Proposal Alat Praktek.docx

PROPOSAL PENYELENGGARAAN BANTUAN SARANA PRAKTIK KURSUS DAN PELATIHAN

Nama Lembaga

: PKBM NURUSSALAM JAYA

NPSN (Nomor Induk Lembaga)

: P9908369

Alamat Lembaga

: Jalan Peukan Lama, Desa Keude Bagok

Telpon/HP Penanggung Jawab

: 085261786858

Alamat Rumah & mail Desa/Kel Kecamatan Kabupaten Provinsi Alamat email

: : : : : :

Keude Bagok Nurussalam Aceh Timur Aceh [email protected]

Diajukan Kepada: Direktur Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Ditjen PAUD dan DIKMAS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Gedung E Lantai VI, Jalan Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta

YAYASAN PENDIDIKAN

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

NURUSSALAM JAYA

Jl. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur Email:[email protected], HP.085261786858

AKREDITASI B

Nurussalam, 15 Maret 2018 Nomor

: 003 /PKBM-NJ/2018

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Pengajuan Proposal Sarana PKBM Tahun 2018

Kepada Yth. .Direktur Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan u.p. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Subdit Kelembagaan dan Kemitraan Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Kompleks Kemendikbud, gedung E lantai 8, Jl.Jenderal Sudiriman Senayan – Jakarta Dengan hormat, Bersama ini kami selaku pimpinan pada lembaga PKBM Nurussalam Jaya yang beralamat di Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok Kecamatan Nurussalam Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh, mengajukan Bantuan Sarana PKBM tahun 2018. Di dalam proposal tersebut kami mengajukan permohonan dana bantuan sebesar Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ) yang akan digunakan untuk pengadaan Sarana Komputer demi suksesnya pendidikan kesetaraan dan pendidikan pelatihan bagi peserta didik di lembaga kami, serta kami targetkan tahun 2019 lembaga kami telah dapat melaksanakan Ujian Nasional Berbasis Komputer (UNBK) dilembaga sendiri/mandiri Selanjutnya mohon diproses sebagaimana prosedur yang talah ditetapkan. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Pimpinan Lembaga,

ABD. MULUK, S.Pd

A. IDENTITAS LEMBAGA No

Aspek

Deskripsi

1

Nama Lembaga

PKBM NURUSSALAM JAYA

2

Pimpinan Lembaga

ABD. MULUK, S.Pd

3

Alamat lengkap lembaga Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Nomor HP/Telp Alamat Email

Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok

4 5 6 7 8

Nurussalam Aeh Timur Aceh 085261786858 [email protected]

B. INSTRUMEN ISIAN UNTUK LKP No

1

2

3

4

5 6

Dokumen

Deskripsi

Surat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota No dan Tanggal Surat Rekomendasi : Instansi yang mengeluarkan : Pejabat yang menandatangani : (Lampirkan surat rekomendasi asli) Nomor NPWP : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Nama di Atas Nama Lembaga NPWP : Alamat di NPWP : Izin operasional dari Dinas Pendidikan Atau Dinas Perizinan Izin Pertama Nomor Surat Izin Tahun Berdiri Instansi Pemberi Izin Masa Berlaku

: : : :

Izin Yang Masih Berlaku Nomor Surat Izin : Tahun Berdiri : Instansi Pemberi Izin : Masa Berlaku :

Hasil Penilaian kinerja LKP dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Klasifikasi kinerja : Tahun : (Lampirkan fotokopy sertifikat atau SK kinerja) Hasil penilaian akreditasi LKP dari BAN PAUD dan PNF Klasifikasi Akreditasi : Tahun : (Lampirkan fotokopy hasil penilaian akreditasi) NPSN :

Nomor Pokok Satuan Pendidikan Nasional (NPSN) 7

8

Bantuan Sarana

Bantuan BOP/Revitalisasi

(Lampirkan Print Out NPSN) Apakah pernah mendapatkan bantuan sarana? Apakah pernah mendapatkan BOP?

