Planillas De Inscripcion

INSCRIPCION DE DIRIGENTES Y ROVERS SCOUTS NOMBRE:

APELLIDO:

C.I:

FECHA DE NACIMIENTO:

SEXO:

PROFESION:

NIVEL DE INSTRUCCIÓN:

TELEFONO DE HAB:

TELEFONO DE OFC:

E-MAIL:

RELIGION:

DIRECCION:

REGION:

DISTRITO:

GRUPO:

UNIDAD:

CARGO:

CAPACITACION:

TIEMPO EN EL ESCULTISMO:

TIEMPO DIRIGIENDO TROPA:

CAPACITACION EN TROPA:

EVENTOS A LOS QUE HA ASISTIDO Y CARGO QUE OCUPO: EVENTO:

REGION:

CARGO:

FECHA:

RECOMENDACIONES DEL ASESOR REGIONAL DE RECURSOS ADULTOS:

CARGO QUE DESEA DESEMPEÑAR EN EL CAREPAS 2007 Jefe de Tropa Equipo de Intendencia

Sub Jefe de Tropa

Equipo de Administración

Equipo de Logística

Equipo de Operaciones

SOLO PARA USO DEL EQUIPO ORGANIZADOR. (NO LLENAR) CARGO ASIGNADO: SUBCAMPO:

PLANILLA DE INSCRIPCION POR PATRULLAS Región:

Distrito:

Grupo Scout:

Patrulla:

Nombre del país escogido:

Nombre y Apellido

Edad

Cédula

Teléfono

Adelanto

G.P S.G.P 1ºP 2ºP 3ºP 4ºP 5ºP 6ºP 7ºP 8ºP J.T Dirección del Guía de Patrulla: Dirección del Jefe de Tropa: En caso de Emergencia comuníquese con:

Tlf:

NOTA: Esta planilla la debes llenar a maquina o en letra de imprenta. Firma del Guía de Patrulla: “Siempre Listos Para Servir” PLANILLA DE INSCRIPCION INDIVIDUAL

Religión

REGION:

DISTRITO:

GRUPO:

PATRULLA:

APELLIDOS:

NOMBRES:

C.I:

TELEFONO:

CELULAR:

RELIGION:

E-MAIL:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: C.I:

TELEFONO:

FAX:

E-MAIL:

CELULAR:

TLF. TRABAJO:

AUTORIZACION DEL REPRESENTANTE: Yo, ___________________________________________, C.I: _______________, Representante del el/la joven: _________________________________________, Por medio del presente lo autorizo a participar en el CAREPANZ 2007, el cual se realizara en el Estado Anzoátegui, Municipio Bolívar, Araguita, Rancho los Colorados entre los días 11 y 14 de Octubre del 2007. Certifico que los datos aquí suministrados son correctos y actuales, y autorizo al Jefe de Campo a tomar decisiones medicas basadas en los datos que se suministran en la ficha medica anexa, en caso de que fuese necesario.

FICHA MEDICA GRUPO SANGUINEO:

TALLA

PESO:

ESTATURA

EN GENERAL: ¿GOZA DE BUENA SALUD?

ALERGIAS (EXPLIQUE):

ASMA

CONVULSIONES

AMIGDALITIS:

GRIPES:

ESPECIFIQUE ANTECEDENTES FAMILIARES NECESARIOS (CANCER, EPILEPSIA, DIABETES, ETC):

APENDICITIS:

HERNIAS:

SONAMBULISMO

RUBEOLA:

ESCARLATINA:

INSOMNIO:

PAPERAS:

ICTERICIA: SARAMPION LECHINA:

OTRAS (ESPECIFIQUE):

PROBLEMAS CON LOS SENTIDOS:

HA SUFRIDO ALGUNA ENFERMEDAD U OPERACIÓN DE CUIDADO:

TIENES ACTIVIDADES RESTRINGIDAS POR ÉL MEDICO:

¿REQUIERE ALGUN MEDICAMENTO REGULAR? (EXPLIQUE)

¿SUFRE ALGUN TRASTORNO DE TIPO DIGESTIVO?

¿PROBLEMAS DEL CORAZON?

¿CONQUE FRECUENCIA VA AL BAÑO?

¿PROBLEMAS SANGUINEOS: CIRCULACIÓN, HEMOFILIA, ETC.?

¿ALTA O BAJA TENSIÓN?

VALORES NORMALES DE TENSIÓN:

¿TIENE TRATAMIENTO PSICOLOGICO O PSIQUIATRICO?

¿PROBLEMAS DE CONDUCTA O EMOCIONALES?

¿ENFERMEDADES EN LOS HUESOS?

¿ENFERMEDADES EN EL SISTEMA NERVIOSO?

¿ESTA ASEGURADO?

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

TIPO Y NUMERO DE POLIZA:

ESPECIFIQUE CUALQUIER DATO DE IMPORTANCIA:

PERSONA Y NUMEROS DE CONTACTOS A QUIEN AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA:

FIRMA DEL REPRESENTANTE

LUGAR Y FECHA