Problemas Etico-legales En Psiquiatria

PROBLEMAS ETICO-LEGALES EN PSIQUIATRIA Jesús E. Mesones Peral Servicio de Psiquiatría HUVA Murcia 5 y 12 de noviembre de 2007

INTRODUCCION  

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Los principios de la Bioética se resumen en: LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE : Puede interpretarse como libertad de acción, como libertad de escogencia o como deliberación efectiva. LA BENEFICIENCIA Y NO MALEFICIENCIA : Beneficiencia es actuar para prevenir el daño, o para suprimirlo, o para promover el bien. El principio de no maleficiencia puede considerarse a diferencia del de beneficiencia, un asunto pasivo. Si para realizar éste es necesario actuar, para no contrariar aquél es indispensable abstenerse, vale decir, no infligir daño. Abarca no sólo el daño que pueda ocasionarse, sino también el riesgo de daño.

LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN LA PRACTICA PSIQUIATRICA 

Motivos de mala práctica y responsabilidad legal.  Impericia: desconocimiento de aspectos básicos de la especialidad.  Negligencia o imprudencia: descuido, dejadez, asumir riesgos desproporcionados.

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Demandas y denuncias poco frecuentes en psiquiatría (2,3 % del total), pero prosperan la mayoría (un 90 %).

NOCIONES GENERALES DE PSIQUIATRIA LEGAL 

Aclara aquellos casos en los que una persona, por el especial estado de su salud mental, necesita también una consideración especial ante la ley.

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Características especiales de la enfermedad mental: 

Reducción o pérdida de libertad del sujeto frente a sí mismo.

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Aparición de estructuras psíquicas nuevas cualitativamente distintas a las que tienen los sanos.

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Alteración del control de la realidad y de la relación

AMBITOS DEL DERECHO Y PSIQUIATRIA LEGAL 

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PENAL  Confidencialidad y secreto profesional.  Imputabilidad.  Peligrosidad. CIVIL  Capacidad de obrar.  Internamiento.  Emisión de testamentos. LABORAL  Minusvalías.  Derecho al trabajo.

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PROCESAL 

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CANONICO  

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Testificación. Nulidad Votos religiosos.

MILITAR 

Aptitud profesional y ascensos.

PROBLEMAS MEDICO-LEGALES MAS FRECUENTES EN PSIQUIATRIA 

CONDUCTAS SUICIDAS

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INTERACCIONES Y EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS

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URGENCIAS PSIQUIATRICAS

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VULNERACION DE LOS DERECHOS DEL ENFERMO

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EL PROCESO DE INCAPACITACION

CONDUCTA SUICIDA 

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Suicidio: conducta voluntaria por la que el ser humano decide poner fin a su vida. Comportamiento no penado, sí el auxilio, inducción o cooperación. Negligencia al no haber previsto el riesgo, o no haber tomado todas las precauciones para evitarlo (“imprudencia temeraria”). Conducta previsible pero difícilmente

CONDUCTA SUICIDA 

Mayor riesgo suicida:          

Tentativas previas y severidad. Antecedentes familiares de suicidio. Enfermedad mental o física grave. Fallecimiento de familiar. Alcoholismo y toxicomanías. Desempleo y dificultades económicas. Jóvenes o ancianos. Viudos, separados o solteros. Los que viven solos. Los no religiosos.

CONDUCTA SUICIDA 

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Sólo habrá responsabilidad penal cuando la conducta sea claramente previsible y humanamente evitable y nuestra actitud haya sido manifiestamente osada o descuidada. Nuestra obligación es de medios, no de resultados. No despreciar el riesgo suicida, valorarlo siempre personalmente. Lo no anotado se considera no realizado. Advertir del potencial suicidógeno de los tratamientos. En ocasiones se condena a la Administración por no disponer de personal o medios de seguridad.

