Plan De Ingrijiri In Ima.doc

CULEGEREA DATELOR

CAZUL I

Date sociale personale Nume şi prenume: A.V. Vârsta: 41 ani Domiciliu: Giarmata Ocupaţie: muncitor Condiţii de locuit: bune Obiceiuri de viaţă: - fumează un pachet de ţigări pe zi - consumă alcool doar ocazional Date medicale Antecedente personale - neagă Antecedente heredo-colaterale- tata –cardiopatie ischemică. Motivele internării. Pacientul e fără antecedente cardiac cunoscute în urmă cu trei zile anterioare internării, pacientul acuză dureri abdominal difuze, in urma unui efort fizic intens la serviciu. În dimineaţa internării pacientul prezintă dureri precordiale cu caracter constructiv însoţit de dispnee,cianoză extremităţilor, hipotensiune arterial (95/55 mm Hg) transpiraţii profunze:anxietate majoră. Bolnavul este internat de urgenţă pe sectia de terapie intensivă-coronarieni. Data internării 02.02.2011 Data externării 14.02.2011 1

Identificarea problemelor pe nevoi 1.Nevoia de a respira  

Problema: respiraţie indecvată: Manifestări de dependenţă: dispnee de tip bradipneic



Sursa de dificultate: insuficienţă ventriculară stângă



Problema: circulaţie inadecvată



Manifestare de dependenţă: hipotensiune arteriala 95/55 mm Hg



Sursa de dificultate: instalarea socului cardiogen

2. Nevoia de a bea şi a mânca  

Problema:alimentaţie inadecvată prin deficit imposibilitatea de a se alimenta corespunzător Manifestare de dependenţă: restricţie alimentară impuse de boală



Sursa de dificultate: dezechilibrile ce apar ca o consecinţă a bolii

3. Nevoia de a elimina  

Problema: eliminare inadecvată Manifestări de dependenţă: transpiraţii abundente



Sursa de dificultate: socul cardiogen

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură  

Problema: imobilitatea Manifestări de dependenţă: dificultate de deplasare, mobilizare



Sursa de dificultate: posibiă evoluţie nefavorabilă (evoluţie imprevizibila)

5.Nevoia de a dormi şi a se odihni  

Problema: dificultatea de a dormi Manifestarei de dependenţă: somn preturbat



Sursa de dificultate: afecţiunea organică de bază ;anxietate

6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca 2

 

Problema: dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca Manifestări de dependenţă: incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca



Sursa de dificultate: repausul absolut la pat

7.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale  

Problema: Hipertermie Manifestări de dependenţă: subfebrilitate 37,8° C



Sursa de dificultate: modificări enzimatice postinfarct 8.Nevoia de a fi curat îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele  

Problema: dificultate de a se îngriji Manifestări de dependenţă: incapacitatea temporară de a-şi asigura igiena



Sursa de dificultate: imobilitate, interzicerea oricărui tip de efort

9. Nevoia de a evita pericolele  

Problema: vulnerabilitate faţă de pericole Manifestari de dependenţă: risc de complicaţii



Sursa de dificultate: poartă o evoluţie nefavorabilă a bolii

10. Nevoia de a comunica  

Problema: comunicare insuficientă Manifestări de dependenţă: izolări, neîncredere



Sursa de dificultate: intensitatea dramatică a simtomelor

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia  

Problema – culpabilitatea Manifestări de dependenţă – amărăciune, anxietate



Sursa de dificultate – situaţie de criză (spitalizarea de urgenţă) – stres.

12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării  

Problema – neputinţă Manifestări de dependenţă – retragere, resemnare, dificultate de a participa la activităţi obişnuite 3



Sursa de dificultate – limitările impuse de boală - stări de anxietate severă

13. Nevoia de a se recrea  

Problema – incapacitatea de a participa şi executa activităţi recreative Manifestări de dependenţă – inactivitate totală – tristeţe – suferinţă psihică



Sursa de dificultate – anxietate majoră – situaţie de criză

14. Nevoia de a învăţa cum se păstrează sănătatea  

Problema – insuficiente cunoştinţe - nesiguranţă Manifestări de dependenţă – lipsa informaţiilor medicale – carenţe educaţionale



Sursa de dificultate – simptologie dramatică (durere intensă) – situaţii de criză – anxietate - stres

Problemele pacientului

1. Discomfort major datorită durerii precordiale cu caracter constructiv cu o durată mai mare de două ore. 2. Dificultate în a respira numail prin dispnee de tip bradipneeic. 3. Circulaţia inadecvată manifestată prin hipotensiune arterială 95-65 mm Hg. 4. Eliminare inadecvată manifestată prin transpiraţii abundente: edeme la nivelul membrelor inferioare. 5. Dificultate in a se odihni. 6. Anxietate majoră.

