Pportunista I 2006

MICOSIS OPORTUNISTA

Micosis Oportunistas • Patologías de origen micótico producidas en pacientes no competentes. • Fuentes de infección • Endógena: – Biota endógena – Reactivación micótica (MSE) • Exógena

• Hospederos • Deficiencia del sistema inmune – Inespecífico – Específico – Alteraciones anatómicas o fisiológicas

Micosis oportunistas Etiologías

Hongos levaduriformes

Hongos miceliales

Pneumocystis jirovecii

Micosis Oportunistas Levaduras

Candidiasis Criptococosis

Malazzesiosis Geotricosis Trichosporonosis

Micosis Oportunistas Hongos Miceliales

Hialinos tabicados

Hialinos Cenocíticos Cigomicosis Pigmentados tabicados

Hialohifomicosis Aspergilosis

Scedosporonosis Penicilinosis Fusariosis Acremoniasis

Mucormicosis

Feohifomicosis Curvularia Exophiala Alternata

Alteración

Factores Predisponentes Factor predisponente

Afección micótica

Quemados

Candidiasis mucormicosis

Uso de catéteres endovenosos, centrales, periféricos Sonda vesical.

Candidiasis

Enf metabólicas

Diabetes Acidosis metabólica

Candidiasis mucormicosis

Enf. Oncohematológicas

Leucemia Linfomas Transplantes MO

Candidiasis mucormicosis Aspergilosis Fusariosis

Alteración de inmunidad celular

SIDA

Candidiasis Neumocistosis Criptococosis

Barrera cutáneo Mucosa

Micosis sistémicas endémicas

Factores Predisponentes Uso de inmunosupresores

Transplante de órgano sólido

Candidiasis, Aspergilosis, Criptococosis

Alt de la biota normal

Uso de antibióticos de amplio espectro

Candidiasis

Alteración del número o función de los neutrófilos

Uso de inmunosupresores o corticoides

Candidiasis, aspergilosis Neumocistosis

Neutropenia Enf. Granulomatosa crónica

Candidiasis Aspergilosis Fusariosis Cigomicosis

Alteraciones anatómicas

EPOC, post TBC,

Aspergilosis cavitaria

Hipersensibilidad tipo I o III

Personas atópicas

ABPA Alergias a esporos

Micosis oportunistas D ia g n ó s t ic o M ic o ló g ic o

E xá m en M ic r o s c ó p ic o

D ir e c t o

I n d ir e c t o

C u lt iv o

B úsqueda de A g o A c N u c le ic o s

“La utilidad de los métodos de diagnóstico (directos o indirectos) depende de cada

Micosis oportunistas Diagnóstico: Dificultades • En micosis invasoras demostrar la presencia del hongo por microscopia de las muestras clínicas e histopatología

• No siempre puede realizarse por riesgos en la toma de las muestras Paciente: – Neutropenia – Plaquetopenia

Candidiasis sistémica invasora

Definición • Candidiasis invasora: enfermedad sistémica o localizada, grave, causada por diferentes especies de Candida en personas con grados variable de inmunodeficiencias • Puede afectar – Tejidos u órganos: válvulas cardíacas (endocarditis), menínges, riñón, hígado, – Varios órganos simultáneamente: hígado, riñón, bazo Candidiasis diseminada – Sistema circulatorio: Candidemia

Candidemia y candidiasis Candidemia Invasión de órganos

Candidemia asociada a catéter

Candidiasis aguda diseminada

Candidiasis crónica diseminada

Candidiasis profunda multiorgánica

Género Candida División Teleomorfo

Tabla 1. Clasificación taxonómica de Candida. Ascomycota

Anamorfo Candida albicans Candida dubliniensis

Debaryomyces hansenii

Candida famata Candida glabrata

Pichia guilliermondii

Candida guilliermondii

Issatchenckia orientalis

Candida krusei

Clavispora lusitaniae

Candida lusitaniae Candida parapsilosis Candida tropicalis

Candidiasis endógenas •

El origen de la mayoría de las candidiasis es a partir de la colonización de las mucosa.

•

Entre el 40-60% de la población sana esta colonizada con levaduras en las mucosa oral, vaginal y/o intestinal. C. albicans ~ 80 %. C. parapsilosis , C guilliermondii, C. glabrata y C. tropicalis colonizan la piel/uñas humana.

