Planilla S.c.1 Inscripción(1) Tutor Academico Y Comunitario.docx

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO ACADÉMICO COORDINACIÓN DE EXTENSIÓN

N° de Control: _____________ Fecha: _____/______/________

NÚCLEO: ________________________

EXTENSIÓN: _________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO COMUNITARIO 1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario: APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELÉFONO

EMAIL

CARRERA

TURNO

SEMESTRE

2. Datos de la Comunidad / Institución: NOMBRE DE LA COMUNIDAD

DIRECCIÓN

RESPONSABLE

CÉDULA DE IDENTIDAD

TELÉFONO DE CONTACTO

3. Datos del Proyecto: 3.1 Título del Proyecto: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Coordinación de Extensión Unidad de Servicio Comunitario

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3.2 Planteamiento del Problema: _____________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___ 3.3 Objetivo General: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________ _ _______________________________________________________________________ _ 3.4 Objetivos Específicos: 1. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __ 2. ____________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __

FIRMA Y SELLO ____________________________________________ COORDINADOR (A) DE EXTENSIÓN

NÚCLEO: ________________________

EXTENSIÓN: _________________________

Coordinación de Extensión Unidad de Servicio Comunitario

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CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO Yo, ___________________________________________________; C.I. N°__________________ Teléfono de contacto: __________________________, notifico que en mi carácter de ( ) Docente; ( ) Personal Administrativo; ( ) Otro: _______________________ de esta Casa de Estudios, he aceptado la solicitud de los estudiantes: N°

APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

CARRERA

SEMESTRE

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para ejercer las funciones de Tutor de Servicio Comunitario del proyecto titulado: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ a partir de la fecha _____/_____/_____; para lo cual me responsabilizo en cumplir y hacer cumplir lo establecido en la Ley de Servicio Comunitario del Estudiante de Educación Superior y el Reglamento del Servicio Comunitario del Estudiante de la UNEFA, evaluando el avance y culminación de dicho proyecto con criterios cualitativos y cuantitativos en función de que se apliquen los conocimientos técnicos adquiridos por los estudiantes durante su formación académica y velando por que el servicio comunitario de los mismos abarque un período de ciento veinte (120) horas de ejecución, en un tiempo no menor a tres (03) meses ni mayor a doce (12) meses. Sin más a qué hacer referencia, se despide. Atentamente,

___________________________________________ FIRMA

NÚCLEO: ________________________

EXTENSIÓN: _________________________

Coordinación de Extensión Unidad de Servicio Comunitario

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CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR COMUNITARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO DEL ESTUDIANTE UNEFISTA Yo, _____________________________________________________; C.I. N°_________________ Me dirijo en la oportunidad de notificarle que en nombre de la ( ) Unidad Educativa, ( )EPS, ( ) Comunidad; ( ) Institución, ( ) Centro Penitenciario, ( )Otro: _________________________; Denominado (a): _________________________________________________________________ bajo el cargo de: _____________________________________________, he aceptado la solicitud de los estudiantes: N°

APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

CARRERA

SEMESTRE

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para ejercer las funciones de tutor comunitario del proyecto de servicio comunitario titulado: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ a partir de la fecha _____/_____/_____; para lo cual me responsabilizo en nombre de la comunidad y/o institución que represento a evaluar periódicamente el avance dicho proyecto en función de que se apliquen los conocimientos técnicos adquiridos por los estudiantes durante su formación académica y velando por que el servicio comunitario de los mismos abarque un período de 120 horas, en un tiempo no menor a tres (03) meses ni mayor a doce (12) meses. Sin más a que hacer referencia se despide de usted Atentamente, _________________________________________ FIRMA Y SELLO

Números de Contacto: ____________________________________________________

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