Prezentare-de-caz.docx

Student: Niculau Elena Isabela An IV Seria D grupa 40

Prezentare de caz Pacient T.L., în vârstă de 70 de ani, cu domiciliul în judeţul Galaţi, se prezintă în regim de programare cu bilet de trimitere de la medicul de familie la spitalul de Pneumoftizologie Iaşi pentru evaluare de specialitate. Motivele internării: -durere hemitorace inferior stâng -dispnee la efort minim; tuse seacă. Istoricul bolii: Pacientul s-a prezentat în data de 08-08-2018 la unitatea de primiri urgente a spitalului de urgenţă “Sf. Ap. Andrei” Galaţi, prezentând dispnee, tuse, dureri toracice şi tuse hemoptoice. Pe parcursul internării se efectuează un examen computer tomograf care evidenţiază un proces de condensare alveolară cu aspect pseudonodular de aproximativ 4-5 cm la nivelul lobului pulmonar inferior stâng. Se propune intervenţie chirurgicală pe care pacientul o temporizează. Antecedente heredo-colaterale: - mama : afecţiuni cardio-vasculare; -tatal : afecţiuni pulmonare; -un frate decedat. Antecedente personale patologice: -angina pectorala de efort; -hipertensiune arterială esenţială stadiul ÎI; -adenom de prostată diagnosticat în urmă cu 20 de ani; -reumatism inflamator degenerativ; -spondiloza lombară.

-polialergie medicamentoasă (paracetamol şi derivaţi salicilaţi); Comportament faţă de mediu: fumător 40 PA, consum de alcool: ocazional. Examen obiectiv:  Stare generală bună  Stare de nutriţie bună.  Stare de conştientă păstrată.  Tegumente palide,uscate,prezintă varice la membrele inferioare bilateral.  Mucoase normal colorate.  Ţesut adipos slab reprezentat.  Sistem muscular normoton,normotrof, normokinetic.  Aparat Respirator:torace uşor cifotic,excursii costale simetrice,FR=18 respiraţii/min.  Aparat cardiovascular:şoc apexian prezent în spaţiul V i.c. stâng.  Aparat digestiv:abdomen suplu,mobil cu respiraţia,nedureros la palparea superficială şi profundă.  Ficat,Cai biliare,Splina:ficat şi splina nepalpabile. Diagnostic preliminar: Observaţie NBP

Consult cardiologic 17.11.2018 Sdr asteno-depresiv FA cu frecvenţa ventriculara controlată medicamentos Extrasistolie ventriculară Ateromatoza cuspe aortice HTA oscilanta Cardiopatie ischemică cronică

Medicaţie: Preductal MR comprimat a 35 mg 1-0-1 comp/zi. Prestarium 10 mg/zi seara Atoris 10 mg seara. Tertensif 1,5 mg la 2 zile. Cordarone 200 mg/zi(5 zile/s –marti şi sâmbăta pauză) Diagnostic: Hipertensiune arterială Fibrilaţie atrială Ateromatoză aortică degenerativă Cardiopatie ischemică cronică Sdr asteno-depresiv Observaţie NBP Recomandări : Examen computer tomograf Regim igieno-dietetic Tratamentul afecţiunilor cardiovasculare conform Rp.