CASO CLINICO 1 

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Varón 22 años. Ingresado por alteración brusca del comportamiento. No antecedentes. Consumo de alcohol social. Se siente objeto de una persecución, que le han cambiado la personalidad, sale pidiendo auxilio a la calle. Está metido en un juego de rol, sus padres son actores, etc… Se dx de F20.0. Recibe tto, 3 semanas ingresado. Al alta sigue revisiones. A los 2 meses se precipita por un tercer

INTERACCIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS  

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Evaluar riesgo/beneficio. Utilizar criterios aceptados mayoritariamente. Avisar de los efectos en la conducción y en el manejo de maquinaria. Potencial suicidógeno:    

Tricíclicos Neurolépticos Litio Antiepilépticos.

URGENCIAS PSIQUIATRICAS O INTERVENCION EN CRISIS “Aquella situación originada por un estado psicopatológico de etiología diversa, que coloca al enfermo en una situación comprometida en cuanto a su propia vida (suicidio), en cuanto a la vida de los demás (agresiones u homicidio) o en cuanto su pronóstico funcional de adaptación a su medio familiar, social o laboral”.

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SINDROMES DE AGITACION PSICOMOTORA   

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Hiperactividad psíquica y motora sin control aparente. Distinguirla de la inquietud, excitación y la violencia. Responsabilidad legal por exceso en los medios de contención o por omisión y no haber impedido lesiones. Consejos:    

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Actuar con testigos que acrediten la proporcionalidad. Ni despreciar las amenazas ni actitudes heroicas. Notificación al juzgado. Vigilancia post-sedación, prescripciones claras.

La Policía no se puede negar colaborar .

VULNERACION DE LOS DERECHOS DEL ENFERMO 

LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO PROFESIONAL

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LA INFORMACION Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

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APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS SIN EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

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PROBLEMAS CON LA HISTORIA CLINICA

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EL INTERNAMIENTO NO VOLUNTARIO

LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO PROFESIONAL 

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Regulado tanto en la Ley General de Sanidad como en la Ley de Autonomía del paciente y en el Código Penal. Antes de 1995 sólo consideración deontológica y administrativa. Es una necesidad para que el sistema sanitario funcione correctamente. Afecta a todo el que interviene en el acto médico, hay tres tipos:   

Directo: afecta sólo al médico Compartido: enfermería y labor asistencial. Derivado: no asistencia pero sí en contacto.

EXCEPCIONES AL SECRETO PROFESIONAL 

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Cuando se tenga el conocimiento de que exista un delito. Cuando sea una EDO. Cuando declaremos como imputados, testigos o peritos. Al expedir certificados. Al declarar ante la comisión deontológica del CM. En los informes a otro compañero (secreto compartido)

CASO CLINICO 2 

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Paciente F20.0 con alucinaciones auditivas que nos dice que mata a su vecino o que se suicida. Valores implicados:  

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La protección de la vida. Respeto a la confidencialidad de los datos.

Posturas extremas: guardar secreto/denunciar. Obligación moral de respetar los valores implicados, o lesionarlos en el menor grado. Curso óptimo:   

Tratamiento voluntario ambulatorio. Internamiento voluntario. Internamiento involuntario.

CASO CLINICO 3 

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El paciente lleva a cabo sus amenazas y se le imputa el posible delito de homicidio. El Fiscal quiere informe del forense y otro nuestro. Los familiares de la víctima nos proponen como testigos. Valores implicados:  

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7.

El secreto profesional del médico. Defensa de los intereses públicos colaborando con la Justicia.

Posturas extremas: dar/no dar información. Curso óptimo: Como testigo, pedir al juez que especifique los datos que necesita, a fin de romper el secreto lo mínimo posible. Negarnos a participar como peritos porque es voluntario y en este caso prevalece el derecho a la intimidad del paciente y el secreto profesional del

LA INFORMACION Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 

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Regulado por la Ley de Autonomía del Paciente. Información básica (verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades): 

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Consecuencias relevantes que la intervención origina con seguridad. Riesgos relacionados con circunstancias personales o profesionales del paciente. Riesgos probables. Las contraindicaciones.