Ya, Tahun: Ya, Tahun: Ya, Tahun: Ya, Tahun:

Data Pendidik No

9

Kompetensi Yang Dikuasai

Status Karyawan (Tetap.Tidak Tetap)

1 Faisal, S.T Komputer Tetap 2 Mirza Menjahit Tetap 3 Nur Afna Bordir Tetap 4 Lampirkan: Fotokopy sertifikat kompetensi/ijazah/surat keterangan lulus lainnya sesuai dengan keterampilan yang diusulkan. Fotokopy surat keterangan dari lembaga sebagai pendidik tetap di lembaga. Curiculum vitae (CV)/daftar riwayat hidup setiap pendidik Data Tenaga Kependidikan (Karyawan selain pendidik/instruktur) No

10

Nama Pendidik

1 2 3 4

Nama Pendidik Faisal, S.T Mirza Nur Afna

Kompetensi Yang Dikuasai

Status Karyawan (Tetap.Tidak Tetap)

Komputer Menjahit Bordir

Tetap Tetap Tetap

(Lampirkan sertifikat kompetensi/ijazah/surat keterangan lulus lainnya) Dadaad

11

Gagag Hahah 12

Hahah Hahahahah 13 hahah C. USULAN BANTUAN SARANA PRAKTEK KURSUS DAN PELATIHAN No

Dokumen

Deskripsi

1 2 3 4

D. RENCANA AKSI PEMANFAATAN BANTUAN SARANA PRAKTEK KURSUS DAN PELATIHAN No

Dokumen

Deskripsi

1 2 3 4 5 6 7 Nurussalam, 15 Maret 2018 Ketua PKBM Nurussalam Jaya

ABD. MULUK, S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS PENDIDIKANDAN KEBUDAYAAN KOMPLEK PUSAT PEMERINTAHAN JALAN MEDAN - BANDA ACEH KM.370 GEDUNG NO. ... LANTAI ... IDI KODE POS 24454 TELEPON (0646) ........../FAXIMILE (0646) .......

SURAT REKOMENDASI Nomor: 421.9/ Yang bertanda Nama Jabatan Alamat

/2018

tangan di bawah ini: : RIDWAN, S.Pd. : Kepala Bidang Pembinaan PAUD dan PNF : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa: Nama Lembaga : PKBM Nurussalam Jaya Ketua Lembaga : ABD. MULUK, S.Pd Alamat Lembaga : Jln. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam Kabupaten Aceh Timur No. Tlp./HP/Faxs : 085261786858 adalah lembaga yang kredibel dan layak untuk mendapatkan bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan, Direktorat Jenderal Pendidikan Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Idi, 16 Maret 2018 a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Aceh Timur Kabid. Pembinaan PAUD dan PNF

RIDWAN, S.Pd. NIP. 19731103 200012 1 001

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN SARANA PKBM TAHUN 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ketua Lembaga : ABD. MULUK, S.Pd Nama lembaga

: PKBM Nurussalam Jaya

Alamat Lembaga

: Jln. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam Kabupaten Aceh Timur : 085261786858 085261786858 085261786858

No. Tlp./HP/Faxs

Kami sanggup melaksanakan program bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 sesuai petunjuk teknis dan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian pernyataan yang saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa adanya.

Nurussalam, 15 Maret 2018 Yang menyatakan

( ABD. MULUK, S.Pd )

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ABD. MULUK, S.Pd Jabatan : Ketua Nama Lembaga : PKBM NURUSSALAM JAYA Alamat : Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh dalam rangka penyelenggaraan bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 dengan ini menyatakan: 1. tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN); 2. tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme; 3. tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran dana bantuan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi; 4. akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 5. akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan proposal dan perjanjian kerjasama; 6. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif dan/atau dilaporkan secara pidana; dan 7. menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Nurussalam, 15 Maret 2018 Yang Membuat Pernyataan 6.000 ABD. MULUK, S.Pd

YAYASAN PENDIDIKAN

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

NURUSSALAM JAYA

AKREDITASI B

Jl. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur Email:[email protected], HP.085261786858

