjaan Alamat

: SUMIRAH : 56 th (Tahun) : Wiraswasta : Lingkungan Sambek RW 04 RT 01 Desa/Kelurahan SAMBEK Kabupaten/Kota WONOSOBO

Dengan ini menyatakan : 1. Memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa 2. Belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi yang tidak layak huni 3. Belum pernah memperoleh BRS atau bantuan sejenis dari pemerintah; 4. Memiliki ketrbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah; 5. Menggunakan BRS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelsaikan pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai renvcana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran berjalan; 6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui BRS; 7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang; 8. Dalam hal bantuan berupa uang : a. Memberi kuas kepada PPK untuk melihat rekening b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti pelaksanaan BRS, yaitu : 1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuas kepada PPK untuk melakukan pendebetan Rekening 2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya belanjakan tetapi tidak saya manfatkan Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.apabila saya membuat pernyataan ini tidak sebenarnya ,saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai peraturan perundangundangan.

Wonosobo,............................2018

(SUMIRAH)

FORMAT 15 SPESIFIKASI TEKNIS Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota

:807336 :3307095508620002 :SUMIRAH :Sambek RW 04 RT 01 :Sambek :Wonosobo :Wonosobo

FOTO PERSPEKTIF KONDISI AWAL

A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal 0% dan Rencana Usulan FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI

SKETSA

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN DIPERBAIKI

Kondisi Awal Ukuran Rumah Kondisi Struktur - Pondasi - Sloof - Kolom/Tiang - Ring Balok - Kerangka Atap Kondisi Non Stuktur - Penutup Atap - Dinding Pengisi - Kusen - Lantai Pencahayaan Penghawaan Ketersedian MCK Titik Koordinat

: : : : : : : : : : : : : : :

Rencana Usulan m2

% % LU

Ukuran Rumah Kondisi Struktur - Pondasi - Sloof - Kolom/Tiang - Ring Balok - Kerangka Atap Kondisi Non Stuktur - Penutup Atap - Dinding Pengisi - Kusen - Lantai Pencahayaan Penghawaan Ketersedian MCK Titik Koordinat

: : : : : : : : : : : : : : :

m2

% % LU

:

BT

:

BT

Wonosobo.....................................2018

Difasilitasi Oleh

Diajukan oleh

Tenaga Fasilitator Lapangan

Ketua KPB

Penerima Bantuan

(LilikRahmawati, ST)

(BISAR)

(SUMIRAH)

Disahkan Oleh

Diverifikasi Oleh

Dinas Bidang PKP Kabupaten Kota

Koordinator Fasilitator Kabupaten /Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T)

(Herbangun SW)

FORMAT 16 GAMBAR TEKNIS Jenis Kegiatan : Pembangunan Baru Nomor BNBA Nomor KTP Nama Penerima Bantuan Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten /Kota

:807336 :3307095508620002 :SUMIRAH :Lingkungan Sambek RW 02/RT 01 :Sambek :Wonosobo :Wonosobo

A. Gambar Foto Rumah/Tana Kondisi Awal dan Rencana Usulan Foto Kondisi Awal

Tampak Perspektif Rumah RusakTotal/Tanah Matang

Kondisi Awal Ukuran Rumah Kondisi Struktur - Pondasi - Sloof - Kolom/Tiang - Ring Balok - Kerangka Atap Kondisi Non Stuktur - Penutup Atap - Dinding Pengisi - Kusen - Lantai Pencahayaan Penghawaan Ketersedian MCK Titik Koordinat

: : : : : : : : : : : : : : : :

B. Gambar Rencana Usulan (1:100)

Rencana Usulan m2

% % LU BT

Ukuran Rumah Kondisi Struktur - Pondasi - Sloof - Kolom/Tiang - Ring Balok - Kerangka Atap Kondisi Non Stuktur - Penutup Atap - Dinding Pengisi - Kusen - Lantai Pencahayaan Penghawaan Ketersedian MCK Titik Koordinat

: : : : : : : : : : : : : : : :

m2

% % LU BT

1.Denah

2.Tampak Depan

3.Tampak Belakang

4.Tampak Samping Kanan

5.Tampak Samping Kiri

6.Potongan Melintang

3.Potongan Memanjang

Wonosobo,.............................2018 Difasilitasi ‘ Tenaga Fasilitator Lapangan

(LilikRahmawati, ST)

Diajukan Ketua KPB

Penerima Bantuan

(BISAR)