LA INFORMACION Y EL CONSENTIMIENTO INFORMADO 

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Consentimiento verbal, excepto cirugía o técnicas invasivas. Por representación: si no puede darlo, está incapacitado legalmente o es menor de edad. Imprescindible en:    

Trasplantes intervivos. Ensayos clínicos. Formas artificiales de procreación. Reconocimientos de Salud Laboral.

APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS SIN EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE 

Ley de Autonomía del Paciente, excepciones al consentimiento: 

Riesgo para la salud pública.

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Riesgo para la integridad física o psíquica del paciente.

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Incapacidad legal.

CASO CLINICO 4    

Paciente con E. paranoide residual, internado en un centro de enfermos crónicos. Incapacitado legalmente, bajo la tutoría del centro. Sufre hernia inguinal, el cirujano debe operar y el paciente se niega. Se solicita al juez que autorice la intervención. Se plantean dudas:   

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Necesidad y urgencia de la operación, riesgos. Capacidad del demandado para dar su autorización. Voluntad de los familiares.

Diligencias: informe médico forense y quirúrgico y autorización familiar.

CASO CLINICO 5 

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Paciente de 50 años con EP crónica estabilizada, en seguimiento ambulatorio. Lo remiten de cirugía por negativa a operarse de un cáncer de colon. Se intenta convencer por medio de familia, cirujano y psiquiatra. Se valora psicopatológicamente y al no encontrar descompensación de su enfermedad se respeta su decisión y se da alta voluntaria.

PROBLEMAS CON LA HISTORIA CLINICA 

HC según el ordenamiento jurídico es: “Conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido, con objeto de obtener la máxima integración posible de la información del paciente.”

PROBLEMAS CON LA HISTORIA CLINICA 

Tienen derecho de acceso a la HC:  El paciente (excepto los datos de terceras personas y las anotaciones subjetivas).  Los profesionales del centro.  La autoridad judicial.  Personal administrativo.  Los inspectores médicos.

CASO CLINICO 6 

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Paciente que decide cambiar de psiquiatra y solicita copia exacta de la historia clínica. Hay anotaciones subjetivas comprometidas y datos de familiares y amigos. Se hace duplicado de la HC, separando y ocultando dicha información, ante Notario. El nuevo médico exige también la HC íntegra, por cuadro depresivo del paciente.

CASO CLINICO 6 

Valores implicados: 

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 4. 5.

Derecho del paciente a su HC, necesaria también para el nuevo médico. Derecho del Psiquiatra a la confidencialidad de sus datos, y de las terceras a la no revelación de sus identidades.

Posturas extremas: negar/ entregar la HC. Curso óptimo: Solicitar consentimiento a esas personas. Dar copia de la HC y ofrecer posibilidad de compartir datos necesarios para el dx y tto.

INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO  

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Ley de Enjuiciamiento Civil, art. 763. Incapacidad del sujeto. No criterios claros. ORDINARIO, previa autorización judicial. URGENTE, tenemos 24 h para notificarlo, autorizado a posteriori. La policía tiene el deber de auxiliar. El alta es decisión médica, con obligación de comunicarlo al juez.

INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO 

Se justifica si: 

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Síntomas manifiestos de un trastorno mental que impide tomar decisiones libres y que pone en riesgo la integridad física. Apoyos sociofamiliares insuficientes. Pronóstico favorable. No se expone al paciente a procedimientos cruentos o peligrosos.

CASO CLINICO 7 

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Mujer de 18 años que comienza a perder peso. Se estudia por MI que descarta organicidad. P: 38 K. T: 162 cm. IMC: 14.3. Amenorrea y distorsión de la imagen corporal. Familia negadora. Se inicia tto ambulatorio con fcos y psicoterapia, escasa respuesta. La familia se alarma porque sigue perdiendo peso. IMC: 12. La paciente no tiene conciencia de enfermedad. Situación crítica de riesgo vital que requiere hospitalización y tto en contra de la voluntad de la paciente, sin ayuda de la familia.