4

5

CAZUL I ZIUA a-I-a

PROBLEME

OBIECTIVE

Disconfort major manifestat prin durerea precordială

Combaterea durerii.

Circulaţie inadecvată manifestată prin cresterea valorilor tensionale. (TA= 160/ 100mmHg), tahicardie P=115p/ min

Pacientul să prezinte tensiunea arterială în limite normale.

Respiraţie inadecvată manifestată prin dispnee

Pacientul să prezinte o respiraţie adecvată

INTERVENŢII Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative asigurarea repausului absolut timp dc 48 ore, supravegherea pacientului,ajutarea pacientului să descrie corect durerea,poziţionarea într-o poziţie comodă,se realizează o cale de administrare a soluţiilor injectabile printr-un abord venos,se administrează la indicaţia medicului-Nitroglicerină sublingual-Mialgin 100 mg administrat I.V. în 10 ml ser fiziologic. Măsurarea şi notarea TA în foaia de observaţie, se recoltează la indicaţia medicului enzime miocardice, colesterol, glicemie,se administrează la indicaţia medicului Metoprolol 2x50 mg/zi Aspirină 250 mg 1/zi Plavix 1/zi Olicard 1 tab/zi Sinvacord 40 mg 1 cap/zi Monitorizarea funcţiilor vitale, pozitionarea pacientului într-o poziţie care să-i favorizeze o bună respiraţie, semişezândă. Asigurarea unui climat adecvat - se umidifică aerul din salon, se asigură permeabilitatea căilor respiratorii se administrează la indicaţia medicului ()2 pe mască 4 litri/ min se verifică şi se supraveghează sursa de oxigen şi presiunea oxigenului. Se asigură un climat de calm şi de securitate, 6

EVALUARE .

Pacientul acuză dureri precordiale.

Valorile tensionale ale pacientului sunt în limite fizio logice,TA 110/60 mmHg P=110 puls/ min

Pacientul prezintă în continuare dispnee.

Anxietate

Combaterea anxietăţii

Imobilizarea impusă de boală.

Pacientul să prezinte un tonus muscular bun şi o forţă musculară păstrată

se linişteşte pacientul, se prezintă pacientului ceilalţi bolnavi din salon, echipa de îngrijire,se asigură pacientului suport psihic. Asigurarea unui mediu securizant, asigurarea iginei patului, efectuarea igienei pe regiuni la pat a pacientului,efectuarea de exercitii pasive, se explică pacientului necesitatea repausului fizic în menţinerea sănătăţii. Monitorizarea funcţiilor vitale, efectuarea unui masaj uşor al membrelor, se administrează la indicaţia medicului tratamentul prescris : - Isodinit 60 mg 2x1/zi - Metoprolol 2x1 /zi - Plavix 1/2/zi - Olicard 1 tabl/zi

Risc la complicaţii cardiovasculare

Prevenirea complicaţiilor cardiovasculare.

Risc la complicaţii Tromboembolice.

Prevenirea complicaţiilorMişcări pasive şi de mică intensitate a trombembolitice. Membrelor inferioare, urmărirea aspectului membrelor inferioare, administrarea medicaţiei prescrisă de medic - Fraxiparină 0,8 ml/24h Aspirină 250mg Prevenirea Monitorizarea tensiunii arteriale supravegherea complicaţiilor comportamentului pacientului, anunţarea neurologice. medicului pentru orice schimbare în evoluţia bolii.

Risc la complicaţii: neurologice.

7

Pacientul este anxios. Pacientul şi-a păstrat tonusul muscular şi forţa musculară şi nu prezintă complicaţii de decubit.

Pacientul nu prezintă complicaţii cardiovasculare.