•

Candidiasis exógenas • La infección se puede adquirir por transmisión vertical u horizontal – Candidiasis oral neonatal de madres con candidiasis vaginal en el momento del parto. – Brotes de candidiasis nosocomial en UTI por las manos del personal sanitario u objetos contaminados (fomites).

Patogenia • Protección → mecanismos inespecíficos y específicos humorales y celulares. • Neutrófilos (PMNs): fagocitan y lisan levaduras, controlan las levaduras en la sangre y evitan la diseminación. • Células T: Control de piel y mucosas. • Anticuerpos → su papel en la protección de la diseminación es discutido.

Factores de virulencia del género Candida • Capacidad de adhesión a diferentes epitelios • Liberación de enzimas líticas: hexosaminidasa

- Proteinasas- fosfolipasas • Transformación de formas levaduriformes a miceliales o pseudomiceliales • Traslocación intestinal (en adultos) y cutánea en neonatos

Candidiasis invasora Catéter

Aparato digestivo Agresión

Antibacterianos Microbiota

Lesión

Selección Infección

Translocación

Enfermedad

Candida

Factores Predisponentes

• Los casos graves o candidiasis invasoras están aumentando como enfermedades nosocomiales con una alta mortalidad por afectar a personas con enfermedades subyacentes graves

Candidiasis invasoras • • • • •

Candidemia Meningitis Neumonía Endocarditis Artritis, osteomielitis, costocondritis, miositis • Peritonitis • Esofagitis

Candidiasis diseminadas Exudados algodonosos

Hipopión

Candidiasis Diseminada Crónica • Cuadro clínico post- Neutropenia. • Acontece después de una diseminación hematógena por Candida. • El paciente recupera neutrófilos y: – Persiste febril – Con hepato y/o esplenomegalia – Alteraciones del hepatograma

Candidiasis Diseminada Crónica. Lesiones abscedada s en hígado

Lesiones abscedadas en bazo

Diagnóstico

Muestras

Exámen

Directo

MicroscópicoCultivo

directo

Histopatología

Muestras

Búsqueda de Antígenos Detección de Ac. Nucleicos (PCR)

Indirecto

SerologíaIntradermorreacion

Diagnóstico • En las formas diseminadas: – Hemocultivos – Obtención de aislamientos en cultivo a partir de muestras estériles (hemocultivos, LCR, biopsias…)

– Visualización de Candida en biopsias – Detección de antígenos

Observación microscópica • En fresco • Tinción rápida (Gram) → facilita la visión de Candida • Tinciones como PAS o metenaminaplata en las preparaciones histológicas

Cultivo • Agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol • Medios cromógenos: – CHROMagar Candida Candida albicans como colonias lisas verdes, Candida tropicalis lisas azules y Candida krusei colonias rosas y rugosas

Identificación • Métodos morfológicos: – Test de filamentación o de producción del tubo germinativo (C. albicans) – Producción de clamidosporas (C. albicans) – Morfología microscópica • Métodos fisiológicos: – API 20C AUX – API ID 32 C – Vitek 2 (YBC)

Detección de antígenos (en etapa experimental) • Manano, D-Arabinitol, D-Manosa, β 1-3 D-Glucano :

CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCOSIS

MICOSIS PROFUNDA, SISTÉMICA DE DISTRIBUCIÓN MUNDIAL

Definiciones • “Criptococosis: Enfermedad infecciosa causada por la levadura capsulada del género: Cryptococcus” • “La mayoría de las infecciones graves se observan cuando hay alteraciones importantes de la inmunidad celular (sida, linfomas, receptores de trasplantes...)” • “La diseminación a partir del foco pulmonar y la producción de enfermedad depende de la integridad de la inmunidad celular” • “Suelen tener un curso subagudo o crónico con afectación pulmonar y meníngea”

Género Cryptococcus Clasificación taxonómica del género Cryptococcus. Teleomorfo Anamorfo Sero División Basidiomycota Filobasidiella C. neoformans v. grubii A neoformans Filobasidiella neoformans Filobasidiella bacillispora Filobasidiella uniguttulatum

