Proposal Rtlh Bankeu Pemdes 2019.....docx

BANTUAN KEUANGANPEMERINTAH DESA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA MERTASARI KECAMATAN PURWANEGARA KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN PURWANEGARA DESA MERTASARI Sekretariat : Jl. Raya Danaraja-Merden No. 1 Kode Pos 53472 Banjarnegara, Nomor Lampiran Perihal

: 413.3/ ……. / …… / 2019 : : PermohonanBantuan KeuanganPemerintahDesa RumahTidakLayak Huni (RTLH)

25 Januari 2019

KEPADA YTH. : BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH Cq. KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN PROVINSI JAWA TENGAH Di SEMARANG

Bersamaini, kami Pemerintah DesaMertasari Kec. Purwanegara Kab. Banjarnegara, dalamrangkamenurunkanangkakemiskinanbermaksudmengajukanbantuankeuanganuntukperb aikanRTLHkepadaBapakGubernurJawa Tengahsebesar Rp. 30.000.000,(Tigapuluhjuta rupiah) untuk 3 (tiga) penerima bantuan RTLH sebagaidasarpertimbangan kami lampirkanantara lain : 1. SuratKeputusanKepalaDesatentangPembentukan Tim PelaksanaKegiatan (TPK) BantuanKeuanganPemerintahDesa. 2. BeritaAcaraMusyawarahDesatentangPenetapanCalonPenerimaBankeupemdesRumahTida kLayakHunidanDaftarHadir. 3. SuratPernyataanKepalaDesabertanggungjawabpenuhataskebenaraninformasidanvaliditas data dalam proposal. 4. PetaDesadanDenahLokasi. 5. FotocopyBukuRekening Bank Jateng yang masihaktifatasnamaPemerintahDesa. 6. DaftarNamaCalonPenerimadilengkapifotocopy KTP (mudah terbaca) atau fotocopy KK atau surat keterangan domisili. 7. Foto 0 % rumah (cetakberwarna). 8. GambarTeknisKegiatanSederhana (DenahRumah). 9. RencanaAnggaranBiaya (RAB) danswadayaditandatanganiolehKepalaDesa. DemikianSuratPermohonan kami, atasperkenanBapakGubernurdiucapkanterimakasih.

Mengetahui : CamatPurwanegaraKepalaDesaMertasari

Hormat Kami

Drs.TUSLAMSUDONO SUSANTO

Mengetahui : KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN DAN LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BANJARNEGARA

Ir. ARIFIN ROMLI, M. Pembina UtamaMuda NIP. 1960712 199003 1 006

TembusandisampaikanKepadaYth. : 1. BupatiBanjarnegara. 2. Arsip.

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019 DESA MERTASARI KECAMATAN PURWANEGARAKABUPATEN BANJARNEGARA 1. Latar Belakang. a. GambaraUmumDesa BahwaMasyarakatDesa …….. yangterdiridari 3 dusunadalahmasyarakat yang masihdubawahgaris Kemiskinandanmasihsangatmembutuhkansaranaberuparumahyang layakhuni, makasangat diperlukanadanyafasilitasperumahan yang sehatbagikeluargamiskin. b. KondisiPadaSaatini/kondisikerusakanrumah Bahwakondisisaatiniuntuksaranaperumahanwargamasyarakatmasihada yang belummemenuhi Syaratdanstandarkesehatan.Untukitumasihperluadanyapenengananberupabantuanuntukpemugaran Agar terpenuhinyastandarkesehatan. c. Kewenangan PemugaranuntuksaranaperumahanwargamasyarakatadalahtugasPemerintahDesauntukmemikirkan Berupasolusi agar rumah yang belumsehat bias berkurangsehinggabebanmasyarakatberkurang. d. Permasalahan Sementarapembangunanfisikmasihbanyak yang belumselesai, sehinggaPemerintahDesaperlu MengajukanpermohonandanabantuankepadaPemerintahdiatasnyayaituPemerintahProvinsiJawa Tengah untukmenuntaskanmasalahrumahtidaklayakhuni di Desa ……… 2. Maksud danTujuanKegiatan MaksuddarikegiataniniadalahmeningkatkanpartisipasimasyarakatdalampercepatanpembangunanPerdes aangunakemajuandesadankesejahteraanmasyarakat. Tujuan : a. Mendukungterwujudnya proses perencanaanpembangunanpartisipatifmasyarakatdengansemangatGotongroyongmasyarakatdalamkegiatanpembangunan.; b. Meningkatkankapasitaskelembagaanmasyarakatdalamkegiatanpembangunan: c. Mendorongterwujudnyadesaberdikari di Jawa Tengah ; d. Meningkatkanketersediaandankemanfaatansaranaprasaranapedesaan.