Pacientul nu prezintă complicaţii trombembolitice.

Pacientul nu prezintă complicaţii neurologice

Urmărirea constantelor Biologice.

Se pregăteşte pacientul psihic şi fizic pentru puncţie venoasă, se explică pacientului necesitatea analizelor de laborator e recoltează sânge pentru urmatoarele analize: glicemie, trigliceride, colesterol, uree, creatinină, enzime miocardice, ionograma serică. CPK.

Analizele de laborator- Na= 137,1 mEg- K= 3,96 mEg Glicemie 136 mg% Trigliceride 245 mg% Colesterol 478 mg% Creatinina 0,9%a Asat=67 UIAlat=230 UI Fibrinogen = 400mg CPK=370 UI LDH=380 UI

Alimentatie inadecvată manifestata prin deficit inapetenţă

Pacientul sa fie echilibrat nutriţional

Suprimarea alimentaţiei orale,efectuarea unui aport venos asigurarea necesităţilor nutriţionale calitative şi cantitative organismului,se alimentează pacientul doar parenteral,cu glucoza 5% şi NaCl 9%, 1500 ml/24 h.

Pacinetul este echilibrat nutriţional

Oligurii Eliminare urinaraă manifestataă prin oligurie (700 ml/24 h)

Eliminarea inadecvataă manifestataă prin diaforezaă .

Pacientul să prezinte diureză în limite normale

Combaterea diaforeziei.

Calcularea bilanţului hidroechilibraă rii/24 h Asigurarea unui aport lichidian adecvat

Administrarea la indicaţia medicului de diuretice. furosemid 1 f i.v.

Combaterea durerii prin administrarea la indicaţia medicului- 1 fiola Algocalmin. aerisirea salonului, asigurarea unui climat plaă cut cu o temperaturaă optimaă cuprinsaă

Pacientul confirmaă o stare de confort

8

îîntre 18- 22°C Alterarea somnului manifestată prin insomnie.

Pacientul să beneficieze de un somn calitativ şi cantitativ bun.

Se identifică cauza insomniei, Pacientul prezintă în se oferă un salon liniştit ferit de zgomote ce ar continuare insomnie. putea deranja pacientul, se îndepărtează aparatura electronică, se urmăreşte orarul, calitatea şi cantitatea somnului,

Neputinţa de a-şi acorda îngrijiri igienice personale. Dificultatea de a se îmbrăca.

Pacientul să fie curat şi îngrijit.

Se asigură toaleta pe regiuni a pacientului la pat, se oferă lenjerie curată şi din bumbac.

Pacientul nu-şi poate satisface individual această nevoie.

Pacientul să-şi satisfacă această nevoie.

Se ajută pacientul să se îmbrace şi să se dezbrace, se acordă răbdare, înţelegere şi suport psihic pacientului.

Pacientul prezintă dependenţă la această nevoie.

ZIUA a-II-a PROBLEME Disconfort manifestat prin dureri precordiale.

OBIECTIVE Combaterea durerii

INTERVENŢII Asigurarea repausului absolut, supraveghierea pacientului, asigurarea unei poziţii confortabile, liniştirea pacientului, administrarea la indicaţia medicului de-Nitroglicerina sublingual şi/sau Mialgin100 mg în 10 ml ser fiziologic 9% I.V. administrarea tratamentului medicamentos : - Metoprolol 2x1/zi - Aspirina 1/zi - Sinvacord 1/zi. Monitorizarea funţiilor vitale, 9

EVALUARE Pacientul simte o ameliorare a durerii.

Circulaţie inadecvată manifestată prin scăderea valorilor tensionale (110/60mmHg) §i tahicardie P=108b/min

Pacientul să prezinte TA şi pulsul în limitele fiziologice.

Respiraţie inadecvată manifestată prin dispnee de tip polipneic

Combaterea dispneei

Anxietate

Combaterea anxietăţii.

Imobilizarea impusă de boală.