C. neoformans v. neoformans C. neoformans v. gattii C. uniguttulatus

C. laurentii C. albidus

D ByC

Distribución geográfica • C. neoformans es ubicuo (distribución cosmopolita). Produce infecciones humanas en todo el planeta. • C. neoformans variedad grubii es más abundante en el hemisferio norte y en el cono sur de América. • C. neoformans variedad grubii y C. neoformans variedad neoformans se observan en pacientes con SIDA o en receptores de trasplantes (inmunocomprometidos) • C. neoformans variedad gattii se observa con más frecuencia en el hemisferio sur (Australia y África). • C. neoformans variedad gattii Afecta a pacientes competentes

Reservorios • C. neoformans var. neoformans: heces de paloma urbana o suelos contaminados. • C. neoformans v. grubii: heces y nidos de paloma, cavidad nasal de koalas, árboles y guano de murciélago . • C. neoformans v. gattii: eucaliptos (Eucalyptus camaldulensis), cavidad nasal de koalas y guano de murciélago.

C R I P T O C O C O S I S Cryptococcus neoformans Asexuada

Levadura de 3-5 µ de diámetro rodeado de una gruesa cápsula de mucopolisacárido Cápsula de polisacáridos: • Glucuronoxilomananos-GXM 90% • Galactoxilomananos- GalXM • Mananoproteínas Pared celular: •β (1,6)—D glucopiranos •α (1,3)-Dglucano

Sexuado

BASIDIOMYCOTA (basides)

Filobasidiella neoformans

Factores de virulencia • Mas estudiados: • Cápsula • Síntesis de melanina • Crecimiento a 37 ºC • Ureasa

CRIPTOCOCOSIS

GXM Principal componente de la patogénesis del C neoformans • de la linfoproliferación • de la fagocitosis • de la migración leucocitaria (inh del desplazamiento y trasvasación del neutrófilo al sitio de infección) • de la producción de citoquinas pro-inflamatorias (TNFα)

levaduras desecadas, basidiosporas de F. neoformans

PATOGENI A Inmunodeficiencia celular (receptores de trasplantes, sida...) → diseminación a meninges y otros órganos.

Macrófag os alveolare s

CRIPTOCOCOSIS

Enfermedades predisponentes SIDA Leucemias, Linfomas Enfermedades del colágeno (lupus) Tratamientos prolongados con corticoides Embarazo Primoinfección asintomática en casi el 100%

Presentaciones clínicas de la criptococosis Pulmonar

Asintomática o subclínica (30% de los pacientes). Fiebre, tos, expectoración.

Meningitis o meningoencefalitis

Comienzo insidioso, fiebre, cefalea sorda bilateral y difusa, estado de confusión y mareo. Aumento de la presión intracraneal (indicador de gravedad).

Cutánea

Lesiones múltiples pequeñas maculopapulares

Osteomielitis

En el 5-10% de los pacientes con criptococosis diseminada. Lesión osteolítica única en columna vertebral.

Ocular

En ≤ 40% de los pacientes con criptococosis meníngea. Endoftalmitis con evolución a la ceguera

Otras presentaciones

Prostatitis asintomática e infecciones en glándulas suprarrenales, endocardio, hígado y bazo

Diagnóstico Métodos Directos

Exámen Microscópico Directo y coloraciones

Cultivos

Búsqueda de Antígenos (antigenemia Antigenorraquia)

Muestras • LCR: Claro, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, pleocistosis linfocitaria. • Hemocultivos • Escarificación cutánea • Médula ósea • Biopsias • Orina

Diagnóstico por microscopía • Levaduras capsuladas (con tinta china) en el sedimento del LCR u otros líquidos corporales. • Las cápsulas pueden ser muy pequeñas.

Diagnóstico por microscopía • Otras tinciones son muy útiles para observar criptococos en muestras histológicas: – Mucicarmin de Mayer – Azul Alcián – Metenamina de plata de GomoriGrocott

Metenamina de plata de Gomori-Grocott

Mucicarmi n

Alcian blue

Tinta china

Cultivos 28ºC y 37ºC Levaduras capsuladas

Fenoloxidasa positiva

Ureasa positiva Ac Serotipos monoclonales

Variedades

Crecimiento en canavanina- glicina azul de bromotimol

Detección de antígenos • Detección de antígeno capsular (glucuronoxilomanano): Prueba de aglutinación con partículas de latex sensibilizadas con anticuerpos antipolisacáridos

