Prijava O Uplati Doprinosa Po Osnovu O Dopunskom Radu O Mun

Obrazac M--UN

PRIJAVA O UPLATI DOPRINOSA

PO OSNOVU UGOVORENE NAKNADE, ODNOSNO NAKNADE PO OSNOVU UGOVORA O DOPUNSKOM RADU GODINU I VISINI TE NAKNADE ZA ___________________________________

Broj MF rolne i pozicije Red.

Naziv obele‘ja

br.

1.

Naziv (prezime i ime) i sedi{te isplatioca naknade

2.

Registarski broj isplatioca naknade

3.

Poreski indetifikacioni broj isplatioca naknade

4.

Mati~ni broj registra

5.

Jedinstveni mati~ni broj osiguranika

6.

Prezime i ime osiguranika

7.

Kategorija osiguranika

8.

Osnov za isplatu ugovorene naknade

9.

Prostor za odgovore

. . . .

a) zaposleni b) samostalne delatnosti v) poqoprivrednik g) korisnik penzije

dinara

Visina ugovorene naknade*

para

Visina upla}enog doprinosa * Oporeziv prihod koji slu‘i kao osnovica na koju se pla}a doprinos

Datum isplate ugovorene naknade i uplate doprinosa

Broj i datum prijave: Primio:

U__________ dana_______________ godine (M.P.)

Podnosilac prijave

Uneo: _____________________________________________________________

(potpis ovla{}enog lica)