Ppm-1b.pdf

PPM-1(B)

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENDAFTARAN AHLI DEWASA (KELANA/PEMIMPIN/PESURUHJAYA/JAWATANKUASA KUMPULAN/AHLI MAJLIS) BAGI TAHUN Cawangan PPM Negeri :

Kumpulan :

20

Daerah :

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh (HURUF BESAR) seperti dalam Kad Pengenalan

No.K.P.**

Tarikh Lahir ( No. Passport bagi Bukan Warganegara )

Jantina (HARI)

Keturunan

(BULAN)

(TAHUN)

Agama

Lelaki Perempuan

[L] [P]

Alamat

Poskod

Bandar

Negeri

Telefon

E-mail Pekerjaan Majikan

Alamat

Telefon

Faksimili

Alamat untuk dihubungi jika berlaku KECEMASAN. Nama

Telefon * Sila tandakan () dalam petak yang dipilih.

Panduan

** Potong mana yang tidak berkenaan.

B. MAKLUMAT BERPENGAKAP Ahli*

Kelana

Pemimpin /* Pesuruhjaya

KLM

Pemimpin Kumpulan Pemimpin Unit

Ahli Biasa/* Ahli Majlis (Ahli Tidak Beruniform)

Yang DiPertua Pengerusi/Naib YDP

KLKM

Pen. Pemimpin

B.P Guild

Pesuruhjaya

Kuasa Penganjur

Pen. Pesuruhajaya

Ahli J/kuasa

No. Keahlian

Tahun Masuk

S.U/Bendahari Kht.

(Tahun menyertai/ menjadi AHLI Pengakap ) dalam Kumpulan / Pasukan / Unit

Sekolah / Maktab/ Universiti/ Kolej Kumpulan

Daerah

Negeri

C. PENGESAHAN DAN AKUAN AHLI Pengesahan dan Akuan Ahli

Adalah dengan ini saya bersetuju untuk menjadi AHLI dalam pergerakan Persekutuan Pengakap Malaysia. Bersama-sama ini disertakan Yuran Keahlian Tahunan sebanyak RM 10.00 sahaja.

Tarikh :. ..................................

............................................................ t.t. Pemohon

Tertakluk dibawah Akta Parlimen 1968, Akta (Perbadanan) Persekutuan Pengakap Malaysia pindaan Akta 143, Tahun 1974 pindaan Akta 409, Tahun 1989.