3. Rencana Kegiatan a. Lokasi Kegiatan: Kegiatan di laksanakan di 3 dusun yaitu di dusun Bonjok,Dusun Mertasari dan Dusun Karangjati Desa Mertasari Kec. Purwanegara Kabupaten Banjarnegara. b. Jenis Kegiatan : Pembangunan Rumah Tidak Layak Hunibagi keluarga miskin sejumlah 3 (tiga) unit rumah. c. Ukuran / Volume Pekerjaan : - Pondasi, Dinding, Atap

4.

Keluaran / output

Diharapkan pembangunansarana berupa pembangunan 3 unit rumah tidak layak huni terlaksana antara Lain : ALAMAT UKURAN NO NAMA PEMBANGUNAN VOLUME DUSUN ,RT/RW 1

2

DIPAREJA CUNGGRET

Dusun Mertasari

DIYEM

Dusun Mertasari

Atap

64 M2

Atap

80 M2

Dinding

63M2

Rt 05 / Rw 03

Rt 04 / Rw 02 3

MAHRUN MAHWANTO

Dusun Mertasari Rt 01 / Rw 05

5. Manfaat Kegiatan a. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa rumah tidak layak huni bagi masyarakat miskin. b. Terpenuhinya kebutuhanmasyarakat akan sarana dan prasaranayang sehat. c. Tumbuhnya semangat gotong-royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun desanya. d. Memenuhi kebutuhan akan lingkungan dan rumah yang sehat, khususnya masyarakat miskin. Berdasarkan hasil musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan keuangan kepada pemerintah Desa .............. adalah : Pembangunan rumah tidak layak huni menjadi layak hunibagi masyarakat miskin sejumlah 3 (tiga) unit rumah. 6. Pembiayaan Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya sebesar Rp. 36.000.000,- (tiga puluh enam juta rupiah) dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 6.000.000,- (enam juta rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018 Sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) uraian RPD terlampir.

7. Susunan Kepengurusan Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni Desa, Desa Mertasari Kec. Purwanegara Kab. Banjarnegara dengan susunan kepengurusan sebagai berikut : Penenggungjawab

: Kepala Desa

Ketua TPK

: KARTIYAH

Sekretaris

: SUPRAYITNO

Bendahara

: JAZULI HENDRO PURWANTORO

Anggota/Penerima

: DIPAREJA CUNGGRET

Anggota/Penerima

: DIYEM

Anggota/Penerima

: MAHRUN MAHWANTO

8. Waktu Pelaksanaan : NO

URAIN KEGIATAN

BULAN / (TAHUN 2018)

1

Persiapan

April

2

Belanja

3

Pelaksanaan

4

Pelaporan

9. Penutup Demikian proposal kegiatanyang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan

(TPK) secara

swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2019 semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa. 10. Lampiran yang terdiri dari : a. Surat Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan TPK Bantuan Keuangan Pemerintah Desa; b. Berita Acara Musyawarah tentang penetapan calon penerima Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni dan daftar terlampir; c. Surat Pernyataan Kepala Desa bertanggungjawab penuh atas kebenaran informasi dan validasi data dalam proposal; d. Peta Desa dan Denah Lokasi; e. Foto Copy buku rekeningBank Jateng yang masih aktif atas nama Pemerintah Desa; f. Daftar Nama Calon Penerima dilengkapaiFoto Copy KTP dan KK yang mudah terbaca atau Surat Keterangan Domisili; g. Foto 0% rumah berwarna; h. Gambar teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah); i. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadayaditandatangani oleh Kepala Desa

Kepala Desa Mertasari

SUDONO SUSANTO

BPD Desa Mertasari

SARJO AZM

Ketua TPK

KARTIYAH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MERTASARI .KECAMATAN PURWANEGARA KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR : …………TAHUN 2019 Tentang PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN(TPK) DI DESA MERTASARI .KECAMATAN PURWANEGARA KABUPATEN BANJARNEGARA KepalaDesa Mertasari Kecamatan Purwanegara Kabupaten Banjarnegara

KEPUTUSAN KEPALA DESA……TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) DIDESA………………….KECAMATAN…….KABUPATEN MenetapkanSusunanPengurusTIM PELAKSANA DIDESA………………….KECAMATAN……………KABUPATEN…………. NO 1

NAMA KARTIYAH

ALAMAT JABATAN MERTASARI RT 01 KETUA RW 02 MERTASARI RT 04 SEKRETARIS RW 03

2

SUPRAYITNO

3

JAZULI HENDRO P.