Nomor : 005 /PKBM-NJ/2018 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Penerimaan Dana Yang terhormat, Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud Yang bertanda tangan di bawah ini, kami atas nama lembaga penerima bantuan Sarana PKBM Tahun 2018: Nama Lembaga : PKBM NURUSSALAM JAYA Alamat : Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh Nama Ketua : ABD. MULUK, S.Pd Telp./HP/Faks. : 085261786858 dengan ini melaporkan hal-hal sebagai berikut: 1. Dana bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 dari Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan telah diterima melalui nomor rekening lembaga ................ pada tanggal ...................... sebesar Rp.50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah). 2. Akan menyelenggarakan dan melaksanakan pengadaan sarana PKBM sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah kami tandatangani. 3. Akan menyampaikan laporan penyelenggaraan Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 sebagaimana telah diatur dalam buku Petunjuk Teknis. Bersama ini kami lampirkan: 1. Fotokopi Rekening (lembar depan dan lembar yang memuat dana masuk) 2. RAB serta spesifikasi sarana yang telah disetujui oleh PPK; Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Nurussalam, Yang melaporkan

(ABD. MULUK, S.Pd)

Tembusan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Timur

2018

YAYASAN PENDIDIKAN

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

NURUSSALAM JAYA

AKREDITASI B

Jl. Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kab. Aceh Timur Email:[email protected], HP.085261786858

Nomor : 008 /PKBM-NJ/2018 Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Akhir/Pertanggungjawaban Penerimaan Dana Yang terhormat, Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Pembinaan Pendidikan Keaksaraan dan Kesetaraan Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud Yang bertanda tangan di bawah 1. Nama Lembaga : 2. Nama Pimpinan Lembaga : 3. Alamat : 4. Nama Bantuan

ini: PKBM Nurussalam Jaya ABD. MULUK, S.Pd Jalan Peukan Lama Desa Keude Bagok, Kec. Nurussalam, Kabupaten Aceh Timur, Provinsi Aceh : Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………..…… dan Perjanjian Kerjasama Nomor …………….…… telah menerima Bantuan Sarana PKBMTahun 2018 dengan nilai nominal sebesar Rp. ……………………,- (………………………….). Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut: 1. Laporan Penggunaan Dana a. Jumlah dana yang telah diterima: Rp. ………….,- (…………………..); b. Jumlah dana yang dipergunakan: Rp. ……..……. (…………………..); c. Jumlah sisa dana : Rp. …………… (…………………..) 2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut di atas. Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenarbenarnya bahwa: 1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 sebesar Rp …………………….. (……………………….) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional; 2. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Sarana PKBMTahun 2018 mengakibatkan kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Sarana PKBMTahun 2018 ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. Nurussala, Yang melaporkan

(ABD. MULUK, S.Pd) Tembusan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Timur

2018

Format Sistematika Laporan LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA PKBM TAHUN 2018 Oleh: Nama Lembaga : ……………………………………………………… Alamat Lembaga • Jalan : • Nomor : • Desa/Kel*) : • RT/RW : • Kecamatan : • Kab/Kota*) : • Provinsi : • Alamat email : • Telp/HP :

Disampaikan Kepada DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KEAKSARAAN DAN KESETARAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TAHUN 2018

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Berdasarkan persetujuan atas proposal yang telah kami susun serta akad kerjasama antara Dit. Bindiktara dengan pengelola PKBM ………………….. , kami melaporkan sebagai berikut: A. Pengelola PKBM ……………… telah menerima dana melalui rekening dengan nomor ………….. sebesar Rp.50.000.000.Dana tersebut kami gunakan untuk: No. Volume Harga Satuan Total Biaya Sarana/Barang 1. Personal Computer (PC) Spesifikasi: ……………………………… Rp Rp ……………………………… ……………………………… ……………………….. 3. Administrasi/ Manajemen: Rp Rp - ATK - Penggandaan dan pengiriman laporan Total Rp Hasil Pelaksanaan Kegiatan 1. Hasil yang dicapai 2. Permasalahan dan Upaya Pemecahan a. Permasalahan: b. Upaya Pemecahan 1) 1) 2) 2) B. Lampiran: • Berita acara penyelesaian pekerjaan • Berita acara serah terima bantuan pemerintah • Daftar perhitungan dana awal, penggunaan dan sisa anggaran • Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah disimpan • Bukti setor ke rekening kas Negara dalam hal ini terdapat sisa bantuan • Surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak (SPTJM) • Foto (Hard dan Soft Copy) barang yang dibeli

