Prijavni Obrazac

PRIJAVNI OBRAZAC A. PODACI O ORGANIZACIJI 1. Naziv organizacije: 2. Naziv projekta: 3. Adresa organizacije: 4. Ime i prezime osobe odgovorne za provedbu projekta: 5. Tel/fax, e-mail grupe/organizacije i mobitel odgovorne osobe: 6. Zašto organizacija postoji, što su njeni ciljevi?

B. OPIS PROJEKTA

1. Sažetak projekta:

(molimo vas da uneseni tekst ne prelazi više od 150 riječi).

2. Podvucite područje kojem projekt pripada:

a. Izgradnja mira i promirenja Ekumenska i međuvjerska suradnja Ženska ljudska prava

3. Opišite problem kojim će se projekt baviti. Kako ste ga uočili i koga on ugrožava?

4. Ukratko opišite društvenu, socijalno-ekonomsku i političku situaciju u području gdje će se projekt provoditi:

Ekumenska inicijativa žena Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: [email protected]

C. PROVEDBA PROJEKTA 1. Aktivnosti a. Mjesto izvođenja projekta: b. Vrijeme trajanja projekta:

c. Kronološkim redom nabrojite sve planirane aktivnosti, vrijeme provedbe i projektno osoblje: ( po potrebi produžite tablicu ).

Aktivnost Br.

(naziv i tema)

Vrijeme provedbe aktivnosti (datum i trajanje svake aktivnosti )

Mjesto provedbe aktivnosti

Projektno osoblje/ imena trenera/

1. 2. 3.

Opišite svaku aktivnost: 1. 2. 3.

2. Korisnička grupa a. Opišite grupu korisnica/ka (direktne i indirektne) tako da navedete broj, spol, dob, vjersku i etničku pripadnost, te uvjete po kojima će one/i biti izabrane/i.

b. Tko su ljudi koji će biti uključeni u provedbu projekta i koje su njihove kvalifikacije i iskustvo?

Ekumenska inicijativa žena Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: [email protected]

3. Monitoring i evaluacija a. Tko i na koji način će pratiti provedbu vašeg projekta?

b. Koji dugoročni cilj ovim projektom želite ostvariti, što će se time promjeniti u vašoj zajednici?

c. Koje kratkoročne ciljeve želite postići, koju korist će vaše/i korisnice/i imati nakon provedbe projekta?

d. Nabrojte indikatore/pokazatelje koji upućuju na ostvarenje projektnih ciljeva. Indikatori moraju biti mjerljivi.

e. Što planirate raditi nakon završetka ovog projekta?

D. BUDŽET 1. Ukupan iznos koji tražite od EIŽ (u EUR): 2. Bankovni detalji: a. ime banke b. adresa banke c. BIC/SWIFT code d. točan naziv i adresa korisnika (NVO) e. broj računa NVO / IBAN 3. Postoje li osigurani drugi izvori financiranja ? Ako postoje navedite ih: *

Ekumenska inicijativa žena Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: [email protected]

E. DODATNE INFORMACIJE 1. Ako želite dodati još nešto što bi nam pomoglo da bolje razumijemo vaše planirane aktivnosti, molimo vas da to ovdje navedete: 2. Navedite najmanje 3 osobe iz lokalne/vjerske zajednice ili donatora koji dobro poznaju vaš rad (ime osobe,dužnost koju obavlja, naziv organizacije, telefon, e-mail) a. ........................................................................................... b. .......................................................................................... c. ..........................................................................................

3. Podcrtajte način na koji ste saznali za EIŽ natječaj: a. preko mreže NVO (koje mreže?) b. preko časopisa (kojeg časopisa?) c. preko kolega/prijatelja d. preko fakulteta e. drugo

NAPOMENA: Uz Obrazac se obavezno prilaže popunjena tablica proračuna projekta. Za pojašnjenje pojmova možete koristi Rječnik termina.

Mjesto i datum: ……… Potpis osobe koja prijavljuje projekt: …………………………

Ekumenska inicijativa žena Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: [email protected]

PRORAČUNSKA TABLICA Navedite sve planirane troškove projekta i njihove izvore, kao i iznos koje tražite od EIŽ. Ako se provodi u Hrvatskoj molimo da proračun bude izražen u HRK. Za sve ostale države projektni proračun navedite u EUR-ima.

NAZIV PROJEKTA

Broj

opis troškova

A.

PROJEKTNII TROŠKOVI

1.

Plaće/honorari osoba stalno angažiranih na projektu

1.2

Troškovi knjigovodstvenih usluga

2.

Honorari za vanjske suradnike na projektu

3.

Troškovi izvedbe aktivnosti

4.

Troškovi komunikacije

5.

Putni troškovi

6.

Bankovni troškovi transfera

B.

UREDSKI TROŠKOVI

C.

UKUPNI TROŠKOVI PROJEKTA:

Jedinica

Količina

Jedinična cijena

Ekumenska inicijativa žena Poljički trg 2a, 21310 Omiš – Hrvatska Tel: +385 21 862 599 Fax: +385 21 757 086 e-mail: [email protected]

Ukupno

Traženi iznos od EIŽ-a

Ostali izvori*