Plantilla Hoja Inscripcion

FECHA: 23 DE MAYO DE 2009

FICHA INSCRIPCION La normativa exige que se incluya con la inscripción fotocopias de: Permiso de circulación del vehículo, Recibo del Seguro y Resguardo I.T.V. en vigor APELLIDOS DEL CONDUCTOR ............................................................................................... NOMBRE...........................................................................DNI................................................... DIRECCIÓN........................................................ ..............TLF .................................................. LOCALIDAD...................................................PROVINCIA.................................C.P ................. CLUB AL QUE PERTENECE..................................................................................................... APELLIDOS DEL ACOMPAÑANTE .......................................................................................... NOMBRE...........................................................................DNI................................................... DIRECCIÓN........................................................ ..............TLF .................................................. LOCALIDAD...................................................PROVINCIA.................................C.P. ................ CLUB AL QUE PERTENECE..................................................................................................... MARCA DEL VEHÍCULO PARTICIPANTE................................................................................ MODELO............................................................MATRÍCULA .................................................. CILINDRADA......................... COLOR(imprescindible) ........................................................... FECHA DE MATRICULACIÓN .................................................................................................. FECHA CADUCIDAD I.T.V. ....................................................................................................... FECHA CADUCIDAD DEL SEGURO ........................................................................................ APARATO DE MEDICION USADO ........................................................................................... INSCRIPCIÓN POR VEHÍCULO( 2 PERSONAS) ..........................................................................90,00€ (Incluida Cena de entrega de Premios) PERSONA EXTRA A LA CENA .....................................................................................................35,00€ SUMA TOTAL A INGRESAR ..........................................................................................................Euros INGRESOS EN Cta. De Caja Vital-Kutxa.............................................2097-0115-23-0105887059 Escudería CronoSport *Añadimos este enlace referente a los alojamientos disponibles, por si hay personas a las que les interesa quedarse a pasar noche http://www.riooja.org/hosteleria_2.html La Organización se reserva el derecho de cancelar la prueba según el número de participantes. La firma de esta inscripción por parte del conductor implica la total aceptación del reglamento de participación en la prueba y la renuncia expresa a reclamar a la Organización por cualquier concepto, declarando el piloto que los datos suministrados son ciertos y que el vehículo participante se encuentra correctamente documentado y asegurado. Fecha y firma del piloto

Remitir la inscripción, fotocopias y justificante del ingreso correspondiente por Fax: (945264478) Email: ([email protected]), Correo: (Avda Estibaliz 8-A. 01003-Vitoria-Gasteiz) o personalmente a Moncal Automoviles. Información telefónica de lunes a viernes y de 10:00 a 13:00 y de 16:30 a 19:00 en el teléfono 945 264478.

WEB: http://crono-sport.blogspot.com

III Prueba de Regularidad SANTO DOMINGO DE LA CALZADA FECHA: 23 DE MAYO DE 2009

PROGRAMA: Recorrido:

360 kilómetros por Sierras Camero, Cebollera, Demanda.

Regularidad:

60%

Salida y Llegada:

Plza. De España en Santo Domingo de La Calzada –La Rioja

14 de Abril 15 de Mayo

Apertura del periodo de inscripción Cierre del periodo de inscripción

19 de Mayo

Publicación de la lista provisional de inscritos

20 de Mayo

Publicación de la lista definitiva de inscritos

23 de Mayo

Celebración de la prueba

23 de Mayo 8:00 horas 9:00 horas

Entrega de documentación, dorsales y rutómetros Verificaciones administrativas

9:30 horas 11:00 horas

http://crono-sport.blogspot.com

Parque Cerrado

Hora limite de presentación en Parque Cerrado Descripción a participantes sobre prueba Salida del primer participante

Plza. España de Sto. Domingo de La Calzada

14:00 horas Parada y Repostage 19:30 horas Llegada a Plaza de España – Santo Domingo

21:30 horas

Plza. España de Santo Domingo de la Calzada

Cena y Reparto de Premios

Más información en Moncal Automoviles: Teléfono: 945 264478 de lunes a viernes y de 10:00 a 13:00 y de 16:30 a 19:00. Fax: 945264478 Email: [email protected]

WEB: http://crono-sport.blogspot.com

Club Golf de Cirueña Restaurante “3 Aguas”