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lembaga :............................................................ (1) 2. Nama Ketua :............................................................ (2) 3. Alamat Lembaga :............................................................ (3) 4. Nama Bantuan :Bantuan.............................................. (4) berdasarkan Surat Keputusan Nomor ..............................(5) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor ...................(6) mendapatkan Bantuan ....................... (7) Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Sampai dengan bulan ............................... (8) telah menerima pencairan dengan nilai nominal sebesar Rp ............( .......... ) (9), dengan rincian penggunaan sebagai berikut: a. Jumlah dana yang telah diterima : Rp ............. ( ........ ) (10) b. Jumlah dana yang dipergunakan : Rp ............ ( ........ ) (11) c. Jumlah sisa dana : Rp ............. ( ........ ) (12) 2. Persentase jumlah dana bantuan................. (13) yang telah digunakan adalah sebesar .................. ( ......... ) ( 14). 3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima. 4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah. 6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. ............................................(15) Ketua ..............................(16) Meterai Rp6000

TandaTangan, Stempel

..........................................(17) NIP………………………..…...(18)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Nomor

UraianIsian

(1)

Di isi nama lembaga penerima dana bantuan

(2)

Di isi nama ketua penerima dana bantuan

(3)

Di isi alamat lembaga penerima dana bantuan

(4)

Di isi dengan nama bantuan

(5)

Di isi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan

(6)

Di isi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama

(7)

Di isi dengan nama bantuan

(8)

Di isi dengan bulan dan tahun

(9)

Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima

(10)

Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima

(11)

Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah di pergunakan

(12)

Di isi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang belum di pergunakan

(13)

Di isi dengan nama bantuan

(14)

Di isi dengan persentase bantuan yang belum di pergunakan (jumlah pada angka 12 dibagi dengan jumlah pada angka 11 dikali 100%)

(15)

Di isi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB di tandatangani

(16)

Di isi dengan nama lembaga penerima bantuan

(17)

Di isi dengan nama ketua penerima bantuan

(18)

Di isi dengan NIP ketua lembaga (jika ada)

Format Berita Acara Serah Terima (KOP SURAT) BERITA ACARA SERAH TERIMA Pada hari ini ………………………… tanggal ……………………… bulan ………………… tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Kelembagaan dan Kemitraan Alamat : Kemendikbud, Gedung E Lantai 8, Jl. Jend. Sudirman Senayan Jakarta Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2. Nama : Jabatan : Ketua PKBM Alamat : Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU telah menyerahkan dana Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Perjanjian Kerjasama sebesar Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah); 2. PIHAK KEDUA telah menerima dana dan melaksanakan pekerjaan berupa pembelian/pengadaan sarana PKBM Tahun 2018 sesuai dengan Surat Keputusan Nomor …………………… dan Perjanjian Kerjasama Nomor ………………………….. dengan rincian sebagai berikut: a. Jumlah dana yang diterima Rp……………(……………………………..) b. Jumlah dana yang dipergunakan Rp……..…….(……………………………..) c. Jumlah sisa dana Rp………......(………..……………………) 3. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Sarana PKBM Tahun 2018 sebesar Rp ………………..(…………………………………..) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional; 4. PIHAK KEDUA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp ………………(………………) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*) Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KESATU PIHAK KEDUA PPK Subdit Kelembagaan dan ………………………………………… Kemitraan Drs. Hasan Bisri, M.M.Pd ……………………………………………. NIP 196404271992031001 *) butir 4tidak perlu diisi apabila tidak terdapat sisa dana.