MERTASARI RT 01 RW 01

BENDAHARA

4

DIPAREJA CUNGGRET

MERTASARI RT 04 RW 02

ANGGOTA

5

DIYEM

MERTASARI RT 05 RW 032

ANGGOTA

6

MAHRUN MAHWANTO

MERTASARI RT 01 RW 05

ANGGOTA

KeputusanKepalaDesa……..iniberlakusejaktanggalditetapkan Ditetapkandi : ……………….. PadaTanggal : ………………... KepalaDesa …………………….

(NamaTerang)

KEGIATAN

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) Padahariini …………….. tanggal……. Bulan ……….. Tahunduaribudelapanbelas (2018) denganbertempat di BalaiDesa ………………. Kecamatan …………………… Kabupaten, BanjarnegaratelahdilaksanakanrapatperubahanBantuanKeuanganPemerintahDesa (Bankeupemdes) RumahTidakLayakHuni (RTLH). Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkannama-nama di bawahinisebagaianggota Tim PelaksanaKegiatan (TPK) No

Nama

1

KARTIYAH

2

SUPRAYITNO

3

Alamat

NIK

Jabatan

MERTASARI RT 01 RW 02 MERTASARI RT 04 RW 03

Ketua

JAZULI HENDRO P.

MERTASARI RT 01 RW 01

Bendahara

4

DIPAREJA CUNGGRET

MERTASARI RT 04 RW 02

Anggota/penerima

5

DIYEM

MERTASARI RT 05 RW 032

Anggota/penerima

6

MAHRUN MAHWANTO

MERTASARI RT 01 RW 05

Anggota/penerima

Sekretaris

Demikian BeritaAcara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes Rumah Tidak Layak Huni (RTLH).

Mengetahui KepalaDesa Mertasari

(SUDONO SUSANTO)

DAFTAR HADIR Acara Tempat Tanggal

No 1

:MusyawarahBantuanKeuanganPemerintahDesaRumah Tidak Layak Huni (RTLH) : Balai Desa..................................... Kecamatan................................ KabupatenBanjarnegara : ……………………….

Nama

Jabatan

Tandatangan 1

2 3

2 3

4 5

4 5

6 7

6 7

8 9 10 dst

8 9 19

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: SUDONO SUSANTO

Umur

: 42 TAHUN

Alamat

: DESA MERTASARI RT 06 RW 05

Jabatan

: Kepala Desa Mertasari

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam proposal bantuan keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni TAHUN 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Mertasari,......Januari 2019 Kepala Desa Mertasari Dilengkapi stempel basah dan materai

SUDONO SUSANTO

PETA DESA ……………………….

CONTOH

DENAH LOKASI

Desa

: .............................

Kecamatan

: .............................

Kabupaten

: Banjarnegara

Calon Penerima : 1. Nama

: .............................................................

Alamat : Dusun .......... Rt ........... Rw .......... 2. Nama

:

Alamat : 3. Nama

:

Alamat : Copy Peta Desa

CONTOH

Bale Desa 1

3 2

CONTOH FC REKENING BUKU DESA (DIPERBESAR)

CONTOH

CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK JATENG, REKENING MASIH AKTIF DAN CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR

FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2018 Jelas dan terbaca

1.

CONTOH

2.

CONTOH

3.

CONTOH

DAN FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018

SURAT KETERANGAN MISKIN

FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)

CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA (DENAH RUMAH)

Nama

: ……………………………………

Alamat

: ……………………………………

Ukuran

: ……………………………………

KAMAR TIDUR

KAMAR TIDUR

"CONTOH" RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) Nama Kegiatan Desa Kecamatan Kabupaten Nama Penerima Alamat A. DANA BANTUAN No. 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12

: Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH : …………………………………………. : …………………………………………. :Banjarnegara : ………………………………………… :Dusun ………… Rt …….. Rw ……..

Uraian I. Bahan Bangunan Semen Pasir Kawat 8" Kawat 6" Pintu Kusen Benang Paku Kawat Bandret Asbes Batako

Volume

Satua n

30 7 30 14 2 2 4 6 3 10 450

sak M3 bh bh bh bh Rol Kg Kg Lbr bh

Harga Satuan

Jumlah

Rp. 9.500.000

JUMLAH: I

*Harga di atassudahtermasukpajak Sesuaiperundangan yang berlaku Biaya Operasional BOP maks 5% dari Total 1 Bantuan RTLH

Rp. 500.000 Rp. 10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT No

Uraian

Satua n

Volume

Harga Satuan

1

Kayu (8x12 cm)

20

Btg

Rp70.000

2 3

Pekerja Terampil dll

22

HOK

Rp75.000

Jumlah Rp. 1.400.000 Rp. 1.650.000 Rp. 3.050.000 Rp. 13.050.000

JUMLAH JUMLAH: A + B Mengetahui, KEPALA DESA

Penerima Bantuan

TPK

Ttddan Cap

ttd

Ttddan cap

………………………………..

……………………………………

……………………………..