EL PROCESO DE INCAPACITACION 

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Capacidad: aptitud de la persona para ser titular de derechos y obligaciones. Habilidad mental del paciente para decidir de acuerdo con sus objetivos, intereses y valores. Criterios de capacidad (Roth, 1987)    

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El paciente es capaz de expresar una decisión. La elección es razonable. Se basa en criterios racionales. Comprende los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento. Comprende los aspectos relevantes de su decisión y emite un consentimiento voluntario e informado

EL PROCESO DE INCAPACITACION 

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La capacidad jurídica la tenemos todos los seres humanos, pero puede verse restringida la capacidad de obrar (aptitud para realizar actos con eficacia jurídica), en virtud de sentencia judicial y según lo establecido en las leyes (Artículo 199 del Código Civil) Todos los pacientes son considerados capaces legalmente (de jure) mientras no se les haya declarado incapaces o estén incapacitados temporalmente (de facto) por encontrarse en una situación de urgencia.

EL PROCESO DE INCAPACITACION 

“Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por sí mismo” (Art. 200 Código Civil):  

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Edad mayor de 18 años La prodigalidad (conducta desordenada por la que se pone en peligro el patrimonio de forma injustificada) Enfermedades permanentes en el tiempo e impidan el autogobierno.

EL PROCESO DE INCAPACITACION

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Puede ser promovido por: 

El cónyuge o situación de hecho asimilable.

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Ascendientes, descendientes y hermanos.

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El Ministerio Fiscal.

EL PROCESO DE INCAPACITACION 1. 2.

3.

4.

El presunto incapaz comparece con su abogado. El Tribunal debe oír a las partes, no pudiendo decidir sin un dictamen pericial previo. La sentencia declarará la extensión (total o parcial –curatelas-), y límites (actos médicos) de la incapacidad el régimen de tutela y la necesidad o no de internamiento. También se podrá nombrar al tutor. La incapacitación es reversible siempre que sobrevengan nuevas circunstancias, debiéndose practicar las pruebas

CASO CLINICO 8  

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Mujer de 87 años soltera. HTA e ictus. Atendida por cuidadora hasta 3 meses antes de la consulta, solicitada por los sobrinos. C y desorientada, pueril y lábil. Discurso incoherente. Agitación nocturna. TAC. Demencia mixta grave. Incapacitada. Denuncia contra la cuidadora por estafa. Nueva peritación recurriendo a la HC ya que la paciente había muerto. Se estableció en 5 años la evolución del

ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO. IMPUTABILIDAD  

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El concepto de responsabilidad es estrictamente de índole jurídica. El Derecho Penal establece los criterios que ha de cumplir un paciente para que, siendo el autor de una conducta delictiva, se le exima del reproche penal que conlleva dicha conducta. Definir si el paciente es o no imputable no corresponde nunca al perito psiquiatra sino al tribunal que juzga el caso. Una vez que el juzgador conoce la opinión del perito sobre la repercusión de la psicopatología sobre el funcionamiento mental en el momento de la conducta delictiva, realiza el juicio moral que implica adscribir el grado de responsabilidad sobre la conducta.

RELACION ENTRE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Y DELITOS 

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ESQUIZOFRENIA: Infrecuentes y menores. Tomar en serio las amenazas. DEPRESION: homicidio, infanticidio. MANIA: imprudencias, fraudes, robos, rara la violencia. T. PERSONALIDAD: muy común. ALCOHOLISMO: Conducción temeraria, violencia en el hogar. TOXICOMANIAS: en intoxicación o deprivación. RETRASO MENTAL: desconocen el alcance legal. El mejor predictor de la conducta violenta

CASO CLINICO 9 

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Mujer de 58 años que agrede a un peatón. La ingresan para valoración psiquiátrica, tras haber sido condenada a un año de prisión. Tras la exploración se dx de T. Delirante Crónico. Se demostró que en el momento de la agresión la paciente se encontraba dominada por síntomas psicóticos de larga evolución.

Gracias por vuestra atención