Pacientul să prezinte un tonus muscular bun şi o forţă musculară păstrată.

se asigură poziţia trendelemberg pentru a favoriza circulaţia spre creier se administrează la indicaţia medicului-Dopamină 40 mg în perfuzie, se administrează tratamentul prescris de medic. Monitorizarea funcţiilor vitale aerisirea salonului şi umidificarea aerului din salon, poziţionarea pacientului în poziţia semişezând pentru a-i favoriza o respiraţie normală, administrarea oxigenului pe mască la indicaţia medicului

Asigurarea unui climat de calm şi securitate, se linişteşte pacientul, se administrează la indicaţia medicului stilnox 1 f i.v. suport psihic, supraveghierea sursei de oxigen a presiunii etc. Examinarea tegumentelor expuse escarelor, asigurarea unui masaj uşor, masarea zonelor expuse escarelor, efectuarea unor exerciţii pasive pentru prevenirea anchilozelor, se explică necesitatea repausului fizic în menţinerea sănătaţii. Se administrează la indicaţia 10

Valorile tensionale sunt în limitele normale TA =140/85 mmHg P= 81 b/min.

Pacientul prezintă în continuare dispnee R=22 R/min.

Pacientul este anxios.

Pacientul nu prezintă anchiloze şi şi-a păstrat forţa musculară şi tonusul muscular în formă.

Risc de complicaţii cardiovasculare. Prevenirea complicaţiilor cardio-vasculare. Risc de complicaţii tromboembolice.

Prevenirea complicaţiilor tromboembolitice.

Risc de complicaţii neurologice.

Prevenire complicaţiilor neurologice.

Alimentaţie inadecvată manifestată prin deficit impusă de boală.

Pacientul să fie echilibrat nutriţional

medicului: - Metapral l00 mg tb - 2x1 / zifSDNmg tb - Perindopril 4 mg lOg/zi. Se administrează la indicaţia medicului - Aspirina 50 mg/cp/zi- Fraxiparină 0,8 ml 1f SC INR=3 sub controlul INR. Mobilizarea pasivă la pat cu minim de efort din partea pacientului supraveghierea permanentă a pacientului puls şi TA.

Pacientul nu prezintă complicaţii cardio-vasculare.

Pacientul nu prezintă complicaţii tromboembolitice.

Monitorizarea TA, 1. Pacientul nu prezPPacientul nu prezintă Supraveghierea comportamentului pacientului Complicaţii neurologice. şi anunţarea medicului pentru orice schimbare aparută în evoluţia bolii, administrarea medicaţiei la indicaţia medicului-Meprobamat 400 mg 1 cp/zi. Asigurarea necesităţilor cantitative şi calitative ale organismului, evitarea dulciurilor, a grăsimilor animale, a sucurilor carbogazoase,efectuarea unui orar al meselor, educarea pacientului în a urma un regim alimentar hiposodat, hipocaloric, normo proteic impus de boală, stabileşte impreună cu medicul o raţie alimentară, serveşte masa la pat 11

Pacientul este alimenta conform necesităţilor organismului.

cu ajutorul unei mese suport, anunţ medical dacă apare vreo schimbare în evoluţia bolii. Eliminare inadecvată manifestată prin diaforeză.

Combaterea diaforezei pacientul să prezinte o stare fizică şi psihică bună.

Combaterea durerii prin administrarea la indicaţia medicului a unei fiole de algocalmin, aerisirea salonului, asigurarea unei temperaturi optime (18-22 grade Celsius). asigurarea igienei corporale a bolnavului,

Pacientul confirmă o stare de confort şi are o stare fizică şi psihică bună

oferirea de lenjerie curată şi uscată, schimbarea lenjeriei de pat ori de câte ori este nevoie, liniştirea pacientului. Alterarea somnului manifestată prin insomnie.

Combaterea insomniei.

Neputinţa de a-şi acorda ingrijiri personale.

Pacientul să nu prezinte carenţe de igienă.

Dificultatea de a se îmbrăca şi dezbrăca.

Pacientul să-şi satisfacă această nevoie

Se oferă un salon ferit de zgomote ce ar putea deranja pacientul, se serveşte bolnavul cu ceai de tei, lapte cald. Se asigră toaleta pe regiuni a bolnavului la pat, se ofcră lenjerie curată şi uscată se schimbă patul ori de câte ori este nevoie. Se ajută pacientul să se îmbrace şi să se dezbrace. se acordă răbdare şi înţelegere.