(SUMIRAH)

Disahkan Oleh, Dinas Bidang PKP Kabupaten /Kota

Diverifikasi oleh, Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T)

(Herbangun SW)

FORM 23 SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota ......................Nomor ...............Tanggal..........tentang..........(Standar harga satuan bahan bangunan kabupaten kota ) Nama Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Tanggal Survey Tanggal dibuat Laporan

: : : : : :

A.Harga Satuan Bahan Bangunan

No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Bahan Bangunan

Semen Pasir Pasang Pasir Beton Batu Bata Batako Batu Pecah Besi ∅ 6mm Besi ∅ 8mm Besi ∅ 10mm

Papan 2/30,3/20 Kayu5/7 Kayu5/10,8/12 Kayu 6/123 Seng Genteng Paku Closet jongkok Kran Pipa dst

Satuan

Standar Harga satuan Kabupaten/Kota

Survey Harga Satuan

Keterangan

Memiliki Sarana Angkutan

Nama Bank dan Nomor Rekening

Sak M3 M3 bh bh M3 btg btg btg bh btg btg btg Lb Bh Kg Bh Bh Btg

B. Kelangkapan Administrasi Toko Nama Toko dan Pemilik

Diketahui Oleh, Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota

Alamat

Nomor SIUP

Nomor SITU

Difasilitasioleh, Tenaga Fasilitator Lapangan

Perwakilan KPB, Ketua

(Herbangun SW)

(LilikRahmawati, ST)

(BISAR)

Disahkan Oleh, Tim Teknis Kabupaten/Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T)

FORMAT 24 BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini ..........tanggal ......bulan...........Tahun 2018 bertempat di ..............Desa /Kelurahan Sambek telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat pembelian bahan bangunan pada kegiatan BRS oleh KPB Mutiara Hitam Bersepakat menunjuk Toko penyedia Bahan Bangunan Pemilik Toko Alamat

: ..................... : ........................ : .........................

Untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB,dengan kelangkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan,sebagai berikut : 1. SIUUP dengan nomor ..........................tanggal................. 2. Tempat/alamat sesuai SITU dengan nomor ...................tanggal ............................. 3. Rekening bank yang sama dengan Bank/Pos penyalur , no Rek ......................... Bank ......... Demikian Berita acara ini dibuatdengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Wonosobo, ...............................2018 Tenaga Fasilitator Lapangan

Ketua KPB

(.................................................)

(.................................................)

Anggota Penerima Bantuan

1.(....................................)

2. (...................................)

3.(.....................................)

4.(…………………………………)

5.(…………………………………..)

6.(………………………………..)

7.(…………………………………)

8.(…………………………………)

9.(………………………………..)

10.(……………………………….)

11.(………………………………..)

12.(………………………………..)

FORMAT 25 DAFTAR RENCANA PEMANFAATAN BANTUAN (DRPB) TAHAP 1/ TAHAP 2*)

Nomor BNBA Nama Penerima Bantuan Nomor KTP Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Nomor Rekening Penerima Bantuan Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB

: 807336 : SUMIRAH :3307095508620002 :Lingkungan RW 02/RT 01 :SAMBEK : WONOSOBO :..................................... :..................................... :..................................... :..................................... :.....................................

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan No

Jenis Bahan Bangunan

Jumlah (Unit)

Harga per Unit (Rp)

Jumlah Harga (Rp)

TOTAL PEMBELIAN Terbilang : B. Jumlah Dana yang ditarik tunai untuk upah kerja bagi penerima bantuan yang lanjut usia (≥ 58 Tahun) dan Penyandang disabilitas. No 1

Uraian Upah Kerja PK/PB

Volume

Jumlah Harga (Rp)

15% x (Penarikan Dana Tahap I/II)

TOTAL PENARIKAN TUNAI Terbilang : C. TOTAL Dana yang Ditarik Dana yang Ditarik (Rp) Terbilang :

Wonosoboo, .........................2018

Disanggupi Oleh : Toko/Penyedia Bahan Bangunan

Ketua KPB

Penerima Bantuan

(...................................)

(BISAR)

(SUMIRAH)

Disahkan Oleh :

Diverifikasi Oleh :

Difasilitasi Oleh:

Tim Teknis Kab/Kota

Koordinator Fasilitator Kab/Kota

Tenaga Fasilitator Lapangan

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T)

(Herbangun SW)

(LilikRahmawati, ST)