• > 90 % sensibilidad y especificidad • Se puede detectar en suero, orina y LCR

NEU

MO

CIST

NEUMOCISTOSIS

OSI S

Neumocistosis • Pneumocystis jirovecii . • • •

Contagio Interhumano . No cultivable hasta la fecha Afecta únicamente al ser humano y es especie específico. NO se propaga entre las diferentes especies del reino animal Es una infección-enfermedad del hombre En el hombre es producida por Pneumocystis jirovecii

NEUMOCISTOSIS Población susceptible Recién nacidos lactantes

En niños desnutridos

Pacientes con enfermedades que requieren tratamientos con drogas inmunosupresoras y con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) CD4 < 200 mm3. Su frecuencia disminuyó marcadamente con el advenimiento de las HAART Provoca una bronconeumonía intersticial de tipo plasmocelular Puede presentarse bajo la forma de brotes epidémicos en recintos cerrados, centros de prematuros, orfelinatos

Pared celular y estructuras relacionadas de P jirovecii

Infección exógena • Huésped inmunocomprometido enfermo Fuente de • Huésped inmunocompetente infectado infección asintomático (“portador”) • Quistes? del medio ambiente

Se menciona la transplacentaria ? neumocistosis congénita

Huésped susceptible

CICLO BIOLÓGICO DEL P jirovecii

form

Centro Micología

EL CICLO SE REALIZA EN EL HOSPEDERO HUMANO O

ANIMAL

Respuesta Neumonocito tipo II

Respuesta inflamatoria pulmonar

Neumocistosis: Patogenia • Las formas tróficas se adhieren a las células alveolares tipo 1. • Los residuos manosa de las glicoproteinas (120 kdal) presentes de la superficie del P. jirovecii se unen al receptor de manosa presente sobre los macrófagos alveolares. • Se produce infiltración mononuclear, edema, engrosamiento, fibrosis del septo alveolar y disminución en la sustancia surfactante. (sustancia que previene el colapso alveolar y mantiene la permeabilidad del pulmón.) • Se altera el intercambio de gaseoso. • Raramente puede ocurrir diseminación hemática a bazo, hígado, médula ósea, corazón, ojos y oídos.

Neumocistosis

• Cuadro Clínico: Neumonia insterticio-alveolar • Diagnóstico Presuntivo: -Paciente con factores predisponentes -Neumonia aguda o subaguda -Hipoxemia ( < 70 de pO2 Corticoides) -Aumento de la LDH

quístes

• Diagnóstico Microbiológico: Muestra: Esputo baja recuperación LBA (Sensibilidad > 90%) Punción, Biopsia pulmonar. Giemsa Ex Directo: Gram Weigert, Grocott, Azul de Toluidina,Giemsa Blanco de calcofluor IFD: Ac monoclonales (> sensibilidad, > especificidad) PCR Métodos Indirectos: 94% de niños inmunocompetentes tienen serologìa positiva. Infecciòn asintomàtica

Azul de toluidina

quistes

Grocott

Formas quísticas y tróficas de P jirovecii

Histoplasmosis

Histoplasmosis Etiología y Epidemiología • Hongo dimórfico • Histoplasma capsulatum – var capsulatum – var duboisii

• Endémica en América y Africa. • Focos microepidémicos

Histoplasmosis • En inmunodeprimidos: – Formas agudas y subagudas

• Con compromiso: – – – –

Pulmonar Cutáneo Mucoso Hígado, bazo, riñón

Diagnóstico Métodos Directos

Exámen Microscópico Directo y coloraciones

Cultivos

Búsqueda de Antígenos (antigenemia)

Histoplasmosis • Formas Clinicas: Diseminada subaguda o aguda Diagnostico: Escarificacion, Hemocultivo, esputo, LBA, etc. Directo: Tinción de Giemsa Cultivo: 28°-37°C (10-21 días)

Histoplasmosis • Histoplasma capsulatum var. capsulatum Fase parasitaria: • Levaduras pequeñas 3-5 µm Fase saprofitica: • Micelio ramificado tabicado hialino Macroconidias, pared rugosa espiculada y microconidias

Histopatología o escarificaciones

Levaduras preferentemente intracelu

Hasta la próxima

OJO l próximo seminario Micosis oportunistas II es el Martes y Miércoles de la semana iene.

Ultimo TP Jueves y viernes