12

Pacientul prezintă în continuare insomnie. Pacientul nu-şi poate satisface această nevoie. Pacientul prezintă dependenţă în satisfacerea nevoilor.

ZIUA a-III-a PROBLEME

OBIECTIVE

Disconfort manifestat prin dureri precordiale.

Combaterea durerii

Circulaţie inadecvată manifestată prin scăderea valorilor tensionale (110/60mmHg) §i tahicardie P=108b/min

Pacientul să prezinte TA şi pulsul în limitele fiziologice.

Respiraţie inadecvată manifestată prin dispnee de tip polipneic

Combaterea dispneei

INTERVENŢII Asigurarea repausului absolut, supraveghierea pacientului, asigurarea unei poziţii confortabile, liniştirea pacientului, administrarea la indicaţia medicului de-Nitroglicerina sublingual şi/sau Mialgin100 mg în 10 ml ser fiziologic 9% I.V. administrarea tratamentului medicamentos : - Metoprolol 2x1/zi - Aspirina 1/zi - Sinvacord 1/zi. Monitorizarea funţiilor vitale, se asigură poziţia trendelemberg pentru a favoriza circulaţia spre creier se administrează la indicaţia medicului-Dopamină 40 mg în perfuzie, se administrează tratamentul prescris de medic. Monitorizarea funcţiilor vitale aerisirea salonului şi umidificarea aerului din salon, Poziţionarea pacientului în poziţia semişezând pentru a-i 13

EVALUARE Pacientul simte o ameliorare a durerii.

Valorile tensionale sunt în limitele normale TA =140/85 mmHg P= 81 b/min.

Pacientul prezintă în continuare dispnee.

favoriza o respiraţie normală, administrarea oxigenului pe mască la indicaţia medicului

Postură inadecvată.

Anxietatea.

Alimentaţie inadecvată manifestată prin deficit inapetent.

Alterarea somnului manifestată prin insomnie.

Pacientul să prezinte un tonus muscular bun o forţă musculară pastrată.

Combaterea anxietăţii.

Pacientul să fie echilibrat nutriţional.

Combaterea insomniei

Efectuarea unui masaj uşor al membrelor, educarea pacicntului în a efectua simple exerciţii de rotaţie ale membrelor superioare in a favoriza circulaţia şi respiraţia. Favorizarea vizitelor, se asigură un climat de calm şi securitate se linişteşte pacientul şi se incurajează dând exemple pozitive, se acorda support psihic, se administrează la indicaţia medicului, 1 f de Diazepam. Asigurarea unei diete adecvate hipocaloric, hiposodat asigurarea necesarului de caloru şi vitamine al organismului, educarea pacientului în importanţa urmarii regimului alimentar. Învaţarea pacientului să practice tehnici de relaxare, informarea pacientului despre progresul făcut în evoluţia bolii întocmirea unui program de odihnă corespunzător organismului,oferirea de ceai 14

Pacientul şi-a păstrat tonusul muscular şi forţa muscular.

Pacientul prezintă un tonus psihic îmbunătaţit.

Pacientul respectă regimul alimentar impus de boalaă.

Pacientul prezintă în continuarea insomnie.

Neputinţa pacientului de a-şi acorda ingrijiri personale. Dificultatea de a se îmbraca şi dezbraca. Imposibilitatea de a participa la activitaţile religioase.

Insuficiente cunoştinţe despre boală.

de tei, lapte cald seara înainte de culcare. Asigurarea toaletei pe regiuni Pacientul sa fie curat şi îngrijit. a pacientului, oferirea de lenjerie curată şi comodă. Se ajută pacientul să se imbrace Pacientul să-şi satisfacă şi să se dezbrace se acordă această nevoie. răbdare şi suport psihic. Favorizarea vizitei preotului, Pacientul sa-şi satisfaca oferirea de cărti religioase, aceasta nevoie. educarea privind studierea unor carţi religioase. Se oferă pacientului broşuri, pliante despre boală, se Pacientul sa acumuleze noi organizeaza activităţi cunoştinţe despre boală. educative.

15

Pacientul este dependent în a-şi satisface această nevoie. Nevoia este satisfăcută cu ajutorul asistentei. Pacientul şi-a satisfăcut această nevoie. Pacientul a acumulat cunoştiţte noi despre boală.